Clase 1 08/11/2007

Clase 1 08/11/2007Cuando usted individualiza las enfermedades por rganos, las enfermedades cardiovasculares representan la causa nmero uno de muerte a nivel mundial. Tanto en los pases desarrollados como subdesarrollados. Las mismas van en aumento ya que el ser humano no se quiere morir y el hombre para no envejecer utiliza hormona del crecimiento, creyendo que van a detener el envejecimiento.

Infarto, angina (sndrome coronario agudo) representan hoy la causa nmero uno de morbi-mortalidad. Las estadsticas norteamericanas destacan que alrededor del ao 2000 hablaban de un milln de casos nuevos todos los aos de sndrome coronario agudo (infarto, angina). En la actualidad 2005-2007 se habla de hasta milln y medio, as que cada es ms porque la poblacin esta viviendo ms; estas son enfermedades donde la edad es un factor determinante, as como la ateroesclerosis que sucede normalmente con la edad es otro factor determinante.

Entonces, los factores de riesgos para las enfermedades cardiovasculares son la dieta (rica en grasas, sal, etc.), el estrs (no se puede medir), edad, econmico, sentimental que esta muy de moda, sobrepeso (diabetes, hipertensin arterial), calidad de vida, entre otras.

Se mencionaba el infarto (sndrome isqumico) como la principal causa, pero hay otras como son los ACV que estn muy relacionados a las enfermedades cardacas y tambin son causa frecuente de muerte. El paciente que padece un infarto casi la mitad muere en las primeras 3 horas del evento. La mortalidad en los mejores centros es de un 10-15%.

Anatoma del Corazn

El corazn esta dividido en un lado derecho y un lado izquierdo. El ventrculo del lado derecho maneja volumen y del lado izquierdo maneja presin. Ventrculo izquierdo y aurcula izquierda se comunican por la vlvula mitral, que posee dos valvas (la nica que la posee). Desde el ventrculo izquierdo sale la aorta la cual se comunica con el mismo por la vlvula artica. De la base de la aorta se originan las arterias coronarias, una derecha y una izquierda.

Lado Izquierdo:

Ventrculo Izquierdo

Aurcula Izquierda

Auriculilla izquierda

Vlvula Artica

Vlvula Mitral

Arteria Aorta

Coronaria Izquierda

Msculo Papilar: Se encuentran en grupo de uno. Junto a las cuerdas tendinosas son bsicos en la funcin de las vlvulas AV.

Cuerdas tendinosas: Se encuentran en grupo de 2 o 3.

Venas Pulmonares: Son cuatro. Conducen sangre oxigenada. Desembocan en la aurcula izquierda.

La sangre que proviene de la aurcula izquierda pasa hacia el ventrculo izquierdo a travs de la vlvula mitral, de ah pasa hacia la aorta, que luego sigue su recorrido por las cartidas, aorta descendente, torcica, abdominal, ilacas y las femorales. Luego esta sangre llega a travs de ambas venas cavas hacia la aurcula derecha de ah pasa al ventrculo derecho a travs de la vlvula tricspide, despus se dirige a la arteria pulmonar para llegar a los pulmones y regresar por las venas pulmonares y sigue el circuito.

Lado Derecho:

Ventrculo Derecho: Es ms trabeculado, por que maneja volumen. Este maneja menos presin.

Aurcula Derecha

Auriculilla Derecha

Vlvula Pulmonar

Vlvula Tricspide

Arteria Pulmonar

Coronaria Derecha: Es la arteria predominante.

Msculo Papilar

Cuerdas Tendinosas

Vena Superior e Inferior

Coronarias

Son epicrdicas y luego penetran el msculo. Nacen de la base de la aorta. La circulacin coronaria se hace mayormente en distole.

Coronaria Derecha: Es la predominante por su tamao (alrededor de un 60-65%). Irriga la aurcula derecha, ventrculo derecho y parte del ventrculo izquierdo.

Nodo sinusal: 55-60%

Nodo A-V.

Descendente Posterior: Irriga la cara inferior y posterior del ventrculo izquierdo. Se une a la descendente anterior para formar la Cruz del corazn. Es la segunda que ms se ocluye luego de la descendente anterior. Es la que menos complicaciones causa. En el electro se observan cambios a nivel de D2, D3, AVF.

Coronaria Izquierda: Es pequea, mide de 1-2 cms. Irriga de un 20-25%. La oclusin del tronco de la coronaria izquierda, ocasiona la muerte de un 50-60% del VI.

Primera septal.

Segunda septal.

Primera diagonal.

Segunda diagonal. Esta, junta a la primera diagonal, penetran la masa de todo el ventrculo a nivel del septum.

Segmento terminal.

Circunfleja: Irriga la pared lateral libre del ventrculo izquierdo. Cuando se ocluye (es raro) ocasiona la muerte de un 20% del VI. Las derivaciones afectadas son V5, V6, D1, AVL.

Obtusa marginal.

Descendente anterior: Es la que ms se ocluye de todas, la misma desciende por el surco interventricular. Irriga el septum, la pared lateral y la parte inferior de la punta del corazn. La oclusin de la misma causa la muerte de un 20-25% del VI. Es la que produce bloqueo AV con ms frecuencia por su recorrido. Los cambios a nivel electrocardiogrfico se observan en V1, V2, V3, V4.

La presin de la aorta en sstole es de 120 mmHg y en distole es de 80 mmHg; mientras que en la pulmonar la presin en sstole es de 30 mmHg y en distole es de 15 mmHg.

Clase 2 09/11/2007

Estadstica Nacional: En Repblica Dominicana se registran alrededor de 1000 infartos anuales.

Historia Clnica

Datos generales:

Nombre, lugar de nacimiento, religin.

Edad: En jvenes, pensamos en fiebre reumtica y miopericarditis; en viejos, pensamos en sndromes coronarios.

Sexo: Los hombres tienen ms incidencia de infartos que las mujeres hasta los 50 aos; con la menopausia, las mujeres igualan a los hombres en incidencia. El estrgeno sustitutivo en la postmenopausia aumenta la incidencia de enfermedades vasculares.

Raza: Los negros tienen ms incidencia de HTA y complicaciones tipo ACV; los blancos tienen ms incidencia de cardiopata isqumica e insuficiencia vascular perifrica, pero menos niveles de TA.

Residencia: El ruido y el estrs precipitan las enfermedades cardiovasculares.

Ocupacin: El estrs es predisponerte.

Signos y sntomas de presentacin: Que es lo que mas le aqueja al paciente. Historia de la enfermedad actual: Se debe determinar cuando empez el cuadro. Describir en orden cronolgico los signos y sntomas. Debe de hacerse preguntas directas al paciente. Revisin por sistemas: Sntomas antes de la historia de la enfermedad actual, para diferenciarlos.

Antecedentes personales patolgicos y no patolgicos: Enfermedades conocidas que el paciente ha tenido.

Antecedentes familiares: Abuelos, padres, tos, hermanos. No incluye hijos, ni esposo/sa.

Examen fsico: Inspeccin, palpacin, auscultacin, percusin. Se buscan los pulsos, auscultar el corazn y los pulmones, palpar el abdomen. Tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria. Es sistemtico, se evala desde la cabeza hasta los pies.

Mtodos diagnsticos

Dos de tres mtodos confirman el diagnstico.

Laboratorio: Hemograma (anemia puede desencadenar una descompensacin cardiaca), orina, glicemia (< de 100 mg/dl es normal, entre 126-140 mg/dl es intolerancia a los carbohidratos), VDRL, creatinina, cido rico, colesterol total (< 200mg/dl), C- HDL (> 45 mg/dl), C- LDL (< 100mg/dl), triglicridos (solo causan patologa si se encuentran >500mg/dl). Los triglicridos combinados con el colesterol hacen dao cuando se encuentran > 150mg/dl.

Enzimas: CPK, LDH, Troponinas T, I y C, estas son especificas del corazn; las mioglobinas, aun no siendo especfica, son las primeras en elevarse en un infarto agudo del miocardio (en los primeros 24 minutos). Las troponinas T e I se elevan a las 2-4 horas de empezado el cuadro y duran alrededor de dos semanas. La CPK MB se eleva a las 8-12 horas, adquiere su pico mximo a las 36 horas. Dura tres das. La LDH posee 5 subtipos. La relacin LDH1/LDH2 >0.5 indica patologa, dura 2 semanas. Se eleva en 18-24 horas y hace su pico mximo de 2-3 das hasta 2 semanas.

Otros: ASO, eritrosedimentacin, estreptozima, PCR.

Radiografa de trax: Postero- anterior: Refleja el borde derecho y el borde izquierdo. El primero se observa la vena cava superior, aurcula derecha, ventrculo derecho Es anterior), vena cava inferior; el segundo releja ventrculo y aurcula izquierda, aorta, botn artico, arteria pulmonar.

Oblicua anterior izquierda: Evala aurcula y ventrculo izquierdo y la salida de la aorta. Refleja el desplazamiento del bronquio izquierdo hacia atrs y hacia arriba. Esto se denomina signo de la bailarina.

Oblicua anterior derecha: Evala tracto de salida de la arteria pulmonar, aurcula y ventrculo izquierdo, pero principalmente el ventrculo derecho. Refleja el desplazamiento del esfago por la aurcula izquierda. Lo que se conoce como signo de la hoz.

Lateral izquierda: Para identificar si es anterior o posterior la lesin.

NOTA: Cuando la radiografa de trax se encuentra bien inspirada aumenta el dimetro transverso del mediastino.

Clase 3 14/11/2007

Electrocardiograma: reposo (12 derivaciones), continuo, Holter, Esfuerzo, Intracavitario.

Ecocardiograma: es un mtodo no invasivo, aunque puede ser invasivo si se usa el Ecostress, en el cual se inyectan sustancias radioactivas. Este el que ms datos ofrece sobre tamao y funcin. Es menor que el Electrocardiograma para diagnosticar hipertrofia. Tiene diferentes modos:

M: grosor a las paredes.

Doppler: evala movimiento y sonido

Bidimensional: valora movimientos de la pared, apertura y cierre de las vlvulas en tiempo real.

Cateterismo: es un mtodo invasivo y necesita de medios de contraste.

Arteriografa

Ventriculografa: funcin en tiempo real, movimiento de las paredes, vlvulas y fraccin de eyeccin.

Medicina nuclear: Se utiliza para saber si el problema es isqumico o inflamatorio.

Tecnesio 99

Yodo 123

Carbono 11

Talio 201

Prueba de esfuerzo.

MAPA (Monitoreo Ambulatorio de la Presin Arterial): se utiliza en Hipertensin arterial escondida o de la bata blanca.

Clase 4 15/11/2007

Valores normales:

2.0- 3.7 cms ----- Aorta

2.0- 4.0 cms ----- Aurcula izquierda

0.9- 2.5 cms ---- Ventrculo derecho

3.0- 5.6 cms ---- Ventrculo izquierdo en distole

Variable: Ventrculo izquierdo en sstole.

0.5- 1.1 cms ---- Septum

0.6- 1.1 cms ---- Pared posterior

28- 44% --------- Fraccin de acortamiento

54- 74% --------- Fraccin de eyeccin.

133 gr/m2 ------- ndice de masa de ventrculo izquierdo en el hombre.

110 gr/m2 ------- ndice de masa del ventrculo izquierdo en la mujer.

Fisiologa

El ciclo cardiaco est compuesto por la sstole (salida de sangre) y la distole (llegada de sangre). Este es un proceso mecnico.

Primer ruido: Corresponde al cierre de las vlvulas AV (mitral y tricspide). Se produce en la sstole. Existe un periodo que dura milsimas de segundos que se conoce como y relajacin y contraccin isovolumtrica, en el cual en el cual no hay salida de sangre.

Segundo ruido: Cierre de las vlvulas artica y pulmonar.

Tercer ruido: Fase de llenado rpido.

Cuarto ruido: Contraccin de la aurcula (no es normalmente audible).

Para que las vlvulas AV se abran debe haber mayor presin en las aurculas que en los ventrculos.

Ruidos:

Primer componente: Lado izquierdo. No se desdobla.

Segundo componente: Se puede desdoblar.

En inspiracin disminuye la frecuencia cardiaca y aumenta el retorno venoso del lado derecho, por lo que el ventrculo derecho debe prolongar su sstole. Esto causa que se retrase el componente pulmonar del segundo ruido, esto se cono ce como desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido.

La comunicacin interauricular produce desdoblamiento fijo del segundo ruido. Esto ocurre porque esta pasando sangre ectpica de la aurcula izquierda hacia la aurcula derecha, lo que producir un retraso permanente y fijo del segundo ruido.

La sstole y la distole son procesos mecnicos, no coinciden con la actividad elctrica, solo la preceden.

Mecanismos compensadores para aumentar el gasto cardiaco y la frecuencia de contraccin:

Es el mecanismo de Frank-Starling, que dice que el corazn tiene la capacidad de acortar sus fibras (aumentar la fuerza de contraccin), sin importar la cantidad de sangre (lquidos) que reciba.

Llenado rpido del ventrculo: 60%

Llenado lento del ventrculo: 25%

Fraccin de eyeccin (volumen sistlico): 50-75%

En los atletas de alto rendimiento se produce una hipertrofia compensatoria del ventrculo izquierdo, que al principio es compensatoria y luego es deletrea, pues trae ms complicaciones si el atleta es hipertenso.

Mecanismos compensadores fisiolgicos:

Frecuencia cardiaca

Fuerza de contraccin

Sistema simptico

Presiones del corazn y grandes vasos

SstoleDistole

Ventrculo Izquierdo120 mmHg0 mmHg

Ventrculo Derecho30 mmHg0 mmHg

Aurcula Izquierda6 mmHg2 mmHg

Aurcula Derecha4 mmHg0 mmHg

Aorta120 mmHg80 mmHg

Arteria Pulmonar30 mmHg15 mmHg

NOTA: La frecuencia cardiaca alta dificulta la circulacin coronaria, pues acorta la distole.

Soplos Cardiacos

Sistlicos: estos pueden ser normales.

Pam- Holo: Comunicacin Interventricular, Insuficiencia mitral, Estenosis pulmonar. EAO Proto: Fisiolgico.

Meso: Prolapso de la vlvula mitral. Se escucha en el tercer espacio intercostal izquierdo con lnea paraesternal izquierda.

Tele: Prolapso de la vlvula mitral.

Diastlicos:

Proto: Insuficiencia artica o Insuficiencia pulmonar.

Meso: Insuficiencia artica o Insuficiencia pulmonar o Estenosis mitral.

Tele: Estenosis mitral.

Continuos: Persistencia del conducto arterioso, tronco arterioso, ventana aorto pulmonar, fstula arterio- venosa, atresia pulmonar.

Los soplos sistlicos pueden ser:

De eyeccin: se irradia de una cavidad a otra.

De regurgitacin: se irradia de una cavidad hacia la espalda.

El soplo sistlico Pam-Holo que se irradia ala derecha es una CIV, si se irradia hacia la axila es una insuficiencia mitral.

Las insuficiencias artica y pulmonar causan soplos proto diastlicos, porque las presiones del ventrculo y las de las vlvulas sigmoideas se igualan muy rpido.

La estenosis mitral causa un soplo telediastlico, ya que causa un retraso del llenado del ventrculo al final de la sstole ventricular (momento en el cual debe abrirse la vlvula, pero no lo hace por estar estenosada). El ventrculo viene a llenarse al final de la distole ventricular.

Clase 5 16/11/2007

Factores de Riesgo Cardiovascular

Modificables: HTA, dislipidemia, tabaquismo, diabetes mellitus, obesidad, inactividad fsica, personalidad tipo A, estrs.

La hipertensin arterial hasta un 30% de la poblacin adulta mayor de 25 aos de edad es hipertensa y un 50% de las personas mayores de 50 aos. La misma daa el endotelio y es la patologa que mas rpidamente daa un rgano.

Dislipidemia: El endurecimiento de las arterias por depsito de los lpidos en la capa muscular media en las arterias. El HDL recoge los lpidos y los lleva al hgado para eliminarlos. El LDL favorece la aterognesis y el dao endotelial.

Tabaco: causa cncer, vasoconstriccin, HTA.

Diabetes Mellitus: 2/3 de los pacientes son obesos; 100 mg/dl se considera normal. De 100- 126 mg/dl es pre- diabtico y mayor de 126 mg/dl es diabtico.

Sndromes metablicos: Producen aumento de los triglicridos, colesterol total normal y HDL bajo.

Obesidad: Conlleva a diabetes, aterognesis y existe disminucin de la calidad de vida, dislipidemia y HTA. Una persona sobrepeso es aquella que se encuentra entre los 26-30 Kg; obeso es aquella que pesa mas de 30 Kg; y el estado mrbido esta por encima de los 40 Kg.

Inactividad fsica: El ejercicio es muy beneficioso. Realizar actividades como natacin, caminar son efectivos.

Personalidad tipo A: Las personas que son serias y cumplidoras tienen ms riesgo cardiovascular.

Estrs: Se debe aprender a manejar porque puede ser el desencadenante de muchas enfermedades cardiovasculares.

No modificables: Sexo, raza, edad, historia familiar.

Sexo: Las mujeres tienen 2-3 veces menos riesgo antes de los 50 aos; luego se igualan a los hombres.

Edad: Luego de los 35 aos en el hombre aparece la hipertensin; en la mujer aparece despus de los 45 aos.

Raza: Los negros tienen mas falla renal, cardiaca ACV en los Estados Unidos.

Historia familiar: Diabetes, hipertensin, falcemia, obesidad, cncer, las miocardiopatas.

Otros:

Alcohol.

Fibringeno: No es un factor per s.

Anticonceptivos: Do deben de usarse ms de tres aos porque pueden causar hipertensin, ateroesclerosis, trombosis venosa, obesidad, cncer de mama, lcera sptica.

Protena C reactiva elevada.

Factor inflamatorio

Signos y sntomas de las Enfermedades Cardiovasculares

Disnea: Sensacin de falta de aire por disminucin de la capacidad pulmonar. Causa dificultad para llenar los plumones de aire. La causa es la hipertensin venocapilar, edema y fibrosis intersticial. Se clasifica en:

Grandes esfuerzos.

Moderados esfuerzos.

Pequeos esfuerzos.

Reposo.

Paroxstica nocturna: Existe disminucin del gasto cardiaco.

En decbito supino.

Dolor isqumico: Es retroesternal, opresivo, fuerte y de duracin variable. Si dura menos de 30 minutos se trata de angina y si dura ms de 30 minutos es un infarto. Se puede irradiar a cuello, hombro, mandbula, y generalmente al brazo izquierdo. Se acompaa de nauseas, vmitos, sudoracin, astenia, malestar general, rara ves el dolor es de tipo pleurtico.

En la fatiga el paciente se siente sin fuerzas y se relaciona a bajo gasto. Se ve fibrilacin auricular, anemia. Las palpitaciones no significan patologa, pero se debe diferenciar de taquicardia.

Los crepitantes se ven en todos los pacientes con falla cardiaca y los sibilantes en los broncoespasmos.

El edema se observa en fallos congestivos globales.

La tos nos puede sugerir congestin pulmonar. Generalmente es seca.

Hemoptisis: Se asocia a tuberculosis.

Nicturia: Se asocia a retencin de lquidos.

Cianosis: Sugiere edema agudo del pulmn, fallos de bajo gasto, tetraloga de Fallot.

Sudoracin: Se observa en fallas agudas y crnicas. En sndromes coronarios, dolor isqumico.

Arritmia: Es una patologa o es una causa desencadenante de descompensacin. Es la causa nmero uno de muerte sbita.

Ritmo de galope (S3): Disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo., fallo congestivo, edema pulmonar.

Soplos: Rodas las valvulopatas traducen soplos; tambin la dilatacin de cavidades lo causa.

Sincopes: Prdida momentnea de la conciencia con o sin cada al suelo. Sugiere estenosis artica, arritmias.

Mareos: Nublazn de la visin, probable perdida del equilibrio.

Perdida de peso: Por trastornos de absorcin a nivel intestinal.

Clase 6 22/11/2007

Hipertensin Arterial

Esta se define como los niveles elevados de tensin arterial por encima de 140/90 mmHg.

Etiologa

Esta se relaciona con su clasificacin.

Clasificacin

Primarias: Las causas son idiomticas o multifactoriales.

Secundarias: Se reconoce la cusa. Son curables y representan del 5-10%. Pueden deberse a glomerulonefritis o pielonefritis crnicas, estenosis de la arteria renal, feocromocitoma, tumores de la corteza suprarrenal, sndrome de Cushing, esteroides, coartacin de la aorta.

Fisiopatologa

Existe una resistencia vascular y aumento del volumen; los pacientes hipertensivos mantienes niveles elevados de tensin arterial constantes.

La edad es un factor determinante; de los 18-65 aos existe de un 2-3%, de los 35-55 aos hay un 55-60%, pero Lugo se reduce.

El sexo masculino es ms susceptible.

Tabaquismo (vasoconstriccin).

Dislipidemia

Obesidad

Diabetes

Estrs

Inactividad fsica

Historia familiar

Tres o ms factores de riesgo asociados empeoran las complicaciones.

La causa nmero uno de hipertensin en mujeres jvenes es el uso de anticonceptivos orales, por aumento de la volemia y el dao endotelial (progestgenos).

El alcohol es un hipertensivo probado.

Existe factores vasoconstrictores y aterognicos.

Presiones del ciclo circadiano

Madrugada: Aumenta por las descargas adrenrgicas.

Tarde: Alcanza un pico y una meseta.

Noche: Disminuye.

Sintomatologa

Disnea de grandes esfuerzos que desaparece cuando mejora la presin.

Cefalea: Por s sola no es un signo de HTA. Solo la cefalea occipital esta relacionada con el aumento de la tensin arterial.

Palpitaciones: Por s solas tampoco son signos de HTA. Pero lo normal es que el corazn aumente su fuerza en niveles altos de tensin arterial.

Mareos, vrtigos, astenia, malestar general, nos son signos de HTA.

A la hipertensin arterial se le conoce como la asesina silente.

Diagnstico

Depende de la historia clnica y el examen fsico.

No se basa en simplemente tomarle la presin al paciente, se debe tener en cuenta que existe la llamada hipertensin de la bata blanca.

Se debe de tomar presin en posicin semisentado o sentado en cualquier brazo, mnimo dos tomas en 5 minutos de diferencia, Se puede hacer con MAPA (monitoreo ambulatorio de la presin arterial), se toma la presin cada media hora o 45 minutos y es positiva si se diagnostica 25-30% de elevacin de la presin.

En un paciente normal, al ponerse de pie, la tensin arterial disminuye por la vasodilatacin. En uno border line o hipertenso, al ponerse de pie o acostado, la tensin arterial aumenta por vasoconstriccin.

Complicaciones

Hipertrofia de ventrculo izquierdo: es la numero uno. Induce a arritmia y falla cardiaca.

Insuficiencia cardiaca congestiva global por bajo gasto.

ACV isqumico y hemorrgico.

Insuficiencia renal.

Insuficiencia arterial perifrica: por el dao endotelial.

Cardiopata isqumica: por elevacin de la tensin arterial en la coronarias y disminucin del flujo.

Diseccin de la aorta: por ruptura de la capa intima de la arteria.

Arritmia: por la hipertrofia.

Trombosis de la arteria central de la retina.

Clasificacin de la Hipertensin

1992: Quinto reporte.

Normal -------- 120 (diastlica)

2003 (actual no aceptada): Sptimo reporte.

Normal 1000cc.

Con respecto a la constriccin:

Constrictiva: Usualmente es tuberculosa o secundaria a radiaciones. Son pacientes crnicos. Produce el signo de Kussmaul, que es el aumento de la ingurgitacin venosa durante la inspiracin. No constrictiva

Etiologa

La gran mayora son de origen viral y no dejan secuelas. Infecciosa Viral: En nuestro pas son idiopticas porque no se hacen las pruebas. Coxsackie, Echo, Influenza, Adenovirus.

Bacteriana: Estafilococo, Estreptococo, Haemophilus, sfilis. Tuberculosa

Mictica

No Infecciosa: Idioptica, post-infarto, post-pericardiotoma, uremia, radiacin, neoplasias.SntomasHay fiebre, dolor pleurtico en hemitrax izquierdo que se acenta con los movimientos y la respiracin, mejora al estar sentado, puede estar irradiado al hombro izquierdo por irritacin del nervio frnico. El dolor se irradia a la espalda porque va a nivel de nervios intercostales, rara vez se irradia hacia el cuello. Hay disnea, anorexia, mialgia, malestar general, cefalea, sudoracin. Puede haber frote pericrdico, que es el roce de las dos hojas del pericardio, pero no es frecuente.

La velocidad con que se acumula el lquido puede determinar el cuadro clnico. Si el derrame se hace rpido puede haber un taponamiento, que determina una emergencia. Si el derrame se hace lento, la sintomatologa no va a variar mucho.

DiagnsticoEl diagnstico clnico se sospecha por las caractersticas del dolor y por la edad del paciente. El examen fsico muchas veces es negativo. EKG: La miopericarditis tiene 4 etapas:

1. Elevacin del ST de concavidad superior, onda T positiva.

2. ST que se va hacia la lnea isoelctrica, onda T aplanada.

3. ST isoelctrico, onda T invertida asimtrica.

4. Cuando vuelve a lo normal.Cuando hay taponamiento o derrame importante va a haber bajo voltaje y alternancia elctrica. Con o sin derrame puede haber bajo voltaje. La alternancia elctrica es un signo de taponamiento, que es cuando hay una R ms baja que otra de forma alternada y est relacionada al movimiento del corazn en un medio lquido.

Radiografa de Trax: Si no hay derrame, no hay caractersticas en ella. Si hay derrame, vemos gran cardiomegalia con poca congestin pulmonar. A la auscultacin los pulmones estn claros. Si el derrame es importante, vemos una especie de pedculo estrecho con bordes que tienden a ser rectificados. Ecocardiograma: No en todos los pacientes con miopericarditis van a haber hallazgos ecocardiogrficos. Si no hay derrame, muchas veces se reporta como normal. Si hay derrame se reporta la zona libre de eco, que puede ser infero-posterior si el derrame es leve, o anterior e infero-posterior si el derrame es moderado a severo. Cuando hay calcificaciones, puede que se describan. Cualquier otro hallazgo de hipocinesia tambin se describe.

Biopsia, baciloscopa, cultivo.

Complicaciones Derrame masivo: Realmente no es una complicacin, si es lento. Usualmente puede ceder sin dejar secuelas. Taponamiento: Necesita puncin, una ventana pericrdica. Hay hipotensin, ingurgitacin venosa, disminucin de los ruidos cardiacos, pulso paradjico.

Pericarditis constrictiva: Usualmente va a necesitar una ciruga para eliminar la hoja no parietal del pericardio. Hay hipotensin, ingurgitacin venosa, disminucin de los ruidos cardiacos, pulso paradjico.Tratamiento

Reposo: Hay un proceso de tipo inflamatorio e infeccioso, por lo que el paciente necesita reposo si est muy sintomtico. Analgsicos Antiinflamatorios:

Aspirina

Indometacina: 25-50mg c/8 horas

Ibuprofeno: 400-600mg c/8 horas

Diclofenac: 50-100mg c/8 horas

Esteroides: Prednisona, hidrocortisona.

Antibiticos:

Amoxicilina: 1g c/8 horas

Eritromicina: 500mg c/6 horas

Trimetoprim sulfametoxazol

Drenaje y ventana pericrdica: Son tratamiento del taponamiento cardiaco.

Ciruga de decorticacin: Es la eliminacin de la hoja visceral cuando hay pericarditis constrictiva.

Clase 19 04/01/2008Miocardiopatas o CardiomiopatasHay un dao primario del msculo cardiaco.

Dilatada: El msculo es fino y bajo gasto cardiaco. Las causas son: Idioptica

Alcohol

Periparto: Con los aos puede convertirse en una falla cardiaca congestiva. Como usualmente son mujeres jvenes sin ningn dao miocrdico, la etiologa no se conoce, pero la causa ms evidente es una miocarditis por falta de circulacin que produce un proceso inflamatorio inespecfico. Hipertrfica

Simtrica

Asimtrica

No Obstructiva

Obstructiva:

Septal: El septum es el que tiene la mayor hipertrofia. Es hereditaria, autosmica dominante. Al producirse una obstruccin durante la sstole ventricular, puede producir sncope y la muerte sbita. Antes era conocida como miocardiopata subartica. Apical: No hay obstruccin, no produce muerte sbita.

Miocardiopata Hipertrfica Asimtrica Obstructiva

Es autosmica dominante. Se ve en todos los miembros cuando uno de los padres, principalmente la madre, tienen esta patologa. Se caracteriza por el movimiento anterior sistlico de la valva septal de la vlvula mitral. La vlvula mitral tiene dos valvas, una septal y una posterior o lateral. En estos pacientes que tienen una gran hipertrofia, esa sstole enrgica va a producir una obstruccin al tracto de salida. Durante la sstole la vlvula mitral debe estar cerrada, entonces ese movimiento anterior sistlico de esa vlvula produce que la valva septal (que debe estar cerrada) se abra y se adose al septum que est hipertrofiado, y eso bloquea el tracto de salida de la aorta. Estos pacientes pueden morir sbitamente si se ejercitan.El efecto Venturi est dado por la contraccin enrgica del ventrculo izquierdo que produce una aspiracin de la valva septal de la vlvula mitral que obstruye el tracto de salida que est dado por el septum hipertrofiado. El septum y la pared posterior de la aorta se continan. Hay disfuncin diastlica, dilatacin auricular, sstole hiperdinmica, hipertensin pulmonar, angina, isquemia, arritmia.

Signos

Soplo sistlico artico tardo: La sangre sale sobre un rea estrechada. Soplo sistlico mitral: Durante la sstole la valva septal de la vlvula mitral se abre y la sangre regurgita. Pulso de rpido ascenso y descenso rpido a onda lenta (pulso Bisferiens). Frmito: Es un soplo de grado 4 o ms. pex de doble impulso.Diagnstico

Historia Clnica: No es fcil hacer el diagnstico clnicamente porque asemeja a una obstruccin en el rea artica.

EKG: Onda T invertida gigante simtrica, semeja una isquemia del miocardio. Vara de una derivacin a otra. Hay criterios de hipertrofia de ventrculo izquierdo y puede haber hipertrofia de aurcula izquierda.

Radiografa de Trax: Aorta ascendente dilatada, punta prominente hacia abajo y hacia afuera, cardiomegalia.

Ecocardiograma: Se ve el movimiento anterior sistlico de la valva septal de la mitral que provoca la obstruccin.

Cateterismo

Tratamiento

Quirrgico: Ablacin qumica del septum hipertrofiado con alcohol al 95% por cateterismo de la arteria primera septal, que produce necrosis. Esto elimina el problema de inmediato y las complicaciones prcticamente no se producen. Medicamentoso: Los bloqueadores -adrenrgicos y los bloqueadores de los canales del calcio (diltiazen y verapamil) disminuyen la sstole ventricular, la hipertrofia y mejoran al paciente. Son inotropos negativos. Es un tratamiento paliativo. Los pacientes necesitan profilaxis para endocarditis por el dao que sufre la valva septal. Tambin se administran antiarrtmicos.

*En la apical se administran bloqueadores -adrenrgicos y los bloqueadores de los canales de calcio.

Complicaciones

Deterioro de la valva septal con riesgo de endocarditis.

Arritmia, porque los pacientes como tienen una gran hipertrofia hacen fibrosis.

Clase 20 07/01/2008Prolapso de Vlvula MitralLa vlvula mitral tiene dos valvas. El prolapso ocurre durante la sstole ventricular, que es cuando la valva est cerrada pero es el momento de mayor presin. En ese momento una de las valvas puede prolapsar, abrirse hacia la aurcula por la contraccin del ventrculo y dejar escapar sangre que regurgita hacia la aurcula. En ese momento las aperturas valvulares no producen sonido, pero si esa vlvula se abre en el momento de mayor presin puede producir un clic, y a ese sndrome de clic seguido de un soplo mesosistlico se conoce como prolapso de vlvula mitral o sndrome de Barlow. Clnicamente, cuando usted escucha el clic seguido del soplo, durante la sstole ventricular en el borde paraesternal izquierdo, no hay duda del diagnstico. Es un soplo usualmente sin irradiacin a mitad de la sstole ventricular. Pero en la gran mayora de los casos, por ecocardiografa se fabrican muchos prolapsos sin que auscultatoriamente tenga ninguna sintomatologa. La ausencia del clic y del soplo tiene muchos falsos positivos.Etiologa

Es idioptica y congnita. Son ms frecuentes en mujeres jvenes, usualmente delgadas, altas y muy ansiosas. Puede ser por degeneracin mixomatosa del tejido conectivo. Algunos trastornos del tejido conectivo la producen, como el sndrome de Ehlers Danlos, sndrome de Marfan. Se ve en el 3-5% de la poblacin. Cuando hay insuficiencia de la mitral, el prolapso se echa a un lado y se considera al paciente como con una insuficiencia mitral.Sntomas

Estos pacientes tienen pocos sntomas. Los ms frecuentes son palpitaciones, sensacin de falta de aire y disnea de grandes esfuerzos. El clic con el soplo es diagnstico. Puede haber astenia, malestar general, arritmia, ansiedad y dolor precordial inespecfico que no son consecuencia del prolapso. El prolapso no provoca cambios desde el punto de vista hemodinmico como para que tenga sntomas.Diagnstico

Historia clnica EKG: Algunos extrasstoles aislados con aplanamiento de la onda T. Ecocardiografa: Es el que hace el diagnstico.

Radiografa de trax: Usualmente es normal. Cateterismo: Rara vez es necesario, a menos que se acompae de insuficiencia mitral.Complicaciones

Insuficiencia mitral, arritmia, muerte sbita, endocarditis (si no hay insuficiencia no necesita prevencin), embolia (si no hay insuficiencia no necesita prevencin).Tratamiento

Observacin

Medicamentoso: No requiere ms que:

Bloqueador -adrenrgico: Propanolol 20mg 2 veces al da porque disminuye la fuerza de contraccin, talvez elimine los extrasstoles y las palpitaciones.

Benzodiacepinas o alprazolam para controlar la ansiedad.

Quirrgico: Se realiza si hay insuficiencia. Se conserva la vlvula estrechando el anillo valvular (anillo de Carpentier), o se reemplaza la vlvula si es posible.

Endocarditis Infecciosa

Sndrome inflamatorio infeccioso sistmico que causa bacteriemia (septicemia) con nidacin en el endocardio y el aparato valvular del corazn. Tambin puede afectar el endotelio del miocardio y de los grandes vasos. Rara vez se ve endocarditis de vlvulas sanas, a menos que sea un usuario de drogas endovenosas.

Clasificacin

Aguda: menos de 6 semanas.

Subaguda: ms de 6 semanas.

Las endocarditis crnicas son raras, generalmente los pacientes mueren.

Etiologa

Agudas:

Estafilococo aureus: 25% Estreptococo pigeno

Estreptococo pneumoniae

Haemophilus influenzae

Estafilococo epidermidis: relacionado al mal aseo de la piel.

Subaguda:

Estafilococo epidermidis: En prtesis.

Estreptococo viridans (50-70%)

Enterococos (10%)

Neumococo

La valvulopata reumtica es la causa ms frecuente de endocarditis en los pases subdesarrollados. Mientras que la estenosis artica (ms frecuente), insuficiencia mitral, degeneracin aterosclertica, fibrosa es en los pases desarrollados.

Las vlvulas normales se afectan ms comnmente en usuarios de drogas endovenosas, ya que los mismos se inoculan el germen.

Los pacientes con endocarditis se encuentran dentro de los siguientes grandes grupos:

Cardiopatas Congnitas: Comunicacin interventricular membranosa, persistencia del conducto arterioso, aorta bivalva, prolapso de la vlvula mitral + insuficiencia mitral, tetraloga de Fallot, estenosis pulmonar, cardiomiopata hipertrfica obstructiva.

Vlvulas Lesionadas: Fiebre reumtica, prolapso de la vlvula mitral + insuficiencia mitral, aorta bivalva.

Vlvula Protsicas: Estreptococo viridans (25%), Estafilococo epidermidis (20%), Estafilococo aureus (10%). La nidacin es ms frecuente en la vlvula mitral ya que existe menor gradiente que en la vlvula artica. Si el shunt es de arriba hacia abajo, la nidacin se produce abajo. Al contrario, si el shunt es de abajo hacia arriba la nidacin es arriba. Cuando la nidacin es en la vlvula artica, la mortalidad es ms grande.

Endocarditis en Drogadictos: Tricspide, artica, mitral. Las personas drogadictas tienen mayor afectacin del lado derecho porque se inoculan los grmenes. Los grmenes que ms afectan en estos casos son el estafilococo, estreptococo, enterococo, pseudomona y hongos.

Clase 21 09/01/2008Fisiopatologa

Se produce una bacteriemia proveniente de la piel, en la cual se inocula el microorganismo en procesos como cirugas, procedimientos diagnsticos urolgicos. Se producen vegetaciones (fibrina, leucocitos, glbulos rojos, y microorganismos).

Sntomas

Hay fiebre, prdida de peso, anemia, mialgia y artralgia, cefalea, malestar general, astenia, petequias en las uas y lechos ungueales, equimosis principalmente en las conjuntivas y en los lechos ungueales, dedos en palillos de tambor, manchas de Janeway en las palmas de las manos, ndulos de Osler en el pulpejo de los dedos, manchas de Roth en el fondo de ojo.

Criterios de Duke

Criterios Mayores

2 hemocultivos al mismo germen tomado en muestras separadas.

Hemocultivos persistentes a grmenes diferentes. Presencia de un ecocardiograma positivo (vegetaciones, masas, abscesos valvulares o perivalvulares, cambios en los soplos, ruptura de msculo papilar).Criterios Menores 1 hemocultivo positivo Anemia

Fiebre

Petequias

Embolias perifricas

Equimosis

Uso de drogas endovenosas

Lesin valvular previa

Ndulos de Osler

Fiebre reumtica

Eritrosedimentacin

Diagnstico Hemocultivos: Se deben tomar mnimo 2, con - 1 hora de diferencia en sitios diferentes, no necesariamente el paciente teniendo fiebre. Se debe tomar inmediatamente se piensa en el diagnstico. Hay 95% de positividad de la muestra en EEUU y en nuestro pas es mucho menor. Lo que influye en que un cultivo sea positivo o no es la muestra, la cantidad (10cc mnimo por muestra), si recibi tratamiento, asepsia, tiempo en que se ponga a cultivar la muestra, manejo de la muestra, mtodo donde se cultive la muestra.

Electrocardiograma: Crecimiento de cavidades izquierdas.

Radiografa de Trax: Cardiomegalia, borde izquierdo rectificado, punta prominente hacia abajo y hacia fuera, gran congestin pulmonar, redistribucin de flujo, cambios que me orientan hacia la cronicidad. Tomografa: Se realiza cuando se sospecha de embolia. Ecocardiografa: Transesofgico y transtorcico. Un ecocardiograma transtorcico tiene 60% de sensibilidad, el transesofgico tiene ms de 90% de sensibilidad. Cateterismo: Debe evitarse porque puede desprender la vegetacin y producir embolia.

TratamientoMientras llega el cultivo, que dura de 2-3 semanas. Se utilizan los antibiticos a los cuales son sensibles las muestras o las bacterias que producen con mayor frecuencia, que son el estafilococo y el estreptococo. El tratamiento debe durar de 4-6 semanas, excepto en los aminoglucsidos que dura slo 2 semanas. En nuestro pas, la combinacin ideal sera penicilina + gentamicina, la cual es la indicacin nmero 1 como tratamiento emprico. Se necesitan dosis altas de antibiticos para curar una endocarditis. Penicilina acuosa: 5 millones cada 4-6 horas, 20-25 millones por da EV. Gentamicina: 1mg/Kg de peso cada 8-12 horas.

Vancomicina: 20-30 mg/Kg/da. Se usa sola y se da si el paciente es alrgico a la penicilina. Oxacilina o Dicloxacilina: 1-2 g cada 12 horas. Se pueden utilizar solas. Ceftriazona: 1g cada 12 horas. Siempre se combina con gentamicina.

Cefalosporinas de cualquier generacin: 2g cada 8 horas. Siempre se combina con gentamicina.

Rifampicina: 300mg cada 12 horas. Se puede combinar con la gentamicina o las cefalosporinas.Profilaxis

Se debe hacer luego de que el paciente se cura. Se da:

Penicilina procanica: 1 milln de unidades.

Amoxicilina: 3g 2 horas antes.

Clindamicina: 600mg.

Eritromicina: 2g 2 horas antes.

Pronstico

La mortalidad es de 40-50% en la mitral y 70-80% en la artica.

Hay un grupo de microorganismos llamado HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella). Esto se ve en menos del 1%.

La segunda causa hoy de endocarditis es el catter subclavio, la venoclisis o el marcapasos provisional en la unidad de cuidados intensivos. Es una iatrogenia.

Clase 22 11/01/2008Choque (Shock)

Es una insuficiencia circulatoria aguda generalizada que impide una adecuada perfusin de los tejidos de carcter irreversible, que provoca hipoxia, acidosis metablica y la muerte. En todo paciente con shock hay un trastorno en la circulacin ya sea por una cada del gasto cardiaco, perdida de volumen circulatorio o un aumento de la permeabilidad capilar que provoca extravasacin de lquido. Puede haber tambin cada de la resistencia perifrica.

Dependiendo de la causa van a haber diferentes tipos de manifestaciones clnicas y la fisiopatologa ser diferente.

FisiopatologaTodos los tipos de shock llevan a estasis circulatorio, insaturacin perifrica de los tejidos, extravasacin de lquido, aumento de la coagulabilidad, aglutinacin de los elementos formes, acidosis metablica, muerte. Las clulas en acidosis mueren rpidamente. En todos los shock hay cada de la presin arterial.

Hay extravasacin, perdida de sustancias vasoactivas que conlleva a provocar un circuito que agrava el shock. Hay aumento de la produccin o la degradacin de glucgeno, hiperglicemia, aumento de la prdida o muerte de protenas.

Si no se interviene temprano, habrn cambios irreversibles que llevan al paciente si no es a la muerte, a daos importantes como cerebral o renal que dejan en estos pacientes secuelas que probablemente desencadenan la muerte de estos pacientes posteriormente.

Cuando estamos frente a un paciente chocado, es necesario tener las condiciones para tratarlo. Se debe hacer un trabajo de grupo, no de una sola persona. Si no se interviene y se resuelve la causa, probablemente se va a perder al paciente.

Clasificacin

1. Cardiognico:

Infarto agudo del miocardio: El antero lateral extenso o con ruptura de cuerdas tendinosas es la causa. Con frecuencia no llegamos a ver estos pacientes porque mueren sbitamente.

Cardiomiopata dilatada: Los pacientes muy dilatados crnicos pueden llegar a hacer hipotensin y shock.

Miocarditis aguda: Tiene que ser muy virulenta o que se presente con otra patologa.

Insuficiencia o estenosis valvular: Solas no explicaran la aparicin de un shock, sino que se presentan conjuntamente con un infarto o una endocarditis aguda.

Comunicacin interventricular

Miocardiopata hipertrfica obstructiva

Arritmias: Si el paciente tiene una reserva cardiaca disminuida, la presencia de una arritmia puede ser la desencadenante del shock. Las taquiarritmias son ms frecuentes. Las bradiarritmias pueden ser consecuencia de un bloqueo AV completo luego de un infarto o en un paciente que use bloqueadores -adrenrgicos.2. Hipovolmico:

Hemorrgico: Heridas, traumas, gastritis hemorrgica, lceras ppticas, vrices esofgicas. Si se corrige la causa y se repone la sangre, se resuelve el problema.

No hemorrgico: Diarrea, vmitos, quemaduras.3. Obstructivo: Por taponamiento, constriccin por derrame, embolia pulmonar, coartacin de la aorta. 4. Distributivo: Sptico, anafiltico, neurognico, endocrinolgico.

Sntomas

Es muy variada, todo depende del tipo de shock. Hay signos y sntomas que estn presentes en la mayora como hipotensin (presin sistlica < 90mmHg), oliguria o anuria, taquicardia, pulso fino poco palpable, piel fra y sudorosa, cianosis, disnea, inquietud, incoherencia, prdida de la conciencia, coma, etc.

Diagnstico

Historia Clnica: El diagnstico principalmente es clnico.

Laboratorio: Enzimas, gases arteriales, cultivos, glicemia, azoados.

Electrocardiograma

Radiografa de trax

Ecocardiografa

Cateterismo

Tratamiento

Depende de la etiologa. Hay medidas rutinarias como un catter en una vena lo suficiente buena y grande para suministrar medicamentos y tomar muestras, catter de PVC, oxgeno, medicin de lquidos que ingiere y que pierde, el paciente debe estar en la unidad de cuidados intensivos.

Se puede realizar o administrar morfina, trombolticos, bypass stent, baln de contrapulsacin, puncin pericrdica, dopamina, dobutamina, antiarrtmicos, adrenalina, esteroides, antibiticos, soluciones, sangre, marcapasos.

Clase 23 14/01/2008Insuficiencia Arterial PerifricaLa causa es la ateroesclerosis, principalmente con los mismos factores de riesgo conocidos (edad avanzada, sexo masculino, tabaco, colesterol, sobrepeso, inactividad fsica, hipertensin arterial, lpidos, estrs, personalidad tipo A, diabetes). Hay placas de ateromas calcificadas de grandes, medianas y pequeas arterias. La frecuencia de aparicin es:

Aorta Terminal (ilaca): 30%

Femoral popltea: 80-90%

Tibial pernea: 40-50%

Sintomatologa

La clsica claudicacin intermitente, que es el dolor al esfuerzo en la pantorrilla que mejora cuando el paciente deja de caminar. Puede haber dolor de diferente magnitud. En el inicio puede haber una piel suave y brillosa con perdida de los pelos en el miembro inferior, dolor tpico isqumico en las pantorrillas que mejora con el reposo, puede llegar a tener cianosis y gangrena de miembros inferiores.

Tratamiento

Fuera del bypass, la revascularizacin, se usan los vasodilatadores de predominio arterial como los bloqueadores de los canales de calcio tipo dihidropiridnicos. Se puede usar la pentoxifilina, que es un vasodilatador. De forma preventiva se podra administrar aspirina y ticlopidina. Los trombolticos no se usan en la insuficiencia crnica. El tratamiento definitivo es la revascularizacin.

Insuficiencia Venosa Perifrica

Tiene diferentes manifestaciones, desde tromboflebitis superficial, tromboflebitis profunda, vrices y lceras por vrices. Nos interesa ms la tromboflebitis profunda por la posibilidad de tromboembolia pulmonar. Mientras ms alta es la tromboflebitis en miembros inferiores, ms frecuente es la embolia pulmonar:

Tibial popltea: 5%

Femoral: 20%

Ilaca: 50%Sintomatologa

Edema de miembros inferiores que puede llegar a toda la extremidad, eritema, dolor en la pantorrilla a la dorsiflexin del pie (signo de Homans) que es casi patognomnico, calor, rubor, distensin venosa superficial (en las crnicas), vrices. No necesariamente tienen que estar presente las vrices para que haya una tromboflebitis profunda.

Diagnstico

Con ultrasonido (Doppler), venografa, resonancia magntica.

Tratamiento

En un paciente sin embolia: reposo, piernas elevadas, anticoagulacin, antiinflamatorios, antibiticos. El tratamiento es efectivo y el paciente al cabo de 3 meses 1 ao ya ha restaurado la circulacin.

Tromboflebitis Superficial

El paciente usualmente tiene vrices. Nunca necesita anticoagulacin. Nunca hace embolia pulmonar. Sencillamente es el paciente con vrices que se produce un proceso inflamatorio superficial y no tiene el peligro de la embolia pulmonar. No tiene el mismo peligro que la profunda. Algunos pacientes hacen lceras por estasis venosa, por vrices crnicas. Las vrices causan edema, sensacin de pesadez en las piernas, hiperemia. Estar de pie mucho tiempo y los embarazos mltiples son causas de vrices.El tratamiento est relacionado con las lceras. El tratamiento es la safenectoma, que elimina las vrices superficiales. Cuando se hace hay que hacer evaluacin de la circulacin venosa profunda, porque si elimina la superficial estando la profunda daada entonces empeora el cuadro. Las lceras se mejoran con reposo, vendajes, medias elsticas.

Diseccin de la AortaEs la ruptura de la ntima o de la capa media de la aorta en pacientes con ateroesclerosis. La sangre cuando sale desde el ventrculo choca en la pared lateral de la aorta, con los aos y la ateroesclerosis se endurece la arteria, el endotelio se daa y puede en una crisis hipertensiva o por cualquier dao romper la capa ntima y media, la sangre penetrar y producir un trombo mural. Si rompe la aorta se produce una muerte sbita. Cuando el trombo se encapsula, se puede hacer crnico. El tratamiento es quirrgico. Las clasificaciones son:DeBakey

1. Aorta ascendente y descendente

2. Aorta ascendente transversa (hasta el botn artico)

3. Aorta descendenteStanford

A. Aorta ascendente

B. Aorta descendente

Arteritis de Takayasu (Enfermedad Sin Pulso)No se palpan los pulsos de las extremidades superiores ni de las cartidas. Hay un proceso inflamatorio del arco artico y sus ramas. Hay una hiperplasia de la capa media y de la ntima de la aorta ascendente, del callado y las ramas cartidas.

Tromboangetis Obliterante (Enfermedad de Buerger)

Esta asociado al cigarrillo. Hay una disminucin de la circulacin a nivel perifrico que puede llevar al paciente a cianosis y a perdida de las extremidades. Afecta las pequeas y medianas arterias distales.Enfermedad y Fenmeno de Raynaud

El fenmeno se ve en las enfermedades del colgeno, se conoce la causa, se presenta isquemia a nivel distal. La enfermedad es idioptica, que presenta disminucin de la circulacin a nivel digital, que puede llegar a producir cianosis con dolor, rara vez hay necrosis como para tener que amputar. Est relacionada al fro y al estrs. El tratamiento es con vasodilatadores (dihidropiridnicos) y simpatectoma.Coartacin de la AortaEs la estrechez a nivel del conducto arterioso. El conducto arterioso est abierto en la vida intrauterina, con el nacimiento se cierra. Si el tejido abarca o llega a la aorta, entonces produce un estrechamiento en la aorta que produce la coartacin. Puede ser preductal o postductal, dependiendo de si est antes o despus del conducto arterioso. La mayora es postductal. Conlleva a hipertensin en la mitad superior del cuerpo y ausencia o disminucin del pulso en los miembros inferiores. Hay un gran desarrollo de la mitad superior del cuerpo con un hipodesarrollo en la mitad inferior del cuerpo. Es ms frecuente en varones. Estos pacientes pueden tener problemas renales. La hipertensin en el trax puede ser tan alta en las arterias intercostales que puede producir dao en las costillas de sacabocado.

El tratamiento es quirrgico en la 2da-3ra dcada de la vida, luego de que el joven haya desarrollado su fsico por completo. La ciruga debe hacerse temprano para evitar que la hipertensin le haga dao al paciente. Si el estrechamiento no es muy grande, se realiza una anastomosis trmino-terminal, se corta la parte estrechada y se une a la aorta. Si el estrechamiento es muy grande, se coloca un parche de tefln.

Clase 24 15/01/2008Comunicacin InterauricularEn la vida intrauterina el foramen oval est abierto y es la comunicacin del lado derecho al lado izquierdo. Con el nacimiento se cierra. Cuando el foramen oval no cierra en la vida extrauterina, entonces tenemos una comunicacin interauricular tipo foramen oval. Cuando en el sitio donde est el foramen oval hay un trastorno en la formacin del septum interauricular ese el tipo ostium secundum. Cuando la anomala es en la parte baja, se conoce como ostium primum y usualmente se acompaa de otras anomalas congnitas y de insuficiencia mitral por defecto de los cojinetes endocrdicos.

Desde el punto de vista de auscultacin, hay un desdoblamiento persistente o fijo del segundo ruido y un soplo sistlico en el rea pulmonar. Cuando hay una CIA, hay un shunt de izquierda a derecha. Entonces hay un flujo aumentado desde la aurcula izquierda, aurcula derecha, ventrculo derecho y arteria pulmonar, este flujo es constante entonces la sstole del lado derecho se prolonga y eso retrasa el cierre del componente pulmonar del segundo ruido, y eso da el desdoblamiento del ruido.

No hay mucha sintomatologa. Hay congestin pulmonar, hipertensin arterial predominantemente, aumento del flujo pulmonar lo que lleva a que haga infecciones respiratorias a repeticin. Esa hipertensin pulmonar puede llegar a igualar la presin del lado izquierdo, por eso la ciruga debe hacerse en la 2da dcada de la vida porque ese flujo aumentando va a terminar haciendo una hipertensin reactiva, hipertrofiando la ntima y la capa media de la arteria pulmonar, y llega un momento en que la presin aumenta tanto que iguala la del lado izquierdo e invierte el shunt. Eso produce el sndrome de Meyer, es decir una comunicacin interauricular hipertensa que invierte el shunt, se hace ciangena y no es operable.En el EKG se va a encontrar bloqueo de rama derecha o hipertrofia de ventrculo derecho. En la radiografa de trax vamos a encontrar aumento de flujo a nivel de los pulmones, arterias pulmonares prominentes, principalmente la izquierda, punta redondeada y prominente.El tratamiento es ciruga en la 2da dcada de la vida. El foramen oval es pequeito y se puede corregir con una puntada por el cirujano o con un dispositivo va cateterismo. Cuando es muy grande, se necesita una ciruga de corazn abierto para colocar un parche de tefln.

Comunicacin InterventricularHay un shunt de izquierda a derecha, pero a nivel de ventrculo. El septum interventricular tiene una parte muscular baja () y la parte superior que se contina con la pared posterior de la aorta. Cuando hay una CIV, se pierde esta continuidad. Puede ser:

Membranoso (alto): Es el ms importante, el ms grande y el que tiene mayor shunt.

Muscular (bajo o de Roger): A medida que el paciente crece, disminuye porque aumenta de tamao el msculo.

Ambos provocan un shunt. El desdoblamiento fijo del segundo ruido se ausculta menos que en la CIA. El ventrculo izquierdo le manda sangre a la aorta y parte se va hacia el ventrculo derecho, entonces aumenta el flujo hacia los pulmones y puede producir hipertensin pulmonar y procesos infecciosos. Tiene un soplo mucho ms rudo, es un soplo sistlico en banda irradiado hacia la derecha.

Puede haber mayor sintomatologa que en la CIA, pero no es mucha. Pueden haber palpitaciones. Se debe corregir de manera quirrgica porque puede llegar a producir hipertensin arterial pulmonar y cianosis. Tambin se produce el sndrome de Meyer, que si se invierte el shunt y se hace ciangeno, no es quirrgico.

En el EKG va a haber hipertrofia de ambos ventrculos. En la radiografa de trax va a haber cardiomegalia, aumento de la arteria pulmonar y congestin pulmonar. La CIV se ve con menor frecuencia que la CIA. Al tipo membranoso usualmente hay que ponerle un parche. El tipo muscular rara vez se opera porque va disminuyendo de tamao.Tetraloga de FallotEs la nica patologa congnita ciangena que vemos en el adulto. Se describe tambin la triloga, pero esta no tiene cianosis porque la estenosis pulmonar no existe o es mnima. Los componentes de la tetraloga son:

Comunicacin interventricular

Estenosis pulmonar infundibular: Determina la cianosis

Aorta cabalgante

Hipertrofia del ventrculo derecho: Determinada por la estenosis pulmonar infundibular.

Estos pacientes van a tener los dedos en palillos de tambor, dados por la cianosis distal. En la niez van a tener el acuclillamiento porque de esa manera aumentan el retorno venoso y aumentan la sstole del lado derecho y la cantidad de sangre que va a los pulmones.A la auscultacin va a haber un soplo rudo con frmito, irradiado en banda a la derecha.

En la radiografa de trax los pulmones son clsicos con poco flujo pulmonar, hay cardiomegalia.

En estos pacientes, como son cianticos desde su nacimiento, el tratamiento es la ciruga. Estos nios se operan cuando llegan a la 2da dcada de la vida para evitar que una ciruga realizada a una edad muy temprana tenga que volver a realizarse. Usualmente disminuir la estenosis y cerrar la CIV es el tratamiento. Muchas veces la eliminacin de la estenosis pulmonar infundibular trae problemas y estos pacientes necesitan un marcapasos porque al estar en el infundbulo puede afectar el tejido de conduccin. Hecho temprano, estos pacientes hacen prcticamente una vida normal. Si no se corrige, estos pacientes pueden morir.

Estos pacientes hacen pocas infecciones pulmonares porque tienen poco flujo pulmonar. No hacen endocarditis porque tienen poco flujo pulmonar y eso no favorece el crecimiento de las bacterias.

Evaluacin Cardiovascular Prequirrgica

Las contraindicaciones absolutas son anemia, infartos agudos (< 6 meses), arritmia no controlada, fallo cardiaco sintomtico, ACV reciente, hemorragia gastrointestinal, hipertensin arterial no controlada. Es importante saber cuales son las contraindicaciones e identificar las patologas del paciente para que el anestesilogo sepa lo que tiene. Las urgencias no necesitan evaluacin prequirrgica. Una buena funcin renal es imprescindible para una ciruga.PAGE 21Trimestre Noviembre 2007 Enero 2008