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INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
Dra. Liz FatechaServicio de Cardiología
HC IPS
La insuficiencia cardiaca consiste en un síndrome clínico complejo que puede resultar de cualquier daño estructural o funcional que altere la habilidad del ventrículo para llenarse o expulsar la sangre.
ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult
“Situación en la cual el corazón es
incapaz de mantener un gasto cardiaco
adecuado a los requerimientos
metabólicos y al retorno venoso."
“Situación en la cual el corazón es
incapaz de mantener un gasto cardiaco
adecuado a los requerimientos
metabólicos y al retorno venoso."
E. BraunwaldE. Braunwald
Definición de insuficiencia cardiaca
I. Síntomas de insuficiencia cardiaca (en reposo o durante el ejercicio), y
II. Evidencia objetiva (preferiblemente por ecocardiografía), de disfunción cardiaca (sistólica y/o diastólica) en reposo, y, en casos donde el diagnóstico está en duda…
III. Respuesta al tratamiento dirigido a la insuficiencia cardiaca.
Los criterios I y II deben cumplirse en todos los casos.
Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure (update 2005). European Society of Cardiology
Panorama en U.S.A
Prevalencia: aprox. 5 millones de personasIncidencia: ~ 500 000/añoConsultas médicas: 12 a 15 millones/añoDías hospital: 6.5 millones/añoHospitalizaciones: ~ 900 000/añoCosto anual: $ 27.9 billones
ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult
Epidemiología En la población europea, la prevalencia de IC sintomática está en
el rango del 0.4 al 2% (aprox. 10 millones de pacientes), aumenta rápidamente con la edad, con una mediana de 74 años.
El px en general es malo.
La mitad de los pacientes con un diagnóstico de IC mueren en los próximos 4 años, y en aquellos IC severa y refractaria, más del 50% mueren al año.
Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure (update 2005). European Society of Cardiology
etiologíasEnfermedad coronariaHTACardiomiopatías miocarditisDMEnfermedades valvularesAcromegalia, feocromocitoma, hiperaldosteronismo,
síndrome de CushingEmbarazo (miocardiopatía peripartum)Abuso de substancias: alcohol. Uso crónico de
anfetaminas y/o uso de cocaína
Otras etiologías Agentes QT: doxorrubicina y otras
antraciclinas, ciclofosfamida (daño tóxico al miocito). Interleucina 2 (miocarditis eosinofílica)
. Agentes farmacológicos: Catecolaminas en dosis altas (efecto cardiotóxico)
Medicamentos inotrópicos negativos y que ocasionan retención de líquido (exacerbación de una disfunción cardiaca previa)
Insuficiencia cardiaca
Derecha
Retrógrada
Izquierda
Anterógrada
Aguda Crónica
Alto gasto Bajo gasto
Congestiva
Diastólica Sistólica
Estadío Descripción Ejemplos
A Alto riesgo de IC debido a la presencia de condiciones fuertemente asociadas con el desarrollo de IC, sin cardiopatía estructural o síntomas de IC
•Hipertensión, Obesidad
•Enfermedad aterosclerótica
•Diabetes, Síndrome Metabólico
•HF de cardiomiopatía, uso de cardiotoxinas
B Pacientes con enfermedad cardiaca estructural sin síntomas o signos de IC
•IM previo
•Remodelado VI: HVI y FE ↓
•Valvulopatía asintomática
C Enfermedad cardiaca estructural con síntomas previos o actuales de IC
•Disnea y fatiga
•Tolerancia reducida al ejercicio
D IC refractaria que requiere intervenciones especializadas
•Síntomas marcados en reposo a pesar de tratamiento intensivo
•Hospitalizaciones frecuentesACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult
EN
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AEstadíos en el desarrollo de la insuficiencia cardiaca
FisiopatologíaRespuesta neurohormonal
Aldosterona
Angiotensina II
Norepinefrina
Respuesta similar a
hipovolemiaLa reducción de la función ventricular se acompaña
de una activación compleja del sistema neurohumoral, del sistema simpático y del sistema reninaangiotensina
(noradrenalina, renina, aldosterona,endotelina, arginina vasopresina
Remodelado ventricular en insuficiencia cardiaca diastólica y sistólica
Corazón normal Hipertrofia ventricular (insuficiencia cardiaca diastólica)
Dilatación ventricular(insuficiencia cardiaca sistólica)
Jessup M, Brozena S. Heart Failure. N Engl J Med 2003;348:2007-18.
Mecanismos de compensaciónMecanismo Efecto beneficioso Consecuencia
deletérea
Inmediato
Retención sodio/agua
volumen intravascular con GC y PA
estrés parietal, congestión pulmonar y sistémica
Vasoconstriccíón periférica
retorno venoso, PA
estrés parietal, congestión pulmonar
frecuencia cardiaca
GC MVO2
contractilidad GC MVO2
Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of Heart Failure, 2002.
Mecanismos de compensaciónMecanismo Efecto beneficioso Consecuencia deletérea
Largo plazo
Hipertrofia miocárdica
generación de fuerza causado por un número de unidades contráctiles (sárcomeros)
Normalización del estrés parietal
Alteraciones funcionales y estructurales de las proteínas dentro del miocito
Disbalance aporte/demanda energía
fibrosis
Dilatación de cámaras
volumen latido estrés parietal, insuficiencia valvular 2a
Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of Heart Failure, 2002.
ICC aguda clasificación
– IC aguda “de novo”: sin IC previa.
• - Vascular: predominio de aumento de la resistenciaperiférica en presencia o no de disfunción sistólica.
• - Miocárdica: deterioro contráctil agudo secundario a una noxa: miocarditis, evento coronario u otros, que puede ser transitorio o definitivo.
– IC crónica descompensada: progresión de la enfermedad con formas clínicas menos graves que el edema de pulmón o el shock cardiogénico.
PAS al ingreso:
• normotensiva (90-130mmHg)
• hipertensiva (> 130 mm Hg)
• hipotensiva (< 90mm Hg).
Consenso Argentino de Insuficiencia CardiacaREVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 78 Nº 2 / MARZO-ABRIL 2010
aproximación al perfil hemodinámico según
signos y síntomas de perfusión periférica
Grupo A: tibio y seco;
Grupo B: tibio y húmedo;
Grupo C: frío y húmedo;
Grupo D: frío y seco.
• Evidencias de congestión
Tercer ruidoReflujo hepatoyugularOrtopneaEdemaHepatomegaliaAscitiscrepitantesPresión venosa central
elevada
• Evidencias de hipoperfusión
Hipotensión Extremidades frías Obnubilación, somnolencia Insuficiencia renal aguda Falla multiorgánica
Factores precipitantes de IC aguda
Descompensación de IC crónica Cirugías Tirotoxicosis Hipertensión Disfunción renal Anemia Arritmias Descompensación de enfermedades respiratorias Shunts Accidente cerebrovascular Sepsis
Consenso Argentino de Insuficiencia CardiacaREVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 78 Nº 2 / MARZO-ABRIL 2010
Falta de adherencia régimen higiénico-dietético Abuso de drogas Taponamiento Sobrecarga de volumen Abuso de alcohol Tromboembolia pulmonar Infecciones Falla circulatoria Crisis hipertensiva IAM Valvulopatías agudas
Monitoreo hemodinámico
presiones pulmonares y vol/ min, a través de catéter de Swan-Ganz, no esta indicada en forma sistemática II b evidencia C
se justifica en casos con perfil clínico de difícil identificación, deterioro renal a pesar de
buen llenado, enfermedad pulmonar y cardíaca concomitante o situaciones que impiden el dx preciso clase IIb, B).
Pronóstico
5
40
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Clase I/IIa Clase IV
Mor
tali
dad
anua
l (%
)
Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of Heart Failure, 2002.
IC aguda
cambio rápido o gradual en los síntomas o signos de IC que generan la necesidad de un tratamiento urgente.
reducción del vol/min o de la perfusión ,
un aumento de la congestión pulmonar o sistémica.
Recomendaciones para la evaluación de la IC aguda
Evaluación del estado de perfusión y de volumen (Clase I, nivel de evidencia C).
Evaluación de factores precipitantes y comorbilidades (Clase I, nivel de evidencia C).
La mayoría de los episodios de IC aguda tienen un factor precipitante que es necesario reconocer para no fallar en el manejo del paciente
La evaluación inicial debe incluir: dosaje de creatinina, urea, electrolitos, troponina, hemograma, electrocardiograma (ECG), radiografía de tórax y ecocardiograma si no hubiese datos recientes de la función ventricular (Clase I, nivel de evidencia c
Estudios de laboratorio para solicitar en pacientes con
IC aguda Hemograma Siempre Plaquetas Siempre Urea y creatinina Siempre Electrolitos Siempre Glucosa Siempre Dímero D A considerar Troponina y CPK Siempre Gases en sangre arterial En formas graves Enzimas hepáticas A considerar BNP, NT proBNP A considerar
REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 78 Nº 3 / MAYO-JUNIO 2010
CONSENSO DE INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA
registro ADHERE identificó a la (PAS), la urea y la creatinina al ingreso como predictores de mortalidad hospitalaria. En el EuroHeart Survey on Heart Failure son variables
de mal px en internación la edad avanzada, la PAS baja, la etiología coronaria, la hipoperfusión y la insuficiencia renal.
Ultimo Registro Nacional de IC Aguda de la SAC identificó a la leucocitosis y la hiponatremia como variables de mayor riesgo de morbimortalidad.
REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 78 Nº 3 / MAYO-JUNIO 2010
CONSENSO DE INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA
• Oxígeno: a pacientes hipoxémicos lograr una saturación de O2 ≥ 95% ;
en EPOC ≥ 90% I evidencia C
• Morfina o análogos: utilización I I b evidencia C
• Ventilación no invasiva (VNI):
modalidades: presión positiva continua (CPAP) y presión positiva intermitente (VPPI) en pacientes con EAP que no precisen intubación inmediata, para mejorar parámetros respiratorios y metabólicos I I a evidencia B
diuréticos
dosis altas, la infusión continua parece superior a la administración de bolos, con mayor excreción de sodio y menos efectos adversos.
resistencia a diuréticos del asa podría ser efectiva asociación con tiazidas y espironolactona
IC aguda con síntomas de congestión y sobrecarga de volumen
• control de PAS, el ionograma y función renal
I evidencia C diuréticos IV en infusión continua debería
preferirse al empleo de bolos cuando las dosis que se han de emplear son elevadas
II a evidencia C
vasodilatadores
Nitroprusiato I I a evidencia B
NTG I I a evidencia B
Neseritide pn recombinante hum vasodilatador arterial y venoso,diurético y natriurético, utilizaren “bolo” IV o por infusión continua
I I b evidencia A
• Inotrópicos I I b evidencia B
• Dobutamina dopamina I I b evidencia C
• Milrinona I I b evidencia B
• Levosimendán I I b evidencia B
• Noradrenalina I I b evidencia C
Consideraciones…
Levosimendan vs dobutamina en pacientes con
insuficiencia cardíaca aguda descompensadaEstudio randomizado SURVIVE
• agentes inotrópicos positivos mejoran el perfil hemodinámico y los síntomas, mediante el incremento del AMPc intracelular en el miocito, pero también han sido asociados con un riesgo aumentado de muerte y otros eventos cardiovasculares
• El levosimendan es un agente farmacológico, sensibilizador al calcio, que ejerce efectos inotrópicos positivos ligando a la troponina C cardíaca calcio-dependiente, y sensibilizando los miofilamentos al calcio intracelular, sin necesidad de incrementar su concentración a este nivel, también tiene propiedades vasodilatadoras
Al comparar..
• el levosimendan aumentó el gasto cardíaco y redujo las presiones de llenado cardíaco y se asoció con una reducción en los síntomas cardíacos, el riesgo de muerte, y la hospitalización.
• A diferencia de otros agentes inotrópicos positivos, las acciones primarias del levosimendan son independientes de interacciones con receptores beta adrenérgicos.
una reducción inicial en el nivel plasmático del BNP en los pacientes del grupo del levosimendan, comparado con los pacientes
• del grupo dobutamina, los primeros no vieron reducida su mortalidad por todas las causas en forma significativa a los180 días, ni vieron afectado ninguno de los puntos finales secundarios (excepto los niveles de BNP referidos
survive
• el pico del metabolito activo del levosimendan se presenta aprox a los 3 días después del inicio de la infusión y una vida media aproximada de 80 horas
• la dobutamina tiene una vida media más corta y no se conoce metabolito activo
• estudio B-CONVINCED
• Sin diferencia significativa a favor de suspender BB en la IC aguda, en pacientes que ya venían recibiéndolo.
estrategias de tratamiento (bolos vs. perfusión continua) y dosis elevadas vs. dosis bajas.
estudio prospectivo, doble ciego, aleatorizado, en el que se incluyeron 308 pacientes con ICC aguda descompensada.
Los pacientes fueron aleatorizados a recibir furosemida por vía IV a través de un bolo cada 12 horas o infusión continua y también a recibir una dosis baja (equivalente a la dosis oral que tomaba previamente el paciente) o dosis alta (2,5 veces la dosis oral anterior).
El protocolo permitía un ajuste de dosis a las 48 horas. Los objetivos de valoración del estudio fueron los síntomas globales del paciente, a lo largo de 72 horas, y el cambio en el nivel de creatinina sérica respecto al valor basal a las 72 horas
09/03/2011 |Estudio DOSE Cardiología Hoy / NEJM: New England Journal of Medicine
N Engl J Med 2011; 364:797-805
el tratamiento de pacientes con ICC aguda con diuréticos de asa en bolo o perfusión continua tiene una efectividad similar respecto al control de los síntomas, pero la utilización de dosis elevadas favorece una mayor diuresis y existe una tendencia hacia un mejor control de los síntomas, sin diferencias en la función renal a las 72 horas
• Estudios previos ofrecían un resultado más favorable con el tto en perfusión continua respecto a los bolos, en el estudio actual no se confirma.
• el tratamiento con bolos siempre es más cómodo para el paciente que la perfusión
• no se han encontrado diferencias en los objetivos principales del estudio en la comparación de dosis, pero, la utilización de dosis elevadas dio lugar a una mayor diuresis y un mayor alivio de la disnea, apoyando la utilización de dosis elevadas en el periodo inicial del tto del paciente con ICC aguda.
09/03/2011 |Estudio DOSE Cardiología Hoy / NEJM: New England Journal of Medicine
N Engl J Med 2011; 364:797-805.
El programa OPTIMIZE-HF (Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in
Hospitalized Patients with Heart Failure) 48.612 pacientes con ICC aguda que ingresaron en 259 hospitales de
Estados Unidos. Se realizó el seguimiento al alta y se clasificó a los pacientes en grupos, según tuviesen enfermedad coronaria asociada y según se hubiese realizado CCG.
Del total de pacientes, únicamente se realizó CCG al 8,7% de los casos.
Entre los pacientes con enfermedad coronaria estudiados, el 27,5% se revascularizaron durante su estancia hospitalaria.
Al alta, a los pacientes con enfermedad coronaria que se les realizó CCG se les prescribió con mayor frecuencia AAS, estatinas, beta-bloqueantes e IECAs. En el análisis multivariante, la realización de CCG en pacientes con ICC aguda se asoció a menor mortalidad y rehospitalización a los 60 y 90 días tras el alta hospitalaria.
Interpretación
• la realización de CCG en pacientes ingresados por ICC aguda y enfermedad coronaria se asocia a una mayor utilización de aspirina, estatinas, beta-bloqueantes e IECAs, así como a unamayor tasa de revascularización, con tasas de mortalidad y rehospitalización menores a los 60 y 90 días de seguimiento tras el alta.
diseño no aleatorizado y retrospectivo, lo que imposibilita saber un sesgo de selección según
las características de los pacientes a los que se les realizó la CCG o derivado de la actitud de los médicos que los atendían.
Sociedad española de CardiologíaAm Heart J. 2009 Jun;157(6):1018-25.
Muchas Gracias…
