INSULINELE BIFAZICE

în tratamentul diabetului zaharat

Societatea Endocrinologilor RM

06.02.2015

Dumitru Harea

Catedra Endocrinologie

USMF ,,N. Testemițanu”

Insulinoterapia cu preparate premixate sau insuline

bifazice vizează insulinizarea bazală şi prandială

concomitent, prin injectarea amestecurilor de insulină

în proporţiile cunoscute (25/75; 30/70; 50/50).

Insuline bifazice umane Analogi de insuline bifazice

Humulin 70/30 Insulin isophan/insulin

regular

Humalog Mix 50/50; 75/25

Insulin Lispro/lispro protamine

Mixtard 70/30 Insulin isophan/insulin

soluble

NovoMix 70/30 Insulin aspart/aspart

protamin

Insuman Comb 25

Dissolved Insulin/crystalline protamine insulin

Tipul de Insulină Inceputul acţiunii Peak-ul acţiunii Durata acţiunii

Insuline bifazice umane

30-60 min 2-3/6-10 ore 10-16 ore

Analogi de insuline umane

5-15 min 0,5-1,5/6-10 ore 10-16 ore

Avantajele insulinelor premixate:

Comoditate în administrare: 1-2 prize

Asigură necesarul insulinic la pacienţii cu regim de viaţă la care

mesele principale sunt micul dejun şi cina, iar masa de prinz

este redusă cantitativ.

Asigură controlul eficient asupra hiperglicemiei postprandiale

Dezavantajele insulinelor premixate:

Fiind combinaţii fixe, titrarea este mai dificil de efectuat, este

imposibilă ajustarea doar IB sau doar a IP

Flexibilitatea dozajului şi a orarului meselor este limitată

Se asociază cu risc crescut de hipoglicemii, în special înaintea

mesei de prînz* şi nocturn*.

Etapele insulinoterapiei în DZ 2

INIȚIEREA în conformitate cu recomandările și particularitățile pacientului

OPTIMIZAREA – titrarea dozei până la atingerea valorilor individualizate

INTENSIFICAREA – modificarea regimului de insulinoterapie pentru menținerea controlului de durată.

ADA/EASD nu recomandă regimul cu

premixate pentru inițierea insulinoterapiei

Indicaţii

• DZ tip 2 necontrolat prin ADO doze maxime sau combinatii,

• HbA1c > 1,5% şi glicemii crescute în timpul zilei (pre sau postprandial) indiferent de valoarea GB

• Refuzul bolnavului de a administra mai mult de 2 injecții;

• Gustările între mese sunt permise, dar pacientul nu dorește să administreze insulina prandială;

• Pacientul refuză regimul bazal-bolus, bazal-plus.

Indicaţii

• Activitatea fizică limitată,

• Pacientul locuieşte singur,

• Regimul de viaţă stabil, stil de viaţă organizat,

• 2 mese pe zi sau cina ca si masa principala

• Comoditatea sau lipsa de timp a medicului de a conduce corect regimul bazal-bolus.

Selectarea insulinelor premixate

Cina consistentă, prânzul mult mai redus

cantitativ

Mesele izocalorice , prânzul este mai

consistent

Premixate cu analog rapid

Premixate cu insulină umană cu acţiune de scurtă durată

In funcţie de cantitatea de carbohidraţi se va alege insulina premixată cu proporţia cea mai convenabilă de insulină rapidă

25% 30% sau 50%

Iniţierea

• 1 administrare – 10-12 Un seara înainte de cină;

• 2 administrări - câte 5-6 Un înainte de micul dejun şi cină.

• Din cauza riscului de hipoglicemie – terapia cu sulfanilureice și glinide este preferabil să fie întreruptă la iniţierea premixatei, terapia cu metformin poate fi continuată.

• Dacă anterior a fost folosit regimul IB + AD – fiecare din cele două doze de premixate va fi egală cu o jumatate din doza de IB

Algoritmul de titrare a insulinelor premixate

Inițierea insulinei premixate

12 UN Insulină premixat seara înainte de cină

Insulin premixat înainte de mic dejun și cină

5 UN dacă GB < 10 mmol/l 6 Un dacă GB > 10 mmol/l

Automonitorizare GB Automonitorizare (4 ori pe zi): GB, glicemii înainte de prânz, cină și culcare

Doza se modifică la 3-4 zile, cu 2-4 Un

Valorile țintă ale GB, dar GPP şi HbA1c, majorată

Se adaugă dimineaţa a doua doză de insulină premixat,

Automonitorizare (4 ori pe zi)

Valorile țintă ale GB, GPP şi HbA1c

Automonitorizarea cu HbA1c la 3 luni

Glicemia înainte de masă, mmol/l Modificarea dozei de insulină predecesoare dozării glicemiei

˂ 4,4 - 2

4,4 - 6,5 0

6,6 – 7,8 + 2 Un

7,9 – 10,0 + 4 Un

> 10,0 + 6 Un

Titrarea dozei de dimineaţă – în funcţie de glicemia preprandială dinaintea cinei sau înainte de culcare

Titrarea dozei de seara – în funcţie de valoarea GB

Educaţia specifică a pacientului:

Se pune accent pe orarul regulat de mese, cantitatea de carbohidraţi fixă de la fiecare masă (ajustare doar a IP din premixate este imposibilă)

Autocontrolul va viza frecvenţa şi intensitatea hipoglicemiilor

Automonitorizarea: pacientul va fi instruit să-şi măsoare GB şi GpreP la cină zilnic pînă la atingerea obietivelor, apoi săptămînal. GPP, se va determina atunci, cînd există discrepanţe între HbA1c şi GB, GpreP la cină.

Inaintea administrării insulinei flaconul sau penul trebuie bine agitat.

Evaluarea terapiei

Se va efectua la intervale de 2-3 luni şi în cadrul evaluării anuale,

dacă obiectivele sunt realizate prin insulină premixată, se va continua.

În cazul imposibilităţii menţinerii controlului glicemic adecvat se va trece la insulinoterapia Bazal-bolus ± metformin.

Greşeli în insulinoterapia cu premixate

Greşeli în insulinoterapie Consecinţe

Iniţierea insulinoterapiei cu preparate premixate

Ghidul ADA/EASD nu recomandă utilizarea premixatelor pentru

iniţierea insulinoterapiei

Menţinerea premixatelor în caz de:

• Variabilitate glicemică persistentă

• Hipoglicemii care nu pot fi corectate prin titrare

Agravarea oscilaţiilor glicemice şi a hipoglicemiilor

Pericol de hiperinsulinizare Creştere în greutate

Premixate analogi vs Premixate umane

Premixatele analogi

comparativ cu

Premixatele umane

A. Rolla. Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Advantages of Insulin Analogues and

Premixed Insulin Analogues Over Human Insulins: Impact on Efficacy and Safety

2008.

B. Garber A.J. Premixed insulin treatment for type 2 diabetes: analogue or human? 2007.

• asigură un control mai bun glicemic și al HbA1c;

• au un risc redus de hipoglicemie (hipoglicemiile minore apar similar în ambele regimuri, dar hipoglicemiile majore sunt mult mai rare în cazul analogilor);

• oferă un control mai bun al hiperglicemiei postprandiale;

• oferă o mai mare flexibilitate și mai mult confort în administrare = aderență și complianță mai bună la tratament a pacientului;

Premixatele analogi vs Premixatele umane

Premixed Insulin for Type 2 Diabetes. Using Comparative Effectiveness Research. A guide for

employers. 2011.

Premixatele analogi 2 vs 3 injecții

Dezavantajul regimului cu 2 administrări - nu asigură controlul glicemiei la prânz.

Optimizarea controlului glicemic ar putea fi realizată prin administrare de 3 injecții.

Studiile realizate privind eficacitatea acestui regim constată:

3 injecții asigură scăderea mai eficientă a HbA1c, dar cu risc mult mai mare de hipoglicemie nocturnă;

regimul de insulină cu 3 injecții se asociază cu creștere în greutate.

Giuqliano D. Initiation and gradual intensification of premixed insulin lispro therapy versus Basal {+/-} mealtime insulin in

patients with type 2 diabetes eating light breakfasts. Diabetes Care. 2014.

Ushkova O. Comparison of biphasic insulin aspart 30 given three times daily or twice daily in combination with metformin

versus oral antidiabetic drugs alone in patients with poorly controlled type 2 diabetes: a 16-week, randomized, open-label,

parallel-group trial conducted in russia. ClinTher. 2007.

Insuline bazale vs Insuline premixate

Premixed Insulin for Type 2 Diabetes. Using Comparative Effectiveness Research.

A guide for employers. 2011.

Ghidul IDF pentru managementul

DZ tip 2 la vârstnici 2013

IDF Global Guideline for Managing Older People with Type 2 Diabetes 2013

Ghidul IDF pentru managementul

DZ tip 2 la vârstnici 2013

IDF Global Guideline for Managing Older People with Type 2 Diabetes 2013

Intensification of Insulin Therapy for Type 2 Diabetic Patients in Primary Care: Basal-Bolus Regimen Versus Premix

Insulin Analogs. OFRI MOSENZON. DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 2, AUGUST 2013

Ghidul NICE pentru managementul DZ tip 2

Type 2 diabetes. The management of type 2 diabetes. Issued: May 2009 last modified: December 2014

Recomandările din Rusia

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. 6-й выпуск. Сахарный диабет. 2013;(1S): 1-120

Recomandările din Rusia

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. 6-й выпуск. Сахарный диабет. 2013;(1S): 1-120

Recomandările din Rusia

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. 6-й выпуск. Сахарный диабет. 2013;(1S): 1-120

Algoritmul AACE pentru

managementul DZ

Recomandările ADA/EASD 2015

AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS’ COMPREHENSIVE DIABETES MANAGEMENT. ALGORITHM 2013 CONSENSUS STATEMENT. ENDOCRINE PRACTICE Vol 19 (Suppl 2) May/June 2013