INFECCIÓN UTERINA PUERPERAL

JOHAN MANUEL CERQUERA

UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA

FACULTAD DE SALUD

MEDICINA

NEIVA

2010

Infección uterina y sus anexos presentada en las 6 semanas posteriores al parto.

Resultan de la invasión del aparato reproductor por flora normal del tracto genital inferior, o por patógenos que lo colonizan luego de un parto vaginal o cesárea.

Generalmente es ascendente: Deciduoendometritis Miometritis

DEFINICIÓN

Riesgo de infección es 5 a 10 veces mayor después del nacimiento por vía abdominal.

Frecuencia Parto vaginal 1-3% Cesárea 3-10%

Se presenta con > frecuencia en los 3-5 días posparto Desde las primeras 24h hasta las 6 sem

EPIDEMIOLOGÍA

FACTORES DE RIESGO

ANTEPARTO•DNT•Alt s. Inmune•Enf. Sistemicas•Cervico-vaginitis•Gonorrea•Tricomoniasis•Vag. Bacteriana•Micoplas, clamidia

•Anemias•Ausencia control PN•Bajo nivel socio$

FACTORES DE RIESGO

Trabajo de parto prolongado

Número de tactos vaginales

RPM

Monitoría interna

Parto instrumentado

Experiencia del cirujano

Cesárea no electiva

Prolongación del tiempo no quirúrgico

INTRAPARTO CESAREA

Polimicrobiana con mezcla de gérmenes aerobios y

anaerobios, que residen en el intestino, periné, vagina y

cuello uterino.

ETIOLOGÍA

Strepto. grupo A, B Staphylococcus aureus Staphy. epidermidis Enterococo

COCOS GRAM +

BACTERIAS AEROBIAS

BACTERIAS ANAEROBIAS

E. Coli 9% Gardnerella vaginalis Protreus s.p. Klebsiella s.p.

COCOS GRAM -

• Micoplasma• Chlamydia

OTROS

Peptoestreptococos

Peptococos

COCOS

Bacteroides fragilis Bacteroides bivius Clostriduim s.p.

BACTERIAS

ETIOLOGÍA

Los aerobios más frecuentemente implicados son E.Coli, Klebsiella, Proteus sp,

Pseudomonas

El Estreoptococo Beta hemolítico del grupo A suele ser de origen exógeno causando graves infecciones

ETIOLOGIA

VIAS DE PROPAGACÍÓN

CONTINUIDAD

Endometritis Salpingitis Salpingooforitis Pelviperitonitis Fascitis necrotizante

LINFÁTICA: Metritis Parametritis Peritonitis

HEMÁTÍCA:

Tromboflebitis Septicemia Shock séptico

El diagnóstico de infección puerperal es de exclusión

Ante la presencia de fiebre

puerperal hay que considerar otras causas de fiebre frecuentes

DIAGNÓSTICO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Inf. de la herida Qx o episiotomía.

Respiratorias: Neumonías Atelectasia pulmonar Embolia pulmonar

Tracto urinario: Uretritis Cistitis Pielonefritis

Tromboflebitis en EI

Infusiones iv.

Cuerpos extraños: Gasas o compresas

en vagína o útero

• Procesos abdominales : *apendicitis

Crisis hipertiroidea

Fiebre de origen medicamentoso

•FEBRICULA:•Temperatura de 37.5 a 38ºC •FIEBRE PUERPERAL: •Es la elevación térmica de 38ºC o superior tomada en 2 ocasiones, se deben controles al menos 4 veces al día.

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

INTERROGATORIO: FR anteparto e intraparto Evolución del trabajo de parto y el parto

o cesárea Evolución del puerperio Exámenes de laboratorios.

EXAMEN FÍSICO: Signos vitales Mucosas Función cardiopulmonar Abdomen:

Distensión Heridas quirúrgicas Ruidos intestinales Dolor, Signos de rebote Evaluar la involución y tono

uterino

HISTORIA CLINICA

Examen Ginecológico Canal del parto Cérvix Loquios To y elasticidad de la vagina Fondos de saco Dilatación cervical Tamaño, tono y To del útero Masas

LABORATORIOS CH, Uroanalisis, Ecografía pélvica o abdominal, Rx de tórax.

CRITERIOS DE INFECCION

LOCALES:

Dolor abdominal y/o uterino

Útero no involucionado

Cuello abierto Loquios turbios,

purulentos o fétidos

SISTEMICOS:

FC > 90 lpm FR > 20 pm T° > 38 °C Leucocitos

>15.000/mm3

DIAGNOSTICO:

3 criterios 2

sistémicos y uno local

Depende del evento obstétrico que precede a la infección

Infección posparto vaginalInfección poscesárea

DIAGNOSTICO OBSTETRICO

SEPSIS •Presencia de un foco infeccioso y dos o mas criterios del SRIS

CHOQUE SEPTICO•Sepsis Severa que se acompaña de hipotensión refractaria a la correcta reposición de líquidos•Lleva a hipoperfusión sistémica.

SDMO•Presencia de disfunción de dos o mas órganos•Secundara a la hipoperfusión y a los mediadores de la sepsis.

Respiratoria, Cardiovascular, Renal, Hepática Y Cerebral

DIAGNOSTICO SISTEMICO

DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO

ENDOMETRITIS MIOMETRITIS SALPINGITIS ABSCESO TUBARICO CELULITIS PELVICA TROMBOFLEBITIS PELVICA SEPTICA PELVIPERITONITIS PERITONITIS

•ESTADO I: localizada en el útero I A: endometritis aguda I B: endomiometritis séptica aguda

•ESTADO II: localizada en los anexos II A: endosalpingitis aguda(anexitis) II B: absceso tubo ovárico II C: celulitis pélvica

CLASIFICACION ENDOMETRITIS

•ESTADO III: diseminada a peritoneo III A: pelviperitonotis III B: peritonitis generalizada

•ESTADO IV: infección generalizada IV A: septicemia IV B: choque séptico

CLASIFICACION ENDOMETRITIS

ENDOMETRITIS

Inflamación y/o irritación localizada en la decidua y el endometrio.

Es la infección puerperal más común.

Los síntomas surgen del 1º al 5º día del puerperio.

Más frecuentemente en mujeres a las que se practica cesárea

Signos y síntomas

Aparición a las 24-48 horas tras el alumbramiento.

Dolor y tumefacción del útero. Olor pútrido o loquios purulentos. Malestar, fatiga y taquicardia. Aumento de la temperatura

ENDOMETRITIS

MIOMETRITIS

MIOMETRITIS La infección ha penetrado y compromete desde la

decidua hasta el miometrio y en ocasiones la serosa.

Compromiso general más severo: Utero doloroso Subinvolucionado Sangrado abundante Loquios escasos, turbios y fétidos.

Responde inadecuadamente al tratamiento antibiótico, persistiendo los signos locales y sistémicos de infección

SALPINGITIS

SALPINGITIS

Inflamación de las trompas de presentación tardía.

Signos y síntomas

Dolor anexos, a la movilización del cérvix y en hipogastrio.

Loquios pueden ser normales.

Hay criterios sistémicos de infección

ABSCESO TUBARICO

ABSCESO TUBARICO

Infección en las trompas que a progresado hasta formar una colección purulenta en los anexos.

Involucra solo trompa Piosalpinx Trompa-ovarioAbsceso tubo-ovárico

Signos y síntomas Masa anexial dolorosa y poco móvilDiagnóstico: Ecografía o laparoscopia.

CELULITIS PELVICA

Inflamación del tejido conectivo que rodea el útero y el cérvix.

Parametritis: • Infección disemina a lig. cardinal y ancho

Diagnóstico: Palpación de paredes vaginales y focos de

saco indurados, dolorosos, calientes y se forman fóveas.

TROMBOFLEBITIS PELVICA SEPTICA

Inflamación de la pared de un vaso con un coágulo de sangre adherido a ella.

Leve: Vesicales, uterinas o vaginales Taquicardia y picos febriles persistentes

Severo: venas ováricas (lig. Infundíbulo-pélvicos)

Dolor abdominal, vómito Masa abdominal alargada a la palpación SDMO

PELVIPERITONITIS

PELVIPERITONITIS

La inflamación ha alcanzado el peritoneo de la pelvis

Consecuencia de: Miometritis Salpingitis con salida a la cavidad peritoneal Ruptura de un absceso pélvico Dehiscencia de una histerorrafia.

Signos y síntomas Dolor en hipogastrio, signos de irritación

peritoneal Diarrea y vómito Polaquiuria y disuria Sacos abombados y dolorosos al tacto.

Inf. Generalizada de la cavidad abdominal secundario a inf. del utero o sus anexos.

Signos y síntomas Signo de blumberg Puede cursar con sepsis, choque séptico o SDOM Vómito, diarrea +- distensión abdominal Ausencia de ruidos intestinales

PERITONITIS

Frecuencia poscesarea: 3-15% Causa: fracaso A/B Factores de Riesgo:

Obesidad Diabetes Tto con corticosteroides Inmunosupresión Anemia y hemostasia deficiente Múltiples tactos.

INFECCION DE LA HERIDA QUIRURGICA

TRATAMIENTO

SEPSIS •Cristaloides•Vigilancia hemodinámica•Mantener diuresis en 1.5 cc/kg/h•Inotrópicos (dopamina 3-5 mg/kg/min o adrenalina)

CHOQUE SEPTICO•= a la sepsis+Recuperar TA•Asistencia ventilatoria precoz si hay signos de SDRA

SDMO•Manejo de cada órgano

SISTEMICOREANIMACIÓN HEMODINÁMICA

INFECCIÓN POSPARTO VAGINAL

1ra elección :

Penicilina cristalina 5´ iv c/4hr + metronidazol 500 mg vo c/8hr

2da elección :

Clindamicina 600 mg c/6hr + gentamicina 240 mg iv c/24hr O

CLORAMFENICOL 1g IV c/6hr

Ampicilina sulbactam 1.5 g IV C/6hr

3ra elección:

Cefalosporina de 2da o 3ra generacion + clindamicina o metronidazol

Quinolona + metronidazol

ANTIBIÓTICO

INFECCIÓN POS CESÁREA

1ra elección

CLINDAMICINA 600 mg IV c/6hr + GENTAMICINA 240 mg IV c/24hr

2da elección

Ampicilina sulbactam 1.5 g IV c/6hr

CEFALOSPORINA DE 2DA GENARCION + METRONIDAZOLO 500 mg VO

c/8H

3ra elección

Cefalosporina de 3ra generacion + clindamicina o metronidazol

Quinolona iv + clindamicina o metronidazol

ANTIBIÓTICO

Depende del Dx topográfico y sistémico Endometritis: revisión uterina o legrado Miometritis: histerectomía Salpingitis y absceso tuboovárico: Salpinguectomía o salpingooforectomía Pelviperitonitis y peritonitis: lavado peritoneal Tromboflebitis pélvica séptica: A/B y heparinización

plena x 7- 10 días Shock séptico, SDOM >24h: laparotomía exploratoria

QUIRÚRGICO