PREVENCIPREVENCIÓÓN SECUNDARIA Y N SECUNDARIA Y REHABILITACIREHABILITACIÓÓN CARDIACA N CARDIACA

Estrategia en CardiopatEstrategia en Cardiopatíía a IsquIsquéémicamicaMadrid, Octubre 2007Madrid, Octubre 2007

PROYECTOS EUROACTION y EUROASPIRE III

Sociedad Europea de Cardiología

Coordinador Nacional: J.A. de Velasco Rami

PREVENCIPREVENCIÓÓN SECUNDARIA Y N SECUNDARIA Y REHABILITACIREHABILITACIÓÓN CARDIACAN CARDIACA

Objetivos de Prevención Secundaria(Sociedad Europea de Cardiología, TaskForces I-IV, Septiembre 2007)Cumplimiento de los Objetivos: registros EUROASPIRE (1994-2006)Situación en EspañaPropuestas de mejora: EuroAction

European Guidelines on Cardiovascular Disease European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical PracticePrevention in Clinical PracticeThe Fourth Joint Task ForceThe Fourth Joint Task Force

(Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2007)(Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2007)

European International European EuropeanAssociation Diabetes Society of Society offor the Study Federation General Hypertension Diabetes Europe Practice/Family

Medicine

International European EuropeanEuropean

Society of Society of HeartSociety of

Behavioural Atherosclerosis NetworkCardiology

Medicine

Novedades Novedades GuidelinesGuidelines III y IVIII y IV

Ampliación prevención a todas las ECV y a sujetos de riesgo asintomáticos.

Estimación del riesgo con tablas europeas (SCORE)Inclusión en la prevención a familiares cercanos de

pacientes con ECV precozIncremento de la participación de medicina de

atención primaria y enfermería (2007)Mayor atención a estilos de vida, peso corporal y

ejercicio físico (2007)

Objetivos de prevenciObjetivos de prevencióón CV para n CV para pacientes con CI e individuos de riesgo pacientes con CI e individuos de riesgo

del III Task Force Europeo (2003)del III Task Force Europeo (2003)

Estilos de vida : No fumarAlimentación saludableActividad física

Factores de riesgo:Presión arterial: < 140/90 mmHg

< 130/80 mmHg en DMColesterol total < 5.0 mmol/l (190 mg/dl)

< 4.5 mmol/l (175 mg/dl) en casosColesterol LDL < 3.0 mmol/l (115 mg/dl)

< 2.5 mmol/l (100 mg/dl) en casosControl glicémico adecuado en todos los diabéticos

Fármacos cardioprotectores

¿¿Se alcanzan los objetivos?Se alcanzan los objetivos?

Diferentes registros europeos, españoles y americanos Resultados similares: Existe un gran potencial de mejoría en la Prevención Secundaria y en la prevención de las ECV en general.Registros con mayor impacto: EUROASPIRE I, II y III en 1995-96, 1999-2000 y 2006-2007

EUROASPIREEUROASPIRE

EUROASPIRE I (1995-96)21 Centros de 9 países: 3569 pacientesEUROASPIRE II (1999-2000)47 Centros de 15 países: 5556 pacientesEUROASPIRE III (2006-2007)Ampliación a pacientes con FRCV (Atención Primaria)36 Centros de 22 países (hospitales): 8966 pacientes

Kuopio

Pilsen, Prague

Lille

Münster

Budapest

Treviso, Verona

Rotterdam

Ljubljana

Barcelona

Participating centresEUROASPIRE II

Ghent

Dublin

Hull, London

Athens, Thessaloniki,

Crete Ioannina

Cracow

Malmo

MetodologMetodologíía Inclusia Inclusióón Pacientes n Pacientes en EUROASPIRE I y IIen EUROASPIRE I y II

Pacientes consecutivos de ambos sexos, menores de 70 años, con:cirugía coronaria o revascularizaciónpercutánea.infarto agudo de miocardioangina inestableRevisión a partir de los 6 meses del ingreso hospitalario (1.5 años)

EUROASPIRE I y IIEUROASPIRE I y IIComparación entre Centros incluidos en ambos estudios (Lancet 2001; 357: 995-1001)3569 vs 3379 pacientes.

Tabaco 19,4% 20,8%IMC>30 25,3% 32,8%TA>139-89 55,4% 53,9%Col > 190 86,2% 58,8%DM 18,0% 21,9%

ComparaciComparacióón medicacionesn medicacionesEUROASPIRE I y IIEUROASPIRE I y II

AGP 81 %Betabloq 54 %IECAS 30 %Hipotens 84 %Hipolip 32 %

84 %66 %43 %90 %63 %

EUROASPIRE ESPAEUROASPIRE ESPAÑÑA(Barcelona)A(Barcelona)

Comparación ambas cohortes (1994 vs 2000)Tabaco 12,1% 17,8%IMC>30 27,8% 34,1%HTA 55,2% 49,4%COL>190 80,4% 50,3%DM 22,9% 35,2%

Conclusiones EUROASPIRE I y IIConclusiones EUROASPIRE I y II

No mejoría en control de FRCVIncremento medicaciones pero muy relativa eficacia en cumplimiento objetivos:Misma prevalencia TA no controlada (54%)aunque menor prevalencia colesterol elevado (86 a 59%)No cambios en prevalencia fumadores e incremento en obesos

6356

17

37

59

20

4454

17

61

35

71

3

67

3543

0

100

BEL/GHE

CZE/P

P

FIN/K

UO

FRA/LL

RT

GER/M

UNS

GRE/ATC

I

HUN/BUD

IRE/DUB

ITA/TV

NET/ROT

POL/C

RA

SLO/LJ

U

SPA/B

AR

SWE/M

AL

UK/HL

ALL

Total = 2382 pac.

EUROASPIRE II pacientes remitidos a Rehab Cardiaca

EUROASPIRE III EUROASPIRE III (22 pa(22 paííses)ses)

EA IAlemaniaRep. ChecaEsloveniaEspañaFinlandiaFranciaHolandaHungríaItalia

EA II EA IIIBélgica BulgariaGrecia Chipre Irlanda LetoniaPolonia CroaciaReino Unido LituaniaSuecia Rusia

Turquía

EA IIIEA IIISelecciSeleccióón de la muestra en n de la muestra en

hospitaleshospitalesIdentificación retrospectiva (6 m. a 3 a.) de 600 pacientes consecutivos por centro menores de 80 años con Cirugía Coronaria, ACTP, IAM y angina inestable. Citación para entrevista y exploraciónCuestionario postal a familiares primer grado de pacientes con enfermedad prematura

EA IIIEA IIIRevisiRevisióón historia cln historia clíínica,entrevista y nica,entrevista y

exploraciexploracióón n Datos historia clínicaEntrevista: FRCV, familiar, datos socialesPeso, talla, cintura, IMC, PACO espirado para control fumadoresAnalítica (Laboratorio Central)Cuestionario postal a familiares de ECV precoz

EUROASPIRE III Resultados hospitalesEUROASPIRE III Resultados hospitales((8 pa8 paííses comparables con EA II)ses comparables con EA II)

No reducción significativa en prevalenciade fumadores 21% vs 18%Incremento obesidad 33 vs 38%60% hipertensos no alcanzan objetivoIncremento prevalencia DM previa y nueva 20 vs 28%Mejoría en control lípidos 30 vs 60%

EUROASPIRE II EUROASPIRE II –– IIIIIICohortes espaCohortes españñolas: aolas: añños 2000 y 2006os 2000 y 2006

Barcelona: Hospitales Sant Pau, Clinic y Sabadell (Año 2000)

Valencia: Hospitales La Fe y Arnau (Año 2006)

N EA II(muestra total)

EA III(idem)

Historias 536 786

Pacientes 404 511

Asistencia 88% (76%)

65% (64%)

Programa RC

4% (43%)

1% (45%)

EUROASPIRE II y IIIEUROASPIRE II y IIIComparaciComparacióón datos espan datos españñoles (I)oles (I)

Estilos de vida(prevalencia)

EA II (total) EA III (total)

Fumadores 18% (21%) 16% (18%)

Sobrepeso 85% (79%) 84% (82%)

Obesidad 34% (31%) 38% (35%)

>Cintura 84% (80%) 86% (78%)

EUROASPIRE II y IIIEUROASPIRE II y IIIComparaciComparacióón datos espan datos españñoles (II)oles (II)

Factores riesgo(no cumple objetivo)

EA II (total) EA III (total)

Presión arterial 43% (51%) 58% (56%)

Colesterol total 53% (58%) 29% (34%)

Triglicéridos 14% (29%) 26% (35%)

DM (casos pre-vios y nuevos)

39% (28%) 43% (35%)

EUROASPIRE II y IIIEUROASPIRE II y IIIComparaciComparacióón datos espan datos españñoles (III)oles (III)

Fármacos EA II (total) EA III (total)

Antiagrerantes 86% (86%) 90% (91%)

Betabloquentes 47% (63%) 60% (80%)

IECAARA II

22% (38%) 34% (60%)

20% (12%)

Estatinas 65% (61%) 77% (80%)

EUROASPIRE III EUROASPIRE III ConclusionesConclusiones

No mejoría en relación con registros previosIncremento en prescripción de fármacos: BB 69 a 85%; IECAS 49 a 75%; estatinas 58 a 85%.No cambios en estilos de vidaRiesgo de excesiva medicalizaciónPacientes en RC descienden de 43 a 31%

Necesarios Centros de Prevención

Proyecto ACIPSEProyecto ACIPSE““AcAccicióón para la n para la IImplantacimplantacióón de Programas n de Programas

de de PPrevencirevencióón n SSecundaria en ecundaria en EEspaspaññaa””

Estudio socio sanitario sobre la situación actual, defectos y soluciones.Divulgación a autoridades centrales y autonómicas, gestores, profesionales y pacientes.Comité Directivo: J.A. de Velasco, M. Heras, C. Macaya y A. del Campo (Sociología y Comunicación S.L.)

Estudio Socio Sanitario. ACIPSEEstudio Socio Sanitario. ACIPSEMetodologMetodologííaa

26 Grupos de Discusión: 160 cardiólogosIdéntico guión:– Situación PS en España y en su centro de

trabajo.– Posibilidades de mejora.– Propuestas y soluciones de futuro.Recopilación y análisis de todos los debates y

redacción del informe.

Estudio Socio Sanitario. ACIPSEEstudio Socio Sanitario. ACIPSEResultados e Informe. SituaciResultados e Informe. Situacióón actual.n actual.

Reducido interés de la Admón en la PS.PS asumida por cardiólogos, pero no practicada correctamente.No se alcanzan objetivos.No hay continuidad en la PS.Falta coordinación con otros profesionales.Faltan estructuras.

Estudio Socio Sanitario ACIPSEEstudio Socio Sanitario ACIPSESoluciones y propuestasSoluciones y propuestas

Responsabilidad de los Servicios de Cardiología.Programas a largo plazo coordinados con Atención Primaria.Equipo multidisciplinar: enfermería, fisioterapeuta.Centros y/o programas de prevención.Centros de RC = Centros de referencia.

PROYECTO EUROACTIONPROYECTO EUROACTIONPrograma Europeo de PrevenciPrograma Europeo de Prevencióón n

Cardiovascular en la prCardiovascular en la prááctica ctica asistencial. asistencial.

Dr. José A. de Velasco. Coordinador Nacional EuroAction

Spain Italy

Poland

UK

France

Sweden

EUROACTION EUROACTION PaPaíísesses participantesparticipantes

Netherlands Denmark

EUROEUROAACTIONCTIONOBJETIVO PRINCIPAL

Mejorar la Cardiología Preventiva en Europademostrando que las recomendaciones europeas y nacionales sobre estilos de vida, control de factores de riesgo y objetivos terapéuticos son alcanzables y sostenibles en la práctica clínicadiaria, tanto en pacientes coronariosposthospitalarios como en individuos de riesgoambulatorios

EUROEUROAACTIONCTIONObjetivosObjetivos concretosconcretos en en HospitalesHospitales

• Demostrar el impacto de un programa de Prevencióny Rehabilitación de 16 semanas basado en el hospital para pacientes coronarios, sus parejas y losfamiliares de los pacientes con cardiopatia coronariaprecoz.

• Comparar los objetivos del estudio con poblaciones de control, aleatorizando los hospitales en Intervención y Cuidado Habitual.

EUROEUROAACTIONCTION HospitalesHospitalesCaracterCaracteríísticassticas de de loslos pacientespacientes

Pacientes coronariosPacientes nuevos consecutivos, menores de 80 años (tanto en intervención como en control).

Síndrome coronario agudo Infarto de miocardio con onda Q

Infarto sin onda Q Angina inestable

Angina de pecho estable Revascularizacion (ACTP y Cirugía)

EuroActionEuroActionEquipos de Equipos de PrevPrev. y Rehabilitaci. y Rehabilitacióónn

Hospitales: Cardiólogo coordinador, enfermera, fisioterapeuta y dietista

Centro de Salud: Médico de Familia coordinador y enfermera especializada

EUROEUROAACTIONCTIONObjetivosObjetivos finalesfinales comunescomunes en en AtenciAtencióónn PrimariaPrimaria

• Propoción de pacientes que alcanzan los estilos de vidarecomendados, factores de riesgo y terapéuticos de

prevención coronaria.

Manejo de factores de riesgo:Sobrepeso/obesidad (IMC, cintura)

Presión arterialColesterol Total, HDL, trigliceridos y LDL calculadoDiabetes (glucemia basal y aleatoria / Hb A1C/ Test

tolerancia glucosa)

EUROEUROAACTIONCTIONObjetivosObjetivos finales (II)finales (II)

Tratamiento farmacológico preventivo

Aspectos psicosociales: depresion, cumplimiento, conocimientosde salud, estado emocional, percepción de la enfermedad.

Vuelta al trabajo, utilización de servicios y economía de la Salud.

Eventos futuros (coronarios y cardiovasculares y mortalidadtotal y cardiovascular)

Programa de PSRCPrograma de PSRCVisita inicialVisita inicial

Pacientes y familiares. Intervención del equipo de enfermería.Comprobación de estilos de vida, medidas corporales, presión arterial, analítica y medicaciones. Cuestionarios. Objetivos y consejos.Entrega de material: tarjeta registro individual y carpeta de hojas informativas.

Visita Inicial. MVisita Inicial. MéétodostodosObjetivaciObjetivacióón estilos de vida n estilos de vida

Tabaco: historia, intentos previos abandono, determinación CO espirado, test de Fragerstromsobre dependencia.Alimentación: entrevista estructurada y cuestionarios, diario de dieta semanal, medidas IMC y cintura.Actividad física: determinación actividad física habitual (Caspersen & Powell), entrega del cuenta pasos

EuroActionEuroActionPROGRAMA de INTERVENCIÓN(incluidos familiares)Duración: 16 semanas, 2/semana Ocho charlas educativasOcho sesiones de ejercicio físicoInsistencia en medidas de prevenciónVisita intermedia a 16 semanasVisita Final y comparación de resultados: 1 año

Programa de PSRCPrograma de PSRCConsejos cambio estilos de vidaConsejos cambio estilos de vida

Plan abandono tabaco: fecha, consejo individual.Consejos sobre cambios alimentación: reducción grasas, incremento de frutas, verduras y pescado, reducción de alcohol. Cambios específicos en diabéticos y dislipémicos. Reducción de peso en obesos.Consejos sobre ejercicio: plan individual ejercicio, control con el cuenta pasos.Control de los FRCV según objetivos

EUROACTIONEUROACTIONResultadosResultados del del programaprograma en en

HospitalesHospitales

G. De BackerG. De Backeren en representacirepresentacióónn del del EUROACTION GroupEUROACTION Group

WCC / ESC Congress 2006WCC / ESC Congress 2006Barcelona, Spain, September 4th 2006Barcelona, Spain, September 4th 2006

EUROACTIONEUROACTIONPacientesPacientes y y parejasparejas alal aaññoo

3356179

4016279

nEdad media% mujeres

Parejas

9946330

9466330

nEdad media% mujeres

Pacientescoronar.

Trat. habitualIntervención

AbandonoAbandono del del tabacotabaco al al aaññoo en en coronarioscoronarios queque eraneran fumadoresfumadores°°

°°FumadoresFumadores 1 1 mesmes antes del antes del eventoevento

* En * En EspaEspaññaa: 65% : 65% vsvs 47%47%

%%

+ 10% ( + 10% ( -- 0.3% to + 0.3% to + 21%)21%)

p = 0.06*p = 0.06*

47

58

0

10

20

30

40

50

60

70

Intervention Usual Care

AbandonoAbandono del del tabacotabaco al al aaññoo en en parejasparejas queque eraneran fumadorasfumadoras°°

°° Smoking in month prior to index eventSmoking in month prior to index event

*random effects modelling*random effects modelling

%%

+7.4% ( +7.4% ( -- 13% to + 13% to + 28%)28%)

18

23

0

5

10

15

20

25

Intervention Usual Care

p = 0.38*p = 0.38*

DIETA y ALIMENTACIONDIETA y ALIMENTACION

OBJETIVOS:

Grasas saturadas: <10% del totalde la ingesta

Frutas y vegetales: >400g/díaPescado: >20g/día

Pescado graso: 3 veces/semana

ProporciProporcióónn de de pacientespacientes coronarioscoronariosqueque alcanzanalcanzan loslos objetivosobjetivos europeoseuropeos

de de dietadieta sanasana

16

55

7255

8

54

3540

0102030405060708090

Saturated fat <10% of total

energy

Fruits andvegetables >400

g/day

Fish > 20 g/day Oily fish > 3times/week

Intervention Intervention Usual CareUsual Care

No No datosdatos desglosadosdesglosados espaespaññolesoles. . MismaMisma tendenciatendencia

p 0.009*p 0.009*

p 0.004*p 0.004*

p 0.91*p 0.91*

p 0.04*p 0.04*

ACTIVIDAD FISICAACTIVIDAD FISICA

OBJETIVO:30-45 minutos de actividad física

al 60–75% de la FC máxima, 4-5 días por semana

20

54

0

10

20

30

40

50

60

Intervention Usual Care

En En EspaEspaññaa: 35% : 35% vsvs 9%9%p= 0.002p= 0.002

+ 36% (+20% to + 51%) + 36% (+20% to + 51%)

ProporciProporcióónn de de pacientespacientescoronarioscoronarios queque cumplencumplen loslosobjetivosobjetivos de de actividadactividad ffíísicasica

IMC y MEDIDA DE LA CINTURAIMC y MEDIDA DE LA CINTURA

Objetivos:IMC < 25 kg/m²

CINTURA < 94cm hombres< 80cm mujeres

Reducción de peso >5% en sobrepeso/obesidad

ProporciProporcióónn de de coronarioscoronarios con IMC>25 con IMC>25 queque alcanzanalcanzan ≥≥ 5% de 5% de reduccireduccióónn de pesode peso

Intervention Intervention Usual CareUsual Care

EfectoEfecto mmááss ddéébilbil en en EspaEspaññaa

13

19

0

5

10

15

20

Intervention Usual Care sub-sample

+ 6% (+ 6% (-- 7% to + 19%)7% to + 19%)

P = 0.28*P = 0.28**random effects modelling*random effects modelling

MANEJO DE LOS FACTORES DE MANEJO DE LOS FACTORES DE RIESGORIESGO

Objetivos:Presión arterial < 140/90 mmHg(< 130/85 mmHg en diabéticos)Colesterol total < 5 mmol/l

LDL colesterol < 3 mmol/l

Diabetes: control glicémico adecuado

ProporciProporcióónn de de pacientespacientes coronarioscoronariosqueque alcanzanalcanzan el el objetivoobjetivo europeoeuropeo de de

control de control de presipresióónn arterialarterial(<140/90 mm Hg [<130/85 mm Hg en (<140/90 mm Hg [<130/85 mm Hg en diabdiabééticosticos])])

*random effects modelling*random effects modelling

%%

p = 0.04*p = 0.04*

+10% (+O.6% to +20%)+10% (+O.6% to +20%)

55

65

0

10

20

30

40

50

60

70

Intervention Usual Care

ProporciProporcióónn de de pacientespacientescoronarioscoronarios queque alcanzanalcanzan loslos

objetivosobjetivos europeoseuropeos parapara colesterolcolesteroltotal y LDL total y LDL colesterolcolesterol

%%

* random * random effects effects modellingmodelling

TC +7% ( TC +7% ( --6% to + 19%) LDL6% to + 19%) LDL--C + 7% ( C + 7% ( --1% to + 16%)1% to + 16%)

8178 7471

0102030405060708090

100

TC < 5 mmol/l LDL-C < 3 mmol/l

p = 0.23*p = 0.23* p = 0.08*p = 0.08*

ProporcionesProporciones de de pacientespacientescoronarioscoronarios con con tratamientotratamiento

farmacolfarmacolóógicogico ““cardioprotectorcardioprotector””

93

76

52

8674

68

51

67

0102030405060708090

100

Anti-plateletdrugs

Beta blockers ACE inhibitors Statins

Intervention

Usual Care

p=0.28*p=0.28*p=0.16*p=0.16*

p=0.26*p=0.26*

p=0.04*p=0.04*%%

* random effects * random effects modellingmodelling

DistributciDistributcióónn dede HbA1c HbA1c enenpacientes coronariospacientes coronarios concon diabetesdiabetes

Intervention Intervention Usual CareUsual Care

17

2324

36

29

21

29

21

0

5

10

15

20

25

30

35

40

< 6% 6-6.9% 7-7.9% >=8%

%

HbA1cHbA1c

ConclusionesConclusiones

El programa multidisciplinar de intervención EUROACTION ha mejoradode forma significativa los estilos de vida de los pacientes coronarios en relación con unadieta más saludable (grasa saturada, frutas

y vegetales y pescado graso), y la actividad física, comparándolo con el

cuidado habitual.

ConclusionesConclusionesOtrosOtros efectosefectos favorablesfavorables del del programaprograma

En pacientes coronarios se alcanzantendencias en reducción de peso en obesosmejoramejora de la de la obesidadobesidad central central mejormejor control de la control de la presipresióónn arterialarterial (signif)mejormejor control control liplipíídicodicomejormejor control de la control de la glicemiaglicemia

en comparación con los sujetos control

Resultados en parejas / familiaResultados en parejas / familia

Menor participación: 50% en hospital y menor en Centro de Salud.Diferencias significativas en: incremento consumo frutas y vegetales y aumento de la actividad física.Tendencias favorables en otros FRCV: tabaco, reducción de peso.

LIMITACIONESLIMITACIONESPoder estadístico

o Reducido a causa del número de pacientes y de la heterogeneidad en las diferencias entre

intervención y cuidado habitual entre países

Infra estimacióno Auditoría del cuidado habitual

o Un cuarto de los pacientes control han sidorevisados basalmente

o Un quinto de pacientes en tratamientohabitual han recibido rehabilitación cardiaca

Sobre estimacióno Probablemente pacientes autoseleccionados

acudieron a la revisión del año

ConclusiConclusióónn finalfinal

EUROACTION ha conseguido su objetivo global, mejorando los estestáándaresndares del del cuidadocuidado

cardiolcardiolóógicogico preventivopreventivode los pacientes coronarios y de sus parejas, en la

práctica clínica diaria

EuroActionEuroActionFuturo en EspaFuturo en Españñaa

Modelo aplicable en la Estrategia de Cardiopatía Isquémica del MSC y en los Planes de Salud de las CCAA.Modelo complementario con los utilizados en Centros de Rehabilitación Cardiaca.Adaptable en los Centros de Salud como consultas de enfermería de prevención de Riesgo CV