Kurs 3: Intenzivno lečenje, urgentna medicina i transfuzija

Naziv teme: Transfuzija i blood saver tehnike

Datum: 10-12.03.2017.

Jezik: Srpski

Grad: Kopaonik

Zemlja: Srbija

Predavač: Tatjana Ilić - Mostić

TRANSFUZIJA

• Transfuzija krvi i krvnih komponenti već

godinama zauzima važno mesto u suportivnom

lečenju bolesnika

• Količina krvi koja se eksfunduje od davaoca u

jednoj seansi označava se kao jedinica

• Svaka transfundovana jedinica eritrocita kod

odrasle osobe (telesna masa oko 75 kg) poveća

nivo Hb za oko 1 g/dl, a Hct za oko 3%

TRANSFUZIJA ERITROCITA

• Mada se u literaturi najčešće susrećemo sa terminom

transfuzija krvi, pod ovim se najčešće podrazumeva

transfuzija eritrocita

• Većina preparata eritrocita ima rok upotrebe od 28 do 42

dana u zavisnosti od korišćenog konzervansa/antikoagulansa

• Rastvor antikoagulansa sadrži, pored citrata i različite

aditivne supstance (AS) koje održavaju energetski kapacitet

eritrocita, i obezbeđuju preživljavanje minimum 70%

transfundovanih eritrocita u cirkulaciji primaoca i posle 24

sata od transfuzije

OBLICI PREPARATA ERITROCITA

• Deplazmatisani ili koncentrovani eritrociti se pripremaju iz jedinice cele krvi, centrifugovanjem i odvajanjem plazme. Hematokrit iznosi oko 0,65

• Deleukocitovani (filtrirani) eritrociti imaju redukovani brojleukocita i trombocita, čime se u primalaca krvi snižava rizik od aloimunizacije na antigene glavnog lokusa tkivne podudarnosti (HLA antigeni), prenošenja virusa (CMV i drugih), imunosupresija i posttransfuziona bolest kalema protiv domaćina (GvHD). Hematokrit ovog preparata iznosi oko 0,55

• Resuspendovani eritrociti se odlikuju većim volumenom (300 – 330 ml) jer je plazma maksimalno uklonjena i zamenjena aditivnim rastvorom. Hematokrit ovih eritrocita iznosi oko 0,50.

• Isprani eritrociti se odlikuju smanjenjem sadržaja plazmatskih proteina, tj. proteinskih alergena, i među njima najvažnijeg imunoglobulina A (IgA). Hematokrit ovog preparata iznosi oko 0,45

PRIMENA ERITROCITA - INDIKACIJE

• Osnovni cilj svake transfuzije eritrocita jeste povećanje

kiseoničnog kapaciteta krvi

• Akutno ili subakutno krvarenje ( 40% cirkulišućeg volumena)

sa znacima oštećenog snadbevanja tkiva kiseonikom

• Zdrave osobe tolerišu akutnu anemiju (Hb > 5 g/dl) usled

postojanja kompenzatornih mehanizama (prevashodno

srčanog autputa)

• Najniža koncentracija Hb koju organizam toleriše je određena

stanjem cirkulatornog volumena

• Kod predhodno zdravih osoba ciljna strategija

tokom aktivnog krvarenja je nivo hemoglobina

7 - 8 g/dl - RESTRIKTIVNA STRATEGIJA

• 8 - 9 g/dl kada su osobe starije životne dobi, ili je

anemija udružena sa srčanom i/ili moždanom

ishemijom

• Hemoglobin 9 - 11 g/dl - LIBERALNA STRATEGIJA

TRANSFUZIJA SVEŽE (ZAMRZNUTE)

PLAZME

• Danas su indikacije za primenu sveže (zamrznute)

plazme (SZP) sve rigoroznije i podeljene su na

apsolutno i relativno opravdane. Sve ostalo se

smatra neopravdanim

• Za izračunavanje doze treba koristiti algoritam

koji ukazuje da jedan ml ZSP sadrži približno

jednu jedinicu koagulacione aktivnosti činioca

koagulacije, t.j. da jedna jedinica ZSP povećava

koncentraciju većine činilaca koagulacije za 2.5%

Apsolutne

• Supstitucija deficita pojedinačnih činioca koagulacije

(faktora V i faktora XI)

• Supstitucija istovremenog deficita više činilaca koagulacije,

akutna diseminovana intravaskularna koagulacija (DIK)

• Neposredno poništavanje efekta oralne antikoagulantne

terapije

• Trombozna trombocitopenijska purpura (TTP)

Relativne

• Bolesti jetre

• Kardiohirurške procedure sa upotrebom vantelesnog

krvotoka (VTK)

• Masivna transfuzija

Neopravdane

• Hipovolemija

• Zamena po formuli (jedna jedinica ZSP na 4

jedinice primenjenih eritrocita)

• Nutriciona potpora i korigovanje proteinskog

deficita

• Tretman imunodeficijencije

• Zarastanje rana

TRANSFUZIJA KRIOPRECIPITATA

• Jedna jedinica (doza) krioprecipitata ima mali

volumen (25 – 40 ml)

• Treba da sadrži

- 100–200 IJ faktora VIII

- C (anti-hemofilni faktor)

- 250–400 mg fibrinogena

- 40-70% vWF faktora

- 20-30% faktora XIII

PRIMENA KRIOPRECIPITATA - INDIKACIJE

• Von Willebrand-ova bolest (tip II i tip III), kada koncentrati faktora VIII (Humate-P – Antihemophilic factor) nisu na raspolaganju

• Hemofilija A, takođe, kada se ne može obezbediti primena koncentrata faktora VIII

• Hipofibrinogenemija (koncentracija fibrinogena u serumu 100 mg/dl) sa klinički manifestnim krvarenjem; kada se planira hirurška intervencija ili veća invazivna procedura; disfibrinogenemija sa planiranom hirurškom intervencijom ili invanzivnom procedurom

• Za pripremanje tkivnog adheziva – fibrinskog lepka

TRANSFUZIJA TROMBOCITA

• Pod terapijskom dozom trombocita se podrazumeva

sadržaj trombocita kojim se postiže hemostatski

efekat

• Terapijsku dozu trombocita za odraslu osobu

(75 kg TM) čini

- 6 jedinica koncentrata trombocita

- najčešće ekvivalentno sadržaju jedne jedinice

aferaznih trombocita

TRANSFUZIJA TROMBOCITA - INDIKACIJE

1. Prevencija i lečenje krvarenja kod bolesnika sa trombocitopenijom

ili poremećenom funkcijom trombocita

2. Neimuna trombocitopenija uzrokovana akutnom leukemijom,

aplastičnom anemijom i drugim oboljenjima sa insuficijencijom

kostne srži

3. Trauma i masivna transfuzija sa aktivnim krvarenjem radi održavanja

broja trombocita iznad granice od 50 x 109 /L

4. Povreda centralnog nervnog sistema (CNS) radi održavanja broja

trombocita iznad granice od 100 x 109 /L

5. Akutni DIK sa krvarenjem i trombocitopenijom

6. Kardiohirurške procedure

7. Transplantacija jetre sa definisanom trombocitopenijom

8. Glazman-ova trombastenija i drugi nasledni poremećaji funkcije

trombocita

NEŽELJENE REAKCIJE UDRUŽENE SA

TRANSFUZIJAMA KRVI

Uprkos pozitivnom terapijskom efektu, transfuzija alogene krvi je

povezana i sa brojnim rizicima. Iako je svaka jedinica krvi pre

primene testirana najsavremenijim metodama, ne mogu se

eliminisati svi rizici udruženi sa transfuzijom alogene (davaočeve)

krvi

• Akutna hemolizna reakcija

• Kasne ili odložene hemolizne reakcije

• Febrilne nehemolizne reakcije

• Alergijske reakcije

• Transfuzijom udruženo akutno oštećenje pluća

• Infekcije

• Poremećaji metabolizma i elektrolita

Evropsko udruženje anesteziologa

European Society of Anaesthesiology – ESA

• Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology

Mellin-Olsen J, Staender S, Whitaker DK, SmithAF.

Eur J Anaesthesiol. 2010;27:592-597.

• Management of severe perioperative bleeding. Guidelines from the European Society of Anaesthesiology.

Kozek-Langenecker SA, Afshari A, Albaladejo P, et al.

Eur J Anaesthesiol. 2013 jun;30(6):270-382.

Eur J Anaesthesiol. 2014 Apr;31(4):247.

Kontrola teškog perioperativnog krvarenja

- CILJEVI

I

• Anamneza i laboratorijske analize za izdvajanje pacijenata koje imaju povećan rizik za perioperativno krvarenje (Upitnici - Checlist). 1C

II

• Strategija za korekciju preoperativne anemije i stabilizaciju makro- i mikrocirkulacije, radi poboljšanja tolerancije potencijalnog krvarenja. 1C

III

• Ciljana terapija prokoagulantima, kako bi se smanjila količina krvarenja, morbiditet, mortalitet i troškovi lečenja. 1C

PREPORUKE

Transfuzija

• Ciljna koncentracija hemoglobina tokom aktivnog krvarenja 7 – 9 g/dl. 1C

Frakcija kiseonika

• Inspiratorna frakcija kiseonika treba da spreči arterijsku hipoksemiju, a da se izbegne ekstenzivna hiperoksija (PaO2

> 26,7kPa). 1C

Monitoring tkivne perfuzije

• Ponavljanja merenja odnosa hematokrit/hemoglobin, serumskog laktata i baznog deficita radi praćenja tkivne oksigenacije tokom akutnog krvarenja. Mogu se meriti i dinamski parametri (udarni volumen, pulsni pritisak) i parametri centralne venske saturacije kiseonikom. 1C

TRANSFUZIJA LABILNIH PRODUKATA KRVI

• Implementacija nacionalnog sistema hemovigilance. 1C

• Restriktivna strategija transfuzije, smanjenje izlaganja alogenim produktima. 1A

• Labilni produkti krvi sa redukovanim brojem leukocita. 1C

• Za kardio-hirurške bolesnike preporučuje se transfuzija eritrocitnih komponenti sa redukovanim brojem leukocita. 1A

DEČJA HIRURGIJA

• Teška perioperativna krvarenja kod dece zahtevaju primenu

transfuzije kod kritičnih vrednosti Hb 8 g/dl. 2C

• Razmatranje transfuzije trombocita kod vrednosti

< 50 000 – 100 000 µl. 2C

• Nema jasnih preporuka po pitanju indikacija i doziranja

transfuzije FFP kod krvarenja kod dece. 2C

• Primena koncentrata fibrinogena (30-50 mg/kg) ili

krioprecipitata (5 ml/kg) radi povećanja kritičnih vrednosti

nivoa fibrinogena iznad 1.5 -2.0 g/L. 2C

TRANSFUZIJA U JIL

• Anemija se javlja kod gotovo svakog kritično

obolelog pacijenta

• Kod onih koji ne krvare prosečan pad hemoglobina

dnevno iznosi 0.5 g/L

- veća dinamika pada u prva tri dana boravka

• Izraženiji pad kod septičnih pacijenata

Uzroci

• Često uzorkovanje krvi – flebotomija

• Smanjena produkcija eritropoetina (inflamatorni medijatori inhibiraju oslobađanje u bubrezima a smanjuje se i osetljivost koštane srži na eritropoetin)

• Sekvestracija gvožđa u makrofagima, destrukcija eritrocita

• Povišene vrednosti peptidnog hormona koji reguliše metabolizam gvožđa

• Nije preporučena korekcija anemije dok je intravaskularni volumen (minutni volumen) i tkivna oksigenacija zadovoljavajući

• Dinamičan intravaskularni status (intravenski primenjene

tečnosti povećavaju a diuretici smanjuju volumen plazme -

i to nepredvidljivo) što rezultuje da kod kritično obolelog

pacijenta vrednosti hemoglobina i hematokrita nisu

pouzdane

• Zato se anemija u JIL definiše kao smanjen kapacitet krvi

za transport kiseonika

• Poznavanje uticaja fizioloških kompenzatornih

mehanizama (centralni, regionalni, kao i mikrocirkulatorne

promene u protoku krvi) na akutni gubitak krvi

- osnova za racionalnu primenu transfuzione terapije

TRAUMA

• Protokol podrazumeva da je akutno krvarenje

zaustavljeno, završen inicijalni tretman i da je pacijent

stabilan u JIL

• Triger za transfuziju erutrocita bez težih

kardiovaskularnih oboljenja je vrednost hemoglobina

70 g/L ili hematokrit 21%

• Advanced Trauma Life Support (ALTS) protokol

podrazumeva ranu empirijsku primenu transfuzije

eritrocita, kada se hemodinamski status pacijenta ne

popravlja primenom 1-2 L kristaloidnih rastvora

ZAKLJUČAK

• Ne postoje adekvatne prospektivne randomizirane

studije koje bi dale pouzdane podatke za primenu

transfuzije kod kritično obolelog traumatizovanog

pacijenta

• Neophodna detaljna klinička i laboratorijska

evaluacija radi procene eventualno smanjenog

perifernog dotoka kiseonika i indikacije za

transfuziju

Transfuzija autologne krvi podrazumeva prikupljanje

i reinfuziju krvi i/ili krvnih komponenata istoj osobi

(pacijentu)

Po tome se razlikuje od transfuzija alogene krvi,

kada se bolesniku transfunduje krv drugih osoba

– davalaca krvi

Autolognu transfuziju, prvi je opisao

James Blundell

u časopisu Lancet još 1818. godine

za tretman postpartalnog krvarenja

- ali se

na rutinsku primenu autologne krvi

čekalo

čitavih vek i po

Sto godina kasnije, 1914. godine prvi put je

primenjena intraoperativna autotransfuzija kod

pacijentkinje sa rupturom ektopične trudnoće

Tek 1995. Fresenius je započeo primenu

sistema sa ispiranjem i spiralnom separacijom

1980. godine prvi put klinički primenjen filter za

deleukocitovanje a 1999. prvi put u akušerstvu

Tokom osamdesetih godina dvadesetog

veka, nakon što je potvrđena udruženost

transfuzija alogene krvi

sa prenošenjem

uzročnika infektivnih bolesti

(hepatitisi, AIDS, sifilis i drugi)

sa većim morbiditetom i mortalitetom

povećalo se interesovanje za transfuzijama

autologne krvi

Eliminacija ili smanjenje nepovoljnih

efekata transfuzione terapije

Brza dostupnost kompatibilne krvi u hitnim

situacijama “zlatni sat”

1. Montiranje i kalibrisanje aparata za

intraoperativno spašavanje krvi

2. Antikoagulant (Heparin)

NaCl 0,9%

3. Rastvor za pranje sakupljene krvi

NaCl 0,9%

4. Protokol za vođenje pacijenata

INTRAOPERATIVNO SPAŠAVANJE

KRVI

Procesiranje krvi

- Antikoagulacija – heparin

- Aspiracija iz operativnog mesta

(Vakum do 120 mm Hg)

- Filtracija (20 – 40 μm)

- Centrifugiranje (5 600 obr/m)

- Ispiranje, 0,9% NaCl

(odnos volumena krv:fiz.ras.=1:5)

- Koncentrovanje eritrocita

- Leukodeplecija filtriranjem

Redukovani ili eliminisani sastojci krvi u procesiranoj

krvi

• fibrinska vlakna

• antikoagulans

• metaboliti i drugi ostaci iz raspalih ćelija

• plazma

• mikroagregati

• komplement

• trombociti

• slobodni hemoglobin

• prokoagulansi

ODLIKE AUTOLOGNIH

ERITROCITA:

- Veća oksigenisanost

- Očuvan 2,3 DPG

- Duže poludoba u cirkul.

- Odsustvo metabolita,

nastalih skladištenjem Er.

- Odsustvo mikroagregata

(ARDS, TRALI)

- Potpuna kompatibilnost

- Eliminacija prenošenja

uzročnika infektivnih bolesti

FILTERI ZA DELEUKOCITOVANJE

Filteri za deleukocitovanje sa mikrofiberskim vlaknima

omogućavaju aktivnu adheziju

Dodatno eliminisanje leukocita, trombocita, tumorskih

ćelija, fetalnih skvamoznih ćelija i lamelarnih

fosfolipidnih membrana

Sprečavaju njihovo vraćanje u cirkulaciju

Leukocyte depletion filter (LDF)

• Jonathan H. Waters Section of Anesthesia for Obstetrics

and Gynecology

• Marion J Tuohy, Section of Microbiology

• Donna F. Hobson, Autotransfusion Technician

• Gary procop, section of Clinical Pathology

Department of General Anesthesiology, Cleveland Clinic

Foundation, Cleveland, Ohio.

Anesthesiology. 2003 Sep;99(3):652-5.Baqcterial

reduction by cell salvage washing and leukocyte

depletion filtration.

INDIKACIJE

Aparat za intraoperativno spašavanje krvi

se primenjuje kod svih procedura sa

očekivanim većim gubitkom krvi, kao i u

hitnim stanjima

• Blood Transfus. 2011 Apr;9(2):139-47.

Intra-operative cell salvage:a freshlook at the

indications and contraindications.

Esper SA, Waters JH.

• Kardiohirurgija - valvule, bypass graft

• Ortopedija - kičma, kolena, kuk

• Urologija - radikalne prostatektomije, cistektomije,

nefrektomije

• Neurohirurgija - aneuruzme

• Vaskularna hir - torakoabdominalne aneurizme

• Transplantaciona hirurgija - jetra

• Jehovini svedoci

• Antitela

• Hitna stanja - trauma

KONTRAINDIKACIJE

Apsolutne kontraindikacije ????

Stanja sa prisustvom fibrina, kada se primenjuje

hidrogen peroksid, betadin, hlorheksidin, alkohol

Odsustvo saglasnosti

Relativne kontraindikacije???

- Poseban oprez pri radu sa aparatom kod

pacijenata sa dokazanom sistemskom bolešću

infektivne etiologije

- Thalassaemia

- Feohromocitom

Akušerstvo

Embolija česticama plodove vode predstavlja teoretski

rizik (nije nikada dokumentovana tokom upotrebe cell saver-a)

Nemogućnost odvajanja fetalnih i majčinih eritrocita, kao i

mogućnost senzibilizacije predstavlja realan rizik

Stoga, treba adekvatno proceniti dozu anti-D imunoglobulina

koja se aplikuje Rh - negativnim majkama

Primena filtera za deleukocitovanje je adekvatna zaštita od

prisustva amnionskih čestica

Preporuke

• American College of Obstetricans and

Gynecologists

• Obstetric Anaesthetists Association of

Great Britain

• British Confidential Enquiry into Maternal

and Child Health

Malignitet

• Nekada relativna kontraindikacija

• Ozračeni eritrociti, filteri za deleukocitovanje

• Role of intraoperative red cell salvage and

autologus transfusion in metastatic spine

surgery: a pilot study and review of literature

Gakhar H, et al

Royal Derby Hospital,UK

Asian Spine 2013;7(3):167-172

The National Institute for Health and Clinical

Excellence (NICE)

Novembar 2005. UK

preporučio primenu procedure za intraoperativno

spašavanje krvi (cell saver)

Adekvatno obučen multidisciplinarni tim