INSTITUTO REGIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS IREN …

INSTITUTO REGIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS

“Dr. LUIS PINILLOS GANOZA”. IREN NORTE

DEPARTAMENTO DE CONTROL DEL CÁNCER SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA Y ESTADÍSTICA

PLAN ANUAL DE AUTOEVALUACIÓN DE LA

VIGILANCIA, PREVENCION Y CONTROL

DE LAS DE LAS INFECCIONES

INTRAHOSPITALARIAS 2015

Trujillo, Enero 2015

1

Plan de Autoevaluación Anual de La Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias 2015

SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA Y ESTADÍSTICA

Elaboración:

Dra. Ana María Burga Vega Responsable del Servicio de Epidemiología y Estadística.

Lic. Victoria Moya Vega

Enf. Resp. de Vigilancia y Control de IIH.

2



PRESENTACIÓN

Las infecciones Intrahospitalarias (IIH), adquiridas o relacionadas con los servicios de

salud, constituyen un problema de salud pública a nivel mundial y especialmente en los

países en vías de desarrollo, debido al incremento del costo día /cama, ligado a una

estadía hospitalaria prolongada, al uso de antibióticos de última generación, a las

reintervenciones quirúrgicas, sin contar con el costo social reflejado en un incremento de

morbilidad, que en muchos casos genera discapacidad, además del 3% de letalidad,

considerada en los estudios de la National Nosocomial Infections Surveillance NNIS en

USA.

Ante este contexto, el Ministerio de Salud (MINSA) como ente rector en las actividades

de prevención y control de las Infecciones Intrahospitalarias establece como estrategia

primordial la Autoevaluación, entendido como un proceso de evaluación interna

periódica en los diferentes servicios e instancias de la Institución, que tiene como

finalidad contribuir al mejoramiento continuo de la calidad de los procesos de vigilancia,

prevención y control de las Infecciones Intrahospitalarias, así como en la reducción del

impacto de éstas en los usuarios de la Institución a través del uso de metodologías e

instrumentos estandarizados. Su aplicación continua y el análisis de los resultados,

permitirá la aplicación oportuna de medidas correctivas, contribuyendo de esta manera la

disminución de las infecciones intrahospitalarias y la mejora de la calidad de atención.

Acordes con las estrategias implementadas por el MINSA en la Prevención y Control de

Infecciones Intrahospitalarias, presentamos a continuación el Plan Anual de

Autoevaluación de la Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias

2015.

3



I. DIAGNÓSTICO SITUACIONAL

El Instituto Regional de Enfermedades Neoplásicas “Dr. Luis Pinillos Ganoza” IREN NORTE

inició sus atenciones en Hospitalización y Centro Quirúrgico desde el 16 de febrero del

2009, fecha en que también se inició la Vigilancia Epidemiológica de las Infecciones

Intrahospitalarias y se implementó el programa de control de IIH, realizando actividades

de prevención y control como la capacitación al personal de salud y personal de limpieza,

elaboración de guía de lavado de manos clínico y quirúrgico, elaboración del manual de

limpieza y desinfección, diseño de trípticos educativos, campañas de sensibilización de

lavado de manos, supervisión en servicios hospitalarios, autoevaluación semestral de los

servicios como Central de Esterilización, Hospitalización, Centro quirúrgico, UCI, Farmacia

lo que permite realizar un monitoreo permanente de las actividades de prevención y

control de IIH, entre otras actividades estipuladas en plan de prevención y control de IIH.

Si analizamos la tendencia anual de la Tasa de IIH en el IREN Norte se puede observar que

ha disminuido progresivamente a través de los años de 7.5% en el año 2009 a 2% en el

año 2014, como muestra la siguiente gráfica:

FUENTE: Vigilancia Epidemiológica de IIH-SEE

Gráfico Nº 1 TENDENCIA DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS. IREN NORTE 2009 - 2014

4



1.1 TASA DE INCIDENCIA DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

Durante el año 2014 se presentaron 17 casos de Infecciones Intrahospitalarias (ITU), de las cuales las frecuentes pertenecen al servicio de Cirugía Urológica (5%), servicio de Abdomen (4.1%) y servicio de Cabeza y cuello (1.5%), lo que representa una tasa anual de 2% de IIH para el presente año, manteniéndonos dentro de los estándares internacionales de prevalencia de IIH menor a 7%.

1.2 FRECUENCIA DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS SEGÚN TIPO

Durante el año 2014, las tres principales causas de infecciones intrahospitalarias según tipo son

las siguientes: ITU asociado a catéter urinario periférico con 44.5%, en segundo lugar Neumonía

asociada a ventilación mecánica con 29.4%, seguida de infección de herida operatoria con 17.6%.

N° % N° % N° % N° % N° %

ITU 1 20 1 12.5 2 100 0 0 4 44.5

NEUMONIA POR VM 2 40 2 25.0 0 0 1 50 5 29.4

IHO 1 20 2 25.0 0 0 0 0 3 17.6

NEUMONIA 0 0 1 12.5 0 0 1 50 2 11.8

IRA 1 20 1 12.5 0 0 0 0 2 11.8

ITS 0 0 1 12.5 0 0 0 0 1 5.9

TOTAL 5 100 8 100 2 100 2 100 17 100

TOTALINFECCIÓN

INTRAHOSPITALARIA

I TRIM II TRIM III TRIM IV TRIM

Tabla N° 2 Frecuencia de Infecciones Intrahospitalarias según tipo. IREN NORTE 2014

Tabla N° 1

Incidencia de Infecciones Intrahospitalarias según Servicio. IREN NORTE 2014

SERVICIO I TRIM II TRIM III TRIM IV TRIM TOTAL

N° EGRESO TASA N° EGRESO TASA N° EGRESO TASA N° EGRESO TASA N° EGRESO TASA

SENOS Y TM 0 33 0 0 30 0.0 0 29 0.0 0 32 0.0 0 124 0.0

ABDOMEN 1 35 2.9 3 42 7.1 1 47 2.1 2 48 4.2 7 172 4.1

GINECOLOGIA 0 27 0.0 0 20 0.0 0 22 0.0 0 27 0.0 0 96 0.0

UROLOGIA 4 45 8.9 3 24 12.5 1 34 2.9 0 58 0.0 8 161 5.0

CABEZA Y

CUELLO 0 39 0.0 2 25 8.0 0 25 0.0 0 46 0.0 2 135 1.5

CIRUGÍA

PLASTICA 0 2 0.0 0 1 0.0 0 0 0.0 0 3 0.0 0 6 0.0

ONCOLOGIA

MEDICA 0 34 0.0 0 38 0.0 0 41 0.0 0 55 0.0 0 168 0.0

TORAX 0 3 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 2 0.0 0 5 0.0

TOTAL 5 230 2.2 8 228 3.5 2 207 1.0 2 219 0.9 17 867 2.0

FUENTE: Vigilancia Epidemiológica de las IIH


5



Gráfico N° 2 Frecuencia de IIH según tipo. IREN NORTE 2014


La neumonía por ventilación mecánica está asociada a un procedimiento invasivo de colocación

del tubo endotraqueal, el cual favorece la abolición de las barreras mecánicas de las vías aéreas

del tracto respiratorio superior (la glotis, el reflejo de la tos y el lavado mucociliar), mantiene

abierta la glotis facilitando el paso directo de las secreciones orofaríngeas hacia la vía aérea distal

y, además, debido al biofilm que le recubre, se comporta como un reservorio bacteriano

La principal vía de infección se produce a partir de la superficie externa del tubo endotraqueal

que, por una presión inadecuada del balón de aislamiento de la vía aérea, permite que se

produzcan aspiraciones repetidas de las secreciones orofaríngeas, con su correspondiente

microbiota bacteriana endógena. La segunda vía es la inhalatoria o exógena, en la que la infección

pulmonar se produce por inhalación directa por la luz del tubo endotraqueal a partir de

reservorios externos (respiradores, aerosoles, humidificadores), por manipulaciones (aspiración

de secreciones) y por técnicas invasivas (la propia intubación, fibrobroncoscopia). Otra posible vía

de infección, más rara (en pacientes inmunológicos, oncológicos y grandes quemados), se

realizaría por translocación bacteriana mediante el paso de los microorganismos a través de la

mucosa intestinal (facilitado por la isquemia, malnutrición y los traumatismos) y la formación de

bacteriemias que dan lugar a la colonización bacteriana del pulmón. Entre los factores de riesgo

para adquirir la NAV, además de todas las situaciones que disminuyan las defensas del tracto

respiratorio y favorezcan la aspiración de secreciones, destacan la duración prolongada de la

ventilación, la edad, enfermedad pulmonar crónica, situación de gravedad, traumatismo craneal,

profilaxis con antiácidos o anti-H2, sondaje nasogástrico y la reintubación.

6



1.3 FRECUENCIA DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS SEGÚN SERVICIOS

Según la frecuencia en servicios se puede observar que el servicio de Cirugía Urológica presento

mayor número de IIH con 8 casos (47.1%), seguido del servicio Cirugía de abdomen de con 7 casos

(41.2%), finalmente el servicio de Cirugía de cabeza y cuello con 2 casos (7.4%).


Tabla N° 3 Frecuencia de Infecciones Intrahospitalarias según servicios. IREN Norte 2014

N° % N° % N° % N° % N° %

SENOS Y TM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ABDOMEN 1 20 3 37.5 1 50 2 100 7 41.2

GINECOLOGIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

UROLOGIA 4 80 3 37.5 1 50 0 0 8 47.1

CABEZA Y CUELLO 0 0 2 25 0 0 0 0 2 7.4

CIRUGÍA PLASTICA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ONCOLOGIA MEDICA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TORAX 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 5 100 8 100 2 100 2 100 17 100

TOTALSERVICIO


Gráfico N° 3 Incidencia de IIH según servicios. IREN NORTE 2014

7



1.4 MAPA MICROBIOLÓGICO

Durante el 2014 se presentaron 17 casos de IIH de los cuales, se les realizó cultivo a un 94.1% (16 casos) y se identificaron solo 5 tipos de gérmenes asociados a las IIH. Entre los gérmenes aislados podemos mencionar a Pseudomona SPP , Candida Albicans, E. Coli, y Stafilococcus Aureus como responsable de las infecciones del tracto urinario; Stafilococcus Aureus y Klebsiella sp. como causantes de Infecciones de heridas operatorias Pseudomona SPP y Klebsiella sp causante de los casos de Neumonía Intrahospitalaria por ventilación mecanica. A continuación se presenta los germenes aislados según organo de procedencia.

MUESTRA GERMEN N° %

Cultivo de secreción bronquial

Pseudomona spp.

4 80

Klebsiella sp.

1 20

TOTAL 5 100

FUENTE: Datos obtenidos de la Vigilancia Epidemiológica de IIH

Tabla Nº 4 Aislamiento de gérmenes de secreción bronquial. IREN NORTE 2014


Gráfico Nº 4 Porcentaje de gérmenes aislados en secreción bronquial. IREN NORTE 2014

8




Urocultivo

Pseudomona sp. 1 25

Candida Albicans 1 25

E. coli 1 25

Stafilococcus Aureus

1 25

TOTAL 4 100


Cultivo Secreción de

herida operatoria

Klebsiella sp. 2 66.7

Stafilococcus Aureus

1 33.3

TOTAL 3 100

La Klebsiella es una bacteria de la familia Enterobacteriaceae en forma de bastón que vive

en el tracto de la boca, piel y en el gastrointestino de los seres humanos y los animales.

Estas bacterias son una parte normal de nuestro tracto digestivo y no causan ningún daño

cuando están confinadas al sistema gastrointestinal. Sin embargo, cuando las bacterias

Klebsiella terminan en los pulmones u otros tejidos, la infección puede resultar grave. Los

niños y las personas con sistemas inmunes debilitados son particularmente vulnerables. Las

principales fuentes de infecciones por Klebsiella son las manos del personal del hospital y el

tracto gastrointestinal de los pacientes, por ello incidimos en que un lavado cuidadoso de

las manos del personal de salud antes y después de tener contacto con los paciente es una

forma efectiva para evitar las infecciones nosocomiales.


Tabla Nº 6 Aislamiento de gérmenes de secreción de Herida Operatoria. IREN NORTE 2014


Tabla Nº 5 Aislamiento de gérmenes en Urocultivo. IREN NORTE 2014

9



II. OBJETIVOS DE LA AUTOEVALUACIÓN

GENERAL

Fortalecer el cumplimiento de las acciones del Programa de vigilancia, prevención y

control de las Infecciones Intrahospitalarias en todos los servicios del IREN Norte

proponiendo soluciones eficaces frente a los problemas identificados.

ESPECÍFICOS

1. Determinar el nivel de avance de la vigilancia y control de IIH del IREN Norte.

2. Evaluar la calidad de los procesos del sistema de vigilancia y control de IIH en los

servicios evaluados del IREN Norte.

3. Mantener los estándares de prevalencia de IIH menores al 7%.

4. Implementar medidas oportunas en vigilancia, prevención y control de las IIH que

permitan mejorar la calidad de atención en los usuarios.

5. Fortalecer las competencias y habilidades del personal de salud en el campo de la

vigilancia, prevención y control de las IIH.

III. META

Los servicios del IREN Norte al ser evaluados deberán obtener una calificación mayor

del 80% en los ítems evaluados, para calificarlos en un nivel satisfactorio.


Gráfico Nº 5 Porcentaje de aislamiento de gérmenes en Secreción de herida operatoria.

IREN NORTE 2014

10



IV. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

ACTIVIDADES RESPONSABLES META

UNIDAD MEDIDA


E F M A M J J A S O N D

PREPARACIÓN DE LA EVALUACIÓN

Selección de los servicios a evaluar priorizados según aparición de IIH: UCI, Hospitalización, Centro quirúrgico, Central de Esterilización, Emergencia y Farmacia.

Equipo evaluador de la vigilancia y control de las IIH

1

X

Elaboración del Plan Equipo evaluador de la

vigilancia y control de las IIH RD

X

LEVANTAMIENTO DE INFORMACION

Revisión documentaria (técnicos y de gestión) de los servicios a evaluar.


12 Lista chequeo X X X X X X X X X

Aplicación de los instrumentos de evaluación a través de la observación directa y entrevista con el personal para determinar el cumplimiento de la vigilancia, prevención y control de IIH en los servicios a evaluar.


12 Fichas

autoevaluación aplicadas

X X X X X X X X X

ANALISIS INFORMACION Reunión de problematización con el personal del servicio evaluado para la presentación de hallazgos y formulación de posibles soluciones a implementar.

Equipo evaluador de la vigilancia y control de las IIH 12 Acta Reunión X X X X X X X X X

PRESENTACION Y DIFUSION DE RESULTADOS Socialización de los resultados encontrados y planes de mejora por servicio para su implementación (plan de acción).

Equipo evaluador y personal del servicio evaluado

12 Acta Reunión X X X X X X X X

11



CRONOGRAMA DE ACTI

3.1. LEVANTAMIENTO DE INFORMACIÓN

Para el levantamiento de información el Equipo Evaluador Interno de la

Vigilancia, prevención y control de las IIH se dividirá en grupos de trabajo para

solicitar la información en los diferentes servicios de esta manera facilitar el

cumplimiento de los procesos de autoevaluación interna.

3.2. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN

Culminado el levantamiento de información se procederá a realizar la reunión

de problematización con los trabajadores de los diferentes servicios evaluados,

con la finalidad de tomar acuerdos para vulnerar los problemas y/o nudos

críticos encontrados, los que serán registrados en el libro de actas del comité de

ABR

I I II IV

Revisión documentaria

análisis de información ABR OCT

Observación directa y entrevista

Revisión documentaria análisis de información OCT



análisis de información


ABR




MAY NOV

Revisión documentaria análisis de información MAY





MAY

Dra. Ana María Burga

Lic. Magda Montoya

Lic. Victoria Moya Vega Lic. Resp. Servicio de Lic. Evelyn Villarroel


QF. Nilda Arteaga Revilla. Lic. Victoria Moya Vega. QF. Julia Burgos

Lic. Evelyn Villarroel


Lic. Magda Montoya

Lic. Victoria Moya Vega Lic. Resp. Servicio de Hospitalización Lic. Evelyn Villarroel

Dra. Ana María Burga Dr. Jorge Cabrera Díaz. Lic. Victoria Moya Vega. Lic. Resp. Servicio de Centro Quirúrgico Lic. Evelyn Villarroel


Dra. María Hinojosa Mendez. Lic. Victoria Moya Vega. Lic. Resp. Servicio de



Dra. Maria Hinojosa Mendez. Lic. Victoria Moya Vega Lic. Resp. Servicio de


CRONOGRAMA TRIMESTRAL SERVICIO ACTIVIDAD RESPONSABLES

UNIDAD

CUIDADO

INTENSIVO

EMERGENCIA

CENTR

QUIRURGIC

HOSPITALIZACION

FARMACIA

CENTRAL DE ESTERILIZACIO

ABR

ABR

ABR

ABR

MAY

MAY

MAY

OCT

OCT

OCT

OCT

NOV

NOV

NOV

NOV

NOV

12



autoevaluación, asimismo se realizara el informe del proceso de autoevaluación

y será emitido con documento oficial a los diferentes servicios.

IV. RECURSOS NECESARIOS Y METODOLOGÍA

4.1. MATERIALES

MATERIALES DE ESCRITORIO

Libro de actas

3 Lapiceros

1 Pioner

1 corrector

14 Formatos de evaluación

1 CD

TALENTO HUMANO

Equipo evaluador interno de la vigilancia, prevención y control de las IIH.

Equipo de gestión del IREN Norte.

Comité de IIH

Departamento de Enfermería

Jefes de servicios hospitalarios a evaluar

Personal de salud del IREN Norte.

INSTRUMENTOS/DOCUMENTOS PARA LA EVALUACIÓN

1. Fichas de Evaluación: Formatos preimpresos para la evaluación de los

Servicios a evaluar. (ANEXO Nº 1)

2. Documentos Técnicos: Normas, Manual de Procedimientos, Protocolos,

Lista de chequeo. (ANEXO Nº2)

3. Documentos de Gestión: Plan de Actividades, Planes generales/específicos,

Informes. (ANEXO Nº2)

4. Información previa

Información general del servicio a evaluar: organización, recursos

humanos, indicadores de producción y calidad.

Informes de evaluaciones anteriores.

Informes o documentos sobre problemas identificados en las

actividades que constituyen un factor de riesgo para el incremento de

las Infecciones intrahospitalarias en el IREN Norte.

13



5.2 METODOLOGIA DE EVALUACION

Se utilizará la siguiente metodología durante la evaluación en los servicios

seleccionados:

1. Observación directa: Permite recoger información relacionada con el

manejo estandarizado de los procedimientos, disponibilidad de recursos

en los servicios a evaluar.

2. Revisión documentaria: Permite recabar información de registros

existentes en los servicios y otras instancias, como: reportes estadísticos,

libros de actas, historias clínicas, registros de atención, registros de

seguimiento, etc.

3. Entrevistas: Permite establecer comunicación entre el personal de los

servicios evaluados y otras instancias de importancia con los miembros del

equipo evaluador para obtener información directa, con relación a

necesidades, prioridades, nudos críticos y posibles soluciones.

4. Reuniones de Problematización: A las que acuden un conjunto de

personas directa o indirectamente relacionadas con el tema, se realizan

con la finalidad de intercambiar opiniones, analizar problemas, así como

plantear soluciones. Es importante que se convoque a la autoridad con

capacidad decisoria.

14



5.3 CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Para la calificación de los criterios de las fichas de autoevaluación (Anexo N° 1), se

procederá de la siguiente manera:

Aplicar la ficha de autoevaluación y de acuerdo a la constatación de cada uno

de los “criterios” se colocará en la columna correspondiente el puntaje

obtenido, es decir uno (1) si cumple, o cero (0) si no cumple. Al finalizar la

evaluación del servicio se sumará el puntaje obtenido y se registrará al final de

la columna correspondiente.

Una vez terminada la evaluación de todos los servicios se tienen los puntajes

obtenidos en cada uno de ellos, lo cual se llevará a porcentajes para verificar el

avance en el cumplimiento de los criterios.

Si en algunos de los servicios no se cumplió con los criterios obligatorios el

servicio no calificará.

Los porcentajes obtenidos se calificaran de la siguiente forma:

Nivel satisfactorio: > 80%

Nivel Regular: 60 – 80%

Nivel deficiente: < 60 %

5.4 POSIBLES DIFICULTADES

Personal de salud poco comprometido con las actividades de prevención y

control de infecciones.

Pobre participación del equipo técnico evaluador en el desarrollo de las

actividades.

Reprogramación de actividades de Autoevaluación por responsables o jefes de

servicio a evaluar.

Rotación del personal y cambio de jefaturas responsables de áreas y servicios.

5.5 POSIBLES ALTERNATIVAS DE SOLUCIÓN

Difusión del Plan de autoevaluación con resolución de aprobación de

dirección ejecutiva a los jefes de servicios de Instituto Regional de

Enfermedades Neoplásicas IREN Norte.

Integrar a los médicos jefes y a las enfermeras responsables de los diferentes

servicios en el proceso de autoevaluación para generar compromisos.

15



Cursar documentos a los jefes de servicios a evaluar informando la fecha y

hora a realizar esta actividad.

Se propone difundir los resultados de autoevaluación al equipo de gestión del

Instituto Regional de Enfermedades Neoplásicas IREN Norte, para la

socialización de la información y toma de acciones oportunas.

16



ANEXOS

17



FICHAS DE AUTOEVALUACION

SERVICIO DE FARMACIA (Página 01)

Nº CRITERIOS ESPECIFICACIONES CALIFICACION

FUENTE DE VERIFICACION OBSERVACIONES

(Incluir cumplimientos parciales) C NC

ESTRUCTURA

1 Farmacia y los Almacenes Especializados de Medicamentos y otros productos farmacéuticos cumple con las Buenas Prácticas de Almacenamiento. (BPA)

Cumplimiento del manual de BPA (RM Nº 585-99-SA/DM).

Certificado o acta de BPA emitido por Autoridad Sanitaria (DIGEMID-DEMID)

2 Cuenta con los ATM identificados como necesarios para el hospital.

El 100% de ATM se encuentra en normostock.

Informes de stock y consumo de últimos 6 meses y pareto.

3 Los ATM no considerados en el Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales (PNME) vigente disponibles en Farmacia, son aprobados por Comité Farmacológico.

El 100% de ATM no incluidas en PNME aprobados por Comité Farmacológico.

Información del stock de ATM en Farmacia aprobados por Cómite Farmacologico.

4 Dispone de antisépticos y sus diluciones según especificaciones del CIHH y documentos técnicos farmacéuticos normativos.

El 100% de antisépticos en normostock.

Registros. Normas.

5 Dispone de hojas amarillas para notificación de Reacción adversa a medicamentos relacionadas con el uso de ATM.

Disponibles y suficientes en el 100% de los servicios.

Registro mensual.

6 Dispone de documentos normativos actualizados. Visibles. Archivos.

7 Cuenta con recursos humanos necesarios y capacitados.

Q. Farmacéutico, Técnico y auxiliar.

Manual de Organización y Funciones. Cuadro de asignación de personal.

8 Responsables del almacenamiento de antisépticos y desinfectantes utilizados en el hospital.

Almacén Especializado cumple Manual de BPA.

Certificado o acta de BPA emitido por Autoridad Sanitaria (DIGEMID-DEMID)

SUBTOTAL ESTRUCTURA CUMPLIMIENTO: Nº=

= %

18






(Incluir cumplimientos parciales)

C NC

PROCESO 9 Supervisa y controla los medicamentos e

insumos de su responsabilidad de uso en los servicios del hospital.

Supervisión del 100% al menos 2 veces al mes.

Informe a Formato de Supervisión.

10 Controla la dispensación de antibióticos de uso restringido (ATMR).

El 100% de ATM dispensados con autorización del CIIH a través de los médicos designados.

Registro de autorización del Comité de IIH.

11 Controla los antisépticos y desinfectantes utilizados en el hospital.

Cumple Directiva del SISMED. Tarjeta control visibles.

Formatos SISMED. Registro en tarjetas de control.

12 Responsable de la preparación de diluciones de los antisépticos y desinfectantes.

Cumple con criterios técnicos de preparación de galénicos.

Registro de preparación de antisépticos y desinfectantes.

13 Responsable del expendio de antisépticos y desinfectantes.

Cumple con el 100% de los requerimientos.

Registro de atenciones.

14 Realiza capacitaciones a nivel local. Por lo menos 6 capacitaciones anuales.

Informe del estudio.

15 Responsable de elaboración de las fórmulas estériles: Nutrición Parenteral (NPT), mezclas intravenosas y otras.

Participa como mínimo en estudio sobre ATM cada 2 años.

Informe del estudio.

16 Responsable de elaboración de las fórmulas estériles: Nutrición Parenteral (NPT), mezclas intravenosas y otras.

El 100% de las formulas elaboradas según normas.

Registro de preparación.

SUBTOTAL PROCESO CUMPLIMIENTO: Nº= = %

19






(Incluir cumplimientos parciales)

C NC

RESULTADOS 17 Cumple metas programadas para

Farmacia en Vigilancia, Prevención y Control de las IIH en no menos del 80%.

Del Plan. Informe Anual.

SUBTOTAL RESULTADOS CUMPLIMIENTO: Nº= = %

TOTAL FARMACIA CUMPLIMIENTO %

20



CENTRO QUIRÚRGICO (Página 01)

Nº CRITERIOS ESPECIFICACIONES CALIFICACION FUENTE DE

VERIFICACION

OBSERVACIONES (Incluir cumplimientos

parciales) C NC

ESTRUCTURA

1 Cumple con criterios de infraestructura, según norma (Anexo Nº 6)

Zonificación de ambientes y zonas de riesgo.

Norma.

2 Dispone de agua potable corriente las 24 horas. Asegurar la disponibilidad de agua. Informe.

3 Cuenta con lavamanos e insumos normados, en las diferentes áreas.

Insumos para el 100% , Lavado Social, Lavado Clínico, Lavado Quirúrgico.

Informe.

4 Cuenta con área e insumos para descontaminación de instrumental y equipos

Cuenta de manera sistemática y continua.

Informe.

5 Cuenta con área de limpieza de utensilios, limpiadores y desinfectantes normados.


Informe.

6 Cuenta con material e insumo para manejo de los residuos sólidos Hospitalarios.


Informe.

7 Se controla profilaxis quirúrgica de acuerdo a Norma

De manera sistemática y continua Reporte, Protocolos


PROCESO

8 Se cumple con medidas de prevención y control de IIH (especialmente lavado de manos, antisepsia de piel) y Accidentes Biológico Laborales (ABL) (Anexo Nº7)

Cumple de manera sistemática y continua

Informe.

9 Cirujanos, residentes, interno, enfermeros y otros, cumplen medidas de prevención, control y ABL.


Informe.

10 Manejo de las RSH según norma. (Anexo Nº3)


Informe.

11 Utilizan equipos e insumos estériles de ventilación y anestesia por paciente.

Circuitos de la máquina de anestesia, vacío, gases, ambú, otros.

Informe.

21



CENTRO QUIRÚRGICO (Página 02)


VERIFICACION


parciales) C NC

12 Cumple con el programa de Mantenimiento de equipos, sistema eléctrico, de gases y vacío.

Tarjeta de último chequeo. Tarjeta. Reporte.

13 En pacientes con infecciones de transmisión aérea y sangre se procede según norma (Anexo Nº8).

TBC, Hepatitis, Viral, VIH. Informe.

14 Uso de drenaje aspirativo en circuito cerrado y sacados por contrabertura.

Cumple de manera sistemática y continua. Informe. Manual de Procedimientos.

15 Se evita rasurado. Si es pertinente se recorta vello o rasurado con técnica aséptica < 30 minutos antes de la intervención.

Cumple de manera sistemática y continua. Informe.

16 Manejo de profilaxis inmediata en caso de heridas o pinchazos, se reporta a UEH para el seguimiento. (Anexo Nº2)


17 Conocimiento de la incidencia de infección de Herida Operatoria y de acciones de prevención y control.

Difusión mensual de resultados. Reportes. Entrevista.


18

El 100% de cirujanos cumple con las normas del lavado quirúrgico.

Según Línea de base. Norma.

19

Incremento porcentual del cumplimiento en el procedimiento de rasurado o recorte de vello.

Según Línea de base. Plan.

20

Reducción porcentual de la incidencia de las Infecciones más frecuentes.

Según Línea de base o metas establecidas en el Plan.

Informe.


TOTAL C. QUIRÚRGICO CUMPLIMIENTO %

22



HOSPITALIZACION (Página 01)


VERIFICACION


parciales) C NC

ESTRUCTURA 1 Cuenta con lavamanos e insumos normados

en las diferentes áreas. Insumo para 100% Lavado Social, Clínico.

Informe.

2 Cuenta con área e insumos para descontaminación de instrumental y equipos.


Informe.

3 Cuenta con área de limpieza, utensilios, limpiadores y desinfectantes normados.

Según norma. Informe.

4 Frascos de antisépticos y otras soluciones, rotulados, con tapa y otras especificaciones.

De manera sistemática Directiva.

5 Cuenta con material e insumo para manejo de Residuoas Sílidos Hospitalarios.

De manera sistemática y continua.

Informe.

SUBTOTAL ESTRUCTURA CUMPLIMIENTO: Nº= = %

PROCESO 6 Manejo adecuado de frascos de aspiración,

nebulización y otros. Según Manual de Procedimientos.

Informe.

7 Se maneja Uso Racional de ATM. Según Manual de Procedimientos.

Historia Clínica. Protocolos.

8 Se manejan los Residuos Sólidos Hospitalarios según norma (Anexo Nº3)

De manera sistemática y continua.

Informe.

9 En pacientes con infecciones de transmisión aérea se procede según norma (Anexo Nº8)

TBC, Varicela Informe. Manual de Procedimientos

10 Se cumplen medidas de aislamiento según normatividad.

Otro tipo de infecciones Norma

23



HOSPITALIZACION (Página 02)


VERIFICACION


parciales) C NC

11 Manejo de profilaxis inmediata de herida o pinchazo, según normatividad. (Anexo Nº2)

Hepatitis virales, VIH Informe. Cartilla.

12 Conocimiento de incidencia de IIH asociados a catéteres, sondas, etc. Y de acciones de prevención y control.

Médicos y enfermeras conocen. Informe.


RESULTADOS 13 Reducir la incidencia de IIH por catéter

urinario. De acuerdo al Plan. Informes, Plan.

14 Reducir la incidencia de IIH por catéter venoso periférico.

De acuerdo al Plan. Informes, Plan.

15 Incremento del cumplimiento del uso racional de antibióticos.

Según Guías de práctica Clínica. Informes. Historia Clínica.

SUBTOTAL RESULTADOS CUMPLIMIENTO: Nº=

= %

TOTAL HOSPITALIZACIÓN CUMPLIMIENTO

%

24



CENTRAL DE ESTERILIZACION (CE) Y DESINFECCION DE ALTO VIVEL (DAN) (Página 01)


VERIFICACION


parciales) C NC

ESTRUCTURA 1 Cumple con criterios de infraestructura,

según norma Área roja, verde y azul. Lista de chequeo.

2 Dispone de equipos e insumos de limpieza y descontaminación recomendados.

Detergente, agua blanda y destilada, hisopos, pistolas, otros.

Manual de Procedimientos.

3 Cuenta con equipos e insumos de secado recomendados.

Aire comprimido, pistolas, secadores. Manual de Procedimientos.

4 Cuenta con los empaques recomendados Papel grado médico, corrugado, etc. Manual de Procedimientos.

5 Dispone de equipos esterilizadores operativos y validados

Autoclaves, hornos con ventilador y cámara de baja temperatura con registros de verificación de procesos.

Documento de auditoría y certificación. Registro de apto.

6 Cuenta con controles físicos químicos y biológicos necesarios y normados.

Controles validados y certificados. Registros

7 Cuenta con un programa efectivo de mantenimiento de equipos.

Cronograma normado. Registro de mantenimiento

8 Cuenta con personal capacitado para realizar las funciones.

Desde la limpieza hasta la entrega del material estéril.

Manual de Organización y Funciones. Constancia de capacitación

SUBTOTAL PROCESO CUMPLIMIENTO: Nº=

= %

25




VERIFICACION


parciales) C NC

PROCESO 9 La jefatura de CE conduce, controla, supervisa y

registra todas las etapas del proceso de esterilización en el hospital.

Desde la limpieza hasta la entrega del material estéril

Manual Organización y Funciones. Manual de Procedimientos.

10 Participa activamente en las especificaciones técnicas para compra de materiales e insumos del servicio

define especificaciones técnicas

Manual Organización y Funciones. Registro

11 En caso de tercerización, registra la certificación de garantía de calidad.

Conoce y acepta el servicio Certificado del proveedor

12 Controla y registra los procesos de limpieza y descontaminación

En el hospital Registros.

13 Controla y registra los procesos de secado. En el hospital Registros.

14 Controla y registra los procesos de empaquetado. En el hospital Registros.

15 Controla y registra el proceso de esterilización. En el hospital Registros.

16 El material esterilizado se almacena según norma CE y en los servicios. Registros.

17 Mantiene un stock mínimo de insumos estériles. Almacén Lista de stock

18 Previene y controla el riesgo ocupacional. Barreras, inmunización Manual Procedimientos. Informes

19 Reporta incidencias, accidentes y procesos no satisfactorios a la autoridad correspondiente.

Inmediatamente Reportes. Registro de incidencias y notificaciones.


RESULTADO

20 El 100% de lotes entregados con garantía de esterilidad.

En maniobra de riesgo Registro de salida. Informe Anual


SUBTOTAL C. ESTERILIZACION CUMPLIMIENTO: Nº= = %

26



DESINFECCION DE ALTO NIVEL (DAN)


VERIFICACION


parciales) C NC

ESTRUCTURA

21 Cuenta con ambiente apropiado y materiales de protección personal.

Ambiente ventilado o cabinas y barreras Verificar in situ

22 Cuenta con desinfectantes de alto nivel normados.

Según CIIH. Manual de procedimientos.

23 Cuenta con los insumos de limpieza normados. Detergentes enzimáticos, agua destilada, pistolas, recipientes y otros.

Informes

24 Cuenta con agua destilada estéril para el enjuague final.

Agua destilada estéril de fábrica Listado material

25 Cuenta con los insumos de secado normados. Campos y compresas estériles para el secado. Equipos de secado estéril.

Listado stock

26 Cuenta con un módulo de almacenamiento y conservación.

Cabinas, contenedores, envoltorios Informes

27 Cuenta con personal profesional y técnico capacitado en Desinfección de Alto Nivel (DAN).

CE supervisa y controla los procesos DAN Manual procedimientos. Registros de procesos


28 Controla y registra el proceso DAN El 100% del proceso Informes

29 Reporta incidentes a la autoridad correspondiente.

Inmediatamente Informes

30 En servicios de endoscopía y hemodiálisis se controla el proceso

De rutina Registros

31 Los procesos cuentan con registro de calidad En el 100% Informes

RESULTADO

32 Mejora continua en el DAN al menos en el 80% del Plan

En los servicios donde se realiza Informe Anual.

SUBTOTAL RESULTADOS CUMPLIMIENTO: Nº=

= %

TOTAL DAN CUMPLIMIENTO: Nº=

= %

TOTAL CE Y DAN CUMPLIMIENTO: Nº=

= %

27



UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (Página 01)


VERIFICACION


parciales) C NC

ESTRUCTURA 1 Cumple con criterios de infraestructura, según

norma. Ambientes, zonas de riesgo, segùn norma Norma.

2 Cuenta con recursos humanos en número suficiente para la atención

Según Norma Manual organizaciòn y Funciones. Informes

3 Dispone de agua potable corriente las 24 horas De manera y continua Informe.

4 Cuenta con lavamanos e insumos normados en las diferentes áreas.

Insumos para 100%. Lavado Social. Clínico y Quirúrgico.

Informe.

5 Cuenta con área e insumos para descontaminación de instrumental y equipos


Informe.

6 Cuenta con área de limpieza y utensilios, limpiadores y desinfectantes normados.


Informe.

7 Cuenta con Manuales de Procedimientos de Enfermería y Guías de Práctica Clínica


Manuales. Guìas

8 Cuenta con catéteres vasculares y otros en cantidad suficiente


Stock

9 Cuenta con medicamentos suficientes para cumplir con normas de estabilidad y seguridad con esquemas globales por pacientes.

Los trámites burocráticos y otros no impedirán la atención de calidad.

Listado

10 Los frascos de aspiración, nebulización y otros no están con líquido, si no se utilizan de inmediato.

Cumple de manera sistemática y continua.

informe. Manual de Procedimientos.

11 Cuenta con programa de mantenimiento de equipos, sistema eléctrico, oxígeno y vacío.

Cumple de manera sistemática y continua.

Reporte

SUBTOTAL ESTRUCTURA CUMPLIMIENTO: Nº= = %

28



UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (Página 02)


VERIFICACION


parciales) C NC

PROCESO 12 Utiliza fórmulas NPT con garantía de esterilidad

antes del uso. Cumple de manera sistemática y continua informe. Manual de

Procedimientos.

13 Se maneja uso racional de ATM Según Manual de Procedimientos. Informe, Manuales.

14 Se maneja Residuos sólidos según norma. Cumple de manera sistemática y continua Reporte

15 Dispone para cada paciente de equipos e insumos de ventilación en condiciones de seguridad.

Circuitos , ambú, frascos de ventilación y humidificación.

Informe.

16 Se cumple medidas de aislamiento de acuerdo a la norma.


17 Manejo de profilaxis inmediata en caso de accidentes punzo cortantes, se reporta a UEH.


18 Conocimiento de incidencias de IIH y de acciones de prevención y control

Análisis y difusión mensual de resultados Informe.

19 En caso de brotes o hiperendemias se toman medidas oportunas

Cumple de manera sistemática y continua. Reporte

RESULTADOS

20 Reducción de la incidencia de infecciones del torrente sanguíneo

Según línea de base o metas del Plan Local Informe.

21 Reducción del número de brotes de IIH Según línea de base o metas del Plan Local Informe.

22 Mas del 90% del personal cumple con las normas de lavado de manos.

Según línea de base

Informe


TOTAL UCI CUMPLIMIENTO: Nº= = %

29



ANEXO Nº 2: LISTA DE CHEQUEO PARA LA AUTOEVALUACIÓN EN SERVICIOS INSTITUTO REGIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS IREN NORTE

Fecha: _____________ 1. HOSPITALIZACIÓN

DOCUMENTOS ENCONTRADOS SI NO

1. Manual de Aislamiento Hospitalario MINSA, RM Nº 452-2003-SA/DM

2. Listado de antimicrobianos de uso restringido

3. Guía Técnica de procedimientos para uso de desinfectantes y Antisépticos

4. Guía Técnica de procedimiento de Lavado de manos clínico y quirúrgico

5. Norma Técnica de Prevención y Control de las infecciones Intrahospitalarias NT Nº 020-MINSA/DGSP-V.01, R.M. Nº 753-2004

6. Norma Técnica de procedimientos para el manejo de Residuos Sólidos Hospitalarios NT Nº 008-MINSA/DGSP-V.01, R.M. Nº 217-2004

7. Guía Técnica de procedimientos para punción venosa periférica

8. Guía Técnica de procedimientos para caterización venosa central

9. Protocolo sobre manejo y curación de heridas

10.Protocolo sobre manejo y curación de ostomias

2. CENTRO QUIRÚRGICO


1.Guía Técnica de procedimiento de Lavado de manos clínico y quirúrgico

2. Manual de Aislamiento Hospitalario MINSA, RM Nº 452-2003-SA/DM

3.Guía Técnica de procedimientos para uso de desinfectantes y Antisépticos

4. Guía Técnica de Procedimientos, preparación quirúrgica de área operatoria

5.Norma Técnica de Prevención y Control de las infecciones Intrahospitalarias NT Nº 020-MINSA/DGSP-V.01, R.M. Nº 753-2004

6.Norma Técnica de procedimientos para el manejo de Residuos Sólidos Hospitalarios NT Nº 008-MINSA/DGSP-V.01, R.M. Nº 217-2004

7.Lista de chequeo para cirugía segura

8.Protocolo de quimioprofilaxis

9. Guía Técnica de Procedimientos para limpieza y mantenimiento de equipos médicos

10. Guía Técnica de procedimientos invasivos: caterización venosa central, colocación y retiro de sonda vesical

30



3. FARMACIA


1. Manual de buenas prácticas de almacenamiento en farmacia. MINSA – R.M. Nº 585-99-SA-DM

2. Protocolo: Estudio sobre la prescripción, el uso y las reacciones adversas a los antimicrobianos en pacientes hospitalizados, MINSA, 2001

3. Reglamento para el registro de registro, control y vigilancia sanitaria de productos farmacéuticos y afinas, MINSA, DS Mº 010-97-SA-DM,DS 020-2001-SA-DM

4. Reglamento de establecimientos farmacéuticos – DS Nº 021-2001-SA-DM

5.Listado de antimicrobianos de uso restringido

4. CUIDADOS INTENSIVOS


1.Guía Técnica de procedimientos para punción venosa periférica

2. Guía Técnica de procedimientos para caterización venosa central

3. Guía Técnica de procedimientos para punción arterial

4. Guía Técnica de Procedimientos para limpieza y mantenimiento de equipos

5.Manual de desinfección y esterilización hospitalaria, MINSA , RM Nº 1472-2002-SA/DM

6.Guía Técnica de procedimientos para el manejo de vía aérea artificial

7.Guía Técnica de procedimientos para lavado de manos clínico y quirúrgico

8. Manual de Aislamiento Hospitalario , MINSA, RM Nº 452-2003-SA/DM

9. Norma Técnica de Prevención y Control de las infecciones Intrahospitalarias NT Nº 020-MINSA/DGSP-V.01, R.M. Nº 753-2004

10.Listado de antimicrobianos de uso restringido

EQUIPO EVALUADOR FIRMAS

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Documents

INSTITUTO REGIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS IREN …