Upload
irma-aurora
View
138
Download
6
Embed Size (px)
Citation preview
FARMAKOTERAPI HIPERTENSI
Setiap pasien dengan tekanan darah arteri diastolik secara konsisten di atas
90 mmHg atau pasien berusia di atas 65 tahun dengan tekanan arteri sistolik di
atas 160mmhg merupakan kandidat untuk studi diagnostik dan pengobata lebih
lanjut. Dengan peningkatan tekanan darah tertentu, pria lebih berisiko mengalami
komplikasi hipertensif vaskuker daripada wanita.
Seluruh pasien dengan darah diastolik konsisten >90mmhg atau tekanan
darah sistolik >140mmhg harus mendapat pengobatan kecuali kalau ada
kontraindikasi tertentu. Pasien dengan hipertensi sistolik terisolasi (kadar
>160mmhg dengan tekanan diastolik <89mmhg juga harus mendapat pengobatan
jika pasien berusia di atas 65 tahun.
Prinsip pengobatan antihipertensi :
1. Mulai pengobatan dengan suatu obat dosis rendah (jika tekanan darah
tidak dikendalikan) hanya akan membaik dengan taraf biasa
2. Mulai dengan satu obat juga bisa mengobati atau tidak mengganggu suatu
kondisi yang ada
3. Tambahkan obat kedua dari kelas obat yang berbeda(pelengkap) jika
tekanan darah tidak dikontrol dengan dosis sedang untuk agen pertama
4. Mulai dengan obat yang mungkin paling mudah ditoleransi oleh pasien.
Kepatuhan jangka panjang berkaitan dengan tolerabilitas dan khasiat obat
pertama yang digunakan
5. Gunakan terapi diuretik jika ada dua obat yang digunakan, berlaku untuk
hampir semua kasus
6. Gunakan diuretik tiazid hanya dengan dosis rendah 25mg/hari untuk
hidroklorotiazide atau obat yang ekuivalen, kecuali ada alasan yang
mendesak
7. Gunakan terapi kombinasi dosis rendah, jika diperlukan sebagai terapi
awal
8. Suatu diuretik dengan penyekat beta, ACE Inhibitor, antagonis angiotensin
II
9. Suatu kalsium antagonis dengan ACE Inhibitor atau penyekat beta
10. Satu atau dua obat akan mengendalikan tekanan darah pada 90%pasien
hipertensi untuk mendapatkan tekanan darah diastolik <90mmhg, sekitar
70% kasus memerlukan dua obat.
A. Jenis-jenis obat antihipertensi
1. Diuretik
Jenis-jenis diuretik
a) Tiazid
Menghambat reabsorbsi sodium atau natrium dan penurunan plasma yang
disebabkan refleks peningkatan sekresi renin dan aldosteron
Farmakokinetik
Setelah pemberian secara oral , mengalami absorbsi di usus halus dengan
bioabilitas yang bervariasi berikatan dengan protein plasma dan diekskresi
melalui urine. Waktu paruh pada umumnya tidak lebih 24 jam. Diuretik
tiazid dapat menurunkan tekanan darah 20/10mmhg.
Efek samping
Dapat menimbulkan reaksi alergi berupa ruam kulit, vaskulitis, nefritis
interstisial, pankreatitis, dan trombositopenia. Beberapa study
menunjukkan penggunaan diuretik berhubungan dengan kematian tiba-tiba
pada pasien dengan predisposisi aritmia ventrikel
b) Loop diuretik
Lebih kuat dibandingkan dengan golongan tiazid tetapi memiliki risiko
terjadinya hipovolemia yang lebih besar. Penggunaan dosis tinggi
furosemide dapat menyebabkan gangguan pendengaran pada pasien
dengan gangguan fungsi ginjal
c) Diuretik hemat kalium
Pada mulanya dilakukan sebagai pengobatan langkah pertama dengan cara
perawatan bertahap. Dapat digunakan sebagai obat tunggal dikombinasi
dengan antihipertensi lain
2. Penyekat α (α-Blocker)
Obat golongan ini menghambat efek vasokonstriktor epinefrin dan norepinefrin.
Efek ini menyebabkan vasodilatasi arteriola dan resistensi vaskuler perifer dan
penurunan kembalinya pembluh vena menyebabkan terjadinya hipotensi ortostatik
khususnya pada dosis awal
3. Penyekat β (β-Blocker)
Berperan di dalam sistem renin angiotensin aldosteron dan menurunkan tekanan
darah.
Efek samping
Pada penderita diabetes yang memakai insulin, penyekat beta bisa menyebabkan
hipoglikemia
4. ACE Inhibitor
Penurunan tekanan darah melalui penghambatan sistem renin angiotensin
aldosteron
ACE inhibitor dapat ditambahkan sebagai obat ketiga pada kombinasi obat
diuretik dan penyekat beta
ACE inhibitor dikontraindikasikan pada ibu hamil karena dapat menyebabkan
gangguan fungsi ginjal dan kematian pada ibu pada trimester II dan III.
5. Antagonis Reseptor Angiotensin II
Disamping menurunkan tekanan darah juga mempunyai kemampuan melindungi
organ lain-organ lain.
6. Antagonis kalasium
Penghambat kanal kalsium merupakan senyawa heterogen yang memiliki
efek bervariasi pada otot jantung, nodus SA, konduksi AV, pembuluh
darahb perifer, dan sirkulasi koroner. Senyawa kanal kalsium tersebut
adalah nifedipin, nikardipin, nimodipin, felodipin, isradipin, amlodipin,
verapamil, diltiazem berpridil, dan mibefradil.
Antagonis kalsium banyak digunakan untuk pengobatan hipertensi dengan
cara menghambat masuknya ion klasium ke dalam sel otot polos melalui
penghambatan kanal ion kalsium yang bergantung pada tegangan .
Penggunaan klinik :
Kelebihannya bermakna mendilatasi pembuluh darah yang diikuti dengan
penurunan tekanan darah. Sementara kekurangannya merangsang,
noradrenalin yang diikuti dengan refleks takikasrdi.
Efek samping :
Nifedipin yang bekerja cepat khususnya dalam bentuk kapsul dapat
menimbulkan hipotensi simptomatik atau hipotensi ortostatik. Bradiaritmia
atau gangguan sistem konduktansi lebih sering terjadi pada verapamil. Efek
samping terhadap relaksaasi otot polos vaskular dan otot polos lainnya,
refluks esofagus, serta retensi urin. Konstipasi lebih sering terjadi pada
verapamil.
7. Renin Inhibitor yang Bekerja Langsung
Obat golongan ini memiliki afinitas dan spesifikasi tinggi terhadap renin
manusia, bekerja dengan menghambat aktivitas renin untuk mengubah
angiotensinogen menjadi angiotensin I sehinggga mencegah pembentukan
angiotensisn II yang merupakan vasokontriktor kuat. Keuntungan
pengguanaan renin inhibitor adalah dapat menurunkan tekanan darah
disamping melindungi ginjal dan jantung.
B. Pertimbangan Khusus Terapi Dengan Antihipertensi
1. Hipertensi Renal
Adalah hipertensi sekunder yang disebabkan penyakit ginjal antara lain
gangguan dalam penanganan sodium dan cairan oleh ginjal sehingga
terjadipenyebaran cairan , perubahan sekresi bahan-bahan vasoaktif oleh
ginjal sehingga terjadi perubahan tonus atrium secara sistemis atau lokal.
Pembagian hipertensi ginjal : hipertensi renovaskular (preeklampsia dan
eklampsia) dan hipertensi parenkim.
2. Hipertensi Endokrin
Adalah suatu ciri khas dari sejumlah kelainan korteks adrenal. Pada
aldosteronisme primer, terdapat hubungan yang jelas antara retensi sodium
yang diinduksi aldosteron dan hipertensi. Aldosteron menyebabkan retensi
sodium dengan merangsang pertukaran antara sodium dan potasium oleh
tubulus ginjal. Pada pasien dengan feokromositoma, meningkatnya sekresi
epinefrin dan norepinefrin akibat tumor menyebabkan stimulasi reseptor
adrenergik secara berlebihan. Sekretor adrenergik ini menyebabkan
vasokontriksi perifer dan jantung. Pada penderita hipertiroidisme biasanya
didapatkan kerusakan parenkim ginjal akibat nefrolitiasis dan
nefrokalsinosis. Namun meningkatnya kadar kalsium juga dapat
memberikan efek vasokontriksi langsung. Pada sejumlah kasus hipertensi
menghilang setelah hiperkalsemi diatasi. Pada pengguanaan kontrasepsi
oral yang mengandung estrogen yang tinggi kemudian mengalami
hipertensi mekanismenya mungkin terjadi melalui aktivasi sistem renin
agiotensin aldosteron. Kondisi ini dapat dikaitkan dengan beberapa hal,
antara lain :
a. Meningkatnya sensivitas vaskular terhadap angiotensin II
b. Adanya penyakit ginjal ringan
c. Faktor keluarga (lebih dari separuh penderita menunjukkan adanya
riwayat hipertensi positif dalam keluarganya)
d. Usia (lebih prevalen pada wanita usia diatas 35 tahun)
e. Kandungan estrogen kontrasepsi oral
f. Obesitas
3. Koartasio Aorta
Dapat disebabkan oleh kontruksi itu sendiri atau oleh perubahan sirkulasi
ginjal yang merupakan akibat dari bentuk hipertensi arteri ginjal.
4. Hipertensi pada kehamilan
Dimana tekanan darah mengalami kenaikan 125/75 mmHg yang terjadi
pada minggu ke 32 gestasi, tekanan darah 125/85 mmHg dapat
menyebabkan kematian pada fetal.
C. Pendekatan Non Farmakologi
Langkah-langkah pendekatan nonfarmakologi yang dapat dilakukan adalah
sebagai berikut :
1. Seluruh pasien hipertensi dan keluarganya dengan riwayat hipertensi harus
diberikan nasehat nonfarmakologi
2. Pada pasien dengan hipertenis ringan, namun tidak mengalami komplikasi
kardiovaskuler atau kerusakan organ , respon terhadap upaya
nonfarmakologi harus diamatiselama periode pengobatan 4-6 jam pertama.
3. Jika terapi obat harus diberikan lebih cepat, maka langkah-langkah tanpa
obat tetap harus dijalankan
4. Modifikasi gaya hidup dapat menurunkan tekanan darah
5. Penurunan berat badan hingga berat badan ideal dengan mengurangi
asupan lemak atau kalori total.
D. Memulai Terapi Dengan Antihipertensi
Keputusan dengan memulai terapi obat dengan mempertimbankan tingkat
elevasi tekanan darah, usia, faktor risiko penyakit kardiovaskuler lainnya
(misalnya pengguanaan tembakau, hiperkolesterolemia), penyakit
kokomitan (diabetes, obesitas, dan penyakit vaskuler perifer), atau
kerusakan organ target (hipertrofi ventrikel kiri dan elevasi kreatinin)
E. Tujuan Pengobatan Antihipertensi
1. Tekanan darah optimal untuk mengurangi kejadian kardiovaskuler
mayor adalah 139/83 mmHg dan penurunan tekanan darah dibawah
level ini tidak membahayakan
2. Analisis intention-to treat pada pasien hipertensi disertai diabetes
menunjukkan bahwa penurunan tekanan darah hingga dibawah 80
mmHg (bukan dibawah 90 mmHg) sangat bermanfaat
3. Rekomendasi tentang target tekanan darah selama pengobatan.
FARMAKOTERAPI GAGAL JANTUNG
A. Klasifikasi Gagal Jantung
The New York Heart Assosiation (NYHA) menetapkan metode pertama
klasifikasi berdasarkan jumlah aktifitas yang diperlukan untuk
memunculkan gejala. Skema klasifikasi kedua dikembangkan oleh
American College Of Cardiology Heart Assosiation yang didasarkan pada
temuan yang terukur pada jantung. Kelas A menunjukkan seorang pasien
yang berisiko tinggi untuk mengalami gagal jantung tetapi belum
menunjukkan perubahan pada jantung. Kelas B diangggap sebagai tahap
berisiko tinggi tetapi sejumlah perubahan/ gejala mulai terlihat. Kelas C
adalah tahap pertama ketika diagnosis gagal jantung ditetapkan. Pada tahap
ini pasien biasa orang baru menyadari gejala dan mulai mengunjungi dokter
untuk diagnosis serta pengobatan. Kelas D adalah gagal jantung tahap akhir,
ketika pasien tidak lagi merespon terhadap terapikonvensional.
Tabel 1. Klasifikasi gagal jantung menurut fungsi NYHA
Kelas I Aktivitas fisik tidak dibatasiKelas II Aktivitas Kelas III Marked limitation of activityKelas IV Activity severely limited
Tabel 2. Klasifikasi ACC/AHA
Kelas A Orang Yang Berisiko TinggiKelas B Struktur Jantung Tidak Normal
Tanpa Perkembangan GejalaKelas C Gejala gagal jantung dirasakan
dengan frakasi ejeksi (blood output) normal atau menurun
Kelas D Gagal jantung pada fase akhir atau telah sulit disembuhkan (fase refraktori)
B. Farmakoterapi Gagal Jantung
Strategi untuk pelaksanaan gagal jantung diastolik difokuskan kepada upaya
meringankan gejala dan modifikasi penyebab dasar gagal jantung diastolik.
Seluruh penderita gagal jantung harus memulai pengobatan dengan ACE
inhibitor. Salah satu efek samping obat ini adalah batuk berkepanjangan
yang tidak bisa diobati dengan obat batuk.
1. Inotropik Positif
Terdapat empat kelas yaitu senyawa yang dapat meningkatkan siklik
adenosin monofosfat (cAMP) ilntraseluler (senyawa adrenergik dan
fosfodiesterase inhibitor), senyawa yang mempengaruhi pompa ion di
sarkolema dan kanal ion(glukosida digitalis), senyawa yang dapat
meningkatkan pelepasan ion kalsium atau sensitisasi protein kontraktil
untuk ion kalsium, dan senyawa yang mekanisme kerjanya melalui
penggabungan di atas.
Fosfodiesterase Inhibitor
Adalah obat-obatan yang menghambat enzim (fosfodiesterase yang
bergantung pada cAMP ) dan menyebabkan pecahnya cAMP. Hal ini
dapat menimbulkan pertambahan jumlah cAMP. Golongan ini
menghasilkan efek hemodinamik melalui hambatan fosfodiesterase
sehingga meningkatkan konsentrasi cAMP. Konsentrasi tinggi cAMP
meningkatkan penyerapan kembali kalsium selama diastole dari tempat
penyimpanan di retikulum sarkoplasma dan menyebabkan vasodilatasi.
Tingginya konsentrasi ion kalsium di sitosol meningkatkan interaksi
myosin-actin sehingga menimbulkan efek inotropik positif yang
termasuk golongan obat ini adalah amrinon dan milrinon yang
merupakan turunan bipiridin.
Glukosida Digitalis
Efek digitalis yang paling penting terhadap otot jantung adalah
perubahan hubungan kekuatan dan kecepatan yang cenderung naik. Pada
penderita gagal jantung, digoxin memperlambat kecepatan ventrikel pada
ritme sinus karena perbaikan gagal jantung dan hilangnya stimulasi
simpatis. Digoksin juga menyebabkan fibrilasi atrium dengan
meningkatkan nada simpatetik. Digitalis meningkatkan aliran darah,
menurunkan resitensi vaskuler, venodilatasi, dan menurunkan tekanan
venasentral dan denyut jantung.
Indikasi terhadap gagal jantung
Digitalis efektif pada penderita gagal jantung sistolik yang diperburuk
oleh debar atrium. Fibrilasi atrium, dan kecepatan ventrikel. Dosis
digoksin untuk pengobatan adalah 0,25 mgq.d untuk dewasa ; 0,125 mg
q.d untuk lansia dan subjek lain yang mengalami gangguan ringan pada
fungsi ginjal. Dosis loading adalah dosis digoksin yang berukuran empat
kali lipat dari dosis pemeliharaan. Digitalis direkomendasikan untuk
pengobatan gejala-gejala gagal jantung kecuali jika terjadi
kontraindikasi. Yaitu seluruh pasien dengan gagal jantung klinis pada
kelas fungsional II-IV menurut NYHA.
Intoksikasi Digitalis
Penyebab pemicu intoksikasi digitalis adalah habisnya simpanan
potasium. Kehabisan potasium sering terjadi pada pasien gagal ajntng
akibat terapi diuretik dan hiperaldoteronisme sekunder. Anoreksia, mual
dan muntah adalah beberapa gejala intoksikasi digitalis. Ggn ritme
jantung yang paling sering adalah denyut prematur ventrikel,
bigemini,takikardi ventrikel, dan fibrilasi ventrikel. Pemberian kuinidin,
verapamil, amiodaron, dan propafenon terhadap pasien yang
menggunakan digoksin dapat meningkatkan konsentrasi didalam serum
dan menurunkan eliminasi digoksin melalui ginjal dan non ginjal dan
dengan menurunkan volume distribusi digoksin.
Pengobatan Intoksikasi Digitalis
Ketika takiaritmia terjadi akibat intoksikasi digitalis dianjurkan untuk
menghentikan pemberian obat dan diganti dengan pengobatan
menggunakan penyekat β atau lidokain. Jika terjadi hipokalemi ,
potasium mesti dierikan secara hati-hati danmelalui rute oral.
Terapi Utama Gagal Jantung
Digitalis merupakan bagian dari terapi utama pada oenderita gagal
jantung klinis dan disfungsi sistolik ventrikel kiri. Digitalis dapat
dikombinasikan dengan diuretik dan ACE inhibitor. Penyekat β
(bisoprolol, metoprolol CR/XL, dan karvedilol) digunakan pada pasien
yang stabil. Anjuran pemberian digoxin pada gagal jantung adalah sbb :
1. Digoksin intravena jika perlu bisa diberikan secara lambat selama 20-
30 menit
2. SDC yang ideal adalah 0,7 hingga 1,1 ng/mL dan hampir tidak
pernah melebihi 1,3 ng/ml.
3. Untuk sebagian besar pasien , pengobatan bisa dimulai dengan
digoksin oral 0,25 mg OD dan SDC estimasi di akhir hari kelima
4. Digoksin umumnya dieliminasi melalui ginjal . pada pasien lansia
dan subjek yang diketahui atau suspek sidfungsi renal, perkirakan
bilas kreatinin (ceratinin clearance) secara cepat dengan
menggunakan rumus Crockroft dan Gault
Vasodilator
Vasodilator yang bertindak pada pembuluh resistensi (dilator atrium)
digunakan pada hipertensi dan gagal jantung, namun bukan untuk
angina karena terjadinya stimulasi jantung secara refleks. Vasodilator
sangat efektif untuk angina dan kadang-kadang digunakan untuk
gagal jantung, namun tidak sebagai terapi primer hipertensi. Obat-
obatan yang memperlebar pembuluh darah memiliki dua fungnsi
utama dalam mengobati penyakit kardiovaskular :
1. Vasodilator menurunkan tekanan darah vena, sehingga preload
terhadap jantung dan menurunkan curah jantung. Reaksi ini
berguna untuk kasus angina karena vasodilator menurunkan
kebutuhan oksigen oleh jantung dan meningkatkan rasio
permintaan/penyediaan oksigen.
2. Penurunan tekanan darah vena akan menurunkan tekanan
hidrostatis kapiler proksimal, yang kemudian menurunkan filtrasi
cairan kapiler dan mengurangi pembentukan edema. oleh sebab
itu, vasodilator kadang-kadang digunakan untuk pengobatan
gagal jantung bersamaan dengan obat lain karena dapat
membantu mengurangi edema paru atau edema sistemis yang
terjadi karena gagal jantung.
Efek Samping Vasodilator
Ada kelemahan potensial penggunaan vasodilator yaitu :
1. Vasodilatasi sistemis dan penurunan tekanan arteri dapat
menyebabkan stimulasi jantung secara refleks yang dimediasi
oleh baroreseptor (peningkatan denyut jantung dan inotropik).
Hal ini akan meningkatkan kebutuhan akan oksigen.
2. Vasodilator dapat mengganggu vasokontriksi refleks normal
yang dimediasi oleh
Ace Inhibitor
Penurunan terhadap ejeksi ventrikel kiri secara farmakologi dengan ACE inhibitor
merupakan suatu komponen penting dalam penatalaksanaan gagal
jantung.pendekatan ini mungkin cukup membantu pada pasien gagal jantung
akibat infark miokardium dan pada pasien yan gmengalami regurgitasi valvular.
ACE Inhibitor tidak boleh digunakan pada pasien hipotensi. Untuk pasien gagal
jantung sistolikkronis maupunakut dan diobati dengan ACE inhibitorterjadi
kenaikan curah jantung , penurunan tekanan paru-paru, tanda-tanda dan gejala
gagal jantung berkurang. Pemberian ACE inhibitor ditemukan dapat mencegah
atau menghambat perkembangan gagal jantung pada pasien yang mengalami
disfungsi ventrikel kiri tanpa gagal jantung, menurunnkan gejala, meningkatkan
kinerja latihan dan menurunkan angka kekmatian jangka panjang ketika obat
diberikan kepada pasien tidak lama setelah terjadi infark miokardium. Lisinopril
dengan dosis 20 mg atau enapril 10 mg ditemukan berguna dalam
penatalaksanaanpenyakit jatung.
Penyekat Beta ()
Meskipun pemberian penyekat reseptor adrenergic dalam dosis besasr dapat
secara tiba-tiba memperberat gagal jantung, pemberian metprolol, kaverdilol, dan
bisoprolol dengan dosis yang dinaikan secara perlahan dapat memperbaiki gejala-
gejala gagal jantung da menurunkan kematian (kematian akibat kardiovaskuler,
kematian secara tiba-tiba, dan kematian akibat kegagalan pompa jantung). Pada
penderita gagal jantung yang cukup berat (kelas II dan III) pemberian 12,5 mg
metoprolol CR/XL q.d yang dinaikkan dosisnya menjadi 200 mg q.i.d selama
periode 4 minggu terbukti bermanfaat. Penyekat adenoreseptor tidak
diindikasikan untuk pasien gagal jantung yang keadaannya tidak stabil yaitu pada
pasien dengan gagal jantung kelas IV dan pasca infark miokard akut atau pada
penderita gagal jatung yang memiliki yang memiliki fraksi ejeksi normral.
Misalnya gagal jatung diastolic.
Diuretik
Paling banyak digunakan pada pasien dengan gagal jantung ringan. Jika
dikombinasikan dengan diuretik lainnya obat ini berguna pada penderita gagal
jantung berat. Pada penderita gagal jajntung kronis atau sedang pemberian
diuretik Tiazid secara terus-menerus dapat menghilangkan atau menurnkan
kebutuhan pembatasan sodium secara ketat didalam makanan meskipun makanan
asin dan garam mejatetap harus dihindari. Diuretik tiazid menurunkan reabsorbsi
sodium dan klorida di pertengahan pertama tubulus distal dan bagian kortikal
lengkung henle. Diuretik tiazid efektif dan bermanfaat pada pengobatan gagal
jantung selama tingkat filtrasi glomerular lebih dari 50% batas normal.
Klorotiazid dikurangi dengan dosis hingga 500 mh setiap 6 jam. Klortalidon 25-
50 mg/hari cukup bermanfaat karena bias diberikan sekali sehari.
Hipokalemi pada gagal jantung dapat menyebabkan bahaya intoksikasi digitalis
dan menimbulkan kelelahan dan keletihan. Bahaya ini dapat dicegah dengan
pemberian potassium kloriida atau dengan menambah diuretik yang berfungsi
menahan potassium seperti spirinolacton atau triamteren.
Metolazon (derivate kuinetazon) dilaporkan efektif terhadap pasien yang
mengalami gagal jantung sedang. Dosis yang biasa dilakukan adalah 5-10
mg/hari. Metolazone dapat diberikan bersama dengan tiazid dan loop diuretik
untuk pasien dengan gagal jantung berat. Golongan loop diuretik seperti
furosemid, bumetamid, asam etakrinat, dan torsemid. Obat-obat ini mengambat
reabsorbsi sodium, potassium, dan klorida thick ascending limb pada lengkung
henle dengan cara menghambat system kotranspor didalam nominal membrane.
Obat-obatan ini dapat menginduksi vasodilatasi kortikal kortikal ginjal dan
menghasilkan formasi urin yang kecepatannya sama dengan seperempat
kecepatan filtrasi glomerulus. Obat-obatan ini ditemukan efektif pada penderita
hipoalbumiinemia, hiponatremia, hipokloremia, hipokalemia.pada penderita gagal
jantung refraktori , aksi loop diuretik semakin kuat jika diberikan melalui
intravena dan dikombinasikan dengan diuretik lainnya.
Antagonis Aldosteron
Efek obat ini relative lemah diduktus pengumpul kortikal sehingga jarang
diindikasikan sebagai obata secara tersendiri.namun memiliki efek penahan
potassium yang dimiliki membrane obat-obat ini berguna jika dikombinasikan
dengan obat-obatan kaliuresis yang kuat, seperti loop diuretik , tiazid dan
metozalon. Obat-obatan penahan potassium dibagi menjadi dua kelas
Pertama spirinolaton , menghambat pertukaran antara sodium dengan potassium
dan hydrogen ditubulus distal dan tubulus pengumpul. Spirinolakton dapat
diberikan dengan dosis 25-50 mg dalam tiga atau empat kali per hari secara oral.
Efektif jika dikombinasikan dengan loop diuretik atau diuretik tiazid.
Kedua tiamteren dan amilorida, menimbulkan efek terhadap ginjal hamper sama
dengan efek spirinolakton yaitu menghambat reabsorbsi sodium dan menghambat
sekresi potassium ditubulus distal. Dosis efektif tiamteren efektif adalah 100 mg
sekali atau dua kali sehari. Dan dosis amlorida adalah 5 mg perhari.
FARMAKOTERAPI PENYAKIT JANTUNG ISKEMIK
Tabel 3. Faktor risiko penyakit jantung koroner
1. Jenis kelamin : pria >45 tahun, wanita >55 tahun
2. Riwayat keluarga penderita PJK
3. Perokok
4. Hipertensi dengan tekanan darah 140/90
5. Kadar LDL tinggi
6. Kadar HDL tinggi
7. Diabetes mellitus
Tabel 4. System klasifikasi angina menurut Canadian Cardiac Society
Kelas Deskripsi setiap stadium
I Aktifitas fisik biasa tidak menyebabkan angina seperti berjalan
atau menaiki tangga. Angina terjadi dengan kerja berat atau
pengerahan tenaga dalam waktu lamadengan gerakan cepat
II Sedikit batasan terhadap aktifitas biasa. Angina terjadi saat
berjalan dan menaiki tangga dengan cepat, berjalan menanjak,
berjalan atau menaiki tangga setelah makan, pada saat dingin,
berangin atau saat mengalami tekanan emosi. Angina terjadi saat
berjalan lebih dari dua blok dijalan rata atau menanjak lebih dari
satu tingkat tangga biasa ditempat biasa
III Hambatan nyataterhadap aktifitas fisik biasa. Angina terjadi saat
berjalan satu atau dua blook dijalan rata dan naik tangga di tempat
biasa
IV Ketidakmampuan untuk melaukan aktifitas fisik secara nyaman.
Gejala angina bias muncul saat istirahat.
1. Penganan Angina Stabil Kronik
a. Nitrat Organik
Sodium nitroprusid hanya cocok untuk pemberian secara intravena. Bertentangan
dengan nitrogliserin (yang dapat diberikan secdara intravena, transdermal,
semprot, atau kapsul sublingual untuk reabsorpsi bukal), isosorbid dinitrat dan
isosorbid mononitrat cocok untuk penggunaan oral.
Efek hemodinamik nitrat organic
NO adalah suatu molekul volatile yang mudah menembus membrane sel damn
mampu menstimulasi guanylate cyclase sehingga menghasilkan akumulasi cGMP
intra sel. Peningkatan kadar cGMP didalam vaskuler menghasilkan relaksaasi otot
halus, missal vasodilatasi pembuluh darah di vaskuler msaing-masing. Dengan
konsentrasi nitrat ynag rendah sel-sel otot halus arteri dan vena menjadi lentur
sehingga dapat menyebabkan penurunan preload jantung. Hal ini menimbulkan
berkurangnya ukuran wadah ventrikel kiri dan kanan serta tekanan diastolic akhir
sehingga ketegangan dinding ventrikel menjadi berkurang dan konsumsi oksigen
oleh miokardium juga berkurang. Nitrat dengan dosis yang tinggi dapat
menurunnkan tekananarteri sistemis sehingga menurunkan afterloadserta
meningkatkan pengumpulan didalam vena. Namun dapat menyebabkan refleks
takikardi dan vasokontriksi perifer akibat aktivasi simpatis. Jika terjadi penurunan
arteri diastolic , maka curah jantung bias turun jika terjadi stenosis atau disfungsi
otonom. Efek antiiskemia yang duhasilkan oleh nitrat dapat dimediasi oleh
reduksi preload vena secara bersamaan dan pelebaran arteri koroner epikardial.
Indikasi klinis
Nitrogliserin sublingual merupakan obat antiangina paliing kuat dan paling cepat,
nitrogliserin banyak digunakan untuk meringankan serangan angina. Obat
golongan nitrat lainnya :
Isosorbid dinitrat
Isosorbid mononitrat
Nitrogliserin
Eritril tetranitrat
Pentaerittritol tetranitrat
Sodium nitropusid
Nitrogliserin banyak digunakan untuk pengobatan angina karena aksinya yang
sangat cepat (dalam waktu 2-5 menit) jika diberikan secara sublingual. Efeknya
bias reda dalam 30 menit. Oleh karena itu bermanfaat pada pasien dengan angina
akut. Nitrogliserin dengan aksi yang lebih lama misalnya transdermal (30-60
menit). Namun efektif selama 12-24 jam. Nitrogliserin intravena sering digunakan
pada pasien angina yang tidak stabil dan gagal jantung akut. Senyawa isosorbid
dinitrat dan isosorbid mononitrat memiliki onset dan durasi aksi yang lebih lama
dari nitrogliserin.
Efek samping dan kontraindikasi
Efek samping paling sering adalah sakit kepala( disebabkan oleh vasodilatasi
serebral) dan kulit memerah. Efek lainnya adalah hipotensi postural dan takikardi
refleks.
b. Aksi penyekat B (adrenergic reseptor - adrenergic )
Tabel 5. Aksi penyekat yang berbeda-beda terhadap adrenergic reseptor
1. Blockade reseptor 1 dan 2 (nonselektif)
2. Blockade reseptor selektif 1 dibandingkan 2 (dengan derajat
yang berbeda-beda)
3. Blockade 1 disertai stimulasi 2 secara bersamaan
4. Aktivitas agonis parsial kedua reseptor (aktivasi simpatimetik
intrinsic-ASI
5. Aksi vasodilatasi melalui blockade seluruh reseptor secara
simultan (α, 1, 2 yaitu karvedilol) serta produksi nitrit oksida (NO)
(nebivolol, penyekat 1 selektif)
Berikut ini adalah beberapa kemungkinan mekanisme yang digunakan penyekat
untuk melindungi miokardium iskemik
1. Reduksi kebutuhan oksigen oleh miokardium
2. Peningkatan aliran darah koroner
3. Perubahan pemanafaatan substrat miokardium
4. Penurunan kerusakan mikrovaskuler
5. Stabilisasi membrane sel dan lisosom
6. Pertukaran kurva penguraian oksihemoglobin ke sebelah kanan
7. Inhibisi agregasi platelet
8. Melindungi sel miokarium dari pertukaran potassium transmembaran yang
diinduksi katekolamin.
Kontraindikasi pemberian penyekat adalah hipotensi (sistolik <100 mmHg),
bradikardi (50 bpm), phenomenon raynaud, pneumonia berat, insufisiensi ginjal.
Risiko kematian kardiovaskuler atau infark miokardium turun 30% menurut
percobaan pascainfark dengan penyekat . Penyekat dengan aktivitas
simpatomimetik ditemukan memberikan perlindungan yang lebih kecil dan obat
yang paling sering diresepkan (atenolol). Blockade 1 oleh metprolol atau
bisoprolol ditemukan dapat menurunkan kejadian infark pada pasien dengan gagal
jantung kongestif. Karvedilol ( suat penyekat nonselektif yang juga
menghambat α1) mengurrangi risiko kematian dan hospitalisasi skarena penyebab
kardiovaskuler pada pasien gagal jantung.
c. Antagonis kalsium
Antagonis kalsium menurunkan pembuluh darah jantung sehingga dapat
menurunkan kebutuhan dan meningkatkan pasokan oksigen. Antagonis kalsium
dapat menurunkan tekanan darah. Nifedipin, nisoldipin kerja panjang dan
antagonis kalsium seperti amlodipin atau nikardipin, mungkin bermanfaat untuk
sejumlah pasien angina. Obat-obatan ini menghasilkan manfaat terbaik jika
dikombinasikan dengan penyekat .
d. ACE inhibitor
Adalah obat pelinfung jantung yang paling penting, khususnya bagi penderita
diabetes. Digunakan untuk menurunkan tekanan darah dengan menurunkan
produksi angiotensin. Dapat menurunkan risiko stroke, komplikasi diabetes, dan
kematian pada pasien yang berisiko tinggi terhadap penyakit jantng. ACE
inhibitor diantaranya adalah kaptopril, ramipril, enalapril, kuinapril, benazipril,
perindopril, lisinopril.
e. Antitrombosis
Aspirin dosis rendah
Menjadi landasan untuk pencegahan thrombosis arteri melalui terapi. Aspirin
bertindak dengan menghambat platelet COX-1 dan produksi thromboxan. Dosis
normal ≥ 75 mg/hari. Dosis normal ≥75-150 mg/hari.
Klopidogrel
Klopidogrel dan tiklopidin adalah antagonis reseptor ADP nonkompetitif dan
memiliki efek antitrombosis yang sama dengan aspirin.
Dipiridamol dan antikoagulan
Dipiridamol tiddak dianjurkan untuk pengobatan antitrombosis pada angina stabil
karena khasiat antitrombosis yang buruk dan risiko perburukan gejala angina
akibat coronary steal phenomena. Obat-obatan antikoagulan (warfarin, atau
inhibitor thrombin) yang dikombinasikan dengan spirin pada pasien yang berisiko
tinggi ( seperti pascainfark miokard) tidak diinsikasikan pada penderita angina
stabil secara umum tanpa indikasi terpisah.
f. Hipolipidemik
Pengobatan dengan statin dapat mengurangi risiko komplikasi aterosklerosis
klardiovaskular sehingga menjadi pencegahan primer dan sekunder. Pada
penderita penyakit vaskuler aterosklerosis, simvastatin dan pravastatin
menurunkan kejadian komplikasi kardiovakuler sekitar 30%.
2. Penanganan Angina Stabil
a. Terapi antiplatelet
aspirin
aspirin menghambat platelet siklooksigenase melalui asetilase tak reversibel
sehingga dapat mencegah pembentukan tromboksan A. dosis pengobatan awal
minimal 160 mg/hari diikuti oleh dosis 80-325 mg per hari untuk periode tidak
terbatas bias direkomendasikan dengan memahami efek samping terhadap
gastrointestinal.
Tiklopidin
Merupakan alternative barisan kedua pengganti aspirin dalam pengobatan angina
tidak stabil dan berperan sebagai terapi penunjang untuk mencegah thrombosis
setelah penempatan sten intrakoronari. Tiklopidin menghambat agregasi platelet
yang dimediasi ADP dan transformasi reseptor fibrinogen platelet kedalam bentuk
dengan afinitas tinggi.
Klopidogrel
Merupakan derivate tienopiridine baru dan berhubungan dengan tiklopidin.
Mempengaruhi aktivasi glikoprotein IIb/IIIa complex yang tergantung kepada
ADP dan menghambat agregasi platelet secara efektif.
Platelet Antagonis Reseptor Glikoprotein IIb/IIIa
Merupakan reseptor platelet untuk protein-protein seperti fibrogen dan faktor Von
Willebrand. Menghambat jalur akhir adhesi atau perlekatan ,aktivasi, dan agregasi
platelet secara maksimal.
b. Terapi antitrombin
1. Heparin yang tidak terfaksinasi
Adalah suatu glukosaminoglikan yang terbentuk dari rantai polisakarida dengan
bobot molekul 3.000 hingga 30.000 . rantai polisakarida ini mengikat ke
antithrombin III dan menyebabkan perubahan konformasi yang mempercepat
inhibisi thrombin dan faktor Xa oleh thrombin III.
2. Heparin dengan bobot molekul rendah
Memiliki suatu profil farmakokinetik umum, bioavaibiitas tinggi, paruh hidup
yang lama dalam plasma dan mudah diberikam (injeksi subkutan) tanpa harus
memonitor waktu tromboplastin parsial.
3. Antithrombin yang bekerja langsung
Menghambat pembentukan thrombin dengan cara yang tidak bergantung pada
aktivitas antithrombin III dan menurunkan aktivitas thombin. Antithrombin yang
bekerja langsung (termasuk hirudin, hirulog, argatroban, efegratan, dan inotragan)
dapat menghambat thrombin yang terikat pembekuan secara lebih efektif daripada
inhibitor thrombin tidak langsung.
c. Warfarin
Mempunyai efek yang sama dengan aspirin dalam mencegah kematian atau infark
miokard berulang.
d. PTCA (Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty)
Tindakan minimal invasive dengan melakukan pelebaran pada pembuluh darah
koroner yang menyempit dengan balon dan dilanjutkan dengan pemasangan stent
agar pembuluh darah tetap terbuka.
Indikasi : lesi yang signifikan dari segi hemodinamik didalam sebuah pembuluh
darah yang menyuplai kebutuhan miokardium aktif (diameter pembuluh darah >
1,5 mm)
e. CABG (Coronary Artery Bypass Graft)
Salah satu bentuk bedah yang menciptakan rute baru disekitar arteri koroner yang
menyempit atau tersumbat sehingga tercipta peningkatan aliran darah untuk
mengirimkan oksigen dan zat gizi ke otot hati. CABG adalah salah satu pilihan
untuk sekelompok pasien tertentu yang mneunjukkan penyempitan dan blockade
arteri hati. Cangkok CABG dapat berupa vena dari kaki atau arteri dinding dada
bagian dalam.
FARMAKOTERAPI HIPERLIPIDEMIA
1. HMG CoA Reduktase Inhibitor
a. Mekanisme aksi statin
Menghambat 3-hidroksi-3-metilglutaril koenzim A reduktase untuk biosintesis
kolestrol. Penghambatan enzim ini menyebabkan penyekat pembentukan
mevalonat. Dengan dosis terapi, statin menurunkan namun tidak menghambat
biosintesis kolestrol secara sempurna.
b. Farmakokinetika
Bioavabilitsa atorvastatin, fluvastatin, pravastatin, dan rosuvastatin berkisar 14-
34%, sementara bioavabilitas lovastatin dan simvastatin hanya berkisar 5%
karena efek first-pass yang ekstensif . atorvastatin, lovastatin, dan simvastation
ditransformasi oleh system sitokrom P450 menjadi metabolit aktif atau tidak aktif.
Fluvastatin dimetabolisme oleh CYP2CP dan dapat berinteraksi dengan CYP2C9
inhibitor. Pravastatin tidak dimetabolisme secara asignifikan oleh system sitokrom
P450 dan berpeluang kecil untuk terlibat dalam interaksi obat. Statin dan
metabolitnya dieliminasi melalui empedu dan sebgaian oleh ginjal. Gangguan
ginjal membuat lovastatin, pravastatin, dan rosuvastatin digunakan dalam dosis
rendah. Atorvastatin dan fluvastatin tidak memerlukan penyesuaian dosis. Tetapi
statin tidak direkomendasikan pada pasien yan gmenderita penyakit hati aktif.
c. Kontraindikasi
Mencakup penyakit hati atau elevasi uji fungsi kadar dasar yang tidak bias
dijelaskan penyebabnya hingga lebih dari tiga kali lipat batas normal tertinggi.
Pada pasien dengan hipersensivitas terhadap statin, wanita hamil, dan menyusui.
d. Efek samping
Umumnya bias ditoleransi dengan baik. Efek samping bisanya ringan dan jangka
pendek.,
e. Dosis
Statin mesti digunakan bersamaan dengan modifikasi gaya hidup seperti pola
makan dan olahraga. Dosis statin dirancang untuk mencapai kadar lipid, misalnya
LDL-C. umumnya digunakan dosis terendah yang dapat menghasilkan atau
mempertahankan kadar yang diinginkan. Statin biasanya digunakan dalam dosis
sekali sehari pada malam hari, dengan asumsi bahwa aksi obat terjadi bersamaan
dengan sintesis kolestrol yang diperkirakan mencapai puncaknya di pagi hari.
Pasien mesti menggunakan kelas obat secara konsisten dengan atau tanpa makan.
Dalam keadaan puasa kadar lovastatin adalah 2/3 dari kadar pemberian
makan.oleh sebab itu pasien direkomendasikan menggunakan lovastatin setelah
makan. Simvastatin, fluvastatin, atorvastatin, dan pravastatin dapat digunakan
tanpa harus makan.
2. Resin Penukar Ion
Sekuestran asa empedu adalah sekelompok obat yang digunakan untuk mengikat
komponen empedu tertentu didalam traktus gastrointestinalis. Obat ini
mengganggu sirkulasi asam empedu enterohepatik dengan cara mengasingkan dan
mencegah reabsorpsi dari usus. Sekustran empedu adalah senyawa polimer yang
berfungsi sebagai resin pertukaran ion.
a. Indikasi
Gangguan reabsorpsi asam empedu akan menurunkan kadar kolestrol, khususnya
LDL, karena asam empedu dibiosintesiskan dari kolestrol. Oleh sebab itu asam
empedu dapat digunakan untuk pengobatan hiperkolesterolemia dan dislipidemia.
Pada penyakit hati kronis seperti sirosis ,asam empedu dapat mengendap didalam
kulit dan mneyebabkan pruritus . jadi sekuesteran asam empedu dapat digunakan
untuk mencegah pruritus pada penyakit hati kronis.
b. Efek samping
Dapat menyebabkan masalah gastrointestinal. Seperti konstipasi, diare, dan gas
perut. Sebagian mengeluh perasaan tidak enak.
3. Fibrat
Fibrat dikenal sebagai agen yang efektif untuk manajemen dislipidemia.
Khusunya elevasi konsentrsai lipoprotein yang kaya akan trigliserida (sisa VLDL
dan VLDL) dan HDL-C kadar rendah yang berhubungan dengan karateristik
lipidemia pada diabetes tipe II dan sindrom metabolic.
a. Mekanisme aksi fibrat
1. Induksi lipolisis lipoprotein
2. Induksi pengambilan asam lemak hati dan penurunan produksi trigliserida
hepatic
3. Meningkatnya pembuangan partikel LDL
4. Reduksi pertukaran lipid netral antara VLDL dan HDL
5. Peningkatan produksi dan stimulasi HDL pada transport balik kolestrol
b. Indikasi
1. Hipertrigliseridemia primer
2. Disbetalipoproteinemia tipe III
3. Hiperlipidemia kombinasi
4. Hiperkolestrolemia primer