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1 Meeting 2014 of The American College of Cardiology

I N F O R M A C I Ó N A C T U A L I Z A D A S O B R E C A R D I O L O G Í A A L R E D E D O R D E L M U N D O

Meeting 2014 of The American College of Cardiology. Washington, D.C. 28 de marzo al 2 de abril de 2014.

tapa 13.pdf 1 10/07/2014 10:35:52 a.m.


I n f o r m a c I ó n a c t u a l I z a d a s o b r e c a r d I o l o g í a a l r e d e d o r d e l m u n d o

Guías recientes para el manejo de la fibrilación auricular.

La cirugía bariátrica vs. el tratamiento médico intensivo en la diabetes.

Aspirina en pacientes sometidos a cirugías no cardíacas. Estudio POISE-2.

Seguridad en el tratamiento anticoagulante.

La estabilización de la placa aterosclerótica por medio de Darapladib.

Interrogantes en el tratamiento de cardiopatías en pacientes añosos.

Estudio CHOICE: Prótesis aórtica auto-expandible vs. prótesis expandible por balón e el implante valvular transfemoral.

Hipertensión arterial. Recomendaciones y conclusiones.

Denervación renal para el tratamiento de la hipertensión esencial.

Resultados del SYMPLICITY HTN-3 en hipertensos refractarios al tratamiento.

Conferencia McNamara: Progresos en cardiopatías congénitas.

Nuevos aspectos en terapia antitrombótica. Papel desempeñado por determinantes genéticas del paciente.

Nuevos conceptos específicamente vinculados con el cuidado de la enfermedad cardiovascular en el sexo femenino.

Nuevas estrategias para reducir las reinternaciones.

Impacto de la actividad física, sedentarismo, bebidas dietéticas y factores climáticos sobre la enfermedad CV.

¿Es necesario disponer de tantas guías de hipertensión? ¿Una sola medida podría cubrir todas las necesidades?

Los escores coronarios de calcio pueden determinar el riesgo de enfermedad cardíaca a largo plazo.

Meeting 2014 of The American College of Cardiology. Washington D.C., 28 de marzo al 2 de abril de 2014.

Por primera vez el American College of Cardiology (ACC) realiza las sesiones anuales en el emblemático corazón de los Estados Unidos de Norteamérica. El Dr. John Harold , presidente del ACC, dijo que, además, este año es muy especial porque el College cumple 65 años. En la apertura de las sesiones, el Dr. Gary Gibbons, Director del National Heart, Lung, and Blood Institute, dio la conferencia anual Simon Dack. A lo largo de los tres días de apretada agen-da, los asistentes tuvieron la oportunidad de asistir a los diferentes tópicos que in-cluyeron, entre otros, los síndromes co-ronarios agudos, cardiopatías congénitas, imágenes por medios no invasivos, hiper-tensión pulmonar, enfermedad pulmonar trombo-embólica, prevención, cardiología intervencionista, etc.

Guías recientes para el manejo de la fibrilación auricular.

El ACC, la American Heart Association y la Heart Rhythm Society, en colaboración con la Society of Thoracic Surgery, han presen-

tado la Guía para el manejo de los pacientes con fibrilación auricular (FA). La misma incorpora los conocimientos nuevos a los ya existentes, derivados de los estudios clí-nicos publicados, investigación básica, y ar-tículos de revisión acerca de las estrategias del tratamiento y, asimismo, incluyendo los nuevos fármacos. Los lineamientos, prece-didos por la Guía 2006 del ACC/AHA/ESC para el manejo de pacientes con FA, y las dos actualizaciones posteriores, contiene el consenso más reciente en lo referente a la FA y a su tratamiento, incluyendo la car-diología clínica, electrofisiología, cirugía cardíaca y torácica, e insuficiencia cardíaca.El Dr. Craig T. January, del comité de redac-ción, comentó que el documento contiene cuatro nuevas recomendaciones, que son de significación. Específicamente, la guía enfatiza sobre el uso creciente de la abla-ción por radiofrecuencia para el tratamien-to de la FA no valvular, la incorporación de tres nuevos anticoagulantes a las opciones farmacológicas, a la disminución del uso de la aspirina, y el cálculo más sencillo del riesgo de tromboembolismo por medio del CHA2DS2-VASc.En la guía previa, los protocolos del tra-

tamiento aconsejaban la administración de aspirina en casos de pacientes con FA y riesgo bajo de accidente cerebro-vascular (ACV), dijo el Dr. January. No obstante, agregó el disertante, los datos actuales in-dican que la disminución del riesgo de ACV, que aporta la aspirina, es débil. Los proto-colos anteriores también recomendaban el uso de warfarina en los casos de FA no valvulares. La guía actual incluye la reco-mendación de los nuevos anticoagulantes orales aprobados, dabigatran, rivaroxaban, y apixaban.Por otra parte, la guía también se refiere a que deben tenerse muy en cuenta las es-trategias del tratamiento de la FA, ya sea el control del ritmo, o tan solo el de la frecuen-cia cardíaca, en los casos con FA crónica y anticoagulación.La FA aumenta su prevalencia en la pobla-ción añosa; existe además una mayor fre-cuencia de internaciones en estos pacientes y, por otra parte, la arritmia está relacio-nada con otras formas de enfermedad car-diovascular (CV), incluyendo hipertensión arterial, enfermedad coronaria, e insufi-ciencia cardíaca.El Dr. January dijo que el comité de redac-

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Denervación renal para el tratamiento de la hipertensión esencial.

En la 45ª conferencia anual en memoria de Louis F. Bishop, el Dr. Murray D. Esler, del Baker Heart and Diabetes Institute, y del Alfred Hospital, de Melbourne, Austra-lia, se refirió al papel de la ablación de la inervación renal por radiofrecuencia. Este procedimiento pretende poner al sistema nervioso simpático en un primer plano en medicina CV.En los últimos 40 años, los cardiólogos australianos han llevado a cabo estudios de relevancia en el terreno de la neurociencia. Entre sus pares, la más relevante investiga-ción del Dr. Esler ha sido el de la metodolo-gía de dilución radioisotópica para estudiar el sistema nervioso simpático en los huma-nos, y la aplicación de esta herramienta en la investigación de la fisiología del sistema

nervioso y del control circulatorio, del en-vejecimiento, las respuestas al estrés men-tal y, además, la fisiopatología neural de la insuficiencia cardíaca y de la hipertensión arterial.Recientemente, el Dr. Esler y su equipo co-menzaron a seccionar quirúrgicamente los nervios simpáticos del riñón en animales con hipertensión experimental, e identi-ficaron la importancia de los mismos en la fisiopatología de la hipertensión. El hecho anatómico que los nervios simpá-ticos alcancen al riñón por la adventicia de las arterias renales, o inmediatamente por afuera, atravesando tejido adiposo peri-rrenal, permitió al Dr. Esler desarrollar un nuevo tratamiento consistente en anular esta inervación por medio de energía ultra-sónica o radiofrecuencia administrada por un catéter en el interior de la arteria. El Dr. Esler dijo que este tratamiento revo-lucionario fue aplicado en más de 10.000 pa-cientes con hipertensión severa y resistente, en todo el Mundo, y que, además, numerosos

ción de la nueva guía tuvo en cuenta de rea-lizar tablas y figuras suficientemente claras para facilitar la interpretación y que, por ello, resulte una herramienta útil al médico en la práctica clínica.La guía se proyecta en el futuro aconsejan-do nuevos estudios para conseguir mejor información sobre los riesgos y beneficios de las opciones del tratamiento a seleccio-nar, para el paciente individual, como asi-mismo para continuar con la investigación de los mecanismos involucrados en el des-encadenamiento y mantenimiento sosteni-do de la arritmia. Otras recomendaciones incluyen la necesidad de nuevos fármacos, tanto antiarrítmicos con selectividad auri-cular, drogas anti-fibróticas y, por supuesto, anticoagulantes.El documento concluye que la gran prome-sa radica en la prevención, y que las estra-tegias futuras para lograr la reversión de la epidemia creciente de FA deberán basarse en la ciencia básica, en la genética, epide-miología, y estudios clínicos.

estudios han documentado su eficacia y se-guridad. El disertante agregó que en su pro-pio centro terciario de hipertensión, muchos de los pacientes hipertensos severos, que con anterioridad planteaban un desafío, actual-mente se han convertido en normotensos, luego de la denervación renal.A pesar de los resultados exitosos comen-tados, el Dr. Esler se encuentra ahora mis-mo desafiado por el estudio SYMPLICITY HTN-3, realizado en hipertensos resisten-tes al tratamiento, cuyos resultados son presentados en estas mismas sesiones del ACC 2014. Por otra parte, el estudio de la licencia para la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA), anunciado el pasado mes de enero, no alcanzó el punto final primario de eficacia. El Dr. Esler dijo que, como con la mayoría de los estudios de denervación renal, el HTN-3 tiene su tendón de Aquiles. En este sentido, dijo que para un estudio de tal importancia es llamativo que haya sido llevado a cabo por cardiólogos intervencionistas aún no fami-liarizados con el procedimiento, hecho que no ocurrió con investigadores europeos y australianos en estudios previos. El diser-tante concluyó que la curva de aprendizaje coincidió con el desarrollo del estudio. El Dr. Esler terminó diciendo que su punto de vista es que hay muchas formas de alcan-zar conocimiento en medicina, y que estos estudios clínicos, que pueden ser falibles, no deberían ser los únicos árbitros en las decisiones.

Resultados del SYMPLICITY HTN-3 en hipertensos refractarios al tratamiento.

El estudio, patrocinado por Medtronic –firma que manufactura los catéteres para la ablación de la inervación renal- fue pre-sentado en la sesión del 29 de marzo por el Dr. Deepak L. Bhatt, director ejecutivo de los programas de cardiología intervencio-nista de Brigham and Women’s Hospital, de Boston, y publicado simultáneamente en el New England Journal of Medicine. El

mismo fue llevado a cabo en 535 pacientes; 364 fueron sometidos al procedimiento de ablación de la inervación simpática renal, y 171 a la intervención simulada. Ambos gru-pos tenían las mismas características, con edad promedio de 57 años, presión sistóli-ca (PAS) 180 mmHg, PAS ambulatoria 159 mmHg, 45 por ciento tenían diabetes tipo 2 y, 9 por ciento, antecedentes de ACV previo. El tratamiento que recibían consistía en diuréticos en el 99 por ciento de los pacien-tes, bloqueantes beta adrenérgicos en el 86 por ciento, inhibidores de la enzima conver-tidora de angiotensina (iECAs) en el 46 por ciento, antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA-II) en el 51 por ciento, y antagonistas de aldosterona en el 25 por ciento. Los pacientes recibían un promedio de 5,1 fármacos.Los resultados mostraron reducciones sig-nificativas de la presión sistólica en el con-sultorio en ambos grupos de pacientes (-14 mmHg en los intervenidos y -11,7 en los controles). Sin embargo, el punto final pri-mario de eficacia de diferencia de la PAS en la consulta a los seis meses no fue significa-tiva entre los dos grupos (diferencia absolu-ta = -2.39, 95 % de IC -6.89 a 2.12, p=0.26). En el monitoreo ambulatorio de la presión (MAPA) los resultados fueron similares, ya que la PAS descendió -6,8 y -4,8 mmHg, respectivamente. A los seis meses tampoco hubo diferencias significativas entre los dos grupos (diferencia absoluta = 1.96 95% de IC -4.97 a 1.06, p=0.98).El punto final primario de seguridad fue al-canzado; los eventos adversos de importan-cia se observaron en el 1,4 por ciento de los denervados y en 0,6 por ciento de los con-troles (p=0.67). La mortalidad fue de 0,6 por ciento en cada grupo.En conclusión, los resultados del estudio SYMPLICITY HTN-3 indican que la dener-vación de la arteria renal no fue superior a la intervención simulada de los controles, y al tratamiento médico, a los seis meses, en pa-cientes con hipertensión severa resistente.El presentador puso énfasis en la impor-tancia que tiene la realización de estudios aleatorizados comparados contra el proce-dimiento simulado, ya que este es el primer


El estudio SYMPLICITY HTN-3 fue llevado a cabo en 535 pacientes; 364 fueron sometidos al procedimiento ad ablación de la inervación simpática renal, y 171 a la intervención simulada. Ambos grupos tenían las mismas características, con edad promedio de 57 años, presión sistólica (PAS) 180 mmHg.

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sumo de bebidas dietéticas en la mujer. En un estudio de 2.8 millones de individuos adultos, realizado por investigadores de Johns Hopkins Hospital, de Boston, se ob-servó una tendencia estacional desfavora-ble del perfil lipídico en los meses fríos, en comparación con los meses cálidos, lo que asimismo correlaciona con la mayor pre-valencia de infartos del miocardio (IAM) y mortalidad relacionada. El estudio de corte transversal pudo categorizar las muestras de pacientes, tomadas entre 2006 y 2013, por el momento del año, y compararlas con las estaciones correspondientes. El coleste-rol total, y los niveles de LDL-colesterol y colesterol-no HDL fueron todos más eleva-dos en invierno que en verano. El LDL-col y el col-no HDL fueron 4 mg/dL más elevados entre los varones, y 2 mg/dL en las mujeres durante los meses fríos (3,5 y 1,7 por ciento de incremento, respectivamente) Los nive-les de los triglicéridos fueron 2,5 más eleva-dos en los varones durante el invierno.

estudio controlado en lo que se refiere a la denervación renal.En el editorial del New England Journal of Medicine, Los Dres. Franz Messerli y Sripal Bangalore comentan que las conclusiones del estudio indican que no se observó el efec-to significativo sobre la PAS, y que son nece-sarios estudios diseñados en forma rigurosa con el propósito de confirmar los beneficios previamente publicados en otros estudios.

Impacto de la actividad física, sedentarismo, bebidas dietéticas y factores climáticos sobre la enfermedad CV.

Esta reciente investigación se centra sobre la influencia que tienen, sobre el riesgo CV y la salud, los aspectos climáticos, la activi-dad física y el sedentarismo inducido por la pantalla de televisión, y también el con-

El investigador principal de este estudio, Dr. Parag Joshi, del Johns Hopkins, dijo que “en verano hay mayor tendencia a pasar tiempo al aire libre, con mayor actividad fí-sica, y costumbre más saludables”. En lo referente a actividad física, un estu-dio que analizó 25.000 pruebas de esfuerzo encontró que la fórmula estándar que con-sidera la frecuencia cardíaca por el esfuerzo máximo podría no ser fidedigna, ya que no tiene en cuenta las diferencias por sexo. La fórmula corrientemente utilizada -220 me-nos la edad- durante décadas para calcular la frecuencia cardíaca máxima por minuto que puede alcanzar una persona, podría no ser adecuada. El estudio del Dr. Thomas Allison, de Mayo Clinic mostró diferencias significa-tivas entre varones y mujeres. Los investiga-dores han propuesto actualizar la fórmula adecuándola a sus observaciones, debido que la disminución de la frecuencia cardíaca máxima con la edad es menos pronunciada –más gradual- en el sexo femenino. En este

caso, en las mujeres entre los 40 y 89 años debería considerarse una frecuencia cardía-ca máxima de 200 menos el 67 por ciento de la edad; para los varones, la fórmula es 216 menos 93 por ciento de la edad.En otro estudio sobre actividad física se concluyó que el entrenamiento para ma-ratón mejora el riesgo CV en los individuos de mediana edad, de acuerdo con las obser-vaciones realizadas entre los maratonistas aficionados que se prepararon para la Bos-ton Marathon. El Dr. Jodi L. Zilinski, del Massachusetts General Hospital condujo este estudio, con la participación de 45 co-rredores varones, con edades entre 35 y 65 años, que se entrenaron durante 18 sema-nas para la maratón de 2013. El colesterol-LDL se redujo en un 5 por ciento, el coles-terol total un 4 por ciento, y los triglicéridos 15 por ciento. Los participantes mostraron colectivamente un 4 por ciento de incre-mento en el consumo pico de oxígeno. El Dr. Zilinski concluyó que “estos individuos experimentaron remodelado cardíaco, aún cuando la población relativamente saluda-ble no es completamente sana”.En otro estudio –uno de los más extensos hasta el presente realizado en población in-fantil- se demostró que uno cada tres niños, investigados entre los 9 y los 11 años, tenían colesterol limítrofe o elevado. El grupo li-derado por el Dr. Thomas Seery, del Texas Children’s Hospital examinó las historias clínicas de 12.712 niños. Estos investigado-res encontraron que era más frecuente ob-servar niveles altos de colesterol, coleste-rol-LDL y triglicéridos, en los varones que en las niñas. No obstante, estas últimas tu-vieron más bajo el colesterol-HDL. Los ni-ños obesos tuvieron perfiles lipídicos anor-males, en comparación con los no obesos.Otro estudio realizado en población infan-til, en Michigan, mostró que aquellos que miran televisión (TV) durante muchas ho-ras son más proclives a presentar factores de riesgo CV, aún cuando se los compara con niños que pasan la misma cantidad de tiempo en la computadora o con video jue-gos. El análisis de los hábitos de 1.003 niños mostró que los que miran TV dos a seis ho-ras por día tuvieron mayor índice de masa

corporal (IMC), presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) más elevadas, y recuperación más lenta de la frecuencia cardíaca, que los que utilizaban la computa-dora, video juegos, o menos tiempo frente a la pantalla.La Dra. Elizabeth Jackson, profesora aso-ciada de la Universidad de Michigan dijo: “Nuestro estudio sugiere que el mayor tiempo frente al televisor se asocia con peor elección de alimentos e incremento del riesgo CV”.Finalmente, otro estudio conducido por Ankur Vyas, de la Universidad de Iowa, en-contró que las mujeres postmenopáusicas que consumían dos o más bebidas dietéticas por día tuvieron 30 por ciento más de pro-babilidad de experimentar un evento CV, y 50 por ciento de incremento en la mortali-dad CV, en comparación con las que nunca, o raramente, consumían bebidas dietéti-cas. El análisis de 59.614 participantes del Women’s Health Initiative Observational Study, que tuvieron una edad promedio de 62,8 años y no tenían antecedentes de en-fermedad CV, puso en evidencia que luego de un seguimiento de 8,7 años, el punto final primario ocurrió en el 8,5 por ciento de las mujeres que consumían diariamen-te dos o más bebidas dietéticas, en compa-ración con 6,9 por ciento en el grupo que consumían cinco a siete bebidas dietéticas por semana, 6,8 por ciento en el grupo que consumía una a cuatro bebidas dietéticas , y 7,2 por ciento en el grupo que consumía cero a tres por mes. La diferencia persistió cuando los investigadores ajustaron los re-sultados respecto a otros factores de riesgo y co-morbilidades. El Dr. Vyas concluyó diciendo que la asociación entre bebidas dietéticas y enfermedad CV obliga a futuros estudios que puedan definir la relación.

Hipertensión arterial. Recomendaciones y conclusiones.

La hipertensión arterial afecta a 78 millo-nes de adultos en los Estados Unidos de Norteamérica, y es un factor de riesgo mo-

dificable y de capital importancia, tanto para el desarrollo de enfermedad CV como de ACV. Alrededor del 80 por ciento de los individuos hipertensos recibe tratamiento, pero solamente el 52 por ciento tienen la presión arterial controlada.La prevalencia de hipertensión se espera que aumente un siete por ciento hasta el 2030 y, con esta perspectiva, en el pasado mes de noviembre, el ACC, la American Heart Association (AHA), y los Centros de Control y Prevención de Enfermeda-des (CDC) lanzaron un comunicado para el adecuado control de la presión arterial elevada. Este comunicado plantea que es necesario contar con equipos multidiscipli-narios y algoritmos de tratamiento, basados en la evidencia, para lograr un control efec-tivo de la presión arterial elevada. El comu-nicado es un verdadero llamado a la acción para los sistemas de cuidado de la salud para trabajar en conjunto con los pacientes, y recomienda especialmente priorizar a los pacientes, hipertensos bajo tratamiento, que no han alcanzado el control adecuado.Las recomendaciones emanadas del JNC-8 han resultado un tanto controversiales en lo que respecta a los objetivos a alcanzar en el caso de individuos añosos, lo que ha lle-vado a que no hayan sido respaldadas por el National Heart, Lung and Blood Institute, como asimismo por ninguna otra sociedad, en contrapartida con el JNC-7, que involu-cró a 39 organizaciones. Es de destacar que, al contrario de versiones anteriores, el panel del JNC-8 no especificó objetivos de presión arterial más bajos para poblaciones espe-ciales, con riesgo alto, como los diabéticos y los individuos de raza negra. Por otra parte, hubo un reporte de la minoría, publicado por algunos de los miembros del panel, que con-tradice las recomendaciones de este.En las recomendaciones del ACC/AHA/CDC se incluyen una serie de algoritmos para implementar en diferentes escenarios. Otros algoritmos que han sido desarrolla-dos por otras sociedades incluyen los de la International Society of Hypertension in Blacks en 2010, la European Society of Car-diology en 2012, y la AHA en 2013, como asi-mismo el panel del JNC en 2014, y el report



sobre cómo tratar la hipertensión arterial, y cuáles deberían ser las cifras a alcanzar en diferentes estados asociados con la hiper-tensión. No obstante lo confuso que resulta para muchos médicos, y también para el pú-blico en general, más guías significa hablar más sobre las mismas, mayor posibilidad de implementación como resultado de la transferencia del conocimiento por medios no convencionales (Internet, medios socia-les, actualizaciones, llamados de atención para los pacientes, etc., más allá de las pu-blicaciones científicas).La reciente publicación del panel del JNC-8, las posiciones de la Sociedad Americana de Hipertensión (ASH) y de la Sociedad Internacional de Hipertensión (ISH), las guías de la Sociedad Europea de Hiperten-sión (ESH) y la Sociedad Europea de Car-diología (ESC), y la posición de la junta con-sultiva del ACC/AHA/Centers of Disease Control and Prevention, en general presen-taron artículos publicitando la necesidad de lograr el control de la presión arterial, debi-do a que la hipertensión es la primera causa de morbi-mortalidad.Los nuevos conocimientos emanados del avance científico continúan incorporándo-se: acostumbrábamos recomendar como objetivo a alcanzar <130/80 mmHg en los individuos con enfermedad renal crónica y diabetes mellitas; ahora recomendamos <140/90 mmHg en la mayoría de las guías. Por otra parte, no se recomienda la dener-

vación renal para el tratamiento de la hi-pertensión resistente. Todavía no sabemos si recomendar este procedimiento de abla-ción de la inervación simpática del riñón, y a qué pacientes. Existen aún muchos inte-rrogantes en nuestro conocimiento, como se ha enumerado en la guía de la ESH/ESC.Es decir que necesitamos más guías; pero, sobre todo, una guía simple que pueda sal-var muchas vidas y reducir los ataques car-díacos, ACV, e insuficiencia renal, especial-mente en los países con ingresos medios y bajos, donde el control de la hipertensión es más deficiente.En lo que respecta a una medida que alcan-ce a todos, el Dr. Ernesto L. Schiffrin, presi-dente de la International Society of Hyper-tension, dijo que hay que reconocer que con frecuencia no es posible aplicar todas las su-gerencias para la evaluación clínica, como así tampoco todos los exámenes comple-mentarios, y tratamientos. Más aún, existen situaciones en las que debe administrarse el más simple cuidado para la hipertensión, ya que simplemente la prescripción de cual-quier fármaco antihipertensivo, que se dis-ponga, es mejor que no hacer nada. Cuando se comparan las guías ISH y ASH, surgen objeciones ya al considerar la ecocardio-grafía para la evaluación de la hipertrofia ventricular izquierda. A pesar de lo simple que este examen parece resultar para cual-quier sistema de salud, los miembros del comité de redacción procedentes de países

de 2014 de la minoría –Minority Report- en contra del panel del JNC ya mencionado.Las conclusiones son que es necesario trabajar en conjunto para controlar la hi-pertensión arterial, y que existe una clara necesidad de incrementar sistemas de tra-tamiento basados en la evidencia, inclu-yendo la estandardización de protocolos y algoritmos, con el objetivo de alcanzar y mantener el control de la presión arterial de los pacientes.

¿Es necesario disponer de tantas guías de hipertensión? ¿Una sola medida podría cubrir todas las necesidades?

El control de la presión arterial ha mejora-do en Norteamérica y en Europa Occiden-tal, de menos de 30 por ciento, hace pocos años, a alrededor del 50 por ciento de los hipertensos; esto significa que alrededor de la mitad de los mismos han alcanzado descender las cifras de presión a <140/<90 mmHg. Asimismo, ha mejorado también el reconocimiento de la enfermedad por parte de los hipertensos. Sin embargo, en el resto del mundo el control continúa siendo defi-ciente.En los últimos años, diferentes organiza-ciones han presentado recomendaciones ligeramente diferentes, guías y propuestas

Otro estudio realizado en población infantil, en Michigan, mostró que aquellos que miran televisión (TV) durante muchas horas son más proclives a presentar factores de riesgo CV, aún cuando se los compara con niños que pasan la misma cantidad de tiempo en la computadora o con video juegos.


con bajos y medianos ingresos objetaron la recomendación. Por otra parte, estos mis-mos miembros no desean que se indiquen cambios en el estilo de vida, para los hiper-tensos no complicados en estadio 1, ya que la indicación podría ser dada en la única visita médica que el paciente realice y, de esta ma-nera, quedará sin tratamiento para siempre.El Dr. Schiffrin concluyó diciendo que las guías serán aplicables sobre la base de la evidencia disponible, y donde la evidencia no exista, será de utilidad la opinión de los expertos. La evidencia deberá adaptarse a la realidad del sistema de salud local, que será altamente dependiente de las finanzas dis-ponibles, pero también dependerá de las ca-racterísticas sociales y culturales del medio donde deba aplicarse.

Los escores coronarios de calcio pueden determinar el riesgo de enfermedad cardíaca a largo plazo.

A pesar de haber estado disponibles desde hace ya mucho tiempo, los escores de calcio de las arterias coronarias, determinados por tomografía computada, han sido tema de de-bate sobre si deberían ser utilizados, y cuán-do, en la estratificación del riesgo. Por medio del análisis de datos de cinco estudios, los investigadores han concluido que el escore de calcio coronario puede proveer una indi-cación temprana del riesgo de enfermedad cardíaca del paciente, a largo plazo.Estos estudios sugieren que debemos haber estado subestimando el valor de los esco-res de calcio para la detección y el manejo de los pacientes con enfermedad coronaria conocida o sospechada, dijo el Dr. Kim Allan Williams, vicepresidente del ACC y jefe de cardiología del Rush University Medical Center de Chicago. Por su parte, el Dr. Su Ming Chang y col estudiaron la utilidad del escore de calcio como test de primera línea en individuos sin síntomas de enfermedad cardíaca. El seguimiento de 1.000 indivi-duos durante un promedio de siete años permitió reconocer que los escores de calcio

fueron mejores, para predecir eventos car-díacos, que el escore de Framingham a 10 años, y el test de esfuerzo.En otra investigación sobre el escore de calcio, los Dres. Rine Nakanishi, y Matthew Budoff, en una población de 5.600 pacien-tes que tuvieron un seguimiento promedio de 10 años, encontraron que aún aquellos pacientes con escore de calcio bajo (1-99) tuvieron un 50 por ciento más de proba-bilidad de morir de enfermedad cardíaca, que los que tenían un escore de cero. Los escores moderados (100-399) se asociaron con un 80 por ciento, y los elevados (>400) tuvieron tres veces más riesgo que los que tenían cero.En otro estudio, el Dr. Ronen Rubinshtein encontró que el escore de calcio fue supe-

rior a otras mediciones también basadas en la tomografía computada. Esta investiga-ción exploró la probabilidad de muerte de causa cardíaca, a ocho años, en una cohorte de 620 pacientes, estudiados con el tomó-grafo después de haber tenido dolor precor-dial, pero sin que se les detectara enferme-dad coronaria. En el mismo se compararon tres mediciones: el escore de calcio corona-rio, la presencia de ateroma, y la estenosis luminal. El escore de calcio, entre los tres, fue el único predictor de mortalidad o ata-que cardíaco en el largo plazo.Por su parte, el Dr. Seamus Whelton y cola-boradores analizaron la calcificación de las arterias coronarias en 1.850 participantes que se encontraban en buen estado de sa-lud. El análisis demográfico y del estilo de


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vida mostró que no hubo un único factor de riesgo que predijera quienes podrían man-tener un escore de calcio de cero a lo largo de diez años. Los participantes jóvenes y aquellos sin factores de riesgo tradicionales múltiples fueron los que con mayor probabi-lidad mantuvieron cero de escore de calcio a lo largo de diez años. Esto implica que la es-tructura saludable de las arterias parece estar influenciada predominantemente, en mayor grado, por el mantenimiento de un estilo de vida saludable, a lo largo del tiempo, que por un factor de riesgo en especial.Finalmente, un meta-análisis de 17 estudios encontraron una dura correlación entre los escores de calcio coronario y los resultados del SPECT-MPI, que es el procedimiento más comúnmente utilizado para detectar la enfermedad coronaria. En el estudio pre-sentado por el Dr. Chirag Bavishi se mostró que los escores de calcio de cero se asocian generalmente con resultados negativos en la perfusión miocárdica con SPECT. Enton-ces, mientras los tests reflejan diferentes as-pectos de salud cardíaca –anatómica versus funcional-, ambos tests deben considerarse complementarios.

La cirugía bariátrica vs. el tratamiento médico intensivo en la diabetes.

El by-pass gástrico y la manga gástrica son más efectivos que el tratamiento médico intensivo solo para el manejo de la diabetes tipo 2 no controlada en pacientes obesos. Esta afirmación ha podido emitirse después de un seguimiento, durante tres años, de 150 pacientes que participaron en el estudio STAMPEDE, presentado el lunes 31 de mar-zo, y publicado simultáneamente en el New England Journal of Medicine. Esta cohorte de pacientes fue aleatorizada en tres grupos: tratamiento médico intensivo únicamente, tratamiento médico intensivo más bypass gástrico en Y, o tratamiento médico intensivo más gastrectomía en manga. El tratamien-to médico incluyó el consejo del cambio del estilo de vida y los agentes sensibilizadores

de la insulina, los agonistas de GLP-1, sul-fonilureas, e inyecciones de insulina. Los pacientes tenían un promedio de hemog-lobina glicosilada (HbA1c) de 9,3 por cien-to, se encontraban con diabetes descon-trolada por lo menos durante los últimos ocho o más años, y estaban medicados con tres o más fármacos cardiovasculares. El rango de edad de los pacientes era 41 a 57 años; eran moderadamente obesos, y 68 pacientes eran mujeres. (Cuadro 1)El punto final primario fue alcanzar HbA1c <6 por ciento –o sea menos que el 7 por ciento aconsejado por la American Diabetes Association-. Al cabo de tres años, 5 por ciento bajo tratamiento médi-co alcanzaron el criterio, en comparación con el 37,5 por ciento del grupo sometido a by-pass gástrico (p<0.001), 24,5 por ciento de los que se les realizó la gastrectomía en manga (p=0.01). Los grupos quirúrgicos también tuvieron mejoría de los compo-nentes del síndrome metabólico, inclu-yendo el índice de masa corporal (IMC), circunferencia de la cintura, trigliceride-mia y colesterol-HDL, en comparación con los que recibieron solamente trata-miento médico.Los pacientes en los dos grupos quirúrgi-cos también tuvieron una reducción sig-nificativa del uso de drogas antihiperten-

sivas y agentes hipolipemiantes. A los tres años, cinco a diez por ciento de esos pacien-tes estuvieron recibiendo insulina, en com-paración con 55 por ciento de los tratados solamente con tratamiento médico.Los datos del estudio también tuvieron en cuenta la función renal determinada por los niveles urinarios de albúmina. Los investi-gadores encontraron mejoría de la albumi-nuria en los grupos quirúrgicos, a pesar de la reducción en el uso de bloqueadores del sistema renina angiotensina, lo que sugiere que la cirugía bariátrica puede desempeñar un papel para prevenir daño del parénqui-ma renal.El Dr. Philip Schauer, profesor de cirugía, director del Bariatric and Metabolic Insti-tute, de la Cleveland Clinic, dijo que “ambas opciones quirúrgicas mantienen suprema-cía sobre el tratamiento médico, a lo largo de tres años”. Mientras que el tratamiento médico mostró mejoría inicial en el control de la glucemia dentro del primer año, este grupo tuvo casi un retroceso a los niveles basales al cabo de tres años. La HbA1c era de 9,5 por ciento al comienzo del estudio y des-cendió inicialmente a 7,4 por ciento, para luego volver a subir a 8,4 por ciento, dijo el Dr. Schauer. Por el contrario, los grupos qui-rúrgicos fueron capaces de mantener bajos los niveles de glucosa con un promedio de

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reducción de 2,5 por ciento (9,3 basal, y 6,7, y 7,0 a los tres años) en el grupo de by-pass gástrico y manga gástrica, respectivamente.

Aspirina en pacientes sometidos a cirugías no cardíacas. Estudio POISE-2.

El POISE-2 es el estudio más extenso acer-ca de las complicaciones cardiovasculares de la cirugía no cardíaca investigando la eficacia y seguridad de bajas dosis de clo-nidina vs. placebo, y también de bajas dosis de aspirina vs. placebo en 10.010 pacientes, reclutados en 135 centros de 23 países, con riesgo de enfermedad cardiovascular ate-rosclerótica.En la evaluación de la clonidina, los pa-cientes con riesgo cardiovascular y pre-sión sistólica de por lo menos 105 mmHg, y frecuencia cardíaca por lo menos 55 lati-dos/minuto, fueron aleatorizados a recibir clonidina o placebo antes de la cirugía. El grupo clonidina (n=5.009) recibió 0,2 mg de la droga por vía oral justo antes de la ci-rugía, y la misma dosis por vía transdérmica durante 72 horas después de la misma. El grupo placebo (n=5.001) recibió las mismas formulaciones farmacéuticas sin la droga

activa. Los pacientes fueron controlados durante un año. Los resultados mostraron que la clonidina, en comparación con placebo, resultó ineficaz para mejorar el punto final primario de mor-talidad o infarto del miocardio no fatal, a los 30 días (367 y 339, respectivamente; IC 95%, 0,93-1,26; p=0.29). El grupo clonidina tuvo un aumento no significativo de infartos del miocardio (395 vs. 295 en el grupo placebo; IC 95% 0,95-1,30; p=0.18). Dos mediciones secundarias fueron significativas: se obser-vó hipotensión clínicamente importante en 48 por ciento de los pacientes con clonidina (n=2.385) vs. 37 por ciento en los que reci-bieron placebo (n=1854; IC de 95% 1,24-1,40; p<0.001); 16 pacientes con clonidina tuvie-ron paro cardíaco no fatal, vs. 5 en el grupo placebo (IC 95% 1,17-8,73; p=2). (Cuadro 2)El Dr. Daniel I. Sessler, de la Cleveland Clinic, investigador de este estudio desaconsejó la prescripción de clonidina a pacientes quirúr-gicos con el objetivo de disminuir mortalidad perioperatoria y ataques cardíacos. Proba-blemente, dijo, el empeoramiento de los re-sultados sea debido al descenso de la presión arterial más allá de los beneficios que pudiera aportar sobre la frecuencia cardíaca.En un estudio separado que investigó los efectos de la aspirina, se estratificó a los pa-cientes de acuerdo a si habían recibido cual-

El Dr. Daniel I. Sessler, de la Cleveland Clinic, investigador de este estudio desaconsejó la prescripción de clonidina a pacientes quirúrgicos con el objetivo de disminuir mortalidad perioperatoria y ataques cardíacos.


quier dosis diaria durante las cuatro a seis semanas previas a la cirugía (continuación, n=4382), o no (iniciación, n=5628). En el primer caso, la administración de aspirina se suspendió, al menos, 72 horas antes de la cirugía. Todos los pacientes recibieron pla-cebo o 200 mg de aspirina inmediatamente antes de la cirugía. En el segundo grupo, que iniciaron el tratamiento, los pacientes con-tinuaron con 100 mg diarios de aspirina, o placebo, diariamente durante treinta días. El primero de los grupos (continuación) re-cibió 100 mg de aspirina o placebo durante siete días y luego, los pacientes retomaron el régimen previo de aspirina diaria. El pun-to final primario ocurrió en 351 de 4.998 pa-cientes (7 por ciento) en el grupo aspirina, y en 355 de 5.012 (7,1 por ciento) en el grupo placebo (HR 0,99 IC 95% 0,86-1,15; p=0.92). Los episodios de sangrado importante fue-ron más frecuentes en el grupo aspirina que en el grupo placebo (230 [4,6 por ciento] vs. 188 pacientes [3,8 por ciento], HR 1,23IC

95% 1,01-1,49; p=0.04). Los resultados pri-marios y secundarios fueron similares en ambos grupos.La administración de aspirina antes de la cirugía y a lo largo del periodo postopera-torio temprano no tuvo efecto significa-tivo sobre la tasa de mortalidad o infarto del miocardio no fatal, pero incrementó el riesgo de sangrado. En el editorial del New England Journal of Medicine, los Dres. Prashant Vaishnava y Kim Eagle, expresaron que, en síntesis, los autores del estudio proveen suficiente evidencia en contra del uso perioperativo de la as-pirina, ya sea en pacientes con o sin enfer-medad cardiovascular. En referencia a los resultados de ambos estudios, el editorial plantea que no sorprende que tratamien-tos dirigidos a modificar favorablemente un mecanismo, causante del infarto del miocardio, puedan potencialmente incre-mentar el riesgo a través del estímulo de otra vía fisiopatológica.

Conferencia McNamara: Progresos en cardiopatías congénitas.

Cardiopatía congénita ha sido siempre un término equívoco para todos aquellos que han pasado sus vidas tratando sus complejos efectos. La Dra. Roberta G. Williams, profe-sora y jefa del Departamento de Pediatría en Keck School of Medicine at Children’s Hos-pital, en Los Angeles, dijo que mientras una enfermedad implica la exposición a un factor externo, como podría ser un virus, aquellos con cardiopatías congénitas, o mejor expre-sado, con un defecto cardíaco congénito, no tienen una causa discernible para el comien-zo de su enfermedad. La severidad puede ser muy variable, des-de orificios en las cámaras cardíacas, estre-chamiento de arterias, a la ausencia com-pleta de válvulas y cámaras. Las variadas


formas de cardiopatías congénitas, y la base genética de las mismas, han pasado a lo largo un largo proceso de tratamiento, a lo largo del tiempo.La disertante de esta conferencia hizo un recorrido por la historia de las enfermeda-des cardíacas congénitas y los hitos funda-mentales que marcaron el manejo de las mismas. La co-disertante de esta conferen-cia, Dra. Kathy Jenkins, directora del comi-té de cardiopatías congénitas en el adulto y en el niño del ACC, expresó la necesidad de brindar homenaje a numerosos miem-bros de este comité –Council- por todos los avances que han aportado en la presente ge-neración. En especial, cabe mencionar que el trabajo de la Dra. Williams, una de las pri-meras mujeres incorporadas a este comité, ha sido de gran importancia para el uso de la ecocardiografía. La Dra. Jenkins dijo que es una de las pioneras en la contribución de las imágenes en este campo.En la conferencia, la Dra. Williams des-cribió en detalle la formación embriológi-ca del corazón, donde los errores surgen como consecuencia de las innumerables plicaturas que sufre el órgano en su desa-rrollo, y aún los cambios en la circulación,

inmediatamente después del nacimiento.La Dra. Williams, además, consideró que un momento clave para el progreso del tra-tamiento de estos procesos fue cuando la cirugía logró que los niños intervenidos pu-dieran superar la primera infancia, creando un gran número de sobrevivientes que no existían anteriormente, y que pudieron lle-gar a la adultez. Fueron varios elementos lo que hicieron posible este progreso; el mejor diagnóstico fue uno de ellos, como asimismo el continuo desarrollo de las técnicas quirúr-gicas, y el cuidado post-operatorio.

La estabilización de la placa aterosclerótica por medio de Darapladib.

El estudio STABILITY ha demostrado que darapladib, un nuevo inhibidor de inflama-ción, no ha alcanzado ventajas, con respecto a placebo, en los pacientes con cardiopatía coronaria crónica bajo tratamiento inten-sivo. Los datos fueron presentados en la sesión del día 30 de marzo, y publicados si-multáneamente en el New England Journal

of Medicine. Este fármaco ha sido diseñado para inhibir Lp-PLA2, un marcador biológi-co de inflamación de los vasos sanguíneos, y que por lo general se lo encuentra en el colesterol-LDL. Los niveles altos de este marcador se asocian a riesgo elevado de enfermedad coronaria, en especial con la placa vulnerable, un punto clave de la pared arterial responsable importante de los ata-ques cardíacos y ACV. La hipótesis de este estudio fue que darapladib pudiera reducir la inflamación que conduce a la desestabi-lización de la placa, su rotura, e inmediata producción del trombo oclusivo. El estudio fue multicéntrico, internacional, en fase III, a doble ciego, y enroló por aleatorización 15.828 pacientes con enfermedad corona-ria crónica (edad promedio 65 años) para recibir 160 miligramos diarios del fármaco o placebo. El seguimiento promedio fue de 3,7 años, y el darapladib no evidenció bene-ficio significativo, con 769 eventos (9,7 por ciento), en comparación con 819 (10,4 por ciento), en el grupo placebo. A pesar de no alcanzar el punto final primario, el punto final secundario mostró una disminución nominalmente significativa de los eventos coronarios, como ataques cardíacos, nece-


sidad urgente de angioplastia o cirugía de revascularización, o muerte. Los que reci-bieron darapladib tuvieron 10 por ciento menos de riesgo relativo, con 737 eventos (9,3 por ciento), de eventos coronarios im-portantes, en comparación con 814 (10,3 por ciento) en el grupo placebo.El Dr. Harvey D. White, director de la Uni-dad de Cuidados Coronarios, de la Unidad Cardiovascular del Auckland City Hospital, de Auckland, Nueva Zelanda, co-respon-sable del estudio, dijo que estos eventos son clínicamente importantes, con conse-cuencias sustanciales para los pacientes, y agregó: “Los efectos sobre esos puntos finales podrían avalar la hipótesis de que la inhibición de Lp-PLA2 con darapladib debe alterar la composición de las placas ateros-cleróticas para convertirlas en menos vul-nerables y reducir la incidencia de eventos isquémicos debidos a la progresión y ruptu-ra de la placa en la arteria coronaria”.El Dr. White agregó que deberán llevarse a cabo futuros estudios con bio-marcadores, niveles de Lp-PLA2, y sub-estudios genéti-cos, para demostrar fehacientemente el po-tencial del darapladib para prevenir eventos coronarios en pacientes con enfermedad coronaria estable, y que, como en el caso de las estatinas, puede tomar tiempo demostrar el efecto antiinflamatorio del fármaco, para alterar la composición de la placa, de lo que pueda resultar disminución de la vulnerabi-lidad y menos eventos coronarios.

Interrogantes en el tratamiento de cardiopatías en pacientes añosos.

Para los cardiólogos que tratan habitual-mente pacientes en el crepúsculo de sus vi-das no existe tan solo un corazón envejeci-do, sino asimismo un individuo envejecido. El Dr. Daniel Forman, en la sesión de Car-diología Geriátrica, dijo que para mediados de este siglo, en los Estados Unidos, uno de cada cinco individuos será mayor de 65 años. Este hecho plantea un desafío. El pro-greso de la medicina ha logrado prolongar

la vida, y actualmente uno de los problemas en la política de la salud es la inclusión de un número creciente de población anciana.Es muy importante en este grupo de pacien-tes la incidencia de fibrilación auricular y la prevención del ACV. En este tópico hay que considerar los recientes avances en el trata-miento. La fibrilación auricular silente y la decisión del momento oportuno de iniciar la anticoagulación fue el tema especialmente abordado por el Dr. Jeff Healey. Por su parte, el Dr. Michael Rich se refirió a la prevención del ACV y el riesgo de sangrado en el anciano, la elección del triple régimen, y los nuevos an-ticoagulantes. Otro tema de discusión, anti-coagulación u oclusión de la orejuela izquier-da, fue presentado por el Dr. Randall Lee, y el Dr. Thomas Munger trató el tan controver-tido tema de la ablación del nódulo AV e im-plante de marcapasos, en mayores de 75 años.El Dr. Forman afirmó que “cualquier cosa que se realice en cardiología resulta relevante en la perspectiva del envejecimiento”. ¿A quién revascularizar? En la insuficiencia cardíaca, ¿cuántos estudios de medicina nuclear de-beríamos hacer?, ¿Cuánta medicación admi-nistrar? ¿Cuántas veces debería repetirse un procedimiento de ablación para el tratamien-to de la fibrilación auricular? ¿Cuántas veces podemos desfibrilar a un paciente mayor de 85 años? Todas estas preguntas adquieren

mayor complejidad cuando las colocamos en la perspectiva del individuo anciano.En la actualidad se presenta asimismo otra discusión: ¿Es el paciente demasiado frágil para la intervención valvular? Esta pregunta ha surgido debido a la creciente indicación del reemplazo valvular aórtico por cateterismo (TAVR). En este sentido es importante saber si analizar la fragilidad de un paciente o utilizar escores puede ayudar a predecir los resultados del procedimiento. También es de gran importancia saber si los TAVR de nueva generación son superiores a los utilizados inicialmente.El Dr. Forman dijo que en la medida que se avance en experiencia en el cuidado de los pacientes más viejos será posible, además de prolongar la sobrevida, lograr una mejor calidad de esta última.

Estudio CHOICE: Prótesis aórtica auto-expandible vs. prótesis expandible por balón e el implante valvular transfemoral.

En los pacientes con estenosis aórtica y riesgo elevado que son sometidos a reem-plazo por cateterismo (TAVR), el uso de la prótesis expandible por balón ha tenido


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mejores resultados que con el implante de la válvula auto-expandible. Estas son las conclusiones del estudio CHOICE, presen-tados en la sesión del día 30 de marzo, y pu-blicados simultáneamente en el Journal of the American Medical Association (JAMA). El estudio se llevó a cabo en 241 pacientes de alto riesgo y aptos anatómicamente para el abordaje femoral; los mismos fueron alea-torizados asignados a una u otra prótesis (expandible por balón –Edwards SAPIEN/SAPIEN XT valve [ESV]- o auto-expandible, -Medtronic Core-Valve [MCV]-), en cinco centros de Alemania. Los resultados fueron exitosos en 116 de 121 pacientes (95,9 por ciento) del grupo in-tervenido con prótesis expandible por me-dio del balón, y en 93 de 120 del grupo con válvula auto-expandible (77,5 por ciento)(p < 0.001). Los investigadores explicaron esta diferencia como debida a la menor re-gurgitación aórtica residual (4,1 vs. 18,3 por ciento)(p < 0.001), y a la menor necesidad de implantar más de una válvula (0,8 vs. 5,8 por ciento)(p = 0.03) en el grupo de implan-te con válvula expandible por balón.Los resultados adicionales mostraron mor-talidad cardiovascular a los treinta días de 4,1 por ciento en los pacientes de válvula ex-pandible por balón, y de 4,3 por ciento en el de la válvula auto-expandible (p = 0.99). Las

complicaciones de sangrado y vasculares no fueron significativamente diferentes entre los dos grupos, y el implante de un marca-pasos fue menos frecuente en el grupo al que se le implantó la válvula expandible por balón (17,3 vs. 37,6 por ciento, respectiva-mente). (Cuadro 3)El Dr. Mohamed Abdel-Wahab, jefe del laboratorio de cateterismo cardíaco de la Segeberger Kliniken, de Bad Segeberg, Ale-mania, y autor responsable del estudio, dijo que es evidente que el implante de válvulas por cateterismo es útil, y que los pacientes se benefician con este procedimiento. Ade-más, agregó: “pero disponemos de dos tipos de válvulas, y hasta ahora, no hubo datos concluyentes acerca de su efectividad rela-tiva. Este estudio es importante porque es la primera comparación aleatorizada de las dos prótesis”.En el editorial de JAMA, el Dr. E. Murat Tuz-cu, y Samir R. Kapadia, escribieron que el estudio CHOICE cumple parcialmente con la comparación multicéntrica, cabeza a cabe-za, de ambos procedimientos. Sin embargo, los editorialistas mencionados hacen notar que es imperativo contar con nuevos estu-dios que permitan conocer más los riesgos y beneficios del TAVR, en especial en lo que se refiere a las características del paciente y la evolución a largo plazo. Los Dres. Tuzcu y Ka-

La nueva intervención colaborativa denominada Voices for Healthy Kids, que podría traducirse como “Llamado para Niños Saludables”, está movilizando a la gente en todo el país para mejorar la salud de las comunidades y revertir la epidemia de obesidad en la infancia


padia sugieren realizar estudios adicionales, del tipo del CHOICE, para proveer la “calidad de evidencia necesaria para asegurar el uso óptimo y la evolución óptima del paciente”.

Seguridad en el tratamiento anticoagulante.

La seguridad en el tratamiento anticoagu-lante, como asimismo la optimización en el uso del mismo, ha sido tema de varias sesio-nes durante el desarrollo del ACC.14. El Dr. Richard Kovacs, quien encabeza el Comité de Calidad Clínica del ACC, dijo que la terapia anticoagulante ocupa un lugar muy particular, ya que participa en áreas de diferentes especialidades, incluyendo la cardiología, atención primaria y medicina interna, emergentología, hematología, neu-rología, cirugía, electrofisiología, farmaco-logía clínica, y enfermería. Los profesiona-les de todas esas especialidades interactúan con los pacientes y los que los atienden. La

vigilancia de la seguridad de las drogas es tema de las autoridades sanitarias y de los sistemas de fármaco-vigilancia. Para hacer esto aún más complejo, en los últimos años se han incorporado al mercado nuevos an-ticoagulantes orales que, por otra parte, ge-neran interrogantes y preocupación, tanto a los médicos como a los pacientes.Por el lado de los primeros, el tema princi-pal radica en el riesgo de sangrado, costo, y adherencia del paciente al tratamiento, como limitantes más importantes para el uso de los nuevos anticoagulantes. Asi-mismo, existe preocupación por la caren-cia de agentes farmacológicos que puedan revertir la acción anticoagulante de estas drogas, y además por la reticencia de los sistemas proveedores de salud para cubrir un costo mucho mayor que con la anticoa-gulación tradicional.Por lo tanto, la falta de conocimiento acer-ca de los nuevos anticoagulantes y el costo de los mismos son los principales obstácu-los para la utilización de este tipo de trata-miento. Los pacientes también están inte-

resados en conocer aspectos de la seguridad que ofrecen estas drogas, ya que ha habido, en los Estados Unidos, advertencias televi-sivas sobre alguno de estos agentes.El Dr. Kovacs dijo que una reciente en-cuesta realizada por miembros del ACC y médicos de atención primaria comprobó la preocupación de los pacientes, provenien-te de información obtenida de los medios de difusión. Por otra parte, más del 50 por ciento de los médicos de atención prima-ria han cambiado la prescripción de trata-miento basados en la información que los pacientes recibieron de los medios. La co-bertura de noticias, tanto positivas como negativas, fue el motivo de prescripción o cambio de tratamiento entre los cardiólo-gos (49 y 39 por ciento, respectivamente). La encuesta dio como resultado que la pre-ferencia por parte de los pacientes depen-dió de si el riesgo o la posibilidad de efectos adversos era baja o no. La encuesta también puso en evidencia que la cobertura y advertencia de los medios de difusión tuvieron impacto en las comunica-ciones entre médico y paciente. Las noticias negativas produjeron un aumento en la co-municación entre ambos, como asimismo el planteo de mayor presión para justificar la prescripción del fármaco. Por lo tanto, el médico debe estar preparado para respon-der y proveer un razonamiento adecuado que justifique su punto de vista.El ACC’s Anticoagulation Initiative es una vía por medio de la que el College está tra-bajando para determinar todas las preocu-paciones que provienen del tratamiento anticoagulante. Por medio de ella se espe-ra que se obtengan elementos adecuados para compartir decisiones, y además ma-terial informativo para los pacientes. En este aspecto, la guía para el manejo de la fibrilación auricular, recientemente publi-cada por el ACC, la AHA, y la Heart Rhythm Society, en colaboración con la Sociedad Americana de Cirugía Torácica, ha incor-porado recomendaciones para el uso de las nuevas drogas anticoagulantes, dabiga-tran, rivaroxaban, y apixaban, además de la warfarina, para ser prescriptas en casos de fibrilación auricular de causa no valvular.


Nuevos aspectos en terapia antitrombótica. Papel desempeñado por determinantes genéticas del paciente.

La Dra. Jessica Mega, de la división de Car-diología del Brigham and Women’s Hos-pital, de Boston, investigadora del TIMI Study Group, y directora del Laboratorio de Genética del mismo, dictó la conferencia Douglas P. Zipes, cuyo título fue: “El escena-rio cambiante de la terapia antitrombótica, incorporación de datos clínicos y genéti-cos”. La disertante dijo que tenemos que darnos cuenta que no todos los pacientes responden del mismo modo a los fármacos, por lo que conocer las determinantes clíni-cas y genéticas de la respuesta farmacoló-gica y clínica a las drogas antitrombóticas agregará una mejor comprensión para el uso de esas medicinas. La Dra. Mega dijo que, a lo largo de los últi-mos cincuenta años, los avances realizados en tratamientos antitrombóticos, y otros descubrimientos, han reducido la mortali-dad asociada a la enfermedad cardiovascu-lar. A pesar del tratamiento con blanco en las plaquetas y en el sistema de la coagulación, muchos pacientes todavía se encuentran en riesgo de eventos isquémicos recurrentes después de un infarto del miocardio. En los años recientes, sin embargo, se han desa-rrollado nuevos agentes antiplaquetarios y anticoagulantes. Estas medicinas están cambiando el escenario y ofrecen vías alter-nativas para el tratamiento de los pacientes. Pero, por otra parte, nos hemos venido dan-do cuenta que no todos los pacientes res-ponden del mismo modo a la medicación. La comprensión de los diferentes determi-nantes clínicos y genéticos de la respuesta clínica y farmacológica a los tratamientos antitrombóticos es de capital importancia para lograr los resultados esperados.Finalmente, dijo la Dra. Mega, el objetivo es ayudar a movernos hacia una era en la que la información genética y clínica puedan utilizarse para adecuar las prescripciones farmacológicas de nuestros pacientes y, de esta manera, mejorar los resultados.

Nuevos conceptos específicamente vinculados con el cuidado de la enfermedad cardiovascular en el sexo femenino.

La enfermedad cardiovascular actúa como el mayor contribuyente a la morbi-mortali-dad tanto en los varones como en las muje-res. Es importante destacar que, sin embar-go, en números absolutos, el porcentaje de mujeres que viven con o que mueren de en-fermedad cardiovascular y ACV es más alto que el de los varones. Esto es real, a pesar de los avances en el manejo y el control de los factores de riesgo de la última década, que han hecho que la mortalidad cardiovascular en la mujer descienda a casi la mitad.No obstante, la mujer persiste con escasa representación en los estudios de investiga-ción clínica sobre enfermedad cardiovascu-lar, y los estudios publicados con frecuencia carecen de análisis referidos especialmente a las diferencias de sexo.En la sesión “Sexo femenino y enfermedad cardiovascular –Diferencias de sexo que impactan en la evolución- ¿Son adecuadas las guías actuales?”, la Dra. Nanette Kass Wenger, de Emory University School of Medicine, dijo que es necesario compren-der que donde hay similitudes importantes entre los sexos, también hay diferencias específicas, tanto en el reconocimiento, manejo, y evolución, de las enfermedades cardiovasculares, por lo que los médicos deben ser concientes de tales diferencias. La disertante agregó que no se procede del mismo modo con un paciente pediátrico, uno de edad mediana, u otro de edad muy avanzada. De la misma manera, hay dife-rencias entre el sexo masculino y el femeni-no. Existen muchas similitudes, pero deben reconocerse las diferencias, y es posible que por no haber sido suficientemente recono-cidas, muchas de ellas no hayan sido conve-nientemente estudiadas.En el desarrollo de la sesión, la Dra. Puja Mehta se refirió a la enfermedad corona-ria aguda y al Takotsubo syndrome. Este cuadro, reconocido no hace mucho tiem-

po como un episodio isquémico agudo con hipoquinesia apical del corazón, en for-ma de balonamiento –de ahí el nombre de Takotsubo, que es un recipiente utilizado en Japón para la pesca del pulpo- y con co-ronarias normales, es mucho más frecuente en el sexo femenino y después de la meno-pausia. El por qué de esta mayor afectación en la mujer, y post-menopáusica respecto a las jóvenes, no se sabe. En lo que respec-ta a la enfermedad coronaria, las mujeres con enfermedad obstructiva menos severa tienen peor evolución. Además, existe una menor utilización de los recursos interven-cionistas en la mujer, y en los estudios que se refieren a tratamientos con resincroni-zación e implante de cardio-desfibriladores, las mujeres están menos representadas. Entonces, si las mujeres están menos re-presentadas en los estudios, ¿realmente es posible extraer conclusiones válidas?El ACC está tratando de corregir la dispari-dad que existe en el cuidado cardiovascular de la mujer. En este aspecto, recientemente lanzó su propio Comité de Enfermedad Car-diovascular en la Mujer, con el propósito de fomentar el desarrollo de investigación científica donde se tengan en cuenta las di-ferencias específicas del sexo, ya sea exis-tentes o sospechadas.La Dra. Wenger concluyó diciendo que “to-davía existen áreas inexploradas, y que espera que todos estemos dispuestos a definirlas”.

Nuevas estrategias para reducir las reinternaciones.

De cada cinco pacientes dados de alta hos-pitalaria luego de internaciones por insufi-ciencia cardíaca, uno es nuevamente inter-nado dentro del mes siguiente al alta. Este hecho no constituye solamente un proble-ma serio para los pacientes que, por supues-to, no desean otra estadía hospitalaria, sino que además plantea una carga económica para los sistemas de salud y para la disponi-bilidad de plazas en internación. En seis es-tudios presentados el sábado 29 de marzo se plantean estrategias novedosas para reducir


tales readmisiones y mejorar la evolución de los pacientes.La Dra. Mary Norine Walsh, directora del Programa de Insuficiencia Cardíaca y Trans-plante, del St. Vincent’s Heart Center, de Indiana, dijo que es indispensable identi-ficar los pacientes con más posibilidad de recaída luego del alta, cuando todavía están internados. Este reconocimiento de los pa-cientes con mayor riesgo puede ayudar a los médicos a establecer estrategias especiales para ellos. Una estrategia innovadora que han desarrollado investigadores de la Uni-versidad de Alabama, en Birmingham, com-prende comenzar el tratamiento con agentes inhibidores de la ECA, o bloqueadores de los receptores de angiotensina, antes del alta. El estudio retrospectivo de 1.348 pacientes del Medicare con insuficiencia cardíaca agu-da y fracción de eyección por debajo de 45 por ciento mostró que los tratados con esos agentes tuvieron significativamente menos readmisiones, dentro de los treinta días, por cualquier causa, por insuficiencia cardíaca, y también menor mortalidad, en comparación con los que no fueron tratados con fármacos que bloqueen el sistema renina angioten-sina. Es bien conocido que estos fármacos

tienen acción favorable sobre la mortalidad, pero es un hecho relativamente novedoso la mejoría en cuanto a reinternaciones.El Dr. Ali Ahmed, autor responsable del es-tudio, dijo que los resultados demuestran que el uso de las recomendaciones de las guías, basadas en la evidencia, en pacientes sin contraindicaciones para esos fármacos, pudo bajar significativamente el riesgo de reinternaciones por cualquier causa, dentro de los treinta días posteriores al alta. Este resultado tiene singular importancia desde el punto de vista económico.El segundo estudio sobre estas estrategias fue presentado por investigadores de la Western Michigan School of Medicine y se refirió a una intervención sobre factores de riesgo demo-gráficos que pueden hacer que los pacientes tengan más posibilidad de readmisión den-tro del mes del alta. Es interesante destacar que los varones más jóvenes y los pacientes con cobertura médica –Medicaid- tuvieron más reinternaciones por insuficiencia car-díaca como causa principal, mientras que los de más edad y las mujeres tuvieron una tasa mayor de reinternaciones por otras causas.De acuerdo con los investigadores, las estra-tegias para reducir la repetición de interna-

El punto final primario del estudio CATIS fue la combinación de mortalidad e incapacidad importante, la que fue definida mediante la escala de Rankin modificada (de 3 o más)


ciones deberían focalizar en la insuficiencia cardíaca crónica en los pacientes más jóve-nes, varones, y con cobertura médica, y en el manejo de otros factores de riesgo, como las infecciones, enfermedad renal, y otras, en los individuos de más edad y en las mujeres.Los investigadores de Providence Health and Services, para desarrollar estrategias demo-gráficas tendientes a reducir las reinternacio-nes, comunicaron la validación de una fórmu-la que utiliza información ya incorporada en las historias informatizadas de los pacientes, para predecir el riesgo de readmisiones den-tro de los treinta días, lo que puede ayudar para tomar medidas en los de mayor riesgo. El índice incluye variables personales como otras co-morbilidades, número de interna-ciones en los noventa días previos, adiccio-nes, y patología psiquiátrica. El índice tiene un rango entre uno (muy bajo riesgo), a seis (muy alto riesgo), lo que correlaciona con una predicción de reinternaciones, en los 30 días, entre el 4 y el 39 por ciento.El “Mini-Cog” test, que comprende hacer memorizar al paciente tres palabras no re-lacionadas, dibujar un reloj para distraerlo, y luego volverle a preguntar las palabras memorizadas, podría ser también de ayuda para identificar pacientes con riesgo de re-internación, de acuerdo con los investiga-dores de la Cleveland Clinic. Los pacientes con insuficiencia cardíaca y compromiso cognitivo tienen dos veces más probabili-dad de readmisión o fallecer. Los datos del estudio de la Cleveland Clinic también mostraron que el punto de destino

de los pacientes al alta modificó la relación entre la performance de los mismos en el Mini-Cog y la evolución posterior. Aquellos que fueron enviados a un hogar geriátrico tu-vieron un tiempo más prolongado hasta una readmisión o muerte, en comparación con los que fueron a sus domicilios. El investiga-dor principal del estudio, Dr. Eiran Gorodes-ki dijo que esto puede significar que las in-tervenciones rutinarias, como la educación sobre insuficiencia cardíaca, pueden ser me-nos relevantes en los pacientes con compro-miso cognitivo, mientras que las decisiones basadas en la administración de cuidados en comunidad pueden ser más importantes.La participación del paciente en su recupe-ración es otra estrategia a tener en cuenta. En un estudio realizado, en la Mayo Clinic, con 44 pacientes, que sufrieron un ataque cardíaco, y que fueron hospitalizados luego del implante de un stent, se observó que los que utilizaron un programa de comunica-ción online mediante un smartphone, para participar en su recuperación, además de realizar rehabilitación cardíaca, tuvieron mejor evolución de los factores de riesgo, y tuvieron menos probabilidades de reinter-nación dentro de los noventa días del alta, en comparación con los que solamente realizaron rehabilitación cardiovascular. Este estudio mostró que los involucrados en el programa tuvieron una disminución de 40 por ciento en las reinternaciones, con solamente un 20 por ciento que vol-vieron al hospital, en comparación con el 60 por ciento de los del grupo control.

El control de seguimiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca en forma tem-prana –dentro de los siete días después del alta- también se relaciona con menos pro-babilidad de reinternación. El ardid es in-volucrar a los pacientes en un esquema de seguimiento, manteniendo citas prefijadas. Un nuevo estudio de Kaiser Permanente, en Georgia, encontró que implementar un pro-grama coordinado de mejoría de la capaci-dad funcional, en la insuficiencia cardíaca, puede mejorar significativamente la tasa de seguimiento y la performance a lo largo de las visitas post-alta.El Dr. Ali Rahimi, autor principal del estu-dio, dijo que para mejorar la tasa de read-misión por cualquier causa, a los treinta días, debemos, ante todo, mejorar todos los procesos responsables del cuidado del pa-ciente. Esto comprende la participación de un equipo multidisciplinario que actúe en el continuo desde la internación al segui-miento post-alta.La Dra. Walsh dijo que el ACC ha sido líder en los esfuerzos para mejorar la calidad para ayudar a los médicos y a los hospita-les para reducir la tasa de reinternaciones, a través de su Hospital to Home Quality Initiative y el Patient Navigator Program. La investigación ha demostrado que la educación del paciente acerca de la insu-ficiencia cardíaca, incluyendo qué hacer ante el empeoramiento de los síntomas, y el seguimiento temprano, son las herra-mientas más adecuadas para reducir las reinternaciones.

El control de seguimiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca en forma temprana –dentro de los siete días después del alta- también se relaciona con menos probabilidad de reinternación.

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