DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

DIRECCIN EJECUTIVA DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD

Instructivo del Formato de AtencinIntegral del Adulto Mayor (Valoracin Clnica del Adulto Mayor VACAM)

Lima 2005

INDICE

INTRODUCCIN3HOJA N 13LISTA DE PROBLEMAS3PLAN DE ATENCIN INTEGRAL3HOJA N 24DATOS GENERALES:4ANTECEDENTES5MEDICAMENTOS6VALORACIN CLINICA ADULTO MAYOR-VACAM6VALORACIN FUNCIONAL6HOJA N 36VALORACIN MENTAL6ESTADO COGNITIVO7ESTADO AFECTIVO7HOJA N 47CUIDADOS PREVENTIVOS - SEGUIMIENTO DE RIESGO7CADA CONSULTA:7PERIDICAMENTE (Anual)7SINDROMES GERIATRICOS Y PROBLEMAS GERIATRICOS8HOJA N 58DIAGNSTICOS9CATEGORIAS DEL ADULTO MAYOR:10FORMATO DE CONSULTA

INSTRUCTIVO DEL FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR(Valoracin Clnica del Adulto Mayor - VACAM)

Introduccin

El Formato de Atencin Integral del Adulto Mayor es un instrumento que tiene la finalidad de desarrollar la Valoracin Clnica del Adulto Mayor - VACAM, colaborando en el proceso diagnstico multidimensional y multidisciplinario, destinado a cuantificar en trminos funcionales las capacidades y problemas fsicos, mentales y sociales con la intencin de elaborar un plan de atencin individualizada basada en la promocin, prevencin, atencin y rehabilitacin, segn corresponda. Se debe aplicar a todo adulto mayor que ingresa a un establecimiento de salud de atencin primaria para profundizar en la evaluacin de los problemas detectados. Esta valoracin es un momento importante y privilegiado para detectar factores de riesgo y educar a la persona adulta mayor, a su cuidador y a sus familiares.

HOJA N 1

LISTA DE PROBLEMAS

Esta hoja deber ser llenada al final de la evaluacin clnica y resume las enfermedades o daos del adulto mayor.

Problemas Crnicos:Indicar la fecha de consulta, enumerar las enfermedades crnicas diagnosticadas e indicar si el tratamiento ha permitido controlarlas o no. S es necesario anotar el comentario pertinente.

Problemas Agudos:Motivo de Consulta al Establecimiento. Se debe consignar la fecha y si es repetitivo el diagnstico se anotar en forma secuencial.

PLAN DE ATENCIN INTEGRAL

El Plan de Atencin integral estn comprendidas en el Paquete de Atencin Integral para la Etapa de Vida del Adulto Mayor

EVALUACIN GENERAL: MENTAL, FUNCIONAL, SOCIAL Y FISICAAl final de la evaluacin se tendr un total de cuatro diagnsticos para los cuales se deber elaborar un Plan de Atencin que deber abordar todas las esferas comprendidas en el diagnstico.

INMUNIZACIONESCompletar las inmunizaciones que no se hayan realizado. Dar las recomendaciones necesarias y ofrecer las que el paquete del Adulto Mayor provee en forma gratuita.EVALUACIN BUCALSegn lo encontrado en el Examen Bucal de la Hojas N 4 y 5

INTERVENCIONES PREVENTIVASInterrogar sobre ltima fecha de chequeos mdicos y pruebas de tamizaje para enfermedades crnico-degenerativas.ADMINISTRACIN DE MICRONUTRIENTESVitamina E, el zinc y otros antioxidantes, calcio (asociada a vitamina D).

CONSEJERIA INTEGRALLa consejera integral deber considerar los siguientes tems:

1. Estilos de Vida Saludables:1.1 Autocuidado1.2 Actividad fsica1.3 Alimentacin1.4 Higiene2. Habilidades para la vida3. Sexualidad4. Salud psicosocial (Problemas familiares: Alcoholismo, violencia, etc)

VISITA DOMICILIARIAAdulto Mayor postrado.Adulto Mayor que no acude a tratamiento de dao prevalente transmisible.Adulto Mayor con problemas sociales.

TEMAS EDUCATIVOSDesarrollar los temas correspondientes a la consejera Integral. ATENCIN DE PRIORIDADES SANITARIASAtencin de daos considerados prioridades nacionales y regionales segn protocolos establecidos.

Los nombres y apellidos del adulto mayor deben ser consignados en la parte inferior de cada hoja del Formato de Atencin Integral.

HOJA N 2

Fecha: Corresponde al da en que se realiza la evaluacin, anotar: dd/mm/aa.Historia Clnica: El nmero correlativo que le corresponde.

DATOS GENERALES:Apellidos y Nombres: Identificacin correcta de apellidos y nombres (en ese orden)Sexo: Marcar con Xen el recuadro segn corresponda.Edad: Anotar la edad en aos cumplidos, verificar con fecha de nacimiento.Fecha de Nacimiento: Escribir: dd/mm/aa. Si no recuerda la fecha exacta colocar cuando menos el ao (indicar que es una fecha aproximada si es el caso).Lugar de nacimiento: Apuntar distrito-provincia.Procedencia: Localidad y distrito donde vive actualmente.Grupo Sanguneo y Rh: Si se desconoce estos datos debern incluirse en los exmenes de laboratorio del primer control.Grado de Instruccin: Se debe anotar el trmino correspondiente: analfabeto, primaria, secundaria, tcnica y superior, especificar si es completa o incompleta. Estado civil: Se debe anotar el trmino correspondiente, segn gnero: Casado, Conviviente Viudo, Divorciado, Separado. Soltero.Ocupacin: Se debe consignar la ocupacin actual si lo tuviera.Domicilio: Corresponde al domicilio de la persona adulta mayor o donde actualmente est viviendo. Consignar: calle o avenida, nmero (lote, manzana o block segn corresponda), urbanizacin, distrito. Telfono: Del domicilio consignado o en caso de carecer de dicho servicio, anotar del familiar ms cercano o del vecino (con el respectivo permiso). Se podr excepcionalmente anotar el nmero de telfono celular en caso de carecer de telefona fija.Familiar o cuidador responsable: Es imprescindible anotar el nombre del familiar y/o cuidador responsable.

ANTECEDENTES

Antecedentes Personales: Marcar con una X segn corresponda la presencia o no de enfermedades no transmisibles y transmisibles:

Hipertensin Arterial (se consigna en primer lugar por ser un factor de riesgo importante) Diabetes y sus complicaciones Dislipidemias: Hipercolesterolemia y/o hipertrigliceridemia Osteoartritis. Enfermedades cerebro vasculares: Ataques isqumicos transitorios (TIA), infartos, hemorragias, hematomas subdurales. Enfermedad cardio vascular: Antecedentes de Sindrome Coronario isqumico agudo o crnico (Anginas inestables o estables, Infartos de miocardio), arritmias cardiacas (fibrilacin auricular), Insuficiencia cardiaca congestiva. Entre otras Cncer: Segn gnero preguntar sobre cncer mama en las mujeres y de prstata en los varones. Tuberculosis: De especial importancia por la alta prevalencia. Hepatitis : Si ha sido confirmado mediante un examen de laboratorio. Malaria: De especial importancia si es una zona endmica. O procede de una zona endmica.

As mismo indagar antecedentes referente a:

Transfusiones Intervencin/es quirrgica/s. Hospitalizado ltimo ao: Por cualquier diagnstico. Accidentes: Insistir sobre cadas.

Antecedentes Familiares:Tuberculosis: Especial nfasis en los familiares que conviven con el paciente.Es importante consignar antecedentes de enfermedades no transmisibles en familiares directos (padres, hermanos, tos): Hipertensin arterial Diabetes Infarto de miocardio Demencia Cncer: preguntar principalmente de mama, estmago y colon.

Descripcin de Antecedentes y Otros:Explicar brevemente otros antecedentes positivos y adems es importante interrogar sobre patologas de alta prevalencia en este grupo etreo: Osteoporosis, Artritis Reumatoide, etc.

MEDICAMENTOS

Se debe preguntar y consignar las siguientes variables: Nombre del medicamento: Solicitar al adulto mayor que mencione el nombre de los medicamentos que est tomando y consignar en la ficha. Indicar al usuario que en el siguiente control traiga todos los medicamentos que est tomando, incluidas las yerbas, homeopata y otros. Dosis: Preguntar por la dosis que est tomando actualmente por cada frmaco, consignar en la ficha y verificar si corresponde a la indicacin mdica. Si no corresponden, corregir de inmediato.

Observaciones: Preguntar el tiempo que viene tomando el frmaco, das, meses, en algunos casos aos y anotar si fue indicado por el mdico tratante, autorecetado, indicado por la farmacia, por un amigo, por la radio o televisin, etc. Tambin se consignar datos que se que se consideren relevante mencionar.

Reacciones adversas a medicamentos (RAM): En este tem anotar si el adulto mayor es alrgico a algn/os medicamento/s y anotarlo/s.

VALORACIN CLINICA DEL ADULTO MAYOR-VACAM

I.VALORACIN FUNCIONALProcedimiento por el cual se obtiene e interpreta datos referentes al nivel de capacidad funcional de una persona, para ello se aplicar el ndice de Actividades Bsicas de la Vida Diaria - ABVD: KATZMarcar con una X si el adulto mayor es dependiente o independiente en relacin a las seis funciones a ser evaluadas: Baarse, vestirse, usar el bao, movilizarse, continencia y alimentacin. Luego de la valoracin se determina el Diagnstico Funcional de la siguiente manera: (1) : Ningn tem positivo de dependencia (2) : De 1 a 5 tems positivos de dependencia (3) : 6 tems positivos de dependenciaHOJA N 3

II.VALORACIN MENTALProcedimiento mediante el cual se evala el estado cognitivo y afectivo. El primero abarca el conocimiento y la identificacin de los cambios mentales asociados al envejecimiento, el segundo determina la presencia o ausencia de depresin y ansiedad.

2.1 ESTADO COGNITIVO

Para la evaluacin del estado cognitivo se utiliza el cuestionario Abreviado de Pfeiffer, esta escala valora un pequeo nmero de funciones relativamente bsicas como son: memoria, orientacin, atencin; debe recordarse que no detecta deterioros leves ni cambios pequeos en la evolucin.

El cuestionario abreviado de Pfeiffer consta de 10 preguntas, marcar con 1 punto por cada pregunta errada (E), y 0 por cada pregunta acertada. Se suman el nmero total de preguntas erradas, y luego realizamos la valoracin cognitiva de la siguiente manera:

2 E : No deterioro cognitivo3 a 4 E : Deterioro Cognitivo leve5 a 7 E : Deterioro Cognitivo Moderado8 a 10 E : Deterioro Cognitivo severo

Nota: A las personas con primaria incompleta y analfabeta se restar un punto a la suma total y se procede a la valoracin de acuerdo a lo sealado. Las personas con nivel primario completo, secundario y superior, se les sumar un punto y luego se continuar con la valoracin respectiva.

Mediante este cuestionario se determina la Valoracin Cognitiva

2.2 ESTADO AFECTIVO

Escala Abreviada de Yesavage. Esta escala determina si la persona adulta mayor presenta o no manifestaciones depresivas. La valoracin del estado afectivo se determinar marcando con una X si la respuesta de la escala coincide con la del entrevistado. No se marcar s la respuesta no es coincidente. Se cuentan las X coincidentes y determinamos la valoracin afectiva de la siguiente manera:

0 a 1 X : Sin manifestaciones depresivas2 a ms X : Con manifestaciones depresivas

III.VALORACION SOCIO-FAMILIAR

Evala un grupo de aspectos que permiten conocer de manera general la situacin familiar, social y econmica del entrevistado. Las preguntas estn agrupadas en 5 rubros: Situacin familiar Situacin econmica Vivienda Relaciones sociales Apoyo de la red socialA las respuestas de cada grupo le corresponde un puntaje determinado que va de 1 a 5 puntos. Se marcar con una X la respuesta correspondiente por cada uno de los 5 grupos mencionados. Luego se suma los puntos de cada respuesta marcada con X, determinndose la valoracin socio-familiar de la siguiente manera:

5 a 9 puntos: Buena/aceptable situacin familiar10 a 14 puntos: Existe riesgo familiar 15 puntos: Existe problema social

HOJA N 4

CUIDADOS PREVENTIVOS - SEGUIMIENTO DE RIESGO

CADA CONSULTA:En cada visita al establecimiento se deben consignar los siguientes datos:

Fiebre en los ltimos 15 das: Si solamente es sensacin de alza trmica sin confirmacin mediante la medicin con un termmetro debe anotarse en el espacio reservado para comentarios. Tos por ms de 15 das para el caso de Tuberculosis principalmente.

PERIDICAMENTE (Anual)

Antecedentes de Inmunizaciones: Las vacunas deben ser parte integral de la consulta mdica: La ampliacin del concepto de proteccin es necesario incorporarlo como objetivo global de proteccin especfica, integrando en este concepto al adulto mayor. Preguntar si le ha sido o no administrada; si la respuesta es negativa ofrecer y derivar para su administracin.

HABITOS Y ESTILOS DE VIDA

Tabaco y Alcohol: Preguntar si hay o no consumo de tabaco y alcohol, tiempo, frecuencia y cantidad. Anotar la respuesta correspondienteActividad Fsica: Preguntar si realiza o no actividad fsica. Colocar la respuesta respectiva.Salud Bucal: Preguntar al adulto mayor si realiz control de salud bucal en el ltimo ao.

Otros Exmenes:En la prevencin de los cnceres de mayor prevalencia. Es imprescindible un examen de mamas, exmen plvico y PAP en mujeres, una mamografa cada dos aos en mujeres.Evaluacin de Antgeno Prosttico Especfico (PSA) y tacto rectal en varonesDensitometra para el diagnstico de Osteoporosis.

Laboratorio Bsico:Los exmenes bsicos que debemos solicitar al adulto mayor que acude por primera vez son: Hemograma completo, glucosa, rea, creatinina, colesterol, triglicridos y examen de orina. Adems solicitar el grupo sanguneo y rh en el caso de no haberse realizado el examen.

SINDROMES Y PROBLEMAS GERIATRICOS

En relacin a los sndromes y problema geritricos marcar la respuesta afirmativa o negativa de la existencia o no de sndrome(s) y/o problema(s) geritrico(s).

HOJA N 5

FORMATO DE CONSULTA

Fecha y hora: en que se realiza la consulta mdica.

Edad del Paciente.

Motivo de Consulta: La principal molestia que lleva a la Persona Adulta Mayor al establecimiento de salud.

Tiempo de Enfermedad: Desde que se iniciaron los sntomas, puede consignarse das, semanas o meses. Debe recalcarse que es del episodio actual sobre todo en reagudizaciones de dolencias crnicas.

Funciones Biolgicas: Debe interrogarse sobre variaciones en relacin a la normalidad general y del paciente en particular. (Por ejemplo si antes se levantaba una vez para orinar en las noches, ahora se levanta de 5 a 6 veces).

EXAMEN FISICO

Temperatura: Por consenso se usa la temperatura axilar, colocar el termmetro por un lapso de 3 minutos. Presin Arterial: Es frecuente la hipotensin ortosttica en las personas mayores, causa importante de cadas, por ello se debe tomar la presin sentado y de pie. Se registra el valor ms alto para clasificarlo. Si la cifra est alterada enviar a control seriado de PA. Frecuencia cardiaca: Se busca detectar alteraciones en la FC, de. Frecuencia Respiratoria: Es la frecuencia respiratoria en un minuto. No se recomienda usar fracciones de minuto y luego hacer el clculo respectivo. Pulso: Se busca detectar alteraciones del ritmo, frecuencia y amplitud.

Mediciones antropomtricas:

Peso actual: Controlar el peso con la menor cantidad de ropa. Si se registra bajo peso en los ltimos seis meses, sin hacer dieta, se debe derivar al mdico, esto puede constituir una seal de enfermedad. Puede estar asociado a: falta de ingesta alimentaria relacionada con trastornos orales mala dentadura alteraciones del tracto digestivo presencia de diarreas crnicas vmitos frecuentes

Descartar falta de recurso econmico u otros impedimentos para obtener alimentos.

Talla: Realizar la medicin con un tallmetro de adulto, la talla de la persona mayor va disminuyendo por cambios en la arquitectura sea. ndice de Masa Corporal-IMC (ndice de Quetelec): Es el indicador del estado nutricional ms recomendable en el adulto mayor.

Frmula para determinar el IMC:

___Peso del adulto mayor en Kilogramos____IMC:

Talla del adulto mayor expresado en metros2 Ej.: Adulto mayor con 75 kg y 1,52 m de talla

75 = 32,462,31

ESTADO NUTRICIONALNDICE DE MASA CORPORAL (IMC)

Adelgazado Menor de 23

Normal23.1 a 27.9

Sobrepeso28 a 31.9

Obeso32 o ms

Si la persona esta adelgazada u obesa se derivar al mdico y al nutricionista.

El mdico har su evaluacin fsica indicando los hallazgos positivos.

DIAGNSTICOS

Los diagnsticos debern obtener los principales problemas que afectan la salud del adulto mayor en sus diferentes dimensiones.

I. FUNCIONAL: Las categoras son: Independiente, dependiente parcial y dependiente total.Marcar con un aspa la categora correspondiente

II.MENTAL

2.1 Estado Cognitivo: Las posibilidades diagnsticas pueden ser: No existe Deterioro Cognitivo, Deterioro Cognitivo Leve, Moderado Severo.Marcar con un aspa la categora correspondiente

2.2 Estado Afectivo: Si existen o no manifestaciones depresivas.

III.SOCIAL: Las categoras son: Buena situacin social/aceptable situacin social, existe riesgo social o existe problema social.Marcar con un aspa la categora correspondiente

IV. FSICO: Segn lo encontrado en la evaluacin clnica.

Cada uno de los diagnsticos anteriores se obtiene con las pruebas realizadas en la Valoracin Geritrica.

CATEGORAS DEL ADULTO MAYOR:

Estas categoras se establecen al final de la primera consulta y constituye el pilar fundamental del Plan de Atencin Integral ya que permitir identificar a las Personas Adultas Mayores en las cuales es necesario redoblar los esfuerzos para mejorar su calidad de vida y aquellas en quienes es necesario establecer actividades preventivas.

1. Persona Adulta Mayor Activa Saludable.- Es aquella cuyas caractersticas fsicas funcionales, mentales y sociales estn de acuerdo con su edad cronolgica. Es la PAM sin antecedentes de riesgos, sin signos ni sntomas de atribuibles a patologas agudas o crnicas y con examen fsico normal. No presenta patologa, est saludable. 2. Persona Adulta Mayor Enferma.- Es aquella que presenta alguna afeccin aguda o crnica, en diferente grado de gravedad, habitualmente no invalidante, y que no cumple los criterios de Persona Mayor Frgil o Paciente Geritrico Complejo (ver tem 3 y 4).

3. Persona Adulta Mayor Frgil* o de alto Riesgo.- Es aquella que cumple con 2 ms de las siguientes condiciones:

3.1Edad: 80 aos a ms3.2Dependencia parcial o total ( Valoracin Funcional: ndice de Katz )3.3Deterioro cognitivo moderado o severo (Valoracin Cognitiva Test de Pfeiffer)3.4Manifestaciones depresivas (Valoracin del Estado Afectivo Escala abreviada de Yesavage)3.5Problema social (Escala de valoracin sociofamiliar)3.6Cadas: ms de 1 cada en el ao, 1 cada en el ltimo mes.3.7Pluripatologa: 3 ms enfermedades crnicas.3.8Enfermedad terminal por Ej.: Neoplasia avanzada, demencia grave, otra de pronstico vital menor de 6 meses.3.9Enfermedad crnica que condiciona incapacidad funcional: Ej. ACV con secuelas, infarto de miocardio o insuficiencia cardiaca reciente, enfermedad de Parkinson, EPOC, enfermedad osteoarticular, dficit visual, Hipoacusia, etc.3.10Polifarmacia: Toma ms de tres frmacos por patologas crnicas y por ms de 6 semanas. 3.11Hospitalizacin en los ltimos 12 meses.3.12IMC menor de 20

4. Paciente Geritrico Complejo.- Es aquel que cumple con tres o ms de los siguientes requisitos: Edad : 80 aos a ms Presenta pluripatologa: tres o ms enfermedades crnicas El proceso o enfermedad principal tiene carcter incapacitante (Katz: dependencia total). Existe patologa mental acompaante o predominante Existe problema social (Hay problemtica social en relacin con su estado de salud)

TRATAMIENTOEl tratamiento teraputico especfico, debe de estar acompaado del diseo de un plan de rehabilitacin que permita la recuperacin o mantenimiento de las capacidades funcionales.

EXMENES AUXILIARESSe solicitar exmenes auxiliares, que el caso amerite

REFERENCIA (LUGAR Y MOTIVO)Dependiendo de la caractersticas y complejidad del dao ser atendido en el establecimiento de salud o referido a otro de mayor complejidad, segn las necesidades del adulto mayor

Al final de cada consulta el profesional debe sealar la fecha de la prxima cita, colocar su nombre completo, firma y sello con su nmero de Colegio Profesional.

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