BAKTI SOSIAL HYDROXYPROLINE5TH ANNIVERSARY

INFORMED CONSENT(Persetujuan Tindakan Medis)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :………………………………..…………………………..

Jenis kelamin :…………………………………………………………….

U m u r :………………………………

A l a m a t :…………………………………………………………….

Hubungan dengan pasien :…………………………………………………………….

Pada dasarnya setuju akan tindakan medis berupa Khitanan (Sirkumsisi) Massal yang

dilaksanakan pada hari……………tanggal………………..2016, kepada anak /

kemenakan / cucu / Saudara* Saya yang tersebut sebagai berikut :

No. formulir / pendaftaran :……..

Nama lengkap :……………………………………………………………

U m u r :………tahun…………bulan

A l a m a t :…………………………………………………………….

Demikian persetujuan tindakan medis ini saya tanda tangani untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

………………….,…………………..2016

Mengetahui, Orang tua / wali*

Panitia pelaksana/Tim Medis*

(……………………………) (…………………………….)

Dokter Penanggung Jawab

(……………………………………)