Indicatori. Indicatori Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico Indicatori misurabili sulla base di dati routinari mortalità intra-ospedaliera

IndicatoriIndicatori

IndicatoriIndicatori

Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico

Indicatori misurabili sulla base di dati routinari

mortalità intra-ospedaliera

trasferimenti ad altri ospedali

la frequenza di ricoveri ripetuti

le complicanze dei ricoveri

gli eventi sentinella

Indicatori

Set di indicatori di qualità dell’assistenza ospedaliera basati su dati di tipo

amministrativo (SDO)

•Evidenziare potenziali problemi di qualità dell’assistenza

•Identificare aree che meritino ulteriori approfondimenti e studi

•Monitorare i cambiamenti

Indicatori AHRQ(Agency for Healthcare Research and

Quality)


Indicatori

COSTRUZIONE DEGLI INDICATORI

•Revisione della letteratura per definire una lista di possibili indicatori validi e robusti

•Costituzione di diversi clinical panels per valutare la sensibilità clinica e suggerire la revisione degli indicatori proposti

•Coinvolgimento di esperti di codifica per la validazione dei codici (ciascun indicatore deve riflettere la condizione clinica studiata)

Indicatori AHRQ(Agency for Healthcare Research and Quality)


Indicatori

COSTRUZIONE DEGLI INDICATORI

•Validazione degli indicatori e dei codici tramite un’analisi empirica e l’utilizzo dei dati AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality).

•Definizione di un software e della documentazione per la pubblicazione da parte dell’AHRQ.

Indicatori AHRQ(Agency for Healthcare Research and Quality)


Indicatori

Indicatori AHRQ


Indicatori

Set di indicatori organizzati in tre moduli

1) Prevention QI

Ricoveri evitabili in presenza di assistenza extra-ospedaliera migliore

Severità clinica prevenibile con assistenza più tempestiva o appropriata

Indicatori AHRQ


Indicatori 1) Prevention QI

• Polmonite batterica• Disidratazione • Gastroenterite pediatrica• Infezione dell’apparato urinario• Appendice perforata • Basso peso alla nascita • Angina senza procedure • Scompenso cardiaco• Ipertensione

Indicatori AHRQ


Indicatori

1) Prevention QI

• Asma in età adulta • Asma pediatrica• Broncopneumopatia cronico-ostruttiva• Complicanze immediate del diabete • Complicanze tardive del diabete • Diabete non controllato • Amputazione degli arti inferiori nei pazienti con diabete

Indicatori AHRQ


Indicatori

Set di indicatori organizzati in tre moduli

2) Inpatient QI

Mortalità intra-ospedaliera

Tassi di utilizzo di procedure (sovra-sotto-cattivo utilizzo)

Volumi di procedure

Indicatori AHRQ


Indicatori

2) Inpatient QI:Mortality rates for conditions

•Acute myocardial infarction•Congestive heart failure•Gastrointestinal hemorrhage•Hip fracture•Pneumonia•Stroke

Mortality rates for procedures•Abdominal aortic aneurysm repair•Coronary artery bypass graft•Craniotomy•Esophageal resection•Hip replacement•Pancreatic resection•Pediatric heart surgery

Indicatori AHRQ


Indicatori2) Inpatient QI:

Hospital-level procedure utilization rates

•Cesarean section delivery•Incidental appendectomy in the elderly•Bi-lateral cardiac catheterization•Vaginal birth after Cesarean section•Laparoscopic cholecystectomy

Area-level utilization rates•Coronary artery bypass graft•Hysterectomy•Laminectomy or spinal fusion•Percutaneous transluminal coronary angioplasty

Indicatori AHRQ


Indicatori

2) Inpatient QI:

Volume of procedures

•Abdominal aortic aneurysm repair•Carotid endarterectomy•Coronary artery bypass graft•Esophageal resection•Pancreatic resection•Pediatric heart surgery•Percutaneous transluminal coronary angioplasty

Indicatori AHRQ


Indicatori

3) Patient safety indicators

Complicanze prevenibili

Eventi iatrogeni

Indicatori AHRQ


Indicatori 3) Patient safety indicators

•Accidental puncture or laceration •Complications of anesthesia •Death in low-mortality diagnosis-related groups (DRGs)•Decubitus ulcer•Failure to rescue•Foreign body left during procedure•Iatrogenic pneumothorax•Postoperative hemorrhage or hematoma•Postoperative hip fracture

Indicatori AHRQ


Indicatori

3) Patient safety indicators

•Postoperative pulmonary embolism (PE) or deep vein thrombosis (DVT)•Postoperative respiratory failure•Postoperative sepsis•Postoperative wound dehiscence•Selected infections due to medical care•Transfusion reaction•Birth trauma - injury to neonate•Obstetric trauma - Cesarean delivery•Obstetric trauma - vaginal delivery with instrument•Obstetric trauma - vaginal delivery without instrument

Rilevazione di eventi Rilevazione di eventi

avversi avversi

(flussi informativi – (flussi informativi –

indicatori)indicatori) Esperienza dell’A.O. Niguarda

Criteri per lo screening dei casi da analizzare:

Indicatori estrapolati da sistema SDO - DRG (progetto ministeriale)

CLOS (conditional length of stay)


Indicatori

Progetto IndicatoriProgetto Indicatori


IDENTIFICAZIONE, SPERIMENTAZIONE E VALIDAZIONE DI ALCUNI INDICATORI DI PROCESSO ED ESITO DELLA QUALITÀ DELLE ATTIVITÀ SANITARIE

Programmi speciali”- Art. 12 bis, comma 6, d.lgs.229/99

Indicatori

Postoperative pulmonary embolism (PE) or deep vein thrombosis (DVT)

Numeratore: SDO che presentano codici di DVT o PE in una qualunque diagnosi secondaria.

Denominatore: Pazienti con DRG chirurgici.

Escludendo pazienti: •con diagnosi principale di DVT•ostetrici con MDC 14•con codice di procedura secondaria 38.7 quando

questa procedura è stata effettuata lo stesso giorno o il giorno precedente la procedura principale


Indicatori

Rilevazione di eventi avversi Rilevazione di eventi avversi

(flussi informativi – indicatori)(flussi informativi – indicatori)


Conditional Length Of Stay

Metodo proposto da Silber J.H., Rosenbaum P.R., et al. nell’articolo apparso su Health Services Research, 34:1 nell’aprile del 1999 con lo scopo di sviluppare una nuova “misura” di outcome per valutare performance ospedaliere.

Alcuni ricoveri si distinguono per una durata di degenza “lunga” rispetto a quelli “simili” (ad es. stesso DRG o stesso intervento principale) e in alcuni casi questo prolungamento sembra ragionevolmente legato all’insorgenza di complicanze.

Indicatori



Criticità• sottocodifica

• differenti stili di codifica (confronti)

• adattamento alla realtà italiana (differenti modalità nell’utilizzo dei codici)

• utilizzo della SDO a scopo epidemiologico-clinico

• maggiore difficoltà nell’identificazione delle complicanze nei casi medici rispetto ai chirurgici

Necessario verificare falsi positivi e falsi negativi attraverso la revisione della cartella clinica Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico

Indicatori



Guide, manuali e programmi per il calcolo degli indicatori sono disponibili al sito:

www.qualityindicators.ahrq.gov


Indicatori



Raccomandazioni AHRQ:Il sistema di indicatori è stato costruito

come strumento di screening (a basso costo organizzativo) per

identificare possibili problemi di qualità dell’assistenza.

No: strumento sanzionatorioNo: strumento decisionale


Indicatori



Postoperative pulmonary embolism (PE) or deep vein thrombosis (DVT)

Numeratore: SDO che presentano codici di DVT o PE in una qualunque diagnosi secondaria.

Denominatore: Pazienti con DRG chirurgici.

Escludendo pazienti: •con diagnosi principale di DVT•ostetrici con MDC 14•con codice di procedura secondaria 38.7 quando

questa procedura è stata effettuata lo stesso giorno o il giorno precedente la procedura principale


Indicatori




Conditional Length Of Stay

Metodo proposto da Silber J.H., Rosenbaum P.R., et al. nell’articolo apparso su Health Services Research, 34:1 nell’aprile del 1999 con lo scopo di sviluppare una nuova “misura” di outcome per valutare performance ospedaliere.

Alcuni ricoveri si distinguono per una durata di degenza “lunga” rispetto a quelli “simili” (ad es. stesso DRG o stesso intervento principale) e in alcuni casi questo prolungamento sembra ragionevolmente legato all’insorgenza di complicanze.

Indicatori



Criticità• sottocodifica

• differenti stili di codifica (confronti)

• adattamento alla realtà italiana (differenti modalità nell’utilizzo dei codici)

• utilizzo della SDO a scopo epidemiologico-clinico

• maggiore difficoltà nell’identificazione delle complicanze nei casi medici rispetto ai chirurgici

Necessario verificare falsi positivi e falsi negativi attraverso la revisione della cartella clinica Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico

Indicatori



Guide, manuali e programmi per il calcolo degli indicatori sono disponibili al sito:

www.qualityindicators.ahrq.gov


Indicatori



Raccomandazioni AHRQ:Il sistema di indicatori è stato costruito

come strumento di screening (a basso costo organizzativo) per

identificare possibili problemi di qualità dell’assistenza.

No: strumento sanzionatorioNo: strumento decisionale


Indicatori



Progetto IndicatoriProgetto Indicatori


IDENTIFICAZIONE, SPERIMENTAZIONE E VALIDAZIONE DI ALCUNI INDICATORI DI PROCESSO ED ESITO DELLA QUALITÀ DELLE ATTIVITÀ SANITARIE

Programmi speciali”- Art. 12 bis, comma 6, d.lgs.229/99

Indicatori

IS “FAILURE TO RESCUE” A GOOD SAFETY IS “FAILURE TO RESCUE” A GOOD SAFETY

INDICATOR FOR HEALTH CARE ACTIVITIES INDICATOR FOR HEALTH CARE ACTIVITIES

IN ITALIAN HOSPITAL?IN ITALIAN HOSPITAL?

L. Bevilacqua, G. VighiG. Vighi, M. Bertuzzi, G. Muti, E. Falappi, C. Mazzali

Servizio Qualità M.C.Q., A.O. Niguarda Ca’ Granda Hospital, Milan – ITALY

Assessing QualityAssessing Quality Using Administrative Data Using Administrative Data

“I dati amministrativi sono utili come screening

nell’identificare problemi della qualità e

nell’individuare aree che potrebbero richiedere

una analisi approfondita”

L. Iezzoni, L. Iezzoni, Annals of Internal Medicine, 1997Annals of Internal Medicine, 1997

FinalitàFinalitàLo scopo del progetto è identificare e validare un set di indicatori di processo e di esito delle attività sanitarie, basato su dati amministrativi, al fine di misurare, comparare e infine migliorare la qualità dei fornitpori di salute. “Improving the quality of inpatient hospital services is a critical part of efforts to provide high quality healthcare.” (Ball et al, 1998)Abbiamo applicato un software per gli indicatori di qualità AHRQ (Agency Healthcare Research and Quality – www.ahrq.gov) al nostro database in un progetto multicentrico finanziato dal Ministero della salute (2002-2004).

Identificazione, sperimentazione, e validazione di alcuni Identificazione, sperimentazione, e validazione di alcuni indicatori di qualità di processo e esito per le attività indicatori di qualità di processo e esito per le attività

sanitarie.sanitarie.

ASS 3 Alto Friuli, AO Verona, Regione Campania, Regione Regione LombardiaLombardia, ARS Marche, Regione Puglia, Regione Siciliana, Regione Molise, ARS Regione Toscana, AO Trento, ARS Lazio, Regione Umbria, Università di Tor Vergata, Università di Milano.

““Programmi speciali”- Art. 12 bis, comma 6, d.lgs.229/99Programmi speciali”- Art. 12 bis, comma 6, d.lgs.229/99

Moduli AHRQ QIs: Moduli AHRQ QIs: 1.1. Prevention Quality Indicators (PQI) Prevention Quality Indicators (PQI) 2.2. Inpatient Quality Indicators (IQI)Inpatient Quality Indicators (IQI)3.3. Patient Safety Indicators (PSI)Patient Safety Indicators (PSI)

Complications of anaesthesiaComplications of anaesthesiaDeath in low mortality DRGsDeath in low mortality DRGsDecubitus ulcerDecubitus ulcer

Failure of rescueFailure of rescueForeign body left during procedureForeign body left during procedureIatrogenic pneumothoraxIatrogenic pneumothoraxSelected infections due to medical careSelected infections due to medical carePostoperative hip fracturePostoperative hip fracturePostoperative haemorrhage or haematomaPostoperative haemorrhage or haematomaPostoperative physiologic and metabolic derangementsPostoperative physiologic and metabolic derangementsPostoperative respiratory failurePostoperative respiratory failurePostoperative pulmonary embolism or deep vein thrombosisPostoperative pulmonary embolism or deep vein thrombosisPostoperative sepsisPostoperative sepsisPostoperative wound dehiscencePostoperative wound dehiscenceAccidental puncture or lacerationAccidental puncture or lacerationTransfusion reactionTransfusion reactionBirth trauma - injury to neonateBirth trauma - injury to neonateObstetric trauma vaginal with instrumentsObstetric trauma vaginal with instrumentsObstetric trauma vaginal without instruments Obstetric trauma vaginal without instruments Obstetric trauma caesarean deliveryObstetric trauma caesarean deliveryObstetric trauma with 3rd degree lacerations vaginal with instrumentsObstetric trauma with 3rd degree lacerations vaginal with instrumentsObstetric trauma with 3rd degree lacerations vaginal without instruments Obstetric trauma with 3rd degree lacerations vaginal without instruments Obstetric trauma with 3rd degree lacerations vaginal caesarean deliveryObstetric trauma with 3rd degree lacerations vaginal caesarean delivery

AHRQ - Patient Safety AHRQ - Patient Safety IndicatorsIndicators

Failure to Rescue…Failure to Rescue…

• È mirato a identificare pazienti deceduti in

seguito allo sviluppo di una complicanza.

• Analizza due differenti aspetti della qualità

delle attività sanitarie:

1. Efficacia nel salvare un paziente da una

pericolosa complicanza

2. Efficacia nel prevenire una pericolosa

complicanza

Failure to Rescue Failure to Rescue

InclusionInclusion Diagnosis (secondary diagnosis)Diagnosis (secondary diagnosis)

1.1. Acute Renal FailureAcute Renal Failure

2.2. Pulmonary Embolism / Deep Vein ThrombosisPulmonary Embolism / Deep Vein Thrombosis

3.3. PneumoniaPneumonia

4.4. SepsisSepsis

5.5. Shock / cardiac arrestShock / cardiac arrest

6.6. Gastrointestinal Haemorrhage / Acute UlcerGastrointestinal Haemorrhage / Acute Ulcer

PSI : Failure to rescuePSI : Failure to rescueDefinizione Decessi per 1.000 pazienti aventi la

complicanza specifica durante l’ospedalizzazione

Numeratore Dimessi con codice 4 (morte) per 1000 pazienti con lo stesso tipo di rischio

Denominatore Dimessi con complicanze di cure elencate nel “failure to rescue”.

Exclusion criteriaExclusion criteria

Pz 75 anni

Neonati in MDC 15 (prematuri)

Pazienti trasferiti a o da divisioni di cura per acuti

Pazienti trasferiti a o da ospedali di cura per acuti Pazienti provenineti da lungo degenze

Specifici per ciascuna diagnosi .

Tipo di indicatore

Livello del Provider (ospedale)

Aggiustamento rischio

età, sesso, DRG, comorbidità

Step del progettoStep del progetto

1.1. Revisione della letteratura e delle esperienze internazionaliRevisione della letteratura e delle esperienze internazionali

2.2. Identificazione di un set di indicatori rappresentativi e Identificazione di un set di indicatori rappresentativi e

ampiamente applicabili, basati su metodologia AHRQ, ampiamente applicabili, basati su metodologia AHRQ,

focalizzati su attività caratterizzate da alto rischio, alta focalizzati su attività caratterizzate da alto rischio, alta

frequenza e ampia possibilità di miglioramentofrequenza e ampia possibilità di miglioramento

3.3. Definizione dell’informazione necessaria e della disponibilità Definizione dell’informazione necessaria e della disponibilità

nei database amministrativi esistentinei database amministrativi esistenti

4.4. Identificazione dei bisogni formativi e dell’implementazione del Identificazione dei bisogni formativi e dell’implementazione del

training opportuno training opportuno

5.5. Determinazione della modalità di comparazione dei dati Determinazione della modalità di comparazione dei dati

attraverso l’ìidentificazione e la gestione di dati confondentiattraverso l’ìidentificazione e la gestione di dati confondenti

Steps del progettoSteps del progetto

6.6. Validazione degli indicatori scelti attraverso una Validazione degli indicatori scelti attraverso una

revisione critica delle cartelle, usando strumenti revisione critica delle cartelle, usando strumenti

specifici e la metodologia dfel doppio audit, con la specifici e la metodologia dfel doppio audit, con la

prima revisone condotta da epidemiologi e la seconda prima revisone condotta da epidemiologi e la seconda

da clinici. Essi devono riempire una sheda per ogni da clinici. Essi devono riempire una sheda per ogni

cartella per identificare possibili eventi avversi. Questa cartella per identificare possibili eventi avversi. Questa

scheda contiene una scala di correlazione e una di scheda contiene una scala di correlazione e una di

gradazione della severità dell’evento.gradazione della severità dell’evento.

Charged on database

Results - AO NiguardaResults - AO NiguardaThe AHRQ FTR software analysed all the 35.544 Inpatient Discharge Abstracts (IDA) of 2002 and

extracted 230 cases

7 cases excluded for codification errors7 cases excluded for codification errors

223 clinical records of FTR analysed:

91 ruled out (wrong diagnosis of cardiac arrest and/or 91 ruled out (wrong diagnosis of cardiac arrest and/or wrong use of ICD9 CM codes)wrong use of ICD9 CM codes)

132 right diagnosis:132 right diagnosis: 115 false positive115 false positive

17 true “failure to rescue”17 true “failure to rescue”

• 91 cases (41%) wrong diagnosis91 cases (41%) wrong diagnosis• 132 cases (59%) right diagnosis132 cases (59%) right diagnosis

59%

41%

right diagnosis cardiac arrest

72%

26%2%

1 inclusion diagnosis



Average number of diagnosis in IDA FTR = 4.8Average number of diagnosis in IDA FTR = 4.8

Average number of diagnosis in all IDA = 2.6Average number of diagnosis in all IDA = 2.6

75%

24%1%




FTR (n=132): inclusion FTR (n=132): inclusion diagnosis on admissiondiagnosis on admission

IDA FTR inclusion diagnosisIDA FTR inclusion diagnosis

Inclusion diagnosis (n=132)Inclusion diagnosis (n=132)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

nu

mb

er d

iag

no

sis

Diagnosis

3 inclusion dg

2 inclusion dg

1 inclusion dg

1 1

3 3

3

2

4

4

3

0

1

2

3

4

5

6

7nu

mbe

r di

agno

sis

Diagnosis

True positives: diagnosis analysis

2 inclusion dg

1 inclusion dg

Failure to rescue: 17 true positivesFailure to rescue: 17 true positives

17 FTR veri positivi: analisi

• 24 diagnosi di inclusione; le cause di failure to rescue erano:– 17 mancanza di trattamento tempestivo

– 14 complicazioni prevenibili

• 5/17 comorbidità neoplastiche (29% vs 47%in tutti FTR)

• 8/17 nessuna comorbidità

• 4/17 altre comorbidità

Results - AO NiguardaResults - AO Niguarda 20022002: 35.544 Inpatient Discharge Abstracts

LOS (Length of stay) = 9.8 daysLOS (Length of stay) = 9.8 days

1335 deceases:1335 deceases:LOS = 15.3 daysLOS = 15.3 days

707 cases (excluded MDC 15 and 707 cases (excluded MDC 15 and 75 years) 75 years)LOS = 16.7 daysLOS = 16.7 days

17 true “failure to rescue” = 17 true “failure to rescue” = 2.4 %2.4 % LOS = 25.1 daysLOS = 25.1 days

There is a clear correlation between LOS and FTRThere is a clear correlation between LOS and FTR

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