information för patientercancer.nu/Documents/Bestalla_material/71587-PA_Abrahamsson_Prost... · Per-Anders Abrahamsson Per-Anders Abrahamsson Professor, verksamhetschef vid Urologiska

Per-Anders Abrahamsson

– information för patienter och anhöriga

Pris 150:-

151 85 Södertälje

Prostatacancer – inform

ation för patienter och anhöriga Per-Anders Abrahamsson

�

Prostatacancer


– information för patienter och anhöriga

�



Professor, verksamhetschef vid Urologiska kliniken,Universitetssjukhuset MAS, Malmö, Lunds Universitet

AstraZeneca Sverige 2006151 85 SödertäljeRedaktör: Anders Aronsson, Texttrimning ABFormgivning: Ása Jóhannsdóttir Grafisk Design ABIllustrationer: Ninnie JohanssonFoto sid 57: Lars EgevadTryck: Trosa Tryckeri AB 2006ISBN 91-86327-64-XCaso40000016/juni06

�

Innehåll

Inledning 4

Prostatas funktion och anatomi 10

Andra sjukdomar i prostata som kan ge liknande symtom som cancer 13

Epidemiologi 22

Betydelse av kost- och omgivningsfaktorer 27

Symtom 31

Vad kännetecknar prostatacancer? 33

Prostataspecifikt antigen 37

Screening för prostatacancer 47

Tumörklassifikation 51

Mikroskopisk diagnostik av prostatacancer 55

Diagnostik 59

Behandling av lokaliserad prostatacancer 66

Behandlingsmetoder vid avancerad prostatacancer 78

Behandling av återfall efter kirurgi eller strålbehandling 84

Behandling av lokalt avancerad prostatacancer 86

Behandling av spridd prostatacancer 88

Behandling av hormonrefraktär prostatacancer 90

Uppföljning och kontroller 95

Erektionsstörningar 97

Smärtbehandling 102

Psykosociala synpunkter 105

Lära sig leva med cancer (cancerskola) 108

Patientföreningar 110

Ordförklaringar och litteratur 113

Bilagor 121

�


Inledning

Prostatacancer är den vanligaste cancerformen hos män i Sverige och i västvärl-den. År 2004 diagnostiserades 9882 nya fall av prostatacancer i Sverige vilket utgör cirka en tredjedel av all cancer hos män. De närmaste åren förväntas ett ökande antal män i vårt land få besked om att de har prostatacancer. Detta på grund av ökad diagnostisk aktivitet, framför allt ett ökat utnyttjande av blodtestet prostataspecifikt antigen (PSA); ett blodprov, som kan indikera misstanke om cancer! Andra bidragande orsaker finns dock till att allt fler män får diagnosen prostatacancer, t ex en allt högre medelålder hos mannen i västvärlden, hand i hand med ändrad livsstil och kostvanor.

Prostatacancer har fått ett allt större utrymme i media genom att allt fler kända män går ut och berättar om sin prostatacancer. Det var så man uppmärksam-made sjukdomen i USA för cirka 15 år sedan. Rockartisten Frank Zappa, sena-torn och presidentkandidaten Bob Dole, ökengeneralen Schwartzkopf och förre New Yorks borgmästare Giulliani har berättat om sin cancersjukdom. I Sverige har flera kända män som musikmogulen Bert Karlsson, UEFA-presidenten Lennart Johansson, skådespelaren Sven Wollter uppmärksammats i media. Flera mer eller mindre kända svenskar har dessutom skrivit böcker om hur de upplevt sin sjukdom, t ex förre finansministern Kjell-Olof Feldt.

En attitydförändring har också fört fram prostatacancer i strålkastarljuset. Den äldre generationen drog sig i det längsta för att söka hjälp vid urinvägsbesvär. Dagens 40- och 50-talistgenerationer är mer vakna för illavarslande signaler och är inte lika pryda vad gäller symtom från denna del av kroppen.

I takt med den medicinska utvecklingen har läkarnas attityd till en mer aktiv behandling förändrats radikalt. Numera kan botande behandling ofta erbjudas, vilket tidigare inte var aktuellt. Vikten av att upptäcka cancersjukdomen i tid har därför fått en framträdande roll för att allt fler män med prostatacancer skall kunna erhålla behandling i botande syfte.

Varför en bok för patient och anhöriga?

Ordet cancer eller kräfta, som det rubricerades förr i världen, är ett kraftigt laddat ord i negativ bemärkelse för flertalet människor av båda könen. Ordet cancer behöver emellertid inte vara liktydigt med döden! I själva verket botas idag drygt 60% av all cancer, och flertalet patienter med cancersjukdomar kan erbjudas bromsmediciner och lindring av symtom.

�

Under många år har fokus i media i första hand varit riktat mot cancer hos barn och kvinnor. Det är dock viktigt att mannen, som utgör närmare hälften av jordens befolkning, belyses utifrån ett cancerperspektiv och då med strålkas-tarljuset riktat mot den vanligaste cancerformen, nämligen prostatacancer.

Den bok, som du nu håller i handen, har som syfte att informera dig som patient och dina anhöriga – men också personal inom vård och omsorg – om prostatacancerns uppkomst, diagnos, förlopp och behandlingsmöjligheter, inklusive de senares för- och nackdelar. Det är också min förhoppning att du skall kunna vägledas av innehållet i boken för att bättre kunna ta del av all den information, som vi inom sjukvården kommer att delge dig under resans gång. För att ta dig vidare från det kaos, som uppstår då du får besked av läkaren att du bär på en cancer – i detta fall prostatacancer – behöver du stöd från sjukvården men också från dina närmaste anhöriga. Boken är skriven för er alla så att fler ögon och öron kan ta åt sig den omfattande information, som kommer från sjukvården, media, patientföreningar och andra patienter, som drabbats av sjukdomen.

Ökad kunskap leder till ökad förståelse och hjälper dig att bearbeta den mer eller mindre uttalade kris, som flertalet patienter genomgår efter diagnosbeskedet. Du kommer att ställas inför olika behandlingsalternativ, men också möjliga biverkningar av behandling(-ar). Du kommer ibland att missförstå – eller inte till fullo ta till dig – den information som läkare och sjuksköterskor försöker förmedla till dig och anhöriga. Därför behövs en bok om prostatacancer, som du kan ta med dig till kammaren och använda som ”uppslagsverk”. Ett stöd för att bättre förstå och ta del av de ordinationer, som doktorn eller sjuksköterskan rekommenderar dig under olika skeden av sjukdomen. Förhoppningsvis kom-mer du – efter genomläsning av boken – att få bättre möjligheter att hantera din tillvaro i vardagen och ta dig igenom en ibland mödosam resa.

Hur undvika panik vid diagnosbesked?

Alla cancerdiagnoser skapar mer eller mindre uttalade panikkänslor – hu-vudsakligen på grund av bristande kunskap och rädsla för det okända. Stora framsteg har emellertid gjorts vid behandling av prostatacancer. De patienter, som har haft sjukdomen och tagit sig igenom, rekommenderar att du måste behärska paniken och lära dig mer om sjukdomen. Kunskap är styrka! Du måste ta dig tid, ta reda på så mycket som möjligt om sjukdomen så att DU får den bästa behandlingen baserad på kännetecken om din sjukdom och din totala hälsosituation.

�


Krishantering

Prostatacancer är inte bara mannens sjukdom. Den påverkar också hans part-ner och närmaste omgivning. Stress och depression är vanliga konsekvenser i samband med att diagnosen bekräftas. Sedan följer en process med krisbe-arbetning, men vardagen fylls av innehåll då du som patient skall ta ställning till behandlingsalternativ och de biverkningar, som ofta följer flertalet behand-lingsalternativ, oavsett om de är i botande syfte eller av bromsande karaktär.

Om depressionen blir allvarlig bör du söka professionell hjälp. Idag finns goda terapimöjligheter även för denna sjukdom, som oftast betraktas som en naturlig reaktion på en livskris i kölvattnet av ett cancerbesked. Således är en tillfällig nedgång i humöret en naturlig reaktion i denna fas av krisbearbetningen, men om den blir mer utdragen finns skäl att söka extra stöd från kurator, psykolog eller en s k krisgrupp. Patientföreningar finns i stora delar av landet vilka kan vara ett ovärderligt stöd i olika skeden av sjukdomsförloppet.

Människor uppträder under livskriser på sitt eget sätt, ofta en spegelbild av de personliga förutsättningar, som individen har vid diagnostillfället. Emellertid kan den till synes starke mannen – åtminstone av omgivningen uppfattad som en kraftkarl – bli till det bräckligaste av käril.

Det är speciellt viktigt att komma ihåg att vara generös mot dig själv och mot dina närmaste. På så sätt får du hjälp att besegra sjukdomen.

Förstå dina möjligheter till olika behandlingsalternativ

Var realistisk. Om en man inte är vid god hälsa är troligen inte kirurgi det optimala. All kirurgi med efterförlopp är en svår upplevelse för patienten och klaras bäst om konditionen är på topp. Om en man redan har urinblåse- eller tarmproblem kan strålning förvärra dessa.

Varje människa är biologiskt unik och har olika förutsättningar att klara livets alla prövningar. Så är det också med prostatacancer. Det vill säga varje enskild patient har förutsättningar, som möjliggör eller omöjliggör en viss behandling. Läkarens uppgift är att ”skräddarsy” en terapi, som är den bästa för just DIG! Ju större kunskap du har som patient om de olika alternativen som finns för behandling av din prostatacancer, desto lättare blir det att förstå och även påverka valet av behandling.

Lyckligtvis finns alltid olika möjligheter till behandling i varje given situation t ex kirurgi, strålterapi, hormonterapi och kombinationer av dessa behandlingar. Dessutom är nya behandlingsformer under utvärdering.

Fråga din läkare grundligt om möjliga behandlingar och vilka biverkningar som blir följden. Vissa biverkningar är temporära medan andra är eller kan bli

�

permanenta. De kan också variera från person till person beroende på patientens kondition, ålder och patientens enskilda känslighet för olika behandlingar. Det finns läkemedel som hjälper patienten mot de blås- och tarmproblem som kan uppstå liksom för hans sexuella problem. Att patienter med prostatacancer tar en aktiv del för att komma över dessa problem är ytterst väsentligt. Det förbättrar livskvaliteten i betydande grad.

Efter det att du har studerat dina möjligheter skall du lita på dina instinkter tillsam-

mans med den kunskap du erhållit. Om någon behandling inte känns rätt är den sällan

rätt. Å andra sidan, känns behandlingen rätt är den troligen rätt. Fråga till dess du

förstår dina möjligheter.

Tidsaspekten för sjukdomen

Målet för behandlingen sägs ofta vara att patienter med prostatacancer skall leva tillräckligt länge för att istället dö i en annan sjukdom. Många prostata-cancrar växer mycket långsamt. Det innebär att du i de flesta situationer inte behöver ta snabba beslut om hur du vill att sjukdomen skall behandlas, du har veckor och månader på dig. Många patienter begrundar sina möjligheter flera månader, till och med år. Du behöver tid att tala med familjen, diskutera betydelsen av biverkningar och hur du skall handskas med dem och vara säker på att du får stöd. Under denna viktiga period av ditt liv har du också tid att läsa denna bok, kontakta patientföreningen och diskutera med andra patienter, som gått igenom samma eller en liknande process.

Välja behandling

Val av behandling beror helt allmänt på ålder, förväntad livslängd, livsstil och det allmänna hälsotillståndet, men också på dina egna förväntningar och krav på framtida livskvalitet.

Behandlingsrekommendationen från din läkare bygger på resultaten av olika undersökningar. De viktigaste är

• Tumörens mikroskopiska utseende (se sidan ��)

• Tumörens utbredning (se sidan ��)

• PSA-prov (se sidan ��)

• Rektalpalpation (se sidan ��)

• Normogram, en databaserad prognosmetod (se sidan ��)

Resultaten från dessa och andra undersökningar sammanställs och ligger som grund för en behandlingsrekommendation från läkaren. Enligt Hälso- och Sjuk-vårdslagen är det DU som patient som slutligen skall acceptera eller förkasta

�


förslaget. Oftast följs läkarens rekommendation, men det känns mer och mer angeläget att du som patient finns med i beslutsprocessen som huvudaktör. Det är trots allt du som fortsatt skall leva med sjukdomen och behandlingens konsekvenser, inklusive biverkningar.

Prostatacancer i olika stadier lämpar sig mer eller mindre väl för olika terapier. Ibland är en viss behandling ett bättre alternativ för ett visst tumörstadium, men kanske – mer eller mindre – verkningslös vid ett annat. Den viktigaste enskilda faktorn för att en patient med prostatacancer skall kunna botas är att den upptäcks i tid och att den fortfarande är begränsad till prostatakörteln.

Vid valet av behandlingsmetod måste nyttan av behandlingen vägas mot de biverkningar den kan ge. Erfarenheten visar att en cancer i prostatan i många fall växer mycket långsamt. Under sin livstid dör många patienter med prosta-tacancer av annan orsak än cancern. Ett alternativ är därför att inte omedelbart sätta in behandling utan avvakta cancerns utveckling. Detta är dock bara ak-tuellt om sjukdomen inte ger några symtom. Risken är emellertid att cancern växer och sprider sig så att den inte kan botas, vilket kanske hade varit möjligt om behandling hade satts in genast. I dagsläget finns tyvärr ingen säker metod för att omedelbart avgöra hur aggressiv en prostatacancer är.

Å andra sidan kan de behandlingar som erbjuds försämra patientens livskvali-tet. Biverkningar som impotens är vanliga efter både strålbehandling och ope-ration. Eftersom hormonbehandling är en slags kemisk kastrering medför den också ofta impotens. Den kan dessutom orsaka svettningar och blodvallningar av samma slag som kvinnor får i klimakteriet. Men det som många män upple-ver som svårast är att vitaliteten försämras och att de drabbas av psykologiska förändringar med tendens till depression och nedsatt initiativkraft.

En världsunik nordisk studie som omfattar närmare 700 nordiska män har för första gången visat att operation påverkar utvecklingen av prostatacancer gynnsamt. Hälften av männen lottades till operation, d v s prostatan togs bort. De övriga kontrollerades regelbundet och behandling sattes in om sjukdomen förvärrades. Operation minskar risken att dö i sjukdomen, risken för spridning och även den totala risken att dö inom 10 år. Dödligheten relaterad till prosta-tacancer minskade med 50% i den grupp som fick kirurgisk behandling. Trots detta utfall av studien diskuteras fortsatt värdet av behandling i botande syfte. Vidare diskussion finns på sidan 47 under rubriken ”Screening”.

Mot denna bakgrund krävs en ingående diskussion mellan läkare och patient om vilken behandling som skall väljas.

�

Forskningen om prostatacancer

Forskningen kring prostatacancer är omfattande. Den är inriktad på dels grund-läggande studier av orsakerna till prostatacancer, dels undersökningar för att förbättra såväl diagnos- som prognosmetoder. Vidare utvecklas de behand-lingsmetoder som används, d v s kirurgi, hormonterapi och strålbehandling.

Ett viktigt mål för forskningen är att hitta metoder att avgöra om prostata-cancern är långsamväxande och kan lämnas ifred, eller aggressiv och som kräver omedelbar behandling. Ett annat viktigt mål är att utforma en effektiv tilläggsbehandling som minskar riskerna för återfall och spridning till andra delar av kroppen.

I jakten på ämnen som kan användas för att ge läkarna besked om hur allvarlig tumören är, utnyttjas vävnadsprover från ett stort antal män med prostatacancer i olika stadier. Forskarna undersöker celldöd, kärltillväxt, tillväxtfaktorer och effekter av kastration.

De närmaste åren förväntas en ökad uppmärksamhet kring prostatacancer i Sverige. Det känns därför angeläget att patienter och anhöriga får ökad kun-skap om mannens vanligaste cancer. Det ger individen större möjligheter att bearbeta diagnosbesked, att känna sig delaktig i behandlingsbeslut och få ökad förståelse för att man måste lära sig leva med sin cancer. Det är min förhoppning att denna bok skall kunna uppfylla detta syfte.

Malmö i juni 2006


�0


Kapitel 1Prostatas funktion och anatomi

Prostatakörtelns funktion

Först på 1980-talet hade man klargjort större delen av prostatas funk-tion. Prostatasekretet späder vid samlaget ut spermierna så att de blir mer lättrörliga. Hög halt av prostataspecifikt antigen (PSA, se sidan 37) har stor betydelse för den naturliga fortplantningen. PSA löser upp den gelatinösa substansen som omger spermierna och spelar också en roll när spermierna skall tränga igenom den slempropp som finns i kvinnans livmoderhals. Avsaknad av prostata innebär dock inte att mannen är absolut steril. I dag kan avancerad teknik användas (en form av provrörsbefruktning) för fortplantning. Spermier tas direkt ur testikeln och får befrukta ett uttaget ägg från kvinnan. Det befruktade ägget (embryot) placeras därefter tillbaka i kvinnans livmoder.

Anatomi

Prostata är en valnötstor körtel som endast finns hos män. Den ligger i lilla bäckenet alldeles nedanför urinblåsan och omger urinrörets övre del, genom vilket urin passerar när man kissar (se bild 1). Det är lätt att förstå att om prostatan ökar i volym kläms urinledaren ihop och det blir svårare att urinera.

Från födseln och genom barndomen är prostatakörteln mycket liten men blir större vid puberteten (tillväxten stimuleras av det manliga könshormonet testosteron). Från medelåldern och framöver förstoras körteln successivt. Man har räknat ut att prostatakörteln fördubblas på 4,5 år mellan 31 och 50 års ålder, men det tar 10 år att nå dubbel storlek mellan 55 och 70 år och därefter sker tillväxten långsammare.

��

Av anatomiska (se bild 1) och åldersrelaterade skäl har så gott som alla medelålders män (50+) symtom (se sidan 31), som skulle kunna vara tecken på prostatacancer. Därför är det svårt att på enkelt sätt avgöra om en man har prostatacancer. Läkaren kan, utan ytterligare under-sökningar, endast misstänka att så är fallet. Man bör dock observera att den godartade prostataförstoringen (BPH, se sidan 13) i allmänhet ger mer symtom från urinvägarna än prostatacancer.

Prostata indelas i två lober, höger respektive vänster lob. Körtelväv-naden innefattar tre zoner (se bild 2 och 3), varav en perifer zon utgör cirka 70% av vävnaden. Det är i denna del av prostatan som de flesta cancrar utgår. Vidare finns en transitionszon som bildar 5 – 10% av vävnaden. Här utgår vanligen prostatahyperplasi (BPH, godartad prostataförstoring, se sidan 13), men även maligna tumörer kan bildas här (cirka 25% av totala antalet prostatacancrar). Slutligen en central zon som utgör cirka 25% av vävnaden. Den är sällan utgångspunkt för vare sig BPH eller cancer. Stora delar av körteln omges av en hinna som kallas kapsel.

Ingenting vad beträffar prostata är lätt, bara att göra en undersökning via ändtarmen (rektalpalpation) är relativt komplicerat och fordrar

Bild 1. Prostatas läge i buken och förhållande till urinvägarna.

Prostatas funktion och anatomi

��


Bild 2. Prostatas tre zoner och läget för sädesblåsorna.

ett gott handlag av undersökaren. Prostatan ligger undangömd och omgiven av många sårbara organ, t ex urinblåsan, ändtarmen, olika muskler som styr urintömningen och blodkärl. Här finns också de många nerver som styr den manliga sexualiteten, vissa så små att de helt nyligen upptäckts.

Det är inte konstigt att operation eller andra åtgärder som görs för att avlägsna cancervävnaden, kan ge biverkningar som urininkontinens (svårt att hålla urinen), impotens (erektionsstörningar) eller blödningar från t ex ändtarmen vid strålbehandling.

Bild 3. Prostatas tre zoner sett snett från sidan och i tvärsnitt.

��

Kapitel 2Andra sjukdomar i prostata som kan ge liknande symtom som cancer

Här ges en kort beskrivning av andra tillstånd som kan ge samma symtom som prostatacancer. De kan dessutom påverka vissa blodtester på samma sätt som prostatacancer och därmed försvåra diagnosen.Att fastställa prostatacancer på ett enkelt sätt är därför ett svårt och resurskrävande medicinskt problem.

Godartad prostataförstoring, BPH (benign prostatahyperplasi)

Sjukdomen förekommer från ungefär 45 års ålder och cirka 40% av alla 70-åringar drabbas. Vävnadsförändringar i prostata finns hos samtliga 90-åringar. Varför BPH utvecklas och att prostatakörteln växer i övre medelåldern är inte helt klarlagt. Dock är stigande ålder och fungerande testiklar förutsättningar för utveckling av godartad prostataförstoring. En ärftlig faktor diskuteras. Ett samband mellan fetma, diabetes och högt blodtryck har påvisats i en del studier. Rökning och BPH har sannolikt inget samband.

Med stigande ålder sker också förändringar i urinblåsan som kan or-saka urinträngningar med eller utan läckage, trög urinstråle och svå-righet att helt tömma blåsan (resturin). Förr i tiden var urinförgiftning med dödlig utgång, orsakad av tilltagande blåstömningssvårigheter, relativt vanlig. Urin stockas i blåsan och trycket stiger gradvis i de övre urinvägarna (bild 1). Slutligen blir konsekvensen att njuren helt kan slås ut, d v s urinförgiftning (uremi) utvecklas.

Andra sjukdomar i prostata som kan ge liknande symtom som cancer

��


Bild 1. Godartad prostataförstoring (BPH) uppstår som en konsekvens av att prostatavävnaden växer till (beror inte på cancer). Urinröret som löper igenom prostatan kläms ihop och urinstrålen blir svagare. Ett tryck byggs också upp i urinblåsan och blåsans väggar blir tjockare och utbuktningar kan uppstå. Även blåsstenar kan bildas.

��

Symtom

Begreppet LUTS (lower urinary tract symptoms, ”nedre urinvägssym-tom”) ersätter det gamla begreppet ”prostatism”. LUTS är en gemen-sam benämning för symtom vid olika urologiska (urinvägs-)tillstånd såväl ålders- som sjukdomsbetingade. Godartad prostataförstoring men också bl a blåshalssjukdom, överaktiv blåsa, olika neurologiska sjukdomar, blåssten, blåstumör, infektioner och prostatacancer kan ge upphov till LUTS.

Vid symtomgivande godartad prostataförstoring talar man om triaden (d v s tre faktorer) – symtom, prostataförstoring och obstruktion (hinder i urinröret, det blir svårt att urinera).

Till symtomen räknas irritativa besvär t ex ökad urineringsfrekvens. Då får man gå på toaletten oftare, ibland till och med många gånger på natten. Detta upplevs olika, för vissa är sex gånger per natt en bagatell, för andra är två gånger mycket besvärligt. Att gå upp två gånger per natt för att kissa kan vara acceptabelt, men stiger det till tre gånger per natt bör man söka läkare. Män över 50 år kan sällan hålla sig under hela dagen – det beror på åldersförändringar i urinvägarna, framför allt i urinblåsan – ett förhållande som måste accepteras.

Obstruktiva besvär innebär att urineringen har svårt att komma igång, svag stråle, mannen börjar urinera på skorna, får efterdropp med åt-följande dålig lukt i kalsongerna samt en känsla av att tömma blåsan ofullständigt. Ibland drabbas mannen av total urinretention (han kan helt enkelt inte kissa) och får akut söka hjälp för att tömma blåsan (en kateter införs oftast till blåsan via urinröret). Lokala symtom hos en man över 50 år beror nästan alltid på godartad prostataförstoring el-ler urinblåseproblem. Visar en lokal utredning att symtomen beror på prostatacancer är tillståndet tyvärr allvarligare.


��


Symtom från urinvägarna vid godartad prostataförstoring (BPH)

• Igångsättningssvårigheter (vid start av urinering).

• Svag urinstråle.

• Man behöver krysta för att få ut urinen.

• Urineringen tar längre tid.

• Efter urinering känns det att urin finns kvar i blåsan.

• När man känner urinträngningar, måste man kissa omedelbart.

• Man behöver ofta gå på toaletten.

• Man behöver gå upp flera gånger på natten och kissa.

• När man känner urinträngningar läcker ofta urin.

• En plötslig eller långsamt uppbyggd oförmåga att urinera.

Komplikationer vid godartad prostataförstoring (BPH)

• Blod i urinen.

• Urinvägsinfektion. Tömningsmuskeln blir uttröttad och man kanfå kvarvarande urin i urinblåsan vilket gynnar uppkomstav infektion och även av blåssten.

• Man kan ha en överfull urinblåsa utan att ha ”kissnödighetskänsla”.

• Smärtor

PSA vid godartad prostataförstoring (BPH)

Bestämning av PSA (prostataspecifikt antigen, se sidan 37) görs för att utesluta prostatacancer, men testet är inte specifikt för cancer. Även patienter med BPH kan ha ett förhöjt PSA-värde (fast oftast inte lika högt som vid cancer). Cirka 80% av patienterna med godartad prosta-taförstoring har ett PSA-värde på mindre än 10 ng/mL och 50% ligger på mellan 3 – 10 ng/mL, d v s inom den ”gråzon”, där misstanke om prostatacancer finns (se sidan 39).

Behandling

Vid behandling av godartad prostataförstoring är symtomen vägledan-de och sjukdomen har ett mycket varierande förlopp. Vid sjukdom utan symtom ges ingen behandling. Upp till 20% av patienterna med mått-liga besvär förbättras spontant och upp till 40% tidvis. Därför avvaktar man oftast en tid innan man beslutar om eventuell behandling.

Medicinsk behandling

Förstahandsmedel vid lindriga vattenkastningsbesvär (bild 2) är oftast alfablockerare. Muskulaturen i prostatan slappnar av och patienten kan

��

urinera bättre. Uteblir effekten efter sex veckor avslutas behandlingen. Dessa preparat har vissa biverkningar speciellt hos äldre, t ex sänkt blodtryck. Det kan yttra sig som yrsel, särskilt hos patienter som redan behandlas för högt blodtryck. Effekten av alfablockerare kvarstår en-dast så länge man tar sin medicinering och upphör ganska omedelbart efter avslutad behandling.

Har mannen en förstorad prostata, i regel över 30 ml, kan 5-alfa-re-duktashämmare användas. Många kliniker använder tumregeln: är prostata mindre än 30 ml används i första hand alfablockerare, är den större än 30 ml används 5-alfa-reduktashämmare. Preparatet blockerar effekten av manligt könshormon i prostata (se närmare förklaring sidan 78) med volymminskning som följd. Behandlingen är oftast lika effektiv som med alfablockerare. Vid utebliven effekt efter sex månader sätts dock preparatet ut. Urologer använder ibland kombination av en 5-alfa-reduktashämmare och en alfablockerare direkt. Får patienten ingen effekt efter sex veckor avslutas behandlingen med alfablockeraren. Å andra sidan har man vunnit en och en halv behandlingsmånad med 5-alfa-reduktashämmaren (som har en långsamt insättande effekt).

Bild 2. Schematisk bild av prostata, urinblåsa och urinrör, som visar hur alfablockerare påverkar trycket i blåshals och urinrör.


��


Bild 3. Under en TURP-operation avlägsnas delar av transitionszonen (se sidan 11) med ett instrument som förs in genom urinröret.

Bild 4. Vid TUIP görs snitt i blåshalsen och prostatan. Åtgärden minskar trycket på urinröret och urinen kan flöda lättare.

Kombination av alfablockerare och 5-alfa-reduktashämmare ger i all-mänhet bättre effekt än endera preparatet ensamt.

Kirurgisk behandling

TURP (transuretral prostataresektion, bild 3) är den dominerande ochbäst utvärderade operationsmetoden. Den ger störst ökning av maximala urinflödet och flest nöjda patienter. Observera dock att TURP inte uteslu-ter att patienten kan få en prostatacancer senare, eftersom den vävnad som cancern utgår ifrån i regel inte avlägsnas vid operationen.

TUIP (transuretral blåshalsincision, bild 4) är lämplig metod hos patien-ter med mindre prostataförstoring. Det är ett mindre ingrepp som ger bra resultat, men behovet av ny operation är större jämfört med TURP.

��

Öppen prostataoperation (borttagande av transitionszonen eller s k prostataadenom) kan utföras om prostatan är över 100 ml (bild 5). Det är en mer komplicerad procedur än TURP och risken för kompli-

kationer är något större och görs därför relativt sällan.

Bild 5. Vid öppen prostatektomi avlägsnas de centrala delarna av prostata genom ett snitt från buken genom urinblåsan.


Problem som kan uppstå efter kirurgisk behandling

• Blod i urin �-� veckor efter operation

• Urinvägsinfektion

• Torr utlösning (ingen sädesvätska via urinröret vid orgasm)

• Mindre vanligt: ofrivilligt urinläckage, störd erektion

�0


Mikrovågsbehandling

TUMT (transuretral mikrovågsbehandling). Genom en behandlingskate-ter, som förs in genom urinröret, värms de obstruerande delarna av prostatan upp till över 50 grader med mikrovågor (bild 6). Vävnaden förstörs då, vilket leder till att urinflödet åter fungerar. En tempera-turmätare används som kontrollerar att rätt temperatur uppnås under behandlingen. Ingreppet tar cirka 1/2 – 1 timme. Patienten kan gå hem samma dag. Full effekt av behandlingen märks först efter några månader. Mer än 80% av patienterna upplever en klar förbättring inom ett halvår.

Bild 6.Transuretral mikrovågsbehandling (TUMT). En kateter förs in genom urinröret och kontroll av att den läggs in i rätt läge i prostatakörteln görs genom att en ultraljudsgivare förs in i ändtarmen. Katetern är kopplad till ett kontrollsystem för att temperaturen inte skall bli för hög.

Problem som kan uppstå efter TUMT-behandling:

Urinvägsinfektion.

Totalstopp eller blåstömningssvårigheter.

Störd erektion och/eller torr utlösning.

��


Ytterligare behandlingsmetoder

Det finns också andra behandlingsmetoder som destruerar och krymper körtelvävnaden i prostata med hjälp av värme eller kyla. Metoderna lämpar sig för patienter med måttlig obstruktion och måttliga besvär. Laser är en behandlingsmetod under utveckling. Åtgärderna kan ut-föras polikliniskt, men är ännu ej fullt utvärderade.

Prostatit

-it i slutet av ett ord betyder inflammation. I detta fall är dock termenmissledande eftersom alla patienter med prostatitliknande symtom inte nödvändigtvis har en inflammation.

Patienter med prostatit har smärtor i bäckenområdet, vattenkast-ningsbesvär och ibland frossbrytningar och feber. Dessa symtom är ofta olika jämfört med de som ses vid prostatacancer eller godartad prostataförstoring. Prostatit omnämns här endast på grund av att det är en vanlig sjukdom som drabbar prostata. Det hindrar dock inte att en person med prostatit också kan ha prostatacancer.

Patienter med nedre urinvägsinfektioner får alltid en mer eller mindre uttalad prostatit. Dessa män får höga PSA-värden (dock oftast under 100 ng/mL) i blod (se sidan 37) och är ytterligare en grupp män med höga PSA-värden som inte har prostatacancer.

Misstänker eller vet läkaren att patienten har prostatit ges antibiotika, i minst en månad varefter PSA-värdet faller till normalnivå (i regel inom 3 – 6 månader).

��


Kapitel 3Epidemiologi

Förekomsten (incidens) av prostatacancer har stor geografisk variation. Lägst förekomst finns i Sydostasien (3 – 15/100 000 män insjuknar per år), högst bland svarta i USA följt av vita i USA och därefter skandi-naver (i Sverige cirka 210/100 000 män under år 2004). Dödligheten (mortalitet) i prostatacancer är oftast relaterad till grad av ekonomisk utveckling. Hög mortalitet ses t ex i USA och Norden, medan det motsatta förhållandet ses i t ex Egypten och Mexiko. Japan är ett intres-sant undantag med mycket låg dödlighet i prostatacancer. Bild 1 visar variationen av dödligheten i sjukdomen i världen.

Skillnaden mellan USA och Japan beror inte enbart på ärftliga faktorer, då t ex japanska män efter inflyttning till USA eller Hawaii får samma

Bild 1. Variationen av mortaliteten i prostatacancer i världen.

HögGenomsnittligLåg

��

0

40

1961 1966 1971 1976 1981 1986 1991 1996 2001 2004

80

120

160

200Antal per 100 000

År

Motsvarar cirka 10 000 fall/år

Cirka 2500 fall/år

Bild 2. Förekomst och dödlighet i prostatacancer 1961 – 2004.

Epidemiologi

höga förekomst som mottagarlandet. Förändringen ses dock först i andra generationen, vilket antyder att individen utsätts för annan livsstil och ändrade miljöfaktorer tidigt i livet.

I Sverige har antalet diagnostiserade fall av prostatacancer ökat från 1 544 (1960) till 9 882 enligt den senaste cancerstatistiken från år 2004. För närvarande räknar man med att cirka 11 000 nya fall kommer att registreras per år och att cirka 2 500 dör av sjukdomen varje år (bild 2). Prostatacancer är den vanligaste cancerrelaterade dödsorsaken i Sverige (som jämförelse dör cirka 1500 kvinnor i bröstcancer per år).

Ökad diagnostisk intensitet, förbättrad diagnostik och ökat antal PSAtester har sannolikt bidragit till den stigande förekomsten av pro-statacancer. Cancer upptäcks ibland (cirka 10%) i vävnadsprov som rutinmässigt granskas mikroskopiskt hos män som genomgår tran-suretral prostataresektion (TURP, se sidan 18) på grund av godartad prostataförstoring.

Prostatacancer är den i särklass vanligaste cancerformen bland män i Sverige och svarade 2004 för något mer än en tredjedel av samtliga cancerfall hos män. Om man korrigerar för den ökade befolkningen och förändringen i åldersstrukturen är den årliga ökningen av förekomsten av prostatacancer under den senaste 20-årsperioden genomsnittligt cirka 3%.

��


Dödligheten har däremot varit relativt konstant. Det innebär att cirka 25% av de med diagnostiserad prostatacancer kommer att avlida på grund av sjukdomen, men också att behandlingsresultaten har blivit bättre eftersom dödligheten är relativt oförändrad medan förekoms-ten ökar.

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

800

1000

1200

1400

200

600

400

0

85 +

80 – 84

75 – 79

70 – 74

65 – 69

60 – 64

55 – 59

50 – 54

45 – 49

Bild 4. Antal fall per 100 000 män i olika åldersintervall.

Bild 3. Frekvensen av olika T-stadier (se sidan 51) vid diagnos år 2004.

T�a T�b T�c T� T� T� TX0

�

�0

��

�0

��

�0

��

��

Bild 3 visar fördelningen av olika T-stadier (se sidan 51) vid diagnos 2004. Det innebär att cirka hälften av alla diagnostiserade prostatacan-crar kan behandlas i botande syfte vid diagnos.

Prostatacancer är mycket ovanlig hos yngre män. Sålunda upptäcktes 1997 inget fall före 40 års ålder, 0,3% i åldersintervallet 40 – 49 år och 5,7% i intervallet 50 – 59 år. Av samtliga fall diagnostiserades 70,2% hos män som var 70 år eller äldre.

Bild 4 visar bland annat att en sjuttioårig man löper 0,6 – 1,1% risk varje år att få prostatacancer under sin återstående livstid. Å andra sidan visar bilden också att risken för en yngre man att få prostatacancer är obetydlig.

I början av kapitlet beskrevs att förekomsten av prostatacancer är olika i olika delar av världen, men även en regional skillnad ses i Sverige (bild 5). Förekomsten av prostatacancer uppvisar över 100% skillnad mellan högsta och lägsta förekomst i landet. Än mer uppseendeväck-ande är antalet funna ej palpabla tumörer vid ändtarmsundersökning av prostata, där misstanke om prostatacancer väckts genom blodprov av PSA (se sidan 37) (d v s tumörer funna genom biopsitagning) i olika län (bild 6). Här är skillnaden nästan fyrfaldig. Det kan bero på skilda resurser och intresse för att spåra prostatacancer inom de olika områdena.

0 50 100 150 200 250

GotlandUppsala

VästernorrlandVästerbottenVästmanland

Västra GötalandSkåne

KalmarStockholm

ÖrebroJämtland

JönköpingBlekingeDalarna

VärmlandSödermanland

KronobergNorrbotten

ÖstergötlandGävleborg

Norra HallandSödra Halland

Antal per 100 000 män

Bild 5. Förekomst av prostatacancer per 100 000 män år 2004 i Sverige.

Epidemiologi

��


Ur alla dessa siffror sammanfattades situationen på Medicinska Riksstämman 2002 enligt följande:

• Prostatacancer är den vanligaste cancersjukdomen hosmän över �0 år i Sverige.

• Stora regionala skillnader finns i landet.

• Ökning av förekomst beror i första hand på tidig diagnostik.

• Mortaliteten (dödligheten) ökar något, men inte lika mycketsom förekomsten.

• ”Livsårsförlust” är måttlig.

• Högre förekomst av prostatacancer än bröstcancer.

• Dödligheten dock ��% högre för prostatacancer jämfört medbröstcancer (� ��0 dödsfall mot � �0�).

Epidemiologiskt är prostatacancer unik. Sjukdomen har en mycket lång så kallad naturalhistoria (10 – 20 år) och hög förekomst ses av små cancerhärdar vilka inte ger några symtom. Vid obduktion kan härdar ses redan i 30-årsåldern och i 50-årsåldern är förekomsten mer än 30%. Frekvensen ökar sedan med stigande ålder. Observera att sådana fall bara anses vara ett tidigt skede av prostatacancer och är inte medräk-nade i den statistik som nämns ovan.

Denna bakgrund skapar myter och missuppfattningar kring sjukdo-mens förlopp och medför ibland svåra dilemman när det gäller diag-nostisk strategi och behandling.

0 20 40 60 80 100 120

UppsalaVästra Götaland

StockholmSkåne

BlekingeVästerbottenVästmanland

KalmarJönköpingJämtland

GotlandDalarna

VästernorrlandÖrebro

SödermanlandKronobergNorrbotten

Södra HallandVärmland

Norra HallandÖstergötland

Gävleborg

Antal per 100 000 män

Bild 6. PSA-upptäckta tumörer (T1C, se sidan 51) i olika län år 2004.

��

Kapitel 4Betydelse av kost- och omgivningsfaktorer

Yttre och inre (hormonella) miljöfaktorer och kombinationer av dessa orsaker anses ha avgörande betydelse för uppkomsten av prostatacancer.Det har emellertid varit svårt att få fram de exakta riskfaktorerna. Den västerländska livsstilen är dock sannolikt en god grogrund (se sidan 22).Övervikt och högt intag av animaliskt fett har påvisats som riskfaktorer.Vidare är det sannolikt att den asiatiska kosten med dess höga innehåll av sojaprotein och växtfibrer kan ha en skyddande effekt. Däremot torde rökning och alkohol inte vara betydelsefulla.

Forskningen kring kost, näringsämnen och spårämnen vad gäller pro-statacancerrisk har ökat snabbt under senare år, men fortfarande finns inte helt övertygande bevis för att något speciellt tillskott skulle ha skyddande effekt. Följande är exempel på faktorer, som kan ha skyd-dande effekt eller utgöra en risk för utveckling av prostatacancer. Ökat intag av skyddande substanser vid redan diagnostiserad prostatacancer har sannolikt begränsad eller ingen effekt.

Kalcium

Högt kalcium(kalk)-intag ökar eventuellt risken för prostatacancer. Kalk sänker halten av vitamin D-liknande substanser, som reglerar utvecklingen av många celltyper, inklusive prostataceller. Ökad sol-belysning höjer nivåerna av D-vitamin och kan sålunda ha en skyd-dande effekt.

Betydelse av kost- och omgivningsfaktorer

��


Lykopener

Lykopener – som förekommer huvudsakligen i tomater – har också tilldragit sig stort intresse som eventuellt skyddande faktor. Lykopener finns i ketchup och i pizzasås.

Selen

Selen, ett biologiskt spårämne, har i amerikanska studier visat sig ge en överraskande kraftig riskminskning redan efter relativt kort tids användning. Selenintaget är generellt lågt i Sverige.

Vitamin E, Vitamin A, råg

Även vitamin E har uppmärksammats sedan studier i Finland visat att föda med stort E-vitamininnehåll eller E-vitamintabletter minskar risken för prostatacancer. Detta gäller sannolikt även vitamin A. Råg tillskrivs också skyddande effekt.

Testosteron

Prostatacancer förekommer inte hos eunucker eller hos män som kastrerats i tidig vuxenålder. Manligt könshormon (testosteron) är nödvändigt för att prostatakörteln skall utvecklas och fungera normalt och är alltså en förutsättning för att cancern skall uppstå. Redan 1940 visade Nobelpristagaren Charles Huggins att såväl malign (elakartad) som normal prostatavävnad krymper ihop efter kirurgisk (se sidan 78) eller medicinsk (se sidan 79) kastrationsbehandling.

Kunskapen om att testosteron är nödvändigt för normal utveckling av prostatakörteln har lett till spekulationer om att blodnivåerna av dessa hormoner – inom ramen för normal variation – skulle påverka risken för prostatacancer. Trots intensivt studium har denna hypotes inte fått något övertygande stöd. Låg halt av testosteron i blod ger däremot ökad risk för prostatacancer, vilket har visats i ett flertal studier.

5-alfa-reduktashämmare

5-alfa-reduktashämmare (finasterid) som används vid behandling av godartad prostataförstoring (se sidan 13), har i en banbrytande ame-

��

rikansk studie visats minska frekvensen av prostatacancer. För första gången har man således visat att ett läkemedel kan ha en förebyggande effekt vid prostatacancer. Fortsatt utvärdering och uppföljning av stu-dien är dock nödvändig.

IGF-1

Under de senaste åren har ett begränsat antal epidemiologiska stu-dier visat ett relativt starkt samband mellan stigande nivåer i blod av peptidhormonet Insulin-like Growth Factor 1 (IGF-1) och prostata-cancerrisk. Sannolikt påverkas sambandet av ett eller flera proteiner (äggviteämnen) som binder IGF-1. Detta forskningsområde är nu under stark utveckling.

IGF-1 är ett krångligt namn på ett protein (äggviteämne) som i sin tur är uppbyggt av aminosyror (peptider). ”Insulin-like” har ingenting med insulineffekter att göra, annat än att substansen kemiskt liknar insulin. IGF-1 är en s k allmän tillväxtfaktor som påverkar alla celler i kroppen.

Allmänna faktorer

Inte heller kroppslängd, olika mått på sexuell aktivitet, infektioner med i första hand sexuellt överförbar smitta av virus (t ex humant papilloma-virus) samt fysisk aktivitet har visats ha något samband. Inom flera av dessa områden är forskningsaktiviteten hög och bilden kommer sannolikt att klarna under de närmaste åren.

Prostatacancer är vidare en av de få tumörformer som anses vara helt utan samband med joniserande (radioaktiv) strålning.

En omfattande debatt har också pågått under ett antal år om riskökning finns hos män som genomgått vasektomi (sterilisering), men det förefal-ler osannolikt att ett sådant ingrepp ökar risken för prostatacancer.

Betydelse av kost- och omgivningsfaktorer

�0


Perinatala faktorer

Ett nytt forskningsområde har öppnats de allra senaste åren. De peri-natala (i samband med födelsen) faktorernas betydelse för prostata-cancer – liksom för bröst- och testikelcancer – har studerats i ett fåtal epidemiologiska studier. Enligt preliminära data från Sverige minskar preeklampsi (havandeskapsförgiftning, vilket bl a innebär att den bli-vande modern har ett mycket högt blodtryck) och prematuritet (för tidigt fött barn) risken för prostatacancer. Eventuella mekanismer är ännu oklara. Det huvudsakliga intresset kring dessa studier är tills vidare att de antyder mycket tidig, sannolikt intrauterin (i livmodern), programmering av prostatacancerrisken.

Ärftlighet

För icke ärftlig prostatacancer, d v s 90% av all prostatacancer, är livs-tidsrisken cirka 10% (förhållandet är det samma för bröstcancer). Tvil-lingundersökningar hos familjer med anhopning av prostatacancer har dock visat att det finns en form av ärftlig prostatacancer. De gener som är förändrade är ännu ej karaktäriserade, men finns inom kromosom 1 och 46 (X-kromosomen). Stark misstanke finns att ytterligare gener är involverade. Ärftlig form av prostatacancer utgör 10% av all prosta-tacancer, och fler än 40% får sjukdomen diagnostiserad redan före 55 års ålder. Livstidsrisken är fördubblad om mannen har en förstagrads-släkting (far, bror) med sjukdomen och risken ökar med en faktor 10 om två eller flera nära manliga släktingar har prostatacancer. Livstids-risken överstiger dock inte 50%. Dessa män utgör en högriskgrupp och regelbunden kontroll av PSA (se sidan 49) skall enligt Socialstyrelsen utföras årligen från 50 års ålder, eller senast 10 år före släktingens(arnas) diagnosålder. Denna ärftliga form yttrar sig på samma sätt som den icke ärftliga, med undantag av att den debuterar tidigare.

��

Bild 1. Prostatacancer sprider sig oftast via lymfbanor till skelettet.

Kapitel 5Symtom

Cellerna i ett organ dör efter en viss tid och ersätts av nya. Om nybild-ningen inte följer det normala mönstret, och tillväxten blir okontrollerad,har en tumör börjat utvecklas. Prostatacancer i ett tidigt stadium ger säl-lan några symtom. Det beror på att tumören ofta växer i den yttre delen av körteln. Symtom från urinvägarna uppstår först när tumören blir så stor att den börjar trycka på urinröret.

Till en början växer tumören en-bart inuti prostatakörteln. Den kan dock så småningom sprida sig till intilliggande organ och till andra delar av kroppen. De nya tumörerna i andra delar av kroppen kallas metastaser eller dottersvulstrar. Prostatacancer kan sprida sig till lymfkörtlar och skelett, men mer sällan till andra organ (bild 1 och 2).

Prostatacancer upptäcktes ibland tidigare först när den gav sym-tom från andra kroppsorgan, i första hand skelettet med smär-tor, ofta lokaliserade till ryggen eller höftregionen. Även hjär-nan och förlängda märgen kan drabbas på grund av ökat tryck från skelettmetastaser. Ibland kan dock de enda symtomen vara trötthet eller viktnedgång.

��


Många fall av prostatacancer upptäcks på grund av vattenkastningsbe-svär i form av svag urinstråle, svårt att komma igång att kasta vatten och urinträngningar. Den drabbade kan också behöva gå upp och kasta vatten flera gånger under natten. Dessa symtom är dock likartade och mycket vanligare vid godartad förstoring av prostatakörteln (se sidan 13). En del får impotens som första symtom.

Flertalet fall av cancer i prostatan upptäcks i dag i samband med häl-soundersökningar genom provtagningar i blod av prostataspecifikt antigen, PSA (se sidan 37). Andra fall upptäcks av en tillfällighet i samband med klinisk prostataundersökning (ändtarmsundersökning av prostata, s k rektalpalpation), eller vid prostatakirurgi på grund av godartad prostataförstoring.

Ibland flyttar sig smärtan mellan olika kroppsdelar. Spridning till rygg-raden kan ibland också orsaka förlamningar. En del patienter har trots riklig spridning till skelettet endast allmänsymtom i form av trötthet, blodbrist eller mer sällan feber.

Bild 2. Isotopundersökning, s k skelettscintigrafi, visar ett flertal dottersvulstrar (metastaser) i skelettet (svarta fläckar).

��

Kapitel 6Vad kännetecknar prostatacancer?

Kunskapen om prostatacancer är fortfarande alltför liten även om de senaste årens forskning givit mycket ny information. Prostatakörteln har tillsammans med sädesblåsorna och bitestiklarna utvecklats ur samma embryologiska (foster-) anlag. Det är därför anmärkningsvärt att cancer,med få undantag, endast förekommer i prostata.

Utveckling av prostatacancer är inte jämnt fördelat i körteln. Cancer uppstår oftare från celler i periferin (från perifera zonen utgår cirka 70% av all prostatacancer) än från de centrala delarna (transitionszo-nen) (se bild 2 och 3, sidan 12). Godartad prostataförstoring förekommer däremot endast i de centrala delarna och utgår från transitionszonen.

Adenocarcinom

Adenocarcinom (elakartad cancer som utgår från körtelvävnad) är den vanligaste (cirka 99%) tumörformen vid prostatacancer.

I princip är alla adenocarcinom livshotande och har förmåga till meta-stasering (bilda dottersvulstrar) och oändlig tillväxt (oändlig tillväxt är utmärkande för cancercellen, friska celler har ett inbyggt system som hindrar sådan tillväxt).

Man försöker särskilja flera former av adenocarcinom med skild meta-staseringsförmåga. Ett fullt utvecklat adenocarcinom är dock alltid i malignt (elakartat) stadium och befinner sig i full tillväxtfas.

Adenocarcinom representerar således i princip en och samma form av prostatacancer, som kan tillväxa olika snabbt. De viktigaste enskilda faktorerna för tillväxt är tumörgraden (se sidan 51) och den s k dif-ferentieringsgraden (se sidan 55).

Vad kännetecknar prostatacancer?

��


Proliferation (tillväxt, utbredning)

I de flesta fall växer prostatacancer mycket långsamt, vilket innebär att risken för metastasering är liten. Många tumörer hinner därför ej ge kliniska symtom och patienten dör av andra sjukdomar innan pros-tatacancern gjort sig märkbar. Så länge cancern fortfarande befinner sig inom prostatakörteln ger den bara lokala symtom (dock påfallande sällan), och framför allt är den behandlingsbar. Bryter den sig ut till omgivande vävnad eller bildar metastaser är situationen allvarligare (bild 1).

I några fall ses cancertillväxt som snabbt leder till patientens död. De olika hastigheterna varmed prostatacancer utvecklas har ibland tolkats som att det föreligger olika typer av adenocarcinom (se ovan) och att möjlighet till botande behandling är begränsad vid stark tillväxt.

Andra hävdar motsatsen och anser att olika tillväxthastigheter beror på yttre faktorer, vilka är unika i varje enskilt fall.

Bild 1. Utveckling av prostatacancer över tid från icke symtomgivande till symtomgivande elakartad cancer.

��

Förstadier till prostatacancer

Meningarna går isär om ”cancer in situ” (PIN) är ett förstadium till adenocarcinom. Man har kunnat visa att PIN sannolikt övergår i mi-nimala adenocarcinom. Denna typ av vävnad uppträder i den perifera delen av prostata och kännetecknas av atypiska celler som ersätter de normala prostatacellerna. ”Cancer på platsen” har ej invaderat omkringliggande vävnader eller blodkärl och kan därför inte spridas utanför prostata (metastasera).

Betydelse av hormoner

Prostatakörteln är starkt androgenberoende (androgener, inklusive testosteron, det manliga könshormonet, har likartade effekter). Pro-stataspecifikt antigen (PSA, se sidan 37) har också visats vara starkt beroende av androgen. Påverkan av androgen är helt avgörande för prostatans tidiga utveckling, men också för att upprätthålla körtelns normala funktioner. Eunucker, d v s kastrerade män, utvecklar aldrig en funktionsduglig prostatakörtel.

Adenocarcinom är oftast androgenberoende för tillväxten. De vanli-gaste kirurgiska och medicinska metoderna för att behandla primär-tumör i prostata och metastaser (dottersvulstrar) i lymfkörtlar och skelett syftar således till att eliminera tillgången på androgen (se sidan 78). Med denna typ av behandling uppnås en tumörminskning i cirka 80% av fallen.

Med tiden uppstår dock återfall genom att cancercellerna blir s k andro-genrefraktära (refraktär = okänslig, se vidare sidan 90). Cellerna är inte längre enbart beroende av androgen och svarar följaktligen i mindre grad på antiandrogen behandling eller kastration. Prostatacancern blir härmed svårare att behandla.

Uppkomsten av en sådan androgenrefraktär celltyp är troligen ett naturligt urval (selektion) av celler som har förmåga att tillväxa utan närvaro av androgen men också anpassning (adaption) till androgen-fattig miljö (på liknande sätt blir bakterier antibiotikaresistenta).

Vad kännetecknar prostatacancer?

��


Programmerad celldöd (apoptos)

Intresset för vilka mekanismer som ligger bakom hur celler dör har ökat under senare år. I princip talar man om två former av celldöd, nekros och apoptos.

Vid nekros dör celler, som ej längre är livsdugliga, på grund av någon form av påverkan, t ex värme, kyla eller radioaktiv strålning. Det kan röra sig om normala skador, men är också effekten av lokal blodbrist (ischemi), t ex efter hjärtinfarkt eller stroke. Cellernas normala funk-tioner slås ut. I mikroskop kan man se att cellerna sväller för att till sist brista. Cellens innehåll utlöser en lokal inflammatorisk process.

Med apoptos avses en form av reglerad celldöd där enskilda, till synes normala celler dör. Ett batteri av signaler ger cellen order att ”begå självmord”. Cellen skrumpnar, men cellinnehållet svämmar inte ut och inte heller uppstår en lokal inflammation. Apoptos är viktig i många normala fysiologiska processer, men också vid utveckling av patologiska tillstånd som cancer. Störningar i regleringen av apoptos hos celler med skadad arvsmassa kan leda till cancer.

Ökande kunskaper om den apoptotiska processen kan också få bety-delse för cancerbehandling. Många av dagens cytostatika (cellgifter, även om sådana hittills sällan används vid prostatacancer) bygger på principen att framkalla apoptos. Detta förutsätter närvaron av ett fungerande maskineri i cellen för apoptos. Avsaknad av sådant kan eventuellt förklara den låga terapeutiska effekten av cytostatika i en-skilda fall och även på vissa cancertyper.

Utveckling av framtida cellgifter kan, med nya kunskaper om vilka faktorer som reglerar apoptosen, inriktas på att efterlikna dessa funk-tioner.

Angiogenes (inväxt av blodkärl)

Cancercellerna behöver näring för att kunna växa till så kraftigt. Det sker genom en process som kallas angiogenes – cancerceller avger sig-naler så att nya blodkärl bildas. Nya angreppsmetoder är att blockera dessa signaler och följden blir att cancern kan svältas ut. Denna typ av läkemedel är nu tillgängliga och används vid vissa typer av cancer.

��

Kapitel 7Prostataspecifikt antigen

Immunkemisk analys i blod av prostataspecifikt antigen (PSA) har varit tillgänglig sedan 1986.

Analysen, det vill säga bestämning av PSA i blod, är i dag den enskilt mest betydelsefulla metoden för diagnostik av prostatacancer, men också för uppföljning och utvärdering av behandling.

Prostataspecifikt antigen bildas i prostatas körtelepitelceller. Efter kemisk bestämning av proteinet (äggviteämnet) etablerades namnet Prostata-Specifikt Antigen (PSA). I början på 1980-talet kunde PSApåvisas i blod och den genomsnittliga blodkoncentrationen var högre hos män med godartad prostataförstoring (BPH, se sidan 13) och pro-statacancer än hos friska män med normal prostatastorlek.

PSA-nivåer i blod

Prostataspecifikt antigen (PSA) bildas inte bara vid sjukdomar i pro-stata utan också i normal prostatavävnad. Stigande ålder och därmed större prostatavolym (se sidan 10) ger högre PSA-värden än hos yngre män (bild 1).

Den ökning av PSAi blod som ses vid stigande ålder kan förklaras genom att det i en större prostatavolym finns fler PSA-bildande celler.

Bild 1. PSA-värden 1160 friska män. PSA-värdet ökar med stigande ålder.

Ålder PSA (medelvärde) ng/mL�0-�� 0,��0-�� 0,��0-�� 0,��0-�� 0,��0-�� 0,��0-�� ,0��0-�� ,��

Prostataspecifikt antigen

��


En mängd olika metoder finns för att mäta PSA i blodet och värderna kan skilja sig åt. Det är därför viktigt att känna till vilken analysmetod det lokala laboratoriet använder.

Förhöjda PSA-nivåer av andra orsaker än godartadprostataförstoring och prostatacancer

Det är viktigt att utesluta icke cancerrelaterade orsaker till förhöjt värde av PSA i blod.

Prostatit

Akut prostatit (se sidan 21) orsakar i regel förhöjda PSA-nivåer och san-nolikt kan även försämring av kronisk prostatit orsaka en viss stegring. Om undersökaren tror att patienten har en inflammation i prostata bör därför antibiotikabehandling sättas in innan PSA-prov tas (som görs tidigast tre månader efter avslutad behandling).

Det kan tilläggas att patienter med prostatit ofta har andra symtom än de med prostatacancer eller godartad prostataförstoring. Dock kan patienten ha prostatacancer samtidigt som prostatit.

Andra akuta infektioner i nedre urinvägarna

Förhöjda PSA-värden ses även vid andra akuta infektioner i nedre urinvägarna. Patienten antibiotikabehandlas innan PSA-värde tas.

Akut urinstopp

Akut urinstopp är ytterligare en orsak till förhöjda PSA-nivåer. PSA-prov skall därför tas tidigast två dygn efter det att kateter satts.

Ejakulation

Ejakulation tycks ha en liten effekt på PSA hos yngre män, medan äldre män helt bör avstå från sexuell aktivitet 48 timmar före PSA-provtagning.

Rektalpalpation

Rektalpalpation (se sidan 61) påverkar inte PSA, däremot olika typer av kirurgiska ingrepp i prostata som tagande av vävnadsprover (biopsier). Man bör därför vänta minst tre månader efter prostatakirurgi innan bestämning görs av PSA.

��

5-alfa-reduktashämmare

Behandling med 5-alfa-reduktashämmare vid BPH ger i regel sänkta PSA-nivåer. Tidigare oro att behandling med finasterid kan maskera pro-statacancer är obefogad. Nya studier visar att patienter under behandling med finasterid, som över tid utvecklar stigande PSA skall utredas för prostatacancer.

PSA vid godartad prostataförstoring (BPH) och hur upptäcks prostatacancer?

Förhöjd halt av PSA i blod förekommer, som nämnts, hos många pa-tienter med godartad prostataförstoring, men också vid andra sjukliga tillstånd i prostata. Om den övre gränsen för normal PSA-halt i blod sätts på 3 ng/mL, den vanligtvis rekommenderade övre gränsen för normala värden, har många av undersökta män med godartad prosta-taförstoring förhöjda PSA-värden.

Flertalet män med BPH visar emellertid endast en blygsam ökning av PSA-värdet. Studier har visat att 40 – 50% av männen med BPH har

Normaltvid godartad

prostata-förstoring

Normalt vid godartad prostata-förstoring

Prostatacancer

Ideala blodprovet

Nuvarande blodprov

Prostatacancer

PSA (ng/mL)

0 1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 144 15 100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 100

PSA (ng/mL

Diagnostisk "gråzon"

Bild 2. Det ideala blodprovet skall klart skilja mellan män som har cancer från de som inte bär på sjukdomen. Även om PSA är ett användbart test är det inte perfekt. Om övre gränsen för normalvärde är 3 ng/mL föreligger en överlappning av patienter med BPH och män med prostatacancer (den diagnostiska ”gråzonen”). Detta medför oundvikligen att en del män med BPH och PSA-värden över 3 ng/mL i onödan kommer att oroa sig för att de har prostatacancer.


�0


PSA-värden mellan 3 – 10 ng/mL. PSA-värden högre än 10 ng/mL förekommer dock endast hos drygt 10% av dessa patienter. Bild 2 visar grafiskt svårigheten att diagnostisera prostatacancer om patientens PSA-värden ligger mellan 3 och 10 ng/mL (den s k diagnostiska ”gråzonen”). Alla prostatatumörer ger dessutom inte förhöjda PSA-värden.

I amerikanska undersökningar användes ofta de tre diagnostiska me-toderna rektalpalpation ( se sidan 61), transrektal ultraljudsundersök-ning (TRUL, se sidan 62) och PSA. Av prostatacancerpatienterna hade 30 – 45% undgått upptäckt om gränsen som tidigare satts vid 4 ng/mLoch PSA använts som enda diagnostiska test!!

PSA-relation i förhållande till tumörvolym och tumörgrad

PSA-halt i blod beror som nämnts delvis på tumörvolym hos patien-ter med obehandlad prostatacancer, d v s ju större tumörvolym desto högre PSA-koncentration.

Vid prostatacancer är PSA-produktionen i de enskilda tumörcellerna i regel lägre än i normala celler!! Ökningen av koncentrationen vid pro-statacancer beror därför på ett ökat läckage av PSA från tumörvävnad

Bild 3. Tillväxt av cancerceller i prostatan förstör vävnadens struktur och organisation. PSA i prostatan kan lättare läcka ut i omgivande blodkärl än hos en frisk prostata. Följden blir att PSA i blod ökar.

Körtelrör

Blodkärl

Normalt: Cellerna i prostata är friska och ordnade i ett tätt mönster. Endast små mängder PSA läcker ut ur prostatan och kommer ut i blodet.

Vid prostatacancer: Cellerna är oorganiserade och lagren mellan prostatan och blodkärlet är splittrade. Mer PSA kan således läcka ut i blodbanan.

��

till blodbanan (bild 3). Detta läckage är närmast tiofaldigt ökat vid prostatacancer jämfört med det vid godartad prostataförstoring.

För att PSA skall vara användbart som ensam tumörmarkör för pro-statacancer måste den godartade prostataförstoringens inflytande på PSA-värdet vara känt. Det finns emellertid inget strikt samband mel-lan mängden förstorad prostatavävnad (BPH-volym) och PSA-halt i blod. BPH består inte bara av PSA-producerande celler utan också av stödjevävnad, som ej bildar PSA.

PSA som diagnostiskt instrument

PSA kan användas för tidig upptäckt av prostatacancer vid regelrätta hälsokontroller av symtomfria män. Detta rekommenderas ännu inte i Sverige, eftersom det inte är visat att tidig upptäckt av prostatacancer sänker dödligheten i sjukdomen. PSA bör därför användas som ett diagnostiskt test och komplement hos män som har antingen symtom, misstänkta palpationsfynd, ärftlig belastning eller oro för prostata-cancer.


Bild 4. PSA förekommer i så väl fri som bunden form i blod. Ju mindre andel som finns i fri form desto större är risken att mannen har prosta-tacancer.

PSA bundet tilläggviteämnen i blodet

Fritt PSA i blodet

��


Förbättrade PSA-metoder för tidig diagnostik av prostatacancer

Kvot fritt PSA och bundet PSA

PSA är till största delen bundet till ett annat protein (äggviteämne) i blodet, och endast en mindre del PSA cirkulerar i fri form (bild 4). Vid prostatacancer är kvoten mellan fritt och totalt PSA(fritt + bundet PSA) lägre än vid godartad prostataförstoring (BPH). Bestämning av kvoten fritt/totalt PSA kan därför underlätta diagnostiken av BPH respektive prostatacancer. Den största nyttan av att bestämma PSA-kvoten har urologen då PSA-halten är lätt förhöjd, d v s PSA mellan 4 – 10 ng/mL. En låg kvot (under 0,18) ger ökad misstanke om prostatacancer, medan en hög kvot (över 0,18) i första hand talar för BPH. Det leder i sin tur till att psykiska konsekvenser för patienter av falska larm kan nedbringas avsevärt. Observera att olika metoder används för att bestämma kvoten, varför olika gränsvärden kan erhållas från laboratoriet.

PSA stiger snabbare hos patienter med prostatacancer (PSA-kinetik)

Man har visat att tumörer ger en snabbare stegring av PSA-halt i blod än godartad prostataförstoring. Genom att mäta PSA-koncentrationen vid upprepade tillfällen kan de män identifieras vars PSA-värden ökar snabbt, vilket indikerar prostatacancer. Metoden ger möjlighet att tidigare i förloppet upptäcka individer med sjukdomen, men är trots detta inte så effektiv som man skulle önska. Det föreligger nämligen en normal biologisk variation av PSA-koncentrationen på upp till 25 – 30%.

Tekniken grundar sig på:

• minst tre skilda mätningar

• ett tidsintervall på minst sex månader mellanblodbestämningarna av PSA

• två år som minimal tid för att följa den enskilde patienten

PSA-densitet

Ett försök att förbättra PSA-diagnostiken har gjorts genom att räkna ut patientens PSA-densitet (PSAD), d v s kvoten mellan PSA-koncen-trationen och prostatas volym. Ju högre PSA-densitet, d v s ju högre

��

PSA-värdet är i förhållande till prostatvolymen, desto större är risken för cancer. Hos patienter som förefaller ha godartad prostataförstoring (BPH) med lätt förhöjd PSA-halt, kan PSA-densiteten vara vägledande för att mer intensivt leta efter prostatacancer. Metodens säkerhet minskar dock något genom att prostatans uppbyggnad varierar mel-lan olika patienter (vissa patienter med godartad prostataförstoring har relativt sett fler PSA-producerande celler). Volymbestämning av prostata görs med transrektalt ultraljud (TRUL, se sidan 62). Metoden är relativt tidskrävande, kostsam och även som nämnts förenad med viss osäkerhet.

Åldersrelaterade referensgränser

Åldersrelaterade gränser för PSA introducerades 1993, men har aldrig accepterats som standard varken i Sverige eller utomlands. De före-slagna referensgränserna för PSA grundar sig på ett direkt samband mellan PSA-halt i blod, patientens ålder och prostatavolym. Används åldersrelaterade gränser för PSA i blod förbättras tidig diagnostik av prostatacancer speciellt hos yngre män med lång förväntad överlevnad. Dessutom kommer åldersrelaterade gränser för PSAatt minska antalet äldre män över 70 år som misstänks ha prostatacancer på grund av att de har förhöjda PSA-halter i blod – de ökade PSA-värdena beror sannolikt oftast på godartad prostataförstoring.

Riktlinjer för provtagning med PSA

• PSA bör tas på alla män med urinvägsbesvär som antasvara orsakade av prostatasjukdomar och vid misstänktrektalpalpationsfynd.

• Hos män över �0 år bör dock PSA främst tas vid misstankeom prostatacancer.

• Misstänkt rektalpalpationsfynd innebär remiss till urologoavsett PSA-värde.

• Hos män utan symtom rekommenderas för närvarande inte PSA,såvida inte nära släktingar har prostata-cancer. Årlig provtagningrekommenderas då från �0–�0 års ålder upp till cirka �0 år. Ommän utan symtom begär att få PSA-prov taget är det angelägetatt utförlig muntlig och skriftlig information ges om följderna föreprovtagningen (se bilaga �, sidan ��).


��


Referensvärden för PSA hos patienter med normalt palpationsfynd

Män under 50 år och normal rektalundersökning

PSA mindre än 2,0 Ingen åtgärd.

PSA över 2,0 Vid kvot under 0,�� utförs transrektalt ultraljudmed biopsi.

PSA över 2,0 Vid kvot över 0,�� skall PSA följas med sexmånaders intervall i minst två år och patientenbiopseras om PSA ökar med mer än0,�� ng/mL och år.

Män över 50 år och normal rektalundersökning

PSA mindre än 2,0 Ingen åtgärd.

PSA 3,0-10,0 Vid kvot under än 0,�� utförs transrektaltultraljud med biopsi.Vid kvot över 0,�� följs PSA med sex månadersintervall i minst två år och patienten biopserasom PSA ökar med mer än 0,�� ng/mL och år.

PSA över 10,0 Transrektalt ultraljud med biopsi utförs oavsettkvot hos män under �0-�� år (där kurativtsyftande behandling kan bli aktuell). Om körtelnär mycket stor och kvoten över 0,�� hos patientdär kurativ terapi inte är aktuell kan manavvakta och PSA följas. Gäller upp tillPSA-nivåer på �0 ng/mL.

Hänsyn måste också tas till andra faktorer som kan påverka PSA i blodet (se början av kapitlet).

Observera dock att prostatacancer ändå kan finnas vid alla PSA-nivåer. Referensvärdena anger endast risknivåer och vägleder läkaren om att patienten skall utredas ytterligare med t ex ultraljud eller biopsier. Män under 50 år med ett PSA-värde på 1,0 – 1,5 ng/mL har t ex tre gånger ökad risk att under de kommande 25 åren få prostatacancerdiagnos än om PSA-värdet är under 0,5 ng/mL.

En annan undersökning visar att män mellan 50 – 65 år med ett PSAunder 1,5 ng/mL löper liten risk att diagnostiseras med prostatacancer – är PSA-värdet över 2,0 ng/mL är dock risken 30%.

��

Under senare år har ökad användning av PSA-testet i Sverige, liksom i övriga västvärlden, fått en allt större betydelse för att påvisa prostatacancer och förklarar en stor del av det ökade antalet nydiagnostiserade fall.

För- och nackdelar med PSA-bestämning

Fördelar

• Innebär oftast tidig upptäckt av botbar prostatacancer.

• Hjälper läkaren att utvärdera effekten av vissa läkemedel.

• Innebär att läkaren bättre kan bedöma hur allvarlig tumörenär vid diagnos.

• Kan hjälpa läkaren att bedöma patientens risk att utvecklaprostatacancer i framtiden.

• Ett negativt resultat är uppmuntrande för patienten.

• Hjälpmedel för att följa resultat av behandling.

Nackdelar

• Kliniskt betydelselös cancer kan upptäckas, vilket orsakaronödig oro och ytterligare medicinsk utredning(överdiagnostik).

• Män utan cancer kan ändå ha höga värden vid prostatit ochlätt förhöjda värden vid godartad prostataförstoring.

• Patienten kan bli orolig i väntan på resultaten.

• Ett positivt resultat kan orsaka ångest.

• Kostnader – här avses kostnader inte bara för PSA-testet,utan också för tagning av biopsier (vävnadsprover) och förmedicinsk/kirurgisk behandling om biopsin är positiv.

• Det finns risk för blödning från urinvägar och ändtarm ochinfektioner (mindre än �%) hos patienter som biopseras.

Framtida diagnosmöjligheter

Det s k PCA3-testet, ett urintest, är under utveckling, utvärdering och kommer sannolikt att finnas tillgängligt inom 1 – 2 år. Prostatakörteln masseras under fem minuter varefter patienten får lämna ett urinprov. Om patienten har prostatacancer avger prostatan avtryck av en can-cergen (DD3) som kan påvisas i urinprovet. I jämförelse med PSA är PCA3-testet mer specifikt för prostatacancer.


��


Intressanta framtida möjligheter för att påvisa prostatacancer har nyligen publicerats. Antikroppar bildas (kroppens eget försvar mot främmande ämnen, inklusive cancerceller och deras produkter) mot äggviteämnen som utgår från prostatacancervävnad. Således kan vi förvänta oss allt mer exakta metoder för att påvisa prostatacancer i framtiden genom att klarlägga och haltbestämma dessa antikroppar.

PSA för att följa behandlingseffekt vid prostatacancer

Efter att prostata framgångsrikt avlägnats (se sidan 68) skall PSA-värdet vara omätbart. Ökat PSA-värde antyder att cancervävnad kan finnas kvar. Efter strålbehandling i botande syfte råder oenighet om hur lågt PSA-värdet skall sjunka, men om det lägsta uppmätta PSA-värdet fördubblas eller tredubblas tyder det på att cancervävnad finns kvar. Ett lågt PSA-värde vid hormonbehandling (se sidan 83) vid mer avancerad prostatacancer är ett gott prognostiskt tecken, å andra si-dan, ett snabbt ökande värde talar för att en hormonrefraktär sjukdom (se sidan 90) med dålig prognos föreligger. Sammanfattningsvis är blodbestämning av PSA i dag det känsligaste och bästa instrumentet för att följa effekten av behandling av såväl lokal som spridd prosta-tacancer.

��

Kapitel 8Screening för prostatacancer

Screening innebär att man undersöker hela befolkningsgrupper för att kunna finna en allvarlig, potentiellt dödlig sjukdom innan den ger några symtom. Mest kända screeningmetod är mammografi av kvinnor i vissa åldrar för att kunna diagnostisera brösttumörer i tidigt stadium.

Skall alla män över en viss ålder screenas för prostatcancer?

Prostatacancer är som tidigare nämnts vanligaste cancerrelaterade dödsorsaken bland män i Sverige. Sjukdomen kan sällan botas när den väl ger symtom, medan behandling av lokaliserad icke symtomgi-vande prostatacancer vanligen ger permanent bot. Tiden under vilken prostatacancer är i botbart skede är oftast lång.

Värdet av screening för prostatacancer med PSA är visserligen inte känt, men kontrollerade studier pågår i Europa. Det borde sålunda vara självklart att screena för prostatacancer med PSA.

Å andra sidan, vid obduktion och mikroskopisk granskning hos män i medelåldern finner man som tidigare nämnts en liten härd av pro-statacancer hos närmare hälften. Vid screening med PSA skulle man således finna ett stort antal prostatacancrar, som inte kommer att ge symtom under mannens livstid.

Den senaste cancerstatistiken visar en påtaglig nedgång av frekvensen metastaserad prostatacancer, vilket tyder på att tidig diagnostik positivt kan påverka mortaliteten i framtiden.

Vad man främst anfört som argument mot screening är kostnader och nackdelar på grund av överbehandling av långsamt växande tumörer och oro vid falskt positiva test.

Allmän screening för prostatacancer kan således för närvarande inte rekommenderas och skall inte heller ingå som en del av rutinmässiga

Screening för prostatacancer

��


hälsokontroller hos män. Om patienter aktivt efterfrågar provtagning med PSA bör de först informeras om konsekvenserna av ett förhöjt värde (se bilaga 1, sidan 121).

Slutsatser 2002

• I dag finns några metoder, som bättre kan särskilja de tumörer i prostata som växer långsamt och har god prognos från sådana som växer snabbt med sämre prognos. Ytterligare metodutveckling är dock nödvändig!

• Behandling av tidiga tumörer i prostata ger be-tydelsefulla men ofta behandlingsbara bieffek-ter, vilka dock avsevärt kan minska patientens livskvalitet. Ytterligare studier nödvändiga!

•Resultat av kliniska prövningar visar att behandling i botande syfte lönar sig – åtminstone för vissa patientgrupper.

•För att man säkrare skall bedöma prognos och behandlingsmöjligheter behövs mer kunskap rörande faktorer som påverkar tumörbildning och tillväxt.

•Det är angeläget att stimulera vetenskaplig forskning rörande prostatacancerns biologi-ska egenskaper liksom faktorer av betydelse för tidig diagnostik och behandling av prostatacancer.

•Det finns för närvarande inte anledning att rekommendera allmän screening för att finna tidigare former av prostatacancer.

•Män med ärftlig belastning, symtom eller oro för prostatacancer bör erbjudas – efter grundlig information – möjligheten till PSA-test!

Slutsatser 1995

• I dag saknas metoder, som kan särskilja de tumörer i prostata som växer långsamt och har god prognos från sådana som växer snabbt med sämre prognos.

• Behandling av tidiga tumörer i prostata ger väsentliga bieffekter, vilka avsevärt minskar patientens livskvalitet.

• Erfarenhet av enbart observation vid tidig prostatacancer har inte visat någon skillnad i prognos jämfört med aggressiv behandling.

• För att man säkrare skall kunna bedöma prognos och behandlingsmöjligheter behövs mer kunskaper rörande faktorer som påverkar tumörbildning och tillväxt.

• Det är angeläget att stimulera vetenskap-lig forskning rörande prostatacancerns biologiska egenskaper liksom faktorer av betydelse för tidig diagnostik och behandling av prostatacancer.

• Det finns för närvarande inte anledning att rekommendera screening och/eller tidig diagnostik för att finna tidigare former av prostatacancer.

På Medicinska Riksstämman 2002 gjordes en jämförelse över kunskaps-läget åren 1995 och 2002.

��

Screening för prostatacancer

Bröst- Ja Ja Ja Mindrecancer

Normal- förloppet känt?

Finns till- räckligt käns- liga tester?

Behandlings- fördelar?

Biverkningar?

Prostata- (Nej) Ja (Nej) Ja (Nej) Ja Avsevärda?cancer 1995 2002 1995 2002 1995 2002

För bröstcancer genomförs allmän screening med mammografi, medan allmän screening (ännu) inte genomförts för prostatacancer. Tabellen skall läsas så att de faktorer som anges i tabellhuvudet skall vara uppnådda, av olika skäl, innan allmän screening bör ske. Som synes har utvecklingen dock gått snabbt de senaste åren beträffande prostatacancer (man måste hålla i minnet att svaren på vissa av dessa faktorer tar tiotals år att få fram, t ex resultat av behandlingar). Frågetecknet vid prostatacancer är biverkningar av behandling vilka fortfarande kan vara alltför besvärande för att denna faktor skall vara uppfylld. Emellertid förbättras kirurgisk teknik och även strålbehandling, vilket leder till mindre biverkningar.

Frågan om allmän screening för prostatacancer i Sverige kommer fortsatt vara ett hett debattämne de närmaste åren. Om biverkningar av behandlingar i botande syfte kan nedbringas ytterligare, kommer frågan om hälsoundersökningar av män att flyttas upp för beslut i Sveriges riksdag i en inte alltför avlägsen framtid.

Screening för män med ärftlig belastning för prostatacancer

Screening av högriskgrupper rekommenderas enligt Socialstyrelsens beslut 1999. Män med två eller flera nära släktingar med prostatacan-cer har ökad risk att insjukna i prostatacancer, d v s en livstidsrisk på 20 – 40%. Patienter med ärftlig belastning har dessutom vanligen lägre diagnosålder.

Det finns flera faktorer som talar för att screening av denna speciella högriskgrupp är gynnsammare än allmän screening. Dels medför den höga förekomsten av sjukdomen att andelen män är större som kan tänkas ha nytta av screeningen. Dels innebär den lägre åldern vid di-agnos av den ärftliga sjukdomsformen att fler levnadsår kan vinnas. Sist men inte minst måste oron för prostatacancer hos män med ärftlig belastning beaktas och behovet av aktiva åtgärder tillgodoses.

�0


Män med två eller flera nära släktingar med prostatacancer (två bröder, far och farbror, far och farfar, bror och morbror, bror och morfar) skall rekommenderas årliga kontroller med PSA och prostataundersökning (rektalpalpation).

Kontrollerna skall påbörjas vid cirka 50 års ålder (dock inte senare än 10 år före den tidigaste diagnosåldern i släkten) och, om kontrollerna utfallit normalt, avslutas vid 70 års ålder. Emellertid gäller samma riktlinjer för patienter med ärftlig benägenhet för prostatacancer som för övriga män som önskar få veta om de har prostatacancer. Undersökning med rektalpalpation och PSA bör ske först efter det att patienten informerats (gärna skriftligt, se bilaga 1, sidan 121) om den osäkerhet som råder vid behandlingsval (se bilaga 2, sidan 123) samt de negativa effekter behandlingen kan medföra efter eventuell upptäckt av prostatacancer.

Kontrollerna bör första gången omfatta såväl PSA-värde som rek-talundersökning (se sidan 61). Är PSA-värdet mindre än 1,0 ng/mLräcker analys av PSA varannat år, i övriga fall årlig PSA-kontroll och rektalpalpation.

��

Kapitel 9Tumörklassifikation

En klassificering av tumörens utbredning (T) och spridning (dels till lymfkörtlar (N), dels till andra organ (M) är helt vägledande för prognos och behandling.

Bild 1 visar grafiskt de olika stadierna. Endast cancer i de första sta-dierna kan behandlas kurativt (T1 och T2) och vid mer avancerade former används fördröjande och symtomstyrd behandling. Ibland kan dock bot erbjudas vid lokalt avancerad cancer (T3), oftast genom en kombination av kirurgi, strålning och hormonbehandling. Bild 2 visar spridningsvägar för metastaserna via lokala och regionala lymfkörtlar till kroppens övriga organ, speciellt skelettet.

Bild 1. Klassifikation av prostatacancer grundat på tumörens utbredning, s k tumörstadier.

Lokalt avancerad(T3 – T4)

Spridning till lymfkörtel

(N+)

Skelett-metastaser

(M+)

Lokalt i prostata(T1 – T2)

Tumörklassifikation

��


Bild 2. Spridningsvägar för prostatacancer.

Nedanstående visar hur olika stadier av prostatacancer indelas enligt TNM (Tum-our Node Metastasis)-klassifikation 2002, en allmänt vedertagen klassifikation över hela världen.

Ursprunglig (primär) tumör (T)

T0 Primärtumör ej påvisat.

T1 Tumör som inte är palpabel ellerpåvisbar med ultraljud eller annanradiologisk teknik.

T�a Tumören är ett tillfälligt fynd i�% eller mindre av uttagenvävnad.

T�b Tumören är ett tillfälligt fynd imer än �% av uttagen vävnad.

T�c Tumören har identifierats mednålbiopsi (som genomförts pågrund av förhöjt PSA-värde).

T2 Tumör påvisad med palpation, ultraljudeller annan radiologisk teknik, menbegränsad inom prostatakörteln.

T�a Tumören engagerar högst halvaena loben (d v s i höger ellervänster del av körteln).

T�b Tumören engagerar mer än en halvlob, men inte i båda loberna.

T�c Tumören engagerar båda loberna.

T3 Tumören bedöms utbreda sig utanför prostatakapseln.

T�a Extrakapsulär utbredning. Extra = utanför.

T�b Tumören invaderar en eller båda sädesblåsorna.

T4 Tumören är fixerad till eller invaderar andra angränsande strukturerän sädesblåsorna: urinblåsehalsen, externa sfinktern (slutmuskelnsom reglerar urineringen), ändtarmen, levatormusklerna (vilkalyfter upp bäcken och ändtarm) och/eller bäckenväggen.

Till detta läggs koderna N respektive M för att ange om lymfkörtelme-tastaser (N), respektive fjärrmetastaser (M) till skelett eller andra organ förekommer eller ej.

��

Regionala lymfkörtlar (N)

NX Regionala lymfkörtlar kan inte bestämmas.

N0 Inga regionala lymfkörtelmetastaser.

N1 Regionala lymfkörtelmetastaser finns.

Fjärrmetastaser (M)

MX Fjärrmetastaser kan ej bestämmas.

M0 Inga fjärrmetastaser.

M1 Fjärrmetastaser finns i

M1a Icke regionala lymfkörtlar.

M1b Skelett.

M1c Andra lokalisationer.

Cancer i upp till 50% av en lob.

Cancer i mer än 50% av en lob.

Cancer i båda loberna.

Tumörklassifikation

��


Cancern har brutit igenom prostatakapseln.

Cancern har invaderat sädesblåsorna.

Cancern har vuxit in i t ex urinblåsan.

��

Kapitel 10Mikroskopisk diagnostik av prostatacancer

Mikroskopisk undersökning av vävnadsprover är tillsammans med tumörklassificering och bestämning av PSA avgörande för att rekommendera val av behandling eller aktiv uppföljning.

Körtelvävnaden innefattar tre zoner med olika typer av vävnader (se bild 2 och 3, sidan 12):

• En perifer zon (PZ) som utgör cirka �0% av vävnadenoch är ursprung för flertalet cancrar.

• En transitionszon (TZ) som utgör � – �0% av vävnaden och ärdet vanligaste ursprunget för godartad prostataförstoring (BPH),men även maligna tumörer kan finnas här.

• En central zon (CT) som utgör cirka ��% av vävnaden och är sällanutgångspunkt för vare sig BPH eller cancer.

Mikroskopiskt diagnostiseras prostatacancer antingen på vävnadsprov efter operativa ingrepp i prostata, eller vid vävnadsprovtagning vid misstanke om prostatacancer.

Ultraljudsledd biopsitagning (bild 1) är i dag den vanligaste metoden för att erhålla vävnad från prostata. Biopsier tas samtidigt som pro-statan undersöks med transrektalt ultraljud (TRUL, se sidan 62).

Antibiotika (kinoloner eller trimetoprimsulfa) skall ges i anslutning till att biopsier av prostata tas för att förhindra infektion. Om patienten har urinvägsinfektion, kateter eller återkommande prostatiter ges antibioti-kabehandling under minst en vecka. Första dos tas minst inom ett dygn före provtagningen. Trots profylax får mindre än 1% av patienterna infektion efter biopsitagning. Dessutom kan blod i urin, avföring och sädesvätska förekomma efter biopsierna (information skall muntligen och skriftligen ges till patienten, bilaga 3, se sidan 127).

Mikroskopisk diagnostik av prostatacancer

��


Bild 1. Transrektalt ultraljud.

Den helt dominerande typen av cancer i prostata är adenocarcinom (se sidan 33). Andra typer av maligna tumörer förekommer sällan (mindre än 1%).

Olika graderingssystem finns för ade-nocarcinom i prostata. Gleasonsystemet är, tillsammans med Mostofis s k WHO-gradering, för närvarande det mest använda. I dag rekommenderas att tumörgradering enligt Gleason skall anges i första hand, eventuellt i kombination med WHO-gradering.

Gleasongradering liksom tumörklassifikaton (se föregående kapitel) och utvecklingen av PSA-värdet över tid (se sidan 42) har avgörande betydelse för prognos och behandling av prostatacancer.

Gleasongradering

Grad �: Likstora, rundade körtlar, tätt lagrade. Tumören har rundadavgränsning. Inga mikrokörtlar.

Grad �: Rundad till oval körtelkontur, inte helt tätt lagrade körtlar.Infiltrerande tumörfront. Inga mikrokörtlar.

Grad �: Variation i körtelstorlek och konfiguration liksom mikrokörtlar,stora oregelbundna körtlar, kribriforma mönster.

Grad �: Färre körtelstrukturer, tumörväxt i strängar, trabekler, kribriforma,oregelbundet avgränsade sjok, hypernefroid bild.

Grad �: Ingen eller minimal körtelbildning. Dissocierade cancerceller,kolvar med nekros av komedotyp.

Gleasonsumma anges som summan av de två dominerande tumör-komponenternas grad. Det innebär att den lägsta Gleasonsumman är 2 (1+1) och den högsta 10 (5+5). Gleasonsumma 2 – 3 är numera mycket sällsynta tumörformer på grund av ändrat synsätt att klassifi-cera prostatacancer. Gleasonsumma 4 är sällan förekommande, liksom Gleasonsumma 9 och 10. Således är Gleasonsumma 5 – 7 de vanligaste prostatacancrarna. Första siffran är ett s k primärvärde, andra siffran ett s k sekundärvärde, d v s den minst förekommande tumörformen i provet.

��

Bild 2. Gleasons graderingssystem. Den schematiska teckningen visar cellernas utseende i graderna 1– 5. Övergången från grad 1 och så vidare till grad 5 visar att de från början likformiga körtelcellerna efter hand blir alltmer abnorma.

Gleason grad 2 kännetecknas av att körtlarna är ovala eller jämnt rundade. Körtlarna är relativt jämnstora. Mikro-körtlar, d v s små körtlar förekommer ytterst sparsamt. Oftast har epitelet ljus cytoplasma.

Gleason grad 3 är den vanligaste Gleasongraden. I grad 3 är körtlarna mer oregelbundna i storlek och form. Typiskt för grad 3 är mikrokörtlar.

Gleason grad 4 visar oregelbundna körtlar.

I Gleason grad 5 saknas i stort differentiering, d v s körtelutveckling.

Bild 3. Mikroskopiska bilder av olika Gleasongrader.

Ovanstående är definitioner av de olika graderna och förklaras inte närmare här. För att kunna avgöra graderingen måste man vara speci-alutbildad patolog och dessutom ha lång tids erfarenhet. För att en lekman skall få en uppfattning av huvuddra-gen i graderingen är det enklast att studera den schematiska teckningen och bilderna nedan (bild 2 –3).

Mikroskopisk diagnostik av prostatacancer

��


WHO-gradering (Mostofi)

Grad �: Hög körteldifferentiering (differentiering = utveckling).Vid grad � är cellerna nästan normalt utvecklade.

Grad �: Medelhög körteldifferentiering.

Grad �. Låg körteldifferentiering (cellerna är abnorma).

Anges med en gradangivelse: högt (G1), medelhögt (G2) respektive lågt (G3) differentierad cancer.

��

Kapitel 11Diagnostik

Anamnes

Vid varje tillfälle görs en allmän undersökning, inklusive en s k anamnes, d v s genomgång av patientens sjukhistoria. Relevanta frågor tas då upp, de behöver dock inte varje gång inkludera alla frågeställningar nedan.

�. Smärta

• Debut akut, plötslig?

• Insättande långsamt, smygande? tidigare liknande besvär?

• Lokalisation var?

smärtvandring?

överförd smärta?

lokal ömhet?

• Karaktär dov, molande, skärande, krampartad?

kontinuerlig eller intermittent (smärta då och då)?

lindring vid rörelse, stillaliggande?

�. Urineringsmönster

• Trängningar dagtid?

nattetid?

hur ofta?

mängder?

urineringsschema!

• Sveda initial, kontinuerlig?

• Typ av inkontinens

stressinkontinens

trängningsinkontinens

blandinkontinens

Diagnostik

�0


�. Underlivsproblem

infektioner?

prostatitsymtom?

• Impotens problem med erektion (styvnad av penis),särskilt morgonerektion?

libido (sexlust)?

läkemedel?

�. Övriga symtom

• Avmagring

• Viktnedgång

• Illamående, kräkningar

• Diarré

• Svettningar, frossbrytningar

• Feber

• Syncope (svimningstendens)

• Övriga allmänsymtom

Utredningen för övrigt beror på ålder och allmäntillstånd samt på den behandling som kan bli aktuell. Det är viktigt att all utredning av prostatacancer leder till mikroskopisk diagnos och tumörgradering (se sidan 56). Tumören måste kategoriseras och tumörutbredningen kartläggas (se sidan 51) så att behandlingen blir optimal. Onödiga och påfrestande undersökningar skall undvikas.

De tre etablerade diagnostiska metoderna vid prostatacancer är:

• bestämning av PSA-halt i blod (se särskilt kapitel om PSA, sidan ��)

• rektalpalpation (se nedan)

• transrektal ultraljudsundersökning (se sidan ��)

Om en eller flera av dessa metoder ger misstanke om prostatacancer skall vävnadsprov av prostata tas för mikroskopisk diagnostik (se sidan 55). Ultraljudsundersökningen ger möjligheter att mer exakt rikta provtagningen till misstänkta områden.

��

Rektalpalpation

Prostatakörteln kan undersökas med fingret via ändtarmen, s k rek-talpalpation (bild 1).

Bild 1. Med patienten stående framåtlutad för läkaren in fingret i ändtarmen för undersökning av prostata.

Hårda partier i den normalt fasta, elastiska körteln ger misstanke om cancer. Ojämna partier liksom diffus avgränsning av körteln mot om-givningen är mera svårvärderade fynd. De flesta tumörer är belägna i den perifera zonen i bakre delen av prostata (se bilder sidan 12) och är därför teoretiskt möjliga att palpera. Tumörer som utgår från främre och djupare belägna delar av körteln (transitionszonstumörer, se sidan 12) kan däremot inte upptäckas i tidigt stadium med palpation. Dessa tumörer uppskattas till 20 – 30% av all prostatacancer. Tumörer med mer diffust växtsätt upptäckts ej heller vid palpation.

Rektalpalpation är en enkel och billig undersökning, men den kräver god erfarenhet av läkaren. Om undersökaren följer en viss rutin blir resultaten mer korrekta, men metodens möjlighet att upptäcka tumörer är ändå begränsad.

Diagnostik

��


Det är främst mindre tumörer som ej kan upptäckas med rektalpalpa-tion som enda undersökningsmetod. Det är en nackdel eftersom möj-ligheten till botande behandling då är större. Av tumörer som upptäckts vid rektalundersökning av prostata har minst hälften redan spritt sig till närliggande organ. De är i stadium T3 eller högre (se sidan 52). Det innebär att patienterna oftast inte kan erbjudas botande behandling.Enbart rektalpalpation är således inte en tillräckligt bra metod för att upptäcka cancer i tillräckligt tidigt stadium.

Metoden har också låg diagnostisk säkerhet. Det innebär att läkaren ibland gör falska fynd, vilket kan medföra att patienterna utsätts för onödigt hög psykologisk belastning. Dessutom uppstår höga kostnader för ytterligare diagnostik, t ex ultraljudsundersökning och vävnads-provtagning.

Sammanfattningsvis är rektalpalpation en enkel och billig undersök-ning, men med låg känslighet och säkerhet. Ett fynd vid rektalpalpation leder till fortsatt diagnostik med transrektal ultraljudsundersökning, PSA och vävnadsprovtagning (se nedan).

Transrektalt ultraljud

Transrektal ultraljudsun-dersökning (TRUL, ul-traljudsundersökning via ändtarmen) utförs genom att en ultraljudsgivare in-förs i ändtarmen (bild 2).

Närheten till prostatakör-teln innebär att undersö-karen får en detaljerad bild av körtelns kontur, dess inre uppbyggnad och närliggande strukturer, särskilt sädesblåsor och tarmvägg (bild 3).

Även med denna metod är det lättare att upptäcka förändringar i de perifera delarna, medan det är betydligt svårare att upptäcka sjukliga förändringar i de centrala delarna. Detta gäller särskilt om samtidig godartad prostataförstoring föreligger.

Bild 2. TRUL, ultraljudsundersökning via ändtarmen.

��

Bild 3. Ultraljudsbild av prostata – ett tvärsnitt av den kastanjliknande körteln. Ultraljudsgivaren är införd i ändtarmen och en TV-skärm visar utseende och konturer av körteln.

Utöver analys av körtelns struktur kan man med TRUL också volym-bestämma prostatan vilket ibland kan utnyttjas för att öka säkerheten vid bedömning av förhöjda PSA-värden (se sid 37).

Transrektalt ultraljud med vävnadsprovtagning

Transrektal ultraljudsundersökning av prostata har störst värde i kom-bination med biopsitagning. Biopsier görs både av synliga förändringar och i kombination med s k systematiska biopsier. I det senare fallet används ultraljud för att kartlägga körteln med hjälp av åtta eller fler jämnt fördelade biopsier (bild 4).

En undersökning med ultraljudsvägledd provtagning från prostata tar cirka 15 – 20 minuter och görs polikliniskt. Den undersökte ligger i fosterställning och sticket är mindre smärtsamt. Förhållningsregler inför undersökningen och antibiotikaprofylax, se bilaga 3, sidan 127. Biopsitagning från prostata sker systematiskt med nålen riktad mot det område där sannolikheten är störst att finna cancer. Prostatas storlek avgör antalet stick, men praxis idag är minst 8 (4 mot vardera loben) stick. Vid 10 eller flera stick är undersökningen ibland smärtsam. Smärt-stillande medel kan behövas. Metoden är relativt svår att behärska och utförs av specialutbildad urolog eller röntgenläkare.

Med denna biopsiteknik kan man också grovt beräkna tumörvolym och utbredning av cancern. Den är också av stor vikt för tidig diagnostik i fall där rektalpalpation och TRUL är normala, men PSA-värden i blod (se sidan 37) är förhöjda.

Diagnostik

��


Bild 4. Vid vävnadsprovtagning (biopsi) från prostata riktas nålar mot de områden i körteln där sannolikheten är störst att påvisa cancer. I regel tas minst 8 biopsier.

De mer sällsynta tumörerna i transitionszonen kan oftast inte upptäckas med rektalpalpation, utan påvisas i regel först vid vävnadsanalys efter operation för förmodad godartad prostataförstoring.

I screeningstudier med transrektal ultraljudsundersökning av prostata blir följden att biopsier görs mer frekvent. I omkring 75% av fallen blir inte diagnosen prostatacancer. TRUL som enda screeninginstrument skulle därför kräva alltför stora resurser. Tekniken skall i stället i första hand användas för kompletterande diagnostik av prostatacancer, d v s som riktinstrument för vävnadsprovtagning.

Sammanfattning

De tre diagnostiska metoderna rektalpalpation, transrektalt ultraljud och PSA kan var för sig eller i kombination användas för tidig diagnostik av prostatacancer. Med de enskilda metoderna påvisas 25 – 35% av all prostatacancer, men träffsäkerheten ökar i bästa fall till 60% genom att metoderna kombineras. Bestämning av PSA-halt i blod som enda metod är i dag accepterad vid screeningstudier för prostatacancer (se vidare sidan 47).

��

Övriga utredningar vid prostatacancer

B-hemoglobin (kontroll av röda blodkroppar)

S-kreatinin (kontroll av njurfunktionen)

S-ALP (alkaliskt fosfatas, ett mått på om tumören är spridd i skelettet)

Skelettscintigrafi

(se bild 2, sidan 32) utförs endast vid avancerad sjukdom om behand-ling i botande syfte övervägs eller om misstanke finns att patienten har skelettmetastaser.

Skelettröntgen

rekommenderas vid oklara förändringar på skelettscintigrafi (se ovan), om det föreligger frakturrisk på grund av dottersvulstrar eller om patienten har svåra lokala smärtor. Vid ett fortsatt oklart fynd vid ske-lettröntgen är magnetkameraundersökning (MR) aktuell. I framtiden med ökad tillgång till MR kommer sannolikt flertalet röntgenunder-sökningar ersättas med magnetkameraundersökningar.

Lungröntgen

är endast i undantagsfall av värde vid utredning av prostatacancer.

Urografi (röntgenundersökning av njurarna) och/eller ultraljudsundersökning av njurarna

är främst av intresse om det finns misstanke om njurpåverkan.

Datortomografi (skiktröntgen)används inte vid rutinutredning av prostatacancer.

Magnetkameraundersökning med endorektal spole

är den avbildningsteknik som bäst återger tumörens lokala utbredning, men metoden är fortfarande under utvärdering och utveckling och är bara tillgänglig på vissa större kliniker.

Skelett-MR (magnetkameraundersökning)är av stort värde vid smärtutredning och hotande ryggmärgspåverkan (bild 2 sidan 93). Hos patienter med neurologiska symtom och ryggs-märtor, där strålbehandling eller laminektomi (borttagande av kotdiskar) övervägs, skall skelett-MR utföras. Undantaget är patienter med pacema-ker eller inopererat metallmaterial i ryggkotdelen. Dessa patienter skall i stället undersökas med datortomografi.

Diagnostik

��


Kapitel 12Behandling av lokaliserad prostatacancer

Val av behandling beror på tumörkategori (se sidan 51), eventuell spridning, tumörgrad (se sidan 55) och PSA-värde vid diagnostillfället.Dessutom tas hänsyn till patientens förväntade överlevnad och allmänna hälsotillstånd. Risker för komplikationer och påverkan på livskvaliteten är också avgörande för val av behandling.

I princip bör en frisk man med en lokaliserad prostatacancer (T1 och T2, bild 1) och med en förväntad överlevnad på 10 – 15 år erbjudas någon typ av behandling i botande syfte, d v s operation eller strål-behandling.

Inga studier har klargjort vilken av dessa behandlingar som ger bäst resultat. Vilken som slutligen rekommenderas avgörs från fall till fall beroende på medicinska förutsättningar, komplikationsrisker och patientens önskemål.

Risken för överbehandling av mikroskopisk cancer är ett annat pro-blem. Om tumörens utbredning är mindre än 3 mm i en av 8 biopsier, och PSA i blod är mindre än 10 ng/mL, är det sannolikt att patien-ten inte har en cancer, som kan äventyra hans liv de närmaste 10 – 15 åren. Patienten bör dock följas med PSA och biopseras på nytt.

Bild 1. Olika stadier av prostatacancer.



(N+)

Hormon-refraktär


Skelett-metastaser

(M+)

PIN

��

En vedertagen rekommendation för patienter som väljer att inte be-handlas med kirurgi eller strålning är att de följs upp aktivt vilket innebär följande:

• PSA-värde bestäms var tredje månad i två år.

• har patienten under denna tid haft oförändrat PSA-värde utglesaskontrollen till var �:e månad.

• vid dubblering av PSA inom � år (�0% av patienterna) bör aktivbehandling övervägas. Se normogram (se nedan).

• ny biopsi tas � år efter diagnosen; vid oförändrat utfall görs nybiopsi var �:e till �:e år (ännu endast en rekommendation).Däremot skall behandling rekommenderas om malignitetsgradenökat, gäller Gleasonsumma över � (se sidan ��).

Hos äldre patienter med kort förväntad överlevnad eller med små, högt differentierade tumörer (Gleasonsumma 4 – 6) kan resultatet bli att ingen behandling övervägs. Risken för symtomgivande cancer under patientens återstående levnad är liten.

Patienter med lokaliserad prostatacancer (T1 och T2) utan tecken på dottersvulstrar skall erhålla både muntlig och skriftlig information (se bilaga 2, sidan 123) om sjukdomens naturliga förlopp, behandlingsal-ternativ i botande syfte och förekommande biverkningar.

För vidare beslut om behandling är det viktigt att det föreligger infor-mation om:

• tumörgrad.

• tumörutbredning.

• eventuellt tumörgenombrott eller tumörväxt ut till den s kprostatakapseln.

• patientens allmäntillstånd och förväntad överlevnad.

• PSA-värde vid diagnos.

• Normogram (www.mskcc.org/html/�00��.cfm). Ett databaseratprognosprogram på engelska, där patient eller läkare kan förain patientens värden på PSA (även kvoten fritt/bundet PSA ochfördubblingstakten), tumörgrad och tumörutbredning.Sannolikheten för att cancern övergår i ett allvarligare stadiumoch överlevnadstid beräknas.

Behandling av lokaliserad prostatacancer

��


En förlängd överlevnad efter behandling i botande syfte erhålls i regel jämfört med en kontrollgrupp utan behandling om tumören är klassad som Gleasonsumma 6 – 10.

Patienter med lokaliserad prostatacancer (T1 och T2) och Gleason-summa 6 – 10 hos vilka det inte finns misstankar om dottersvulstrar vid skelettscintigrafi skall därför erbjudas kurativt syftande behandling om de har en förväntad överlevnad på minst 10 år. Åldersgränsen är relativ och allt fler män över 70 år får i dag behandling i botande syfte.

Bedömningen är individuell och hänsyn tas till patientens allmän-tillstånd. Kirurgisk behandling, d v s prostatektomi (se nedan) re-kommenderas i regel inte om PSA i blod (se sidan 37) är högre än 20 ng/mL vid diagnostillfället.

ProstatektomiUtförs i regel som s k total retro-pubisk prostatektomi (kirurgen går in bakom blygdbenet och tar bort prostatakörteln och sädesblå-sorna, bild 2 och 3). Det är tek-niskt sett en svår operation och bör utföras av kirurg med speciell kompetens. Operationen utförs under narkos och tar 2 – 3 timmar och vårdtiden på sjukhus är 3 – 6 dagar. Nerver som är betydelse-fulla för erektionen ligger nära prostatan och kirurgen försöker att i största möjliga utsträckning inte störa dessa.

En kateter sätts in i penis efter operationen så att urin kan passera operationsområdet. Katetern får sitta kvar i cirka 14 dagar.

Konvalescenstiden efter operation är 4 – 6 veckor men patienten kan även efter denna tid känna sig trött.

Bild 2. Borttagande av prostata vid prostatacancer, s k radikal prostatektomi, kan ske via buk-väggen – retropubisk prostatek-tomi (1) eller via skrevet (perineum) – perineal prostatektomi (2).

��


1. Prostatakörteln och dess närmaste omgivning – ändtarmen, urinblåsan, de viktiga nerverna, venerna och slutmuskeln som gör att mannen kan hålla urinen. De två neurovaskulära buntarna (innehåller både nerver och blodkärl) sitter på varsin sida av prostata-körteln, och är nödvän-diga för naturlig erektion.

2. Kirurgen skapar ett ”blodlöst fält” genom att försiktigt skära av och avsnöra venkomplexet som förbinder kärl från penis, prostata och urinblåsa. Dessa blod-kärl innehåller mycket blod.

3.Kirurgen delar (skär av) urinröret som går igenom prostata, en kritisk procedur. Skär man alltför nära prostata finns kanske cancerceller kvar, skär man för långt ifrån kan slutmuskeln skadas och mannen får svårt att kontrollera urinen (inkontinens). Försiktigt separeras prostatan från omgivande vävnader och blodkärl.

Bild 3.

�0


Dödligheten i samband med ingreppet är mindre än 0,5%. Siffror från 1990-talet anger att riskerna för bestående total urininkontinens (ofri-villigt urinläckage) är 2 – 3%, medan upp till 20% kan behöva någon form av droppskydd på grund av lindrig stressinkontinens. Impotens, d v s oförmåga att genomföra samlag, drabbar över 70% av patienterna med normal erektion före ingreppet.

På högspecialiserade enheter är siffrorna lägre och t ex risken för im-potens är nu under 50% liksom risken för ofrivilligt urinläckage (urin-inkontinens) 5 – 10%. Utvecklingen de senaste åren av det kirurgiska ingreppet har varit mycket uppmuntrande, varför ytterligare minskad risk för impotens och urinläckage kan förväntas de närmaste åren.

Robotassisterad titthålskirurgi

I dag sker också stora framsteg beträffande nya kirurgiska behandlings-metoder, bl a är robotassisterad titthålskirurgi under stark utveckling. Möjligheterna är större vid titthålskirurgi att bevara nerver viktiga för erektion och kontroll av slutmuskeln, vilken förhindrar ofrivilligt urinläckage. Minskat kirurgiskt trauma och mindre blödningar med-för kortare vård- och konvalescenstid. Metoden är i dag tillgänglig på Karolinska sjukhuset, i Lund och Malmö.

4. Om det är möjligt försöker kirurgen skona den neuro-vaskulära bunten på vardera sidan. För att göra detta avskiljs varje gren av dessa nerver och blodkärl från prostatan.

5. Detta är sedan situationen när prostatan tagits bort och operationen nästan är klar. Öppningen i urinblåsan är större än den i urinröret och måste med kirurgisk teknik förminskas innan båda delarna kan sys ihop. Urinblåshalsen sjunker ned en bit när de båda delarna sys ihop.

��


Bild 4. Spridningsvägar vid prostatacancer.

Råd till patienten efter prostatektomi

Arbete • Möjligt efter � veckor.

• Längre sjukskrivning kan vara nödvändig ompatienten har ett tungt arbete.

Bilkörning • Kör inte bil förrän � – � veckor efter operation.

Sexuell • Försök inte ha sex inom � – � veckor.aktivitet

Dryck • Patienten skall försöka dricka mer än normalt (denökade urinmängden kan vara ett skydd mot infektion).

• Patienten får dricka alkohol (i måttliga mängder).

Motion • Patienten skall vila så mycket som möjligt detvå första veckorna.

• Patienten skall undvika tungtarbete som att lyfta, bära ochgräva i cirka tre månader.

• Patienten kan återuppta sinsport eller motion efter cirkaen månad, men skall startaförsiktigt (simning är brarörelser till att börja med).Undvik cykel p g a risk förtryck mot bäckenbotten

Utrymning av regionala lymfkörtlar

Spridningen av cancern sker företrä-desvis i lymfan via så kallade regionala lymfkörtelstationer i lilla bäckenet till skelettet, framför allt till bäckenskovel, kotpelare och bröstkorg. Vid avancerad prostatacancer sker mer sällan spridning till lungor och lever (bild 4).

Utrymning av regionala lymfkörtlar (de flesta finns i lilla bäckenet) rekommenderas ofta till män med lokaliserad prostatacancer med högre risk (högt PSA-värde, hög Gleasonsumma, 7 – 10). Om tumören har en Gleasonsumma mindre än 6 och PSA mindre än 20 ng/mL, är t ex risken för dottersvulstrar i lymfkörtlarna mindre än 5%. Lymfkör-telutrymning rekommenderas därför inte i dessa fall. I dag finns en

��


stark trend mot att göra mer omfattande lymfkörtelutrymningar hos patienter med ökad risk för spridning, s k högriskpatienter.

Operationen kan utföras antingen laparoskopiskt (titthålskirurgi) eller som öppet ingrepp (bild 5). Om man finner dottersvulstrar i lymfkört-larna genomförs i regel ej behandling i botande syfte, eftersom resultatet av en prostatektomi sannolikt inte leder till längre överlevnad.

Strålterapi i botande syfte vid lokaliserad prostatacancerPatienter med lokaliserad prostatacancer (T1–T2) (se sidan 52) kan erbjudas strålterapi i botande syfte.

Yttre (extern) strålbehandling

Prostatan bestrålas utifrån med röntgenstrå-lar från fyra håll (bild 6). Det sker polikliniskt,20 – 30 minuter 5 dagar i veckan i 5 – 6 veck-or. Patienten skall ha en förväntad överlev-nad på minst 10 år och i regel inte vara äldre än 75 år. Patientens PSA-värde (se sidan 37) bör inte vara högre än 50 ng/mL.

Vid behandling av prostatacancer i stadium T1 och T2 bestrålas endast prostata.

Behandlingsresultaten vid yttre strålbe-handling är väsentligen jämförbara med kirurgisk behandling (prostatektomi). Vid jämförelse grad för grad, stadium för stadium vid längre uppföljning än 10 år är risken för åter-

Bild 5.Utrymning av regionala lymfkörtlar.

Bild 6. Yttre strål-behandling. Prostatan bestrålas från fyra håll.

��


fall något större vid extern strålbehandling än vid kirurgi. Dock har det aldrig genomförts en regelrätt studie där strålbehandling jämförts med kirurgisk behandling, d v s en slumpmässig lottning till endera behandlingsform (s k randomiserad prospektiv studie).

Brachyterapi

I Sverige har inre strålbehandling, så kallad brachyterapi, använts sedan slutet av 1980-talet. Brachyterapi (bild 7) innebär hög stråldos/tidsenhet i kombination med yttre strålbehandling. Den teknik som används startar med cirka 2 veckors yttre strålbehandling. Därefter genomförs två behandlingsomgångar, med 11/2 – 2 veckors mellan-rum, varvid radioaktivt iridium-192 via ihåliga nålar införs i prostata under narkos. Behandlingen avslutas med yttre strålbehandling under ytterligare cirka 2 veckor.

Permanent inlagda ”seeds”

Vid vissa kliniker används inre strålbehandling som ensam terapi, med permanent inlagda radioaktiva korn med låg strål-dos/tidsenhet (jod-125 eller palladium-103), s k ”seeds”. Fördelen är att högre lokal dos kan ges med mindre risk för biverkningar främst från änd-tarmen. Långtidsuppföljning från enstaka institutioner i USAvisar goda resultat, men endast vid små tumörer.

Bild 8. Vid brachyterapi införs radioaktiva ”korn” direkt i prostatan.

��


Hormonell behandling i samband med strålbehandling i botande syfte

Behandling med hormoner (se sidan 79) sker inför och i kombina-tion med yttre och/eller inre strålbehandling i botande syfte.

Som förut nämnts är prostatacancer känslig för det manliga könshor-monet testosteron. Om testosteronet elimineras eller blockeras upphör cellerna att växa och blir dessutom känsligare för strålning. Behandling kan ske temporärt med hjälp av injektioner som ges var tredje månad (se hormonbehandling sidan 79).

Fördelen med behandlingen är att prostatacancern upphör att växa, det område som skall bestrålas blir mindre och cancercellerna dessutom känsligare för strålningen. Ofta inleds hormonbehandling 3 – 6 månader före start av strålbehandlingen och pågår samtidigt med denna. Det är fortfarande en öppen fråga om hormonbehandling skall ges ytterligare 6 – 12 månader efter avslutad strålbehandling. Ibland kan det finnas skäl att föreslå längre tids hormonbehandling, beroende på tumörens aggressivitet.

Biverkningar vid strålbehandling

Under slutet av strålbehandlingsperioden ökar ofta antalet urinträng-ningar och lösare avföring uppträder hos en del patienter. Besvären är dock oftast övergående och kan lindras med medicinering. Hos 5 – 10% av patienterna kvarstår lindriga besvär med urinträngningar (till viss del beroende på arten av symtom före strålning) och något lösare avföring. Hos patienter utan nedsatt potens före strålbehandling bevaras potensen hos cirka 60% efter 5 år. Vid sviktande erektion före strålbehandling sjunker denna siffra till cirka 40%. Ungefär 2/3 av de patienter, som förlorat sin erektionsförmåga efter strålbehandling blir hjälpta av potenshöjande medel.

��


För- och nackdelar med kirurgisk behandling och strålning

ProstatektomiFördelar

• Erbjuder normalt bot om tumören är lokaliserad enbart i prostatan.

• Läkaren kan bättre klassificera (se sidan ��) cancerstadiet.

• Samtidig godartad prostataförstoring behandlas vid operation.

• PSA-värdet sjunker till omätbara nivåer vid framgångsrik operation.

• Patienten känner sig i regel lugnare efter operation.

• Kontroll av eventuellt canceråterfall är enklare än vid strålbehandling.

• Strålbehandling kan användas vid eventuellt återfall i sjukdomen.

Nackdelar

• Relativt omfattande operation.

• Liten, men dock risk för dödlig utgång under operation (mindre än 0,�%).

• Resultat beroende på kirurgens skicklighet.

• Bieffekter vanliga, framför allt mer eller mindre uttalad impotens(erektionssvikt).

StrålbehandlingFördelar

• Erbjuder normalt bot.

• Kateterisering och kirurgi undviks.

• Behandling sker polikliniskt.

• Kombination med hormonterapi ökar effekten.

Nackdelar

• Behandlingstiden år lång, varje vardag i drygt sex veckor.

• Det kan vara svårt att avgöra om behandlingen lyckats.

• Exakt klassificering (se sidan ��) av tumören är inte möjlig.

• Samtidig godartad prostataförstoring påverkas i mindre grad.

• Patienten kan känna sig tveksam till effekten efteråt.

• PSA-värdet sjunker inte alltid till mycket låga nivåer.

• Ny strålbehandling är inte möjlig på grund av storrisk för allvarliga komplikationer i strålbehandlad vävnad.

• Kirurgi efter strålbehandling innebär stora risker och ärsällan möjlig eller framgångsrik.

• Bieffekter förekommer både av strålning och samtidighormonbehandling.

��


Förekomsten av prostatacancer skiljer sig som nämnts tidigare mellan olika län i Sverige. Även behandlingen av lokaliserad prostatacancer skiljer sig markant i olika regioner (bild 8).

Prognos

Tumörer ej spridda utanför prostatakörteln

Genom att studera det naturliga förloppet vid tidiga tumörstadier – ej spridda utanför prostatakörteln (T1 och T2, se sidan 52) – har förståel-sen av naturalförloppet vid prostatacancer, och därmed prognos, ökat under senare år. Utgången vid dessa tumörstadier är ofta gynnsam de första åren efter diagnostillfället, även om behandling i botande syfte ej används. En del patienter drabbas av lokala tumörsymtom i form av vattenkastningsbesvär.

Hur går det för patienter med lokaliserad prostatacancer (T1 och T2) utan behandling?

En metaanalys (resultaten slås ihop från många studier) har gjorts baserad på totalt 828 patienter med individuella data för varje pa-tient. Alla patienter fick en fördröjd behandling av kliniskt lokaliserad prostatacancer (stadierna T1 och T2). Man fann att den beräknade

Norra Uppsala/Örebro Västra Sydöstra Södra StockholmGotland

0

10

20

30

40

50

60

70Radikal prostatektomiStrålbehandling brachyterapiStrålbehandling externÖvrig kurativ behandling

Procent

Bild 8. Behandling i olika regioner av lokaliserad prostatacancer i botande syfte 2004.

��


överlevnaden efter 10 år var 87% hos patienter med högt och med-elhögt differentierade tumörer och 34% bland patienter med lågt differentierade tumörer. Normogram (se sidan 67) kan med fördel an-vändas för att få en prognos, d v s faktorer som tumörens aggressivitet (d v s Gleasonsumman, se sidan 56), PSA-värdet vid diagnos, ålder m m avgör prognos.

Ålder

Åldern vid diagnostillfället har prognostisk betydelse. Yngre män med längre överlevnad löper större risk att dö av prostatacancer, eftersom konkurrerande dödlighet på grund av andra sjukdomar är lägre. Har patienten andra allvarliga sjukdomar, t ex hjärt/kärlsjukdomar är således risken lägre att dö av prostatacancer.

Vissa studier talar för en högre dödlighet i sjukdomen om patienten följs längre tid än 10 år utan tidigt insatt botande behandling. I två svenska studier har överlevnaden efter 15 år beräknats till 81% respektive 62%. Den lägre siffran förklaras sannolikt av att patienterna var yngre och hade större tumörvolym (större tumörer) vid diagnos.

��


Bild 1. Vid ablatio testis avlägsnas testiklarna, vilka producerar testosteron.

Kapitel 13Behandlingsmetoder vid avancerad prostatacancer

Avancerad prostatacancer är oftast inte möjlig att bota. Metoder måste tillgripas för att undertrycka fortsatt försämring av prostatacancern.Prostatacancer är för sin utveckling som tidigare nämnts beroende av det manliga könshormonet testosteron. Behandlingen avser att eliminera testosteronets effekt.

Olika behandlingsalternativ

Kirurgisk kastration

Kirurgisk kastration är standardme-tod som på ett enkelt och snabbt sätt sänker testosteronnivåerna till ka-strationsnivå. Vid subkapsulär orki-dektomi avlägsnas testiklarnas inne-håll, men testikelns vägg eller ”skal” lämnas kvar. Vid s k ablatio testis tas (bild 1) hela testikeln bort på båda si-dor (bilateralt).

Operationen kan utföras polikliniskt i lokalanestesi och ger få komplika-tioner. Biverkningar i form av blod-vallningar, svettningar och nedsatt sexuell lust är vanliga och mer regel än undantag. En del patienter kan ha psykologiska invänd-ningar mot att få testiklarna avlägsnade, varför behandlingen ibland kan inledas med GnRH-analog (som medicinskt ger samma effekt som kirurgisk kastration). Behandlingseffekten utvärderas efter 3 – 6 månader innan kirurgisk kastration föreslås.

��

Medicinsk kastrationGnRH

Medicinsk kastration innebär injektion (spruta) i varierande intervall, oftast var tredje månad, med en s k GnRH-analog. Detta hormon an-vänds i höga doser och imiterar det hormon, som styr att testosteron produceras från testiklarna. Inom två veckor ändras effekten emel-lertid, och GnRH-analogen blockerar paradoxalt nog nämnda effekt. Kastrationsnivå nås inom 2 – 4 veckor.

Ett alternativ till GnRH-analoger är användning av antiandrogener (ta-bletter). Bild 2 visar schematiskt hur olika hormoner verkar. Noterade olika målorganen för behandling med de olika metoderna.

Behandlingsmetoder vid avancerad prostatacancer

Bild 2. A: Schematisk bild som visar normal reglering (via hypofysen) och frisättning av manligt könshormon (testosteron) från testiklarna.B: Illustrerar kirurgisk och medicinsk kastration, men också hur olika läkemedel, t ex östrogen, GnRH-analoger och antiandrogener påverkar testikelfunktionen.

A B

Biverkningarna med GnRH-analoger är desamma som vid kirurgisk kastration, d v s blodvallningar, svettningar, nedsatt sexlust och svik-tande potens. I början av behandlingen får patienten emellertid en testosteronstegring som kan leda till försämring av sjukdomen (”flare”). Antiandrogen behandling (en annan typ av hormoner i tablettform, som

�0


undertrycker testosteron, se nedan) bör därför alltid starta samtidigt med insättandet av GnRH-analog och fortsätta under 4 veckor.

Behandling med GnRH-analog är ett likvärdigt behandlingsalternativ till kirurgisk kastration, och kan vara en lämplig metod för att testa tumörens hormonkänslighet. En fördel är att behandlingen kan avslutas och pa-tienten är inte längre kastrerad (s k reversibel behandling). Effekten på tumören är annars helt likvärdig med kirurgisk kastration.

Perorala antiandrogener (medel som motverkar testosteron)Antiandrogener indelas i:

• Steroida antiandrogener (kortisonliknande ämnen) som verkar viahämning i hypofysen (se bild �) men också perifert påprostatacellerna. Används sällan idag på grund av kardiovaskulära(hjärt/kärl) biverkningar.

• Icke steroida antiandrogener verkar enbart perifert på prostata-cellerna (se bild �) och är den vanligaste antiandrogenabehandlingsformen.

0

Gävleborg

Norrbotten

Kronoberg

Jönköping

Östergötland

Södermanland

Västerbotten

Blekinge

Gotland

Värmland

Dalarna

N Halland

Uppsala

Kalmar

Västra Götaland

Örebro

Skåne

Västmanland

Stockholm

Västernorrland

Jämtland

S Halland

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100Antal per 100 000 män Roc

Antiandrogen behandlingKirurgisk kastrationGnRH behandling

Bild 3. Kastrationsmetoder inom olika landsting 2003.

��


Vid behandling med antiandrogener (tabletter) är testosteronhalten i blodet oförändrad eller lätt stegrad. Potens och sexlust kan bättre bevaras jämfört med kastrationsbehandling, åtminstone i början av behandlingen.

Antiandrogener används för att behandla ”flare” i samband med GnRH-behandling (se ovan) och som total androgen blockad (med icke steroida antiandrogener, t ex bikalutamid och flutamid).

Antiandrogenerna bikalutamid eller flutamid kan användas som enda terapi vid lokalt avancerad prostatacancer utan kända dottersvulstrar i skelettet. Fördelen är att patienten har kvar sin potens i mer än 50% av fallen (jämför med kirurgisk och medicinsk kastration!).

Biverkningar i form av gynekomasti (förstorade bröst) förekommer hos drygt 50% av patienterna behandlade med antiandrogener. Denna kan förebyggas genom strålbehandling av bröstkörtlarna före inledd behandling (ett behandlingstillfälle). Leverpåverkan ses i vissa fall vid behandling med flutamid. Leverstatus bör således kontrolleras under behandlingens första 6 månader med detta preparat. Kastrationsme-toderna skiljer sig avsevärt mellan olika landsting (se bild 3).

Östrogen

Östrogen (tabletter) var tillsammans med kirurgisk kastration den dominerande behandlingsformen fram till i början av 1980-talet. På grund av risk för kardiovaskulära (hjärt/kärl) biverkningar försvann emellertid de gamla östrogenerna ur terapiarsenalen. Östrogen givet som injektion i muskulatur ger dock färre kardiovaskulära effekter och i Sverige har man visat att detta preparat hos kardiovaskulärt friska patienter ger samma resultat som annan kemisk kastration.

Fördelar och nackdelar med kirurgisk kastration, GnRH-analoger och antiandrogener

Kirurgi: Sjukskrivning cirka en vecka. Liten risk för blödning/infektion

GnRH: Oftast en spruta var tredje månad (besök hos sjuksköterska). I början av behandlingen finns risk för att sjukdomen försämras (”flare”), därför bör antiandrogen ges de första fyra veckorna.

Antiandrogen: Tas som vanliga tabletter

��


Biverkningar:

• Minskad sexuell lust eller potens: Lika vanligt efter operation som vid GnRH-behandling, mindre vanligt vid antiandrogen behandling.

• Värmevallningar och svettningar: Lika vanligt efter operation som vid GnRH-behandling, men mindre vanligt vid antian-drogen behandling.

• Ömhet och svullnad av brösten: Lika vanligt efter operation som vid GnRH-behandling, men förekommer oftare vid an-tiandrogen behandling.

Total androgen blockad (TAB)

Total androgen blockad (TAB) innebär kombinationsbehandling av kirurgisk eller medicinsk kastration och antiandrogener. Tanken bakom denna teknik är att slå ut såväl testiklarnas (kastration) som testoste-ronliknande hormoner vilka produceras av binjurarna. Effekten är med stor sannolikhet likvärdig med enbart kastration. Kombinationen är för närvarande ett ovanligt alternativ vid behandling av prostatacancer, men provas vid avancerad cancer, framför allt vid mindre hormon-känslig cancer.

Livskvalitet vid hormonbehandling

Livskvalitetsfrågor kommer sannolikt att bli allt viktigare för patienter med prostatacancer varför biverkningar av hormonell behandling be-höver reduceras. Potensen kan delvis upprätthållas genom intermittent behandling eller med antiandrogener (se ovan).

I framtiden kan hormonella behandlingsformer, som inte ger bestående kastration, bli ”standard” för vissa patienter med begränsad tumör-utbredning, t ex yngre patienter med lokalt avancerad prostatacancer utan dottersvulstrar i skelettet.

��

PSA efter hormonbehandling

Även icke botande behandling, t ex antiandrogen terapi ger oftast sjunkande PSA-halt i blod. Det beror inte enbart på behandlingens antitumöreffekt, utan också på att läkemedlen har en direkteffekt på PSA-produktionen och minskar därför PSA-nivåerna i blodet.

Det medför att samma PSA-värde kan ha olika betydelse hos patienter med och utan hormonterapi. Stigande PSA-koncentration innebär i regel en försämring av tumörsjukdomen och ses cirka 6 månader före de kliniska symtomen, t ex besvär från urinvägerna eller smärta i ryg-gen på grund av dottersvulstrar i skelettet.


��


Även om patienten med lokaliserad prostatacancer behandlas enligt givna riktlinjer förekommer återfall i sjukdomen.

Återfall i sjukdomen efter kirurgi

Uppmäts PSA över 0,2 ng/mL i blod vid två tillfällen efter operation finns tecken på kvarvarande tumörsjukdom i flertalet fall, s k bio-kemiskt recidiv. Kliniskt återfall föreligger om tumörväxt påvisas i operationsområdet (lokalt återfall), i andra vävnader runt prostata, lymfkörtlar och/eller i skelettet. Behandlingsalternativ efter operation är strålbehandling, hormonell behandling eller båda i kombination. I vissa fall avvaktar man emellertid behandling till dess att symtom uppstår, framför allt hos patienter med gynnsam prognos (se normo-gram sidan 67).

PSA efter kirurgisk behandling

Mätning av PSA-halt i blod är den känsligaste metoden för att påvisa kvarvarande tumöraktivitet vid återfall efter behandling i botande syfte. Eftersom PSA väsentligen produceras i prostatavävnad (i såväl normal vävnad, vid prostatacancer som vid godartad prostataförsto-ring) förväntas koncentrationen sjunka till omätbara nivåer efter en radikal prostatektomi (se sidan 68). Tre månader efter operationen bör PSA-halten ha nått en stabil nivå, och mätbar PSA-koncentration innebär att cancern sannolikt finns kvar.

Lokalt återfall och/eller fjärrmetastaser (dottersvulstrar) återspeglas av ett mätbart och stigande PSA-värde efter operation. Hos flertalet

Kapitel 14Behandling av återfall efter kirurgi eller strålbehandling

��

patienter med omätbara PSA-värden efter operation finner man inga kliniska tecken på kvarvarande tumörsjukdom. PSA är således vårt känsligaste instrument för att hitta de patienter som har kvarvarande cancer. Mätbara låga PSA-värden efter operation innebär inte alltid dålig prognos. Ibland kan kvarlämnad godartad prostatavävnad (ej cancer) förklara de lätt förhöjda PSA-värdena. Vid kvarvarande cancer efter operationen är utfallet beroende på hur snabbt PSA stiger över tiden. Vid kort dubbleringstid av PSA (inom ett år) eller Gleasonsumma 8 eller högre (se sidan 56) rekommenderas hormonbehandling (se sidan 79).

Återfall efter strålbehandling

Vid återfall efter strålbehandling gäller detsamma som vid återfall efter kirurgi. Kirurgisk behandling i botande syfte är dock ej aktuell. Dock kan lokal strålbehandling övervägas mot dottersvulstrar. Det minskar risken för symtomgivande återfall även om överlevnadsvin-sten är oklar. Den vanligaste formen av behandling vid återfall efter strålbehandling är kemisk eller kirurgisk kastration och/eller antian-drogenterapi. Under utveckling är lokalbehandling med högintensiv ultraljudsbehandling (HIFU) och/eller kryoterapi (frysbehandling av prostata).

Behandling av återfall efter kirurgi eller strålbehandling

��


Vid lokalt avancerad prostatacancer (bild 1) har cancern brutit igenom prostatakapseln och kan oftast inte behandlas i botande syfte.

För män med förväntad överlevnad över 10 år, och PSA mindre än 20 ng/mL, kan strålbehandling i botande syfte övervägas (se sidan 72). Före strålbehandling är oftast utrymning av lymfkörtlarna i lilla bäckenet aktuell (se sidan 71) och endast hos patienter utan dotter-svulstrar i lymfkörtlar genomförs strålbehandling. Även sädesblåsorna bestrålas.

Män med annan allvarlig sjukdom bör erbjudas tidig hormonell eller symtomstyrd behandling med hormoner. Till patienter med urinerings-besvär orsakade av lokalt avancerad prostatacancer rekommenderas i första hand hormonell behandling. Ibland kan operation bli aktuell, oftast s k hyvling av prostata (transuretral prostataresektion, TURP, se sidan 18).

Kapitel 15Behandling av lokalt avancerad prostatacancer

Bild 1. Förlopp av prostatacancer.



(N+)

Hormon-refraktär


Skelett-metastaser

(M+)

PIN

��

Behandling av lokalt avancerad prostatacancer

Värdet av hormonell behandling före strålbehandling har i flera studier visat att risken för återfall minskar. Vid T3-tumörer rekommende-ras därför androgen (manliga könshormonet) blockad med GnRH-analog och antiandrogen (oftast under en tidsperiod på 4 veckor), d v s medicinsk kastration påbörjas (se sidan 79) direkt efter lymfkör-telutrymningen (se sidan 71). Behandlingen bör pågå minst 6 månader inklusive tiden för själva strålbehandlingen.

Vid kliniskt stadium T3 är återfallsfrekvensen efter prostatektomi (se sidan 68) hög (över 50%). Hormonell behandling har inte heller kun-nat förbättra resultaten av kirurgi hos dessa patienter. Prostatektomi kan därför inte alltid rekommenderas patienter i detta tumörstadium. Detsamma gäller även T4-tumörer.

Prognos

Naturalförloppet har studerats hos patienter med lokalt avancerade prostatatumörer. I en studie från Sverige fick patienterna symtomstyrd, ofta sen hormonbehandling. Överlevnaden var 90% respektive 74% efter 5 respektive 10 års observationsperiod.

��


Vid spridd prostatacancer är hormonbehandling den dominerande behandlingsmetoden, eftersom de flesta prostatatumörer är hormonbe-roende för tillväxt (se bild 1). Känsligheten för androgener (t ex manliga könshormonet testosteron) är emellertid mer eller mindre uttalad och har samband med tumörens differentieringsgrad (se sidan 55).

Tidig eller sen behandling?

Tidigt insatt hormonbehandling ger oftast förlängd tid till sjukdoms-progress jämfört med sent insatt behandling, och sannolikt längre överlevnad hos patienter utan skelettmetastaser (motstridiga uppgifter finns i studier). Tidigt insatt behandling minskar också risken för allvar-liga komplikationer som frakturer, kotkompression (hoptryckning av ryggraden, se bild 2, sidan 93). Långvarig hormonbehandling kan dock leda till benskörhet (osteoporos) varför tilläggsbehandlig bör erbjudas med bisfosfonater (se sidan 92) vilka motverkar osteoporos.

Kapitel 16Behandling av spridd prostatacancer




(N+)

Hormon-refraktär


Skelett-metastaser

(M+)

PIN

��

Hormonbehandling i intervall

Medicinsk hormonbehandling i intervall, med tidvis medicinsk kas-tration som följd, har ibland använts för att patienterna periodvis skall återfå sexuell lust och förmåga till erektion. Resultaten är preliminära och lovande, framför allt hos patienter med begränsad tumörbörda och/eller gynnsam prognos enligt normogram (se sidan 67).

All hormonterapi bör dock skräddarsys för individen, vad gäller tid-punkt för insättning och typ av behandling. Livskvalitetsaspekter bör framför allt beaktas.

Prognos vid metastaserande sjukdom

När sjukdomen är spridd till skelettet är prognosen sämre, men varierar mycket från individ till individ. Genomsnittlig överlevnad är cirka tre år, men kan variera från enstaka år till 15 år.

Sammantaget är individens allmäntillstånd, tumörgrad och tumörut-bredning vid diagnostillfället avgörande för prognos i det individuella fallet med spridd prostatacancer. Ålder och andra sjukdomar vid tid-punkt för diagnos har också betydelse för risken att avlida på grund av sjukdomen.

Behandling av spridd prostatacancer

�0


Flertalet patienter med spridd prostatacancer förbättras av initial hor-monterapi. Behandlingseffekten är dock temporär och tiden till återfall av sjukdomen är i medeltal cirka 18 månader. Överlevnadstiden efter ett återfall är cirka ett år men kan ibland vara förlängd med flera år. Till-läggsbehandling efter det att den ursprungliga hormonterapin inte har avsedd effekt kallas palliativ (lindrande utan att sjukdomen kan botas).

Hos patienter med spridd prostatacancer som fortfarande tillväxer och hos vilka sedvanlig hormonell behandling slutat ge effekt (hormon-refraktär prostatacancer, bild 1) kan s k hormonella manipulationer medföra palliativa (lindrande) effekter.

Vidare kan behandling med bisfosfonater samt yttre, men även inre strålterapi, s k isotopbehandling, t ex Samarium eller strontium-89, lindra symtomen från skelettmetastaser. Behandlande läkare och pa-tienten måste vara medvetna om risken för kompression av ryggmär-gen med olika typer av förlamningar som följd.

Kapitel 17Behandling av hormonrefraktärprostatacancer



(N+)

Hormon-refraktär


Skelett-metastaser

(M+)

PIN


��

Behandling av hormonrefraktär prostatacancer

Hormonell manipulation vid avancerad prostatacancer (in- och utsättning av olika hormoner)

Den primära terapin (se sidan 79) med exempelvis GnRH-analog bör fortsätta även om tumören tillväxer. Antiandrogen (se sidan 79) bör övervägas för att åstadkomma total androgen blockad hos patienter som behandlats med GnRH-analog eller orkidektomi.

”Antiandrogen withdrawal response”

Hos patienter som behandlas med total androgen blockad bör läka-ren överväga att avsluta behandling med det antiandrogena medlet. Patienten kan då få en paradoxal (oväntad) reaktion och en övergå-ende objektiv och subjektiv förbättring. Det kallas en ”antiandrogen with-drawal response” och förekommer hos 15 – 25% av patienterna (withdrawal response = utsättningseffekt).

Estramustinfosfat

Estramustinfosfat används som tilläggsbehandling hos patienter som förlorat effekten av ursprunglig hormonell behandling. Estramustin- fosfat är en kombination av östrogen och kväve/senapsgas och ges i form av kapslar eller som intravenös injektion. Stor risk finns dock för kardiovaskulära (hjärt/kärl) biverkningar och effekt ses hos drygt 30%. Illamående begränsar i många fall användningen.

Östrogener

Östrogenbehandling har fått en renässans vid behandling av prosta-tacancer framför allt vid avancerad cancersjukdom och terapisvikt på övrig hormonbehandling. Viktigt är att östrogener ges som injektioner för att minska risken för hjärt/kärlbiverkningar.

Kortikosteroider (kortisonliknande preparat)

Behandling med kortikosteroider medför, hos flertalet patienter, klar subjektiv förbättring och minskad analgetikaförbrukning (smärtstil-lande medel) under kortare tid (oftast månader). Behandlingen kan även ha en celldödande effekt på prostatacancercellen – sänkning av PSA ses hos 15 – 20% av patienterna.

��


Progesteron

Behandling med progesteron i höga doser kan också medföra en övergående subjektiv förbättring hos patienter med hormonrefraktär prostatacancer.

Andra symtomatiska behandlingsformer vid avancerad prostatacancer

BisfosfonaterFlera typer av bisfosfonater finns tillgängliga på marknaden. Huvud-indikationen för dessa är (tumörinducerad) hyperkalcemi (för mycket kalk i blodet), men de har hos patienter med metastaser medfört smärt-lindrande effekt.

Zoledronsyra är en ny generation bisfosfonater som mer effektivt fö-rebygger skelettrelaterade komplikationer som patologiska frakturer, ryggradskompression, och minskar behovet av lokal strålning på grund av smärta eller kirurgiska ingrepp i benvävnad.

StrålterapiYttre strålterapi har oftast mycket god smärtlindrande effekt när dotter-svulstrar i skelettet ger symtom. I cirka 40 – 50% av fallen kan patienter uppnå fullständig smärtfrihet och ytterligare 30% får god lindring.

Som alternativ till yttre strålterapi kan inre strålbehandling med de radioaktiva isotoperna strontium-89 eller Samarium användas. Något mindre än hälften av patienterna uppnår fullständig symtomlindring och ytterligare 40% blir påtagligt förbättrade. Vid god effekt av behand-lingen kan den vid behov upprepas, men högst tre gånger per år. Terapi med strontium-89 eller Samarium kan också användas samtidigt som yttre strålterapi. Samarium används numera oftare än strontium-89 eftersom halveringstiden är kortare. Risken blir därför mindre för ne-gativ påverkan av den blodkroppsbildande röda benmärgen.

Behandling av hotande fraktur och efter frakturkirurgi

Dottersvulstrar i viktbärande skelettdelar kan innebära ökad risk för frakturer. Tillståndet ger också ofta belastningssmärtor. Yttre strålterapi rekommenderas i frakturförebyggande syfte. För patienter som genom-gått osteosyntesingrepp (benändar fixeras med t ex en metallplatta eller

��

skruvar) på grund av benurkalkning rekommenderas strålterapi efter operation. Dessa patienter skall också behandlas med bisfosfonater – i första hand zoledronsyra.

Behandling av kompression av medulla spinalis (ryggmärgen)

Begynnande medullär kompression (bild 2) innebär ett medicinskt akuttillstånd. Kontakt med urologisk eller onkologisk klinik för fort-satt handläggning skall omedelbart tas. Terapialternativ är kirurgisk avlastning, oftast följd av strålterapi. Kortison i högdos ges i det akuta skedet för att minska trycket på benmärg och/eller nervrötter.

Cytostatikaterapi vid hormonrefraktär prostatacancer

De flesta, nu tillgängliga, cytostatiska medel (cellgifter) ger vid prosta-tacancer effekt i begränsad omfattning. I en publicerad sammanfattning bedömdes den inte överstiga 20%. Vid behandling med kombinationer av flera cytostatika har något bättre effekt noterats. Det är emellertid högst osäkert om kombinationsbehandlingar leder till förlängd över-levnad vid hormonrefraktär prostatacancer.

Bild 2. Prostatacancer med spridning till enskilda ryggkotor kan växa in i ryggmärgskanalen och där utöva tryck på ryggmärgen och/eller nervrötter.På magnetkamerabilden ses påverkan av ryggmärgen vid bröstkota 2 (Th2).

Behandling av hormonrefraktär prostatacancer

��


En ny generation cytostatika är dock på väg med preliminärt mer lovande resultat än tidigare. De s k taxanerna har visat överlevnads-vinster på flera månader, men effekten varierar från en individ till en annan och skall vägas mot biverkningarna. Emellertid noterades förbättrat livskvalitet hos många patienter efter avslutad behandling i en studie (Taxotere® i kombination med kortison i lågdos).

��

Kapitel 18Uppföljning och kontroller

Patienter som erhållit behandling i botande syfte

Dessa patienter bör kontrolleras vid urologisk enhet. Om inte snabbt återfall förväntas (t ex om patienten har en stor, lågt differentierad tumör) rekommenderas kontroll av PSA, Hb (kontroll av blodvärde), alkaliska fosfataser (som stiger vid eventuell spridning i skelettet) och kreatinin (kontroll av njurfunktion) 1 – 2 gånger per år vid prostata-cancerdispensär.

Symtomfria patienter där behandling i botande syfte inte är aktuell

Dessa patienter bör aktivt kontrolleras av distriktsläkare eller prostata-cancerdispensär två gånger per år. Kontrollerna bör omfatta eventuella urineringsbesvär, skelettsmärtor och analys av PSA, Hb, alkaliska fos-fataser och kreatinin (se ovan). Om PSA stiger snabbt (dubbleringstakt under 6 månader) eller stiger över 20 ng/mL bör dock urolog kontaktas, liksom vid stigande kreatininvärden (tecken på hinder i urinledaren). Har patienten behandlingskrävande symtom orsakade av cancersjuk-domen, t ex urineringsbesvär eller smärtande skelettmetastaser, skall han erhålla remiss till urolog för behandling.

Patienter i stabil situation under hormonbehandling

Dessa patienter kontrolleras också enligt ovan. PSA avspeglar inte sjukdomsaktiviteten lika väl som vid obehandlad sjukdom, och un-dersökare och patient måste vara uppmärksamma på eventuella ske-lettsymtom, även vid låga PSA-värden.

Uppföljning och kontroller

��


Patienter med symtomgivande tecken på sjukdom remitteras till urolog

Hormonellt behandlade patienter med skelettmetastaser kontrolleras som ovan, men med kortare intervall (ej överstigande 6 månader). Stigande PSA och alkaliska fosfataser, liksom sjunkande Hb, talar för att symtomgivande sjukdom snart kan förväntas och bör föranleda tätare kontroller, alternativt kontakt med urolog. Patienten måste in-formeras om att snarast höra av sig vid skelettsymtom. Särskilt måste patienten informeras om risken för medullär kompression (påverkan av ryggmärg, se bild 2, sidan 93) – vid nytillkommen svaghet i benen skall patienten omedelbart ta telefonkontakt med närmaste jourha-vande urolog eller med jourhavande onkolog. Vid skälig misstanke om medullakompression ges behandling med 32 mg Betapred (ett kraftfullt kortisonpreparat) som engångsdos, varefter patienten omedelbart transporteras till sjukhus för akut MR (undersökning med magnetka-mera) av ryggraden. Ett varningssymtom för medullakompression är kraftigt ökad smärta i bröstryggen eller övre ländryggen.

��

Bild 1. Frekvens av erektionsstörningar i två studier. Orsaken till skillnaderna kan vara hur frågorna ställs.

Kapitel 19Erektionsstörningar

Som förut nämnts är den främsta anledningen till att man ännu inte genomför screening av alla män för prostatacancer att biverkningarna av behandlingen inte är obetydliga. Den mest betydelsefulla bieffekten vid behandling av prostatacancer är erektionsstörningar (erektil dys-funktion), som ofta uppstår efter såväl operation, strålbehandling som hormonbehandling.

Hur vanliga är erektionsstörningar?

Exakt hur vanliga erektionsstörningar är i den normala befolkningen är osäkert, men att mannens ålder har betydelse är tveklöst. Bild 1 visar resultaten av två undersökningar som genomfördes på 1990-talet. En tumregel anger att det finns inte en 50-årig man eller äldre som inte någon gång tyckt att erektionen skulle kunna vara bättre.

18-24

3% 3%2%

25-34 35-49

Sex i Sverige 1996 Massachusetts 1994

50-65 66-740

5

10

15

20

25

040 50 60 70 Ålder

10

20

30

40

50

60

70

Total impotensMåttlig impotensLindrig impotens

7%

24%

39%

48%

57%

67%

Erektionsstörningar

��


Erektionen är ett komplicerat samspel mellan hjärna (libido = lust), pe-rifera nerver (överföring av nervimpulser) och penis (själva erektionen). Till vissa delar är det fortfarande okänt hur detta samspel fungerar.

Libido

Den sexuella lusten varierar under livets gång. Total sexuell olust före-kommer sällan, men en nedsatt lust är inte ovanlig och ökar oftast med stigande ålder. Låg eller nedsatt sexuell lust leder ofta till svårigheter att bli sexuellt upphetsad (att få erektion). Libido styrs av sexualhor-moner, men också av olika sinnesintryck (syn-, känsel-, hörsel- eller luktintryck). Å andra sidan störs den sexuella lusten av faktorer som nedstämdhet, stress, oro, problem i familjelivet, parrelationen, arbetet m m. Bristande erektionsförmåga kan också leda till nedsatt lust.

Har mannen minskad sexuell lust före behandlingen av prostatacancer kan man inte förvänta sig att den skall förbättras efter behandlingen.

Perifera nerver

Strävan vid operation eller strålbehandling av prostatacancer i botande syfte är att avlägsna den potentiellt dödliga cancersjukdomen utan att patienten skall få betydande biverkningar. I bildserien som beskriver prostatektomi (se sidan 69) ser man hur nerver och blodkärl (den neu-rovaskulära bunten) går tätt utmed prostatakörteln. Vid operationen måste också kirurgen ha en s k kirurgisk marginal för att vara säker på att all cancervävnad avlägsnas. Naturligtvis försöker kirurgen att uppfylla båda kraven att dels skona nerverna dels ha en god marginal, men beroende på hur cancern är lokaliserad kan ofta inte små skador på nerverna undvikas. Att detta inte alltid lyckas visas genom att pa-tienten dels får återfall i tumörsjukdomen dels får erektionssvikt.

De två faktorer som mest påverkar resultatet beträffande erektionsför-mågan är patientens ålder och kirurgens skicklighet. Goda kunskaper om anatomi, kirurgisk teknik och ett bra patienturval är avgörande för slutresultatet.

��

För att ytterligare belysa ope-ratörens svårigheter visas ett tvärsnitt av prostatakörteln (bild 2) där man ser hur de neurovaskulära buntarna lö-per. Tumören finns oftast i den perifera zonen och det är lätt att inse att kirurgen måste ge-nomföra ett precisionsarbete inom ett mycket begränsat område. Dessutom måste två vävnadsskikt separeras.

Skadas nervbanorna totalt vid operation eller strålbehandling är det oftast omöjligt att få en spontan erektion, men även mindre skador kan ge problem. Dessa går ofta att åtgärda medicinskt (se nedan)

Penis

Sammandragningar och vidgningar av penis s k svällkroppar är fun-damentet för erektionsförmåga. För att mekanismen skall fungera till-fredsställande krävs ett flertal faktorer som tillräckliga koncentrationer av hormoner och andra signalsubstanser samt intakt nervfunktion. Substanser som är viktiga för erektionsmekanismen är bl a prostaglan-din E1 (PGE1) vilken framkallar erektion och 5-fosfodiesteras (PDE-5) som avbryter erektionen. Därför används PGE1-analoger och substanser som hämmar PDE-5, t ex sildenafil (Viagra ®), vardenafil (Cialis ®) och tadalafil (Levitra ®) för behandling av erektil dysfunktion.

Dessa substanser har ofta god effekt om den neurovaskulära bunten inte är alltför svårt skadad. Man kan dock inte förvänta sig att ha bättre erektionsförmåga efter behandling av prostatacancer om funktionen inte var tillfredsställande innan.

Bild 2. Tvärsnitt genom prostata-körteln, tumören ligger ofta i den perifera (yttre) zonen och således mycket nära den neurovaskulära bunten.

Neurovaskulär bunt

ProstatacancerUrinrörSädesledare

Erektionsstörningar

�00


Behandling av erektil dysfunktion

Ett erektionshjälpmedel med gamla anor är pubisringen, en silikonring som placeras runt penisroten och hjälper mannen att bibehålla erek-tionen. En metod som således förutsätter att mannen har förmåga att få en viss erektion.

Ytterligare ett mekaniskt hjälpmedel är erektionspumpen. Penis förs in i en plastcylinder och med en pump skapas ett undertryck och svällkropparna i penis fylls med blod. Därefter placeras en pubisring. Metoden kan användas av män som inte kan få erektion.

Det första läkemedlet mot erektionssvårigheter kom i mitten av 1990-talet, en analog till prostaglandin E1, Caverject ®. Det är ett sterilt pulver som löses i sterilt vatten för att injiceras in i penis svällkroppar. De flesta män med erektionssvårigheter får god effekt, men många tycker att det är obehagligt att injicera i penis.

En annan beredningsform av samma substans finns också på mark-naden, Bondil ® som består av en speciell salva som införs i urinröret. Detta preparat är lättare att använda än Caverject, men den uppnådda effekten är oftast något sämre och sveda kan förekomma i urinröret.

Det första läkemedlet i tablettform var Viagra, vilket senare följdes av Cialis och Levitra, vilka samtliga hämmar PDE-5 – de förstärker sålunda den naturliga erektionen. Mannen måste vara sexuellt stimulerad och nervbanorna måste vara någorlunda intakta. De vanligaste biverkning-arna är lätt huvudvärk och ansiktsrodnad. Dessa läkemedel får inte användas om mannen samtidigt använder nitrater (nitroglycerin) mot angina pectoris (kärlkramp). Kombinationen av preparaten kan utlösa ett blodtrycksfall och angina pectoris utvecklas till en hjärtinfarkt, i värsta fall med dödlig utgång. Vid nyligen genomgången hjärtinfarkt eller stroke bör inte heller PDE-5-hämmare användas.

Samtliga preparat har effekt inom 30-60 minuter och varar 4-6 timmar beträffande Viagra och Levitra och upp till 38 timmar för Cialis. Gra-den av effekt varierar från individ till individ. Oftast behöver en äldre man högre dos. Viagra finns i styrkorna 25, 50 och 100 mg, Levitra i 5, 10 och 20 mg och Cialis i 10 och 20 mg. Observera att läkemedlens effekter inte är jämförbara vad gäller antalet mg.

�0�

Caverject och Bondil är för närvarande subventionerade enligt läkeme-delsförmånen – det gäller dock inte PDE-5-hämmarna. Det borde emel-lertid vara självklart att så skulle vara fallet eftersom erektionsproblem starkt påverkar livskvaliteten negativt. Efter t ex en prostatektomi får många män problem med erektionen. Tidigt insättande av PDE-5-häm-mare efter operationen innebär att många män har större möjlighet att få tillbaka sin förmåga, men för många är det utan subvention en alltför stor kostnad. Man anser att s k livsstilspåverkande läkemedel inte skall subventioneras, men det är ju knappast en ”livsstil” att vara sexuellt fungerande – det är en mänsklig rättighet.

Sammanfattning

De senaste årtiondena har inneburit en revolution vad gäller förståelsen av erektionssvårigheter och behandling av tillståndet. Fler patienter be-handlas idag, inte för att erektionssvårigheter är vanligare än förr, utan beroende på att många män vet att hjälp finns att få. Det finns många myter om sexuell funktion, t ex att behoven minskar med stigande ålder eller att en 75-årig man allt som oftast har erektionssvårigheter. Visserligen förlorar många äldre män såväl lust som förmåga och ser det inte som ett något större problem. Men de som har lust till sexuell aktivitet måste erbjudas hjälp att genomföra aktiviteten – i högsta grad en fråga om livskvalitet.

Tveka därför inte att ta upp dessa frågor med läkaren eller annan sjukvårdspersonal – du har lika stor rätt till ett fungerande sexliv som t ex adekvat smärtbehandling.

�0�


Kapitel 20Smärtbehandling

Tidigt stadium

Prostatacancer ger, som tidigare nämnts, i tidiga stadier mycket få symtom och således inte heller smärtor.

Postoperativt

Olika kirurgiska ingrepp ger oftast postoperativa (post= efter) smärtor under en kortare tid, dock inte värre än efter andra lika omfattande operationer.

Smärtlindring kan då ges i form av tabletter, stolpiller eller injektioner. Man börjar med enklare smärtstillande medel som paracetamol och ofta i kombination med t ex antiinflammatoriska medel (NSAID) eller dextropropoxifen (en svag opioid). Vid svåra smärtor ges morfinpre-parat (potenta opioider). Ibland behövs även läkemedel som reducerar biverkningarna av de smärtstillande medlen, t ex laxermedel, läkeme-del mot magsår/magbiverkningar och illamående.

Metastaserad (spridd) prostatacancer

När cancern gått så långt att dottersvulstrar spritts till skelettet kan emellertid smärtorna bli svåra och bra smärtlindring kan ges till de allra flesta. De behandlas i princip på samma sätt som postoperativa smärtor (se ovan). En noggrann smärtanalys bör göras för att man skall förstå den bakomliggande smärtmekanismen. Brister inom smärtanalys och smärtdiagnostik, för låg dosering av morfinpreparat, rädsla och för-domar angående dessa preparat gör dock att många får en otillräcklig smärtbehandling i sent skede av cancersjukdomar.

�0�

När prostatacancern spritts till skelettet avser analysen främst att särskilja nociceptiva (smärta som uppkommer av en vävnadsskada) och neurogena (smärta orsakad av skada i själva nerverna) smärtkom-ponenter. Vidare görs en bedömning av känslomässig påverkan av smärtan vilken ytterligare kan öka lidandet. Genombrottssmärta kan vara ett ytterligare svårbehandlat problem, men strålbehandling kan ha god effekt vid skelettrelaterad smärta.

Läkemedelsbehandling är dock endast en del av terapin. Empati, förståelse och information om läkemedelsval och biverkningar ökar chanserna till framgångsrik behandling. Missuppfattningar om be-handling med morfin (eller andra potenta opioider) måste korrigeras. Man blir t ex inte narkoman om morfin används för smärtbehandling och det finns mycket liten risk för andningsstopp eftersom smärta stimulerar andningscentrum i hjärnan. Man blir visserligen trött de första dagarna vid morfinbehandling, men tröttheten släpper van-ligtvis inom en vecka. Det är sålunda viktigt att poängtera att morfin har en given plats vid behandling av smärta relaterad till skelettet, d v s spridd cancer.

Biverkningar vid morfinbehandling är illamående, förstoppning och trötthet. Minst en tredjedel av patienterna riskerar att drabbas av illamå-ende och alla bör erbjudas förebyggande antikräkmedel. Illamåendet brukar dämpas efter en till två veckor. Förstoppning är en ofrånkomlig biverkan och därför skall alltid laxantia användas. Andra biverkningar som kan förekomma är svettningar, vattenkastningsbesvär, klåda och myoklonier (myrkrypningar).

Andra medel som används i smärtstillande syfte

I stora studier har modern cellgiftsbehandling vid avancerad och/eller till skelettet sprid prostatacancer inte bara visat vissa överlevnadsvin-ster utan har också haft smärtlindrande effekt och kunnat förbättra livskvaliteten hos enskilda patienter.

Bisfosfonater är nu ett accepterat läkemedel vid spridd prostatacan-cer till skelettet och har smärtstillande effekter. Dessa preparat har ursprungligen tagits fram för behandling av benskörhet, men vissa av dem har sedan många år även använts vid andra cancerformer

Smärtbehandling

�0�


där spridning till skelett förekommer, t ex vid bröst- och njurcancer. Dessutom förebygger också bisfosfonater benbrott på grund av att det cancerangripna skelettet blir skört. Bisfosfonater kan ges som tablet-ter, men har bättre effekt om de ges direkt i blodet i form av dropp. Nyligen publicerade resultat talar för att bisfosfonater även kan ha en viss direkt celldödande effekt vid prostatacancer.

Sedan 1990-talet används radioaktiva isotoper i injektionsform, ur-sprungligen strontium-89 men under senare år också Samarium. Dessa radioaktiva isotoper har kort våglängd och är därför inte skadliga för omgivningen (d v s utanför den behandlade patienten). Behandlingen kan upprepas högst 3 gånger/år på grund av bieffekter på den röda benmärgen, där blodkropparna (röda, vita blodkroppar och blodplät-tar) bildas. Flera studier har visat att behandlingen har smärtlindrande effekt, men också att smärtdebut och smärtgenombrott kan skjutas framåt i tiden. Radioaktiva isotoper har sålunda en given plats vid behandling av prostatacancer spridd till skelett.

Slutligen – kom alltid ihåg att du har rätt till en tillfredsställande smärtlindring.

�0�

Kapitel 21Psykosociala synpunkter

Den cancerdrabbade individens psykiska och sociala reaktioner får konsekvenser för patienten själv och inte minst för omgivningen. Can-cer uppfattas oftast som en allvarlig och svår sjukdom. Det är därför naturligt att diagnosen åstadkommer en mångfald av emotionella reaktioner och kan framkalla typiska krisreaktioner.

På liknande sätt kan andra kroniska sjukdomar t ex diabetes, förhöjda blodfetter och högt blodtryck aktivera s k existentiella frågor om t ex livets mening. Dessa reaktioner återfinns också hos cancerpatienter med tendenser till självanklagelse och skuld. Individer kan ibland se cancersjukdomen som ett slags bestraffning. Således ses ofta hos individer med påvisad cancer uttryck av ångest, osäkerhet, rädsla för förlust och andra liknande reaktioner.

Psykiska faktorer och immunförsvaret

Under senare år har ett allt större intresse ägnats åt psykiska faktorer och hur de påverkar individens immunförsvar. Under lång tid antog man att människans immunförsvar var autonomt, d v s att inga yttre händelser påverkande vårt inre försvar utan att det styrdes av kroppens biologiska, fysiologiska och kemiska funktioner. Som ett resultat av den psykosomatiska forskningen under senare år vet man numera att det immunologiska systemet är mottagligt för emotionella retningar och signaler. Katastrofer, förluster och andra upprivande yttre händelser visar sig ha stor påverkan!

Individens immunförsvar har sålunda betydelse för kroppens försvar mot prostatacancer och cancerforskningen börjar nu klargöra sam-

Psykosociala synpunkter

�0�


bandsförhållanden mellan immunförsvar, bekämpning av cancer och psykiska faktorer. Kan t ex mängden cancerceller påverkas genom att psykiska problem bearbetas?

En människa med en latent (dold) begynnande cellförändring och som samtidigt råkar ut för att immunförsvaret mer eller mindre ”slås ut” på grund av omvälvande händelser som förlust av relation eller annan katastrof kan hamna i en psykosocial ”riskzon”. Den kan utgöra grun-den för att utveckla mer eller mindre allvarliga sjukdomar inklusive cancer. De psykiska/sociala faktorerna är dock inte de enda orsakerna, men de kan ha viss betydelse för att en kronisk sjukdom skall blomma ut. Herpesviruset kan t ex aktiveras i anslutning till psykisk stress och trötthet. Bältros är ett annat exempel och kan blossa upp i anslutning till att individen känner sig ”nedgången”, trött och utarbetad.

Praktiska konsekvenser

Kan några praktiska konsekvenser dras angående immunförsvaret och psykiska/psykosociala faktorers betydelse för hur en krissituation skall bearbetas t ex vid besked om diagnosen prostatacancer? Även under behandling för cancer och vid rehabilitering är frågan av stort intresse.

I den framtida behandlingen och vid rehabilitering av patienter med cancersjukdomar kommer samtalsterapi att ingå mer frekvent för att underlätta situationen. I framtidens sjukvård kommer tränings- och rehabiliteringskurser att erbjudas för cancerpatienter. Både individu-ella och gruppterapeutiska aktiviteter kommer att förekomma paral-lellt med andra socioterapeutiska arrangemang. Dagens cancerskolor utvecklar denna typ av helhetssyn av människan.

Exempel finns att olika former av s k psykoterapeutiska interventioner kan ge överraskande positiva resultat. En strategisk och systematisk psykoterapi syftar till att erbjuda cancerpatienten möjlighet till djupare bearbetning av de psykologiska följderna. Målet är att bearbeta såväl den primära ångesten som att uppnå frigörelse av psykiska krafter för att kunna påskynda rehabiliteringsfasen och öka välbefinnandet.

�0�

Ett ”balanserat psyke” betyder bättre förutsättningar för individen, inklusive immunförsvaret, att kunna ta emot behandling, att få ökad sjukdomsinsikt och för att kunna förbättra livskvaliteten. Återgång till normal livsföring kan påskyndas.

Sammanfattning

Bättre psykosocialt stöd måste erbjudas och har stor betydelse inte bara för den enskilde individen utan också den närmaste omgivningen. Mer forskning är påkallad för att tydliggöra hur ”de själsliga krafterna” kan påverka vårt immunförsvar.

Psykosociala synpunkter

�0�


Kapitel 22Lära sig leva med cancer (cancerskola)

Att bli sjuk – att drabbas av till exempel diabetes, hjärtinfarkt eller can-cer – innebär mycket ofta påfrestningar av olika slag dels för dig själv dels för anhöriga och närstående. Du kommer in i en helt ny värld och eventuella symtom som smärta, trötthet eller illamående åtföljs många gånger av modlöshet och rädsla för det som händer och inte minst oro för det som ligger framåt i tiden.

Mycket av oron och rädslan hänger samman med att du inte har till-räckliga kunskaper om sjukdomen och behandlingen (även om mycket fakta står i denna bok, är den ändå relativt kortfattad och många män och deras anhöriga vill säkert veta mer).

Du vet dessutom ofta mycket litet om dina egna känslomässiga re-aktioner när du får meddelandet att du har cancer, en situation som också gäller anhöriga. Du vet också alltför litet om vilket stöd du kan få av sjukvård och samhälle och om de val och möjligheter du många gånger måste ta ställning till vid behandling och rehabilitering.

Det beror sannolikt inte alls på dålig information av sjukvårdsperso-nalen. Förklaringar om sjukdomen, och vad som måste göras kanske lämnades när det varit svårt att tillgodogöra sig den. Rädsla kan t ex blockera. Informationen kanske var alltför kortfattad och svår att förstå. Det är också lätt att glömma att fråga vid informationstillfällen, och frågor och funderingar som inte besvarades kan finns kvar.

Cancerskolan är tänkt att öka kunskapen och förståelsen om cancer-sjukdomen och de främsta målen är att

• upplevelsen av oro och ängslan skall minska

• öka möjligheterna för mannen att aktivt delta ochta beslut om den framtida behandlingen

�0�

Cancerskolan är tänkt att vara ett komplement till all annan information och ge dig möjlighet att:

• i lugn och ro lära dig nödvändiga fakta om sjukdomen

• bearbeta informationen

• få frågor besvarade, reflektera och resonera med andrapatienter i samma belägenhet

Cancerskola finns på ett trettiotal orter i Sverige. Kontakta närmaste sjukhus.

En typisk kursuppläggning för patienter med prostatacancer är tvåtim-mars föreläsningar varje vecka. Bland annat tas följande ämnen upp:

• Människokroppen och cancersjukdom.

• Att diagnostisera och behandla cancer.

• Hälsoproblem och biverkningar vid behandling.

• Kost och näring. Smärta.

• Att tala om cancer. Sex och samlevnad.

• Rollen som anhörig/närstående.

• Förändring och anpassning. Kris och coping.

• Avspänningsövningar.

• Samhällets stöd och resurser.

• Alternativa behandlingsmetoder.

• Aktuell forskning.

Programmet kan skilja sig något mellan olika orter, men i stort sett är de lika överallt. Deltagare kan vara cancerpatienten och någon anhörig. Kurserna är kostnadsfria.

Cancerskola har också vetenskapligt utvärderats och utvärderas också fortgående och man vet att metoden ger mycket goda resultat genom att stärka patientens psykologiska motståndskraft mot sjukdomen.

Lära sig leva med cancer (cancerskola)

��0


Beskedet att du har prostatacancer innebär för de allra flesta en chock. Du hamnar oftast oförberedd i ett krisläge. Frågorna haglar i ditt inre:

• Hur farlig är sjukdomen?

• Hur påverkar den min livslängd?

• Hur påverkas mitt samliv?

• Vilka behandlingsformer finns och vilken passar mig bäst?

Ett bra sätt att dämpa sin oro är att kontakta en patientförening och samtala med någon kontaktperson inom föreningen. Kontaktpersonen kan antingen svara direkt eller hänvisa till någon som har erfarenhet av just dina problem. Kontaktpersonerna har ofta särskild utbildning och har en god insikt i prostatacancerproblematiken. Efter en inledande kontakt med en patientförening kan ett medlemskap bli aktuellt. Ge-nom samtal med andra föreningsmedlemmar och genom att lyssna på kvalificerade föredragshållare lär du dig förstå och hantera din sjukdom. Du belastas mindre av oro och kan mer aktivt delta i beslut om behandlingen av din sjukdom.

Gemenskapen med andra män med vilka du fritt kan diskutera dina problem är en stimulans i sig. Detta är också viktigt för dina närmaste anhöriga. Erfarenheten visar att allt som ger dig en positivare syn på sjukdomen och på möjligheterna att bekämpa den också ger dig en bättre livskvalitet. Patientföreningarna vill på alla sätt stödja denna utveckling.

Kapitel 23Patientföreningar

��

När den första chocken lagt sig söker de flesta dämpa oron genom att skaffa så mycket information som möjligt om sjukdomen. Detta är också viktigt eftersom du måste medverka i besluten om vilken behandling som skall väljas. Beslut som har stor betydelse för dig och dina anhörigas livskvalitet. En kunnig patient kan bättre bedöma sin egen situation och också få ut mer av samtalen med läkaren. Våra läkare och övrig sjukvårdspersonal står under stor tidspress. Kanske tvekar du också av andra skäl att ställa frågor som kan verka bagatellartade, men som du själv och dina anhöriga tycker är viktiga. Vi som är med-lemmar i prostatacancerföreningarna har själva upplevt sjukdomen och kan ge dig svar utifrån vår egen erfarenhet. Det kan komplettera den information du fått av läkare, vårdpersonal och kuratorer.

I perioder av kris och oro betyder det mycket för dig att få tala om dina problem med andra. Hur har andra tänkt i motsvarande situation? Har de kunnat diskutera sina problem med sin livspartner? Har de kunnat hitta stöd utöver de rent medicinska i sin kamp mot sjukdomen? En medbroder som upplevt samma känslor av ångest och nedstämdhet, blir till stor hjälp. Kanske har han också drabbats av besvärliga biverk-ningar som följd av olika behandlingar. Det går ofta månader mellan de olika besöken hos läkaren. Samtalen med andra drabbade i föreningen blir då viktiga komplement.

Patientföreningarna har två huvuduppgifter:

• Att stödja av sjukdomen drabbade män och deras anhöriga.

• Att upplysa och lämna kunskap om sjukdomen och olika

behandlingsalternativ.

De första patientföreningarna bildades för 10 år sedan. I dag finns ett 20-tal föreningar från Skellefteå i norr till Malmö i söder med drygt 4 000 enskilda medlemmar. Adresser och telefonnummer till patient-föreningarna finner du på www.prostatacancerforbundet.se

Riksorganisationen för prostatacancer, Prostatacancerförbundet, orga-niserar de lokala patientföreningarna och samordnar kontakter med myndigheter och större bidragsgivare.

Patientföreningar

��


Prostatacancerförbundet bevakar och driver på utvecklingen inom prostatacancerområdet genom att försöka påverka inriktning och be-slut i viktiga frågor. På kort sikt verkar Prostatacancerförbundet för att korta väntetiderna i vården och förbättra diagnos- och behandlingsme-toderna. På längre sikt verkar Prostatacancerförbundet för att allmän hälsoundersökning för tidig upptäckt av prostatacancer (screening) införs. Fram till dess detta är genomfört skall enligt Prostatacancerför-bundet varje man som så önskar ges möjlighet att PSA-testa sig.

Prostatacancerförbundet genomför informationsaktiviteter på natio-nell nivå och deltar i Cancerfondens insamlingsaktiviteter runt om i landet.

Ekonomiskt stöds patientföreningarnas verksamhet av projektbidrag från Cancerfonden och några läkemedelsföretag, lokala bidrag, med-lemsavgifter och frivilliga insatser av stor omfattning. Prostatacancer-förbundet erhåller också statsbidrag för sin verksamhet.

Välkommen som medlem i en patientförening i din närhet.

Lars-Olof StrandbergOrdförande i Prostatacancerförbundet

Länkar

www.prostatacancerforbundet.se www.infostodlinjen.se www.prataprostata.se

��

5-alfa-reduktashämmare: läke-medel som reducerar körtelväv-naden vid godartad prostataför-storing.adenocarcinom: den vanligaste cancerformen i prostatakörteln. alfa-receptorblockerare: läkeme-del som förbättrar urinflödet vid godartad prostataförstoring.aminosyror: byggstenar till äggvi-teämnen (proteiner).anamnes: sjukhistoria.anatomi: läran om hur olika or-gan är uppbyggda.androgen: substans med samma effekt som manliga könshormo-ner.antiandrogen: substanser som motverkar effekten av androge-ner.antiandrogen withdrawal re-sponse: positiv effekt som ibland uppnås vid utsättning av andro-genbehandling.antigen: ämne som immunförsva-ret identifierar och angriper.antikoagulantia: ”blodförtun-nande” medicin.antikroppar: äggviteämnen som ingår i kroppens infektionsför-svar.aorta: stora kroppspulsådern.

apoptos: ”programmerad” cell-död. arterioskleros: åderförkalkning.autoimmunitet: angrepp av im-munförsvaret på den egna vävna-den.benign: godartad.biopsi: vävnadsprov, som oftast erhålls genom att tunna nålar sticks in i prostatavävnaden.bisfosfonater: läkemedel som bygger upp skelettet.BPH (benign prostatahyperpla-si): godartad prostataförstoring.brachyterapi: strålbehandling med hjälp av radioaktiva korn som förs in i prostatakörteln.cellgifter: läkemedel som dödar tumörceller.CNS: centrala nervsystemet (hjärna och ryggmärg) till skillnad från perifera nervsystemet (utan-för skallen och ryggraden).cytoplasma: cellinnehållet för-utom cellkärnan.cytostatika: cellgifter för behand-ling av olika cancerformer.datortomografi (DT): skiktrönt-gen.diabetes mellitus: sockersjuka.differentierad cancer: hur väl cancercellerna liknar normala

Kapitel 24Ordförklaringar och litteratur

Ordförklaringar och litteratur

��


celler. Låg differentiering innebär att cellerna har liten likhet med normala celler och oftast sämre prognos.divertikel: utbuktning.djup ventrombos: blodpropp som bildas i benets djupa vener.dubbelblindteknik: då ett nytt läkemedel prövas mot placebo (se det ordet) och vare sig patient eller vårdgivare vet vem som får aktiv behandling eller placebo förrän man efter prövningens avslutande bryter en kod.EKG: elektrokardiogram, med hjälp av elektroder fästade på bröstkorgen kan den elektriska aktiviteten i hjärtat registreras.ektomi: kirurgiskt avlägsnande av ett organ.embryologi: läran om fosterut-vecklingen.enzym: ämne som bidrar till och underlättar en kemisk reaktion i kroppen, t ex vid matspjälkning-en.epitelceller: ytligt cellager.erektion: stånd.erektil dysfunktion: svårigheter att få stånd.epidemiologi: läran om sjukdo-mars utbredning i olika befolk-ningsgrupper.estramustinfosfat: läkemedel med östrogeneffekt.finnålsbiopsi: vävnadsprov som tas med hjälp av tunna nålar.fjärrmetastaser: dottersvulstrar oftast i skelettet.flare: uppblossande eller förvär-rande av symtom.

fluktuerande: symtomen går i vågor.fokalt symtom: avgränsat sym-tom, till skillnad från globalt, d v s utbrett/uttalat.förmaksflimmer: kronisk oregel-bunden hjärtverksamhet, ”otakt” mellan hjärtats förmak och kam-mare.Gleasongradering: vävnads-bestämning av prostatacancern (mått på cancerns aggressivitet).GnRH: Gonadotrophin Releasing Hormone, det hormon som frisät-ter testosteron ur testiklarna, i höga doser har detta hormon efter en tid motsatt effekt.Gonadotrophin Releasing Hor-mone: se GnRH.gynekomasti: förstoring av bröst-körtlarna hos män.hemoglobin: det äggviteämne i blodet som transporterar syret.hereditet: ärftlighet.homocystein: en aminosyra. hormoner: ett slags signalsub-stanser.hormonell manipulation: in- och utsättning av olika hormoner i slutstadiet av prostatacancer för att försöka åstadkomma kortva-riga förbättringar.hypofys: undre hjärnbihanget är ett överordnat organ som styr an-dra hormonproducerande organ som t ex testikeln.hypotalamus: del av mitthjärnan. Bl a överordnat organ för hypofy-sen (se det ordet).

��

högt differentierad cancer: can-cercellerna är relativt sett lika normala celler.IGF-1: Insulinlike Growth Hor-mone, ett äggviteämne som fung-erar som en allmän tillväxtfaktor i kroppen, är kemiskt sett likt insu-lin men effekterna av substansen är inte desamma.impotens: oförmåga att få erek-tion.incidens: sjukdomsförekomst räknad som andelen insjuknade per år.inkontinens: läckage av urin (eller ibland avföring).intermittent: behandling i inter-valler till skillnad från kontinuer-lig behandling.intramuskulärt: injicerat, inspru-tat, i en muskel.intravenöst: injicerat direkt i en ven (ett blodkärl).ischemi: lokal blodbrist.kastration: mannens testiklar avlägsnas kirurgiskt eller mannen behandlas med antiandrogena läkemedel.kemoterapeutika: medel effek-tiva mot bakterier, virus eller mot tumörsjukdomar.kortison: hormon från binjuren, som har en kraftfull inflammations-dämpande effekt och utnyttjas som läkemedel mot många inflammato-riska sjukdomar.kurativt: botande.kvot fritt PSA/bundet PSA: en metod för att förfina tolkningen av PSA-värdet.laxantia: laxermedel.

libido: sexuell drift.LUTS: Lower Urinary Tract Symp-toms, ett samlingsnamn på typiska symtom från nedre urinvägarna.lymfkörtlar: organ som fungerar som filter för lymfan på dess väg till vensystemet.lågt differentierad cancer: can-cercellerna är abnorma jämfört med normala celler.magnetkamera: teknik att avbilda kroppens olika organ i detalj, utan att använda röntgenstrålning.malign: elakartad.maskerade depressioner: sådana depressioner har inte synbar på-verkan på sinnesstämningen utan ger mer indirekta symtom i form av aptitförlust, sömnsvårigheter, extremt ökad trötthet, energiför-lust, m m.medulla spinalis: ryggmärgen.medullakompression: hoptryck-ning av ryggmärgen.metaanalys: sammanställning av resultaten från många olika kli-niska studier. metastaser: dottersvulstrar.miktion: urinering.Mostofigradering: ett sätt att mikroskopiskt gradera prostata-cancer.mortalitet: dödlighet.motorik: rörlighet.MR: magnetkamera (se det ordet).myoklonier: myrkrypningar.nociceptiv smärta: smärta som har sitt ursprung i vanlig vävnad.obstruktion: tilltäppning, hinder.


��


opioid: en substans som verk-nings- och biverkningsmässigt står nära morfin.orkidektomi: kirurgisk kastrering.palliativ: lindrande behandling till skillnad från botande.palpabel: går att känna t ex med ett finger.paroxysmal: plötsligt, attackvis uppträdande.peptid: flera (kan vara många) sammanlänkade aminosyror.perinatal: tiden kring födelsen. PIN: prostatisk intraepitelial neoplasi, sannolikt ett förstadium till cancer.placebo: verkningslös substans som används som kontrollbe-handling vid utprövning av ett nytt läkemedel.postoperativt: efter operation.preeklampsi: graviditetsförgift-ning.prevalens: sjukdomsförekomst räknad som andelen sjuka invå-nare vid ett visst tillfälle.progesteron: kvinnligt köns-hormon som förbereder livmo-dern att ta emot ett befruktat ägg, kan också ibland användas för att minska symtom vid allvarlig prostatacancer.prognos: förutsägelse om en sjuk-doms utveckling i framtiden.progress: sjukdomen blir värre.progressiv: egentligen framåtskri-dande; gradvis tilltagande.proliferation: ökning, utbredning.prostataadenom: benign prosta-taförstoring.

prostatektomi: kirurgiskt bortta-gande av prostatakörteln.prostatahyperplasi (BPH): godar-tad prostataförstoring.prostatakapseln: en hinna som omger prostatakörteln.prostataspecifikt antigen (PSA): ett äggviteämne som utsöndras i blod och som specifikt bildas i prostatakörteln.prostatism: gammalt ord för sym-tom från prostatakörteln.prostatit: inflammation i prostata-körteln.protein: äggviteämne.PSA (prostataspecifikt antigen): ett äggviteämne som utsöndras i sädesvätska och blod och som specifikt bildas i prostatakörteln.PSA-densitet: metod att förfina PSA-diagnostiken.PSA-referensvärden: PSA-vär-den som föranleder olika kliniska åtgärder.randomisering: lottning till verk-sam substans eller placebo (se det ordet) vid läkemedelsprövning med dubbelblindteknik (se det ordet).receptor: mottagare; främst nyck-elstrukturer på celler som kan känna igen och passa ihop med molekyler av ett visst utseende (uttrycket används för flera typer av ”mottagare” inom biologin).

referensvärden PSA: se PSA-refe-rensvärden.refraktär: okänslig, oemottaglig för retningar.regress: sjukdomen går tillbaka.

��

rehabilitering: träning för att få tillbaka förlorade funktioner.rektalpalpation: metod att be-stämma en cancerförändring ge-nom att känna på prostatakörteln med ett finger i ändtarmen.scintigrafi: avbildningsmetod där radioaktiva isotoper används som markörer.screening: försök att urskilja de personer i en befolkning som har en viss sjukdom.seeds: radioaktiva korn som förs in i prostatakörteln.sekundär: i andra hand.selektiv: egentligen utvald; nog-grant målinriktad med en önskad effekt och inga andra effekter som följd.signalsubstans: ämne som le-vererar ett ”kommando” från en struktur till en annan och aktive-rar den sistnämnda.skelettscintigrafi: undersökning av skelettet med hjälp av tillför-sel av små mängder radioaktivt ämne. Strålningen kan sedan avbildas i ett s k scintigram.specifik: särskiljande; karaktä-ristisk för en viss företeelse och ingen annan.statistiskt signifikant: statistiskt säkerställd, d v s det är fastställt med en viss sannolikhet (vanligen 95% säkerställt) att en observation beror på en behandling och inte på slumpen.status: tillstånd.subkutant: injicerat, insprutat, under huden.

symtomatisk behandling: be-handling som riktar sig mot sym-tomen till skillnad från botande behandling.synkope: svimning.TAB: total androgen blockad (se det ordet).testosteron: det manliga köns-hormonet.total androgen blockad: all an-drogen aktivitet blockeras, såväl testiklarnas som den lilla mängd som produceras av binjurarna.transmittorer: kemiska substanser som överför nervimpulserna. (1) nervsystemets signalsubstanser överför på kemisk väg den elek-triska impulsen i en nervfiber till en annan nervfiber eller en mus-kel. (2) immunsystemets signal-substanser överför ”kommandon” från en celltyp till en annan.transrektalt ultraljud (TRUL): pro-statakörteln avbildas genom att en ultraljudsgivare förs in i ändtar-men.transuretral blåshalsincision (TUIP): små snitt görs i blåshalsen med ett instrument som förs in via urinröret. Används vid be-handling av godartad prostataför-storing.transuretral mikrovågsbehand-ling (TUMT): metod för att be-handla godartad prostataförsto-ring.transuretral prostataresektion (TURP): borttagande av en del av prostatakörteln vid godartad prostataförstoring.trombos: ”blodpropp”.


��


TRUL (transrektralt ultraljud): prostatakörteln avbildas genom att en ultraljudsgivare förs in i ändtarmen.TUIP (transuretral blåshalsinci-sion): små snitt görs i blåshalsen med ett instrument som förs in via urinröret. Används vid be-handling av godartad prostataför-storing.TUMT (transuretral mikrovågs-behandling): metod för att be-handla godartad prostataförsto-ring. TURP (transuretral prostatare-sektion): borttagande av en del av prostatakörteln vid godartad prostataförstoring.ultraljud: enkel och snabb under-sökning av prostata.urinretention: urinstopp.urografi: röntgenundersökning av njurarna.WHO-gradering: ett sätt att gra-dera prostatacancern, detsamma som Mostofigradering.ytprotein: äggviteämne på cell-ytan.östrogen: kvinnliga könshormo-net.

��

Litteraturförteckning

Bostwick, D G, Maclennan, G T & Larson, T R: Prostate Cancer – What Every man – and His Fa-mily – Needs to Know. American Cancer Society. Villard: New York, 1996.

Donner J och Vikström J: Att leva är att dö. Fortuna media och Verbum: Borgå, 2002.

Feldt, Kjell-Olof och Birgitta von Otter: I cancerns skugga. Ekelund: Stockholm, 2003.

Grove, A: Taking on Prostate Cancer. Fortune, 55, May 13,1997.

Kantoff, Ph W, Wishnow, K I & Loughlin, K R (EDS): Prostate Cancer – A Multidisciplinary Guide. Blackwell: Malden, Mass, 1997.

Korda, M: Oss män emellan – att överleva prostatacancer. Wahl-ström & Widstrand: Stockholm, 1998.

Lewis, JR, J & Berger, E R: New Guidelines for Surviving Prostate Cancer. Health Education Literary Publisher: Westbury, N.Y, 1997.

Loo, M H & Beancourt, M: The Prostata Scourcebook. Lowell House: Los Angeles, 1993.

Morra, M & Potts, E: The Prostate Cancer Answer Book. An Unbia-sed Guide to Treatment Choices. Avon Books: New York, 1996.

Nystrand, A: Prostatacancer. Cancerfonden: Stockholm, 1998.

Oesterling, J E & Moyad, M A: The ABCs of Prostate Cancer – The book that Could Save Your Life. Madison: Lanham, 1997.

Pesikan, Evelyn: Ett noll till livet: Att gå vidare efter cancer MBM förlag 2003. Pärletun, Lars Göran: Ditt PSA är för högt - mitt möte med prostatacancer”. Viva-mos 2003.

Walsh, P C & Worthingthon, J F: Guide to surviving prostate can-cer. Warner books: New York, 2001.


��0


Sammanfattningar av vetenskapliga data:

Agency for health care policy and research: Evidence Reports/Technology Assessment (på eng-elska, uppdateras fortlöpande).

British Medical Journal: Clini-cal Evidence, december, 2002, kapitlen om Prostate Cancer, sid 881–902 (på engelska, uppdateras fortlöpande).

SBU: Radiotherapy for Cancer in Sweden. Prostate cancer. Acta Oncologica, 2003.

Webb-adresser

Cancerfonden oberoende infor-mation om cancersjukdomarwww.cancerfonden.se

European Association of Urology (Europeiska urologsällskapet)www.euroweb.org

Infomedica (Apotekets och flertalet landstings kunskapsbas).www.infomedica.se

MARS (Socialstyrelsens medi-cinska faktabas). Riktar sig till såväl vårdpersonal som patienter.www.sos.se/mars

Medlineplus (National Library of Medicine i USA) – på engelska – för patienter.www.nlm.nih.gov/medlineplus

National Cancer Institute Prostate Cancer. PDQ. Treatment. (Uppdateras fortlöpande).www.nei.nih.gov

SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering). Utger rapporter som redovisar det vetenskapliga underlaget för olika medicinska behandlingar.www.sbu.se

AstraZeneca SverigeInformation om prostatacancer- interaktiv cancerutbildningwww.cancer.nu

��

Blodprovet PSA – PatientinformationHalten av PSA (prostataspecifikt antigen) kan mätas i blodprov ochanvändas för att upptäcka prostatacancer i ett tidigt skede. Det ärännu okänt i vilken utsträckning risken att avlida i prostatacancerkan minskas genom hälsokontroller med PSA. Eftersom sådanahälsokontroller även kan få negativa konsekvenser, rekommen-derar vi att symtomfria män som önskar få kontrollerat sitt PSAförst tar del av nedanstående information.

Prostatacancer är den vanligaste cancerformen i Sverige. Riskenatt drabbas är omkring �0%, dvs en av tio män får sjukdomenunder sin livstid. Eftersom de flesta får sjukdomen vid hög ålderär risken att avlida i sjukdomen lägre, omkring �% (en av �0 män).Risken att få prostatacancer ökar om man har nära släktingar somhaft sjukdomen.

Prostatacancer kan botas om den upptäcks innan den spridit sigutanför prostatakörteln. I ett så tidigt skede har sjukdomen säl-lan givit upphov till symtom, men halten av PSA i blodet är oftastförhöjd. Tyvärr förekommer förhöjda PSA-värden även hos en delmän som inte har prostatacancer. Omkring var tionde man har ettförhöjt värde. Dessa rekommenderas ytterligare undersökningmed ultraljud och provtagning av prostatakörteln via ändtarmen.Hos en tredjedel av dem som genomgår sådan provtagning finnerman cancer.

Cancertumörer i prostata som upptäcks hos symtomfria män pågrund av ett förhöjt PSA-värde är vanligen små, vilket ger godautsikter till bot med operation eller strålbehandling. Operationenför med sig en stor risk för impotens (ofta behandlingsbar) ochen viss risk för urinläckage. Strålbehandlingen orsakar impotensi runt hälften av fallen (även den ofta behandlingsbar) medan en

(bilaga 1)

(forts.)

Kapitel 18Bilagor

��


del får lätta till måttliga tarmbiverkningar. I en del fall lyckas mandock inte bota patienten trots att cancern upptäckts med hjälpav PSA.

Hälsoundersökning med PSA kan alltså förbättra möjligheten tillbot för män som utvecklat prostatacancer. Det finns emellertidäven nackdelar med att kontrollera PSA hos symtomfria män:

– Det finns en risk att små, långsamt växande tumörer som aldrighunnit att utvecklas till symtomgivande cancer upptäcksoch behandlas i onödan. Utan PSA-provet hade dessa mänsluppit både utredning och biverkningar av behandlingen.

– Åtskilliga män som inte har cancer får genomgå ytterligareundersökningar, ofta vid upprepade tillfällen, vilket kan ledatill oro och obehag.

I följande situationer anser vi att PSA ska analyseras:• Vid misstanke om prostatacancer.• Vid utredning av symtomgivande prostataförstoring,

åtminstone hos män under �0 år.• Män med två eller fler nära släktingar med prostatacancer

rekommenderas årlig provtagning från �0-�0 års ålderupp till ca �0 år.

För övriga män kan analys av PSA inte rekommenderas generellt,men de mellan �0 och �� års ålder kan på eget önskemål få ta-get provet efter att ha tagit del av ovanstående information. PSAbör inte analyseras hos män med allvarlig sjukdom annat än vidmisstanke på prostatacancer.

(Sydsvenska prostatacancergruppen, februari 2003)

��

Bilagor

(forts.)

Lokaliserad prostatacancer – PatientinformationBehandling av prostatacancer styrs till stor del av hur utbreddsjukdomen är och om den ger upphov till symtom eller inte. Omtumören är lokaliserad, vilket innebär att den inte spridit sig ut-anför prostatakörteln eller till andra organ, kan sjukdomen oftastbotas. Lokaliserade tumörer växer i allmänhet mycket långsamt,och även utan behandling går det ofta många år innan de blivit såstora att de ger symtom. Den mikroskopiska undersökningen avde vävnadsprov som togs då diagnosen ställdes ger vägledningom vilken tillväxttakt man kan förvänta sig i det enskilda fallet.

Att avvakta med behandlingMän med lokaliserad prostatacancer förblir ofta besvärsfria imånga år. För äldre män är risken att avlida i sjukdomen liten;många förblir besvärsfria hela livet. Man brukar därför i dessafall avvakta med behandling och endast följa förloppet medregelbundna kontroller. De vanligaste symtomen vid tillväxandeprostatacancer är vattenkastningsbesvär och smärtor i rygg el-ler bäcken. Om symtom uppstår kan de effektivt åtgärdas ochsjukdomen bromsas med olika former av hormonell behandling,även om sjukdomen inte längre kan botas.

Hos yngre män är risken större att även en långsamt växande tu-mör ska utveckla sig till en allvarlig sjukdom. De rekommenderasdärför behandling som kan bota sjukdomen: antingen operationeller strålbehandling. Dessa behandlingar ger i flertalet fall likvär-diga chanser till bestående bot, och patientens eget önskemålväger därför tungt.

Operation: total prostatektomiVid operationen (sk total eller radikal prostatektomi) opereras helaprostatakörteln ut och urinröret sys fast direkt mot urinblåsan.Operationssåret löper från naveln ner till blygdbenet. Sjukhus-vistelsen brukar vara knappt en vecka och sjukskrivningstiden�-�0 veckor, beroende på typ av arbete. Vid vissa kliniker harman sedan några år gjort prostatektomi med titthålsteknik, menom denna metod är bättre eller sämre än standardoperationen ärännu osäkert. För att den nya förbindelsen mellan urinrör och blåsaska läka låter man en kateter ligga kvar i urinröret ett par veckor

(bilaga 2)

��


efter operationen. Efter att katetern tagits bort blir det ett vissturinläckage, vilket minskar under några veckors tid medan mantränar upp sin bäckenmuskulatur. En del män fortsätter att läckanågra droppar vid ansträngning, men kvarstående besvärandeurinläckage är ovanligt. De nerver som styr erektionen (förmåganatt få stånd) skadas lätt, och risken att förlora erektionsförmåganefter operationen är stor. Det finns flera former av behandling förde män som förlorat erektionsförmågan och många kan återupptasamlivet igen. Ibland visar den mikroskopiska undersökningenav den bortopererade prostatakörteln att det finns risk för att allcancer inte är borttagen. Kompletterande strålbehandling kan dåvara aktuellt.

StrålbehandlingVanligen ges dagliga behandlingar på vardagarna under cirka tvåmånaders tid. Varje enskild behandling tar drygt �� min och är heltsmärtfri. De som bor nära behandlingsorten kan bo hemma underbehandlingen. För dem som bor längre bort finns möjlighet att vis-tas på patienthotell. Under behandlingens gång besväras ungefärhälften av patienterna av täta trängningar till vattenkastning ochavföring. Mot slutet av behandlingen upplevs ibland övergåendetrötthet. Omkring hälften förlorar erektionsförmågan efter strålbe-handlingen, men möjligheter till behandling finns. Ibland kvarstårlätta eller måttliga besvär från ändtarmen under många år, menallvarliga biverkningar är sällsynta.

Strålbehandling kan även ges i form av radioaktiva isotoper somförs direkt in i prostatakörteln, så kallad brachyterapi. För vissapatienter med små tumörer kan sådan behandling vara ett alter-nativ. Denna behandling ges endast vid ett tillfälle och utförs inarkos eller ryggbedövning. De radioaktiva inläggen lämnas kvari prostatakörteln och fortsätter att där avge strålning under någramånader. Det är vanligt med täta urinträngningar under någonmånads tid efter behandlingen.

Analys av lymfkörtlarOm sjukdomen spridit sig till lymfkörtlarna i närheten av prosta-takörteln finns idag ingen botande behandling. I de fall det finnsbetydande risk för spridning till lymfkörtlar inleds en total prosta-

(forts.)

��

Bilagor

tektomi med provtagning från dessa lymfkörtlar för mikroskopiskanalys. Inför strålbehandling görs motsvarande ingrepp som enseparat operation. För många patienter bedöms dock risken förspridning vara så liten att man avstår från att analysera lymfkört-larna. Om spridning till lymfkörtlar konstateras avstår man frånatt operera eller stråla bort prostatatumören. Patienten erbjudsdå istället hormonell behandling.

Uppföljning Flertalet patienter som genomgått total prostatektomi eller strål-behandling förblir sjukdomsfria livet ut. Hos en del patienter kandock sjukdomen återkomma. Därför kontrolleras blodprovet PSAårligen i �0 år. Vid ett eventuellt återfall är hormonell behandlingeffektiv, men inte alltid nödvändig. I vissa fall kan det bli aktuelltmed kompletterande strålbehandling vid återfall efter total prosta-tektomi; däremot är operation inte aktuell efter strålbehandling.

SammanfattningLokaliserad prostatacancer har oftast ett långsamt förlopp ochman måste därför väga in patientens ålder och övriga sjukdomarvid beslut om vilken behandling som kan rekommenderas i ettenskilt fall. Även tumörens lokala utbredning och dess mikro-skopiska utseende ger vägledning vid val av behandling. Bådeoperation och strålbehandling är relativt omfattande åtgärderoch båda medför risk för bestående bieffekter som kan minskalivskvaliteten. Många äldre män med lokaliserad prostatacancermärker aldrig av sin sjukdom. Det är därför lämpligt att avvakta idessa fall och ge hormonell behandling om symtom uppstår. Föryngre män med lång förväntad kvarvarande livstid är risken storatt sjukdomen på sikt ska ta en allvarlig vändning, varför dessarekommenderas behandling som kan bota sjukdomen. Ofta finnsdet mer än en behandlingsmöjlighet. Val av behandling sker ef-ter diskussion mellan patient och ansvarig läkare. Om man sompatient tycker att detta är en svår situation, kan det vara kloktatt utnyttja rätten till att få en bedömning av ytterligare en läkare,eventuellt vid ett annat sjukhus. Det finns flera patientföreningar förmän med prostatacancer. Dessa kan erbjuda stöd och möjlighet

��


att diskutera med andra män som varit i en liknande situation.Vid urologmottagningarna kan man ge besked om adresser ochkontaktpersoner.

(Sydsvenska prostatacancergruppen, februari 2003)

��

Bilagor

Till patienter som skall eller har genomgått vävnadsprovtagning från prostata via ändtarmen

Följande bieffekter kan ibland förekomma:• Blod i urinen.

I regel snabbt övergående, drick rikligt så länge urinenär röd. Ofarligt.

• Blod i sädesvätskan.Relativt vanligt, särskilt om provet tagits i anslutning tillsädesblåsorna. Detta är också ofarligt och går över inom�0 – �� dagar.

• Blod i avföringen.Förekommer relativt ofta, men går över spontant och ärofarligt.

• Urinvägsinfektion.Risken är liten för denna komplikation. För att förebygga attdu får en infektion efter provtagningen får du antibiotika. Entablett intages omedelbart före provtagning. Om läkaren be-dömer att du behöver mer antibiotika, får du ett recept ochinstruktion om fortsatt behandling.Om du trots detta får trängningsbesvär och sveda bör dukontakta din vårdcentral. Om du får feber, frossbrytningareller mår dåligt kan det röra sig om en allvarlig infektion ochdå måste du söka akutmottagningen. Urologjouren kommerdå att ta hand om dig.

(bilaga 3)

��

Per-Anders Abrahamsson Bilagor