Intensivt pensum i farmakoterapi

Intensivt pensum i farmakoterapi 1

Mavesår:Mavesår skyldes enten infektion med H. pylori eller brug af NSAID, mens dyspepsi også kan skyldes reflux af mavesyre til oesophagus. Infektion med H. pylori forstyrrer gastrin homeostasen, hvorved der produceres mere mavesyre, mens brug af NSAID reducerer dannelsen af gastrobeskyttende prostaglandiner, mens dannelsen af leukotriener stiger.

Mavesår kan medføre anoreksi, vægttab, kvalme, opkastning, blødninger og jernmangel. Mavesår diagnosticeres på kliniske symptomer samt ved endoskopi og eventuelt biopsi for at udelukke ondartede tilstande. Der testes for H. pylori ved test for antistoffer og urea breath test. Patienter der behandles med protonpumpehæmmere kan have falsk positive ved urea breath test.

De fleste blødende mavesår stopper med at bløde af sig selv, men blødningen kan stoppes ved at injicere 1:10.000 adrenalin eller med fibrin-glue.

Infektion med H. pylori behandles med en kombination af en protonpumpehæmmer og to antibiotika. Der benyttes en uges terapi med omeprazole, clarithromycin og amoxicillin. Hvis infektionen ikke udryddes suppleres yderligere med bismuth subsalicylate. Behandlingen kan medføre diarre. Der er normalt ikke nødvendigt at fortsætte at behandle med protonpumpehæmmer efter infektionen er udryddet.

Behandlingen af NSAID-inducerede mavesår består af at seponere NSAID og behandle i 4-8 uger med protonpumpehæmmere, H2-receptor antagonister, misoprosol eller sucrafate, som har mucoprotective egenskaber. Hvis patienten har behov for at fortsætte behandlingen med NSAID skal der gives profylaktisk behandling med en protonpumpehæmmer som omeprazole.

Behandlingen af reflux består i antacids og protonpumpehæmmer, ved milde tilfælde kan behandlingen udtrappes og stoppes når der er opnået kontrol over symptomerne. Vægttab forbedrer reflux-symptomer.

Rygning forlænger helingstiden for mavesår, hvorfor patienterne bør opfordres til rygestop. Behandling med ibuprofen og aspirin bør undgås, og patienterne bør opfordres til at benytte paracetamol.

Figur 1: Behandling af mavesår efter årsag.

Blødende mavesår:

Fibrin glue eller injektion af 1:10.000

adrenalin

H. pyloriOmeprazole +

clarithromycin + amoxicillin

Suppler med bismuth

NSAID:Seponer NSAID

4-8 ugers behandlingprotonpumpehæmmer

(omeprazol)

Reflux:Antacid

Al(OH)3 eller Mg(OH)2

Protonpumpehæmmer(omeprazol)


Inflammatorisk tarmsygdom:Inflammatoriske tarmsygdomme dækker Crohns sygdom og ulcerative colitis, som har forskellig patologi men lignende symptomer og behandling. Patienterne oplever træthed, feber, mavesmerter, kvalme, diarre, vægttab og ømhed.

Sygdommene diagnosticeres på baggrund af symptomerne, c-reaktivt protein i serum, blod og pus i afføringen samt radiologi og colonoskopi. Sygdommene kan skelnes på baggrund af en biopsi, fordi de har forskelligt histologisk udseende. Crohns sygdom har normale goblet cells, bevaret kirtelstruktur, normal muskuløs slimhinde og kraftig submucosal inflammation.

Ulcerative colitis har få goblet cells, ødelagt kirtelstruktur, fortykket muskuløs slimhinde og næsten ingen submucosal inflammation.Ved inflammation i colon sker der malabsorption af vand og elektrolytter. Hvis der er blod i afføringen udvikles der jernmangel og anæmi, ligesom der er lavt serumalbumin ved inflammation i colon.

Behandlingen består først og fremmest i at rette vand og elektrolytbalancen. Herudover kan der være behov for at behandle jernmangel og vitaminmangel, ligesom det kan være nødvendigt at supplere med parenteral ernæring. Den farmakologiske behandling sigter mod at holde sygdommen i remission og består af glukocorticoider, aminosalicylater og immunosupressive agenter som azathioprine (6-mercaptopurine).

Behandlingen med glokocorticoider omfatter prednisolon og hydrocortison, og behandlingen søges begrænset til korte kure af hensyn til bivirkningerne. Desuden kan der suppleres med lokal behandling i form af suppositorier, rektalskum og klysma.

Behandlingen med aminosalicylaer omfatter mesalazine og sulfasalazine, og virker ved at hæmme produktionen af enzymer i makrofager, hvorved produktionen af en række inflammatoriske mediatorer hæmmes. Bivirkningerne ved behandlingen omfatter kvalme, opkastning, hovedpine, farvet urin, hæmolytisk anæmi og udslæt. Disse bivirkninger kan mindskes ved brug af enterocoatede præparater.

Behandlingen med immunosupressants som azathioprine benyttes hvis patienterne ikke reagerer på anden behandling. Bivirkningerne inkluderer udslæt, kvalme, allergisk hepatitis og forhøjede levertal.

Figur 2: Behandling af Crohns sygdom og ulcerative colitis.

Ernæringsbehov:FerrosalteVitaminer

Parenteral ernæringElektrolytter

Remission:

Lokal og systemisk glukocorticoid (prednisolon og hydrocortison)Aminosalicylater (mesalazine og sulfasalazine)

Immunosupressants (azathioprine)


Leversygdomme:Leversygdomme skyldes enten virusinfektion, alkoholmisbrug, autoimmun destruktion eller som følge af thrombose. Cirrhose medfører forhøjet blodtryk i portalvenen, hvilket medfører at der tilbageholdes for meget vand i kroppen, ligesom der udvikles arterie-vene shunts i huden og åreknuder i mavetarm-systemet. Central hypovolæmi medfører forhøjet aktivitet af renin-angiotensin-systemet og reduceret natrium ekskretion.

Leverfunktionen undersøges ved blodanalyser og der testes desuden for hepatitis. Ved nedsat leverfunktion giver forhøjet niveau af bilirubin, transaminaser, alkaline phosphatase, mens der er nedsat niveau af albumin og koagulationsfaktorer II, VII og X.

Kløe som følge af cirrhose skyldes ophobning af galdesalte i huden. Det behandles med anion exchange resins, colestyramine og colestopol, som binder galdesalte i tarmen og forhindrer optagelse. Der behandles symptomatisk med ikke-sederende antihistaminer, loratidine, eller opioid-antagonister, naloxone.

Nedsat blodkoagulation behandles med intravenøs phytomenadione (vitamin K), idet oral behandling er mindre effektiv. Behandling med NSAID og antikoagulantia er kontraindikeret.

Væskeretention behandles med diuretika samt ved sengeleje for at forbedre nyrernes perfusion, væskerestriktion og reduktion i natriumindtaget. Første valg af diuretika er spironolactone (aldosteron-antagonist, k-besparende) med addition af furosemide (loop-diuretika) hvis der ikke kan opnås passende kontrol. Ved diuretika-resistens kan der suppleres med thiazid. Patientens carbamid og elektrolytbalance skal overvåges. Forhøjet blodtryk kan også behandles med portosystemisk shunt.

Encephalopathy opstår som følge af ophobning af nitrogene affaldsstoffer i blodet, som passerer til hjernen og giver CNS-forstyrrelser. Behandlingen består i af reducere nitrogenindtaget og behandle med laktulose, som nedbrydes af bakterier til mælkesyre, eddikesyre og myresyre. Herved bliver indholdet surt og ammoniak protoneres, hvorved systemisk optagelse hindres.

Blødninger fra åreknuder i spiserøret behandles med væskeerstatning ved blodtransfusion. Herefter gives terlipressin, vasopressin-analog, som nedsætter blodtrykket og blødningsrisikoen. Der udføres endoskopi og blødningen standses ved endoskopisk banding eller ballon-tamponade. Herefter skal patienten i langtidsbehandling med β-blokker. Hvis blødningen ikke kan kontrolleres overvejes portosystemisk shunt (TIPSS).

Hepatitis B behandles med inteferon alfa-2a, hepatitis C behandles med ribavirin og inteferon alfa-2a. Ved autoimmun hepatitis behandles med corticosteroider i kombination med azathioprine for at nedsætte immunsystemets funktion.

Lægemidler der metaboliseres i leveren skal benyttes i doser mellem 10-50 % af den normale dosis, ligesom proteinbindingen er mindre ved nedsat leverfunktion. Patienter med cirrhose er mere følsomme overfor sederende stoffer som benzoediazepiner og opioider, hvorfor disse bør undgås. Antikoagulantia som aspirin, NSAID og warfarin må ikke bruges.


Nyresygdomme:Nyresvigt er en tilstand med nedsat glomerular filtration, hvilket medfører ophobning af nitrogene affaldsstoffer og andre toksiner. Nyresvigt opstår som følge af nedsat gennemblødning, toxiner, blokering af urinflow eller inflammation.

Nyrefunktionen måles ved at måle serum-creatinin, som filtreres frit af nyrerne, niveauet afhænger af stabil muskelmetabolisme. Normal creatinin-clearance er 120 mg/min. Herudover måles serum-carbamid, som kan stige ved dehydrering og øget proteinindtag. Der er normalt hyponatræmi og hyperkalæmi, ligesom der kan forekomme metabolisk acidose. Ved nyresvigt skrumper nyrerne, hvilket kan ses ved ultralydsundersøgelser.

Behandling af akut nyresvigt er først og fremmest korrektion af væske og elektrolytbalance. Når væskevoluminet er normalt, behandles med loop-diuretika som furosemid, som nedsætter de tubulære cellers metaboliske krav, og behandlingen kan suppleres med små doser thiazid som metolazone. Ved tubular obstruktion kan der benyttes mannitol som osmotisk diuretika, som vil vaske nedbrydningsprodukter ud af nyrerne. Dopamin har vasodilaterende effekt i nyrerne samt ionotropisk effekt på hjertet, hvorved nyrernes gennemblødning forbedres.

Uræmia kan nedbringes ved at proteinindtag, dog ikke for meget så patienten bliver katabolisk. Saltindtaget og væskeindtaget skal også begrænses. Ofte har patienterne hyperkalæmi, som er livstruende. Hyperkalæmi behandles med calciumglukonat for at stabilisere hjertet, glukose og insulin for at øge intracellulært kalium-optag og calcium resonium som binder kalium og forhindrer optag fra mavetarm kanalen. Muskelkramper behandles med kininer, infektioner med passende valg af antibiotika.

Ved kronisk nyresvigt ses anæmi fordi nyrerne ikke producerer så meget erythropoietin, som styrer differentionen af i knoglemarven og dannelse af røde blodlegemer. Anæmi behandles med epoetin, som erstatter endogent erythropeietin, og der suppleres med jern og på grund af højere blodproduktion.

Der ses ofte hypertension, som kan være våd som følge af salt og væskeretention eller tør som følge af angiotensin II medieret vasokonstriktion. Tør hypertension behandles med ACE-hæmmere som captopril, angiotensin II antagonister som losartan og hjerteselektive β-blokkere som metoprolol. Våd hypertension behandles med loopdiuretika som furosemide (k-besparende diuretika er kontraindikeret), calciumantagonister som verapamil og selektive α1-blokkere.

Nyrerne metaboliserer 25-hydroxycholecalciferol til 1,25-dihydroxycholecalciferol, hvorfor der opstår mangel på vitamin D og absorptionen af calcium påvirkes negativt, hvorfor der opstår knoglesygdomme. Vitamin D mangel medfører en forøget sekretion af parathyroidhormon. Herudover er der hyperphosphatæmi, som udfælder calciumioner i vævet og yderligere nedsætter calciumkoncentrationen. Hyperphosphatæmi behandles med calciumcarbonat, som udfælder phosphat så det ikke optages i mavetarmkanalen. Når phosphatbalancen er under kontrol behandles vitamin D mangel med calcitriol, som er en syntetisk vitamin D analog. Normalt korrigerer denne behandling også hyperparathyroidismen.

Dialyse benyttes til at fjerne toxiner, fjerne væske ved diuretika-resistens samt korrigere syre-base og elektrolytbalancen. Blodet presenteres vil en dialysevæske over en semi-permeabel membran, som tillader fri bevægelse af lavmolekylære stoffer. Patienter i dialyse kan miste vandopløselige vitaminer og aminosyrer, hvorfor der er behov for ekstra tilskud.

Bemærk at nyrerne metaboliserer insulin, hvorfor insulinbehovet nedsættes hos diabetikere. NSAID er kontraindikeret.


Hypertension:Hypertension defineres som en tilstand hvor der er klinisk nytte af at sænke blodtrykket. Blodtrykket er produktet at hjertets flow og den totale modstand i karsystemet. Hos de fleste skyldes det forhøjede blodtryk konstriktion af arterioler, mens hjertets arbejde ikke er øget. I det fleste tilfælde er der ingen speciel årsag til det forhøjede blodtryk, men hvis der konstateres hypertension skal der foretages blodanalyser for at udelukke andre årsager.

Normalt er der ingen symptomer på forhøjet blodtryk. Ved stærkt forhøjet blodtryk kan der forekomme hovedpine, nyreskader, protenuria og hjerneødemer. Blodtrykket måles ved et sphygmomanometer.

Behandlingen af hypertension består i livsstilsændringer foruden farmakologisk behandling. Vægttab medfører et fald i blodtryk på 2,5/1,5 mmHg pr. kg. Patienten skal motionere mindst tre gange om ugen, salt og mættet fedt bør undgås og alkoholindtaget skal reduceres.

Patienter med blodtryk over 200/110 mmHg skal indlægges og behandles umiddelbart. Det optimale blodtryk ligger normalt på 140/85 mmHg, men bør reduceres til 130/80 mmHg for diabetikere.

First line behandlingen er en lav dosis thiazid som bendroflumethiazide. Mange kan dog ikke kontrolleres på et præparat, hvorfor der må suppleres med andre midler. Der benyttes β-blokkere som propanolol, eller hvis disse er kontraindikeret på grund af astma behandles med ACE-hæmmere som captopril eller angiontensin II antagonister som losartan. Herudover suppleres med calciumantagonister som nifedipine eller α-adrenoceptor blokkere som prazosin.

Figur 3: Behandlingsvalg ved forhøjet blodtryk. Indikation på tillægsbehandling beskrevet nederst.

Thiazid(bendroflume-

thiazide)

ACE-hæmmer(captopril)Hjertefejl

β-blokker(propanolol)

Calciumantagonist(nifedipine)

Angina

Angiotensin II antagonist. (losartan)Når ACE-hæmmer er

kontraindikeret

α-adrenoceptor blokker

(prazosin)Prostatatisme


Iskæmi og akut myocardie infarkt:Både iskæmi og akut myocardie infarkt skyldes, at blodforsyningen til hjertet er kompromitteret som følge af blodprop, forsnævring eller spasme. Sygdommene kan præsentere med smerter i brystet, men i mange tilfælde mærker patienten ingenting. Diagnosen stilles på baggrund af et ECG som viser Q-bølge ved infarkt og ændring i T-S-bølgen ved iskæmi. Blodprøver viser forhøjede hjerteenzymer i blodet ved infarkt, CK-MB og troponin I og T.

Behandlingen af angina omfatter aspirin, β-blokkere, nitrater og calciumantagonister, ligesom kontrol af rygning, diabetes, cholesterol og livsstil er meget vigtigt.

Der behandles profylaktisk med aspirin for at sikre mod blodpropper. Behandlingen kombineres med β-blokker, medmindre denne er kontraindikeret. Stoffer som atenolol med lav lipofilicitet foretrækkes, fordi de giver mindre CNS forstyrrelser. Behandlingen med β-blokkere må ikke stoppes brat af hensyn til risikoen for at forværre angina. Hvis behandlingen med β-blokkere er kontraindikeret behandles i stedet med calciumantagonister som nifedipine. Behandlingen suppleres med organiske nitrater som nitroglycerin og isosorbidnitrat, som metaboliseres til NO og nedsætter preload og afterload samt dilaterer hjertets blodårer. Der udvikles tolerans, hvorfor der skal være nitratfri periode om natten. Akutte anfald af angina behandles med sublingual nitrat.

Ved akut myocardie infarkt er det vigtigt at starte behandlingen så hurtigt som muligt. Derfor tygges en aspirintablet så hurtigt som muligt, ligesom smerten behandles med intravenøs morfin. Hurtig administration af β-blokker mindsker infarkets størrelse, hvorfor der gives intravenøs β-blokker efterfulgt at profylaktisk langtidsbehandling. Hvis β-blokker er kontraindikeret kan der i stedet benyttes calciumantagonisten diltiazem. Herefter behandles patienten med ACE-hæmmer som captopril i 4-6 uger, behandlingen fortsættes for patienter med hjerteinsufficiens.

Patienterne har ofte depression efter deres hjerteproblemer, hvorfor de kan have gavn af antidepressiv behandling. Der kan ud over farmakologisk behandling benyttes ballonudvidelse med stent eller bypass-operation, ligesom der skal behandles med statiner som simvastatin for at nedbringe cholesterolniveauet.

Figur 4: Behandlingsvalg ved angina og akut myocardie infarkt.

Angina:Acetylsalicylsyre + isosorbidnitrat

β-blokker (atenolol) eller calciumantagonist (nifedipine) ved

kontraindikation

Statin (simvastatin) og anfaldskontrol med sublingual nitrat (glycerylnitrat)

Akut myocardie infarkt:Akut behandling med acetylsalicylsyre og

morfin

β-blokker (propanolol) eller calciumantagonist (diltiazem) ved

kontraindikation

Statin (simvastatin)ACE-hæmmer (captopril) i 4-6 uger,

fortsættes ved hjerteinsufficiens.


Hjerteinsufficiens:Hjerteinsufficient opstår når hjertet ikke kan opretholde levering af en passende mængde blod til vævet. Iltmanglen fører blod til organerne, nedsat perfusion i nyrerne frigiver renin, angiotensin II og aldosteron, som øger salt og vandretention. Derfor får patienterne hoste og vand i lungerne ligesom de har udtalt træthed og forvirring. Diagnosen stille på baggrund af symptomerne samt echocardiografi, som viser hjertet i realtime hvorved hjertefejl ses, ligesom der udføres blodprøver for at finde årsagen til hjertefejlen.

Ved akut behandling benyttes intravenøs nitrat som nitroglycerin, ligesom der på hospitalet kan behandles med ionotrope agenter som dopamin og adrenalin ved akutte tilfælde.

ACE-hæmmere som captopril benyttes som first choice til behandling af hjerteinsufficiens. Brugen medfører risiko for hyperkalæmi. Behandlingen medfører hoste som følge af forhøjet niveau af bradykinin, patienter som ikke tolerere ACE-hæmmere behandles med angiotensin II antagonister som losartan.

Hjerteinsufficiens behandles med diuretika for at mindske dannelsen af ødemer. First choice er loopdiuretika som furosemide i høje doser, som kan suppleres med metolazone ved utilfredsstillende kontrol. Spironolacton er en aldosteronantagonist, som kun kan benyttes hvis serumkalium ikke er for højt.

Behandlingen kan suppleres med β-blokkere som carvedilol, der minimerer den sympatiske overaktivitet, hvilket initialt forværrer symptomerne med forbedrer overlevelsen på længere sigt. Herudover kan der suppleres med digoxin til patienter der ikke kan kontrolleres på ACE-hæmmer og diuretika alene, men behandlingen medfører risiko for hjertearytmier og brugen kræver undersøgelse af patientens nyrefunktion.

Brug af calciumantagonister forværrer hjerteinsufficiens ved deres negative ionotrope effekt, hvorfor disse er kontraindikeret.

Figur 5: Behandlingsvalg ved hjerteinsufficiens.

Akut behandling med intravenøs nitroglycerin + dopamin + adrenalin.

1. line behandling:ACE-hæmmere eller angiotensin II antagonister

Loopdiuretika + metolazone + spironolacton

Suppleres med: β-blokker (carvediol) og digoxin – der skal udvises forsigtighed ved begge.

Calciumantagonister er kontraindikeret.


Hjertearytmier:Hjertearytmi er en abnormal hjerterytme. Hjertets aktivitet styres af det sympatiske nervesystem, hvor en øget stimulation giver øget hjerterytme, mens øget vagal stimulation medfører bradykini. Arytmier forekommer normalt hos en vis procentdel af befolkningen, hvorfor ikke alle patienter med arytmi skal behandles.

Bradyarytmi og hjertestop behandles akut med intravenøs atropin eller adrenalin, som nedsætter vagal tonus, hvorved AV-blokering nedsættes og SA-rytmen øges. Det kan være nødvendigt at give patienten pace-maker ved bradyarytmi. Ved hjertestop gives natriumbicarbonat for at modvirke acidose.

Behandlingen af tackyarytmi består først og fremmest i at fjerne årsager som rygning, alkohol og koffein, men kræver undersøgelse af elektrolytbalancen og thyroid-funktionen. Valget af behandling afhænger af hvorfra arytmien stammer. Arytmier fra SA-node behandles med klasse II. Arytmier fra atria behandles med klasse II + III. Arytmier fra AV-node behandles med IV. Arytmier fra ventrikler behandles med II + III..

Næsten alle patienter med atrielle arytmier skal desuden behandles med antikoagulanter som warfarin, hvis dette er kontraindikeret behandles med aspirin.

Patienter med ventrikulære arytmier kan behandles med en DC defibrilator, som giver et ubehageligt stød men redder patientens liv.

Figur 6: Behandlingsvalg ved hjerteartymi efter typen af arytmi.

Hjertestop:Atropin eller adrenalin + natriumcarbonat

SA-node:Klasse II β-blokker

(metoprolol)

Ventrikulær arytmi:

DC-defibrilator

Ventrikler:Klasse II

(metoprolol)Klasse III(solatol)

AV-node:Klasse IV calcium-

antagonister(verapamil)

Atria:Klasse II (metoprolol)

+ Klasse III(sotalol) +

warfarin/aspirin

Bradyarytmi:

Pace-maker


Astma:Astma er en tilstand med hyperreaktivitet og inflammation af bronchierne ved forskellige stimuli. Diagnosen astma stilles på baggrund af patientens symptomer samt en demonstration af reversibel luftvejs-obstruktion ved måling af FEV1 og FCV.

Status astmatikus er en tilstand med besværet ekspiration, hurtig vejrtrækning, forhøjet puls, træthed, cyanose og forvirring. Der trækker eosinofile celler ud i lungerne og danner en tyk hinde som forhindrer ventilation, hermed kan der opstå acidose fordi der ikke udskilles nok CO2.

Behandlingen af astma består først og fremmest af inhalationsbehandling, oral behandling benyttes kun når der er specielle forhold der begrunder dette. Behandlingen afhænger af sygdommens sværhed efter GINA klasserne. Klasse I behandles med β2-agonister efter behov. Klasse II behandles med β2-agonister efter behov + inhalationssteroid. Klasse III behandles yderligere med en langtidsvirkende β2-agonist. Klasse IV suppleres yderligere med oral prednisolon og eventuelt leukotrien-antagonist.

Inhaleret chromoglicate kan benyttes i stedet for glokocorticoider, hvis patienterne har for mange bivirkninger. Behandlingen kan også suppleres med inhalerede anti-kolinergika som ipratropium bromid, der blokerer muscarine receptorer og giver bronchodilation. Denne behandling er især effektiv hvis der både er astma og KOL. Der kan benyttes orale bronchodilatorer som β2-agonister eller theophyllin hvis patienten har problemer med inhalationspræparater.

Behandling med β-blokkere er kontraindikeret i astma, ligeledes er behandling med NSAID kontraindikeret, fordi inhibition af COX medfører dannelse af leukotriener i stedet for prostaglandiner, hvilket medfører bronchokonstriktion.

Akutte anfald af astma behandles med fugtet 60 % ilt på maske, nebuliseret β2-agonist og anti-kolinergika, intravenøs β2-agonist og systemisk glukocorticoid.

Figur 7: Behandlingsstrategi for astma efter sværhedsgrad.

Akut astma:

60 % oxygen β2-agonist

antikolinergika systemisk steroid

GINA I

β2-agonist (salbutamol)

GINA II

β2-agonist (salbutamol)Glukocorticoid

(budesonid)

GINA III


(budesonid)Langtidsvirkende β2-

agonist(salmeterol)

GINA IV


(budesonid)Langtidsvirkende β2-

agonist(salmeterol)

Oral prednisolon


Kronisk obstruktiv lungesygdom:Kronisk obstruktiv lungesygdom er en langsomt progressiv sygdom som i de fleste tilfælde skyldes tobaksrygning. Sygdommen dækker kronisk bronchitis, der er karakteriseret ved hypersekretion, og emfysema, hvor der er tab af elastisk væv, hvilket medfører en øgning af det døde rum. Diagnosen KOL stilles på baggrund af de kliniske symptomer og en påvisning af obstruktion af luftvejene, hvor diagnosen astma kan udelukkes.

KOL kan give akutte anfald, som karakteriseres ved rastløshed, forvirring, tackykardi, cyanose, sved og lavt blodtryk. Behandlingen af KOL afhænger af om det er bronchitis eller emfysema der dominerer sygdommen, behandlingen kan ikke standse sygdomsforløbet.

Patienter med kronisk bronchitis får ofte infektioner med Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis og Haemophilus influenzae. Der behandles ikke profylaktisk med antibiotika, men ved infektion benyttes amoxiclav, amoxicillin, erythromycin eller doxycycline. Patienter med overvejende bronchitis mister følsomheden overfor iltmangel og udvikler flere thrombocytter for at kompensere, ligesom der kan udvikles cor pulminae.

Der benyttes inhalerede bronchodilatorer til at forbedre respirationen. Behandlingen omfatter β2-agonister og antikolinergika, hvilket kan suppleres med oral theophyllin ved svær sygdom. Ved svær åndenød kan det være nødvendigt at benytte nebulisator. Behandlingen kan suppleres med inhalationssteroid hvis patienten reagerer positivt på en prøvekur. Når sygdommen forværres suppleres med oxygenbehandling i hjemmet, hvor patienten skal gå med ilt over 15 timer i døgnet. Hvis der udvikles cor pulminae behandles denne med spironolactone.

Figur 8: Behandlingsvalg ved KOL efter dominerende symptomer.

Akut anfald:Nebuliseret β2-agonist

(salbutamol)+ antikolinergika (ipratropium bromid)

Kronisk bronchitis:β2-agonister (salbutamol)

Antokolinergika (ipratropium bromid)Oxygen

AntibiotikaSpironolacton

Emfysem:β2-agonister (salbutamol)

Antokolinergika (ipratropium bromid)Oxygen


Depression og mani:Depression er en overdrevet og upassende nedtrykt tilstand, mens mani er en tilstand af overaktivitet og irritabilitet ofte sammen med psykose. Deprimerede patienter mister lysten til normale aktiviter, har angst, søvnforstyrrelser, vægttab, skyldfølelser og nedsat sexlyst. Maniske patienter er irritable, hyperaktive, har øget sexlyst og hurtig tale. Diagnosen stilles på baggrund af beskrivelsen af symptomerne, og der skal behandles med anti-depressiva hvis patienten har mere end fire symptomer.

Ved moderat til svær depression er behandling med antidepressiva hjørnestenen i behandlingen, mens mildere tilfælde kan behandles med ikke-farmakologiske metoder. Fuld effekt af behandlingen opnås efter 4-6 uger og behandlingen bør fortsættes mindst 6 måneder, hvorefter behandlingen kan udtrappes over 4 uger. Der er ingen større forskelle i antidepressive stoffers evne til at kontrollere depression, så valget afhænger af præferencer.

Tricykliske antidepressiva blokerer optaget af noradrenalin, følsomheden α2-receptorerne nedsættes og der er en øget produktion af noradrenalin. Bivirkningerne omfatter sløvhed, forstoppelse, tør mund, sløret syn og der er toleransudvikling.

Monoaminoxidase-hæmmere (MAO-hæmmere) benyttes på grund af risikoen for interaktioner med kosten kun til behandling hvis first-line behandling fejler. Bivirkninger omfatter søvnløshed, rastløshed, angst, hypertension, hovedpine og muskelkramper.

SSRI har samme effektivitet men færre bivirkninger end tricykliske antidepressiva, hvorfor de er first-line behandling. SSRI hæmmer serotonin-genoptaget og har alle sammen lignende bivirkninger der omfatter søvnbesvær, nervøsitet, ængstelse, ophidselse og impotens.

Mani behandles med valproat semisodium, som er det eneste egentlige middel mod mani. Bivirkningerne er øget appetit, vægtøgning, forhøjede levertal, humørforstyrrelser. Herudover behandles profylaktisk med benzoediazepiner, neuroleptiska som haloperidol samt med lithium, hvor thyroidea-anormaliteter dog skal rettes inden behandling. Bivirkningerne ved lithium er rysten, polyuria, vægtøgning og træthed. Carbamazepin kan benyttes som alternativ til lithium.

Figur 9: Behandlingen af depression og bipolær sygdom.

Depression:Tricykliske antidepressiva

(lofepramine) eller

SSRI (fluoxetine)

Second line behandling:

MAO-hæmmer(tranylcypromine)

Akut mani:

Valproat semisodium +benzoediazepin (diazepam)

Forebyggende behandling:

Haloperidol+

Lithium eller carbamazepin


Skizofreni:Akut skizofreni præsenterer med positive symptomer som upassende social opførsel, taleforstyrrelser, humørforstyrrelser, hørehallucinationer, vrangforestillinger og manglende indsigt i sygdommen. Patienter med gentagende akutte tilfælde har skizofreni og udvikler negative symptomer som manglende energi, social tilbagetrækning og følelsesmæssig apati.

Behandlingen af skizofreni øger tiden mellem og forkorter varigheden af de akutte anfald, men ændrer ikke sygdomsforløbet, og har ringe effekt mod de negative symptomer. Antipsykotiske midler inddeles i typiske og atypiske midler, hvor de atypiske midler er kendetegnet ved ikke at medføre så mange ekstrapyramidale bivirkninger.

First line behandlingen af skizofreni er en lav dosis typisk antipsykotisk middel, hvorefter der skiftes til det atypiske middel clozapine hvis der ikke opnås kontrol. Behandling med meget høje doser giver ikke bedre kontrol men flere bivirkninger.

Behandlingen med antipsykotiske stoffer har mange bivirkninger. Disse omfatter sløvhed, tør mund, sløret syn, forstoppelse, rastløshed, rykvise bevægelser, nedsat mimik, hormonforstyrrelser og ufrivillige grimasser.

Antikolinergika benyttes til at behandle bivirkninger, men er ikke uden problemer idet de har deres egne bivirkninger som omfatter tør mund, forstoppelse og sløret syn. På grund af de mange bivirkninger er noncompliance er et meget stort problem, hvilket kan løses ved at benytte depot-injektioner.

Figur 10: Behandlingsvalg ved skizofreni.

Første episode:Behandling med et præparat:Haloperidol, zuclopenthixol,

trifluoperazin, sulpiride olanzapin, risperidon, quetiapin, amisulprid.

Dårlig kontrol:Vælg andet præparat:

Haloperidol, trifluoperazin, sulpiride, zuclopenthixol, chlorpromazin, olanzapin,

risperidon, quetiapin, amisulprid.

Dårlig compliance:Benyt depotformulering:

Fluphenazin decanoatFlupentixol decanoatHaloperidol decanoat

Zuclopenthixol decanoat

Stadig dårlig kontrol:

Clozapine(atypisk)


Epilepsi:Et epileptisk anfald er forbigående voldsomme affyringer af neuroner i hjernen som fører til et krampeanfald. Tendensen til at have disse anfald kaldes epilepsi. Diagnosen stilles på baggrund af beskrivelser af mindst to anfald samt ved elektroencephalogram. EEG viser abnormale neuron-affyringer med højfrekvente affyringer efterfulgt af inaktivitet ved epilepsi, men epilepsipatienter kan have normale EEG mellem anfaldende.

Der behandles ikke for det akutte anfald i epilepsi medmindre patienten har status epileptikus, hvor der behandles med intravenøs eller rektal diazepam. Man behandler ikke patienter der kun har haft et anfald, eller hvor der er mere end to år mellem anfaldende.

Epilepsibehandling er langtidsbehandling, som normalt forløber over mindst tre år, for nogle patienter resten af livet. Behandlingen har samtidig mange bivirkninger, hvorfor compliance er et problem, specielt fordi det er vigtigt at tage medicinen korrekt. Bivirkningerne omfatter døsighed, koncentrationsbesvær, uskarpt syn, svimmelhed, udslæt og for valproat kraftig vægtøgning og bumser.

Normalt forsøger man at kontrollere sygdommen på et præparat i lavest muligt dosis. Dosisændringer skal foretages langsomt, ved skift af præparat skal der nye titreres op inden det gamle gradvist seponeres. Behandlingen kan stoppes i patienter der har været anfaldsfri gennem mindst to år, men er forbundet med risiko for tabt kontrol.

Det kan være nødvendigt at overvåge serum-koncentrationen af lægemidlet hvis anfaldskontrollen er dårlig eller ved mistanke om toksicitet eller noncompliance. Behandlingen af epilepsi afhænger af anfaldstypen, så korrekt diagnosticering er vigtig.

Figur 11: Behandlingen af epilepsi efter anfaldstype.

Status epileptikus:

Intravenøs eller rektal diazepam

Tonic-clonic:Valproat

Lamotrigine

Simple partielle:Carbamazepin

Vigabatrin

Absence:Valproat

Ethosuximid

Komplekse partielle:PhenytoinClobazam

Myoklone:Valproat

Clonazepam

Sekundært generaliserede:Valproat

Lamotrigine

Atoniske:ClonazepamClobazam


Parkinsons sygdom:Parkinsons sygdom skyldes tab af neuroner i hjernestammen sammen med dannelse af Lewy bodies i de overlevende neuroner. Alle typer af neuroner påvirkes, men mange af symptomerne kan relateres til dopaminmangel i striatum.

Symptomerne omfatter bradykinesi, rystelser, ekstrapyramidal stivhed og balancebesvær. Der ses nedsat ansigtsmimik og ensformig tale, patienterne savler, har nedsat forståelse, hallucinationer, paranoia og forvirring. Herudover har patienterne ofte depression som simpelt kan behandles med antidepressive midler. Diagnosen stille på baggrund af de kliniske symptomer. Det er vigtigt at udelukke drug-induced parkinson, fordi symptomerne ofte er reversible hvis årsagen kan fjernes.

Ikke alle patienter skal have behandling med det samme af hensyn til behandlingens effekt og bivirkninger. Behandlingen af Parkinson er symptomatisk og ændrer ikke sygdomsforløbet. Fælles bivirkniger er mareridt, vivid dreams, forvirring, kvalme, opkastning, hypotension, sløvhed og søvnanfald.

Levodopa er den mest effektive behandling, og administreres med en perifær dopa-decarboxylasehæmmer som carbidopa. Behandlingen fører til on-off effekt og mister gradvist sin effektivitet. Levodopa-induceret on-off effekt udvikles hurtigere i yngre patienter. Behandlingen må ikke bruges til folk under 70 år. Herudover behandles med dopamin-receptor agonister, catechol-O-methyltransferase hæmmer (COMT), MAO-B hæmmer, antikolinergika. Antikolinergika har ingen særlig god effekt, og benyttes mest hvis patienten kun ryster.

Dopaminagonister stimulerer dopaminreceptorerne og har bedre virkning end levodopa på yngre patienter. Dopaminagonisterne benyttes som add-on til levodopa senere i sygdomsforløbet.

COMT-hæmmer som nedsætter nedbrydningen af dopamin, hvorved off-tiden nedsættes og man kan benytte en reduceret dosis levodopa. COMT-hæmmer kan benyttes med alle andre anti-parkinsonmidler. Bivirkningen er diarre, mundtørhed og mavesmerter.

MOA-B hæmmer sænker nedbrydningen af dopamin, og benyttes til at udskyde behandlingen med levodopa. Levodopa og MAO-B-hæmmer må ikke benyttes sammen. Amantadin giver øger mængden af fri dopamin ved at påvirke transporterne i hjernen. Nedtrapning med begge stoffer kan forværre sygdommens symptomer.

Figur 12: Behandlingen af Parkinsons sygdom efter patientens alder med tillægsterapi.

Tillægsterapi:Behandling af depression (lofepramin) og søvnbesvær (nitrazepam) øger patientens

livskvalitet.

Yngre patienter (<70år) :Antikolinergika (benzhexol)

MAO-B-I (selegilin)Amantadin

Dopaminagonist (cabergolin)

Ældre patienterLevodopa + carbidopaCOMT-I (entacaperon)

Dopaminagonist (cabergolin)Eventuelt apomorfin


Smerte:Smerte er en ubehagelig oplevelse som følge af virkelig eller potentiel vævsskade. De fleste væv innerveres af sensoriske nociceptors, som stimuleres af ekstreme påvirkninger og vævsskade. Disse sender via små myelinerede Aδ-fibre og umyelinerede C-fibre stimuli til dorsalhornet, hvorefter modulation af smerten foregår i rygmarven, inden stimuli når CNS. Når modulationen foregår, giver smertefulde stimuli en mindre aktivitet i smerte-pathways.

Opiode receptorer findes både perifært og i CNS, hvor de spiller en rolle for smertemodulation. De fungerer som receptorer for endorphinerne. Opiater efterligner disse molekyler, hvorved deres smertestillende effekt opstår. Det er dog vigtigt at tilpasse den farmakologiske behandling efter typen af smerte, idet ikke alle typer af smerte reagerer lige godt på alle typer behandling.

The analgesic ladder, den smertestillende stige, udgør basis for smertebehandling, og består af ikke-opioide smertestillende midler, svage opioider og stærke opioider. Opioider har den fordel, at der ikke findes noget loft over deres effektivitet, hvorved man kan behandle selv meget stærke smerter. Herudover findes også supplerende smertebehandling med andre typer medicin, som ikke i sig selv er smertestillende, men som nedsatter oplevelsen af smerte.

Figur 13: Behandlingsprincip for smerte samt tillægsbehandling.

Den smertestillende stige

1) NSAID, paracetamol

2) Svage opioider:

Kodein, tramadol.

3) Stærke opioider:

Morfin, fentadyl, hydromorfon, methadon

Ikke-farmakologisk:

Neuralblokade, epiduralblokade, TENS.

Supplerende behandling:

Benzoediazepiner, TCA

Synergi:Opioider + NSAID + antihistaminer giver

synergisk effekt.


Luftvejsinfektioner:Luftvejsinfektioner er den mest almindelige type infektion. Luftvejsinfektioner kan skyldes både vira eller bakterier. Luftvejene inddeles i øvre luftveje, som omfatter bihuler, mellemøret, mundhulen, stemmebåndet og epiglottis, samt nedre luftveje, som omfatter bronkier, bronkioler og alveoler.

Virale infektioner i de øvre luftveje er meget almindelige, og kaldes influenza eller forkølelse efter symptomernes sværhedsgrad. Disse behandles oftest blot med hvile, væske og NSAID. Akut epiglottis er dog undtagelser, idet hævelse kan medføre luftvejs-obstruktion. Behandlingen af akut epiglottis består af at sikre fri passage af luft og behandle med cefalexin eller amoxicillin.

Mellemørebetændelse skyldes ofte bakterieinfektion med H. influenzae eller Strep. pneumoniae og behandles med amoxicillin eller ampicillin. Bihulebetændelse skyldes samme bakterier som mellemørebetændelse, hvorfor behandlingen er den samme.

Infektioner i de nedre luftveje omfatter bronchitis og lungebetændelse. Akut bronchitis skyldes ofte Chlamydia pneumoniae eller Mycoplasma pneumoniae og behandles med amoxicillin, doxycyclin eller trimethorprim. Bronchiolitis rammer mest små børn og skyldes ofte virusinfektion, hvorfor der ikke behandles med antibiotika.

Årsagen til lungebetændelse afhænger af om lungebetændelsen stammer fra et hospital eller fra resten af samfundet. Normalt skyldes lungebetændelse infektion med enten H. influenzae som behandles med amoxicillin, co-amoxiclav eller cefixime eller Strep. pneumoniae som behandles med flucloxacillin og rifampicin.Hospitals-lungebetændelser kan skyldes en lang række patogener som findes på hospitalet. Det er derfor det er nødvendigt at fastslå, hvilken mikroorganisme der er skyld i sygdommen. Ofte skyldes infektionen dog gram-negative kokker, hvorfor der kan behandles empirisk med bredspektret behandling som cephalosporin og aminoglykosid som for eksempel cefuroxime + gentamicin.

Figur 14: Behandlingen af luftvejsinfektion efter den mest almindelige mikroorganisme.

Virusinfektion:

Hvile, væske, NSAID.

Almindelig lungebetændelse:H. influenzae:

Amoxicillin, co-amoxiclav, cefiximStrep. pneumoniae:

Flucloxacillin, rifampicin

Akut epiglottis:Sikre luftvejene.

Cefalexin, amoxicillin.

Hospitalslungebetændelse:

Cefuroxim + gentamicin

Mellemøre og bihule:AmoxicillinAmpicillin

Cefixim


Urinvejsinfektion:Urinvejsinfektioner forårsages oftest af Esceria coli, som er ansvarlig for 80% af tilfældene. Resten forårsages primært af Klebsiella, Proteus, enterococci og Staphylococcus saprophyticus. Bakterier når urinvejen enten udefra eller sjældnere via blodet gennem nyrerne.

De fleste urinvejsinfektioner er asymptomatiske, men almindelige symptomer skyldes ofte irritation af blæreslimhinden. De kliniske symptomer varierer med patienternes alder. Småbørn kan udvise feber, diarre, vantrivsel og apati. Voksne og større børn udviser oftest hyppig vandladning, smertefuld urinering, blodig urin, mavesmerter, lændesmerter og opkastninger. Mange ældre patienter er asymptomatiske.

De fleste urinvejsinfektioner forsvinder af sig selv, men symptomatiske urinvejsinfektioner behandles med antibiotika. Desuden skal patienterne drikke meget væske for at skylle bakterier ud med urinen. Det er vigtigt at behandle alle urinvejsinfektioner i småbørn, eftersom de forhøjer risikoen for dannelse af arvæv i nyrerne, som igen giver risiko for nyreinfektion, forhøjet blodtryk og nyresvigt. Herudover er gravide i risiko for af føde for tidligt.

Normalt behandles urinvejsinfektioner med penicilliner, cephalosporiner og quinoloner. Kvinder behandles 3 dage, mænd behandles 7-10 dage. Ved kateter-infektioner behandles man kun hvis der er symptomer, og kateteret bør fjernes således at der ikke kommer opportunistisk infektion. Ved gentagende infektioner kan profylaktisk behandling komme på tale. Ved infektion af nyrerne skal patienten indlægges og der behandles med parenteral antibiotika, når patienten retter sig skiftes til oral behandling.

Figur 15: Behandling af urinvejsinfektioner.

Ikke-farmakologisk:

Drik meget vand for at øge gennemskylningen af blære

og urinrør.

Ukompliceret:Amoxicillin

Co-amoxiclavCefalexin

TrimehoprimNitrofurantoin(Ciprofloxacin)

Profylaktisk:

TrimethoprimNitrofurantoin

Nyreinfektion:Parenteral behandling:

CefuoximCeftazidim

Co-amoxiclavGeritamicin

Ciprofloaxacin(Meropenem)


Gastrointestinal infektion:Infektioner i mavetarm kanalen kan blive overført via indtagelse af kontamineret mad eller vand, eller via direkte fæces-oral udbredelse, ligesom smitte også kan ske via luften. Udvikling af symptomer på gastrointestinal infekion afhænger af, hvor mange fremmede organismer der overlever værtsorganismens forsvar, ligesom mikroorganismen skal besidde en eller flere virulensfaktorer for at lede til sygdom.

Generelt medfører gastrointestinale infektioner diarre, mavesmerter ofte med feber, kvalme og opkastninger. Diagnosen bekræftes med dyrkning af fæces. Diarre medfører tab af elektrolytter og væske. Derfor er erstatning af vand og elektrolytter ved oral eller intravenøs rehydrering første prioritet i behandlingen. Herudover behandles af og til med antiemetiske midler som cyclizin eller anti-diarre midler som loperamid, men oftest behandles kun med antibiotika som hurtigt forbedrer symptomerne.

Figur 16: Behandlingen af gastrointestinal infektion efter patogen.

Virusinfektion:Væske og elektrolytter

Camphylobakter:Erythromycin

Clarithromycin

Shigella og E. Coli:CiprofloxacinAmoxicillin

Gastrisk feber:Ciprofloxacin

Kolera:TetracyclinAmpicillin

Erythromycin

Salmonella:Behandles normalt ikke.

Ciprofloxacin, amoxicillin.Cryptosporidiosis:

Azithromycin

Amoebiasis:Metronidazol

Diloxanid

Kronisk Salmonella:Ciprofloxacin

C. difficile og Giardiasis:Metronidazol


Meningitis:Hjernen er omgivet af tre hinder, dura mater, arachnoid mater og pia mater, i det subarachnoide rum findes cerebrospinalvæsken. Hjernehindebetændelse er inflammation af arachnoid mater og pia mater som følge af tilstedeværelse af mikroorganismer, som oftest er Neisseria meningitidis eller Streptococcus pneumoniae.

Symptomerne er pludselig hovedpine, nakkestivhed, feber, opkast, udslæt og nedsat tolerans overfor lys. Tilstanden forværres hurtigt med krampeanfald, lammelser, sløvhed, bevidsthedstab og død. Diagnosen baseres på kliniske tegn samt påvisning af mikroorganismer i spinalvæsken ved lumbalpunktur. Mikroorganismen kan bestemmes ved polymerase-chain-reaktion (PCR).

Hjernehindebetændelse er et medicinsk nødstilfælde der kræver hurtig behandling med antibiotika, hvilket kan suppleres med glukocorticoider. Glukocorticoider reducerer inflammationen, men nedsætter penetrationen af antibiotika gennem blod-hjerne-barrieren. Hurtig behandling medfører at der behandles bredspektret for at ramme de mest sandsynlige patogener indtil prøverne er klar. Patienterne inddeles i fire grupper og behandles empirisk efter formodet årsag.

Figur 17: Empirisk behandling af hjernehindebetændelse efter gruppe.

Børn under 3 måneder:AmpicillinAmoxicillinCefotaximCeftriaxonCeftazidim

Patienter over 3 måneder:CefotaximCeftriaxon

AmoxicillinAmpicillin

Profylakse til familie med ceftraxon

Immunproblemer:MeropenemAmpicillinAmoxicillin

Shunt meningitis:Vancomycin

FlucloxacillinAmoxicillin

MetronidazolCetotaxim

Gentamincin


HIV-infektion:HIV består af RNA, revers-transcriptase, polymerase samt de nødvendige membraner. HIV har høj affinitet for CD4-receptorerne på Th-cellerne, hvorfor disse inficeres. Efter infektion er patienten enten asymptomantisk eller symptomtisk med feber, sved, vægttab, træthed, candidiasis og herpes. Patienten har AIDS når der konstateres Pneumocystis carinii pneumoni (PCP), M. tuberculosis eller cytomegalovirus (CMV).

HIV kan påvises ved antistoffer, som er positive tre måneder efter smitte. Ved positiv test undersøger man for tidligere eksponering for syphilis, hepatitis A, B og C, CMV og T. gondii for at kunne behandle profylaktisk. Immunsupressionen måles ved CD4-lymfocytmåling, ligesom det virale load kan måles ved bestemmelse af HIV i blodet.

Behandlingen består af kombinationsbehandlinger for at undgå resistente vira. Antiretroviral terapi består af nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitors (NARTI), non-nucleoside transcriptase inhibitors (NNRTI) og protease inhibitors (PI). Kombinationer omfatter 2 x NARTI + NNRTI eller 2 x NARTI + PI. Bivirkningerne omfatter allergi, kvalme, diarre, træthed, nyre/lever problemer, lipodystrofi, candida, synkningsbesvær, hepatitis.

NARTI bliver phosphoryleret intracellulært og hæmmer revers transcriptase som suicide-inhibitor. Lægemidlerne i gruppen omfatter abacavir, stavudin, lamivudin, zalcitabin, zidovudin og didanosin. Lamivudin og zalcitabin samt stavudin og zidovudin konkurrerer om samme metaboliske vej, hvorfor virkningen mindskes hvis man kombinere dem.

NNRTI hæmmer revers transcriptase ved at binde til enzymet, hvorfor de også virker på fri vira. Lægemidler i gruppen omfatter efavirenz og nevirapin. Der udvikles hurtigt resistens, hvorfor NNRTI kun må benyttes i kombinationsbehandlinger.

PI binder til HIV-protease, hvorved modningen af nye vira forhindres, således de ikke bliver infektive. Gruppen omfatter amprenavir, indinavir, nelfinavir, retonavir.

Figur 18: Behandlingen af HIV samt de almindeligste følgesygdomme.

HIV:2 x NARTI + NNRTI

2 x NARTI + PI

PCP (AIDS):Co-trimoxazol eller

Clindamycin + primaquinOxygen + prednisolon

Mycobakterier (AIDS):AzithromycinEthambutol

Cytomegalovirus (AIDS):Forårsager blindhed

Ganciclovir

Candidiasis:Nystatin suspension

BrintoverilteSystemisk fluconazol

Cryptosporidiosis:Ingen effektiv behandling

Behandles med støtte og ernæringCodein mod diarre.

Kaposi sarcoma:Vincristin

Cryptococcosis:Fluconazol

Amphotericin

Toxoplasmosis:Sulfadiazin

Pyrimethamin + folinsyre

Lymphoma:Vincristin, prednisolon,

doxorubicin, cyclophosphamid


Thyroidea og parathyroidea:Thyroidkirtlen syntetiseres to hormoner levothyroxin (T4) og triiodothyronin (T3). Hormonsyntesen er reguleret af thyroid-stimulating hormone (THS) som frigives fra hypofysen, som igen er under kontrol af thyrotrophin-releasing hormone (TRH) fra hypothalamus. Hormonsyntesen foregår ved indarbejdelse af iodid i tyrosin-molekyler under dannelse af monoiodtyrosin (MIT) og diiodtyrosin (DIT). T4 dannes ved kobling af 2 x DIT og T3 dannes ved kobling af DIT og MIT.

Hypothyroidisme medfører svaghed, træthed, kulde-intolerance, hukommelsestab, vægtøgning og pernicious anæmi (mangel på B-vitamin). Hypothyroidisme diagnosticeres ved lav T4 og T3 med højt niveau af TSH. Behandlingen består i erstatning med levothyroxin, triiodotryronin ved myxoødem coma.

Hyperthyroidisme skyldes autoantistoffer som stimulerer skjoldbruskkirtlen. Symptomerne er æget metabolisme af alle væv, sved, rysten, vægttab, øget appetit, knogleskørhed og varme-intolerans. Diagnosen stilles ved høj T4 og lav TSH. Antithyroide stoffer som carbamazol forhindrer binding af iod til tyrosin, og benyttes som first line. Carbamazol gives med β-blokker for at mindske bivirkningerne. Behandlingen kan medføre fald i leukocytter, hvorfor patienten skal være opmærksom på symptomerne på dette. Når patienten er euthyroid kan der benyttes I131 eller kirurgi, hvilket ellers kan føre til thyroid-storm.

Hypoparathyroidisme opstår som følge af mangel på parathyroid-hormon (PTH) eller manglende virkning i vævet. Sekretion af PTH styres af plasma-calcium. PTH virker på tubuli og øger resorptionen af calcium og udskillelsen af phosphat, ligesom sekretionen af 1,25-dihydroxycholechalciferol stimuleres. Symptomerne skyldes nedsat serum-calcium og viser sig ved irritabiliet, muskelspasmer og følelsesløshed i mund og hænder. Diagnosen stilles ved lavt PTH-niveau og lavt serum calcium. Akut hypocalcæmi behandles med intravenøs calcium glukonat. Herefter behandles med vitamin D præparater som calcitriol og caldiumtilskud.

Hyperparathyroidisme skyldes øget sekretion af PTH, hvilket medfører forhøjet serum-calcium. Dette kan give knoglesygdomme og nyresten. Diagnosen stilles ved forhøjet serum-calcium, højt PTH-niveau og ofte lavt serum-phosphat. Normalt behandles sygdommen med tidlig kirurgi

Figur 19: Behandling af thyroid og parathyroid sygdomme.

Hypothyroidea:

Levothyroxin (T4)

Triiodothyronin (T3) ved myxoøden coma.

Hyperthyroidea:Carbamazol + levothyroxin + β-blokker

Når patienten er euthyroid kan I131 eller kirurgi benyttes, opmærksomhed på thyroid storm.

Forsigtighed ved hjerteproblemer.

Hypoparathyroidea:Akut behandling med calcium glukonat for

hypo-calcæmi.

Calcitriol + calciumtilskud.

Hyperparathyroidea;

Tidlig kirurgi.


Sukkersyge:Insulin syntetiseres af Langerhanske β-celler i bugspytkirtlen i respons til glukose. Ved type I diabetes er der nedsat produktion af insulin som følge af autoimmun destruktion af β-cellerne, mens ved type II er der nedsat følsomhed overfor insulin som følge af nedsat antal receptorer og reduceret produktion.

Ved mangel eller manglende effekt at insulin opstår der glycogenolysis og glukoneogenesis hvorfor blodsukkeret stiger. Der frigives glucagon, cortisol, catecholaminer og væksthormon som også øger leverens glukoseproduktion, mens insulins hæmmende effekt på lipolysen mangler. Hermed nedbrydes fedtsyrer til acetyl-CoA som overvælder TCA-cyklus hvorfor der sker ophobning af ketone bodies og diabetisk acidosis. Symptomerne er øget urinproduktion, øget tørst, sløret syn, vægttab, kaliumtab, anoreksi, kvalme, opkastning, kløe og infektioner.

Diagnosen stilles på baggrund af symptomer samt en måling af tilfældig blodglukose ≥11,1 mmol/l, fastende blodglukose ≥ 7,0 mmol/l eller 2 timer efter 75 g glukose ≥ 7,0 mmol/l. Glykeret hæmoglobin hæmoglobin A1C er et mål for den gennemsnitlige glukosekoncentration gennem to måneder. Normalt er leukocytter højt uden infektion og serum-natrium er lavt som følge af osmotisk fortynding.

Der ses ofte komplikationer som følge af dårligt kontrolleret blodsukker. Disse omfatter glaukom, grå stær, urinvejsinfektion med mulig nefropati, nerveskader, kardiovaskulære sygdomme som følge af dyslipidæmi, hypertension og diuretisk fod.

Patienter med nedsat nyrefunktion eller leversygdomme skal have nedsat dosis insulin, idet disse tilstande hæmmer clearance af insulin.

Figur 20: Behandlingen af diabetes mellitus efter type og patientens vægt.

Livsstilsændring:

Undgå sukker, begrænse kulhydrater og fedt i kosten.

Spise meget fiber, dyrke motion samt rygestop.

Type I:Morgen og aften med

mellemvirkende insulin (isophan insulin).Multipel injektion,

Kortvirkende ved måltider efter blodsukker (neutral).

Type II, BMI > 25:Metformin

Suppleret med metglinid (repaglinid)

Suppleret med insulin.

Type II, BMI > 25:Sulfonylurea (tolbutamid)

Suppleret med glitazon (rosiglitazon)

Suppleret med insulin.


Anæmi:Anæmi defineres som en reduktion af det normale indhold af hæmoglobin i blodet. Dannelsen af erythrocytter fra precursor-cellerne reticolucytter i knoglemarven styres af hormonet erythropoietin, som produceres i nyrerne. Normale erythrocytter overlever 120 dage, abnormale celler har forkortet levetid. Erythropoietin-produktionen er nedsat i nyresvigt, rheumatoid arthritis, cancer og segl-celle anæmi.

Anæmi medfører træthed, svaghed og nedsat mental funktion, i værste fald kan det medføre døden fordi vævet ikke kan oxygeneres tilstrækkeligt på trods af øget ventilation. Diagnosen stilles på baggrund af nedsat hæmoglobin i blodet, ligesom cellestørrelsen kan sige noget om typen af anæmi.

Jernmangel-anæmi skyldes oftest blødning og cellerne er små, har nedsat hæmoglobinindhold og er misdannede. Serum-ferritin er lavt ved jernmangel-anæmi, og behandlingen består af erstatning med orale ferrosalte. Behandlingen kan medfører kvalme, mavesmerter og sortfarvet afføring. Perenterale jerntilskud benyttes normalt kun ved kronisk nyresvigt, hvor der behandles med jern-sucrose.

Megaloblastisk anæmi skyldes mangel på vitamin B12 eller folat. Pernicious anæmi er en speciel sygdom som skyldes mangel på B12 som følge af mangel på intrinsic factor og efterfølgende malabsorption. Vitamin B12 (cobalmin) findes kun i animalsk føde, og mangel på vitamin B12 medfører progressiv neuropati. Mangel på folat medfører inhibition af DNA-syntesen i erythrocytterne, fordi dette er hurtigt voksende celler, hvorved der dannes store, uens celler med normalt indhold af hæmoglobin. Der måles på serum-vitamin B12 og folat. Anæmien behandles med henholdsvis folinsyre og vitamin B12-tilskud, men der må ikke behandles med folinsyre før mangel på vitamin B12 kan udelukkes af frygt for at overse nerveskader.

Sideroblastisk anæmi opstår som følge af arvelige fejl eller alkoholmisbrug, og medfører deposition af jerngranulater omkring cellerkernen og nedsat hæmoglobinsyntese. Cellerne er små og har lavt hæmoglobinindhold. Behandlingen består af pyridoxin og folinsyre eller blodtransfusioner med dexferrioxamin til at modvirke jern-overload.

Hæmolytisk anæmi skyldes forkortet levetid for erythrocytterne. Gruppen omfatter segl-celle anæmi, thalassaemia og glukose-6-phosphat dehydrogenase mangel. Symptomerne er feber, mavesmerter, mørk urin og gulsot. Patienterne har ofte en overaktiv knoglemarv for at kompensere og kræver behandling med folat og folinsyre. Patienter med seglcelleanæmi har ofte infektioner, hvorfor de behandles profylaktisk med phenoxymethylpenicillin eller erythromycin.

Figur 21: Behandling af forskellige former for anæmi.

Jernmangel:

FerrosalteIntravenøs jern-sucrose

ved nyresvigt.

Vitamin B12:Vitamin B12

Folat:Folattilskud efter

mangel på vitamin B12 er udelukket.

Sideroblastisk/ thalassemia/

G6P-dehydrogenase:

Blodtransfusion + dexferrioxamin

Seglcelle:FolattilskudProfylaktisk

behandling med penicillin V eller

erythromycin


Rheumatoid arthritis:Rheumatoid arthritis er en autoimmun kronisk inflammatorisk tilstand med ødelæggelse af vævet i led. Symptomerne er træthed, diffuse smerter, ledsmerter, nedsat funktion i led samt misdannelser. Diagnosen stilles på baggrund af kliniske symptomer samt påvisning af rheumafaktor, som er autoantistoffer mod immunoglobulin. Herudover ses øget CRP, alkaline phosphatase og blodplader mens serum albumin er nedsat og der er normochromisk, normocytisk anæmi.

Behandlingen består af smertestillende midler og sygdomsmodificerende midler. Som smertestillere benyttes paracetamol, NSAID og opioider. For patienter med risiko for gastrointestinale blødninger benyttes lavest mulige dosis NSAID og profylaktisk behandling med omeprazol (protonpumpehæmmer) eller ranitidin (H2-antagonist).

De sygdomsmodificerende stoffer virker ved at hæmme frigivelse af eller reducere aktiviteten af inflammatoriske cytokiner. Sulfasalazin og methotraxat er de mest benyttede, men der benyttes også guld-præparater og glukocorticoider.

Behandling med sulfalazin medfører kvalme, infertilitet, udslæt, knoglemarvs-supression og hepatitis. Behandling med methotraxat medfører udslæt, kvalme, knoglemarvs-supression, mundsår, lungebetændelse og hepatitis. Behandling med guld-præparater medfører udslæt, mundsår, proteinuria, nedsat hvide blodceller og nedsat blodplader.

Osteoarthritis:Osteoarthritis er den mest almindelige rheumatologiske sygdom men nedbrydning af knogle og brusk. Symptomerne er ledsmerter, stivhed og hævelser samt muskelsvaghed og muskeltab. Diagnosen stilles oftest på den kliniske præsentation. Misdannelserne er synlige ved radiografi, bruskundersøgelser viser gul, uregelmæssig brusk. Synovialvæsken undersøges for krystaller.Behandlingen består af glucosamin, paracetamol, NSAID, lokale glukocorticoider, intraarticular hyaluronsyre-derivater samt smertedækning med tramadol.

Documents

Intensivt pensum i farmakoterapi