IMUNOBIOLO[KE OSNOVE TRUDNO]E · 2018-11-21 · 4 akcenat je stavljen na mo‘da, najinteresantniji i najuzbudljiviji deo reproduktivne imunologije, a to su odnos fenomena aloimunosti

1

Bubanovi} Ivan Kamenov Borislav Najman Stevo

IMUNOBIOLO[KE OSNOVE TRUDNO]E

2

3

PREDGOVOR

Razvoj imunologije u poslednjih sto godina je bio veoma brz, a u pojedinim momentima i revolucionaran. Od nauke koja se bavila vakcinacijama i zagonetnim ko`nim oboljenjima, imunologija je danas izrasla u modernu nauku koja se bavi samim fundamentom krupnih medicinsko-biolo{kih problema kao {to su transplantacija organa, imunoterapija malignih oboljenja, patogeneza i terapija autoimunskih i alergijskih oboljenja, sindrom ste~ene imunodeficijencije, mehanizmi gravidarne imunotolerancije, imuno-terapija patolo{kih trudno}a, imunokontracepcija, imunoteratogeneza itd.

Imunologija je u poslednjih trideset godina napravila revolucionarne iskorake zahvaljuju}i primeni principa darvinizma na populacije limfnih }elija i principa prepoznavanja "tu|eg" (obolelog) kao fenomena koji je neodvojivo povezan sa prepoznavanjem "vlastitog". Zahvaljuju}i primeni ovih principa, imunolozi su uspeli da odgovore na mnoga pitanja vezana za probleme transplantacije organa i reprodukcije sisara. Tehnolo{ke inovacije na polju molekularne biologije i genetike kao {to su, mapiranje epitopa antigena, tehnika rekombinantne DNK, dizajniranje tzv. knock out i transgeni~nih sojeva eksperimentalnih ìvotinja, omogu}ile su bolje razumevanje genetske osnove imunskog odgovora, prepoznavanja, i imunske reakcije na antigene. Ova monografija je nastala kao poku{aj da se mnoga otkri}a na podru~ju reproduktivne imunologije prikaù na na{em jeziku i time jo{ vi{e pribliè ljudima koji se ovom problematikom bave u praksi. S obzirom da je materija koju obra|uje reproduktivna imunologija prili~no {iroka, prilikom pisanja ove monografije poseban

4

akcenat je stavljen na mo`da, najinteresantniji i najuzbudljiviji deo reproduktivne imunologije, a to su odnos fenomena aloimunosti i gravidarne imunotolerancije, shvataju}i ih kao su{tinske i uzro~no - - posledi~no povezane. Pi{u}i o mehanizmima gravidarne imunoregulacije nismo imali ambicije da damo kona~ne odgovore vezane za prirodu faktora i mehanizama ovog oblika imunotolerancije. Na{ pravi cilj je bio opisivanje osnova poznatih mehanizama i faktora koji u~estvuju u inicijaciji, razvijanju i odràvanju fenomena gravidarne imunoregulacije. Odgovore na pitanja koja }e ~itanje ove materije neminovno proizvesti, ~italac moè potraìti u kompletnijoj literaturi ili sopstvenim eksperimentalnim i klini~kim istraìvanjima. U nameri da prikaèmo samo najbitnije momente problema gravidarne imunoregulacije, po{li smo od pretpostavke da je ve}ina ~italaca upoznata sa osnovama medicine, biologije, imunologije, imunopatologije i reprodukcije sisara. Iz ovih razloga monografija je oslobo|ena opisa koji se mogu na}i u ve}ini ud`benika. Mo`da smo od ovoga principa odustali samo u poglavlju o aloreaktivnosti, smatraju}i ovu jedinstvenu pojavu va`nim faktorom koji je nametnuo neophodnost postojanja gravidarne imunotolerancije. Monografija je naravno, namenjena svim zainteresovanim ~itaocima. Ukoliko posle ~itanja ove materije pomenuto interesovanje, preraste u prakti~ni rad na polju reproduktivne imunologije ili ne{to jo{ vi{e, zadovoljstvo autora }e biti potpuno, a cilj celokupnog rada ostvaren. îtaocima koji bi èleli da upotpune svoja znanja iz podru~ja aloreaktivnosti, imunskog prepoznavanja, raznih oblika imunske tolerancije i reproduktivne imunologije, preporu~ujemo autore kao {to su: Jerne, Burnet, Medawar, Katz, Matzinger, Bretscher, Cohn, Lafferty, Cunningham, Mosmann, Wegmann, Clark, Chaouat, Saito, Raghupaty, Mowbray, Szekeres.

Autori

[email protected]

mailto:[email protected]

5

SADR@AJ PREDGOVOR ................................................................................. 3 I. REPRODUKTIVNA IMUNOLOGIJA ................................ 11 LITERATURA .................................................................................... 17 II. IMUNSKA REAKCIJA I ALOREAKTIVNOST................ 19 1. ALOREAKTIVNOST ..................................................................... 20 2. EVOLUCIONI ASPEKTI ALOREAKTIVNOSTI .......................... 23 3. ALOREAKTIVNOST KOD SISARA ............................................. 26 4. CELULARNI I HUMORALNI MEHANIZMI

CITOTOKSI^NOSTI .................................................................... 32 4.1. UBIJANJE CILJNIH ]ELIJA ANTITELIMA I KOMPLEMENTOM ............... 33 4.2. UBIJANJE CILJNIH ]ELIJA ZAVISNO OD ANTITELA I EFEKTORNIH

]ELIJA .......................................................................................... 34 4.3. UBIJANJE CILJNIH ]ELIJA MAKROFAZIMA NEZAVISNO

OD ANTITELA ................................................................................ 35 4.4. UBIJANJE CILJNIH ]ELIJA CITOTOKSI^NIM T LIMFOCITIMA .............. 36 4.5. APOPTOZA - PROGRAMIRANA SMRT ]ELIJE ................................... 38 4.6. KONTROLA IMUNSKOG ODGOVORA POSREDOVANA Th1 I Th2

]ELIJAMA ..................................................................................... 40 LITERATURA .................................................................................... 43 III. FETOPLACENTNA JEDINICA KAO USPE[AN

ALOTRANSPLANTAT ......................................................... 46 1. DA LI JE FETOPLACENTNA JEDINICA

ALOTRANSPLANTAT? ................................................................ 46 2. GRAVIDARNI ANTIGENI ............................................................. 52 2.1. EKSPRESIJA MHC ANTIGENA NA TKIVIMA POSTELJICE .................... 53 2.1.1. Sinciciotrofoblast ........................................................................... 53 2.1.2. Vilozni trofoblast ........................................................................... 54 2.1.3. Ekstravilozni trofoblast .................................................................... 54 2.1.4. Horionska membrana ..................................................................... 55 2.1.5. Zna~aj restriktivne, selektivne i uslovne ekspresije MHC antigena na

trofoblastu .................................................................................... 55

6

2.1.6. Funkcionalna uloga ekspresije HLA-G na trofoblastu ........................... 55 2.2. ANTIGENI KRVNIH GRUPA .............................................................. 57 2.3. ANTIGENI SPECIFI^NI ZA PLACENTU .............................................. 58 2.4. ONKOFETALNI ANTIGENI ................................................................ 59 3. MOGU]I PRAVCI RAZVIJANJA MATERNALNE IMUNSKE

REAKCIJE NA FETOPLACENTNU JEDINICU .......................... 60 LITERATURA .................................................................................... 64 IV. FAKTORI GRAVIDARNE IMUNOTOLERANCIJE ..... 68 1. ZNAÂJ "SEMINALNE PRIPREME" ZA USPEH

TRUDNO]E ................................................................................. 68 1.1. INFLAMATORNA KASKADA I IMUNSKI ODGOVOR NA SPERMU .......... 70 1.2. EFEKTI TGF- NA ANTISPERMALNI IMUNSKI ODGOVOR ................... 72 1.3. ULOGA "SEMINALNE PRIPREME" U IMUNOPATOGENETSKIM

MEHANIZMIMA TRUDNO]E ............................................................. 72 2. DECIDUA ..................................................................................... 73 2.1. TROFOBLAST ZAVISNA SUPRESORSKA AKTIVNOST DECIDUE .......... 73 2.2. TROFOBLAST NEZAVISNA SUPRESORSKA AKTIVNOST DECIDUE ...... 74 2.3. DECIDUALNE IMUNOKOMPETENTNE ]ELIJE ..................................... 75 2.3.1. Decidualne NK }elije ..................................................................... 76 2.3.2. Decidualni T limfociti ...................................................................... 81 2.3.3. Decidualni makrofazi ...................................................................... 82 2.4. CITOKINSKA AKTIVNOST DECIDUE .................................................. 84 3. TROFOBLAST .............................................................................. 87 3.1. TROFOBLAST KAO PASIVNA BARIJERA ........................................... 87 3.2. TROFOBLAST KAO AKTIVNA BARIJERA ........................................... 88 3.2.1. Kontrola trofoblastnog rasta i diferencijacije citokinima, faktorima rasta i

azotnim oksidom ........................................................................... 89 3.2.2. Ekspresija Th2 citokina na decidualno-trofoblastnom spoju .................... 92 3.3. IMUNOBIOLO[KA ULOGA HLA-G U TRUDNO]I ................................. 93 3.3.1. HLA-G i pojedini klini~ki entiteti patologije trudno}e ............................ 95 4. CITOKINI ...................................................................................... 96 4.1. INTERLEUKIN-1 .............................................................................. 98 4.1.1. Uloga IL-1 u trudno}i ..................................................................... 99 4.2. INTERLEUKIN-2 ............................................................................ 100 4.2.1. Uloga IL-2 u trudno}i ................................................................... 101 4.3. INTERLEUKIN-3 ............................................................................ 103 4.4. INTERLEUKIN-4 ............................................................................ 103

7

4.4.1. Uloga IL-4 u trudno}i ................................................................... 104 4.5. INTERLEUKIN-5 ............................................................................ 106 4.5.1. Uloga IL-5 u trudno}i ................................................................... 106 4.6. INTERLEUKIN-6 ............................................................................ 107 4.6.1. Uloga IL-6 u trudno}i ................................................................... 108 4.7. INTERLEUKIN-7 ............................................................................ 109 4.8. INTERLEUKIN-8 ............................................................................ 110 4.9. INTERLEUKIN-9 ............................................................................ 111 4.10. INTERLEUKIN-10 ......................................................................... 111 4.10.1. Uloga IL-10 u trudno}i ............................................................... 113 4.11. INTERLEUKIN-11 ......................................................................... 114 4.12. INTERLEUKIN-12 ......................................................................... 115 4.12.1. Uloga IL-12 u trudno}i ............................................................... 115 4.13. INTERLEUKIN-13 ......................................................................... 116 4.14. INTERLEUKIN-14 ......................................................................... 116 4.15. INTERLEUKIN-15 ......................................................................... 116 4.16. INTERLEUKIN-16 ......................................................................... 117 4.17. INTERLEUKIN-17 ......................................................................... 117 4.18. INTERLEUKIN-18 ......................................................................... 118 4.19. OSTALI INTERLEUKINI ................................................................ 118 4.20. INTERFERONI (,, i ) ............................................................ 119 4.20.1. Uloga IFN- u trudno}i .............................................................. 120 4.20.2. Uloga IFN- u trudno}i ............................................................... 120 4.21. FAKTOR NEKROZE TUMORA ....................................................... 112 4.21.1. Uloga TNF u trudno}i ................................................................ 124 4.22. INHIBITOR FAKTOR LEUKEMIJE (LIF) ........................................... 125 4.23. FAKTOR TRANSFORMACIJE RASTA (TGF) .................................... 127 5. IMUNOHUMORALNI FAKTORI ................................................. 128 5.1. "BLOKIRAJU]A" ANTITELA ............................................................ 129 5.2. ANTI-PATERNALNA ANTI-MHC ANTITELA ........................................ 130 5.3. ANTI-IDIOTIPSKA ANTITELA .......................................................... 132 5.4. ANTI-Fc-RECEPTOR ANTITELA ...................................................... 132 5.5. ANTI-Fc-FRAGMENT ANTITELA ...................................................... 133 5.6. TROFOBLASTNA IMOBILIZACIJA ANTITELA ..................................... 133 6. ENDOKRINI FAKTORI .............................................................. 134 6.1. ULOGA PROGESTERONA U TRUDNO]I ......................................... 134 6.1.1. Imunomodulatorni efekti progesterona ............................................. 134 6.1.2. Progesteronom indukovani blokiraju}i faktor ..................................... 138 6.2. HORIONSKI GONADOTROPIN (CG) ................................................ 139 6.3. SINTEZA I ULOGA ESTROGENA U TRUDNO]I ................................ 140 6.3.1. Imunomodulatorni efekti estrogena ................................................. 141

8

7. PROSTAGLANDINI .................................................................... 142 7.1. SINTEZA PROSTAGLANDINA ......................................................... 142 7.2. PROSTAGLANDINSKA AKTIVNOST POSTELJICE .............................. 143 7.3. IMUNOMODULATORNI EFEKTI PROSTAGLANDINA .......................... 144 8. IMUNOMODULATORNI PROTEINI .......................................... 149 9. INTERAKCIJA IMUNSKOG, ENDOKRINOG I NERVNOG

SISTEMA ................................................................................... 150 9.1. UTICAJ HORMONA NA IMUNOREGULACIJU .................................... 150 9.1.1. Steroidni hormoni i imunski sistem ................................................. 152 9.2. NERVNI SISTEM I FUNKCIJE IMUNSKOG SISTEMA ......................... 157 9.2.1. Uticaj neuromedijatora na imunski sistem ........................................ 159 LITERATURA .................................................................................. 161 V. KARAKTER GRAVIDARNE

IMUNOTOLERANCIJE ...................................................... 180 1. DA LI JE GRAVIDARNA IMUNOMODULACIJA SISTEMSKI ILI

LOKALNI FENOMEN? .............................................................. 181 2. SPECIFI^NOST GRAVIDARNE IMUNOTOLERANCIJE ......... 183 3. UTICAJ TRUDNO]E NA BROJ LEUKOCITA I BROJNI ODNOS

LIMFOCITNIH SUBPOPULACIJA U PERIFERNOJ KRVI ...... 185 3.1. UTICAJ TRUDNO]E NA BIOLO[KE FUNKCIJE LIMFOCITA U PERIFERNOJ

KRVI ........................................................................................... 186 3.2. UTICAJ TRUDNO]E NA TIMUS ...................................................... 187 LITERATURA .................................................................................. 188 VI. IMUNOPATOLOGIJA TRUDNO]E .............................. 191 1. IMUNOPATOLOGIJA POBAÂJA ............................................ 191 1.1. IMUNOPATOGENEZA AANA MODELA POBAÂJA ............................ 192 1.2. IMUNOPATOGENEZA IASA MODELA POBAÂJA ............................. 193 1.2.1. Antifosfolipidna antitela ................................................................. 194 1.2.2. Antinuklearna antitela ................................................................... 196 1.2.3. Antitireoidna antitela .................................................................... 197 1.2.4. Embriotoksi~ni faktori (ETF) .......................................................... 197 1.3. IMUNOBIOLO[KI STATUS USPE[NE I NEUSPE[NE TRUDNO]E ....... 197 1.3.1. Th1/Th2/Th3 odnos uspe{ne i neuspe{ne trudno}e ............................ 198 1.3.2. Test embrionalne toksi~nosti (ETA) ................................................ 199

9

1.3.3. Mitogenima indukovana aktivacija PBMC ......................................... 199 1.3.4. NK aktivnost ............................................................................... 200 2. IMUNOPATOLOGIJA FETALNIH ANOMALIJA I

IMUNOTERATOLOGIJA ............................................................ 201 2.1. MEHANIZMI IMUNSKOG ODGOVORA I TERATOGENEZE .................. 203 3. IMUNOPATOLOGIJA PIH SINDROMA, PREEKLAMPSIJE I

EKLAMPSIJE ............................................................................. 206 3.1. ODNOS Th1/Th2 ODGOVORA U NORMALNOJ

I PREEKLAMPTI^NOJ TRUDNO]I .................................................. 207 3.2. ULOGA TNF- U IMUNOPATOGENEZI PREEKLAMPSIJE .................. 208 4. IMUNOTERAPIJA U TRUDNO]I .............................................. 210 4.1. TERAPIJA IASA MEHANIZMOM POSREDOVANIH POBAÂJA ............ 210 4.2. TERAPIJA AANA MEHANIZMOM POSREDOVANIH POBAÂJA

(IMUNOPOTENCIJACIJA) ............................................................... 211 4.3. MOGU]I NEGATIVNI EFEKTI IMUNOPOTENCIJACIJE

U TRUDNO]I ............................................................................... 213 5. POREME]AJI IMUNSKOG SISTEMA U TRUDNO]I I

HRONI^NE BOLESTI U DETINJSTVU ................................... 214 LITERATURA .................................................................................. 220 VII. OSOBENOSTI IMUNSKOG SISTEMA SLUZOKO@A

(MALT) .................................................................................. 228 1. LIMFOCITNE POPULACIJE SLUZOKO@A .............................. 228 2. IMUNSKI ODGOVOR NA ANTIGENE UNETE PREKO

SLUZOKO@A ............................................................................. 230 3. MODULACIJA TOLERANCIJE SLUZOKO@A ........................... 233 LITERATURA .................................................................................. 236

10

Tabela 1. Nazivi (eng.) poznatih i klasifikovanih citokina i njihove skra}enice

Skra}enica Naziv Skra}enica Naziv Act Activin LAP Latency-associated Peptide

Ang-1-4 Angiopoietin 1-4 LIF Leukemia Inhibitory Factor ANG Angiogenin LIFR Leukemia Inhibitory Factor Receptor AR Amphiregulin LKN Leukotactin

BDNF Brain-derived Neurotrophic Factor LT-a Lymphotoxin alpha (aka TNF-b) BL-CAM B-lymphocyte Cell Adhesion Molecule LT-b Lymphotoxin beta (aka p33) BMP Bone Morphogenetic Protein LTN Lymphotactin BTC Betacellulin M-CSF Macrophage Colony Stimulating Factor C10 A novel mouse C-C chemokine MCP Monocyte Chemotactic Protein

CINC Cytokine-induced Neutrophil Chemotactic Factor MDC Macrophage-derived Chemokine (aka STP-1) CNTF Ciliary Neurotrophic Factor MIF Macrophage Migration Inhibitory Factor CT-1 Cardiotrophin 1 MIG Monokine Induced by IFN-g

CTLA-4 Cytotoxic T-lymphocyte-associated Molecule 4 MIP Macrophage Inflammatory protein CCR CC Chemokine Receptors MK Midkine CXCR CXC Chemokine Receptors MMP Matrix Metalloproteinase DcR Decoy Receptor MPIF Myeloid Progenitor Inhibitory Factor DR Death Receptor MSP Macrophage Stimulating Protein

b-ECGF beta Endothelial Cell Growth Factor NAP Neutrophil Activation Protein EGF Epidermal Growth Factor NCAM Neural Cell Adhesion Molecule

ENA-78 Epithelial-derived Neutrophil Attractant 78 b-NGF beta Nerve Growth Factor Eot Eotaxin NT Neurotrophin Epo Erythropoietin OB Leptin, product of the ob gene Fas Fibroblast-associated OPG Osteoprotegrin FL Fas Ligand, FasL OPN Osteopontin FGF Fibroblast Growth Factor OSM Oncostatin M Flk-2 Fetal Liver Kinase 2, mouse homolog of human PBSF Pre-B Cell Growth Stimulating Factor (aka SDF-1) Flt-1 fms-like Tyrosine Kinase 3 (aka VEGFR-1) PD-ECGF Platelet-derived Endothelial Cell Growth Factor Flt-3 fms-like Tyrosine Kinase 3 (aka STK-1) PDGF Platelet-derived Growth Factor

G-CSF Granulocyte Colony Stimulating Factor PECAM Platelet Endothelial Cell Adhesion Molecule GCP-2 Granulocyte Chemotactic Protein 2 PlGF Placenta Growth Factor GDNF Glial cell line-derived Growth Factor PTN Pleiotrophin

GM-CSF Granulocyte Macrophage Growth Factor PlGF Platelet-derived Growth Factor

gp130 glycoprotein 130 RANTES Regulated upon activat., T cell Express. and Secret.

GRO Growth Related protein, a C-X-C chemokine SCF/KL Stem Cell Factor/KIT Ligand HB-EGF Heparin Binding Epidermal Growth Factor SDF-1 Stromal Cell-derived Factor 1 (aka PBSF) HCC-1 Hemofiltrate CC Chemokine 1 SLPI Secretory Leukocyte protease Inhibitor HGF Hepatocyte Growth Factor SMDF Sensory and Motor Neuron-derived Factor

HRG-a Heregulin alpha Stat Signal Transducer and Activator of Transcription I-309 A human CC chemokine TARC Thymus and Activation-regulated Chemokine I-TAC Interferon-inducible T-cell alpha Chemoattractant TECK Thymus-expressed Chemokine ICAM Intercellular Adhesion Molecule TfR Transferrin Receptor IFN-g Interferon gamma TGF Transforming Growth Factor IGF Insulin-like Growth Factor TNF Tumor Necrosis Factor IL Interleukin sTNF R soluble Tumor Necrosis Factor Receptor Inh Inhibin Tpo Thrombopoietin

IP-10 Interferon gamma Inducible Protein 10 TRAIL TNF-related Apoptosis-inducing Ligand JE Mouse homologue of human MCP-1 TRNCE TNF-related Activation-induced Cytokine KC Mouse homologue of human GRO VCAM Vascular Cell Adhesion Molecule KIT Stem Cell Factor Receptor VEGF Vascular Endothelial Growth Factor

11

I. REPRODUKTIVNA IMUNOLOGIJA

Reproduktivna imunologija je izrasla iz potreba i istraìvanja transplantacione imunologije. Veza izme|u ove dve grane imunologije, kao i korist koju su imunolozi o~ekivali od rasvetljavanja mehanizama gravidarne imunoregulacije uglavnom se temeljila na stavovima da je fetoplacentna jedinica alotransplantat i da trudno}a predstavlja model uspe{ne alotransplantacije.

Kako su se znanja reproduktivne imunologije uve}avala, tako je ova grana bivala sve samostalnija, ali i sve dalja od ciljeva transplantacione imunologije. Vremenom je bivalo sve jasnije da se fetoplacentna jedinica ne moè definisati kao klasi~ni alotransplantat, pa ni sama trudno}a kao primer uspe{ne alotransplantacije. Ukratko re~eno, dana{nja saznanja o mehanizmima gravidarne imunoregulacije su veoma te{ko primenljiva u transplantacionoj imunologiji zbog velikih specifi~nosti antigenskog ustrojstva pre svega placentnih tkiva, kao i zbog specifi~nosti molekularnih i celularnih mehanizama na kojima se temelji fenomen gravidarne imunotolerancije. Ovakvo shvatanje je primereno dana{njim spoznajama o mogu}nostima reproduktivne imunologije i nastojanjima da se izvede uspe{na i imunskim mehanizmima nekompromitovana transplantacija. Me|utim, kako u nauci nikada ne treba biti isklju~iv, mogu}nost da istraìvanja budu}ih vremena donesu neke nove momente koji }e omogu}iti vezu reproduktivne i transplantacione imunologije je sasvim realna.

Zbog sli~nosti u mehanizmima inicijacije i odràvanja gravidarne imunotolerancije, pre bi se moglo re}i da je na vidiku jedan novi savez izme|u tumorske i reproduktivne imunologije. Mehanizmi imunoregulacije koji su identifikovani kod pacijenata koji

12

boluju od malignih tumora i kod trudnica su toliko sli~ni da je svaka slu~ajnost isklju~ena. Sli~nost ovih mehanizama je dala priliku da se izgrade mnoge teorije, od strogo imunolo{kih do evolucionih, koje manje ili vi{e uspe{no poku{avaju da objasne pomenute sli~nosti.

Danas, sofisticirane imunolo{ke metode sluè istraìva~ima da mnogo jasnije defini{u mehanizme imunoregulacije tokom trudno}e. U isto vreme, mnogo su jasniji imunski mehanizmi koji doprinose propadanju ili kompromitovanju trudno}e. Svakodnevno se uve}avaju znanja o mehanizmima imunskog karaktera koji dovode do poba~aja, resorpcije fetoplacentne jedinice, trudno}om indukovanog hipertenzivnog sindroma (PIH), preeklampsije i eklampsije, prematuriteta, intrauterine retardacije rasta, hipoksi~no ishemi~nih o{te}enja ploda, teratogeneze i sl.1

Zbog navedenih relacija i mnogih drugih razloga, pitanje mehanizama gravidarne imunoregulacije je centralni problem reproduktivne imunologije od njenih najranijih dana do danas.

Put rasvetljavanja mehanizama i faktora gravidarne imunoregulacije je zapo~eo sa pretpostavkama o posteljici kao pasivnoj i antigenski inertnoj, mehani~koj barijeri izme|u maternalnih i fetalnih sistema. Svakim korakom koji su imunolozi pravili u pravcu razja{njavanja mehanizama gravidarne imunoregulacije, posteljica je dobijala zna~ajniju ulogu u regulisanju funkcije maternalnog imunskog sistema za vreme trudno}e. Ideja o temeljnom mehanizmu gravidarne imunoregulacije koja je sadràna u stimulaciji Th2 (T helper cell type 2) tipa odgovora i supresiji Th1 (T helper cell type 1) tipa odgovora, za ~iju promociju je najzaslu`niji jedan od najve}ih posve}enika reproduktivne imunologije Tom Wegmann2 podjednako ubedljivo je potvr|ena na velikom broju eksperimentalnih modela i u najrazli~itijim eksperimentalnim uslovima.2,3 Iako je Wegmannov doprinos rasvetljavanju imunoregulatornih mehanizama u trudno}i neosporan, za otkri}e imunoregulatornih mehanizama baziranih na Th1 i Th2 }elijama i njihovom odnosu, zasluàn je Wegmannov saradnik Tim Mosmann, jedan od najve}ih imunologa druge polovine dvadesetog veka.

Signali koji konvertuju tip imunskog odgovora u trudno}i su brojni i dolaze iz mnogih izvora. Neki od potvr|enih su steroidni polni hormoni, prostaglandini, proteinski faktori posteljice, mnogi citokini, neke subklase antitela, specifi~nosti u ekspresiji MHC antigena na postelji~nim tkivima itd.4

Od trenutka prve pretpostavke da plod i placenta u imunolo{kom smislu predstavljaju jednu vrstu prirodnog alotransplantata, koji tokom celog graviditeta uspe{no izbegava

13

mogu}nost agresije i odbacivanja od strane maj~inog imunskog sistema, prirodnjake nije prestajalo da mu~i pitanje mogu}ih mehanizama ovog oblika imunske tolerancije. Tip imunske reakcije na aloantigene koji bi maternalni imunski sistem mogao razviti (a u nekim slu~ajevima zaista razvija) na placentna i embrionalna tkiva svakako bi bio aloreaktivna citotoksi~nost, kao u slu~aju odbacivanja transplantiranog organa.4,5

Eksperimenti sa aloimunizovanim mi{icama koje efikasno odbacuju alotransplantate koè, ali sasvim uspe{no iznose alogenu trudno}u, otvorili su pitanja karaktera gravidarne imunoregulacije.5 Ideja o sistemskoj imunosupresiji u trudno}i nije potvr|ena, tako da je ostala najprihvatljivijom pretpostavka o dominaciji lokalnih imunomodulatornih-imunosupresivnih mehanizama. Promene u funkcionisanju imunskog sistema na sistemskom nivou ipak postoje i najverovatnije su samo odjek promena funkcionisanja imunskog sistema na lokalnom nivou ili ta~nije na nivou trofoblastno-decidualnog spoja. U prilog ovome govore podaci da za vreme trudno}e dolazi do aktivacije mnogih autoimunskih bolesti u ~ijoj osnovi leì dominacija Th2 tipa imunskog odgovora i smirivanju autoimunskih bolesti u ~ijoj osnovi je dominacija Th1 tipa imunskog odgovora.

Sir Peter Medawar6 je jedan od prvih imunologa koji su poku{ali da objasne pojavu imunotolerancije prema fetoplacentnoj jedinici, predlaù}i nekoliko klasi~nih obja{njenja koja danas imaju samo istorijski zna~aj. Jedna od predloènih teorija je u svojoj osnovi imala ideju da je placenta �o~i{}ena� od antigena i da �u imunolo{kom smislu predstavlja antigenski neutralnu barijeru izme|u maternalne i fetalne krvi".6 Ova pretpostavka je na{la jaku eksperimentalnu podr{ku u ~injenici da arteficijelno izvedena vaskularna anastomoza izme|u krvnih sudova maj~inog omentuma i umbilikalnih krvnih sudova ploda rezultuje strahovitim imunskim mehanizmima posredovanim atakom na sva fetalna tkiva i sigurnom smr}u ploda.7 Osim toga, eksperimenti presa|ivanja fetoplacentne jedinice u popre~no-prugastu muskulaturu gravidnih eksperimentalnih ìvotinja tako|e su pokazali mogu}nost senzibilizacije maternalnog imunskog sistema na antigene ploda. Ova senzibilizacija je bila pra}ena klasi~nom reakcijom odbacivanja fetalnih tkiva, ali bez znakova imunske agresije prema postelji~nim tkivima.3 Posteljica je embrionalnog porekla, i logi~no je pretpostaviti da bi agresija maternalnog imunskog sistema jednako bila usmerena prema njoj kao i prema bilo kom drugom embrionalnom/fetalnom tkivu. Me|utim, kako to naj~e{}e nije slu~aj, temeljni za{titni mehanizmi bi morali leàti lokalno, na samoj kontaktnoj povr{ini maj~inih i

14

placentnih tkiva. Druga, manje verovatna mogu}nost je da se na samoj povr{ini placentno-maternalnog kontakta ne eksprimiraju antigeni koji bi mogli senzibilisati maternalni imunski sistem.

Istraìvanja sprovedena na animalnim modelima pokazala su da se nakon aplikacije obeleènih antipaternalnih anti-H2 IgG antitela gravidnim mi{icama, ova ista antitela mogu dokazati na placenti, ali ne i u cirkulaciji fetusa.8 Ova saznanja su potvrdila mogu}nost aktivne uloge trofoblasta u za{titi ploda od potencijalne agresije maternalnog imunskog sistema. Ujedno je dokazano prisustvo MHC antigena na trofoblastnim }elijama, a posteljica je dobila ulogu imunoapsorpcione barijere.9

Ranih osamdesetih godina dokazana je aktivnost maternalnih nespecifi~nih decidualnih supresorskih }elija. Aktivacija ovih }elija zavisi od trofoblastnih faktora, pa su zbog toga nazvane trofoblast-zavisne decidualne supresorske }elije.8,9,10 Osim trofoblast-zavisnih decidualnih supresorskih }elija otkriven je ~itav niz solubilnih, placentnih supresorskih faktora, za koje se pretpostavljalo da imaju klju~nu ulogu u razvijanju gravidarne imunoregulacije.8,9,10 Tada se ve} ~inilo da je reproduktivna imunologija dala odgovore na ve}inu va`nih pitanja i da ve} moè pruìti veliku pomo} transplantacionoj, pa i drugim granama imunologije.

Osmi{ljeni su eksperimenti koji bi potvrdili temeljnu ulogu trofoblast-zavisnih, decidualnih supresorskih }elija i solubilnih placentnih imunosupresivnih faktora u uspostavljanju i odràvanju gravidarne imunoregulacije. Potpuno neo~ekivano, rezultati ovih istraìvanja su minimizirali prethodne rezultate, otvorili bezbroj novih pitanja i nedoumica, vratili istraìva~e u svoje laboratorije, ali i zavr{ili eru klasi~ne reproduktivne imunologije. Najva`niji rezultati koji su proizi{li iz istraìvanja ovog perioda su nedvosmisleno ukazivali na nekoliko ~injenica: (i) trofoblast je rezistentan na aktivnost citotoksi~nih T limfocita (CTL) i Natural Killer (NK) }elija, ~ak i u odsustvu supresorskih }elija3, (ii) trudno}a CBA/JxDBA/2J mi{eva koja se ina~e odlikuje visokim procentom resorpcije plodova, pokazuje ovaj fenomen upravo zbog uro|enog defekta na nivou decidualnih CTL limfocita, a anti-CD8 antitela koja dovode do drasti~nog pada broja decidualnih CTL, suprotno o~ekivanjima pove}avaju ionako visok procenat fetalne resorpcije11, (iii) imunizacija CBA/J ènki limfocitima Balb/c mi{eva, stopu fetalne resorpcije u CBA/JxDBA/2J trudno}i svodi na fiziolo{ki nivo {to nije slu~aj prilikom imunizacije CBA/J ènki limfocitima DBA/2J mu`jaka i (iv) imunizacija Balb/c limfocitima kod CBA/2J mi{ica dovodi do generisanja anti-H2

d antipaternalnih limfocita.11

15

Ovi rezultati su proizveli ~itav niz novih pretpostavki o mehanizmima preìvljavanja trofoblastnog tkiva u okruènju alogenih limfocita, koje se nisu oslanjale samo na aktivnost T supresorskih (Ts) limfocita. U isto vreme, rezultati eksperimenata sa CBA/JxDBA/2J trudno}om ukazali su na aktivnu komunikaciju trofoblasta i maternalnih limfocita i neophodnost ove komunikacije za normalno odvijanje trudno}e.

Naknadna ispitivanja su dokazala veoma komplikovan odnos trofoblastno-decidualnog kompleksa i maternalnog imunskog sistema, koji se bazira na stimulaciji limfocita od strane trofoblastnih antigena. Kao rezultat ove stimulacije maternalni limfociti produkuju ~itavu seriju citokina, koji imaju presudnu ulogu u razvijanju i odràvanju gravidarne imunoregulacije, pa ~ak i stimulacije i regulacije placentnog rasta. Svi faktori gravidarne imunoregulacije razli~itim mehanizmima kao {to su indukcija selektivne apoptoze, stimulacija proliferacije i diferencijacije, aktivacije ili inhibicije, zahvataju samo odre|ene subpopulacije imunokompetentnih }elija i na taj na~in izgra|uju specifi~ni, pre svega, decidualni celularni milje, koji naravno podrazumeva i specifi~ni citokinski milje, za koji se zna da je potpuno nekarakteristi~an za adultna tkiva.1

Na dana{njem stepenu razvoja reproduktivne imunologije, sa velikim stepenom sigurnosti se moè zaklju~iti da su su{tinski mehanizmi preìvljavanja MHC inkopatibilnog ploda za vreme trudno}e sadràni u (i) postelji~noj izolaciji embrio/fetalnih tkiva od nosioca maternalnog imunskog nadzora,12 (ii) specifi~nostima ekspresije MHC antigena na postelji~nim tkivima,12 (iii) razvijanju specifi~ne subpopulacione kompozicije decidualnih imunoko-mpetentnih }elija2,13 i (iv) u~e{}u velikog broja imunomodulatornih i imunsupresivnih faktora razli~ite prirode i porekla.2,13 Svi ovi mehanizmi, svojim udruènim delovanjem grade jedinstveni fenomen gravidarne imunotolerancije koji omogu}ava privremeni suìvot, u MHC domenu, dva inkopatibilna organizma.

Gre{ke u mehanizmima inicijacije i odràvanja gravidarne imunotolerancije dovode do niza oboljenja i patolo{kih stanja vezanih za trudno}u kao {to su neki oblici infertiliteta, resorpcija embriona i posteljice, spontani poba~aji, pojava fetalnih anomalija, PIH sindrom, preeklampsija, eklampsija i sl.13,14,15 Osim toga, danas postoji osnovano mi{ljenje da gre{ke u razvijanju i odràvanju gravidarne imunomodulacije mogu ostaviti i dugoro~nije posledice u smislu neadekvatnog razvoja imunskog sistema ploda {to vrlo ~esto rezultuje pojavom hroni~nih bolesti u detinjstvu.16,17,18,19

Ve}ina autora se slaè da su opisani imunopatogenetski mehanizmi direktna posledica delikatnog poloàja maternalnog

16

imunskog sistema, ~iji je zadatak pre svega obuzdavanje sopstvenih mehanizama koji bi mogli dovesti do odbacivanja ploda uz o~uvanje antimikrobnih i antitumorskih potencijala dovoljnih za odbranu i preìvljavanje majke i ploda tokom trudno}e.

17

LITERATURA

1. Hill J.A. Cytokines in Human Reproduction. John Wiley & Sons, Harvard 1999. 2. Wegmann T.G. et al. Bi-directional cytokine interaction in the maternal-fetal relationship: is successful pregnancy a Th2 phenomenon. Immunol Today 1993; 14: 353-356. 3. Clark D.A. From trophoblast antigens and cells to cytokines: Vision and realities. In: Gupta S.K. Reproductive Immunology. Norsa Publishing House, Delhi 1999; 121-131. 4. Olding LB. Reproductive Immunology. Cur Topics Microbiol Immunol, Springer Vrlag 1997. 5. Smith G. et al. Cytotoxic cell populations in normal and alloimunized pregnant mice. Immunology 1984; 52/1: 49-55. 6. Medawar PB. Some Immunological and endocrinological problems raised by the evolution of viviparity in vertebrates. Symp Soc Exp Biol 1953; 7: 320-338. 7. Ausbacher R. Immunological aspects of infertility. Progr Reprod Biol 1978; 3: 60-100. 8. Raghupathy R. et al. Fate antipaternal H-2 antibodies bound to the placenta in vivo. Transplantation 1984; 37: 296-300. 9. Chaouat G. et al. The murine placenta as an immunological barrier between mother and fetus. Immunol Rev 1983; 75: 31-60. 10. Daya S. et al. Immunoregulation at the maternofetal interface: The role of suppressor cells in preventing fetal alograft rejection, Immunology and Allergy Clinics of North America 1990; 10/1: 49-64. 11. Chaouat G. et al. Maternal T-cell reactivity in pregnancy? Cur Topics Microbiol Immunol 1997; 222: 103-126. 12. Blumer J.N. et al. Antigene expression by trophoblast population in the human placenta and their possible immunobiological relevance. Placenta 1985; 6: 127-140. 13. Raghupathy R. Th1-type immunity is incompatible with successful pregnancy. Immunol Today 1997; 18: 478-482. 14. Croy B.A. et al. Can murine uterine natural killer cells give insights into the pathogenesis of preeclampsia? J Soc Gynecol Investig 2000; 7(1): 12-20. 15. Michelle A. et al. Maternal Second Trimester Serum Tumor Necrosis Factor--soluble Receptor p55 (sTNFp55) and Subsequent Risk of Preeclampsia. Am J Epidemiol 1999; 149: 323-329. 16. Kamenov B. i sar. Chronic diseases in childhood as a consequence of immune system dysfunction of mother during pregnancy. Facta Universitatis 1999; 6: 97-102. 17. Kamenov B. Odnos imunskog i endokrinog sistema u bolestima de~jeg uzrasta, Simpozijum prehospitalne urgentne medicine 2000; 97-110.

18

18. Kamenov B. i sar. Prenatal activation of the immune system and aquired immunodeficiency. First Balkan immunology conference, Belgrade, 1995; Abstract:44 19. Kamenov B. i sar. Immune system dysfunction because of prenatal deregulation. 1st Macedonian immunological Congress, Ohrid, Macedonia, 1996; 50: (suppl 23).

19

I I. IMUNSKA REAKCIJA I ALOREAKTIVNOST Bez obzira na ~injenicu da podele i sistematizacije jednog biolo{kog fenomena, kao {to je imunska reakcija, olak{avaju samu prezentaciju i razumevanje materije, one su u su{tini uvek nepotpune i neprirodne. Jedan od novijih pristupa definisanju i podeli imunske reakcije, ne posmatra imunsku reakciju kao strogo humoralnu, celularnu, specifi~nu ili nespecifi~nu, nego polazi od ~injenice da je u stvarnosti svaka imunska reakcija zastupljena humoralnom, celularnom, specifi~nom i nespecifi~nom komponentom. Svakako da se mora uvaìti ~injenica da u nekim imunskim reakcijama dominira humoralna komponenta, dok u drugim reakcijama dominira celularna komponenta imunskog odgovora.

Zbog su{tinskih razlika u aferentnim i eferentno-efektornim mehanizmima, podela imunske reakcije na (i) autoimunsku, (ii) antimikrobnu reakciju ili imunsku reakciju u uèm smislu i (iii) aloimunsku, najprikladnija je za razumevanje imunskih doga|anja u trudno}i, bilo da se radi o imunoreproduktivnim fenomenima fiziolo{ke ili patolo{ke prirode.1 Autoimunost kao preegzistiraju}i ili superponiraju}i faktor posreduje u mnogim patolo{kim procesima vezanim za trudno}u kao {to su infertilitet, rekurentni spontani poba~aji (RSA), razvijanje fetalnih anomalija, i u manjoj meri preeklampsija i eklampsija.1,2 Antimikrobna imunost, menjaju}i stanje imunoregulacije moè da inicira razvijanje autoimunske ili aloimunske reakcije u trudno}i i usko je povezana sa RSA, prevremenim pokretanjem poro|ajnih mehanizama, prevremenim preterminskim i terminskim pucanjem plodovih ovojaka.

20

Aloimunska reakcija spada u najnepoèljnije reakcije maternalnog imunskog sistema prema antigenima posteljice i ploda.2 Od svih mogu}nosti za kompromitovanje trudno}e imunskim mehanizmima, razvijanje aloimunske reakcije je najkra}i i najefikasniji put do gubitka trudno}e. Ovaj vid reakcije je usmeren protiv paternalnih antigena na fetoplacentnoj jedinici i odgovoran je za neke oblike infertiliteta, RSA, PIH sindrom, preeklampsiju i eklampsiju.2 Svakako da antimikrobnu imunoreaktivnost, aloimunost i autoimunost ne treba shvatati kao potpuno odvojene entitete, jer se u stvarnosti ovi mehanizmi vrlo ~esto kombinuju i dopunjuju. Antimikrobna imunska reakcija vrlo ~esto ima elemente aloimunske i autoimunske reakcije. Adekvatna imunoregulacija onemogu}ava da se antimikrobna imunska reakcija transformi{e u aloimunsku ili autoimunsku reakciju. Imunski odgovor na }elije zaraène virusima podrazumevaju ekspresiju izmenjenih MHC antigena (MHC molekul + antigen), tako da ih imunske }elije prepoznaju mehanizmima koji su veoma sli~ni mehanizmima prepoznavanja }elija alotransplantata. U isto vreme, doga|a se produkcija autoantitela, {to antimikrobnoj imunskoj reakciji daje karakter i autoimunske reakcije.1 Autoantitela u antimikrobnoj i aloimunskoj reakciji nastaju kao posledica imunskog odgovora na normalne antigene koji se osloba|aju nakon liziranja }elija i nazvani su sekvestrirani antigeni (proteini karioleme, razni fosfolipidi, mikrozomalni antigeni i sl.) na koje prakti~no i ne postoji tolerancija. Produkcija autoantitela u kontekstu antimikrobne imunske reakcije ne mora da zna~i autoimunsku reakciju u smislu autoagresije, ve} mo`da faktor blokade autoantigena ili eliminacije o{te}enih tkiva.1 Iz ovih razloga navedenu podelu na antimikrobnu imunoreaktivnost, aloimunost i autoimunost treba iskoristiti radi lak{eg shvatanja imunoreproduktivnih fenomena, a imunsku reakciju u trudno}i treba shvatiti kao jedinstven fenomen, ~iji su mehanizmi u neprestanom kretanju i prilago|avanju uslovima u kojima trudno}a nastaje i napreduje.

1. ALOREAKTIVNOST Neophodna komponenta svake imunske reakcije je prepoznavanje antigena. Ovaj proces je usko povezan sa prepoznavanjem vlastitog i to kako na nivou prezentacije antigena u kontekstu MHC antigena I klase (somatske }elije) ili MHC antigena II klase (antigen prezentuju}e }elije), tako i na nivou komunikacije

21

imunoregulatornih }elija. Samo antitela mogu da prepoznaju antigen direktno bez u~e{}a koprepoznavaju}eg molekula, kao {to je to slu~aj prilikom prezentacije antigena u kontekstu MHC molekula. Prepoznavanje }elije zaraène virusom, tumorske }elije ili bilo kog drugog antigena prezentiranog na antigen prezentuju}oj }eliji (APCs) je proces paralelnog prepoznavanja vlastitih MHC antigena na ciljnim }elijama ili APCs i stranih antigena.4,5

Aloreaktivnost predstavlja direktno prepoznavanje stranih MHC antigena od strane receptora T limfocita druge jedinke. Za proces prepoznavanja alogene }elije od strane T limfocita nije neophodna prezentacija aloantigena na sopstvenim APCs, tako da aloreaktivnost predstavlja jedinstveni slu~aj kada se receptorom T limfocita prepoznaje antigen bez koprezentiraju}eg u~e{}a sopstvenih MHC molekula. Me|utim, saznanja o kostimuliraju}im ligandima (B7 ligand) unose nove mogu}nosti u mehanizme prepoznavanja antigena i donekle menjaju pretpostavku o aloreaktivnosti kao direktnom prepoznavanju stranih MHC antigena.

Ne treba izgubiti iz vida da se u aloimunskoj reakciji prepoznaje MHC molekul druge jedinke iste vrste koji je donekle sli~an vlastitim MHC molekulima, tako da ga imunokompetentne }elije najverovatnije prepoznaju kao kompleks valstitog MHC molekula + antigen. Moderno shvatanje aloimunosti se upravo bazira na mogu}nosti da imunske }elije vr{e prepoznavanje stranih MHC antigena kao vlastitih, ali nekim patolo{kim procesom izmenjenih antigena, {to i fenomen aloimunosti uklapa u op{ti mehanizam prepoznavanja tu|eg koji je neodvojiv od prepoznavanja vlastitog.6,7

Problem prepoznavanja stranih MHC antigena se moè svesti na prepoznavanje ovih antigena unutar vrste ili eventualno podvrste. Prepoznavanje stranih tkivnih antigena drugih, a naro~ito filogenetski udaljenih vrsta je, sa jedne strane bitno druga~ije u svojim mehanizmima, a sa druge strane, niko mu ne pridaje evolucionu i fiziolo{ku va`nost, kakva se pridaje aloreaktivnosti na MHC antigene vlastite vrste. Reakcija na ksenoantigene je zna~ajno manjeg intenziteta od reakcije na aloantigene, koja je posredovana }elijskim imunitetom, dok se ksenoreaktivnost bazira uglavnom na humoralnom imunitetu.3,4,8 Neophodan preduslov za razvijanje aloimunske reakcije je sposobnost imunokompetentnih }elija da prepoznaju }elije koje eksprimiraju strane MHC antigene, razli~ite od MHC fenotipa reaguju}ih imunokompetentnih }elija. Prepo-znavanje je samo prvi korak u razvijanju aloimunske reakcije. Ubrzo zatim sledi veoma jaka i burna reakcija, koja se po pravilu zavr{ava smr}u ciljnih }elija.3,4,5

22

Aloimunska reakcija je najdirektniji, najja~i i verovatno najefikasniji na~in ubijanja ciljnih }elija posredovan imunskim mehanizmima. Utvr|eno je da je aloimunska reakcija ja~a od reakcije na }elije zaraène virusima, tumorske }elije ili bilo koje druge antigene ~ak 100 do 1000 puta.9,10,11 U reakciji na jedan haplotip antigena tkivne podudarnosti vlastite vrste reaguje neo~ekivano veliki broj limfocita jedinke koja nikada ranije nije bila u kontaktu sa bilo kojim aloantigenom. Zavisno od eksperimentalnih uslova, na jedan alogeni haplotip reaguje 2-10% od ukupnog broja limfocita.9 Reakcija davaoca prema primaocu se moè izazvati sa samo 50 do 100 davao~evih limfocita. Prema Burnetovoj teoriji klonske selekcije, populacija limfocita jedne odrasle jedinke sadrì 104 do 105 klonova specifi~nih za razli~ite antigene, pa je stoga veoma mala verovatno}a da se u populaciji od 50 do 100 davao~evih limfocita nalazi klon specifi~an za MHC fenotip primaoca.10

Pravi razlog ovakvog ustrojstva imunskog sistema za sada nije jasno identifikovan, ali se najvi{e spekuli{e o evolucionoj va`nosti i jakom selekcionom pritisku koji su doveli do razvijanja i odràvanja aloreaktivnosti tokom stotina miliona godina evolucije ki~menjaka.8 Neki autori smatraju da bi bez visokog stepena aloreaktivnosti na nivou vrste bilo vrlo te{ko sagraditi dovoljno kompetentan imunski sistem novoza~ete jedinke, koja nastaje slobodnim ukr{tanjem. Protivnici ovakvog razmi{ljanja svoje protivargumente nalaze u uspe{nosti i efikasnosti mnogih vrsta koje imaju veoma slabo izraènu sposobnost aloreaktivnosti, verovatno zbog nepostojanja sistema antigena tkivne podudarnosti. Interesantno je teoretsko obja{njenje aloreaktivnosti Polly Matzinger11, koje ne pretenduje da objasni su{tinske molekularne mehanizme ove pojave, ~ak se njenom teorijom ne dokazuje nijedan drugi imunolo{ki fenomen osim aloreaktivnosti. U vreme nastanka ove teorije, pretpostavljeni mehanizam prepoznavanja antigena od strane T limfocita je bio taj da T limfociti vr{e prepoznavanje stranih antigena u kontekstu sopstvenih MHC antigena. Jaka imunska reakcija na aloantigene je obja{njavana aktivacijom velikog broja klonova limfocita, koji reaguju na strane MHC antigene i ostale membranske antigene ciljnih }elija. S obzirom da je broj membranskih antigena (gde spadaju skoro svi receptori) veoma veliki, jo{ je ve}i broj kombinacija koje oni mogu da nagrade sa MHC antigenima, te je i broj klonova limfocita koji }e reagovati na svaku od ovih kombinacija jednako veliki. Druga i daleko verovatnija mogu}nost, koja tako|e polazi od ~injenice da limfociti vr{e prepoznavanje stranih antigena u kontekstu sopstvenih

23

MHC antigena, pretpostavlja da imunokompetentne }elije prepoznaju kompleks MHC molekul + antigen, kao vlastiti ali izmenjeni MHC molekul, {to je zaista i slu~aj na tumorskim, virusima zaraènim ili mutiranim }elijama. Ovaj signal, nepotpunog, modifikovanog ili aberantnog MHC kompleksa na povr{ini }elije je dovoljan za pokretanje ubila~kih mehanizama prema ciljnoj }eliji. U slu~aju reakcije na alogene }elije, imunokompetentne }elije identifikuju nepoznate MHC molekule na ciljnoj }eliji ili alogenoj APCs, i prepoznaju ih kao virusom, neoplasti~nim procesom ili mutacijom izmenjene vlastite MHC antigene, pa se i u ovom slu~aju pokre}u ubila~ki mehanizmi. Kako je na stranim MHC molekulima prisutan veliki broj potencijalno antigeni~nih mesta (epitopa), to je i broj aktiviranih klonova limfocita srazmerno veliki.11 Teorija Matzin-gerove11 izraèna matemati~kom formom glasila bi: vlastiti MHC molekul + antigen = alogeni MHC molekul, {to bi zna~ilo da su za imunski sistem doma}ina podjednako strani i alogeni MHC molekuli i vlastiti MHC molekuli + antigen. Jedina razlika je u tome {to alogeni MHC molekuli imaju mnogo ve}i broj epitopa od kompleksa vlastiti MHC molekul + antigen.

Ovim mehanizmima se obja{njava aktivacija velikog broja klonova i ogromnog broja limfocita u aloimunskoj reakciji. Naravno, kao svaka teorija i ova ima svoje nedostatke. Ranije je napomenuto da je ksenoreakcija mnogo slabija nego aloreakcija i da aktivira uglavnom humoralni, a ne celularni imunitet. Razmi{ljaju}i logikom Polly Matzinger11 uslovi ksenoreakcije pruàju mnogo vi{e antigena i njihovih kombinacija nego uslovi aloreakcije, pa bi i sama ksenoreakcija morala biti ja~a i glomaznija nego aloreakcija. Ova mogu}nost pruà priliku za jednu veliku nedoumicu oko toga da li je teorija Polly Matzinger11 manjkava ili transplantacionu imunologiju ~eka teàk zadatak rasvetljavanja su{tinskih razlika izme|u aloreaktivnosti i ksenoreaktivnosti. Mogu}nost koja bi ipak mogla da ide u prilog teoriji Matzingerove11 je da imunokompetentne }elije ne identifikuju ksenoantigene kao izmenjene vlastite MHC antigene, ve} da ih identifikuju kao bilo koje druge proteinske antigene, npr. albumin, kada se aktiviraju prete`no humoralni mehanizmi imunoreaktivnosti.

2. EVOLUCIONI ASPEKTI ALOREAKTIVNOSTI

Sposobnost imunske aloreaktivnosti, odnosno odbacivanja presa|enog tkiva druge jedinke iste vrste, je karakteristika velikog broja beski~menjaka i svih ki~menjaka. Na evolucijskoj grani

24

ki~menjaka ona se prvi put javlja kod kolousta i riba. Intenzitet aloreaktivnosti upravo raste sa poloàjem posmatrane vrste na evolucijskoj lestvici, {to zna~i da je najslabija kod kolousta, a najja~a kod ptica i sisara, sa izuzetkom gmizavaca koji pokazuju najslabiji oblik aloreaktivnosti, ~ak slabiji nego kod riba i vodozemaca, klasa koje su ispod gmizavaca na evolucijskom stablu.4,12 Biolozi koji se bave komparativnom imunologijom, ovaj fenomen obja{njavaju nepostojanjem MHC antigena kod klasa ki~menjaka kao {to su kolouste, hrskavi~ave ribe i gmizavci, dok se pretpostavlja da ko{ljoribe i vodozemci poseduju minor MHC antigene ili MHC sistemu sli~an set antigena. Sa druge strane, ptice i sisari poseduju dobro razvijen sistem MHC antigena {to je najverovatnije u vezi sa izraènom aloreaktivno{}u kod ovih klasa ki~menjaka (tabela 2).4,12

Istraìvanja vezana za brzinu odbacivanja alotransplantata kod raznih klasa ki~menjaka upravo potvr|uju navedene pretpostavke. Naime, vreme koje je potrebno za odbacivanje transplantata koè kod ajkula ili krokodila iznosi 8 do 10 nedelja, a kod kolousta ~ak 10 do 35 nedelja. Sam mehanizam imunske reakcije protiv transplantata se odvija po tipu hroni~nog odbacivanja, {to ukazuju na odsustvo MHC antigena na }elijama transplantata. Kada su u pitanju ptice i sisari, vreme koje je potrebno za odbacivanje transplantata iznosi jednu do dve sedmice i karakteri{e se akutnom reakcijom odbacivanja, {to govori u prilog dobre ekspresije MHC antigena na }elijama transplantata (grafikon 1).4

Grafikon 1. Prose~no vreme potrebno za odbacivanje primarnog alotransplantata koè kod razli~itih grupa ki~menjaka 12

1

3

5

7

9

11

13

ned

elja

Kolouste

Hrskavi~ave ribe

Ko{ljoribe

Vodozemci

Gmizavci

Ptice Sisari

25

Budu}i da u prirodi ki~menjaci nikada ne dolaze u situaciju da im se presa|uju tkiva i organi drugih jedinki iste ili razli~ite vrste, sa evolucione ta~ke gledi{ta nije jasno za{to postoji veoma izgra|en i spreman mehanizam koji zapanjuju}e efikasno odbacuje presa|ena tkiva. Ovo zapaànje je sa evolucionog aspekta iznudilo dva obja{njenja aloreaktivnosti. Jedno je da je aloreaktivnost evolucioni atavizam nekih davna{njih, za opstanak vrsta veoma va`nih procesa koje danas ne moèmo potvrditi, i drugo da je aloreaktivnost nusprodukt potrebe imunokompetentnih }elija za komunikacijom preko MHC antigena i da je odbacivanje alotra-nsplantata "nepredvi|ena" i slu~ajna posledica sistema komu-niciranja izme|u }elija.12,13,14

Tabela 2. Tabelarni prikaz nekih karakteristika imunskog sistema

razli~itih grupa i klasa ki~menjaka 12

Osobina Grupa Kolouste Hrskavi~ave

ribe Ko{ljoribe Vodozemci Gmizavci Ptice Sisari

Prepoznavanje tu|eg

+ + + + + + +

Imunska memorija

+ + + + + + +

MHC - - + + - + +

Odgovor na PHA ? + + + + + +

MLR ? ? + + + + +

IgM - + + + + + +

IgG - - - + + - +

IgN - - + - - + -

IgA, IgE, IgD - - - - - - +

Sekundarni odgovor

- - - + + + +

Timus - + + + + + +

Slezina - + + + + + +

Kostna sr` - - - + + + +

Limfni ~vorovi - - - + + + +

Bursa Fabricius - - - - - + -

Najja~i argument protiv hipoteze da je aloreaktivnost

atavizam nekada{nje va`ne funkcije, nalazi se u analizi karakteristika aloreaktivnosti kod razli~itih ki~menjaka. Da je

26

aloreaktivnost atavizam o~ekivalo bi se da ona bude najja~e izraèna kod niìh, a najslabija kod vi{ih ki~menjaka. Istina je me|utim, sasvim suprotna. Sposobnost odbacivanja presa|enog tkiva je najslabije razvijena kod beski~menjaka, ne{to je razvijenija kod niìh ki~menjaka, a najrazvijenija kod vi{ih ki~menjaka, ptica i sisara.4,8,12

Po Jerneu,13,14 selekcioni pritisak za razvijanje imunskog sistema je proizvod sloènog sistema vi{ih ki~menjaka kod kojih je tokom evolucije rasla potreba za me|u}elijskim komuniciranjem. Prema ovom autoru, prepoznavanje vlastitog i tu|eg (obolelog) odvija se preko komplementarnih molekula na povr{ini }elija, pa su se tako i razvili antigeni tkivne podudarnosti i njima komplementarni membranski receptori (T receptori).

Postoji mi{ljenje da fenomen aloreaktivnosti nije nastao slu~ajno ve} je deo komplementarnosti MHC i T receptora na nivou vrste, koji je neophodan za reprodukciju i razvoj individualnog specifi~nog repertoara prepoznavanja novih jedinki koji daje doprinos unapre|enju za{tite vrste od razli~itih i novonastalih antigena.13,14 Radi se dakle o otvorenom sistemu bitnom za produènje vrste u smislu reprodukcije, ali i u smislu opstanka novonastalih jedinki i njihovoj otvorenosti u prepoznavanju novih antigena, {to je svakako bitan preduslov opstanka vrste i odgovaraju}i pozitivni selekcioni pritisak da se ovaj sistem odràva i unapre|uje.15,16

3. ALOREAKTIVNOST KOD SISARA

Nakon {to su prvi vodozemci zapo~eli naseljavanje kopna, njihovu te`nju su u potpunosti ostvarili gmizavci. Kopnena teritorija koja je ~ekala osvajanje i naseljavanje bila je ogromna i vrlo ~esto udaljena od vode, za koju su praistorijski gmizavci bili vezani atavisti~nom nu`no{}u polaganja jaja u vodi. Revolucionarni korak u na~inu razmnoàvanja gmizavaca i metodologiji osvajanja kopnenih teritorija je na~injen kada su jaja gmizavaca dobila ~vrstu i neporoznu opnu, koja ih je {titila od isu{ivanja, a prastare gmizavce u~inila nezavisnim od vode u pogledu razmnoàvanja.17,18 Otprilike u isto vreme, jedna druga grupa ìvotinja koja vodi poreklo od pragmizavaca, tako|e je re{ila problem razmnoàvanja van vodenih stani{ta, stvaraju}i sebi uslove za veliku mobilnost. Ove drevne ìvotinje su bile pravi sisari i pored ~injenice da su se razmnoàvale polaganjem jaja. Intrauterini razvoj potomstva i pojava primitivne posteljice koja posreduje svim vitalnim funkcijama izme|u maternalnog i fetalnog organizma su karakteristike savr{enijih

27

sisara.17,18 Intrauterini razvoj potomstva predstavlja revolucionarni na~in razmnoàvanja koji je tada{njim sisarima po prvi put omogu}io niz pogodnosti kao {to su nezavisnost od vode, ~uvanja gnezda i obezbe|ivanja konstantne temperature u gnezdu. Osim toga, pruào je za{titu i bezbedan rast potomstva do njegove relativne zrelosti i sposobnosti za samostalni ìvot. U imunolo{kom smislu on je pruìo mogu}nost preno{enje iskustva imunskog sistema majke nastalog u kontaktima sa razli~itim antigenima, prelaskom antitela majke u cirkulaciju ploda.

Prednosti su neosporne, ali je sasvim sigurno da je proces formiranja sistema intrauterinog razvoja ploda kao alotransplantata nosio velike rizike od razvijanja aloimunske reakcije maternalnog imunskog sistema na produkte koncepcije.8,17,18 Ovaj rizik je tokom evolucije sisarskog na~ina razmnoàvanja nametao istovremeno razvijanje i usavr{avanje mehanizama gravidarne imunotolerancije prema antigenima konceptusa. Da bi ovaj evolucioni zadatak bio teì, paralelno sa diverzifikovanjem sisarskih vrsta fenomen aloimunosti kod modernih sisara se uslo`njavao, poja~avao i usavr{avao, tako da su i mehanizmi gravidarne imunotolerancije morali da prate ovaj trend uslo`njavanja i usavr{avanja.4,12,17,19 Ukratko re~eno, evolucija sisarskog na~ina razmnoàvanja je bila pra}ena neprekidnim nadmetanjem izme|u napreduju}ih mehanizama aloimunosti i mehanizama gravidarne imunotolerancije.

U odnosu na sve ki~menjake, imunski sistem sisara pokazuje najvi{i stepen organizacione arhitekture. Ova ~injenica je uslovila postojanje zna~ajnih posebnosti u funkcionisanju i reaktivnosti imunskog sistema ki~menjaka na }elije zaraène virusima, alogene }elije, tumorske }elije i sl. Danas se smatra da posebnosti mehanizama imunoreaktivnosti koje su svojstvene sisarima po~ivaju na nekoliko principa: (i) aktiviraju}i signal Th }elije dobijaju od APCs, (ii) CTL vr{e prepoznavanje antigena u kontekstu MHC klase I, a Th }elije u kontekstu MHC antigena klase II {to je nazvano self-non-self prepoznavanjem (I signal), (iii) aktivirani klon Th }elija dobija drugi signal tako|e u kontaktu sa APCs preko kostimuliraju}eg liganda (B7) koji se vezuje za kostimuliraju}i receptor na Th limfocitu, ozna~en kao CD28 (II signal), (iv) Th limfociti koji su aktivirani I signalom, ali ne i II signalom bivaju zahva}eni anergijom ili podleù apoptozi i (v) Th }elije se ne mogu aktivirati II signalom bez prethodne aktivacije I signalom.52

Navedeni mehanizmi prepoznavanja antigena i aktivacije Th }elija predstavljaju osnovne postulate Bretcher-Cohnove teorije "dvostrukog aktivacionog signala", koja prili~no uspe{no obja{njava fenomene kao {to su mogu}nost uspostavljanja specifi~ne imunske

28

tolerancije na aloantigene u odsustvu alogenih APCs, anergija tumor-infiltriraju}ih limfocita, akutno odbacivanje alotransplantata koji sadrì alogene APCs, razvijanje autoimunskih oboljenja i td.52 Bretcher-Cohnov model imunoreaktivnosti je velikim delom dokazan kod sisara, dok je mogu}nost primene ovog modela imunoreaktivnosti kod ostalih ki~menjaka veoma mala.

Imunska reakcija koja se odvija prema Bretcher-Cohnovoj teoriji najbolje se moè prezentirati pomo}u modela }elijske citotoksi~nosti prema }elijama zaraènim virusima. Imunska reakcija na tumorske }elije, alogene }elije i auto-antigene predstavlja samo nepotpunu modifikaciju Bretcher-Cohnovog modela imunoreaktivno-sti.52

a) Mehanizam imunske reakcije na }elije zaraène virusima zapo~inje oda{iljanjem signala virusima zaraènih }elija (cell distress signal ili 0 signal). Ovi signali pobu|uju i privla~e APCs, koje fagocituju zaraène }elije, a zatim se upu}uju prema limfnim ~vorovima.

[ema 1. Mehanizam aktivacije CTL u reakciji na }elije zaraène virusima

]elija zaraèna virusima

cell distress signal

Th1

CTL

B7

(signal II)

APCs

CD28

MHC II+antigen (signal I)

MHC I+antigen (signal I)

CD4

CD8

CTL napadaju }elije zaraène

virusima

Fagocitoza

Citokini (proliferacija CTL i stimulacija APCs)

29

U limfnim ~vorovima APCs eksprimiraju kompleks MHC molekul klase I + antigen i na taj na~in aktiviraju specifi~ni klon CTL, dok se preko kompleksa MHC molekul klase II + antigen aktivira specifi~ni klon Th }elija. Th }elije vr{e prepoznavanje kompleksa MHC molekul klase II + antigen svojim CD4 receptorom, dok CTL vr{e prepoznavanje kompleksa MHC molekul klase I + antigen svojim CD8 receptorom. Aktivacija CD4 odnosno CD8 receptora odgovaraju}im kompleksom MHC molekul + antigen predstavlja I signal aktivacije CTL i Th }elija. II signal aktivacije Th }elije dobijaju preko B7 kostimuliraju}eg liganda koji se eksprimira na APCs, a Th }elije ovaj molekul mogu da prepoznaju i veù svojim CD28 receptorom ({ema 1). Mnogi autori smatraju da pored Th }elija i CD8+ }elije eksprimiraju CD28 receptor, tako da i njihova aktivacija zavisi od II kostimuliraju}eg signala.52

CTL koji su aktivirani I i II signalom predstavljaju aktivnu i citotoksi~nu formu ovih }elija. Me|utim, s obzirom da je broj }elija u aktiviranom klonu mali, za detektabilnu i pre svega korisnu imunsku reakciju neophodan je signal koji }e omogu}iti klonsku ekspanziju odnosno proliferaciju aktiviranog klona CTL. Ovaj signal CTL naj~e{}e dobijaju u obliku IL-2 koga prvenstveno lu~e Th }elije. Ovako aktivirani i umnoèni klon CTL prepoznaje i efikasno elimini{e }elije zaraène virusima.52

b) Alotransplantat koji je predhodno oslobo|en od APCs, makrofaga, dendriti~nih }elija i sl. preìvljava znatno duè nego neobra|eni alotransplantat. Osim toga, utvr|eno je da alotra-nsplantat oslobo|en APCs moè indukovati specifi~nu imunsku toleranciju prema aloantigenima. U eksperimentima sprovedenim sa alotransplantatima oslobo|enim APCs koji nisu pokazivali znake odbacivanja, aktivacija aloimunskog odgovora protiv alotransplantata je postignuta inficiranjem }elija alotransplantata virusima ili infuzijom svega 5.000 }elija alogenih APCs. U oba slu~aja zabeleèno je veoma brzo odbacivanje alotransplantata.52 Fenomen specifi~ne imunske tolerancije na alotransplantat oslobo|en APCs se obja{njava nemogu}no{}u oda{iljanja II signala prema CTL. Osim toga, }elije alotransplantata ne eksprimiraju MHC antigene klase II, {to isklju~uje u~e{}e Th }elija u imunskoj reakciji.

Zbog nedostatka alogenih APCs oteàno je i oda{iljanje I signala prema CTL, me|utim CTL mogu da prime I signal u oslabljenom obliku direktno od alogenih neimunskih }elija alotra-nsplantata koje eksprimiraju MHC antigene klase I. U nedostatku II signala i pomo}ni~ke funkcije Th }elija, svi CTL koji su primili I signal podleù procesu apoptoze ili ulaze u anergiju. S obzirom da

30

se pre svega radi o klonovima CTL specifi~nim za aloantigene dolazi do uspostavljanja specifi~ne imunske tolerancije na antigene alotransplantata ({ema 2 i 3).52

[ema 2. Mehanizam reakcije na alotransplantat u slu~aju kada alotransplantat sadrì alo-APCs

Eksperimentalni modeli osmi{ljeni sa ciljem dokazivanja klju~ne uloge drugog aktivacionog signala (interakcija B7-CD28) potvrdili su predhodne navode i ukazali na velike posebnosti mehanizma prepoznavanja i kontrole imunskog odgovora kod sisara. Naime, blokiranje B7 liganda specifi~nim monoklonskim antitelima dovodi do anergije ili apoptoze ~itavog klona CTL koji su primili I stimuliraju}i signal (molekul MHC klase I + antigen) i do uspo-stavljanja specifi~ne imunske tolerancije na kriti~ni antigen. Nasuprot ovome, monoklonska antitela koja pobu|uju CD28 receptor Th }elija i CTL koji su prethodno aktivirani I signalom ulaze u fazu proliferacije koju nije mogu}e inhibisati ~ak ni ciklosporinom.52 S obzirom da }elije alotransplantata eksprimiraju MHC antigene klase I i da oko 1% klonova limfocita primaoca moè da prepozna ove antigene kao strane bez posredovanja APCs, u idealizovanom eksperimentu transplantacije gde je alotransplantat

Th1

CTL

B7

(signal II)

Alogene APCs

CD28

MHC II klase (signal I)

MHC I klase (signal I)

CD4

CD8 CTL napadaju alogene }elije

Citokini (proliferacija CTL i stimulacija APCs)

Alogene }elije

31

idealno pre~i{}en od APCs, svi aktivirani klonovi limfocita propadaju tako da je mogu}nost uspostavljanja specifi~ne imunske tolerancije na aloantigene daleko ve}a od mogu}nosti odbacivanja alotransplantata ({ema 3).

[ema 3. Mehanizam reakcije na alotransplantat u slu~aju kada alotransplantat ne sadrì alo-APCs

Nemogu}e je ne zapitati se kakva je uloga APCs primaoca u mehanizmima odbacivanja alotransplantata. U slu~aju transplantacije kada transplantat sadrì alogene APCs reakcija odbacivanja se uglavnom bazira na ulozi alogenih APCs. Ova reakcija je tako brza i burna da APCs primaoca i nemaju naro~ito veliku ulogu. U slu~aju transplantacije kada je transplantat idealno pre~i{}en od alogenih APCs, doma}inove APCs mogu imati klju~nu ulogu u reakciji odbacivanja, ali samo u slu~aju da budu aktivirane cell distress signalom. Ovaj signal moè da bude posledica virusne ili bakterijske infekcije }elija transplantata, ishemije, nekroze, mehani~ke traume i sl. Tada APCs doma}ina zapo~inju reakciju odbacivanja po tipu imunske reakcije na }elije zaraène virusom ({ema 1).52

Th1

CTL

Nema alogenih APCs

CD28

MHC I klase (signal I)

CD4

CD8

Alogene }elije

Apoptoza ili anergija CTL

Inaktivacija Th }elija

Nema I i II signala za Th

}elije

Citokini

32

c) Tumorske }elije poseduju niz antigena koji bi mogli biti osnov za jaku imunsku reakciju i odbacivanje tumora kao stranog tkiva, ali ova reakcija naj~e{}e izostaje, dok se tumor neometano razvija. Ve}ina tumora je infiltrisana od strane tzv. tumor infiltrating lymphocytes (TIL), koji su neaktivni i naj~e{}e ne nanose nikakvu {tetu tumorskom tkivu. Me|utim, u slu~aju infekcije tumora virusima ili bakterijama dolazi do aktivacije TIL i veoma brze destrukcije tumora.52

Prema teoriji dvostrukog signala neaktivnost TIL se obja{njava izostankom aktivacije TIL I i II signalom. Razlog za primarnu neaktivnost APCs u samom tumorskom tkivu neki autori vide u nepostojanju cell distress signala koji bi pobudio APCs i TIL. U prilog ovakvom vi|enju stvari govore podaci o aktivaciji TIL i destrukciji tumorskog tkiva nakon njegove infekcije virusima ili bakterijama, o{te}enja tumorskih }elija zra~enjem ili mehani~kom traumom. Aktivacija APCs tumorskog tkiva lipopolisaharidima }elijskih zidova gram negativnih bakterija (LPS) dovodi do aktivacije TIL i destrukcije tumora. Me|utim, aktivacija izdvojenih TIL pomo}u APCs koje su prethodno aktivirane LPS-om, ili aktivacija TIL IL-2 u in vitro uslovima i vra}anje aktiviranih TIL u organizam nosioca tumora putem i.v. infuzije, rezultuje samo delimi~nom destrukcijom tumora, koja se de{ava zbog kratkotrajne antitumorske aktivnosti TIL, posle ~ega TIL ponovo ulaze u anergiju.52

Navedeni imunski mehanizmi predstavljaju samo manji deo posebnosti imunskog sistema sisara i odnose se uglavnom na prepoznavanje vlastitog i tu|eg, zdravog i obolelog. Na dana{njem stepenu poznavanja komparativne imunologije ki~menjaka mogu se identifikovati slede}i faktori koji su doprineli razvijanju specifi~nosti funkcionisanja imunskog sistema sisara: (i) postojanje MHC antigena, (ii) postojanje adaptivnog imunskog sistema baziranog na T i B }elijama, (iii) self-non-self tip prepoznavanja, (iv) neophodnost aktivacije imunokompetentnih }elija I i II signalom i (v) trudno}a kao potencijalna mogu}nost za alosenzibilizaciju na aloantigene ploda i ometanje sopstvene reprodukcije.

4. CELULARNI I HUMORALNI MEHANIZMI CITOTOKSI^NOSTI Izu~avanje mehanizama fenomena imunocitotoksi~nosti je pra}eno jednim tehni~kim ograni~enjem, a to je veoma mala mogu}nost izvo|enja strogo kontrolisanih eksperimenata u in vivo uslovima, tako da je ve}ina dana{njih spoznaja o mehanizmima citotoksi~nosti prikupljena na osnovu istraìvanja u in vitro uslovima.

33

Jo{ uvek je otvoreno pitanje koliko su iskustva prikupljena u in vitro uslovima primenljiva na in vivo sisteme, ali sva dosada{nja saznanja govore da se u najve}em broju slu~ajeva radi o univerzalnim procesima koji su primenljivi kako za in vitro tako i za in vivo sisteme.7 Ciljna }elija (}elija zaraèna virusom, tumorska }elija, mutirana }elija ili MHC inkopatibilna }elija) moè biti ubijena uz posredovanje antitela ili imunokompetentnih }elija. U stvarnosti ova dva na~ina ubijanja ciljnih }elija se vrlo ~esto kombinuju, ali ih ve}ina autora razmatra odvojeno, zbog su{tinskih razlika u aferentnom i eferentnom delu imunske reakcije.7,20 Glavne razlike izme|u humoralnog i celularnog odgovora u aferentnom delu imunske reakcije na ciljne }elije su sadràne u promociji Th2 imunskog odgovora za humoralni tip imunske reakcije, dok je za celularni imunski odgovor neophodna aktivacija Th1 limfocita. Brojni su faktori koji mogu da kanali{u imunski odgovor prema humoralnom ili celularnom tipu i uglavnom je njihova akcija usmerena na prekursorske Thp i Th0 limfocite. Od vrste kanali{u}eg signala zavisi dalja maturacija Thp i Th0 limfocita prema Th1 ili Th2 limfocitima.21 In vitro se mogu razlikovati ~etiri mehanizma ubijanja ciljnih }elija: (i) ubijanje zavisno od antitela i komplementa, (ii) ubijanje zavisno od antitela i efektornih }elija, (iii) ubijanje makrofazima i (iv) ubijanje T limfocitima i/ili NK }elijama.1,6,20 Sva ~etiri mehanizma se baziraju na destabilizaciji, o{te}enju ili pucanju }elijske membrane, prodoru vode u }eliju, bubrenju i kona~nom raspadanju ciljne }elije. Terminalne faze ubijanja ciljnih }elija su uglavnom iste kod sva ~etiri mehanizma i ponekad se opisuju kao "osmotska liza" }elije.1,7,20 4.1. UBIJANJE CILJNIH ]ELIJA ANTITELIMA I KOMPLEMENTOM Za ovaj mehanizam citotoksi~nosti se moè re}i da je jedan od manje efikasnih kada su u pitanju alogene, tumorske ili virusima zaraène }elije, ali je jedan od najefikasnijih u slu~aju hemolize eritrocita.20,22 Ograni~eni dometi ovog mehanizma su jednim delom sadràni u razli~itim afinitetima pojedinih klasa i subklasa antitela za komplement, a drugim delom u razli~itom stepenu rezistentnosti ciljnih }elija na aktivnost komplementa.3,20

Ciljne }elije mogu da eksprimiraju mali broj antigena na membrani {to rezultuje malim brojem vezanih antitela, pa uz veliku sposobnost regeneracije membranskih o{te}enja pokazuju i visoki stepen rezistentnosti na aktivnost komplementa. Primer }elije sa

34

fragilnom membranom, velikom gustinom antigena na povr{ini i simboli~nim sposobnostima regeneracije membranskih o{te}enja su svakako eritrociti, te otuda najverovatnije i poti~e njihova minorna rezistentnost na komplement aktiviran antitelo-antigen komple-ksom.20,23

[ema 4. êtiri faze antigen-antitelo-komplement zavisne citolize

Mehanizam }elijske lize u antitelo-komplement zavisnom mehanizmu su najverovatnije o{te}enja }elijske membrane kroz koje intracelularni K+ izlazi u intercelularni prostor, a voda i ekstracelularni Na+ ulaze u }eliju, {to rezultuje bubrenjem }elije i njenom potpunom lizom.3,23

4.2. UBIJANJE CILJNIH ]ELIJA ZAVISNO OD ANTITELA I EFEKTORNIH ]ELIJA

Ovaj mehanizam citotoksi~nosti je nezavisan od

komplementa. Samo prisustvo komplementa ne pobolj{ava lizu ciljnih }elija u ovom mehanizmu, dok blokiranje komplementa kobrinim otrovom ili anti-komplement antitelima ne ometa tok citolize.20,24,25

Citoliza se u ovom mehanizmu odvija prepoznavanjem antigen-antitelo kompleksa na povr{ini ciljne }elije od strane efektornih }elija. Za lizu ciljnih }elija ovim mehanizmom potrebno je mnogo manje antitela nego u antigen-antitelo-komplement zavisnom mehanizmu, ali je u oba mehanizma neophodan intaktan Fc fragment antitela.23,24,25 Efektorne }elije ne moraju da budu senzibilisane na strane antigene ciljnih }elija. Ono {to celoj reakciji daje specifi~nost, jesu zapravo antitela specifi~na za strane antigene na ciljnim }elijama. Ulogu efektornih }elija mogu da imaju makrofazi, polimorfonuklearni leukociti, NK }elije ili ~ak trombociti. Zajedni~ki receptor za sve }elije, koje posreduju u celom procesu citolize je Fc-receptor (CD16), koji sam po sebi nema nikakve

Ciljna }elija

Ciljna }elija

Ciljna }elija

Ciljna }elija

K+

Na+

H2O Reakci ja

ant igen-ant i te lo

Akt ivac i ja komplementa

Liza }elijske membrane

Bubrenje i citoliza

Antigen Antitelo Komplement

35

citotoksi~ne efekte, ali omogu}ava vezivanje efektornih }elija za Fc-fragment antitela.7,20,23,24

[ema 5. Ubijanje ciljnih }elija zavisno od antitela i efektornih }elija Da bi ciljna }elija bila ubijena, u nekim slu~ajevima je

dovoljno samo jedno antitelo vezano za antigen na njenoj membrani i jedna efektorna }elija. Ovaj tip citotoksi~nosti zahteva direktan kontakt efektorne i ciljne }elije. Razdvajanje ciljnih i efektornih }elija polupropusnom membranom u potpunosti onemogu}ava lizu ciljnih }elija.7,20,24 4.3. UBIJANJE CILJNIH ]ELIJA MAKROFAZIMA NEZAVISNO OD

ANTITELA

Ovaj mehanizam citotoksi~nosti je najzastupljeniji u slu~ajevima ubijanja intracelularnim parazitima zaraènih }elija i }elija sa abnormalnim rastom. Makrofazi ubijaju tumorske }elije ~ak i kad su one ksenotransplantati. Ubijanje se najverovatnije ne odvija fagocitozom, jer ni inhibicija fagocitoze ni inhibicija sinteze belan~evina ne zaustavljaju lizu ciljne }elije.7,20,23,24

[ema 6. Ubijanje ciljnih }elija makrofazima i NK }elijama

Najverovatniji mehanizam citotoksi~nog dejstva je direktno

ubacivanje lizozimskih enzima u ciljnu }eliju, dok su za aktivaciju

Fc Receptor

Ciljna }elija

Efektorna }elija

Antitelo

Antigen

NK }elija

IL-2

TNF

IFN-

Th1

Ciljna }elija

M Lizozimi

IL-1

Antitelo

MHC klase I

MHC klase II

Antigen

IL-12

36

makrofaga neophodni citokinski signali Th1 }elija, CTL i/ili NK }elija. 24,25,26 U ovom modelu citotoksi~nosti zajedno sa ciljnom }elijom propada i efektorna }elija.20 Neki autori navode imunospecifi~ni karakter ovakvog dejstva makrofaga. Specifi~nost ~itavoj reakciji najverovatnije daju citofilna antitela vezana za povr{inu makrofaga svojim Fc fragmentom.20 4.4. UBIJANJE CILJNIH ]ELIJA CITOTOKSI^NIM T LIMFOCITIMA Ubijanje ciljnih }elija CTL ne zavisi od antitela niti od komplementa. Proces je linearna funkcija vremena i broja CTL, {to duè traje proces i {to je vi{e CTL, to je broj liziranih ciljnih }elija ve}i. Za razliku od ubijanja kompleksom antigen-antitelo-efektorna }elija kada u reakciji propada i efektorna }elija, CTL mogu ubiti vi{e ciljnih }elja, a da pri tome sami ne propadnu.20,26 Da bi se ova forma imunocitotoksi~nosti odvijala, CTL moraju biti ìvi, ali ne moraju da sinteti{u DNK ili proteine.20,26 Osim toga, za reakciju CTL posredovane citotoksi~nosti neophodan je direktan kontakt izme|u CTL i ciljne }elije.20,26 To se zaklju~uje iz nalaza da polupropustljive membrane onemogu}avaju lizu ciljnih }elija kada su umetnute izme|u CTL i samih ciljnih }elija.20 Ne zna se koliko treba da traje direktni kontakt da bi citoliza bila uspe{na, ali se zna da je dovoljan i kratkotrajan kontakt izme|u CTL i ciljne }elije da bi citoliza bila potpuna. âk i onda kada se CTL uni{te veoma brzo posle me{anja sa ciljnim }elijama, proces destrukcije ciljnih }elija se nastavlja do kraja. ]elije na koje T limfociti nisu senzibilisani ne podleù citolizi u }elijskoj kulturi, dok }elije na koje su T limfociti senzibilisani podleù citolizi. Medijum iz kulture u kojoj se odvija T }elijama posredovano ubijanje nije citotoksi~an za kulturu }elija istog ili razli~itog MHC fenotipa. Ovi podaci govore da se ubijanje T }elijama ne odvija preko nespecifi~nog faktora ranije nazvanog "limfotoksin", ve} da je ubijanje strogo selektivno i specifi~no, kao i da se odvija u direktnom kontaktu izme|u efektorne i ciljne }elije, uz minimalni odjek na mikrookolinu.20,26,27 U prilog ovakvom tuma~enju fenomena }elijske citotoksi~nosti idu rezultati eksperimenta testiranja citotoksi~nosti CTL haplotipa A specifi~nih za MHC antigene haplotipa D i CTL haplotipa D specifi~nih za MHC antigene haplotipa B. Naime, reakcija je zapo~eta me{anjem A-anti-D CTL i D CTL, koji su ubrzo bili lizirani. Nakon toga, sistemu su dodati D-anti-B CTL, a posle izvesnog vremena i limfociti haplotipa B. Verifikacijom fenotipa preìvelih limfocita pokazano je da su preìveli limfociti A-anti-D i limfociti haplotipa B.

37

Do lize limfocita haplotipa B nije do{lo jer su A-anti-D CTL lizirali D-anti-B limfocite pre nego {to su limfociti haplotipa B dodati sistemu20 ({ema 7). Na osnovu rezultata ovog eksperimenta mogu}e je izvesti najmanje tri zaklju~ka: (i) velika specifi~nost citotoksi~nosti posredovane T limfocitima koja se odvija direktnim kontaktom izme|u ciljnih }elija i efektornih }elija, (ii) medijum u kojem se re-akcija odvija nije citotoksi~an za limfocite haplotipa B, {to definitivno isklju~uje citotoksi~nost posredovanu nespecifi~nim "limfotoksinom" i (iii) efektorne }elije ne propadaju posle reakcije citotoksi~nosti, ~ak i onda kada se ona ponavlja nekoliko puta.7,20,26,27

[ema 7. Specifi~nost, reproducibilnost reaktivnosti i dugove~nost CTL

Kada su u pitanju }elije zaraène virusima i tumorske

}elije, proces ubijanja ciljnih }elija od strane CTL ostvaruje se u~e{}em APCs i Th limfocita. Aktivacija CTL podrazumeva prethodno pobu|ivanje APCs i prezentaciju stranih antigena u sklopu MHC antigena I klase za CTL i MHC antigena II klase za Th limfocite. Sekrecijom makrofagalnih citokina i citokina Th limfocita zaokruùje se kaskada aktivacije i proliferacije specifi~nog klona CTL, koji na taj na~in aktivirani i pripremljeni liziraju ciljne }elije ({ema 8).5,7,23,26

Mehanizam ubijanja alogenih imunskih }elija koje eksprimiraju MHC antigene klase II svakako podrazumeva prethodno opisani na~in aktivacije proliferacije i diferencijacije specifi~nog klona CTL uz u~e{}e APCs primaoca, ali je ovaj tip imunoreaktivnosti u reakciji odbacivanja alogenih }elija minoran i ukratko re~eno, neprimetan u odnosu na CTL koje se aktiviraju i proliferi{u posle direktnog kontakta sa alogenim ciljnim }elijama uz u~e{}e alogenih APCs.5,23 S obzirom da Th limfociti i CTL prepoznavanje stranog antigena obavljaju u sklopu MHC antigena I i II klase, ili jednostavnije re~eno strani antigen ovi limfociti "vide" kao izmenjeni vlastiti MHC antigen, jasno je da }e }elije koje su nosioci stranog

A-anti-D

D

A-anti-D

Citoliza

D-anti-B

Citoliza A-anti-D B

B

Nema citolize

38

MHC fenotipa pobuditi veliki broj klonova Th i CTL, koji }e svaki MHC molekul identifikovati kao izmenjeni vlastiti MHC molekul. Kako je broj epitopa (potencijalno antigeni~nih mesta na molekulu) na stranim MHC molekulima veoma veliki, to }e i broj angaòvanih klonova Th i CTL biti srazmerno veliki. Mnogi autori podràvaju tezu da je alogena reakcija u stvari unakrsna reakcija velikog broja Th i CTL sa isto tako velikim brojem epitopa na stranim MHC antigenima.5,11,27,28

[ema 8. Citotoksi~nost posredovana APCs

Moderna shvatanja citotoksi~nosti, sam mehanizam ubijanja prepoznatih ciljnih }elija od strane CTL i NK }elija temelje na inicijaciji programirane smrti }elije odnosno apoptoze. Apoptoza se najjednostavnije moè opisati kao "samoubistvo" }elije. Ovaj proces je veoma brz i kao {to je re~eno dovoljan je samo kratkotrajni specifi~ni kontakt izme|u CTL ili NK }elija i ciljne }elije kako bi se pokrenuli mehanizmi umiranja }elije.28,29

4.5. APOPTOZA - PROGRAMIRANA SMRT ]ELIJE Svaka }elija ima svoje vreme ìvljenja i naravno, vreme umiranja. U osnovi postoje samo dva na~ina za smrt }elije, jedan je uslovljen o{te}enjima }elije (fizi~kim, hemijskim ili biolo{kim), a drugi je programirana smrt }elije tj. apoptoza.29

]elija koja je potaknuta na apoptozu se smanjuje, njene mitohondrije prestaju sa radom i osloba|aju citohrom-C, na }elijskoj membrani se pojavljuju ulegnu}a i mehuri}i, hromatin u jedru se degradira, da bi se ~itava }elija raspala posle pucanja i fragmentiranja njene membrane. Bez obzira na drasti~nost destru-ktivnih procesa u apoptozi, ovaj mehanizam je vrlo koristan i predstavlja osnovu mnogih procesa kao {to su metamorfoza kod insekata i vodozemaca, razdvajanje prstiju u embriogenezi ~oveka, periodi~no propadanje endometrijuma, selekcija limfocita u timusu i sl.30,31,32

APCs

IL-1 TNF-

MHC antigen klase I MHC antigen

klase II

IL-2 umnoàvanje CTL

Strani antigeni

Th CTL

cell distress signal Ciljna

}elija

Strani antigeni

39

Osim ovih fiziolo{kih procesa, apoptoza predstavlja osnovu i mnogih patolo{kih procesa, koji su opet u funkciji o~uvanja jedinke i vrste. Naime, proces apoptoze je vaàn za eliminaciju }elija zaraènih virusima, tumorskih }elija, }elija sa o{te}enom DNK, kao i alogenih transplantiranih }elija.32

[ema 9. Put eksternog apoptoti~kog signala Apoptoza }elije je uslovljena ravnoteòm izme|u tzv.

pozitivnih i negativnih apoptoti~kih signala. Pozitivni signali su oni koji odlaù apoptozu, tu spadaju faktori rasta, npr. TGF- i IL-2 za limfocite ili estrogeni hormoni za Th2 limfocite. Negativni signali su oni koji podsti~u apoptozu i tu spadaju pove}ani nivo intracelularnih oksidanasa, ultravioletni zraci, x-zraci, TNF-, TNF-, Fas ligandi (FasL) itd.30,32 Proces apoptoze moè da bude iniciran na dva na~ina, i to intracelularnim i ekstracelularnim signalom. Intracelularni mehanizam iniciranja apoptoze je u vezi sa Bcl-2 proteinom na mitohondrijalnoj membrani preko koga kre}e signal za osloba|anje citohroma-C i prestanak rada mitohondrija. Citohrom-C i Apap-1 protein aktiviraju proenzime kao {to je Citozol-Aspartat-Specifi~na- -Proteaza-9 (CASP-aza-9).33,34,35 Ova CASP-aza aktivira ostale intracelularne CASPaza (do sada je identifikovano 14 razli~itih CASP-aza) koje su sve proteoliti~ki enzimi, i na taj na~in zapo~inju procesi unutra{nje samodigestije }elije, koja se zavr{ava }elijskom smr}u. Ekstracelularni apoptoti~ki signal koji dolazi od membranskih receptora za TNF ili FasL, prenosi se na unutra{njost }elije aktiviraju}i CASP-aza-8, koja je veoma sli~na CASP-azi-9.

Mitohondrija ]elijska

membrana

Citoplazma

Glatki endoplazmati~ni

retikulum

Granulirani endoplazmati~ni

retikulum

Ribozomi

Nuklearne pore

Membrana nukleusa Nukleoulus Nukleus

Goldìjev kompleks

Centriola Lizozom

TNF-R TNF

Citohrom-C

CASPaza-8

40

CASP-aza-8 aktivira intracelularne proteoliti~ke CASP-aze, pa se proces apoptoze od ovog momenta odvija kao i u intracelularno iniciranom procesu apoptoze. 33,34,35 4.6. KONTROLA IMUNSKOG ODGOVORA POSREDOVANA Th1 I

Th2 ]ELIJAMA Imunska reakcija je posledica interakcije dva dela imunskog sistema, jedan je sistem uro|ene imunosti koji ostvaruje prvi susret sa antigenima, elimini{e ih ili prezentira }elijama drugog tzv. adaptivnog imunskog sistema, {to dovodi do aktivacije T i B limfocitima.21,36,37 Osnovno obele`je sistema uro|ene imunosti je nespecifi~nost, dok se adaptivni imunski sistem karakteri{e visokom specifi~no{}u u reakciji na razli~ite antigene.21,37,38 ]elije koje ~ine sistem uro|ene imunosti su neutrofilni granulociti, monociti, makrofazi, dendriti~ne }elije, NK }elije i mastociti.38,39,40

Kad antigen bude detektovan od strane }elija uro|ene imunosti, informacije o antigenu bivaju prenesene }elijama adaptivnog imunskog sistema. Ova informacija se ostvaruje prezentacijom antigena u kontekstu MHC molekula na povr{ini APCs, u~e{}em razli~itih kostimulatornih molekula i citokina koje sekretuju }elije uro|ene imunosti i regulatorne }elije.21,37,38

U imunskoj reakciji na ve}inu antigena moè se identifikovati aktivnost T i B limfocita, odnosno humoralna i celularna komponenta imunskog odgovora. U zavisnosti od koncentracije, prirode antigena i stanja imunoregulacije odre|ene genetskim faktorima ili prethodnom aktivacijom imunskog sistema, dominira}e celularna ili humoralna komponenta imunske reakcije. U reakciji na solubilne antigene dominira humoralni tip imunosti, dok u reakciji na tumorske }elije, }elije zaraène intracelularnim parazitima i alogene }elije dominira celularni tip imunskog odgovora. Antigeni ne odre|uju tip imunske reakcije u direktnom kontaktu sa T ili B limfocitima, ve} to ~ine preko }elija uro|ene imunosti i njihove specifi~ne citokinske aktivnosti.21,41

Tip citokinske mreè koja }e se razviti zavisi od prirode antigena, genetske predisponiranosti za razvijanjem odre|enog tipa citokinske aktivnosti i stanja imunoregulacije vezanog za prethodnu antigensku aktivaciju (virusne infekcije favorizuju Th1, kortikosteroidna terapija favorizuje Th2 odgovor). U zavisnosti od trenutno dominiraju}eg tipa citokinske mreè zavisi stepen aktivacije Th1 ili Th2 limfocita i sam tip imunske reakcije.36,37,41

Ranije je re~eno da APCs prezentiraju antigene u kontekstu MHC antigena. Kada je u pitanju APCs prezentacija antigena

41

namenjena Th limfocitima, onda se antigeni prezentiraju u kontekstu MHC antigena klase II. S obzirom da je za aktivaciju Th }elija neophodna i interakcija B7 liganda APCs i CD28 receptora Th limofcita, veoma je va`no da li }e APCs eksprimirati B7-1 ili B7-2 izoformu ovog liganda. Ako APCs prete`no eksprimiraju B7-2 ligand, aktivacija }e uglavnom zahvatiti Th2 limfocite sa posledi~nim razvijanjem kaskade humoralnog imunskog odgovora. O~ekivalo bise da ekspresija B7-1 liganda na APCs rezultuje aktivacijom prete`no Th1 limfocita, me|utim B7-1 ligand je u tom pogledu potpuno indiferentan.36,41

U novijoj literaturi je opisano vi{e formi Th }elija, kao {to su Thp, Th0, Th1, Th2 i Th3 limfociti.41,42,43 Th }elije koje nisu bile u kontaktu sa antigenom obeleène su kao prekursorske Thp }elije.41,42,43 Nakon prvog izlaganja antigenima Thp }elije se transformi{u u neangaòvane Th0 }elije. Priroda Th0 }elija nije najbolje prou~ena, a pretpostavlja se da ove }elije predstavljaju prekursore Th1 i Th2 }elija i sposobne su da sekretuju citokine oba profila, kao {to su IL-4 i IFN-.41

Th1 i Th2 }elije predstavljaju CD4+ TCR+ subpopulaciju T limfocita koja svojom aktivno{}u pomaè funkciju }elija uro|ene i adaptivne imunosti.43 Ve}ina autora smatra da Th1 i Th2 }elije predstavljaju potpuno diferentovanu formu Th }elija, bilo da se radi o efektornoj ili memorijskoj izoformi ovih }elija. Istovremena aktivacija Thp }elija antigenima i odre|enim citokinima vodi u formiranje efektornih Th }elija, dok aktivacija Thp }elija antigenima bez zna~ajnijeg u~e{}a citokina vodi u formiranje Th memorijskih }elija.44,45 Diferencijacija Thp }elija u Th1 ili Th2 }elije zavisi od prirode antigena i njegove koncentracije, a najvi{e od kompozicije citokinskog miljea u ~ijim okvirima se de{ava antigena stimulacija Thp }elija. Ukoliko su dominiraju}i citokini IL-1, IL-2, IL-12, IFN- i TNF- diferencijacija Thp }elija }e se odvijati u pravcu Th1 limfocita, dok dominacija citokina poput IL-6, IL-10, a naro~ito TGF-2 i IL-4 promovi{e uglavnom Th2 limfocite.46,47,48,49,50,51 Od navedenih citokina sa mogu}nostima usmeravanja diferencijacije nediferentovanih Th prekursora, najsna`nije efekte u ovom smislu pokazuju IL-12 i IL-4. Dokazano je da nakon antigene stimulacije, Thp }elije podjednako pove}avaju broj receptora za IL-4 i IL-12 dok se broj receptora za IFN- ne smanjuje ali i ne pove}ava. Ovo stanje Th limfocita se opisuje kao Th0 stadijum. U zavisnosti od dominantnog signala koji moè da bude u obliku IL-4 ili IL-12 dalja diferencijacija se odvija u pravcu Th2 ili Th1 limfocita.44,49

42

[ema 10. Najva`niji faktori diferencijacije Th }elija

Efekti IL-4 na Th }elije su dominantni u odnosu na efekte IL-12. IL-4 moè da inhibi{e sekreciju IL-12, dok IL-12 ne moè da inhibi{e sekreciju IL-4. Aktivnost Th1 }elija se moè suzbiti IL-4, dok se aktivnost Th2 }elija ne moè suzbiti IL-12. Ista pravila vaè i kada je u pitanju tip imunske reakcije. Th1 tip imunske reakcije se moè konvertovati u Th2 tip pomo}u IL-4, dok Th2 tip imunske reakcije nije mogu}e konvertovati u Th1 tip pomo}u IL-12.49 Faktori koji u~estvuju u diferencijaciji Th3 }elija vezani su uglavnom za funkcionisanje imunskog sistema na sluzokoàma gde poseban zna~aj ima TGF-, ~ija }e velika uloga u razvijanju gravidarne imunoregulacije biti opisana kasnije.48,50,51 Autor dihotomije imunoregulacije na Th1 i Th2 sistem, smatra da je to osnovna klasifikacija, jer je poznato da razli~ite kombinacije citokina ostvaruju razli~ite efekte na diferencijaciju i proliferaciju pojedinih regulatornih i efektornih }elija. Za imunski sistem sluzokoà i stvaranje IgA od posebnog zna~aja je TGF-, dok je za stvaranje drugih izotipova antitela pored IL-4 i IL-5 ~esto neophodan i IFN-, ili neki drugi citokin. Na ovaj na~in se moè definisati veliki broj podprofila dva osnovna tipa odgovora Th1 i Th2.

50,51 Opisani mehanizmi predstavljaju bazi~ni model usmeravanja imunske reakcije prema humoralnom ili celularnom tipu reakcije. U stvarnosti su ovi mehanizmi mnogo sloèniji i varijabilniji, zbog toga {to su u ovaj proces uklju~eni i mnogi drugi faktori, kao {to su ostali citokini, faktori rasta, stepen ekspresije MHC antigena na imunokompetentnim i ciljnim }elijama, sistemski i lokalni efekti tkivnih hormona i hormona endokrinih `lezda, preegzistiraju}i ili superponiraju}i mikrobiolo{ki ~inioci i sl. Kona~ni tip imunske reakcije na odre|ene antigene, najverovatnije biva determinisan kao rezultanta me|udejstava mnogih faktora i trenutnih okolnosti.

Thp

Th0 Th1

Th2

Th3

IL-4, TGF-, IL-6, IL-10, IL-13, PGE2, E, PIBF

IL-2, IL-12, IL-18, IFN-, TNF-

? TGF-

Solubilni antigeni Antigeni na APCs

43

LITERATURA 1. Famularo G. et al. Systemic sclerosis from autoimmunity to alloimmunity-Review. South Med J. 1999 ; 92(5): 472-478. 2. Raghupathy R. Th1-type immunity is incompatible with successful pregnancy. Immunol Today 1997; 18: 478-482. 3. Burnet F.M. Cellular Immunology, Melburne University Press, Carlton, Australia 1969. 4. Klein J. Evolution and function of the major histocompatiblity system: facts and speculations. Springer Verlag, Berlin 1977. 5. Elgert K.D. Understanding the Immune System. Wiley-Liss Inc. 1998. 6. DeBruyne L.A. et al. Direct transfer of a foreign MHC gene into human melanoma alters T cell receptor Vb usage by tumor infiltrating lymphocytes. Cancer Immunol Immunother 1996; 43-49. 7. Taddie S.N. Alloimmunity. Amer Assn of Blood Banks 1993. 8. Cooper E.L. Comparative Immunology. Prentice-Hall 1987. 9. Lindahl K.F. Histocompatibility antigen-activated cytotoxic T lymphocytes.II. Estimates of the frequency of precursors. J Exp Med 1977; 145: 508-522. 10. Simonsen M. The clonal selection hypothesis evaluated by grafted cells reacting against their hosts. Cold Spring Harbor Symp. Quant Biol 1967; 32: 517-522. 11. Matzinger P. et al. Why do so many lymphocytes respond to major histocompatimiblity antigens? Cell Immunol 1977; 29: 1-5. 12. Manning M.J. Comparative Immunology. Halsted Pr. 1988. 13. Jerne N.K. Immunological speculations. Ann Rev Microbiol 1960; 14: 341-358. 14. Jerne N.K. The Immune system. Scientific American 1973; 229:52-60. 15. Kamenov B. Genetika i iskustvo imunskog sistema izme|u bolesti i zdravlja. Zbornik radova II kongres pedijatara Jugoslavije Novi Sad 1998; Uvodno predavanje 147: 20-26. 16. Kamenov B. Disregulacija imunskog sistema majke u trudno}i i pojava hroni~nih bolesti u detinjstvu 84-86, IV Kongres peinatalne medicine uvodno predavanje, Beograd 1997; Uvodno predavanje. 17. Wilson O.E. The Diversity of Life. Harvard Belknap, Cambridge 1992. 18. Cowen R. History of Life. Blackwell Scientific, Boston 1990. 19. Lu C.C. et al. Evolutionary origins of retroposon lineages of MHC class II Ab alleles. Immunogenetics 1996;43(3): 115-124 20. Henney C.S. Mechanisms of tumor immunity. John Willey & Sons, New York 1977. 21. Medzihitov R. et al. Innate immune induction of the adaptive immune response. Cold Spring Harb Symp Quant Biol. 1999; 64: 429-435. 22. Yolcu E. et al. Autoimmune responses regulate alloimmunity for prolonged cardiac allograft survival. Transplant Proc. 2001; 33/1-2: 93-101. 23. Stites D.P. Osnovna i klini~ka imunologija. Savremena administracija, Beograd 1989.

44

24. Nathan C.F. The macrophage as an effector cell. N Eng J Med 1980; 303: 602-610. 25. Hibbs J.B. Hetreocytolysis by macrophages activated by bacillus Calmette-Geurin: Lysosome exocytosis into tumor cells. Science 1974; 184: 468-471. 26. Moller E. et al. Role of alloimmunity in clinical transplantation. Rev Immunogenet. 1999;1/3: 309-322. 27. Suthathiran M. et al. Immunobiology and immunopharmacology of organ allograft rejection. J Clin Immunol. 1995; 15/4:161-171. 28. Medzhitov R et al. How does the immune system distinguish self from nonself? Semin Immunol 2000; 12/3: 185-188; discussion 257-344. 29. Scaffidi C. et al. Apoptosis signaling in lymphocytes. Curr Opin Immunol 1999 Jun; 11/3: 277-285. 30. Cohen J.J. Apoptosis: mechanisms of life and death in the immune system. J Allergy Clin Immunol 1999; 103/4: 548-554. 31.Chinnaiyan A.M. Portrait of an executioner: the molecular mechanism of FAS/APO-1-induced apoptosis. Semin Immunol 1997; 9/1: 69-76. 32. Kulik G. et al. Tumor necrosis factor alpha induces BID cleavage and bypasses antiapoptotic signals in prostate cancer LNCaP cells. Cancer Res 2001; 61/6: 2713-2719. 33. Condorelli F. Caspase cleavage enhances the apoptosis-inducing effects of bad. Mol Cell Biol 2001; 21/9: 3025-3036. 34. Srinivasula S.M. A conserved XIAP-interaction motif in caspase-9 and Smac/DIABLO regulates caspase activity and apoptosis. Nature 2001: 3/1: 112-116. 35. Bratton S.B. Recruitment, activation and retention of caspases-9 and -3 by Apaf-1 apoptosome and associated XIAP complexes. EMBO J; 2001: 20/5: 998-1009. 36. Desmedt M. et al. Macrophages induce cellular immunity by activating Th1 cell responses and suppressing Th2 cell responses. J Immunol 1998; 160: 5300-5308. 37. Medzhitov R et al. Innate immune induction of the adaptive immune response. Cold Spring Harb Symp Quant Biol 1999; 64: 429-435. 38. Medzhitov R et al. Innate immunity. N Engl J Med. 2000; 343/5: 338-344. 39. Medzhitov R et al. Innate immune recognition and control of adaptive immune responses. Semin Immunol 1998; 10/5: 351-353. 40. Medzhitov R et al. Innate immune recognition: mechanisms and pathways. Immunol Rev. 2000; 173: 89-97. 41. Reiner S.L. T helper cell differentiation in immune response. Curr Opin Immunol 1995; 7/3: 360-366. 42. Seder R.A. et al. Are differentiated human T helper cells reversible? Int Arch Allergy Immunol 1997; 113/1-3: 163-166. 43. Seder R.A. et al. Differential roles for IL-12 in the maintenance of immune responses in infectious versus autoimmune disease. J Immunol 1996; 157/7: 2745-2748.

45

44. Mosmann T.R. et al. Cytokines, differentiation and functions of subsets of CD4 and CD8 T cells. Behring Inst Mitt 1995; 96: 1-6. 45. Akai P.S. et al. Primed and replicating but uncommitted T helper precursor cells show kinetics of differentiation and commitment similar to those of naive T helper cells. Microbes Infect 1999; 1/1: 51-58. 46. Mosmann T.R et al. Functions of CD8 T-cell subsets secreting different cytokine patterns. Semin Immunol 1997; 9/2: 87-92. 47. Mosmann T.R et al. Differentiation and functions of T cell subsets. Ciba Found Symp 1997; 204: 148-54; discussion 154-158. 48. Letterio J.J. et al. Murine models define the role of TGF-beta as a master regulator of immune cell function. Cytokine Growth Factor Rev 2000; 11/1-2: 81-87. 49. Seder R.A. et al. Factors involved in the differentiation of TGF-beta-producing cells from naive CD4+ T cells: IL-4 and IFN-gamma have opposing effects, while TGF-beta positively regulates its own production. J Immunol 1998; 160/12: 5719-5728. 50. Letterio J.J. et al. Regulation of immune responses by TGF-beta. Annu Rev Immunol 1998; 16: 137-161. 51. Letterio J.J. et al. TGF-beta: a critical modulator of immune cell function. Clin Immunol Immunopathol 1997; 84/3: 244-250. 52. Harlan D. et al. The future of organ and tissue transplantation: Can T-cell costimulatory pathway modifiers revolutionize the prevent graft rejection? JAMA 1999; 282/11: 1076-1082.

46

I II. FETOPLACENTNA JEDINICA KAO USPE[AN ALOTRANSPLANTAT

1. DA LI JE FETOPLACENTNA JEDINICA ALOTRANSPLANTAT?

Alotransplantat se najjednostavnije moè definisati kao skup

}elija ili tkiva koja funkcioni{u u neposrednom MHC inkopatibilnom miljeu.1

Jo{ od najranijih embrionalnih faza, }elije embriona pokazuju dobro izraène antigene tkivne podudarnosti klase I i II. Zbog kodominantnog tipa nasle|ivanja koji vaì za MHC antigene i gene koji su odgovorni za determinisanje MHC antigena, sastav eksprimiranih MHC antigena na }elijama embriona, fetusa i adultnog organizma je kombinacija maternalnog i paternalnog fenotipa. Jednostavnije re~eno, svaka }elija eksprimira 50% maternalnih i 50% paternalnih MHC antigena.1,2,3

[ema 11. Nasle|ivanje HLA-haplotipova. A i B su maternalni haplotipovi, a C i D paternalni. Potomci dobijaju po jedan

maternalni (50%) i jedan paternalni (50%) haplotip Ovi podaci govore u prilog tvrdnji da embrion/fetus zaista predstavlja alotransplantat, jer eksprimira paternalne MHC antigene

AB X CD

AC AD BC BD

47

koji su strani maternalnom imunskom sistemu. Embrion/fetus bi zaista mogao biti definisan kao alotransplantat kada embrionalna/fetalna tkiva i telesne te~nosti ne bi bili strogo odvojeni od maternalnih tkiva i telesnih te~nosti. Izme|u ova dva sistema se nalazi posteljica, koja pored brojnih funkcija ima i funkciju svojevrsne barijere i posrednika u fetomaternalnim odnosima.

Da je posteljica vaàn faktor za{tite embriona/fetusa od potencijalne agresije maternalnog imunskog sistema govori nam ve} pomenuti podatak dobijen eksperimentalnim izvo|enjem anastomoze izme|u krvnih sudova maternalnog omentuma i umbilikalnih krvnih sudova. Rezultat ove direktne komunikacije maternalnog i fetalnog krvotoka je bio energi~an atak maternalnog imunskog sistema na sva fetalna tkiva, brza tromboza manjih a zatim i ve}ih krvnih sudova i smrt fetusa.4 Iz ovih razloga ~esto kori{}enu definiciju embriona/fetusa kao alotransplantata treba uzimati sa rezervom, jer iako plod eksprimira paternalne MHC antigene,3,4,5 {to ga ~ini potencijalnom alogenskom metom za maternalni imunski sistem, posteljica je faktor od presudnog zna~aja za izbegavanje agresije maternalnog imunskog sistema prema embrionu/fetusu. Moè se re}i da posteljica prakti~no sakriva plod od maternalnog imunskog nadzora.3,4,5 Osim toga, posteljica je u direktnoj komunikaciji sa maternalnim imunskim sistemom i svojom aktivno{}u moduli{e funkcionisanje maternalnog imunskog sistema u pravcu razvijanja jedinstvenog mehanizma tolerancije prema fetalnim, odnosno paternalnim antigenima.3,4,5

S obzirom na to da je posteljica embrionalnog porekla, odnosno da proisti~e iz paternalnog i maternalnog genotipa, imunolozi su se sa pravom pitali postoje li paternalni transplantacioni antigeni na }elijama sinciciotrofoblasta i citotrofoblasta, strukturama koje su u neposrednom kontaktu sa maternalnom krvlju, odnosno predstavlja li se trofoblast maternalnom imunskom sistemu kao alotransplantat?

Izgleda da odgovor na ovo pitanje zavisi pre svega od stepena zrelosti posteljice, pripadnosti odre|enom speciesu i od hormonsko-citokinskog statusa decidualno trofoblastnog spoja.5,6 MHC antigeni klase I (HLA-G i HLA-C) se mogu dokazati specifi~nim monoklonskim antitelima na ranom humanom citotrofoblastu, dok ih je teè, ali ipak mogu}e dokazati na citotrofoblastu i sinciciotrofoblastu zrelih horionskih ~upica. MHC antigeni klase I kao {to su HLA-A i HLA-B ne mogu se dokazati na humanom trofoblastu normalne trudno}e u bilo kojoj fazi razvoja posteljice.6,7 Serolo{ka i transplantaciona istraìvanja su pokazala da je kod glodara te{ko dokazati H-2 antigene na ranom mi{jem

48

trofoblastu, a da su oni sasvim dobro izraèni na trofoblastu terminskih placenti.8

Postelji~na tkiva normalne trudno}e ne eksprimiraju MHC antigene klase II, ~ime onemogu}avaju aktivnost Th }elija9, dok se ekspresija MHC antigena klase I na postelji~nim tkivima moè okarakterisati kao selektivna, restriktivna i uslovna:5 (i) selektivna zato {to se ne eksprimiraju svi antigeni klase I (izuzev HLA-G i HLA-C), a osim toga, MHC antigene klase I eksprimiraju samo pojedina postelji~na tkiva, koja nisu izloèna direktnom udaru maternalnog imunskog sistema, (ii) restriktivna zato {to se eksprimira veoma mali broj MHC antigena i (iii) uslovna zato {to vrsta i broj eksprimiranih MHC antigena na postelji~nim tkivima zavisi od trenutnog hormonskog i citokinskog statusa njihove mikrosredine.5

U starijim radovima je preovladavalo mi{ljenje da se na sinciciotrofoblastu ne pojavljuju klasi~ni MHC antigeni klase I ve} tzv. MHC-like antigeni, ~ak je utvr|eno da se razlika izme|u MHC-like antigena i MHC antigena nalazi na te{kom -lancu mikroglobulinskog kompleksa.6,7,10 Istraìvanja novijeg datuma svedo~e da se na trofoblastu normalne trudno}e eksprimiraju MHC antigeni klase Ib, {to bi za humani trofoblast zna~ilo ekspresiju HLA-G.11,12 Dokazana je i ekspresija HLA-C, ali samo njegovog te{kog lanca.13

Ekspresija MHC antigena klase I i II, i broj ovih antigena na }elijama trofoblasta zavisi od prisustva citokina kao {to su IFN-, IL-12 i IL-10.14,15 Smatra se da su ova tri citokina najaktivnija u pogledu kontrole stepena ekspresije MHC antigena. Navodi se da je na trofoblastnim }elijama dobijenim od mi{eva tretiranih od 11. do 18. dana trudno}e sa 200.000 U IFN- dnevno, na|en signifikantno ve}i broj MHC antigena klase I, nego kod netretirane kontrole.14 Ovo pove}anje broja MHC antigena klase I na trofoblastnim }elijama nije rezultiralo pove}anjem procenta resorbovanih plodova ili poba~aja. Tretman mi{ica IFN- u prenidacionom i ranom postnidacionom periodu rezultuje zna~ajnim pove}anjem procenta plodova u resorpciji.14

Na stepen ekspresije MHC antigena imaju uticaja i citokini kao {to su IFN-, , IL-2, IL-4 i IL-13. IFN- i stimuli{u ekspresiju samo MHC antigena klase I, dok IL-4 i IL-13 stimuli{u ekspresiju samo MHC antigena klase II. IL-2 svoje stimulatorne efekte na ekspresiju MHC antigena klase I i II najverovatnije ostvaruje posredno, preko IFN-.5,15 Neki autori navode da je u prisustvu ve}ine proinflamatornih citokina ekspresija MHC antigena

49

na }elijama trofoblasta izraènija i da se po pravilu zavr{ava propadanjem trudno}e.16 U ovom smislu je naro~ito aktivan IL-12. Pod uticajem ovog citokina dolazi do jake ekspresije MHC antigena na }elijama postelji~nih tkiva {to neminovno vodi u propadanje trudno}e ili u razvijanje preeklampti~nog sindroma.15,16,17 Nasuprot IL-12, citokin koji svojom aktivno{}u smanjuje stepen ekspresije MHC antigena klase I i naro~ito klase II je IL-10, {to je samo jedna od tzv. embrioprotektivnih aktivnosti ovog citokina.5,17,18

Uloga trofoblastne ekspresije MHC antigena klase I u imunopatologiji trudno}e je veoma protivure~na. Dijapazon zaklju~aka u vezi sa ovom temom se kre}e od dokaza da je za mnoge imunskim mehanizmima prekinute trudno}e odgovorna neuobi~ajena inkopatibilnost, pa do neuobi~ajene kompatibilnosti izme|u paternalnog i maternalnog MHC fenotipa u domenu MHC antigena klase I. Vrlo je te{ko zauzeti pravi stav prema ovom problemu, tim pre {to je u literaturi prisutno puno radova koji podjednako ubedljivo dokazuju i jednu i drugu krajnost. Dok se o zna~aju ekspresije MHC antigena klase I na postelji~nim tkivima jo{ uvek raspravlja, odgovori na pitanje ekspresije MHC antigena klase II na postelji~nim tkivima su prili~no jasni i jednozna~ni. Svaka ekspresija MHC antigena klase II na postelji~nim tkivima vodi u propadanje trudno}e ili prema te{kom kompromitovanju trudno}e. Imunski mehanizmi koji su odgovorni za ove procese su identifikovani kao akceleracija Th1 odgovora i razvijanje aloimunske reakcije na postelji~na tkiva.3,5,16,18

Da su za pojavu RSA sindroma kod ljudi verovatno odgovorne samo pojedine kombinacije maternalnih i paternalnih HLA genotipova, a ne fenomen tzv. neuobi~ajene kompatibilnosti ili nekompatibilnosti u HLA domenu, ukazala nam je sama priroda na kombinaciji singenih CBA/JxDBA/2J laboratorijskih ìvotinja. Alogena trudno}a izme|u CBA/J ènki i DBA/2J mu`jaka se karakteri{e visokim procentom fetalne resorpcije, dok alogena trudno}a CBA/J ènki i mu`jaka bilo kog drugog soja mi{eva daje procenat resorpcije koji je manji nego {to je to slu~aj u trudno}i CBA/JxDBA/2J ìvotinja.18,19 Ovaj fenomen je dokumentovan od strane mnogih autora i predstavlja vrlo vaàn dokaz u prilog pretpostavci da u prirodi postoje nepovoljne kombinacije paternalnih i maternalnih MHC genotipova. Pojava visokoprocentne fetalne resorpcije u alogenoj CBA/JxDBA/2J trudno}i se ranije tuma~ila neuobi~ajenom MHC kompatibilno{}u izme|u ova dva soja, na osnovu eksperimentalnih nalaza smanjene koncentracije antipaternalnih IgG1 i smanjene aktivnosti CD8+ limfocita slezine i uterusa.18,19

50

U svetlu ovakvih shvatanja, mogu}nost postojanja singenih trudno}a, gde postoji apsolutna kompatibilnost maternalnih i paternalnih MHC antigena, trebala bi da bude ravna nuli. Me|utim, dobro je poznato da je razmnoàvanje singenih ìvotinja mogu}e i da ovaj model razmnoàvanja predstavlja izvor singenih ìvotinja u laoboratorijama {irom sveta, {to sigurno nije potrebno podrobnije dokumentovati. Nasuprot ovome, postoje radovi koji svedo~e da je razmnoàvanje singenih ìvotinja pra}eno izvesnim te{ko}ama, kao {to je nizak reproduktivni potencijal, mali broj ìvotinja u okotu, manja placentna i fetalna masa.50,60 Na{a istraìvanja su pokazala da Sprague Doley pacovi u singenoj trudno}i nose signifikantno manji broj plodova nego Wistar pacovi u alogenoj trudno}i (grafikon 2).50

Grafikon 2. Prose~an broj plodova u singenoj i alogenoj trudno}i 50

U isto vreme, procenat plodova u resorpciji je u alogenoj

trudno}i Wistar pacova zna~ajno ve}i nego u singenoj trudno}i Sprague Doley pacova (grafikon 3).50

Ipak, i pored svih ograni~enja model razmnoàvanja singenih ìvotinja funkcioni{e i nedvosmisleno je mogu}, {to pretpostavku o reproduktivnoj neefikasnosti CBA/JxDBA/2J ìvotinja zbog velike sli~nosti u MHC domenu ~ini malo verovatnom. Velike nedoumice u razumevanju fenomena velikih fetalnih gubitaka CBA/JxDBA/2J ìvotinja unelo je objavljivanje eksperimentalnih rezultata gde je imunizacija CBA/J ènke limfocitima Balb/c mu`jaka rezultovala smanjenjem procenta fetalne resorpcije, pove}anjem koncentracije antipaternalnih IgG1 antitela u serumu i pove}anjem

Singena trudno}a - Sprague Doley Alogena trudno}a - Wistar

9.7 5

13

0

2

4

6

8

1 0

1 2

1 4Prose~an broj plodova

51

splenocitne CD8+ aktivnosti, {to nije bilo mogu}e dobiti imunizacijom limfocitima DBA/2J mu`jaka.18,19,60

Grafikon 3. Procenat vitalnih i plodova u resorpciji u singenoj

trudno}i Sprague Doley pacova i alogenoj trudno}i Wistar pacova 50 Najnovija istraìvanja na polju MHC fenotipa trofoblastnih

}elija ukazuju na to da ove }elije izbegavaju mogu}nost aktivacije maternalnog imunskog sistema zbog veoma slabe ekspresije klasi~nih MHC antigena klase I, {to ima za posledicu onemogu}avanje akcije CTL i potpunog izostanka ekspresije MHC antigena klase II, {to onemogu}ava aktivaciju Th1 odgovora.

20 Slaba ekspresija MHC antigena na }elijama trofoblasta je

jedan od odlu~uju}ih faktora usmeravanja limfocitne pomo}ni~ke aktivnosti prema Th2 tipu reakcije, odnosno prema dominaciji humoralne imunske reakcije i istovremenoj supresiji celularnog, odnosno Th1 tipa imunskog odgovora.20 Ovo svakako ne zna~i da maternalne imunokompetentne }elije ne mogu da prepoznaju postelji~na tkiva kao strana. Upravo suprotno, u zavisnosti od okolnosti koje uglavnom podrazumevaju prirodu biohumoralnog statusa decidualno-placentnog spoja, maternalni imunski sistem moè da prepozna postelji~na tkiva kao strana i reaguje na njih. Jedno takvo vi|enje su potvrdili Kamel i sar.21 Oni su u in vitro uslovima izvr{ili alosenzibilizaciju limfocita tre}e jedinke fetalnim limfocitima. Alosenzibilisani limfociti su pokazali uobi~ajeno visok stepen citotoksi~nosti na maternalna, paternalna i fetalna tkiva, ali ne i na trofoblastno tkivo. Reakcija me{anih limfocita (MLR) sa maternalnim, paternalnim i fetalnim limfocitima je znatno slabija ako se izvodi u prisustvu trofoblastnog tkiva. Dodavanje IL-2 ili indometacina ~ini alosenzibilisane limfocite citotoksi~nim za sve limfocite ~ak i u prisustvu trofoblasta, kao i za sam trofoblast.21 Ovi

Procenat vitalnih plodova Procenat plodova u resorpciji

94.87%

5.13%

87.5%

12.5%

Sprague Doley pacovi Wistar pacovi

52

podaci govore o postoje}oj antigenskoj potentnosti trofoblasta, ali i o supresornim potencijalima trofoblasta, koji su dobrim delom posredovani prostaglandinskim mehanizmima.

Na kraju rasprave o plodu i placenti kao alotransplantatu, moè se re}i da odgovor na ovo pitanje ne moè biti jednozna~an, u pozitivnom ili negativnom smislu. Iako je u direktnom kontaktu sa maternalnim imunokompetentnim }elijama i fetalnog je porekla, vi{estruka ograni~enja u ekspresiji MHC antigena prili~no relativiziraju definiciju posteljice kao alotransplantata. Posteljica eksprimira neophodni minimum MHC antigena kojima provocira lu~enje neophodnih citokina za pravilan rast i razvoj posteljice i trudno}e u celini, a osim toga ograni~enom ekspresijom MHC antigena (HLA-G) postelji~na tkiva se decidualnim imunokompete-ntnim }elijama predstavljaju kao vlastita.12

Svako odstupanje u smislu zna~ajnije ekspresije MHC antigena klase I i makar simboli~ne ekspresije MHC antigena klase II, placenti daje odlike pravog alotransplantata i vodi prema propadanju trudno}e, resorpcijom ploda ili poba~ajem, ili prema kompromitovanju trudno}e poreme}ajima kao {to su PIH sindrom, preeklampsija, eklampsija, mala i insuficijentna posteljica, mala masa ploda, hipoksija, fetalne anomalije, poreme}aji perinatalne adaptacije, pa ~ak i smrt fetusa.12,16,61,62,63

2. GRAVIDARNI ANTIGENI Postoji nekoliko grupa antigena koji se pojavljuju u trudno}i

i nazivaju se gravidarni antigeni. Gravidarni antigeni se mogu definisati kao svi oni antigeni koji su specifikum trudno}e, a na koje je mogu}e specifi~no senzibilisati negravidnu jedinku, dok senzibilizacija gravidnih jedinki na ove antigene zavisi od mnogih faktora i trenutnih okolinosti.

Gravidarni antigeni se mogu podeliti na nekoliko grupa: -Antigeni tkivne podudarnosti (paternalni MHC antigeni). -Antigeni krvnih grupa (ABO, Rh, i sl.). -Antigeni specifi~ni za placentu (trofoblast specifi~ni

antigeni, trofoblastni antigeni unakrsno reaguju}i sa limfocitnim antigenima, proteinski produkti placente i produkti njenog metabolizma).

-Onkofetalni antigeni (alfafetoprotein i sl.).

53

2.1. EKSPRESIJA MHC ANTIGENA NA TKIVIMA POSTELJICE

2.1.1. SINCICIOTROFOBLAST

Sinciciotrofoblast je najpovr{niji }elijski sloj horionskih ~upica. Ovo tkivo li~i na amorfnu multinuklearnu strukturu sa slabo izraènim me|u}elijskim granicama, tako da se sti~e utisak da }elije sinciciotrofoblasta nemaju }elijske membrane i da su stopljene u jedinstvenu homogenu masu. Sinciciotrofoblast je tkivo koje je najeksponiranije maternalnom imunskom sistemu i na njemu nisu otkriveni MHC antigeni.22 Osim toga, u }elijama sinciciotrofoblasta

[ema 12. ]elije, ekspresija antigena i organizacija posteljice

54

nije dokazana ni mRNA za MHC antigene.23 Skoro je sigurno da iz ovih razloga maternalne imunokompetentne }elije ne mogu prepoznati sinciciotrofoblast kao strano tkivo. Ostaje otvoreno pitanje komunikacije sinciciotrofoblastnog tkiva i maternalnih NK }elija, s obzirom da se zna da NK }elije podjednako efikasno mogu da prepoznaju kao strane sve one }elije koje ne eksprimiraju MHC antigene, kao i }elije koje eksprimiraju strane ili mutacijom, malignim procesom i virusima izmenjene MHC antigene.1,9

2.1.2. VILOZNI TROFOBLAST

Ispod sloja sinciciotrofoblastnih }elija nalazi se sloj }elija viloznog trofoblasta. ]elije ovog sloja se mogu smatrati stem }elijskom populacijom, koje deobom podmla|uju i obnavljaju sinciciotrofoblastnu populaciju. ]elije viloznog citotrofoblasta sa~injavaju jedan potpuno intaktan i mitotski aktivan sloj ispod sinciciotrofoblasta. Celovitost i mitotska aktivnost ovog sloja slabi sa napredovanjem trudno}e. ]elije viloznog citotrofoblasta ne eksprimiraju MHC antigene, ali je u njihovoj citoplazmi verifikovana mRNA za MHC antigene klase I, {to bi moglo da zna~i da ove }elije u odre|enim uslovima mogu eksprimirati MHC antigene.24,25,26

2.1.3. EKSTRAVILOZNI TROFOBLAST

Kao {to mu samo ime govori, ovu subpopulaciju obuhvata trofoblast van horionskih ~upica. Zna~aj ekstraviloznog trofoblasta je najve}i u ranim fazama razvoja posteljice. Ovaj sloj predstavlja osnovu za razvijanje primarnih ~upica. Nakon definitivnog formiranja posteljice, }elije ekstraviloznog trofoblasta diverzifikuju u 3 grupe }elija: (i) }elijska ostrva koja invadiraju deciduu i u kontaktu su sa maternalnim imunokompetentnim }elijama, (ii) }elije koje invadiraju spiralne arterije i tako|e dolaze u kontakt sa maternalnim imunokompetentnim }elijama i (iii) }elije koje invadiraju uterusni miometrijum, naravno i one mogu da budu u kontaktu sa maternalnim imunokompetentnim }elijama.26

Sve navedene subpopulacije }elija ekstraviloznog trofoblasta reaguju sa monoklonskim W6/32 antitelima, koja su specifi~na za konstantne particije HLA.27 Celularna i molekularna istraìvanja su pokazala da se radi o HLA-G, neklasi~nim MHC antigenima klase I, jednostavno ozna~enim kao MHC antigeni klase Ib.11,12 Postoje izve{taji o verifikovanoj ekspresiji te{kog lanca HLA-C na povr{ini ekstraviloznog trofoblasta, ali za sada nije poznata mogu}a funkcija ekspresije nekompletnog HLA-C.13

55

2.1.4. HORIONSKA MEMBRANA Horionska membrana je u intimnom kontaktu sa deciduom kapsularis na velikoj povr{ini uterusa, izuzev povr{ine placentnog leì{ta. Najpovr{niji sloj horionske membrane, koji je u tesnom kontaktu sa deciduom kapsularis, prekriven je citotrofoblastnim }elijama. Ova }elijska subpopulacija ekstraviloznog citotrofoblasta tako|e eksprimira HLA-G. Uloga HLA-G na horionskoj membrani je verovatno identi~na ulozi HLA-G na ekstraviloznom trofoblastu, a to bi moglo da bude oda{iljanje inhibitornih signala prema NK }elijama i predstavljanje trofoblasta decidualnim CTL i NK }elijama kao MHC kompatibilnog tkiva.26,28

2.1.5. ZNAÂJ RESTRIKTIVNE, SELEKTIVNE I USLOVNE EKSPRESIJE MHC ANTIGENA NA TROFOBLASTU

Ve} je napomenuto da su atributi ekspresije MHC antigena i njihove distribucije na raznim delovima posteljice restriktivnost, selektivnost i uslovnost. Nekoliko posledica proizilazi iz ovakvog ustrojstva MHC antigena na postelji~nim tkivima: (i) maternalne Th }elije ne mogu da prepoznaju trofoblastna tkiva kao strana, {to onemogu}ava jedan od koraka u inicijaciji imunske reakcije, (ii) maternalni CTL i NK }elije identifikuju trofoblastna tkiva kao vlastita preko HLA-G, (iii) u skladu sa Bretcher-Cohnovom teorijom "dvostrukog aktivacionog signala" postoji mogu}nost uspostavljanja specifi~ne imunske tolerancije na paternalne aloantigene (ova mogu}nost nije dokazana u postpartalnom periodu), (iv) anti-paternalna anti-HLA antitela ne mogu da se veù za trofoblast i o{tete ga, (v) uspostavlja se specifi~na trofoblastno-decidualna citokinska mreà, od ~ijeg karaktera uglavnom zavisi stepen ekspresije MHC antigena na postelji~nim tkivima, (vi) oda{ilju se inhibitorni signali prema NK }elijama, (vii) reguli{e se subpopulacioni sastav decidualnih imunokompetentnih }elija, npr. HLA-G u~estvuju u formiranju signala koji omogu}uju selektivno proliferisanje subpopulacije CD56+CD16- i selektivnu apoptozu subpopulacije CD56-CD16+ }elija.27,28,29

2.1.6. FUNKCIONALNA ULOGA EKSPRESIJE HLA-G NA TROFOBLASTU

NK }elije pokazuju veliki afinitet prema razli~itim membranskim molekulima. Prepoznavanje ciljne }elije od strane NK }elija moè da bude posredovano antitelima, MHC antigenima,

56

MHC-u sli~nim antigenima ili jednostavnim izostankom ekspresije MHC antigena. U slu~aju prepoznavanja posredovanog antitelima i ubijanja ciljnih }elija NK }elije prepoznaju Fc fragmente antitela, koja su svojim F(ab)2 fragmentom ve} vezana za antigene na }elijskoj membrani, svojim FcIII receptorom (CD16). Nakon prepoznavanja antitelima obeleène ciljne }elije i aktivacije NK }elija, neminovno sledi liza ciljne }elije.29 S obzirom da ve}inu decidualnih NK }elija ~ine CD16- }elije, odnosno NK }elije koje nemaju Fc receptor, mehanizam antitelima posredovane decidualne NK citotoksi~nosti u trudno}i nije od velike va`nosti.29

Drugi put prepoznavanja ciljnih }elija od strane NK }elija uklju~uje prisustvo ili odsustvo MHC antigena. NK }elije poseduju mehanizme za precizno prepoznavanje }elija koje neadekvatno eksprimiraju MHC antigene, {to zna~i da su od napada NK }elija bezbedne samo one }elije koje jasno i nepogre{ivo istaknu svoja MHC obele`ja. Gre{ke u ekspresiji MHC antigena naj~e{}e su udruène sa malignom alteracijom }elija, somatskim mutacijama i virusnim infekcijama. Na osnovu gre{ke u ekspresiji MHC antigena ovakve }elije bivaju nepogre{ivo prepoznate i eliminisane od strane NK }elija.30,31 Najzad, }elije ne moraju da eksprimiraju MHC antigene, {to je ponekad slu~aj kod malignih i mutiranih }elija. I u ovim slu~ajevima NK }elije mogu da prepoznaju i uni{te strane }elije, ~ak i efikasnije od }elija koje eksprimiraju izmenjene MHC antigene.30 Restriktivni model distribucije ekspresije HLA-G na trofoblastu sugeri{e veoma zna~ajnu ulogu ovog tipa MHC antigena za uspostavljanje i odràvanje maternalne imunotolerantnosti na alogeni konceptus. Izostanak aktivacije maternalnih CTL trofoblastom koji se prakti~no "kupa" u maternalnoj krvi moè se objasniti izostankom ekspresije MHC antigena klase I i II i anergijom ili delecijom specifi~nih klonova prema Bretcher-Kohno-vom modelu.32 Me|utim, ekstravilozni trofoblast koji invadira deciduu je potencijalno ugroèn od NK }elija koje ~ine dominantnu limfocitnu populaciju decidue. U skladu sa "missing self" hipotezom, koja pretpostavlja da }e NK }elije ubiti svaku }eliju koja nema MHC antigene klase I ili su ti antigeni izmenjeni, }elije ekstraviloznog trofoblasta bi bile izloène ovom ubistvenom ataku ukoliko ne bi imale eksprimirane MHC antigene klase I.30 Verovatno je da bi sled doga|aja zaista bio ovakav kada na }elijama ekstraviloznog trofoblasta ne bi postojali dobro eksprimirani HLA-G, ~iji signali efikasno suprimiraju aktivnost decidualnih NK }elija. Kako HLA-G pokazuju veoma mali stepen polimorfizma, njihovo prisustvo ne uti~e na aktivaciju kaskade T }elijske citotoksi~nosti.31,32,33 Pitanja polimorfizma i broja alela HLA-G

57

za sada su jo{ uvek otvorena. Na sada{njem nivou poznavanja problematike polimorfizma HLA-G, smatra se da postoje svega 4 razli~ita alela za determinisanje HLA-G, koja su uz to i veoma sli~na, tako da CTL i NK }elije svaku od 4 izoformi HLA-G prepoznaju kao vlastiti HLA-G.33

înjenica da se HLA-G moè dokazati, osim na trofoblastu, samo na epitelijalnim timusnim }elijama proizvela je neke za sada jo{ nedokazane tvrdnje, ~iju osnovu predstavlja pretpostavka o generisanju T supresorskih }elija u timusu specifi~nih za HLA-G i formiranju "zabranjenih klonova" efektornih limfocita specifi~nih za reakciju na HLA-G, {to je u apsolutnom skladu sa Burnetovom teorijom timusne "klonske selekcije".33

Postoje dovoljno ubedljivi eksperimentalni dokazi da HLA-G u~estvuju u regulaciji citokinske mreè u trudno}i. Uticaj HLA-G na citokin-produkuju}e }elije se opisuje kao stimuliraju}i za sekreciju IL-3, IL-10 i IL-1, a inhibitorni za sekreciju TNF-.34 [to se ti~e izmena subpopulacionog sastava decidualnih imunokompetentnih }elija, za sada nije jasno kolika je direktna uloga HLA-G u odnosu na dokazanu ulogu specifi~nog decidualno-trofoblastnog citokinskog miljea. Najverovatnije je da sam HLA-G nema velikog zna~aja u komponovanju subpopulacionog miljea decidualnih imunokompetent-nih }elija, ve} da se ovaj proces oslanja na prethodno pre-komponovanje citokinskog miljea koje za sobom povla~i aktivaciju proliferacije jednih i aktivaciju apoptoze drugih subpopulacija decidualnih imunokompetentnih }elija.32,33,34

2.2. ANTIGENI KRVNIH GRUPA

Sa sigurno{}u se moè re}i da su naj~e{}i i najmanifestniji imunskim mehanizmima posredovani konflikti izme|u majke i fetusa predstavljeni maternalnom senzibilizacijom na inkopatibilne krvne grupe ploda. I pored toga {to u uteroplacentnoj cirkulaciji ne dolazi do direktnog me{anja maternalne i fetalne krvi, izgleda da izvestan broj eritrocita ipak napusti fetoplacentnu cirkulaciju i dospe u uteroplacentnu cirkulaciju, kada su ostvareni svi uslovi za maternalnu senzibilizaciju, ukoliko nema podudarnosti sa fetalnim sistemom krvnih grupa. Prelazak fetalnih eritrocita u maj~in krvotok se najverovatnije de{ava zbog manjih ili ve}ih, pa ~ak i mikro-retroplacentnih krvarenja, mada ni proces dijapedeze nije isklju~en. Poro|aj tako|e nosi izvestan stepen rizika za maternalnu senzibilizaciju na inkopatibilne krvne grupe fetusa, ali je ovaj vid senzibilizacije zna~ajniji za trudno}e koje dolaze posle kriti~nog poro|aja. Mnogi autori smatraju da za maternalnu senzibilizaciju

58

antigenima inkopatibilnih krvnih grupa nije potreban prelazak fetalnih eritrocita, jer je senzibilizacija ve} ostvarena paternalnim antigenima inkopatiblinih krvnih grupa koji se nalaze na spermatozoidima i u semenoj te~nosti.2,4,5,35

Maternalna senzibilizacija na inkopatibilne krvne grupe ploda moè da bude pogubna po sam plod jer ova antitela delimi~no prelaze hematoplacentnu barijeru. Kod ljudi je naj~e{}a ABO inkopatibilija, ali je zato vrlo retko opasna po fetus za razliku od Rh inkopatibilije koja je re|a, ali znatno opasnija.2,4,5,35

Istraìvanja na velikom broju ispitanika su pokazala da majke O krvne grupe vr{e permanentni selekcioni pritisak na svoje potomstvo krvne grupe A, odnosno da se iz brakova gde majke imaju krvnu grupu O a o~evi krvnu grupu A ili AB, ra|a mnogo manje dece krvne grupe A od o~ekivanog broja dobijenog na osnovu genetsko-populacionih izra~unavanja.35

2.3. ANTIGENI SPECIFI^NI ZA PLACENTU Grupu antigena specifi~nih za trudno}u ~ije pojavljivanje nije

vezano za paternalne MHC antigene predstavljaju antigeni specifi~ni za trofoblast i deciduu. Ovi antigeni su prisutni u svakoj trudno}i, nezavisno od toga da li se radi o singenoj ili alogenoj trudno}i. U ovu grupu antigena spadaju mnogi proteini iz endometrijuma i decidue i trofoblastni proteini kao {to su specifi~ni -protein placente (SP1), gravidarni plazma protiein A, B, C (PAPP-A i PAPP-B, PAPP-C), placentni protein 5 (PP5), TJ6 protein, Pregnancy specific glycoprotein-18 (PSG-18), mnogi placentni enzimi i izoenzimi, trofoblast specifi~ni antigeni, trofoblastni antigeni unakrsno reaguju}i sa limfocitima (TLX antigeni) i mnogi drugi.36,37,38

Za mnoge od ovih proteina se zna da imaju imunosupresivni karakter i da sa napredovanjem trudno}e njihova koncentnracija u serumu trudnice raste, ali posebno mesto u reproduktivnoj imunologiji zauzimaju trofoblast specifi~ni i TLX antigeni. Jo{ 1983. Mc Intyre i sar.36 su potvrdili neke predhodne eksperimentalne rezultate da je antiserum dobijen imunizacijom ìvotinje trofoblastnim }elijama citotoksi~an za limfocite, {to je definitivno potvrdilo postojanje unakrsno reaguju}ih antigena na }elijama trofoblasta i limfocita.36 Anti-TLX antitela su dokazana u serumu mnogih trudnica sa normalnom trudno}om, dok su ova antitela u deficitu kod osoba koje imaju RSA sindrom. Ukoliko osoba sa RSA sindromom iznese trudno}u, u njenom serumu je mogu}e dokazati anti-TLX antitela u fiziolo{kim koncentracijama.39 U literaturi nema podataka o imunizaciji pacijentkinja sa RSA

59

sindromom trofoblastnim }elijama i mogu}nosti stimulacije anti-TLX antitela ovim putem.

O placentnom TJ6 i PSG-18 proteinu, ~ija je uloga u inicijaciji i odràvanju gravidarne imunoregulacije velika, vi{e re~i }e biti u poglavlju o faktorima gravidarne imunoregulacije.

2.4. ONKOFETALNI ANTIGENI Antigeni koji imaju fetalno poreklo nazivaju se onkofetalnim

antigenima. Prefiks "onko" u nazivu ovih antigena poti~e od saznanja da se ve}ina onkofetalnih antigena moè dokazati na malignim }elijama, dok se vrlo te{ko ili uop{te ne mogu dokazati na normalnim }elijama adultnih tkiva, osim u slu~aju nekih zapaljenjskih procesa.40

Najpoznatiji onkofetalni antigeni su svakako karcino-embrionalni antigen (CEA) i -fetoprotein (AFP). CEA je glikoprotein dokazan u fetalnom tankom crevu i carcinomu kolona, dok se -fetoprotein sinteti{e u fetalnoj jetri i ùman~anoj kesi kao i u }elijama adenokarcinoma jetre.2,40 Interesantno je da i pored glikoproteinske prirode onkofetalnih antigena ne postoji specifi~na maternalna senzibilisanost na ove antigene. Isto vaì i za situacije gde se ovi antigeni javljaju kao posledica malignog procesa.2,40

Neki autori smatraju da je niska imunoreaktivnost na onkofetalne antigene u vezi sa imunosupresorskim efektima ovih glikoproteina. Toder i sar.41,42 su dobili supresiju produkcije imunoglobulina slezinskih limfocita, kultivisanjem ovih limfocita sa umbilikalnim serumom ili adultnim serumom kome je dodat -fetoprotein.41,42 Preno{enjem ovih limfocita u ìve mi{eve tako|e je dobijena supresija produkcije imunoglobulina.42 Neki autori navode mogu}nost indukcije proliferacije T supresorskih }elija onkofetalnim antigenima kao {to je AFP.43

Nakon ovih otkri}a AFP-u je pripisan veliki zna~aj u indukciji gravidarne imunosupresije. Me|utim, ne spore}i mogu}nost antigenske inertnosti AFP i njegovu sposobnost stimulacije proliferacije T supresorskih }elija Wainer i sar.44 su dokazali da je pre~i{}eni umbilikalni serum koji nije sadrào AFP, zadrào sposobnost inhibicije reakcije me{anih limfocita u istoj meri kao i umbilikalni serum koji je sadrào AFP. Osim toga, dokazano je da koncentracija AFP u umbilikalnom serumu ne uti~e na stepen inhibicije MLR, a u isto vreme je utvr|eno da koncentracija AFP nema uticaja na nivo maternalnih IgG.44 Sve ovo navodi na zaklju~ak da i pored neospornih imunsupresivnih potencijala AFP,

60

njegov zna~aj u razvijanju kako gravidarne tako i onkolo{ke imunotolerancije nije veliki.

Niska antigenska potentnost onkofetalnih antigena se moè objasniti ~injenicom da se ovi antigeni javljaju u embrionalnoj i fetalnoj fazi razvoja svake jedinke, kada se na mnoge antigene uspostavlja specifi~na imunska tolerancija, odnosno u periodu u~enja imunskog sistema da razlikuje vlastito od tu|eg. Iz ovih razloga postoji verovanje da imunski sistem svake jedinke za vreme intrauterinog ìvota prolazi kroz fazu "edukacije" da mnoge antigene, a me|u njima i onkofetalne, doìvotno prepoznaje kao vlastite.45

Analogno onkofetalnim antigenima, identifikovana je grupa antigena koji se mogu dokazati na }elijama postelji~nih tkiva, testisa i ve}ine tipova karcinoma. Najpoznatija grupa ovih antigena su tzv. kancer/testis antigeni (CT). Ove antigene u normalnim okolnostima eksprimiraju samo }elije tkiva testisa i posteljice. Ekspresija ovih antigena je dokazana na }elijama ve}ine tipova humanih karcinoma, tako da je ovaj fenomen iskori{}en u cilju dijagnostikovanja i pra}enja malignih procesa, kao i za dizajniranje anti-kancer vakcina. Imunomodulatorni/imunosupresivni efekti CT su dokazani kako u trudno}i, tako i kod pacijenata koji boluju od malignih bolesti. Me|utim, te{ko je re}i koliki je udeo i zna~aj ovih antigena u razvijanju gravidarne imunotolerancije.64

3. MOGU]I PRAVCI RAZVIJANJA MATERNALNE IMUNSKE REAKCIJE NA FETOPLACENTNU JEDINICU

Fenomeni gravidarne imunotolerancije su u tesnoj vezi sa

anatomsko-fiziolo{kim i hemodinamskim posebnostima uteropla-centnog spoja, metabolizmom ploda i placente, maj~inim i fetalnim imunskim sistemom, stanjem humoralnog imuniteta ploda i majke, sistemskim, lokalnim i mikrosredinskim imunskim, citokinskim i biohumoralnim de{avanjima, tako da celokupnu pojavu treba posmatrati u kontekstu svih ovih faktora. Pobrojani faktori sigurno nisu jedini i presudni, ve} predstavljaju samo deo jednog mehanizma, koga je evolucija sisarskog na~ina razmnoàvanja gradila i dogra|ivala milionima godina.

Put kojim }e krenuti razvijanje imunoreproduktivnih fenomena pre i neposredno posle nidacije, odre|uju mnogi faktori i niz trenutnih okolnosti. Uz maksimalno pojednostavljivanje svih mogu}ih mehanizama, moè se govoriti o svega ~etiri mogu}nosti razvijanja imunoreproduktivnih fenomena u trudno}i: (i) rano

61

razvijanje aloimunske reakcije na antigene fetoplacentne jedinice {to vodi u infertilitet, resorpciju ploda ili spontani poba~aj, (ii) kasno razvijanje imunske reakcije na antigene fetoplacentne jedinice u drugoj ili tre}oj tre}ini trudno}e sa elementima aloimunske reakcije, koja vodi u razvijanje PIH sindroma, preeklampsije ili ekplampsije, (iii) razvijanje autoimunske reakcije usmerene protiv fetoplacentne jedinice i (iv) razvijanje modulisane imunske reakcije koja ne ugroàva fetoplacentnu jedinicu, {to u stvari predstavlja fiziolo{ku gravidarnu imunomodulaciju.

Dokazi da je imunski sistem gravidne jedinke sposoban da odbaci fetoplacentnu jedinicu mogu se na}i u mnogim eksperimentalnim radovima starijeg i novijeg datuma. Neki autori navode da se u humanom abortivnom materijalu mogu videti mononuklearne infiltracije placente i ploda, sli~ne mononuklearnim infiltracijama placente i ploda pri interspecijesnoj oplodnji.3 Drugi autori su dobili limfocitnu infiltraciju embriona Mus Caroli implantiranog u pseudogravidni uterus Mus Musculinus ènke koja je bila propra}ena drasti~nim padom broja decidualnih supresornih }elija.3,4 Osim toga, imunski sistem gravidne jedinke moè se odgovaraju}im imunomodulatornim agensima kao {to su IL-2, IL-12, IFN-, TNF-, Freundov adjuvans i indometacin prevesti u stanje netolerantnosti prema fetoplacentnoj jedinici, sa posledi~nom resorpcijom fetoplacentne jedinice, poba~ajem ili razvijanjem preeklampti~nog sindroma.46,47,48,49,50

[ema 13. Model imunske reakcije u normalnoj trudno}i Kod vi{e od jedne polovine multipara otkriveno je prisustvo

cirkuli{u}ih anti-HLA antitela, specifi~nih za paternalne MHC antigene. Ova antitela ne mogu da aktiviraju komplement ili CD16+

B-1 CD56+ NK }elije

CD8+ NK

Th1 odgovor

Trofoblast

KIR- KIR+

CD8

HLA-G

CD5

Th2 odgovor

Fosfolipidi

NK }elije inhibi{u produkciju autoantitela

i TNF

Proliferacija trofoblasta i njegova diferencijacija

u sinciciotrofoblast Dalji rast posteljice

Adhezija za HLA-G Blokiraju}a antitela

Citokini va`ni za rast posteljice

Supreosrski faktori

62

NK }elije i najverovatnije predstavljaju jednu od vi{e formi aberantnih antitela, koja su ina~e karakteristi~na za uspe{nu trudno}u.51 Putevi imunizacije anti-HLA pozitivnih èna su jo{ uvek diskutabilni, ali se ipak svode na mogu}nost pregravidne imunizacije celularnim komponentama sperme i imunizaciju u toku same trudno}e, antigenima eksprimiranim na posteljici ili prodorom fetalnih }elija u maternalnu cirkulaciju.

Na osnovu ovih podataka moglo bi se zaklju~iti da je svaka imunska reakcija prema fetoplacentnoj jedinici nepoèljna, me|utim rezultati istraìvanja sprovedenih na ènama koje imaju sindrom rekurentnih spontanih poba~aja i kod parova sa neobja{njivim uzrokom steriliteta govore ne{to sasvim suprotno. Naime, mnogi autori su dokumentovali uspe{no iznesene trudno}e kod èna sa RSA sindromom posle alosenzibilizacije partnerovim limfocitima.52

Kod glodara, ~ija je karakteristika vi{eplodna trudno}a, na|en je zna~ajno ve}i broj plodova u rogu uterusa koji je senzibilisan na paternalne MHC antigene, nasuprot nesenzibilisanom rogu koji je nosio uobi~ajeni broj plodova. Sli~ni rezultati su dobijeni i prilikom imunizacije CBA/J ènke na nepaternalne alogene limfocite Balb/c mi{eva. Nakon ove imunizacije alogena trudno}a CBA/JxDBA/2J, koja se ina~e karakteri{e visokim procentom resorbovanih plodova, pokazala je zna~ajno manji stepen resorpcije plodova.53,54,55

[ema 14. Model imunske reakcije u neuspe{noj trudno}i Precizni mehanizmi koji bi objasnili ove naizgled

protivure~ne rezultate prili~no su nejasni, ali ipak ukazuju na to da imunska de{avanja u trudno}i nisu jednostavna, imunosupresijom ostvarena tolerancija prema fetoplacentnoj jedinici ili imunostimu-

B-1 CD56+ NK

CD8+ NK

Th1 odgovor

Trofoblast

KIR+ KIR-

CD8

HLA-G

CD5

Th2 odgovor

Fosfolipidi

Autoantitela na Fosfolipide

DNA Hormone

Neurotransmitere

O{te}enje sinciciotrofoblasta

Slabiji rast trofoblasta Slabija diferencijacija

prema

Slabiji rast trofoblasta i posteljice

Nema adhezije za HLA-G Nema blokiraju}ih antitela Nema citokina va`nih za

rast posteljice Nema supreosrnih faktora

IFN- TNF-

63

lacijom fetoplacentnim antigenima prekinuta trudno}a i da se najverovatnije radi o strogo izbalansiranoj imunskoj reakciji koja je neophodna za razvoj i opstanak trudno}e.

Veliki broj radova ukazuje na presudnu ulogu izbalansirane i mnogim faktorima modulisane imunoreakcije, kao jedinog modela imunske reakcije koji moè obezbediti normalno uspostavljanje i razvijanje trudno}e. Poslednjih godina je znatna pa`nja usmerena na odnos Th1/Th2 tipa imunskog odgovora u trudno}i. Naime, ustanovljeno je da jedino pomeranje ovog odnosa prema Th2 odgovoru i dominacija ovog tipa odgovora sa prate}im citokinima (IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-13, IL-15), mogu dovesti do uspe{ne trudno}e, dok se dominacija Th1 odgovora sa prate}im citokinima (IL-2, IL-12, IL-18, IFN-, TNF) moè smatrati patolo{kom pojavom koja }e najverovatnije dovesti do propadanja trudno}e, resorpcijom ploda i placente ili spontanim poba~ajem, ili do te{kog kompromitovanja trudno}e razvijanjem hipertenzivnog sindroma.5,49

Istraìvanja na pacijentkinjama sa RSA sindromom pokazala su postojanje dominacije Th1 tipa odgovora i pove}anje koncentracije serumskih limfokina Th1 grupe, nasuprot ovome uspe{ne trudno}e su pra}ene dominacijom Th2 tipa odgovora i pove}anom koncentracijom serumskih limfokina Th2 grupe, sa istovremenim zna~ajnim padom koncentracije serumskih limfokina Th1 grupe. Ukoliko kod èna sa RSA sindromom do|e do uspe{nog izno{enja trudno}e, tada je kod ovih pacijentkinja mogu}e registrovati dominaciju Th2 odgovora nad Th1 tipom imunskog odgovora.49,56 Imunizacija èna sa RSA sindromom partnerovim limfocitima dovodi do pomeranja Th1/Th2 odnosa u korist Th2 odgovora, porasta serumskog nivoa Th2 limfokina i pada nivoa serumskih limfokina Th1 odgovora. Kod èna kod kojih ova procedura ne proizvede aktivaciju Th2 tipa odgovora, RSA sindrom perzistira.16,56,57

Jedno od obja{njenja mehanizma aktivacije Th2 odgovora u trudno}i dali su Arck i sar.20 pretpostavljaju}i da je izostanak aktivacije Th1 odgovora i razvijanja aloimunske reakcije na fetoplacentnu jedinicu uslovljen slabom ekspresijom MHC antigena klase I i II na }elijama trofoblasta.20 U prilog ovom mi{ljenju idu i navodi da fetoplacentna jedinica ne indukuje maternalne T citotoksi~ne limfocite specifi~ne za paternalne MHC antigene.58 Postoji visok stepen saglasnosti me|u mnogim autorima da izostanak ekspresije MHC antigena klase II na postelji~nim tkivima onemogu}ava pomo}ni~ku funkciju Th }elija, stavljaju}i van funkcije Th1 limfocite, ~ija je uloga presudna za aktivaciju celularnih pa i aloimunskih mehanizama.16,20,58,59

64

LITERATURA 1. Taddie S.N. Alloimmunity. Amer Assn of Blood Banks 1993. 2. Stites D.P. Osnovna i klini~ka imunologija. Savremena administracija, Beograd 1989. 3. Olding LB. Reproductive Immunology. Cur Topics Microbiol Immunol, Springer Vrlag 1997. 4. Ausbacher R. Immunological aspects of infertility. Progr Reprod Biol 1978; 3:60-100. 5. Gupta S. Reproductive Immunology. Norsa Publishing House, Delhi 2000. 6. Smith G. et al. Cytotoxic cell populations in normal and alloimunized pregnant mice. Immunology 1984; 52/1:49-55. 7. Wells M. et al. Class I antigens of the major histocompatiblity complex on cytotrophoblast of the human placental basal plate. Am J Reprod Immunol 1984; 6/4: 167-174. 8. Raghupathy R. et al. Fate antipaternal H-2 antibodies bound to the placenta in vivo. Transplantation 1984; 37:296-300. 9. Elgert K.D. Understanding the Immune System. Wiley-Liss Inc. 1998. 10. Christian J. et al. Fetal wastage and nonrecognition in human pregnancy. Immunology and Allergy Clinics of North America 1990; 10/2: 79-102. 11. Ellis S. HLA-G: at the interface. Am J Reprod Immunol 1990; 23: 84-86. 12. Kovats S et al. A class I antigen, HLA-G, Expressed in human trophoblast. Science 1990; 248: 220-223. 13. King A. et al. Evidence of the expression of HLA-C class I mRNA and protein by human first trimester trophoblast. J Immunol 1996; 156: 2068-2076. 14. Mattsson R. et al. Placental MHC class I antigen expression is induced in mice following in vivo treatment with recombinant interferon gamma. J Reprod Immunol 1991; 19/2: 115-143. 15. Hill J.A. Cytokines in Human Reproduction. John Wiley & Sons, Harvard 1999. 16. Raghupathy R. Th1-type immunity is incompatible with successful pregnancy. Immunol Today 1997; 18:478-482. 17. Piccotti J.R. et al. IL-12 antagonism induces Th2 responses, yet exacerbates mouse cardiac allograft rejection: Evidence against a dominant protective role for Th2 cytokines in alloimmunity. J. Immunol 1996; 157:1951-1960. 18. Chaouat G. et al. IL-10 prevents naturally occurring fetal loss in the CBA/JXDBA/2J mating combination, and local defect IL-12 production in this abortion-prone combination is corrected by in vivo injection of IFN-tau. J Immunol 1995; 154/9: 4261-4268. 19. Chaouat G. et al. Immunologic consequences of vaccination against abortion in mice. J Immunol 1985; 134/3: 1594-1598.

65

20. Arck P.C. Murine T cell determination of pregnant outcome. Cell Immunol 1999; 196/9: 71-80. 21. Kamel S. et al. Failure of in vitro-expanded hyper immune cytotoxic T lymphocytes to affect survival of mouse embryos in vitro. J Reprod Immunol 1991; 19/1: 69-84. 22. Bulmer J.N. et al. Antigen expression by trophoblast populations in the human placenta and their possible immunobiological relevance. Placenta 1985; 6: 127-140. 23. Boucraut J. et al. HLA-E i the only class I gene that escapes CpG methylation and is transcriptionaly active in the trophoblast-derived human cell line JAR. Immunogenetics 1993; 38: 117-130. 24. Hunt J.S. et al. HLA and maternal-fetal recognition. FASEB J 1992; 6: 2344-2348. 25. Guillaudeux T et al. Methylation status and transcriptional expression of the MHC class I loci in human trophoblast cells from term placenta. J Immunol 1995; 154: 3283-3299. 26. Loke Y.W. et al. Human Implantation: Cell Biology and Immunology. Cambridge University Press 1995. 27. Faulk W.P. et al. Immunological studies on human trophoblast: markers, subsets and functions. Immunol Rev 1983; 75: 139-175. 28. Yelavarthi K. et al. Analysis of HLA-G mRNA in human placental and extra placental membrane cells by in-situ hybridization. J Immunol 1991; 146: 2847-2854. 29. Lanier L.L. NK cell receptors. Ann Rev Immunol 1998; 16:359-393. 30. Karre K. Express yourself or die: peptides, MHC molecules, and NK cells. Science 1995; 267: 675-678. 31. Trinchier G. Biology of natural killer cells. Immunol Rev 1997; 155: 5-9. 32. McMaster M.T. et al. Human placental HLA-G expression is restricted to differentiated cytotrophoblast. J Immunol 1995; 154: 3771-3778. 33. Ober C. et al. HLA-G polymorphisms: natural evolution or novel function? J Reprod Immunol 1997; 36: 1-21. 34. Maejima M et al. Presence of HLA-G expressing cells modulates the ability of peripheral blood mononuclear cells to release cytokines. American J Reprod Immunol 1997; 38: 79-82. 35. Bowman J.M. Blood-group Incompatibilities. John Wiley & Sons, New York 1981. 36. Mc Intyre J.A. et al. Human trophoblast-Lymphocyte cross-reactive (TLX) antigens define a new antigen system, Science 1983; 222/4628: 1135-1137. 37. Mandal M. et al. Purification and characterization of pregnancy associated protein: TJ6. Am Reprod Immunol 1995; 33: 60-70. 38. Wessells J. et al. Pregnancy specific glycoprotein 18 induces IL-10 expression in murine macrophages. Eur J Immunol 2000; 30/7: 1830-1840. 39. Christian J. et al. Fetal wastage and nonrecognition in human pregnancy. Immunology and Allergy Clinics of North America 1990; 10/2: 79-102.

66

40. Henney C.S. Mechanisms of tumor immunity. John Willey & Sons, New York 1977. 41. Toder V. et al. Immunoregulatory mechanisms in pregnancy. I. Evidence for the -fetoprotein induced generation of suppressor cells in vitro. Transplantation 1982; 33/1: 41-44. 42. Toder V. et al. Immunoregulatory mechanisms in pregnancy. II. Further characterization of suppressor lymphocytes induced by -fetoprotein in lymphoid cells culture. J Clin Lab Immunol 1984; 11/3: 149-154. 43. Murgita R.A. et al. -fetopreotein induces suppressor T-cells in vitro, Nature 1977; 267: 257-260. 44. Wainer M. et al. Response of human peripheral blood lymphocytes in the presence of cord sera: Relationship of lymphocyte transformation with number of pregnancies and levels of -fetoprotein. Clin Exp Immunol 1983; 52/2: 381-386. 45. Medzhitov R et al. How does the immune system distinguish self from nonself? Semin Immunol 2000; 12/3: 185-188; discussion 257-344. 46. Krishan L. et al. T helper 1 response against Leishmania major in pregnant C57BL/6 mice increases implantation failure and fetal resorption. Correlation with increased IFN- and TNF and reduction by IL-10 by placental cells. J Immunol 1996; 15/1: 653-715. 47. Lala P.K. et al. Activation of maternal killer cells in the pregnant uterus with chronic indometacin therapy, IL-2 therapy, or a combination therapy is associated with embryonic demise. Cell Immunol 1990; 127/2: 368-381. 48. Nickolas N.S. et al. Human pregnancy serum inhibits interleukin-2 production. Clin Exp Immunol 1984; 58/3: 587-595. 49. Hill J.A. Cytokines in Human Reproduction. John Wiley & Sons, Harvard 1999. 50. Bubanovi} i sar. Efekti indometacina na alogenu i singenu trudno}u. Zbornik radova XLV Ginekolo{ko-aku{erske nedelje 2001; 531-537. 51. Reed E. et al. The aloantibody response of pregnant women and suppression by soluble HLA antigens and anti-idiotypic antibodies. J Reprod Immunol 1991; 20: 115-128. 52. Daya S et al. The effectiveness of allergenic leukocyte immunisation in unexplained primary recurrent spontaneous abortion. Recurrent Miscarriage Immunotherapy Trialists Group. Am J Reprod Immunol 1994; 32: 294-302. 53. Kiger N. et al. Immunogenetics studies of spontaneous abortion in mice. Preimmunization of females with allogenic cells. J Immunol 1985; 134/5: 2966-2970. 54. Banies M.G. et al. Immunological prevents of spontaneous resorpition is mediated by non-specific immunostimulation. Am J Reprod Immunol 1996; 35/1: 34-42. 55. Chaouat G. et al. Localisation of the Th2 cytokines IL-3, IL-4, IL-10 at the murine feto-maternal interface during pregnancy. In: Gupta S.K. Reproductive Immunology. 56. Hill J.A. et al. T-helper 1-type immunity to trophoblast in women with recurrent spontaneous abortion. JAMA 1995; 273/24: 1933-1936.

67

57. Hayakawa S. et al. Effects of paternal lymphocyte immunization on peripheral Th1/Th2 balance and TCR V and V repertoire usage of patients with recurrent spontaneous abortion. Am J Reprod Immunol 2000; 43/2: 107-115. 58. Sargent et al. Maternal CMI to paternal HLA may occur but is not a regular event in normal human pregnancy. J Reprod Immunol 1987; 10: 111-120. 59. Wegmann T.G. et al. Bidiretional cytokine interaction in the maternal-fetal relationship: is successful pregnancy a Th2 phenomenon. Immunol Today 1993; 14: 353-356. 60. Beer A.E. et al. Histocompatiblity and maternal immunological status as determinants of fetoplacental weight and litter size in rodents. J Exp Med 1975; 142/2; 180-196. 61. Kamenov B. Imunski sistem i urgentna stanja de~jeg uzrasta. I kongres prehospitalne urgentne medicine 1-5 oktobar 1999. Aran|elovac, Uvodno predavanje; 203-221. 62. Kamenov B. i sar. Klini~ke manifestacije i imunski sistem dece sa prenatalnim i peripartalnim faktorima rizika, Zbornik saètaka XI Kongres alergologa i klini~kih imunologa Jugoslavije, III Nau~ni sastanak imunologa Jugoslavije, 2000. 63. Kamenov B. Novine u pedijatrijskoj imunologiji, Jugoslovenska pedijatrijska {kola, Udruènje pedijatara Jugoslavije 1998; 365-373. 64. Robins A.R. et al. Cancer Immunology. Kluwer Academic Publishers, 2001.

68

IV. FAKTORI GRAVIDARNE IMUNOREGULACIJE

1. ZNAÂJ "SEMINALNE PRIPREME" ZA USPEH TRUDNO]E O ulozi sperme u reprodukciji sisara decenijama su vo|ene èstoke rasprave. Klasi~no shvatanje uloge semene te~nosti se svodilo na to da je semena te~nost kompleksan medijum koji omogu}ava preìvljavanje i transport spermatozoida kroz mu{ki i ènski genitalni trakt. Dana{nja saznanja govore da komponente semene te~nosti stupaju u direktnu interakciju sa epitelnim }elijama cervikalnog kanala, epitelom i leukocitima endometrijuma, pokre}u}i kaskadu va`nih molekularnih i celularnih doga|anja koja prethode implantaciji konceptusa i uspe{noj trudno}i.1 Protivnici ovakvog razmi{ljanja svoje tvrdnje baziraju na ~injenici da se uspe{na inseminacija moè izvr{iti ispranim spermatozoidima. Ova mogu}nost samo na prvi pogled minimizira ulogu semene te~nosti za sam proces oplo|enja, jer sva dosada{nja istraìvanja pokazuju da su proces nidacije i sama trudno}a te{ko kompromitovani ukoliko je oplo|enje uskra}eno uloge semene te~nosti.2,3 Stopa fetalnih gubitaka u slu~aju oplodnje ispranim spermatozoidima se kre}e oko 50%.4 Tretman ènke pacova acelularnom komponentom sperme pre oplodnje ispranim spermatozoidima vra}a stopu fetalnih gubitaka na fiziolo{ki nivo.4 U velikom broju radova potvr|uje se zna~aj "seminalne pripreme" za normalnu nidaciju i trudno}u. Adekvatna "seminalna priprema" se vezuje za procenat vitalnih plodova u trudno}ama eksperimentalnih ìvotinja, kao i za masu placenti i plodova.5,6 Sli~ni rezultati su vezani za istraìvanja uloge "seminalne pripreme" kod ljudi. IVF procedura je pra}ena ve}om stopom

69

implantacija, uspe{nih trudno}a i ìvoro|ene dece, ukoliko je sproveden pretretman semenom te~no{}u,7 dok seminalna ekspozicija moè da smanji u~e{}e spontanih poba~aja kod pacijentkinja iz visokorizi~nih grupa.8 @ene koje su oplo|ene posle dugotrajne upotrebe barijernih kontraceptivnih sredstava pokazuju visok rizik za implantacione gre{ke, spontane poba~aje ili ~ak preeklampsiju.9,10 Postoje publikacije koje efektima "seminalne pripreme" daju partner-specifi~ni karakter. Kao dokaz za postojanje ovog fenomena navodi se da je ve}ina trudno}a koje su ostvarene donorskim gametima pra}ena PIH sindromom.11

Semena te~nost poseduje veliki broj potencijalno antigeni~nih komponenti, koje kod jednog broja èna mogu izazvati imunsku reakciju, ~iji se intenzitet moè kretati od blago alergijskih do pravih anafilakti~kih reakcija. Intenzitet antisemene i antispermalne senzibilizacije moè da poprimi takve razmere da se u vagini, cervikalnom kanalu, kavumu uterusa i tubama razvije jedna u imunolo{kom smislu, potpuno neprijateljska sredina za spermatozoide, tako da je oplodnja prakti~no nemogu}a.1,12,13 Zbog ~ega neke ène reaguju na ovaj na~in, a ve}ina èna ne pokazuje nikakve znake senzibilizacije jo{ uvek nije jasno, ali se smatra da su u pitanju mehanizmi koji su odgovorni za ve}inu alergijskih reakcija.1,12,13

Na spermatozoidima se mogu dokazati antigeni krvnih grupa i MHC sistema, a kako im je preko ènskih unutra{njih polnih organa otvoren put do trbu{ne duplje i peritoneuma, to je alosenzibilizacija na ove antigene neizbe`na kod svake reproduktivno aktivne ènske jedinke. I zaista, istraìvanja su pokazala izvestan stepen maternalne senzibilizacije prema spermatozoidima i partnerovim MHC antigenima jo{ u pregravidarnom periodu.1,12,13 Ova ~injenica moè da deluje sasvim zbunjuju}e ako se zna da alosenzibilizacija ènke pacova moè da dovede do odbacivanja fetoplacentne jedinice i propadanja trudno}e, {to neizbe`no name}e pitanje, iz kojih se razloga evolutivnim pritiskom priroda nije oslobodila MHC antigena na spermatozoidima i smanjila mogu}nost pregravidne alosenzibilizacije?

Dijapazon odgovora na ovo pitanje se kre}e od pretpostavke da MHC antigeni na spermatozoidima predstavljaju evolutivni atavizam, odnosno evolutivni rep nekih ranijih mehanizama od kojih se sisari jo{ uvek nisu oslobodili i da ova pojava predstavlja uzrok relativno niskog reproduktivnog potencijala sisara, pa do mi{ljenja da je odre|eni stepen alosenzibilizacije, kao i mehanizmi koji stoje kao protivteà imunodestruktivnim faktorima

70

koji su odgovorni za stvaranje za{titnih, blokiraju}ih i supresornih faktora, neophodan za povoljan tok i ishod trudno}e.1,12,13

Svakako da postoji mogu}nost da senzibilizacija na paternalne antigene predstavlja jednu mo}nu selekcionu polugu za spermatozoide, odnosno da selekcija slabo vitalnih i sporih spermatozoida po~inje njihovom imobilizacijom specifi~nim antitelima jo{ prilikom prolaska kroz cervikalni sluzni ~ep, a da se oni najvitalniji i najbrì i pored ove barijere ipak probiju do svog cilja. Ova pretpostavka bi mogla da na|e jaku podr{ku u ~injenici da su antispermatozoidna antitela na|ena kod 90% devoj~ica pre puberteta, {to bi moglo da ukaè na postojanje uro|ene imunosti na spermatozoide koja je po svojoj prirodi partner-nespecifi~na i usmerena prema univerzalnim spermatozoidnim antigenima. U~estalost seropozitivnih osoba u postpubertalnom periodu se smanjuje na 60%, da bi se zadràla na tom nivou u svim dobnim grupama.1,12,13

1.1. INFLAMATORNA KASKADA I IMUNSKI ODGOVOR NA SPERMU

Pregravidarna imunizacija paternalnim MHC antigenima se odvija preko spermatozoida, deskvamiranih epitelnih }elija mu{kog genitalnog trakta i leukocita koji su obavezna celularna komponenta sperme.14 S obzirom da se neki od tih antigena nalaze na placenti, imunski odgovor koji se razvija na celularne komponente sperme jednako je usmeren prema trofoblastnim antigenima i verovatno ima uticaja na rast i preìvljavanje konceptusa. Imunohistohemijska i citokinska ispitivanja endometrijuma mi{eva pokazala su da semena te~nost i celularne komponente sperme iniciraju inflamatornu kaskadu, sli~nu onoj koja se moè videti u reakciji na infekcije ili povrede.15,16,17 Ova reakcija zapo~inje prvim kontaktom faktora iz semene te~nosti, kao {to je TGF-, sa endometrijumom.18 Pod uticajem TGF- i ostalih faktora endometrijalne }elije sinteti{u i sekretuju GM-CSF i IL-6, koji sa ostalim hemotaksi~kim citokinima mobili{u i privla~e leukocite u endometrijalnu stromu. Pored leukocita, aktivacija zahvata i IL-1 i TNF- sekretuju}e APCs i zrele dendriti~ne }elije sa visokim stepenom ekspresije MHC antigena klase II.17 Aktivirani endo-metrijalni makrofazi u~estvuju u prepoznavanju i fagocitozi alogenih spermatozoida, {to doprinosi njihovoj citokinskoj aktivnosti. Fagocitoza spermatozoida je dokazana 3H timidinom obeleènim spermatozoidima, tako da je aktivnost 3H timidina otkrivena u

71

limfnim putevima uterusa, kao i u limfnim `lezdama koje dreniraju uterus19 ({ema 15). Iako postoje jaki dokazi da je maternalni imunski sistem u prilici da se senzibili{e na paternalne antigene preko spermatozoida i ostalih }elijskih komponenti sperme, }elijski posredovana hipersenzitivnost na spermu predstavlja pravu retkost, dok se humoralni tip antispermatozoidne reaktivnosti vi|a mnogo ~e{}e. Ovaj fenomen se obja{njava specifi~nostima imunoreaktivnosti sluzokoà, o ~emu }e biti re~i u posebnom poglavlju. [ema 15. Aktivacija zapaljenjske kaskade nakon kontakta sperme i

endometrijuma Molekularna kompozicija semene te~nosti svakako doprinosi

razvijanju jednog oblika imunske tolerancije na spermalne antigene ili skretanju imunske reakcije prema humoralnom odgovoru, {to bi zna~ilo dominaciju Th2 tipa i potiskivanje Th1 tipa imunskog odgovora. Ovaj fenomen je na mi{evima zapaèn u odloènom odbacivanju alografta koè mu`jaka-donora nakon {to je ènka-recipijent pretretirana semenom te~no{}u donora. Balb/k virgo mi{ice uvek odbacuju Balb/c tumorske }elije, ali Balb/k mi{ice ne mogu odbaciti Balb/c tumorske }elije posle kopulacije sa mi{evima Balb/c soja, ~ak i kada su sterilisane ligaturom utero-tubarnog spoja.20 Ovo ukazuje na to da izlaganje mi{ica alogenoj spermi proizvodi specifi~ni vid imunske tolerancije na MHC antigene mu`jaka, ~ak i u odsustvu trudno}e. Da je zaista u pitanju specifi~na tolerancija govori nam podatak da kopulacija Balb/k mi{ica sa Balb/k mi{evima ili nekim tre}im sojem mi{eva ne

Ly M

Krvni sud

Stroma endometrijuma

Spermatozoidi TGF-

hemotaksini GM-CSF

IL-6

TNF- IL-1

Limfni sud

Ly Mc

Endometrijum

72

rezultuje bilo kakvim gubitkom rezistencije na Balb/c tumorske }elije.20

Pretpostavke oko toga koji bi faktor mogao biti odgovoran za imunomodulatorne efekte sperme uglavnom su vezane za PGE2 i TGF-, mada se najverovatnije radi o vi{e faktora koji svojim sinergisti~kim dejstvom ostvaruju navedene imunomodulatorne efekte.13,17

1.2. EFEKTI TGF- NA ANTISPERMALNI IMUNSKI ODGOVOR Pretpostavlja se da TGF- prevenira razvijanje T citotoksi~nog odgovora na same spermatozoide, {to predstavlja pozitivan efekat i za eventualnu trudno}u. Mehanizam dejstva TGF- za sada je definisan kao direktna inhibicija Th1 odgovora i stimulacija Th2 tipa imunskog odgovora, sa posledi~nim reme}enjem Th1/Th2 balansa u korist Th2 odgovora. Suzbijanje T citotoksi~ne reakcije maternalih limfocita protiv spermatozoida nije jedini imunomodulatorni efekat TGF-. Pozitivni efekti TGF- u odnosu na trudno}u su povezani sa procesom nidacije, placentnim i fetalnim rastom. Potvr|en je i antiresorpcioni efekat TGF- na primeru CBA/JxDBA/2J modela visokoresorpcione trudno}e.20,21,22

1.3. ULOGA "SEMINALNE PRIPREME" U IMUNOPATOGENETSKIM MEHANIZMIMA TRUDNO]E

PIH sindrom, preeklampsija i eklampsija, su klini~ki oblici poreme}aja "plitke" placentacije ili nenormalne trofoblastne invazije decidue i spiralnih arterija uterusa. Pretpostavlja se da je ograni~ena trofoblastna invazija posledica udruènog delovanja poja~ane aktivnosti proinflamatornih citokina i NK aktivnosti, koji ograni~avaju dublju penetraciju trofoblasta u deciduu i spiralne arterije. Pove}ana decidualna NK aktivnost koja je verifikovana kod navedenih klini~kih entiteta je direktna posledica disregulacije u Th1/Th2 domenu, sa dominacijom Th1 tipa imunskog odgovora. Ovi poreme}aji gravidarne imunoregulacije mogu se dovesti u vezu sa neadekvatnom "seminalnom pripremom".23,24

Veoma su ubedljive studije sprovedene na trudnicama koje su dugo koristile barijerne metode kontracepcije, a ~ija je trudno}a do{la posle samo nekoliko ili jednog potpunog koitusa. Ove trudnice znatno ~e{}e obolevaju od PIH sindroma sa prate}im ili izolovanim intrauterinim zastojem u rastu (IUZR).9,10,23 Pretpostavlja se da je razvijanje ovih mehanizama u vezi sa izostankom imunomo-

73

dulatornih dejstava faktora semene te~nosti kao {to su TGF- i PGE2.

23

2. DECIDUA Decidua predstavlja samo manji deo placente i isklju~ivo je

maternalnog porekla, pa stoga ona i nema antigenog potencijala, ali je veoma zna~ajna za proces uspostavljanja i odràvanja gravidarne imunoregulacije prema fetalnom delu placente. Decidua, kao i epitelijalna stroma timusa ili kostne srì, predstavlja mesto selekcije, imigracije, proliferacije i sazrevanja jedinstvenih populacija limfcita i NK }elija.24,25 Pored ovoga, mnoge }elije prispev{i u deciduu bivaju potaknute na apoptozu. Uloga ove pojave je najverovatnije u selekciji i favorizaciji samo pojedinih subpopulacija decidualnih imunokompetentnih }elija. Favorizovane subpopulacije decidualnih limfocita imaju ulogu u razvijanju imunosupresivnih efekata, stimulaciji rasta posteljice, ~i{}enju }elijskog otpada, obradi antigena i regulisanju aktivnosti NK }elija, koje i same podleù subpopulacionom prekomponovanju.24,25

Najmanje dva tipa decidualnih }elija doprinose razvijanju gravidarne imunoregulacije. Prvi tip predstavljaju trofoblast zavisne supresorske }elije. To su mali i veliki granulirani limfociti sa oskudnom citoplazmom, za koje se zna da su MAC-1 negativni. Drugi tip decidualnih supresorskih }elija predstavljaju trofoblast nezavisne suprsorske }elije koje su u stvari progesteron zavisne `lezdane epiteljalne }elije i decidualni makrofazi.26 Rezultati delovanja oba tipa decidualnih supresorskih }elija se prakti~no ne razlikuju, mada su im mehanizmi akcije razli~iti.26

2.1. TROFOBLAST ZAVISNA SUPRESORSKA AKTIVNOST

DECIDUE Za vreme prve alogene trudno}e, iz humane i mi{je decidue mogu se izolovati mali i veliki granulirani limfociti sa oskudnom citoplazmom o ~ijim se aktivnostima pouzdano zna da predstavljaju nespecifi~ne supresorske }elije. Da je re~ o prvenstveno nespecifi~noj supresorskoj aktivnosti govore podaci da ove }elije efikasno inhibi{u reakciju me{anih limfocita nezavisno od njihovog MHC fenotipa, kao i mitogenima stimulisanu limfocitnu proliferaciju.26,27

Trofoblast zavisne supresorske }elije deluju preko takozvanog "supresornog faktora" za koji se zna da ima manju mol.

74

teìnu od 10.000 kDa i da se mehanizam akcije ovog faktora zasniva na blokiranju efekata IL-2. Osim toga, za ovaj faktor se zna da inhibi{e primarni i sekundarni imunski odgovor, i da moè odloìti Host Versus Graft (HVG), kao i Graft Versus Host (GVH) reakciju.26,27,28 [ema 16. Imunosupresija posredovana decidualnim }elijama 26,27,28

Koncentracija ovog faktora u serumu koreli{e sa ishodom

trudno}e. Serum zdravih trudnica sa uspe{nom trudno}om efikasno odlaè GVH i HVG reakciju, dok serum dobijen od osoba kod kojih je trudno}a zavr{ena spontanim abortusom ima vrlo ograni~en potencijal suzbijanja GVH i HVG rakcije.29,30 Supresorske }elije koje produkuju ovaj faktor su adherentne za najlonsku vunu, poseduju Thy-1 (CDw90) i Thy-2 receptore i mogu}e je odgovaraju}im anti-Thy-1 i anti-Thy-2 antitelima uz komplement suzbiti njihovu aktivnost, kao i kortikosteroidnim preparatima i -zra~enjem.28

Pretpostavlja se da trofoblast zavisne supresorske }elije svoju aktivnost ostvaruju indukuju}i defekt procesa fosforilacije receptora za IL-2 na T limfocitima i NK }elijama.31,32 Smanjena aktivnost decidualnih supresornih }elija ima za posledicu poja~anu IL-2 aktivnost. Aloimunizacija partnerovim limfocitima podsti~e aktivnost decidualnih supresorskih }elija {to rezultuje padom decidualne IL-2 aktivnosti.31,32

2.2. TROFOBLAST NEZAVISNA SUPRESORSKA AKTIVNOST DECIDUE

Supresorska aktivnost trofoblast nezavisnih supresorskih }elija uglavnom se temelji na produkciji PGE2 koji sa svoje strane

DECIDUALNE SUPRESORSKE ]ELIJE

Trofoblast nezavisne supresorske }elije

Trofoblast zavisne supresorske }elije

Mali granulirani limfociti

Makrofazi i epitelijalne `lezdane decidualne

}elije

Supresorni faktor

MT < 10.000

PGE2

Blokira efekte IL-2

Inhibi{e sekreciju IL-2

75

podiè nivo cAMP-a u Th i CTL }elijama {to rezultuje njihovom inaktivacijom, inhibicijom produkcije IL-2, smanjenom ekspresijom receptora za IL-2 i podsticanjem transformacije specifi~nih CTL u specifi~ne T-supresorske limfocite. Ovaj mehanizam reverzibilne transformacije CTL u T supresorske }elije, jedan je od univerzalnih mehanizama kontrole intenziteta imunske reakcije, koji uglavnom zavisi od biohumoralnog stanja mikrosredine imunokompetentnih }elija.12,23,28 Ukoliko u mikrookolini CTL dominiraju faktori kao {to su histamin ili PGE2, proces transformacije CD8+ }elija se odvija uglavnom od CTL prema T supresorskim limfocitima. U slu~aju da u mikrookolini CD8+ limfocita dominiraju proinflamatorni citokini ili antigeni udruèni sa MHC molekulima na APCs, proces transformacije CTL prema T-supresorskim limfocitima je vrlo slabog intenziteta.12,23,28 Trofoblast nezavisne supresorske }elije su uglavnom decidualni makrofazi, decidualno transformisane `lezdane epitelijalne }elije i endometrijalni stromalni fibroblasti. Decidualne }elije ili njihov supernatant efikasno suprimiraju reakciju me{anih limfocita. Ova supresija je dozno zavisna. Ukoliko se decidualne }elije u kulturi tkiva izloè dejstvu indometacina dolazi do smanjivanja supresivnog potencijala supernatanta }elijske kulture. Ovaj fenomen je tako|e dozno zavisan, ali sada u odnosu na indometacin. Isti efekti su dobijeni dodavanjem anti-PGE2 antitela supernantantu kulture stromalnih decidualnih }elija.33 Navedeni rezultati nedvosmisleno ukazuju da je glavni medijator supresornog delovanja stromalnih decidualnih }elija PGE2, koji sa jedne strane smanjuje produkciju IL-2 Th1 limfocita, dok sa druge strane, nishodnom regulacijom obara broj receptora za IL-2 na CTL, NK i ostalim imunokompetentnim }elijama.33

2.3. DECIDUALNE IMUNOKOMPETENTNE ]ELIJE Kompozicija decidualnih imunokompetentnih }elija se

razlikuje u odnosu na subpopulacionu kompoziciju ostalih tkiva. Oko 80% ovih }elija ~ine CD56+CD16- NK }elije, 10% CD3+ T limfociti i preostalih 10% ~ine CD14+ makrofazi.32 Ove }elije se akumuliraju u velikom broju i gustini u decidui i to naro~ito u bazalnoj decidui (placentno leì{te). Ovakva struktura decidualnih imunokompetentnih }elija se razvija na osnovu ovarijalnih i trofoblastnih hormonskih, citokinskih i ostalih biohumoralnih signala, preko mehanizama stimulacije apoptoze nekih, proliferacije i diferencijacije ili migracije drugih imunokompetentnih }elija. Navedenim mehanizmima stvorena kompozicija decidualnih imunokompetentnih }elija omogu}ava

76

efikasno uspostavljanje i odràvanje gravidarne imunoregulacije i najverovatnije kontrolu i usmeravanje placentnog rasta.32

2.3.1. DECIDUALNE NK ]ELIJE Karakteristike populacije uterusnih NK }elija su promenljive.

Kompozicija i broj uterusnih NK }elija zavise pre svega od faze menstrualnog ciklusa i od mogu}nosti da se ciklus prekine implantacijom blastociste. Najve}i broj uterusnih NK }elija je na|en u kasnoj sekretornoj fazi ciklusa u vreme potencijalne nidacije.24,56 Ukoliko je nidacija izostala, ve}ina ovih }elija degranuli{e i podleè apoptozi nekoliko dana pred menstruaciju. Me|utim, ako je do nidacije do{lo, granulirane NK }elije veoma brzo proliferi{u i postaju dominantna populacija decidualnih limfoidnih }elija (70%), a neke od ovih }elija ostvaruju bliske kontakte sa invadiraju}im trofoblastom.37,38,56 Osim promena koje se ti~u broja NK }elija u endometrijumu i decidui, najve}e i najzna~ajnije promene se doga|aju na nivou subpopulacionog sastava endometrijalnih odnosno decidualnih NK }elija. Dominantnu subpopulaciju NK }elija u proliferativnoj i sekretornoj fazi endometrijuma predstavljaju CD56+CD16+ NK }elije.37,38,56 Sa prispe}em blastociste u kavum uterusa, najverovatnije po~inje subpopulaciona smena endometrijalnih NK }elija. Signali koji dolaze sa blastociste prilikom apozicije, dovode do potiskivanja CD56+CD16+ i proliferacije CD56+CD16- }elija najpre u perinidacionoj zoni endometrijuma, a kasnije u celoj decidui.37,38,56 Pretpostavlja se da je smena subpopulacija NK }elija u trudno}i neophodna zbog specifi~ne citokinske aktivnosti CD56+CD16- }elija, kao i zbog velike mogu}nosti da se trudno}a zavr{i poba~ajem ukoliko CD56+CD16+ }elije predstavljaju dominantnu subpopulaciju decidualnih NK }elija.

Razlike izme|u populacija decidualnih NK }elija i NK }elija drugih tkiva se ne ogledaju samo u subpopulacionoj kompoziciji i citokinskoj aktivnosti, ve} i u ostalim antigeno-fenotipskim karakteristikama. Decidualne NK }elije u velikoj meri eksprimiraju receptor rane aktivacije CD69, dok limfociti i NK }elije periferne krvi ne eksprimiraju ovaj receptor. HLA-DR kao receptor kasne aktivacije, kod decidualnih limfocita se moè na}i na ve}ini }elija ove populacije, a samo manji procenat decidualnih NK }elija eksprimira ovaj receptor. Mali broj limfocita periferne krvi eksprimira HLA-DR, dok najve}i broj NK }elija periferne krvi eksprimira ovaj antigen (tabela 3).24

77

Tabela 3. Procentualno u~e{}e limfocita i NK }elija sa eksprimiranim aktivacionim receptorima u decidui i perifernoj krvi

zdravih trudnica 54

Decidualne NK }elije ljudi spadaju u netipi~ne NK }elije i

po svom receptorskom repertoaru i fenotipom vi{e li~e na fetalne nego na adultne NK }elije. Adultne NK }elije su CD56dim+CD16+CD57+, dok su decidualne NK }elije CD56bright+CD16-

CD57-.39 Ove }elije pokazuju morfologiju }elija sa krupnim granulama - Large Granulated Lymphocyte (LGL).25,40,41 One eksprimiraju Very Late Antigen-1 (VLA-1 ili CD49a adhezioni receptor), dok nijedna druga subpopulacija CD56+ }elija ne eksprimira ovaj antigen.42 Zbog izostanka ekspresije CD16 receptora ove }elije ne mogu u~estvovati u antitelo-zavisnoj aktivaciji i prepoznavanju ciljnih }elija. NK }elje drugih tkiva redovno eksprimiraju CD16 receptor i zajedno sa mononuklearnim }elijama u~estvuju u antitelo-zavisnoj imunskoj reakciji.41,42 LGL su prisutne u naro~ito velikom broju oko mesta implantacije za vreme rane trudno}e. Ove }elije pokazuju veliki afinitet za komunikaciju sa }elijama ekstraviloznog trofoblasta koje eksprimiraju MHC antigene klase I i to HLA-G i HLA-C. Komunikacija izme|u LGL i HLA-G eksprimiraju}ih trofoblastnih }elija je naro~ito jaka za vreme implantacije.43,44 Novija istraìvanja potvr|uju prethodne rezul-tate koji govore da se LGL razlikuju od svih do sada poznatih subpopulacija limfocita periferne krvi. Morfolo{ke karakteristike, receptorski repertoar i aktivnost ovih }elija najsli~nije su NK }elijama periferne krvi fetusa. Jedan od oblika komunikacije i aktivacije decidualnih imunokompetentnih }elija i trofoblastnih }elija odvija se preko CD8+ receptora LGL i HLA-G.45 Pretpostavlja se da preko ovog receptora trofoblast regrutuje veliki broj LGL. CD8+ subpopulacija decidualnih LGL je mnogo manje aktivna od CD8- subpopulacije LGL, ~iji je zajedni~ki fenotip CD3-CD56bright+. Manja

Limfocitne subpopulacije

Aktivacioni receptor

% decidualnih limficita

% limfocita periferne krvi

CD69 58,3 12,7 0,9 0,5 HLA-DR 67,7 14,8 11,4 4,6 IL-2-R 26,9 5,0 20,5 5,2

CD4

IL-2-R 8,6 4,6 1,5 0,5 CD69 73,3 14,3 3,5 0,7

HLA-DR 82,9 13,5 18,6 0,8 IL-2-R 6,2 2,9 2,5 1,5

CD8

IL-2-R 17,7 7,2 10,6 3,4 CD69 69,4 13,4 7,7 2,2

CD56bright+CD16- HLA-DR 13,4 5,3 77,7 20,2

78

aktivnost CD8+ decidualnih limfocita se ogleda u tome {to ove }elije produkuju zna~ajno manje koli~ine TNF-, GM-CSF i IFN- od CD8- }elija.46

U samoj prirodi NK }elija je ubijanje proliferi{u}ih }elija koje eksprimiraju nepotpune MHC antigene ili uop{te ne eksprimiraju ove antigene.34 NK }elije ne napadaju trofoblast bez obzira na slabo eksprimirane MHC antigene, izuzev HLA-G, a mo`da i HLA-C. Aktiviraju li se NK }elije IL-2, trofoblast postaje njihova meta i podleè vrlo brzoj i efikasnoj citolizi.35 Decidua bazalis i posteljica u trudno}i CBA/JxDBA/2J mi{eva pokazuje jaku infiltraciju aktiviranim NK }elijama, a intravenska infuzija anti-NK antitela u ovoj trudno}i zaustavlja procese resorpcije plodova.36 Tabela 4. Produkcija razli~itih citokina od strane decidualnih CD16-

CD56bright+ NK }elija i decidualnih mononuklearnih }elija

Citokini CD16-CD56bright+ NK

}elije Mononuklearne }elije

IL-1 - + IL-2 - + IL-3 - + IL-4 - + IL-5 - + IL-6 - + IL-7 + + IL-8 + +

M-CSF + + G-CSF + + GM-CSF + +

SCF - + LIF + +

IFN- + + TNF- + + TGF-1 + TGF-2 + + TGF-3 + +

Na drugim eksperimentalnim modelima je utvr|eno da

aktivirane NK }elije indukuju abortuse kod linija ìvotinja koje se odlikuju vrlo malim procentom fetalnih gubitaka.36 Ovi podaci ukazuju na to da NK }elije imaju potencijala za prepoznavanje trofoblasta kao stranog tkiva i njegovo ubijanje, ali govore i o tome da u normalnim trudno}ama trofoblast indukuje supresiju NK }elija specifi~nim ustrojstvom decidualno-trofoblastne citokinske mreè i da se NK }elijama predstavlja kao vlastito tkivo, najverovatnije ekspresijom MHC antigena klase Ib.34,35 Uterodecidualna subpopulacija NK }elija pokazuje mali citotoksi~ni potencijal prema

79

trofoblastu i pored kompletno razvijenog aparata za ubijanje ciljnih }elija, sadrànog u citoplazmatskim granulama punim citoliti~kim enzimima. Ovo prividno "prijateljstvo" izme|u trofoblasta i NK }elija je relativno lako naru{iti jednostavnim tretmanom gravidne jedinke IL-2 ili indometacinom, kada dolazi do aktivacije NK }elija i njihovog ataka na trofoblast, sa posledi~nom resorpcijom posteljice i ploda ili poba~ajem.48,49

Produkcija citokina od strane decidualnih NK }elija je veoma specifi~na, u smislu slabe produkcije ve}ine proinflamatornih citokina, dok je produkcija antiinflamatornih citokina Th2 i Th3 grupe veoma dobro izraèna (tabela 4). Interesantno je da decidualne NK }elije produkuju proinflamatorni IL-8 koji spada u citokine Th2 grupe, ali ne produkuju antiinflamatorni IL-6 koji tako|e spada u citokine Th2 grupe (tabela 4 i 14).

58 Ograni~enja u liti~koj i citokinskoj aktivnosti decidualnih NK

}elija ne zna~e da su ove }elije potpuno inhibisane i neaktivne. Veliki broj studija je dokazao sposobnost NK }elija decidue da uni{te ciljne }elije raznih tumorskih linija, ali u odnosu na NK }elije periferne krvi njihova liti~ka aktivnost je znatno slabija.47 Decidualne CD56bright+CD16- NK }elije sadrè mRNA za IFN-, TGF-1 i LIF, ali je sekrecija ovih citokina u normalnoj trudno}i od strane CD56bright+CD16- na veoma niskom nivou.52 CD56+ }elije, za razliku od CD56- sekretuju zna~ajne koli~ine TGF-2, koji je vaàn faktor supresije aktivacije CTL.52,53

Kontrola IL-2 IL-4 IL-5

Grafikon 4. Relativna aktivnost decidualnih CD56bright+CD16- NK

}elija u prisustvu IL-2, IL-4 i IL-5 144

6.0

4.03.5

7.5

0

1

2

3

4

5

6

7

8Jedinice NK aktivnosti

80

Receptor za IL-2 na decidualnim NK }elijama normalne trudno}e nije verifikovan, mada je mRNA za IL-2R otkrivena u decidualnim NK }elijama normalnih i patolo{kih trudno}a.98 Ovo sigurno zna~i da se IL-2R (CD25 i CD122) eksprimira na decidualnim NK }elijama samo u odre|enim uslovima slabljenja uticaja faktora gravidarne imunoregulacije. Ono {to decidualne NK }elije definitivno razlikuje od NK }elija periferne krvi u odnosu na efekte IL-2 je ~injenica da je IL-2 faktor proliferacije, maturacije i aktivacije NK }elija periferne krvi, dok decidualne NK }elije odgovaraju na IL-2 samo fenomenom aktivacije.50

Faktor supresije decidualnih NK }elija koje su u direktnom kontaktu sa ekstraviloznim trofoblastom, izme|u ostalog je i prisustvo HLA-G na }elijama trofoblasta. Ovo zapaànje je potvr|eno na fenomenu velike rezistentnosti na aktivnost NK }elija transgeni~ne limfoblastne linije koja eksprimira HLA-G, dok su limfoblastne }elije koje ne eksprimiraju HLA-G veoma osetljive na aktivnost NK }elija.44,55 Citokini Th2/Th3 grupe kao {to su IL-4, IL-5, IL-10 i TGF-2 imaju inhibitorne efekte na aktivnost NK }elija. Smatra se da ovi citokini inhibi{u NK aktivnost tako {to suprimiraju ekspresiju receptora za IL-2 na NK }elijama.144

U poslednje vreme u ìì interesovanja su takozvani Killer inhibitory/activatory receptors (KIR/KAR) i CD94 receptor decidualnih NK }elija.44 Pretpostavlja se da preko ovih receptora NK }elije vr{e prepoznavanje trofoblasta kao vlastitog tkiva, dok se trofoblast predstavlja NK }elijama kao kompatibilno tkivo preko HLA-G i HLA-C, aktiviraju}i KAR ili KIR receptore. Prepoznavanje HLA-G/HLA-C preko KIR/KAR i CD94 receptora moè da bude u vezi sa mehanizmima preko kojih decidualne NK }elije kontroli{u dubinu penetracije i migraciju trofoblasta.44 Sa ovim u vezi razvijene su neke pretpostavke o mehanizmima patogeneze preeklampsije i anomalija stepena trofoblastne invazije kao {to su placenta acreta, increta, percreta. Preeklampsija, u ovom smislu predstavlja problem plitke placentacije, {to moè da bude u vezi sa aktivacijom KAR decidualnih NK }elija i oteànom penetracijom trofoblasta u deciduu i miometrijum. Sasvim suprotno, placenta acreta, increta i percreta su patolo{ki entiteti u ~ijoj osnovi je manje ili vi{e duboka penetracija trofoblasta u miometrijum, {to je najverovatnije u vezi sa aktivacijom KIR decidualnih NK }elija i potpunim izostankom kontrole dubine penetracije trofoblasta u miometrijum. Neki autori pretpostavljaju da je ovaj proces pod kontrolom CSF-1, citokina koji stimuli{e rast trofoblasta. Najzna~ajniji pul sekrecije CSF-1 predstavljaju decidualne NK }elije.51

81

2.3.2. DECIDUALNI T LIMFOCITI Ve}inu CD45+ }elija decidue ~ine limfociti koji su

lokalizovani u velikim limfoidnim klasterima (LCC) blizu endometrijalnih `lezdi i to su tzv. intraepitelijalni limfociti (IEL). Najve}i deo }elija LCC ~ine CD56+TCR-+ }elije, CD4+TCR-+ }elije i CD8+TCR-+ }elije. Kao i NK }elije, T }elije decidue se fenotipski i funkcionalno razlikuju od T }elija periferne krvi i ostalih tkiva.42,54,56 Osim toga, decidualne T }elije eksprimiraju ~itavu seriju aktivacionih receptora (CD45RA, Kp43, CD69, CD71, CD38, HML-1), kao i MHC antigene klase II (HLA-DR, HLA-DP, HLA-DQ), pa su u ovom delu fenotipa identi~ne T }elijama periferne krvi. 42,54,56 U slu~ajevima aktivacije T i NK }elija, kada ova aktivacija dovodi do gubitka trudno}e, centar decidualne imunske aktivnosti je identifikovan u LCC regiji.42,56,57 Tabela 5. Ekspresija pojedinih markera diferencijacije na limfocitima

decidue i periferne krvi 54

Pored neosporne va`nosti CD8+ IEL za sudbinu trudno}e,

ve}ina autora se slaè da je odnos decidualnih Th1 i Th2 limfocita najva`niji faktor koji odre|uje kvalitet gravidarne imunoregulacije, od koga na kraju zavisi aktivnost i smer akcije samih IEL.

Broj Th1 limfocita u endometrijumu progresivno se smanjuje od po~etka ciklusa, tako da je broj ovih }elija najve}i u endometrijumu proliferativne faze, zna~ajno manji u endometrijumu sekretorne faze ciklusa i naravno najmanji u decidui. Odnos Th1 i Th2 limfocita je vi{e od sto puta ve}i u endometrijumu proliferativne faze nego u decidui rane trudno}e, dok je ovaj odnos svega ~etiri puta ve}i u endometrijumu proliferativne faze nego u endometrijumu sekretorne faze ciklusa. Smanjenje Th1/Th2 odnosa u sekretornoj fazi ciklusa se obja{njava imunomodulatornim efektima progesterona i estrogenih hormona, dok je drasti~ni pad Th1/Th2 odnosa u trudno}i najverovatnije posledica udruènog imunomodulatornog dejstva progesterona, progesteronom indukovanog blokiraju}eg

Ekspresija markera diferencijacije

% decidualnih limfocita

% limfocita periferne krvi

CD3+ T 12,2 4,6 71,8 3,5 CD4+ T 5,6 2,1 43,4 6,5 CD8+ T 4,7 1,9 24,9 7,2

CD16+ NK 2,7 2,7 20,3 4,3 CD16-CD56bright+ NK 84,8 5,2 0,5 0,3

CD20+ B 0,9 0,3 8,4 2,5

82

faktora (PIBF), prostaglandina i velikog broja trofoblastnih i decidualnih citokina sa Th2 indukuju}im potencijalima.58

Proliferativna faza Sekretorna faza Rana trudno}a

Grafikon 5. Relativni odnos broja Th1 i Th2 limfocita u

endometrijumu proliferativne i sekretorne faze, i decidui rane trudno}e 58

Signali koji dovode do drasti~nog pada odnosa decidualnih

Th1 i Th2 }elija u korist Th2 }elija najverovatnije dolaze jo{ prilikom procesa apozicije blastociste, da bi se intenzivirali i dobili na zna~aju invazijom decidue od strane trofoblasta. Otkriven je ve}i broj induktora Th2 odgovora u blastocistnoj te~nosti, ali se smatra da su najva`niji IL-10, TGF-2 i prostaglandini i to PGE2.

59,60,61 Osim toga {to IL-10, TGF-2 i PGE2 stimuli{u Th2 limfocite, oni efikasno inhibi{u Th1 limfocite i produkciju njihovih citokina.59,61 Makrofazi decidue su glavne }elije sinteze i sekrecije decidualnih prostaglandina.62

2.3.3. DECIDUALNI MAKROFAZI

Broj makrofaga endometrijuma i miometrijuma je delimi~no pod kontrolom ovarijalnih hormona.63 Uterusni makrofazi eksprimiraju receptore za estrogene hormone i progesteron.64 Osetljivost decidualnih makrofaga na progesteron se uglavnom pominje u kontekstu stimulatornog efekta progesterona na prostaglandinsku produkciju decidualnih makrofaga. Decidualni makrofazi, pored trofoblasta, predstavljaju glavno mesto sinteze prostaglandina ~ija je

147.5

37.81.3

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Th1/Th2

83

imunosupresivna uloga u gravidarnoj imunotoleranciji dobro prou~ena i dokumentovana.64

Interesantan je podatak da estrogenima indukovan uterusni faktor rasta privla~i makrofage.64 Broj makrofaga je za razliku od CD4+ limfocita, u endometrijumu proliferativne i sekretorne faze prili~no konstantan, ali se njihov broj zna~ajno pove}ava u decidui rane trudno}e.65 U odnosu na proliferativnu ili sekretornu fazu ciklusa, koncentracija makrofaga u periimplantacionom regionu endometrijuma je za 45% ve}a.65 Ovo lokalno pove}anje koncentracije makrofaga se najve}im delom ostvaruje zahvaljuju}i redistribuciji ovih }elija iz ostalih regiona uterusa.65 Faktori koji uslovljavaju hemotaksu makrofaga i njihovo zadràvanje u periimplantacionom regionu su pre svega (i) trofoblastni proinflamatorni faktori prisutni na mestu invazije endometrijuma, (ii) pove}ani nivo steroidnih hormona i (iii) pove}ana koncentracija steroidnim hormonima stimulisanih citokina kao {to je CSF-1, GM-CSF, TNF- i IL-6.66 Decidualni limfociti produkuju GM-CSF spontano, ali je ova produkcija zna~ajnija ako su stimulisani paternalnim antigenima, {to nije slu~aj sa perifernim limfocitima.67 Smatra se da GM-CSF i CSF-1 sami za sebe nisu od presudnog zna~aja za redistribuciju makrofaga u periimplantacionu deciduu.65

Makrofazi kapsularne decidue udruèni sa fetalnim membranama uniformno eksprimiraju MHC antigene klase II u svim stadijumima trudno}e. Ekspresija MHC antigena klase I na makrofazima kapsularne decidue je slaba, ali se moè poja~ati IFN- {to vaì i za MHC antigene klase Ib (HLA-G).68 Stepen ekspresije MHC antigena na makrofazima je proporcionalan stepenu njihove aktivacije, koja je naj~e{}e rezultat destrukcije tkiva, IFN- i citokina koji poti~u od NK }elija.68 Maksimalna aktivacija makrofaga se postiè lipopolisaharidima }elijskih zidova gram negativnih bakterija. Citokini oslobo|eni iz LPS-om aktiviranih makrofaga uteroplacentnog spoja mogu da kompromituju trudno}u. Prva saznanja o potencijalnoj aborotogenoj ulozi makrofaga i njihovih produkata su do{la nakon tretmana gravidnih mi{ica supernatantom makrofagalne kulture stimulisane Freundovim adjuvansom. Pokazalo se da je ovaj tretman bio fatalan za trudno}u laboratorijskih mi{eva. Kasnija istraìvanja su pokazala da makrofazi produkuju abortogene citokine samo u slu~aju aktivacije }elijskim detritusom, IFN-, produktima NK }elija i LPS-om gram negativnih bakterija. U normalnim okolnostima makrofazi uteroplacentnog spoja imaju imunomodulatornu ulogu koju ostvaruju sekretuju}i faktor inhibicije T }elijske proliferacije i PGE2.

62

84

Receptorski fenotip makrofaga (imunosupersivni ili imunostimulatorni) je promenljiv i zavisi od faktora kao {to su IL-10 i TGF-. Pod uticajem ovih limfokina decidualni makrofazi menjaju svoju receptorsku kompoziciju koja vi{e odgovara imunosupresivnim aktivnostima, npr. smanjuje se ekspresija MHC antigena klase II i oteàva komunikacija sa Th limfocitima. Neki autori smatraju da decidualni makrofazi i APCs ne eksprimiraju kostimulatorni ligand B7 u~estvuju}i u razvijanju anergije decidualnih CTL ili njihovom apoptoti~kom selekcionisanju. Drugi autori tvrde da decidualne APCs eksprimiraju isklju~ivo B7-2 kostimulatorni ligand doprinose}i na taj na~in promociji Th2 tipa odgovora. Citokini kao {to su IFN- i naro~ito IL-12 imaju sasvim suprotne efekte na aktivnost i receptorsku kompoziciju decidualnih makrofaga. Oni inhibi{u ekspresiju B7-2 kostimulatornog liganda i podsti~u ekspresiju MHC antigena klase I i II, {to podràva aktivaciju CTL i Th1 limfocita.69

Nedavno su potvr|ene pretpostavke o va`noj ulozi decidualnih makrofaga u regulisanju uteroplacentnog protoka i to preko NO signala. Jedan deo NO ~ija je uloga vazodilatatornog medijatora va`na za odràvanje uteroplacentnog protoka, upravo stiè iz makrofagalnog pula, koji koli~inu emitovanog NO kontroli{e u skladu sa stanjem citokinske mreè decidue i nivoom steroidnih polnih hormona.63

2.4. CITOKINSKA AKTIVNOST DECIDUE

Endometrijalni makrofazi, NK }elije, dendriti~ne }elije, neutrofilni granulociti, limfociti i ostale decidualne }elije izgra|uju specifi~nu citokinsku mreù koja je direktni odraz specifi~nog }elijskog sastava decidualnih imunokompetentnih }elija. Izgleda da su "seminalna priprema" endometrijuma, apozicija blastociste, po~etak invazije decidue od strane trofoblasta, poja~ana i produèna progesteronska aktivnost iz ùtog tela trudno}e, prelomni momenti za su{tinske promene u ustrojstvu i aktivnosti decidualnih imunokompetentnih }elija. 23,65

Tabela 6. Distribucija limfokina Th2 odgovora u kasnom endometrijumu 70

Kasni endometrijum IL-3 IL-4 IL-10

Povr{ina epitela +++ + ++ @lezdane }elije ++ +/- -

Stroma + ++ +/- Izolovane }elije ++ ++ +

85

Pretpostavlja se da je najzna~ajnija promena koja zahvata decidualne limfocite, pove}anje broja i aktivnosti Th2 limfocita, {to obezbe|uje dominaciju Th2 nad Th1 tipom imunskog odgovora.58 Pitanje redosleda promena u imunokompetentnim }elijama decidue je veoma interesantno i razjasnilo bi mnoge dileme vezane za imunopatogenetske mehanizme u trudno}i. Mogu}nosti je mnogo, a dokaza veoma malo, ali i pored toga "scenario" najverovatnijeg sleda doga|aja bi mogao biti: (i) da trofoblastni signali najpre izmene Th1/Th2 balans i da su sve promene koje zahvataju NK }elije, makrofage i T limfocite u stvari posledica dominacije Th2 tipa odgovora, (ii) da promene sinhrono zahvataju sve populacije decidualnih }elija, a da se dominantna Th2 aktivnost pojavljuje ne{to kasnije kao sigurnosni faktor odràvanja ustanovljenih promena i (iii) da promene najpre zahvataju nelimfoidne }elije (endometrijalni makrofazi, }elije endometrijuma u procesu decidualne transformacije) koje zajedno sa trofoblastnim signalima zapo~inju proces sinhrone transformacije svih decidualnih limfoidnih }elija, a da vode}u ulogu u ovom procesu kasnije preuzimaju dominiraju}i Th2 limfociti. Tabela 7. Distribucija limfokina Th2 odgovora na ranom decidualnom

tkivu 70

Bez obzira na mogu}e mehanizme aktivacije decidualnog

Th2 odgovora i mehanizme prekomponovanja strukture decidualnih imunokompetentnih }elija i njihove citokinske aktivnosti, ve}ina autora se slaè oko zaklju~ka da je osnovna karakteristika decidualne citokinske mreè normalne trudno}e dominacija Th2 i to pre svega antiinflamatornih citokina i sna`na inhibicija produkcije Th1 i ostalih proinflamatornih citokina.21,71 Dominacija citokina Th1 grupe u decidui dovodi do poba~aja, resorpcije fetoplacentne jedinice ili do kompromitovanja trudno}e.75,76

I pored svih ograni~enja, decidualna sekrecija Th1 citokina u normalnim i naro~ito u patolo{kim trudno}ama je dokazana. Ovi citokini imaju sasvim suprotno dejstvo na maternalni imunski sistem i mogu}nost preìvljavanja fetoplacentne jedinice, od citokina Th2 grupe.72 TNF- koji sna`no aktivira NK }elije moè da inicira

Rano decidualno tkivo IL-3 IL-4 IL-10 Povr{ina epitela + ++ + @lezdane }elije ++ +/- -

Stroma - - - Izolovane }elije + +/- + Krvni sudovi - + +

Ekstravilozni citotrofoblast ++ + ++

86

kaskadu citolize trofoblasta od strane NK }elija.21,71 Neki autori navode da TNF- posreduje u procesu inicijacije apoptoze trofo-blastnih }elija.73 Administriranje TNF- gravidnim eksperimentalnim ìvotinjama rezultuje velikim fetalnim gubicima, kao i zna~ajnim gubitkom mase ìvoro|enih jedinki.74 Anti-TNF- antitela i solubilni TNF-R efikasno smanjuju stopu fetalne resorpcije kod kombinacija sojeva eksperimentalnih ìvotinja koje se ina~e odlikuju visokom stopom fetalne resorpcije.75

[ema 17. Pojednostavljena hormonsko-citokinska mreà decidualno-

-placentnog spoja Sli~ni rezultati su dobijeni i u eksperimentima sa IFN- i IL-

2, dok su se citokini iz grupe Th2/Th3 odgovora, kao {to su IL-3, IL-4, IL-10 i TGF-2, pokazali kao efikasni antagonisti embriotoksi~nih dejstava citokina Th1 grupe.

76 Citokini kao {to su IL-3, GM-CSF i EGF stimuli{u

proliferaciju placentnih }elija u in vitro uslovima i pove}avaju sekreciju horionskog gonadotropina i placentnog laktogena.72 Citokini Th3 grupe, kao {to je TGF2, mogu biti povezani sa preìvljavanjem embriona. TGF-2 inhibi{e limfokinima aktivirane NK }elije sa dokazanom antitrofoblastnom aktivno{}u. Tretman gravidnih mi{ica anti-TGF-2 antitelima rezultuje drasti~nim pove}anjem stope fetalne resorpcije.77 Kod kombinacija sojeva mi{eva koje se odlikuju visokom stopom fetalne resorpcije na|ene su zna~ajno niè vrednosti TGF-2 u odnosu na kombinacije sojeva sa normalnom

Th1 NK

CTL

Placenta

Jajnik

Decidua

Stimulacija funkcije Inhibicija funkcije

PGE2

M

M-CSF

IL-4,IL-6, IL-7, IL-10 Th2

IL-10, TJ6, PSG-18

Progesteron

hCG

87

stopom fetalne resorpcije.77 Protektivni mehanizmi decidualnih citokina Th2/Th3 odgovora su razli~iti i brojni. Jedan od protektivnih mehanizama IL-4 je sadràn u dozno zavisnom tipu suprimiranja ekspresije IL-2R, IL-2R i IL-2R receptora na decidualnim CD16-

CD56bright+ NK }elijama, {to decidualne NK }elije ~ini relativno rezistentnim na aktiviraju}e signale IL-2.78 Podrobniji opis uloge ostalih citokina u trudno}i je obra|en u poglavlju o citokinima.

3. TROFOBLAST

3.1. TROFOBLAST KAO PASIVNA BARIJERA

Trofoblast se razvija od spolja{nje }elijske mase konceptusa, zaokruùju}i u potpunosti preembrionalnu, unutra{nju }elijsku masu morule i blastociste. Na ovaj na~in trofoblast se jo{ od prenidacijskih dana ume}e kao jedna vrsta barijere izme|u maternalnih sistema i preembrionalnih struktura. Dalji razvoj posteljice, sada ve} u postnidacijskoj fazi, ide u pravcu ravnomernog razvoja trofoblasta oko ~itave konceptualne sfere, da bi u kasnom embrionalnom periodu do{lo do atrofije horionskih ~upica skoro na celoj povr{ini, osim u predelu bazalne decidue, gde ostatak trofoblasta u razvoju i procesu diferencijacije daje posteljicu.79

Celovit odgovor na pitanje porekla rezistentnosti trofoblasta na imunski odgovor ~ak i specifi~no senzibilisane jedinke, nije definisan do dana{njih dana. Mogu}e re{enje ove zagonetke neki autori vide u ~injenici da su }elije trofoblasta pokrivene za{titinim fibrinoidnim slojem (Nitabuchov sloj) koji sadrì visok procenat sulfata i sijalinske kiseline, te da na taj na~in ovaj sloj predstavlja dobru mehani~ku barijeru humoralnim i celularnim faktorima maternalnog imunskog odgovora.80 Sposobnost trofoblastnih }elija da preìve veoma dugo posle kriti~ne trudno}e i van svog �prirodnog stani{ta�, na primer u plu}ima, bez za{tite Nitabuchovog sloja, govori nam da uloga ovog sloja verovatno nije od presudnog zna~aja. Danas se smatra da su mehanizmi preìvljavanja ektopi~no usa|enih trofoblastnih }elija i trofoblasta uop{te, sadràni u slaboj ekspresiji MHC antigena klase I i ekspresiji MHC antigena klase Ib, koji u sadejstvu sa ostalim brojnim faktorima za{tite i imunoregulacije omogu}avaju jednu ovakvu pojavu.34,35,43,44

88

3.2. TROFOBLAST KAO AKTIVNA BARIJERA Sposobnost trofoblasta da stimuli{e maternalne

imunokompetentne }elije na sekreciju pre svega antiinflamatornih citokina i sama produkcija ovih citokina od strane posteljice sugeri{u aktivnu ulogu trofoblasta u inicijaciji i odràvanju gravidarne imunoregulacije. Kombinacija CBA/JxDBA/2J mi{eva je najbolji dokaz da smanjena aktivnost ili koncentracija imuno-modulatornih/supresornih faktora na nivou decidualno-trofoblastnog spoja rezultuje visokim procentom fetalnih gubitaka.60,71 Slaba supresorna aktivnost sama po sebi nije dovoljna za inicijaciju fetalne resorpcije, ve} bi se moglo re}i da slabljenje supresorske aktivnosti otvara put aktivaciji Th1 limfocita i daljem razvijanju kaskade aktivacije CTL i NK }elija. Kada je u pitanju trudno}a izme|u CBA/JxDBA/2J soja mi{eva, fenomen fetalne resorpcije je najverovatnije posredovan pove}anom NK aktivno{}u. Poja~ana aktivnost decidualnih NK }elija, zabeleèna u ugroènim trudno}ama ili trudno}ama zavr{enim spontanim poba~ajem, jeste samo "vrh ledene sante" u ~ijoj osnovi leì dubok poreme}aj me|u}elijske komunikacije i/ili produkcije niza imunoregulatornih faktora na nivou trofoblasta i decidualnih imunokompetentnih }elija.34,60,71

Funkcija trofoblasta kao aktivne imunske barijere izme|u fetalnih tkiva i maternalnog imunskog sitema je najverovatnije sadràna u izlu~ivanju ~itavog niza imunoregulatornih faktora, prostaglandina, steroidnih polnih hormona, citokina i faktora rasta. Citokini koji se naj~e{}e pominju kao supresori decidualnih NK }elija su IL-10 i TGF-2. Ove citokine jednim delom produkuju trofoblastom aktivirani T limfociti, koji imaju posredni~ku ulogu u ostvarivanju aktivne trofoblastne za{titne funkcije.71,77,78 Trofoblastne i decidualne }elije mogu da sekretuju IL-10, naro~ito posle maternalne aloimunizacije }elijama koje dobro eksprimiraju MHC antigene klase I i II.32 Ispitivanja su pokazala da najve}i deo imunosupresivne aktivnosti supernatanta decidue i trofoblasta poti~e od TGF-2. Trudno}a CBA/2xDBA/2J soja mi{eva pokazuje visok stepen decidualne TGF-2 deficijencije, {to najverovatnije uzrokuje visok procenat fetalnih gubitaka.76,77 Anti-IL-10 antitela pove}avaju stopu fetalnih gubitaka trudno}i CBA/2xDBA/2J mi{eva, ali ne i kod drugih kombinacija gde u oplo|enju u~estvuju DBA/2J mu`jaci.71 Ovi podaci ukazuju na primarni zna~aj TGF-2 i ne{to manji zna~aj IL-10 kao imunosupresivnog faktora, ~iji efekti dolaze u prvi plan

89

samo kod TGF-2 decidualnih deficijencija, kao u slu~aju CBA/2xDBA/2J trudno}e.

Pitanje pojedina~ne va`nosti decidue i trofoblasta za odràvanje gravidarne imunoregulacije pokazalo je da supernatant kulture decidualnih }elija ima znatno potentnije imunsupresivno/ imunomodulatorno dejstvo nego supernatant trofoblastne ku-lture.71,76,77 Ova gradacija imunosupresivnih/imunomodulatornih pote-ncijala decidue i trofoblasta najverovatnije poti~e od ~injenice da najve}i deo imunomodulatornih citokina i prostaglandina poti~e iz decidualnog pula, dok trofoblastni pul obezbe|uje polne steroide i manji deo imunomodulatornih citokina i prostaglandina. 3.2.1. KONTROLA TROFOBLASTNOG RASTA I DIFERENCIJACIJE

CITOKINIMA, FAKTORIMA RASTA I AZOTNIM OKSIDOM

Implantacija je regulisana kompleksom me|udejstava izme|u trofoblasta i endometrijuma. Sa jedne strane, trofoblast svojim proliferativnim i invadiraju}im potencijalima nastoji da se {to dublje infiltri{e u zid uterusa, dok sa druge strane, endometrijum (decidua) specifi~nom celularno-citokinskom aktivno{}u nastoji da ograni~i i kontroli{e invaziju trofoblasta. Kona~no, normalna implantacija i placentacija predstavljaju rezultantu izbalansirane akcije mehanizama koji trofoblast ~ine invazivnim i endometrijalnih (decidualnih) mehanizama koji ograni~avaju trofoblastnu invaziju.23,65,59 Osim toga, postoji i mehanizam samokontrole trofoblastne invazije koji se uglavnom temelji na efektima hCG. Sinciciotrofoblast produkuje zna~ajne koli~ine hCG, koji doprinosi maturaciji i diferencijaciji invazivnog citotrofoblasta u neinvazivni vilozni trofoblast.23 Tabela 8. Stimulacija proliferacije trofoblasta in vitro, prikazana u

relativnim jedinicama 83

Faktor Koncentracija Proliferativni indeks Kontrola medijum 2,33 EGF 50 ng/ml 3,40 IL-6 20 pg/ml 7,20 IL-1 200 pg/ml 8,20

TNF- 2000 U/ml 6,70 TGF-1 2 ng/ml 6,00 TGF-2 2 ng/ml 5,50 bFGF 2 ng/ml 5,20 NO 10 M 6,50

90

Implantaciona zapaljenjska reakcija je pra}ena lokalnom hiperemijom, pove}anjem protoka krvi, limfocitnom i mononuklearnom infiltracijom okoline implantacionog polja.23,65,69 Epitelne }elije lu~e LIF, dok decidualni makrofazi izlu~uju IL-1 i TNF- pod ~ijim se uticajem razvija zna~ajna produkcija prostaglandina, dok T }elije produkuju IFN- koji indukuje ekspresiju HLA-DR na decidualnim limfocitima i obezbe|uje njihovu kvalitetniju komunikaciju.81 Sa druge strane trofoblastne }elije u preimplantacionom stadijumu sekretuju TGF-, IGF II, CSF-1, IFN-, TGF-2 i IL-10.

83 Decidualni IL-1 sna`no stimuli{e trofoblastnu proliferaciju, dok male koli~ine TNF- i LIF koje sekretuju decidualni limfociti podsti~u diferencijaciju trofoblastnih }elija i doprinose smanjenju njegove invazivnosti.83 Osim ovih citokina, trofoblastnu proliferaciju podsti~u IL-6 i TGF-, dok TGF- ima antiproliferativne efekte uglavnom zbog stimulacije diferencijacije trofoblasta.83 Citokini Th2 grupe (naro~ito IL-4 i IL-7) imaju posredan antiproliferativni efekat na trofoblast. Ovaj efekat je najverovatnije posredovan hCG-om ~iju sekreciju podsti~u citokini Th2 grupe.

83 Eksperimenti koje je sproveo Kirby sa sar.82, sredinom {esdesetih godina, pokazali su da trofoblastna invazija tkiva nije nasumi~na, ve} da je to proces koji je dirigovan mnogim faktorima, izme|u ostalog koncentracijom kiseonika, faktorima rasta, citokinima i sl. Tabela 9. Implantacija transplantirane blastociste i njena relativna

invazivnost 82

Veoma jednostavnim i elegantnim eksperimentalnim

modelom Kirby i sar.82 su dokazali nenormalnu trofoblastnu invaziju blastociste transplantirane u kapsulu bubrega, slezinu, prednju o~nu komoru i negravidnom uterusu. Trofoblastna invazija je najizraènija u delovima tkiva sa slabijom cirkulacijom i verovatno najslabijim mehanizmima kontrole invazije trofoblasta, dok je normalna trofoblastna invazija zabeleèna samo u slu~aju transplantacije blastociste u gravidni uterus (tabela 9).82

Mesto transplantacije Stepen invazije Kapsula bubrega ++

Slezina ++ Testis ++

Negravidni uterus +++ Prednja o~na komora ++

Gravidni uterus + (Normalan)

91

Tabela 10. Ekspresija i distribucija citokinskih receptora na citotrofoblastu i sinciciotrofoblastu 83

*S-Sinciciotrofoblast, *C-Citotrofoblast.

Tabela 11. Proliferativni potencijal razli~itih faktora rasta na }elije

terminskog trofoblasta i JEG-3 horiokarcinomske linije 83

% pove}anja proliferacije Faktor Koncentracija

Terminski trofoblast JEG-3 EGF 1-100 ng/ml 127-223 103-225 bEGF 0,1-10 ng/ml 113-439 134-608 TNF- 50-5000 U/ml 133-181 117-360 TGF-1 0,1-10 ng/ml 122-170 141-677 TGF-2 0,001-5 ng/ml 103-221 121-479 IL-1 5-500 pg/ml 112-339 117-203 IL-6 1-100 pg/ml 116-203 102-160

înjenica da trofoblastne }elije ne eksprimiraju receptore za

IL-2, IL-3 i IL-5 ukazuju na mali zna~aj ovih citokina za proces kontrole proliferacije i diferencijacije trofoblasta. Iako TNF predstavlja faktor inicijacije apoptoze, trofoblastne }elije eksprimiraju receptore za TNF- (tabela 10). S obzirom da postoji ~itava serija receptora za TNF- (TNFR-), efekti ovog citokina na trofoblast uglavnom zavise od vrste i broja eksprimiranih TNFR- i koncentracije TNF- u mikrookolini trofoblastnih }elija. Kompozicija TNFR- zavisi i od citokinskog miljea mikrookoline trofoblastnih }elija. U uslovima dominacije Th2 citokina i niskih vrednost TNF-, ovaj citokin stimuli{e proliferaciju i diferencijaciju trofoblasta, dok u

Receptor Ekspresija Distribucija* IL-1R + ? IL-2R - - IL-2R - - IL-2R + S > C IL-3R - - IL-4R + S = C IL-5R - - IL-6R + S > C GP130 + ? IL-7R + S = C TNFR + ? IFNR + ?

GM-CSFR + ? GM-CSFR - - G-CSFR + S < C M-CSFR + S < C SCFR + S << C

92

uslovima dominacije Th1 citokina i ve}ih koncentracija TNF-, ovaj citokin moè inicirati apoptozu trofoblastnih }elija.71,73,83

Placentni azotni oksid se smatra jednim od faktora koji reguli{u fetomaternalni protok krvi i va`nim faktorom regulacije trofoblastne invazije83 (tabela 8). Azotni oksid igra ulogu nespecifi~nog intracelularnog glasnika }elijske proliferacije i diferencijacije.83 Proliferacija trofoblasta je pod uticajem NO zna~ajno ve}a nego u kontrolnoj kulturi. U odnosu na citokine i faktore rasta, potencijal NO kao proliferativnog agensa nije tako veliki83 (tabela 8). Interesantan ali za sada nedovoljno prou~en fenomen uticaja progesterona na makrofage je taj da ovaj hormon inhibi{e produkciju NO decidualnih makrofaga i to na nivou mRNA NO-sintaze.63

3.2.2. EKSPRESIJA Th2 CITOKINA NA DECIDUALNO-TROFOBLASTNOM SPOJU

Dokazivanje gravidarne imunotolerancije kao krhkog sistema

ravnoteè izme|u imunostimulatornih i imunosupresivnih faktora, ~iju najva`niju komponentu predstavlja dominacija Th2 citokina nad Th1 citokinima, zahtevalo je verifikaciju prisustva citokina Th2 grupe na samom uteroplacentnom spoju. Veliki broj autora je objavio dokaze o prisustvu IL-3, IL-4 i IL-10 na kasnom endometrijalnom tkivu, ranom decidualnom tkivu, posteljici rane i kasne trudno}e.84,85,86 Sumirani rezultati njihovih istraìvanja su prikazani na tabelama 6,7,12 i 13.84,85,86,87 Tabela 12. Distribucija limfokina Th2 odgovora na ranom placentnom

tkivu 84,85,86,87

Iako ne eksprimiraju receptore za IL-3 trofoblastne }elije

lu~e zna~ajne koli~ine ovog citokina. Ovaj podatak govori o tome da je trofoblastna produkcija citokina usmerena uglavnom prema decidui i decidualnim imunokompetentnim }elijama.87 Priloène tabele pokazuju izraènu distribuciju limfokina Th2 odgovora na decidui i placenti, {to naravno ukazuje na veliki zna~aj ovih limfokina za gravidarnu imunomodulaciju, kako u samoj pripremnoj fazi tako i za vreme trudno}e.

Rano placentno tkivo IL-3 IL-4 IL-10 Ekstravilozni citotrofoblast ++ + +++/-

Vilozni citotrofoblast +++ ++ ++/- Sinciciotrofoblast ++ ++ +/- Hofbauerove }elije +/- +/- +

93

Najve}i deo Th2 citokina na nivou uteroplacentnog spoja produkuju nelimfoidne }elije i NK }elije. Eliminacija Asialo GM1+ }elija rezultuje zna~ajnim padom sekrecije IL-10 od strane trofoblasta.32 Sli~no ovome rezultati ispitivanja etiologije reproduktivne neefikasnosti NK-deficijentnih mi{eva su pokazali da su nakon NK rekonstitucije ovi mi{evi dobijali brojnije potomstvo, {to ukazuje na neophodnost prisustva i aktivnosti NK }elija za odràvanje homeostaze gravidarne imunotolerancije.88

Tabela 13. Distribucija limfokina Th2 odgovora na kasnom placentnom tkivu 84,85,86,87

3.3. IMUNOBIOLO[KA ULOGA HLA-G U TRUDNO]I

Za razliku od HLA-A,B,C koji spadaju u Ia subklasu MHC

antigena koji se eksprimiraju skoro na svim }elijama izuzev eritrocita, MHC antigeni subklase Ib gde spada HLA-G, pokazuju znatno restriktivniji tip tkivne distribucije.89,90 Dugo se smatralo da je ekspresija HLA-G isklju~ivo vezana za placentno tkivo, da bi se pojavili dokazi o ekspresiji HLA-G i na epitelijalnim }elijama timusa.90,91

Koriste}i HLA-G specifi~na monoklonska antitela dokazana je ekspresija HLA-G na ekstraviloznom trofoblastu uklju~uju}i i intersticijalne }elije koje invadiraju deciduu bazalis, endovaskularnom trofoblastu koji penetrira u uterusne spiralne arterije, ekstravaskularnom trofoblastu i plodovim ovojcima.239,241 Vilozni sinciciotrofoblast je uvek negativan na prisustvo HLA-G, ali je ipak rezistentan na aktivnost NK }elija.55

Fetalni HLA-G je dokazan na endotelijalnim }elijama krvnih sudova i kapilara postelji~nih ~upica rane i kasne trudno}e, dok se maternalni HLA-G ne mogu dokazati na endotelu spiralnih arterija.91,92 Amnionske epitelne }elije dobro eksprimiraju antigene klase I i HLA-G, a specijalnim tehnikama, solubilni HLA-G molekuli su identifikovani u amnionskoj te~nosti.93 Timus ne pokazuje ravnomernu distribuciju ekspresije HLA-G. ]elije medule ne eksprimiraju HLA-G, dok se u korteksu mogu dokazati ~ak dve izoforme HLA-G, membranska i solubilna. ]elije korteksa koje eksprimiraju HLA-G pripadaju grupi epitelijalnih }elija.94 HLA-G se u

Kasno placentno tkivo IL-3 IL-4 IL-10 Trofoblastni vili + ++ ++ Citotrofoblast ++++ ++++ ++++

Sinciciotrofoblast + +/- - Hofbauerove }elije +++ +++ ++ Fetalni krvni sudovi ++ + +/-

94

ekstremnim uslovima mogu dokazati i na nekim drugim tkivima. Krvne mononuklearne }elije nakon pretretmana visokim dozama IFN- eksprimiraju manji broj HLA-G. Opisani su slu~ajevi verifikacije HLA-G i na }elijama malignog melanoma.68,95 Nedavno je uo~ena jedna zanimljiva pojava u vezi sa modelom ekspresije HLA-G na citotrofoblastnom tkivu. Naime, stepen ekspresije HLA-G na }elijama citotrofoblasta je u direktnoj korelaciji sa njegovom invazivno{}u. Citotrofoblast rane posteljice pokazuje veliki stepen invazivnosti i veoma dobru ekspresiju HLA-G, dok citotrofoblast terminskih posteljica ~ija je invazivnost znatno manja pokazuje veoma slabu ekspresiju HLA-G.97 Ovi podaci su dali priliku za konstruisanje najrazli~itijih pretpostavki o kontroli invazivnosti postelji~nih tkiva od strane imunokompetentnih }elija, koja bi se odvijala preko stepena ekspresije HLA-G. Smatra se da HLA-G predstavljaju marker preko koga se vr{i prepoznavanje citotrofoblasta kao vlastitog tkiva od strane decidualnih NK }elija.98 S obzirom na to da citotrofoblastni HLA-G moè da bude inkopatibilan sa maternalnim, nije jasno kako u ovom slu~aju decidualne NK }elije vr{e prepoznavanje citotrofoblasta kao vlastitog tkiva. Neki autori smatraju da postoje svega ~etiri izoformi HLA-G molekula, odnosno svega ~etiri genska alela koji determini{u sintezu molekula HLA-G i da su sve ~etiri izoforme HLA-G veoma sli~ne, te da iz tih razloga decidualne NK }elije svaki HLA-G molekul prepoznaju kao vlastiti. Nasuprot ovome, drugi autori smatraju da je broj genskih alela koji determini{u HLA-G veliki i da prelazi broj od sto alela, te da se izoforme HLA-G molekula u op{toj populaciji po broju ne razlikuju od ve}ine drugih subklasa HLA klase I. Kako bi izgledao mehanizam prepoznavanja citotrofoblastnih HLA-G kao vlastitih od strane decidualnih NK }elija u slu~aju velikog {arenila izoformi HLA-G za sada nije jasno.89 Bez obzira na brojnost HLA-G izoformi i detalje njihovog prepoznavanja kao vlastitog, ono {to se sa sigurno{}u moè re}i je da decidualne imunokompetentne }elije pokazuju visok stepen MHC-neograni~ene citotoksi~ne aktivnosti.34 Ovo bi zna~ilo da svaka }elija koja ne eksprimira MHC antigene, a u kontaktu je sa decidualnim imunokompetentnim }elijama biva lizirana po pravilu citotoksi~nim mehanizmima. Citotrofoblastne }elije koje su u direktnom kontaktu sa decidualnim CTL i NK }elijama izbegavaju ovu sudbinu upravo ekspresijom HLA-G.90,98 Linija transgeni~nih LCL721.221HLA0 }elija koje ne eksprimiraju HLA antigene, po pravilu podleù veoma brzoj i efikasnoj citolizi u kulturi sa decidualnim imunokompetentnim }elijama. U slu~aju rekonstrukcije ovih }elija genima za HLA-G i HLA-A2 i ekspresijom ovih antigena

95

citoliza posredovana decidualnim CTL i NK }elijama u potpunosti izostaje.55 Ovaj eksperiment efektno ukazuje na ulogu HLA-G u procesu prepoznavanja trofoblastnih }elija od strane decidualnih CTL i NK }elija. I pored ovih ubedljivih dokaza o zna~aju HLA-G u procesu prepoznavanja trofoblastnih tkiva od strane NK }elija, ostaje otvoreno pitanje kojim mehanizmima }elije viloznog sinciciotrofoblasta izbegavaju agresiju NK }elija, s obzirom da ne eksprimiraju HLA-G. Jedno drugo ne manje va`no i zanimljivo otkri}e je pokazalo da se decidualne NK }elije uvek nalaze u veoma bliskom kontaktu sa invadiraju}im trofoblastnim }elijama.40 Ovaj podatak ukazuje na mogu}nost da NK }elije vr{e permanentni tzv. "imunski nadzor" nad trofoblastnim tkivima, neprestano proveravaju}i ustrojstvo eksprimiranih MHC antigena na povr{ini trofoblastnih }elija. Svaka nepravilnost u ekspresiji MHC antigena dovodi do aktivacije NK }elija i do njihovog ataka na postelji~na tkiva.

3.3.1. HLA-G I POJEDINI KLINI^KI ENTITETI PATOLOGIJE TRUDNO]E

Slaba ekspresija HLA-G na trofoblastnim }elijama kakva je zabeleèna u preeklampti~nim i eklampti~nim trudno}ama, trebala bi da rezultuje poja~anom NK aktivno{}u prema trofoblastu i ograni~avanju invazivne aktivnosti trofoblasta. I zaista, osnovni patolo{ki supstrat vazan za placentaciju u preeklampti~nim i eklampti~nim trudno}ama predstavlja fenomen "plitke" placentacije odnosno slabije izraène invazije trofoblasta prema decidui i spiralnim arterijama uterusa. U isto vreme postoji ~itava serija radova koji dokazuju vi{estruko pove}anu aktivnost decidualnih NK }elija u eklampti~nim i preeklampti~nim trudno}ama.99,100 Ranije je napomenuto da stepen ekspresije HLA-G na trofo-blastnim }elijama zavisi od starosti trudno}e. Ovi antigeni su najbolje eksprimirani na ranom trofoblastu, dok je ekspresija HLA-G na trofoblastu terminskih posteljica veoma slaba. Ako je ekspresija HLA-G na trofoblastnim }elijama slaba ili potpuno izostane u ranim danima nidacije dalja sudbina trudno}e ide u pravcu resorpcije ploda ili spontanog poba~aja.101,102 Ukoliko se HLA-G slabije eksprimiraju za vreme druge trofoblastne invazije, odnosno izme|u 10. i 16. nedelje trudno}e, dalji tok trudno}e }e najverovatnije biti kompromitovan PIH sindromom, preeklampsijom ili eklampsijom. Razvijanje nekog od navedenih klini~kih entiteta zavisi od stepena ekspresije HLA-G. [to je ekspresija HLA-G slabija, razvija se teì oblik klini~ke slike.101,102

96

U normalnim trudno}ama slabljenje ekspresije HLA-G na }elijama postelji~nih tkiva odvija se paralelno sa starenjem posteljice. U vezi sa ovim postoje pretpostavke da odràvanje ekspresije HLA-G na postelji~nim tkivima ili ~ak izraènija ekspresija ovih antigena, dovodi do gubitka kontrole decidualnih imunokompetentnih }elija nad invazivnim trofoblastnim tkivom, sa posledi~nom veoma dubokom penetracijom posteljice u miometrijum i razvijanjem fenomena duboko urasle posteljice, koji se jednostavno prema teìni deli na dobro poznate klini~ke fenomene nazvane placenta acreta, increta i percreta. Pojava PIH sindroma, preeklampsije i eklampsije u trudno}ama komplikovanim placentom acretom, incretom ili percretom bi trebala da bude prakti~no nemogu}a, jer se prema ovom modelu radi o su{tinski suprotnim procesima plitke i duboke placentacije.

4. CITOKINI

Citokini su molekuli proteinske prirode koji se vezuju za receptore na povr{ini }elija aktiviraju}i mehanizme }elijske proliferacije i/ili diferencijacije, aktivacije, inhibicije i apoptoze. Razli~ite }elije produkuju citokine deluju}i na proliferaciju i diferencijaciju drugih }elija, a neretko i tipa }elija kome i same pripadaju. ]elije koje lu~e najve}e koli~ine citokina su leukociti, mada pojedine citokine sekretuje veliki broj razli~itih tipova }elija koje nemaju naro~itog udela u imunskoj reakciji.23

Citokini koje lu~e limfociti nazvani su limfokini, monocitni i makrofagalni citokini su nazvani monokini, dok su mnogi limfokini poznati kao interleukini. Limfokini svojom aktivno{}u vr{e ulogu glasnika izme|u imunokompetentnih }elija, u~estvuju}i u odre|ivanju tipa, intenziteta i brzine imunskog odgovora.23

Podela citokina na citokine Th1 i Th2 grupe naj~e{}e je kori{}ena u nastojanjima da se istakne stanje imunoregulacije. Th2 }elije lu~e uglavnom antiinflamatorne citokine, ali i manji broj proinflamatornih (npr. IL-8), dok Th1 }elije lu~e uglavnom proinflamatorne citokine, ali i neke antiinflamatorne (npr. IL-11). Osim toga, ve}inu citokina ne produkuju samo Th1 i Th2 limfociti, ve} i veliki broj imunokompetentnih i drugih nelimfoidnih }elija. Informacija o pripadnosti citokina Th1 ili Th2 grupi govori samo o }elijama koje predstavljaju dominantni izvor posmatranog citokina, kao i o njegovoj ulozi u celularnoj ili humoralnoj imunskoj reakciji. Pravu prirodu nekog citokina veoma je te{ko sagledati iz informacije o pripadnosti Th1 ili Th2 grupi. Iz ovih razloga, jedan broj autora

97

smatra da je podela citokina na proinflamatorne i antiinflamatorne interesantnija, validnija i preciznija, kada su u pitanju fenomeni gravidarne imunoregulacije (tabela 14).108

Tabela 14. Podela citokina na Th1/Th2 i proinflamatorne/antiinflamatorne citokine 108

Citokini Th1/Th2/Th3 Proinflamatorni Antiinflamatorni Receptor IL-1 / Proinflamatorni CDw121a IL-2 Th1 Proinflamatorni CD25 i CD122 IL-3 Th1 i Th2 ? CD123 IL-4 Th2 Antiinflamatorni CDw124 IL-5 Th2 ? CD125 IL-6 Th2 Antiinflamatorni CD126 IL-7 ? ? CDw127 IL-8 Th2 Proinflamatorni CDw128 IL-9 Th2 ? ? IL-10 Th2 Antiinflamatorni ? IL-11 Th1 Antiinflamatorni ? IL-12 Th1 Proinflamatorni ? IL-13 Th2 Antiinflamatorni ? IL-14 ? ? ? IL-15 Th2 Proinflamatorni ? ? IL-16 Th1 Proinflamatorni ? ? IL-17 Th2 ? ? IL-18 Th1 Proinflamatorni ? IFN- ? ? CD118 IFN- ? ? CD118 IFN- Th1 Proinflamatorni CDw119 IFN- ? ? ? TNF- Th1 Proinflamatorni CD120 a i b LIF ? Antiinflamatorni ?

TGF- Th3 Antiinflamatorni ? Jedan isti citokin moè da bude produkovan od strane

razli~itih tipova }elija. U nekim slu~ajevima se zaista radi o produkciji potpuno identi~nog molekula od strane razli~itih tipova }elija, dok u drugim slu~ajevima (npr. u slu~aju IL-6) razli~iti tipovi }elija produkuju razli~ite izoforme odre|enog citokina, koje se manje ili vi{e razlikuju po molekularnim i funkcionalnim karakteristikama.23,83 Citokini mogu da pokazuju razli~ite efekte na jedan tip }elija u zavisnosti od uslova pod kojima deluju, {to se moè nazvati pleotropnim efektom citokina. Razli~iti citokini mogu da imaju veoma sli~ne, pa ~ak i iste efekte, opet u zavisnosti od uslova pod kojima deluju. Ova osobina citokina se naziva redundancija. Citokini mogu uzajamno da poja~avaju sopstvene efekte, tako da je kona~ni efekat ve}i od zbira njihovih pojedina~nih efekata, {to je poznato kao sinergizam. Nasuprot ovome, neki citokini u zajedni~kom

98

dejstvu mogu da poni{te sopstvene efekte {to je poznato kao antagonizam.23

Odnos }elija koje lu~e citokine, }elija na koje citokini deluju i samih citokina, moè se opisati kao parakrini i autokrini. Ako izlu~eni citokin deluje na same }elije koje ga izlu~uju, efekat se defini{e kao autokrini. Ukoliko izlu~eni citokin deluje na druge }elije u neposrednoj okolini, efekat se defini{e kao parakrini. Jedan od neuobi~ajenih efekata citokina je endokrini efekat IL-1, koji svojim dejstvima na hipotalamus uzrokuje hipertermiju.23,103 Sve ove osobine ~ine citokine izuzetnim i jedinstvenim regulatornim faktorima mnogih biolo{kih funkcija kao {to su imunska reakcija, inflamacija, hematopoeza, rast, obnavljanje, proliferacija, apoptoza, diferencijacija, aktivacija ili inhibicija }elija i sl. Postoji veliki broj publikacija koje nedvosmisleno ukazuju na presudnu ulogu citokina u regulaciji procesa kao {to su ovulacija, nidacija, placentni rast i diferencijacija placentnih tkiva, embrionalni i fetalni rast, uspostavljanje i odràvanje gravidarne imunoregulacije, maturacija fetalnih plu}a, priprema grli}a i donjeg uterinog segmenta za poro|aj, pa i sam poro|aj.

4.1. INTERLEUKIN-1 Interleukin-1 je zajedni~ko ime za dva posebna proteina IL-1 i IL- koji su prvi u nizu velike porodice regulatornih citokina nazvanih interleukini.104 Ovaj citokin zajedno sa IL-8 igra va`nu ulogu u regulaciji akutnog inflamatornog procesa.103,105 Produkcija IL-1 je direktno povezana sa po~etkom zapaljenjske reakcije u kojoj i sam u~estvuje kao tipi~ni proinflamatorni citokin.106 Biolo{ka uloga IL-1 nije vezana samo za zapaljenjske procese. On se pojavljuje kao faktor oblikovanja i remodeliranja kostiju, regulator sekrecije insulina, regulator apetita, pirogeni faktor, regulator hemopoeze, stvaranja reaktanata akutne faze, a pokazuje i protektivne efekte kod trovanja i radijacije.107

S obzirom na razli~ite efekte koje pokazuje na razli~ite }elije i tkiva IL-1 ima ve}i broj alternativnih imena iz vremena kada se mislilo da su razli~iti fenomeni posledica razli~itih regulatornih faktora. Alternativna imena za IL-1 iz starije literature koja veoma plasti~no opisuju mnogostruke efekte IL-1 su: limfocitni aktiviraju}i faktor, endogeni pirogen, katabolin, hemopoetin-1, faktor inhibisanja rasta melanoma i aktiviraju}i faktor osteklasta. IL-1 lu~i veliki broj }elija u cilju regulisanja mnogih procesa, uklju~uju}i i lokalnu inflamaciju. ]elije koje lu~e IL-1 uklju~uju astrocite, fibroblaste, hepatocite, keratinocite, alveolarne }elije, T

99

limfocite, eozinofilne granulocite, dendriti~ne }elije, makrofage i monocite. IL-1 lu~e astrociti, NK }elije, makrofazi i monociti, endotelne }elije, keratinociti, megakariociti, trombociti, osteblasti, trofoblastne }elije i T limfociti.103,104,106 Postoje dva tipa receptora za IL-1, ozna~eni su kao IL-1RI i IL-1RII, sa razli~itim afinitetom za IL-1 i IL-1. IL-1RI ima ve}i afinitet za IL-1, dok IL-1RII ima ve}i afinitet za IL-1.109 Receptori za IL-1 su otkriveni na astrocitima, hondrocitima, endotelnim }elijima, fibroblastima, keratinocitima, neuronima, oocitama, pankreasnim -}elijama, }elijama glatkog mi{i}nog tkiva, trofoblastnim }elijama i T limfocitima.103,108,109 Glavni izvor IL-1 su monociti i makrofazi stimulisani zapaljenjskim uzro~nicima kao {to su bakterije ili imuno-kompleksi. Prva reakcija na osloba|anje IL-1 dolazi od samih makrofaga u smislu njihove aktivacije i od kapilarnih endotelnih }elija, koje po~inju sa ekspresijom adhezionih molekula i izlu~ivanjem hemokina.103,110,111 Hemokini uslovljavaju hemotaksu mononuklearnih i polimorfonuklearnih }elija prema endotelnim }elijama koje ih izlu~uju, a eksprimirani adhezioni molekuli na endotelnim }elijama omogu}uju vezivanje mono i polimorfonukleara za zid kapilara i njihov prolazak kroz zid kapilara do mesta zapaljenja.108 Osim toga IL-1 zajedno sa makrofagalnim IL-12 indukuje produkciju IFN- iz NK }elija, a IFN- sa svoje strane specifi~no stimuli{e makrofage i njihovu ekspresiju MHC antigena.108,110,111 Jedna od najva`nijih funkcija IL-1 u aktivaciji imunskog odgovora je stimulacija Th1 i Th2 limfocita, a samim tim i zapo~injanje kaskade celularnog i humoralnog imunskog odgovora.12,108

4.1.1. ULOGA IL-1 U TRUDNO]I Iako spada u proinflamatorne citokine, IL-1 nema jasno

definisane negatvne efekte po sudbinu trudno}e kao {to je to slu~aj sa IL-2, IL-12, TNF- i IFN-. Ovo je verovatno posledica paralelne stimulacije sekrecije citokina Th1 grupe i citokina Th2 grupe. Agarwal i sar.112 su demonstrirali stimulatorne efekte IL-1 na trofoblastnu produkciju IL-6 i IL-10, koji se smatraju va`nim citokinima za odràvanje gravidarne imunoregulacije. Isti autori navode da IL-1 stimuli{e trofoblastnu sekreciju IL-6 i IL-10 samo u }elijskoj kulturi ranog trofoblasta, dok nema nikakve efekte na trofoblastne }elije terminskih posteljica.112

Neki autori vide najve}i zna~aj IL-1 u procesima nidacije, placentacije i kontrole trofoblastne invazije. Poznato je da }elije

100

blastociste lu~e male koli~ine IL-1, koji najverovatnije preko prostaglandinskih mehanizama iniciraju formiranje male cirkularne zapaljenjske zone na mestu budu}e nidacije blastociste, {to je prvi i neophodni korak prema uspe{noj nidaciji. Osim toga, IL-1 stimuli{e izlu~ivanje vaskularnog endotelijalnog faktora rasta (VEGF), koji sa svoje strane stimuli{e angiogeneti~ke procese u zoni nidacije, {to verovatno olak{ava nidaciju i ishranu jo{ uvek avaskularnog konceptusa.113 Uloga IL-1 u pogledu kontrole trofoblastne invazije odvija se preko stimulacije decidualnih NK }elija, koje pod uticajem IL-1 sekretuju faktor inhibicije leukemije (LIF). Ovaj faktor stimuli{e sekreciju trofoblastnih enzima, kao {to je gelatinaza koji olak{avaju trofoblastnu invaziju prema decidui.113

Osim navedenih efekata neosporno je dokazana uloga IL-1 u procesima kao {to su ovulacija, cervikalna dilatacija, poro|aj i naro~ito prevremeni poro|aj.114 Horioamnionitis je kao etiolo{ki faktor prisutan u oko 23% prevremenih poro|aja. Pove}ana koncentracija IL-1, TNF-, IL-8 i IL-6 u plodovoj vodi je na|ena kod ve}ine dijagnostikovanih horioamnionitisa. Smatra se da je ovakav citokinski status direktna posledica zapaljenja plodovih ovojaka, {to je povezano sa pove}anom produkcijom prostaglandina pod uticajem IL-1.114 Davanje IL-1 gravidnim Rhesus majmunima efikasno pokre}e poro|ajne mehanizme, ~ak i pre termina. Smatra se da IL-1 stimuli{e sintezu i sekreciju prostaglandina koji pokre}u materi~ne kontrakcije. Da je ovaj mehanizam zaista posredovan prostaglandinima, govori nam podatak da indometacin efikasno potiskuje efekte tretmana gravidnih Rhesus majmuna IL-1.115,116

I pored toga {to IL-1 predstavlja jedan od faktora pokretanja mehanizama prevremenog poro|aja, intraamnijalni IL-1 ima pozitivno dejstvo na sintezu surfaktanta, tako da se u slu~ajevima horioamnionitisa, paralelno odvija proces ubrzane plu}ne maturacije fetusa i njegove pripreme za prevremeno ra|anje.117

4.2. INTERLEUKIN-2

IL-2 je glikoprotein molekulske teìne 15-18 kD, produkuju ga timociti, T, B, CD4+, CD8+ i T limfociti, neuroni i astrociti.118 Postoji nekoliko izoformi receptora za IL-2 i obi~no se obeleàvaju kao IL-2R, IL-2R i IL-2R. Razli~iti tipovi }elija eksprimiraju samo neke od navedenih receptora. Afinitet ovih receptora za IL-2 je razli~it, a najve}i afinitet pokazuje IL-2R (CD122) izoforma receptora koja je karakteristii~na za aktivirane CD4+ i CD8+ limfocite

101

i NK }elije.121 Stepen ekspresije IL-2R je pod kontrolom pre svega ostalih citokina, prostaglandina, nekih hormona, MHC antigena i sl. IL-4 kao jedan od najva`nijih citokina Th2 grupe i antiinflamatornih citokina sna`no suprimira ekspresiju IL-2R, presecaju}i jedan od najva`nijih puteva aktivacije celularnog imunskog odgovora.122 Interleukin-2 je limfokin koji se primarno sinteti{e i sekretuje od strane Th1 }elija koje su aktivirane i stimulisane mitogenima ili kompleksom antigen-MHC na APCs.118 Sam IL-2 pove}ava sekreciju IL-2 iz Th }elija i pove}ava broj receptora za IL-2 rezultuju}i specifi~nom klonalnom ekspanzijom CTL, NK i Th }elija.118 Na nivou Th }elija IL-2 je autokrini faktor. Parakrina funkcija IL-2 se ogleda u njegovom uticaju na ostale imunokompetentne }elije, kao i ostale somatske }elije. B limfociti, CTL i NK }elije veoma su osetljive na stimuliraju}e signale IL-2.119,120 CTL i NK }elije stimulisane IL-2 pokazuju visok stepen citotoksi~nosti, ~ak i prema tkivima na koja ne reaguju pre stimulacije IL-2. Ovako aktivisani CTL i NK }elije nazivaju se Lymphocyte Activated Killer (LAK) }elije.120

Osim toga, parakrina uloga IL-2 je sadràna i u stimulaciji klonske ekspanzije, odnosno proliferacije i diferencijacije specifi~nog klona CTL, koji je aktiviran specifi~nim antigenskim signalom, tako da se moè re}i da i IL-2 predstavlja kostimuliraju}i aktivator klonske ekspanzije CTL, budu}i da je za ovaj fenomen neophodan i antigenski signal.118 S obzirom da NK }elije ne identifikuju antigene specifi~nim mehanizmima, IL-2 je jedini proliferativni i aktivacioni signal za NK }elije. Mada se zna da Th2 limfociti ne sinteti{u IL-2, potvr|en je pozitivan u~inak IL-2 na stvaranje nekih tipova imunoglobulina.123 Ovo svakako zna~i da IL-2 pored stimulacije B limfocita u odre|enoj meri stimuli{e i Th2 limfocite i da na taj na~in doprinosi sna`nijem humoralnom imunskom odgovoru, odnosno ve}oj produkciji antitela. Ostale }elije kao {to su neutrofili i monociti, tako|e pokazuju pove}anu aktivnost posle ekspozicije IL-2.124,125

4.2.1. ULOGA IL-2 U TRUDNO]I

Iako moderna shvatanja uloge IL-2 u trudno}i podrazumevaju paralelnu akceleraciju Th1 i Th2 odgovora, izgleda da su efekti IL-2 na Th1 odgovor dominantni, tako da se generalno moè re}i da IL-2 ima negativni uticaj na trudno}u. U prilog ovom tvr|enju idu eksperimentalni radovi na animalnim modelima gde je tretman IL-2 alogravidnih mi{eva i pacova u ranoj trudno}i doveo do gubitka 89-100% plodova putem indukcije poba~aja ili resorpcije placenti i plodova.48

102

Imunski mehanizmi koji posreduju u razvijanju drasti~nih efekata IL-2 na sudbinu trudno}e najverovatnije su sadràni u aktivaciji decidualnih CTL i NK }elija. Tretman alogravidnih ìvotinja indometacinom u ranoj trudno}i ima iste posledice po sudbinu trudno}e, a mehanizmi akcije su skoro identi~ni kao pri tretmanu IL-2.33,48,49,126 Ovi podaci ukazuju na zna~aj trofoblastnih i decidualnih prostaglandina kao va`nih inhibitora sekrecije IL-2 u trudno}i. Interesantan je podatak da akceleracija imunskog odgovora IL-2 u trudno}i, dovodi do propadanja samo alogene, ali ne i singene trudno}e, {to navodi na zaklju~ak da su za poba~aj posredovan imunskim mehanizmima neophodni preduslovi MHC inkopatibilnost i akceleracija Th1 tipa imunskog odgovora.49

Grafikon 6. Nivo IL-2 u supernatantu PHA (fitohemaglutinin) stimulisanih PBMC trudnica sa RSA i zdravih trudnica 127

Nakon aktivacije decidualnih CTL i NK }elija IL-2, dolazi do

infiltracije ovih }elija u postelji~na tkiva i iniciranja citolize trofoblastnih }elija. Ve}ina autora smatra da se propadanje trofoblastnih }elija u CTL i NK posredovanoj citolizi odvija apoptoti~kim mehanizmima. Prodorom u postelji~ne krvne sudove, CTL i NK }elije zapo~inju klasi~nu reakciju aloimunskog odbacivanja endotelnih }elija, dovode do tromboziranja postelji~nih krvnih sudova i prekida fetoplacentne cirkulacije.48,49,126,129

Zdrave trudnice Trudnice sa RSA Posle 24 h Posle 96 h Posle 24 h Posle 96 h

990 1050

2800

3900

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500IL-2 (pg/ml)

103

Produkcija IL-2 od strane limfocita za vreme normalne trudno}e je veoma niska i odràva se na ovom nivou do termina, da bi se postepeno pove}avala i dosegla fiziolo{ke vrednosti u intervalu od 2 do 11 meseci posle poro|aja.130 Decidualni limfociti i PBMC trudnica sa RSA sinteti{u dvostruko ve}e koli~ine IL-2 kada su stimulisani mitogenima u odnosu na decidualne limfocite i PBMC zdravih trudnica (grafikon 6).127 Poja~ana decidualna produkcija IL-2 u trudno}ama optere}enim RSA sindromom svakako nije izolovana pojava. Skok produkcije IL-2 kod ovih pacijentkinja je deo akceleracije Th1 odgovora i skoka svih parametara aferentnih i eferentno-efektornih mehanizama celularnog imuniteta. Razlozi za aktivaciju Th1 odgovora u trudno}i su mnogobrojni i obja{njavaju se raznim mehanizmima od konstitucionalnih specifi~nosti Th1/Th2 balansa, preko infektivnih pa do takozvanih nepovoljnih kombinacija paternalnog i maternalnog MHC genotipa/fenotipa.127

Pove}ana IL-2 aktivnost u drugoj polovini trudno}e naj~e{}e rezultuje razvijanjem preklampsije ili eklampsije, prevremenim poro|ajem i zastojem u rastu. Alvarez-de-la-Rosa i sar.131 navode zna~ajno ve}e koncentracije IL-2 i solubilnog IL-2R u maternalnom serumu kod èna koje su se porodile pre termina nego kod onih kod kojih se poro|aj dogodio u terminu.131

4.3. INTERLEUKIN-3 Interleukin-3 spada u intercelularne glasni~ke molekule koje produkuju aktivirani T limfociti. Dokazano je da IL-3 produkuju i Th1 i Th2 }elije, mada se smatra da su Th2 limfociti zna~ajniji izvor ovog citokina. Receptore za IL-3 poseduju mnoge, uglavnom prekursorske }elije, ~iju maturaciju i diferencijaciju IL-3 sna`no podsti~e. IL-3 stimuli{e proliferaciju i diferencijaciju eritrocitne, trombocitne, granulocitne i limfocitne prekursorske kaskade. Uloga IL-3 u imunskoj reakciji, inflamatornoj kaskadi i trudno}i je potvr|ena, ali za sada jo{ nedovoljno precizno definisana. Postoje izve{taji koji svedo~e o ulozi IL-3 u mehanizmima diferencijacije trofoblasta i mehanizmima supresije decidualne NK aktivnosti. Prisustvo IL-3 je dokazano na ranom i kasnom placentnom tkivu, dok receptori za IL-3 nisu otkriveni na }elijama trofoblasta i sinciciotrofoblasta.23,132,133

4.4. INTERLEUKIN-4

Interleukin-4 spada u Th2 limfokine. Najva`niji pul produkcije ovog limfokina predstavljaju aktivirane Th2 }elije. Najizraènije, a

104

verovatno i primarno dejstvo IL-4 je sna`no podsticanje humoralnog kraka imunske reakcije. Zbog ovog svojstva on se ranije nazivao i faktorom stimulacije rasta B }elija (BCGF).23,85 Efekti IL-4 na B }elije su uglavnom sadràni u stimulaciji proliferacije, diferencijacije i produkcije antitela. IL-4 je naro~ito aktivan u stimulacijij sekrecije IgE i ostalih subklasa antitela koja u~estvuju u alergijskim reakcijama. Jedan od slabije prou~enih, ali definitivno potvr|enih efekata IL-4 na B limfocite i makrofage, je stimulacija ekspresije MHC antigena klase II, {to je verovatno u funkciji kvalitetnije intercelularne komunikacije.23,122,123 Va`na funkcija IL-4 u regulaciji i usmeravanju imunskog odgovora ogleda se u njegovoj sposobnosti da stimuli{e diferencijaciju i proliferaciju prekursorskih Th }elija prema Th2 tipu }elija.

122,123 U sadejstvu sa IL-10, IL-4 sna`no inhibi{e aktivnost Th1

limfocita, a osim toga IL-4 ima inhibitorno dejstvo na ve} aktivirane makrofage, CTL i NK }elije i verovatno igra va`nu ulogu regulatora balansa izme|u celularnog i humoralnog tipa imunskog odgovora. IL-4 sna`no suprimira ekspresiju receptora za IL-2 na CTL i NK }elijama, {to ove }elije ~ini prili~no rezistentnim na aktiviraju}e signale IL-2.78,122,132


Nivo ovog limfokina u perifernoj krvi zdravih trudnica se

progresivno smanjuje tokom cele trudno}e, {to nije uobi~ajena pojava za citokine Th2 grupe. Serumske vrednosti IL-4 se postepeno pove}avaju 6-11 meseci posle poro|aja.130 IL-4 je dokazan na tkivima trofoblasta u svim fazama razvoja posteljice i za razliku od IL-3 trofoblast i sinciciotrofoblast eksprimiraju receptore za IL-4.132,133 Iako se koncentracija IL-4 u serumu zdravih trudnica konstantno smanjuje tokom trudno}e, PBMC zdravih trudnica odgovaraju na PHA stimulaciju sekrecijom zna~ajno ve}ih koli~ina IL-4 u odnosu na PBMC trudnica sa RSA sindromom.127 Pacijentkinje sa RSA koje su posle imunopotencijacije paternalnim leukocitima iznele trudno}u i dobile zdrav porod pokazuju znatno ve}e vrednosti serumskog IL-4 za vreme i posle trudno}e, nego pre imunopotencijacije.134 Uloga IL-4 u RSA sindromu za sada nije jasno definisana, ali test sposobnosti PBMC trudnica da sekretuju IL-4 mogao bi da predstavlja dobar indikator prognoze dalje sudbine trudno}e.

Najnoviji radovi koji se ti~u uticaja IL-4 na trudno}u govore da je uloga IL-4 kao protektivnog Th2 citokina u odnosu na fetoplacentnu jedinicu dosta protivure~na, ~ak u suprotnosti sa

105

{iroko rasprostranjenim shvatanjima o IL-4 kao tzv. embrio-protektivnom citokinu. Inokulacija IL-4 aktivisanih splenocita virgo Balb/c mi{ica alogravidnim ili singenogravidnim Balb/c mi{icama rezultovala je razvijanjem fetalne resorpcije i hipertenzivnog sindroma udruènog sa masnom degeneracijom jetre. Sli~ni efekti su dobijeni inokulacijom limfocita stimulisanih IL-12, samo {to je u ovom slu~aju do{lo do znatno drasti~nijih promena na jetri tretiranih mi{ica.135 Ovi podaci govore da zna~ajna stimulacija Th2 odgovora u trudno}i moè dovesti do razvijanja fetalne resorpcije i preeklampsiji sli~nog sindroma, kao i u slu~aju aktivacije Th1 odgovora.


Grafikon 7. Nivo IL-4 u supernatantu PHA stimulisanih PBMC

trudnica sa RSA i zdravih trudnica 127 Osim imunoregulatornih funkcija IL-4, potvr|ena je i njegova

uloga u regulaciji hormonskog statusa u trudno}i. IL-4, IL-6 i IL-7 sna`no stimuli{u trofoblastnu produkciju hCG i na taj na~in podsti~u sintezu progesterona iz ùtog tela trudno}e.136 Sa druge strane progesteron svojim direktnim uticajem na Th2 }elije, a jednim delom i preko PIBF-a, stimuli{e produkciju IL-4, IL-5, IL-6 i na taj na~in zatvara ciklus me|usobne stimulacije produkcije progesterona i citokina Th2 grupe.

136

63

140

7

95

0

20

40

60

80

100

120

140

160IL-4 (pg/ml)

106

4.5. INTERLEUKIN-5 Interleukin-5 spada u Th2 citokine i sna`no stimuli{e diferencijaciju B limfocita, kao i produkciju antitela i to naro~ito IgA, IgE i IgG1, zbog ovih osobina IL-5 se jo{ naziva faktorom diferencijacije B limfocita (BCDF).137,138 IL-5 je poznat i kao faktor rasta i diferencijacije eozinofilnih leukocita. Najzna~ajnije koli~ine IL-5 se sekretuju od strane Th2 limfocita i mastocita.139 Receptore za IL-5 eksprimiraju eozinofilni granulociti, NK }elije, CTL, CD4+, odnosno Th limfociti i IL-1 aktivirane endotelne }elije.137 Efekti IL-5 na Th1 limfocite, makrofage i efektorne }elije kao {to su CTL i NK }elije je inhibi{u}i.138 U odnosu na B limfocite u odre|enim situacijama IL-5 pokazuje sinergisti~ke efekte sa IL-2 i IL-4.137,138

4.5.1. ULOGA IL-5 U TRUDNO]I Kao kod ve}ine citokina Th2 grupe, koncentracija IL-5 u

serumu gravidnih jedinki se pove}ava tokom trudno}e. Ovaj kontinuirani porast serumskih koncentracija IL-5, je verovatno u vezi sa progesteronskim mehanizmom stimulacije sekrecije svih citokina Th2 grupe.

133


trudnica sa RSA i zdravih trudnica 127


60

260

9

122

0

50

100

150

200

250

300IL-5 (pg/ml)

107

Kakav je uticaj IL-5 na produkciju hCG i progesterona za sada nije jasno, ali se zna da sinciciotrofoblast i trofoblast nemaju receptore za IL-5, pa najverovatnije i ne mogu da odgovore na njegove signale.132,133

Trudnice optere}ene anamnezom RSA sindroma pokazuju znatno niè vrednosti IL-5 u serumu nego zdrave trudnice. Mitogenima stimulisane PBMC zdravih trudnica produkuju znatno vi{e IL-5 nego PBMC trudnica sa RSA sindromom.127,132,133 Robertson i sar.140 su nedavno objavili podatke vezane za trudno}u IL-5 deficijentnih mi{eva. Izme|u ostalog, ovi autori navode mogu}nost razvijanja i izno{enja alogene i singene trudno}e kod IL-5 deficijentnih mi{eva.140 Navedeni podaci ukazuju na prili~no protivure~an zna~aj IL-5 u mehanizmima gravidarne imunoregulacije i imunopatologije trudno}e. Budu}a istraìvanja }e najverovatnije preciznije odrediti zna~aj IL-5 u imunoreproduktivnim fenomenima.

4.6. INTERLEUKIN-6 Monociti, makrofazi, trofoblast i }elije kostne srì sekretuju IL-6, ali najzna~ajnije koli~ine ovog citokina dolaze iz pula Th2 }elija. IL-6 stimuli{e proliferaciju B limfocita i njihovo sazrevanje u plazma }elije, kao i produkciju antitela. Diferencijacija }elija mijeloidne loze je skoro nemogu}a bez IL-6. Zbog svoje uloge u inflamatornoj kaskadi i sposobnosti stimulacije hepatocitne produkcije i sekrecije proteinskih medijatora zapaljenjske reakcije, nazvan je faktorom hepatocitne stimulacije.141 Osim ovih efekata, IL-6 sna`no podsti~e sintezu glukokortikoida u nadbubre`nim `lezdama. Iako spada u antiinflamatorne citokine, dejstva IL-6 su veoma sli~na IL-1, IL-2 i IFN-. IL-6 ne podsti~e sekreciju citokina, ali pove}ava osetljivost imunokompetentnih }elija na ostale citokine, najverovatnije uticajem na broj i afinitet citokinskih receptora. Produkcija i sekrecija IL-6 se uvek pove}ava u akutnoj fazi zapaljenja, a kao najva`niji stimulatori produkcije IL-6 pominju se IL-1 i TNF-.142 îtav spektar razli~itih uticaja IL-6 na razne }elije jasno ukazuje na veliku aktivnost i va`nost ovog citokina u regulaciji imunskog odgovora i zapaljenjske reakcije. I pored toga {to spada u grupu Th2 citokina, IL-6 podjednako pomaè rast i naro~ito diferencijaciju T i B limfocita. Zbog ovih efekata u literaturi ga ~esto nazivaju faktorom diferencijacije T citotoksi~nih limfocita ili faktorom diferencijacije i stimulacije B limfocita.143 Efekti IL-6 su tako mnogobrojni i heterogeni, da se sa pravom postavlja pitanje, jesu li to efekti jednog molekula ili ~itave grupe sli~nih molekula. Novija

108

istraìvanja govore o postojanju ~itave serije IL-6 sli~nih molekula, koji se za sada nazivaju "porodica IL-6 citokina".141 IL-6 je protein izgra|en od 184 aminkiselina i po svojoj strukturi je veoma sli~an leukemija inhibitor faktoru (LIF), onkostatinu-M (OSM) i IL-11. Receptor za IL-6 je transmembranski glikoprotein i eksprimira ga veliki broj }elija kao {to su T i B limfociti, neutrofilni i eozinofilni granulociti, monociti, megakariociti, nervne }elije, hepatociti, osteblasti, }elije velikog broja epitela, ~ak i adipociti.141,142,143


IL-6 je jedan od najaktivnijih citokina u trudno}i. Veliki broj decidualnih imunokompetentnih }elija produkuje IL-6, a najvi{e Th2 }elije, NK }elije i mononuklearne }elije.136,144 Citotrofoblast i sinciciotrofoblast eksprimiraju receptore za IL-6, a same }elije ovih tkiva reaguju na IL-6 poja~anom proliferacijom.83,133 Od svih citokina koji stimuli{u proliferaciju citotrofoblasta IL-6 pokazuje najve}u aktivnost.83 S obzirom da spada u grupu Th2 citokina, nivo sekrecije IL-6 zna~ajno se pove}ava u trudno}i. Trudnice sa RSA pokazuju zna~ajno niì nivo sekrecije ovog citokina, bilo da se radi o bazalnoj sekreciji ili mitogenima indukovanoj in vitro sekreciji.132




7500

14000

5000

9000

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000IL-6 (pg/ml)

109

Pretpostavlja se da je uloga IL-6 u trudno}i stimulacija i obezbe|ivanje prevage Th2 tipa nad Th1 tipom imunskog odgovora. IL-6 u trudno}i gradi svojevrsni sistem sigurnosnog mehanizma u kontroli Th1/Th2 balansa, zbog svoje osobine da predstavlja jaku kariku izme|u Th1 i Th2 odgovora. Naime, citokini IL-1 i TNF- podsti~u i moè se re}i na neki na~in kontroli{u sekreciju IL-6, pa u slu~ajevima akceleracije Th1 tipa odgovora i pove}anja sekrecije IL-1 i TNF-, dolazi do posledi~ne stimulacije sekrecije IL-6, koji sa svoje strane suprimira aktivnost Th1 i favorizuje aktivnost Th2 limfocita, {to je za dalji tok trudno}e povoljnija varijanta.112

Kao vrlo snaàn stimulator produkcije antitela, koja u trudno}i mogu da budu usmerena protiv postelji~nih tkiva i ne sasvim bezopasna, pove}ana sekrecija IL-6 bi mogla da kompromituje trudno}u. Pomalo protivure~ne podatke iz literature o IL-6 kao protektivnom faktoru u trudno}i, a ipak mo}nom akceleratoru diferencijacije plazmocita i produkcije antitela, razre{ili su Gutierrez i sar.145 pokazav{i da posteljica izlu~uje specifi~nu izoformu IL-6, koja tako|e stimuli{e diferencijaciju plazmocita i produkciju antitela. Me|utim, antitela koja se sekretuju pod uticajem postelji~nog IL-6 su asimetri~na, nekompletna i funkcionalno skoro neaktivna u odnosu na antitela koja nastaju posle stimulacije B limfocita IL-6 negravidnih jedinki.145

IL-6 zajedno sa IL-4 stimuli{e produkciju hCG i na taj na~in podsti~e prodikciju progesterona iz ùtog tela trudno}e.134,144 Osim navedenih efekata, IL-6 igra zna~ajnu ulogu u mehanizmima reaktivne inflamatorne kaskade endometrijuma na semenu te~nost. Dobro je prou~ena uloga IL-6 u procesima nidacije, placentacije, pretporo|ajne cervikalne dilatacije, inicijacije materi~nih kontrakcija i poro|aja. Veliki broj radova potvr|uje zna~ajni skok koncentracija IL-6 u predporo|ajnoj cervikalnoj sluzi, cervikalnom tkivu, plodovim ovojcima, plodovoj vodi i serumu trudnice, bilo da se radi o poro|aju komplikovanom horioamnionitisom ili infektivnim agensima nekomplikovanom poro|aju, terminskom ili preterminskom poro-|aju.114 Naravno, koncentracija IL-6 u plodovim ovojcima i plodovoj vodi je zna~ajno ve}a kada je prisutan horioamnionitis.114,146 Ne postoje pouzdani podaci o tome koje izoforme IL-6 u~estvuju u navedenim mehanizmima, ali se pretpostavlja da su u pitanju limfati~ne izoforme IL-6.

4.7. INTERLEUKIN-7 Interleukin-7 je jedan od slabije prou~enih citokina. Najzna~ajniji izvor IL-7 predstavljaju stromalne }elije timusa i kostne

110

srì. Jedan od najbolje prou~enih i potvr|enih efekata IL-7 je stimulacija i kontrola T i B limfopoeze. Nije poznato da li postoje strukturne i funkcionalne razlike izme|u IL-7 stromalnih }elija kostne srì i IL-7 stromalnih }elija timusa. Zna~aj IL-7 za gravidarnu imunomodulaciju i njegova uloga u kompletnoj citokinskoj mreì trudno}e je u po~etnim fazama istraìvanja. Iz ovih razloga vredi pomenuti samo neke ~injenice vezane za ulogu IL-7 u trudno}i, kao {to su nalazi da decidualne imunokompetentne }elije produkuju IL-7, kao i da citotrofoblastne i sinciciotrofoblastne }elije eksprimiraju receptore za IL-7. Interleukin-7 stimuli{e produkciju hCG i ako je suditi po njegovim do sada poznatim funkcijama, IL-7 se pona{a veoma sli~no ostalim citokinima Th2 grupe.

133,136,144

4.8. INTERLEUKIN-8

Interleukin-8 spada u porodicu proteinskih medijtaora ~ija je osnovna karakteristika hemotakti~ka aktivnost prema imunoko-mpetentnim }elijama, pa ~ak i prema fibroblastima. Ovaj citokin produkuju limfociti, monociti, neutrofilni granulociti i NK }elije. Osim hemotakse, IL-8 kod granulocitnih leukocita izaziva degranulaciju. Spada u proinflamatorne citokine, a najzna~ajniji pul sekrecije ovog citokina najverovatnije predstavljaju Th2 }elije.

147

S obzirom na ulogu IL-8 u inflamatornoj kaskadi, svi reproduktivni procesi zavisni od aktivacije i pravilnog odvijanja inflamatorne kaskade, podrazumevaju u~e{}e IL-8. Ovulacija se uglavnom shvata kao veoma kratkotrajan proces ekspulzije folikularne te~nosti i jajne }elije iz zrelog folikula. Me|utim, ovulaciji prethodi jedan pravi fokalni inflamatorni proces, koji zahvata samo jedan manji deo zida folikula na mestu budu}e rupture. Granulocitni leukociti i IL-8 imaju veoma va`nu ulogu u ovom procesu. Utvr|eno je da folikularna te~nost folikula iz anovulatornih ciklusa sadrì signifikantno manju koncentraciju IL-8, od folikularne te~nosti folikula koji su rupturirali ili se nalaze neposredno pred rupturom.147 Uloga IL-8 u procesu uspostavljanja i odràvanja gravidarne imunoregulacije nije dokazana, ali se IL-8 veoma ~esto pominje kao medijator pretporo|ajne cervikalne dilatacije, prevremenog pucanja plodovih ovojaka, terminskog i preterminskog poro|aja.148 Koncentracija IL-8 u perifernoj krvi, cervikalnoj sluzi, plodovim ovojcima, plodovoj vodi i donjem uterinom segmentu se zna~ajno pove}ava u slu~ajevima nastupaju}eg preterminskog i terminskog poro|aja, horioamnionitisa ili prete}e rupture plodovih ovojaka.114,146

111

4.9. INTERLEUKIN-9 Interleukin-9 spada u citokine sa izraènim mitogenim i hematopoetskim dejstvom. Ovaj citokin produkuju T limfociti i preko transmembranskih receptora IL-9 upu}uje signale o proliferaciji, diferencijaciji i apoptozi }elija koje u~estvuju u hematopoezi i timopoezi.149 U~e{}e IL-9 u aktivaciji i odràvanju gravidarne imunoregulacije nije dokazano. Najva`nija uloga IL-9 u trudno}i je stimulacija fetalne hematopoeze i timopoeze.150

4.10. INTERLEUKIN-10

Interleukin-10 je protein male molekulske mase, spada u antiinflamatorne i Th2 citokine koji sna`no suprimira produkciju ve}ine preostalih citokina, zbog ~ega je nazvan Faktor Inhibicije Sinteze Citokina (CSFI). U literaturi je opisano na desetine razli~itih efekata IL-10, koji se zbirnim imeniteljima mogu opisati kao antiinflamatorni i imunomodulatorni u smislu favorizacije Th2 tipa odgovora i sna`ne supresije Th1 tipa odgovora.

151,152 Inhibicija Th1 limfocita IL-10 je posebno jaka kada su Th1 limfociti stimulisani od strane APCs.151,152 Mehanizam akcije IL-10 u suzbijanju CTL i NK aktivnosti je povezan sa supresijom produkcije IL-2.154,155 Jedan od najva`nijih mehanizama presecanja aktivacije Th1 limfocita od strane IL-10 je taj da ovaj limfokin sna`no suprimira ekspresiju MHC antigena klase II na svim }elijama, a naro~ito na APCs. 152,153 Mononuklearne }elije pretretirane IL-10 slabije eksprimiraju MHC antigene ~ak i kada su stimulisane IFN-.154 Mehanizam stimulacije Th2 odgovora od strane IL-10 nije sadràn u stimulaciji sekrecije ostalih citokina Th2 grupe. Naprotiv, IL-10 inhibi{e sekreciju ~ak i citokina Th2 grupe. Glavni mehanizam preko koga IL-10 doprinosi dominaciji Th2 odgovora nad Th1 odgovorom je antiapoptoti~ko dejstvo IL-10 na Th2 limfocite.152,154,155 Antiapoptoti~ko dejstvo IL-10 na B limfocite nije dokazano, ali se zna da su B limfociti pretretirani IL-10 otporniji na mnoge agense, dok T limfociti pretretirani IL-10 pokazuju visok stepen anergije, odnosno rezistentnosti na razne aktiviraju}e signale. Osim toga, IL-10 kod B limfocita podsti~e diferencijaciju u plazmocite i produkciju antitela.153,154,155 IL-10 je proteinski molekul koji sadrì 160 aminokiselina. Ovaj citokin sinteti{u pre svega Th2 CD4+ limfociti, mada se zna da B limfociti, aktivirani makrofazi, Th1 limfociti, trofoblastne }elije i }elije nekih karcinoma mogu da budu izvor zna~ajnijih koli~ina IL-10. Receptore za IL-10 poseduje ve}ina imunokompetentnih }elija,

112

trofoblastne i sinciciotrofoblastne }elije, }elije nekih epitela i nervne }elije.153,154 Zbog mnogostrukog i donekle komplikovanog uticaja IL-10 na imunokompetentne }elije, ve}ina aktivnosti IL-10 je klasifikovana i prikazana na tabeli 15. Tabela 15. Efekti IL-10 na imunokompetentne }elije 151,152,153,154,155

]elijska linija izloèna IL-10

Generalni efekti IL-10

Inhibicija citokina Th1 tipa odgovora, posebno kada u imunskoj reakciji u~estvuju APCs. Ova funkcija se direktno antagonizuje sa

efektima IL-4. Inhibicija citokinima posredovane proliferacije i diferencijacije T limfocita. IL-10 inhibi{e transkripciju gena za IL-2, ~ime deluje

direktno antiproliferativno na T i NK }elije. Indirektna inhibicija T limfocita se odvija preko inhibitornih efekata

IL-10 na APCs i stepen ekspresije MHC antigena II klase, ometaju}i pre svega funkciju Th1 limfocita.

IL-10 podsti~e anergiju T limfocita. IL-10 inhibi{e sekreciju IFN CD8+ limfocita, ometaju}i

citotoksi~nu aktivnost.

T limfociti

Inhibi{e apoptozu Th2 limfocita, ~ime remeti balans izme|u Th1 i Th2 limfocita u korist Th2 limfocita.

IL-10 menja morfologiju, fenotip i produkciju citokina kod makrofaga/monocita

Izaziva deadhereiranje i zaobljavanje, {to ukazuje na supresiju funkcije ovih }elija.

Inhibi{e konstitutivnu i inducibilnu ekspresiju MHC antigena II klase, ~ime ometa komunikaciju sa Th1 limfocitima.

Blokira efekte IFN, izbacuju}i monocite iz dalje komunikacije sa aktiviranim T limfocitima.

Inhibi{e sintezu IL-1, IL-1, IL-6, IL-8 i TNF na mRNA nivou. Blokira IL-12 posredovanu aktivaciju CTL i NK }elija.

Makrofazi/monociti

Na principu negativne povratne sprege inhibi{e produkciju IL-10. IL-10 inhibi{e monocitima indukovanu produkciju IFN od strane

NK }elija. Pove}ava produkciju IFN, TNF i GM-CSF kod IL-2 aktiviranih

NK }elija. NK }elije

Pove}ava efikasnost NK aktivnosti u odnosu na NK-rezistentne tumore.

Pove}ava ekspresiju MHC antigena II klase na B limfocitima. Pove}ava otpornost B limfocita.

Podsti~e diferencijaciju B limfocita u plazmocite. Stimuli{e produkciju antitela.

B limfociti

Pove}ava osetljivost B limfocita na IL-2, pove}avaju}i broj receptora za IL-2 na B limfocitima i njihov afinitet za IL-2.

113


Mehanizmi kojima IL-10 doprinosi uspostavljanju i odràvanju gravidarne imunoregulacije vezani su za njegovo direktno imunosupresivno dejstvo na APCs, Th1 limfocite, CTL i NK }elije, kao i za jedinstveni fenomen supresije ekspresije MHC antigena klase II na imunokompetentnim }elijama.71,156 Za gravidarnu imunomodulaciju je naro~ito vaàn ovaj mehanizam supresije ekspresije MHC antigena klase II, ~ime IL-10 doprinosi presecanju glavnih puteva aktivacije Th1 }elija i efektornih }elija.132,136,144,156 Supresija CTL posredovana IL-10, uglavnom se zasniva na njegovim antiproliferativnim efektima. Efikasnom blokadom proliferativnih i aktivacionih efekata IL-2 na CTL i NK }elije, IL-10 se ubraja u red najefikasnijih i najva`nijih tzv. embrioprotektivnih faktora.



trudnica sa RSA i zdravih trudnica 127 Podaci koji govore o stimulativnim efektima IL-10 na NK

}elije, u stvari se odnose na LAK }elije, odnosno NK }elije koje su ve} aktivirane IL-2.151 S obzirom da su u normalnoj trudno}i putevi aktivacije NK }elija IL-2 prese~eni i "dobro ~uvani" raznim mehanizmima, pa i IL-10, ovaj efekat IL-10 nije od naro~ite va`nosti za gravidarnu imunomodulaciju normalne trudno}e.

650

1390

115590

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600IL-10 (pg/ml)

114

Produkcija IL-10 stimulisanih PBMC trudnica sa anamnezom RSA je daleko nià od produkcije IL-10 stimulisanih PBMC zdravih trudnica.127,132 Serumske koncentracije IL-10 su zna~ajno ve}e kod zdravih trudnica nego kod trudnica koje u anamnezi imaju RSA sindrom ili im je trudno}a komplikovana PIH sindromom, preeklampsijom ili eklampsijom.157,158 Bez obzira na PBMC produkciju IL-10, najzna~ajniji izvor IL-10 u trudno}i su decidualne imunokompetentne }elije i trofoblast.132 Trofoblast od svojih najranijih dana sekretuje zna~ajne koli~ine IL-10. Sa starenjem posteljice i pribliàvanjem terminu poro|aja, trofoblastna produkcija IL-10 se progresivno smanjuje.159 Niske vrednosti IL-10 na trofoblastno decidualnom spoju bi mogle da budu faktor poja~ane ekspresije MHC antigena klase II na imunokompetentnim }elijama decidue. Ovakav citokinski status trofoblastno-decidualnog spoja vodi u direktnu aktivaciju Th1 odgovora, aktivaciju efektornih }elija i prepoznavanje trofoblasta kao stranog tkiva, {to se uklapa u pretpostavku o poro|aju kao kona~noj prevazi mehanizama alogene imunoreaktivnosti nad imunomodulatornim/imunosupresivnim meha-nizmima. Svi faktori koji favorizuju Th2 odgovor, kao {to su prostaglandini, progesteron, estrogeni hormoni, PIBF, imunomo-dulatorni proteini, TGF-2 i drugi, imaju ulogu stimulatora sekrecije IL-10 decidualno-limfocitnog pula. [to se ti~e trofoblastne produkcije i sekrecije IL-10, poznato je da su kontrolni mehanizmi ovog pula donekle druga~iji. Polni steroidni hormoni najverovatnije nemaju direktnog uticaja na trofoblastnu sekreciju IL-10, dok se TGF-2 i PIBF naj~e{}e pominju kao faktori kontrole trofoblastne produkcije IL-10.160

4.11. INTERLEUKIN-11 Interleukin-11 je citokin koga lu~e }elije strome kostne srì. Hematopoetsko i trombopoetsko dejstvo su primarni efekti IL-11.136,144,161 Veoma malo radova se bavi istraìvanjem uloge IL-11 u trudno}i, ali i pored toga neki od efekata IL-11 na decidualno-trofoblastne odnose su poznati. Tretman alogravidnih pacova IL-11, dovodi do smanjenja masa plodova i do morfolo{kih abnormalnosti trofoblastnog, decidualnog i embrionalnih tkiva.161 Smatra se da su primarne promene kod IL-11 tretiranih pacova u vezi sa abnormalnom decidualizacijom, koja posledi~no uslovljava poreme}aj placentacije i razvoja embriona.23,161 Ovi podaci nedvosmisleno ukazuju na odre|enu ulogu IL-11 u fenomenima vezanim za gravidarnu imunotoleranciju.

115


Interleukin-12 lu~e B limfociti i APCs. Ovaj citokin stimuli{e aktivnost CTL, NK }elija i Th1 limfocita. Efekti IL-2 se u prisustvu IL-12 vi{estruko potenciraju, {to ukazuje na sinergisti~ke efekte IL-2 i IL-12. Novija istraìvanja potvr|uju sna`no stimulatorno dejstvo IL-12 na makrofage i ostale imunokompetentne }elije.162 Produkcija IFN- i TNF- u prisustvu IL-12 se vi{estruko pove}ava. Preko ovih citokina IL-12 uti~e na bolju ekspresiju MHC antigena na imunokompetentnim i ciljnim }elijama, {to naravno dovodi do kvalitetnije me|usobne komunikacije imunokompetentnih }elija, kao i do efikasnijeg prepoznavanja ciljnih }elija.162 Nakon prvih otkri}a sna`nih imunostimulatornih efekata IL-12 kod pacijenata obolelih od malignih oboljenja, on je slikovito nazvan "magic bullet".163

S obzirom da IL-12 koga pored APCs lu~e i B limfociti koji su prvenstveno pod kontrolom Th2 limfocita, svaka akceleracija Th2 odgovora vodi u stimulaciju B limfocita i pove}anje produkcije IL-12, tako da bi IL-12 mogao biti karika koja akceleraciju Th2 odgovora posredno prevodi u akceleraciju Th1 odgovora.162 B limfociti sekretuju IL-12 samo u situacijama kada imaju ulogu antigen prezentuju}e }elije, odnosno samo onda kada posle endocitoze antigena prezentuju njegove epitope u kontekstu MHC antigena II klase. Ovim fenomenom mogli bi se objasniti poba~aji posredovani imunskim mehanizamima koji su inicirani aktivacijom B }elija, posle kojih su zabeleène zna~ajno ve}e serumske koncentracije IL-12 nego u normalnim trudno}ama.164

Novija istraìvanja pokazuju da je IL-4 dominantni citokin u odnosu na IL-12 i da se imunski odgovor u uslovima istovremenog pojavljivanja zna~ajnih koncentracija IL-4 i IL-12 ipak odvija u pravcu Th2 tipa odgovora, te da je IL-12 sekretovan iz B }elija u uslovima akceleracije Th2 tipa odgovora zbog istovremenog izlu~ivanja IL-4, ipak u nemogu}nosti da preokrene smer imunske reakcije u smeru Th1 tipa odgovora.

78,105 Kennedy i sar.165 navode da IL-12 nema nikakvog uticaja na proliferaciju Th0 i Th2 }elija, dok ima sna`ni proliferativni i aktivacioni uticaj na Th1 }elije.

165


S obzirom da se radi o citokinu koji pokazuje imunostimulatorne efekte prvenstveno na }elije Th1 odgovora, IL-12 spada u faktore koji se mogu registrovati u trudno}ama komplikovanim prete}im poba~ajem, PIH sindromom, eklampsijom i preeklampsijom. U prilog ovome govori podatak da splenosciti

116

mi{eva kultivisani u prisustvu IL-12 i ubrizgani alogravidnim mi{icama dovode do sindroma sli~nog eklampti~nom sindromu, sa prate}im degenerativnim promenama na jetri.164

Kontrola ili ta~nije re~eno supresija sekrecije IL-12 u trudno}i je uglavnom ostvarena preko PIBF i LIF. Oba ova faktora suprimiraju sekreciju IL-12 u normalnim trudno}ama, dok je smanjena serumska koncentracija LIF i PIBF zabeleèna u ve}ini trudno}a kod kojih postoji pove}anje serumske koncentracije IL-12.166

4.13. INTERLEUKIN-13 Interleukin-13 je citokin koga lu~e Th2 }elije, a ~iji su efekti sli~ni efektima IL-4. Osim toga {to IL-13 pokazuje velike sli~nosti sa efektima IL-4 na imunoregulatorne mehanizme van trudno}e, malobrojne studije svedo~e o skoro identi~noj ulozi IL-13 i IL-4 u mehanizmima gravidarne imunoregulacije.167,168


Interleukin-14 ima veoma izraèno dejstvo stimulacije proliferacije B limfocita, njihove diferencijacije i maturacije, zbog ~ega je nazvan High Molecular Weight B Cell Proliferacion Factor (HMW-BCPF). Lu~e ga prvenstveno dendriti~ne }elije i T limfociti.169,170 Spada u najmanje prou~ene citokine, dok je njegova uloga u trudno}i potpuno nepoznata.

4.15. INTERLEUKIN-15 Interleukin-15 je citokin koga lu~e osim B limfocita, CTL, NK }elija i mnoge druge }elije. S obzirom da su Th2 limfociti najaktivniji u sintezi i izlu~ivanju IL-15, spada u citokine Th2 grupe, iako su mu efekti sli~ni IL-2.171 IL-15 igra regulatornu ulogu u funkciji velikog broja }elija, tkiva i organa kao {to su, sr~ani mi{i}, plu}a, jetra, posteljica, skeletni mi{i}i, mononuklearne }elije i fibroblasti. IL-15 se izlu~uje kao odgovor na prisustvo BCG, IFN-, TNF-, IL-10 ili u reakcijama odbacivanja transplantata.171,172

Biolo{ka aktivnost IL-15 je veoma sli~na IL-2 i sadràna je u stimulaciji proliferacije NK }elija, aktivaciji T limfocita, tumor infiltri{u}ih limfocita i B limfocita.173 Zna se da ova sli~nost u aktivnosti poti~e iz sposobnosti molekula IL-15 da se veè za -lanac IL-2 receptora.173,174

117

O ulozi IL-15 u gravidarnoj imunomodulaciji govore podaci da se nivo produkcije placentnog IL-15 tokom trudno}e linearno pove}ava, da bi ova produkcija u terminskoj posteljici pred sam poro|aj dostigla svoj maksimum. S obzirom da se radi o citokinu Th2 grupe, nivo produkcije IL-15 kod preeklampti~nih pacijentkinja je zna~ajno manji nego kod zdravih trudnica.175 Osim postelji~ne, zabeleèna je i endometrijalna, odnosno decidualna produkcija IL-15. Produkcija IL-15 se pove}ava u periovulatornoj fazi, da bi nastavila linearni rast u sekretornoj fazi ciklusa. Ukoliko do|e do trudno}e i decidualne transformacije endometrijuma, decidualna produkcija IL-15 linearno raste do kraja trudno}e.176

Decidualne NK }elije (uglavnom CD56+CD16-), normalno ne pokazuju citoliti~ku aktivnost prema JEG-3 horiokarcinomskim }elijama ili prema trofoblastu. Stimulisane IL-15, efikasno liziraju JEG-3 horiokarcinomske }elije, ali ne i trofoblastne }elije, dok decidualne NK }elije stimulisane IL-2 podjednako efikasno liziraju i }elije JEG-3 horiokarcinoma i }elije trofoblasta.177

4.16. INTERLEUKIN-16 Interleukin-16 produkuju Th1 }elije, CD8+ }elije, eozinofilni granulociti i epitelne }elije respiratornog sistema. Najzna~ajniji efekti IL-16 su stimulacija ekspresije IL-2R, MHC antigena i uloga hemotaksina za CD4+ limfocite.178,179 Koncentracija IL-16 u amnionskoj te~nosti je obrnuto proporcionalna gestacijskoj starosti. Poro|aj u terminu nije udruèn sa pove}anjem koncentracija IL-16 u amnionskoj te~nosti. Pucanje plodovih ovojaka u terminu kod trudnica bez horioamnionitisa je pra}eno zna~ajnim padom koncentracija IL-16 u amnionskoj te~nosti. Kod pacijentkinja koje su se porodile pre termina na|ena je zna~ajno ve}a koncentracija IL-16 u amnionskoj te~nosti, dok je horioamnionitis udruèn sa velikim skokom koncentracija IL-16 u amnionskoj te~nosti, bez obzira na starost trudno}e.180 Navedeni podaci govore o tome da je produkcija IL-16 u trudno}i suprimirana i da se IL-16 pojavljuje kao proinflamatorni citokin u slu~ajevima horioamnionitisa. Uloga IL-16 u trudno}i kao citokina koji potencira efekte IL-2 i stimuli{e ekspresiju MHC antigena za sada nije dovoljno prou~ena.

4.17. INTERLEUKIN-17 Interleukin-17 je citokin koga lu~e CD4+, i to uglavnom memorijske }elije. O ulozi IL-17 danas se zna da je on jedan od

118

glavnih medijatora komunikacije T limfocita sa }elijama kostne srì i da podràva hematopoetske procese.181 Osim toga, IL-17 stimuli{e produkciju IL-6, IL-8, PGE2, GCSF i GMCSF181 i kao takav bi mogao da igra va`nu ulogu u uspostavljanju i odràvanju gravidarne imunoregulacije, ali ova mogu}nost za sada nije dobro dokumentovana.

4.18. INTERLEUKIN-18 Regulatorni proces sinteze i sekrecije IFN- je jedan od najboje kontrolisanih mehanizama u kaskadi imunskog odgovora. IL-18 je jedan od faktora kontrole sinteze i sekrecije IFN-. Zbog ovog efekta je nazvan IFN- indukcionim faktorom (IGIF).182,183 Ovaj citokin lu~e uglavnom keratinociti, makrofazi i Kupferove }elije. Osim stimulacije sekrecije IFN-, IL-18 stimuli{e sekreciju GMC-SF T i B limfocita, NK }elija i makrofaga, inhibi{e sekreciju IL-10 Th2 limfocita i smanjuje ekspresiju receptora za IL-10.182,183 Za stimulaciju sekrecije IFN- pomo}u IL-18 neophodan je i signal IL-12, pa je iz ovih razloga mnogo ispravnije IL-18 nazvati kostimuliraju}im faktorom stimulacije sekrecije IFN-.184,185 Dokazano je da IL-18 odlaè apoptozu CTL i NK }elija bez posredovanja drugih citokina.185 S obzirom na ulogu IL-18 u procesu imunskog odgovora, lako je pretpostaviti njegovu kompromituju}u ulogu u procesu uspostavljanja i odràvanja gravidarne imunoregulacije. Iako je vrlo mali broj radova koji se bave odnosom gravidarne imunoregulacije i IL-18, poznato je da se serumska koncentracija IL-18 u trudno}i progresivno pove}ava sa napredovanjem trudno}e i da dostiè najve}e vrednosti u vreme termina poro|aja.186 Komplikacije kao {to su horioamnionitis i prevremeni poro|aj su tako|e udruène sa porastom nivoa IL-18 u serumu trudnica.186

4.19. OSTALI INTERLEUKINI Otkrivanje novih citokina sa osobinama interleukina danas se odvija veoma brzo. U momentu pisanja ovog teksta opisano je ukupno 24 interleukina. Zna~aj limfokina koji ovde nisu opisani kao i njihova struktura, biolo{ki efekti, receptori, uloga u imunskoj reakciji, ta~na identifikacija }elija koje ih lu~e i }elija na koje deluju, a naro~ito uloga u trudno}i su u po~etnoj fazi ispitivanja. S obzirom na veliku ulogu bolje prou~enih interleukina na fenomen gravidarne imunoregulacije, lako je pretpostaviti da svi poznati interleukini, kao

119

i oni koji }e tek biti otkriveni imaju svoje mesto u lokalnoj i sistemskoj citokinskoj mreì trudno}e.

4.20. INTERFERONI (,, i ) Interferon-, i spadaju u tzv. tip I interferona dok IFN- spada u tip II interferona. Iako veoma sli~ni u molekularnom pogledu, postoje zna~ajne razlike u funkciji i biolo{koj aktivnosti izme|u interferona tipa I i II.187 IFN-, i produkuju sve }elije kao odgovor na virusnu infekciju, dejstvo TNF, M-CSF i IL-1. IFN-, IFN- i IFN- stimuli{u ekspresiju MHC antigena klase I na svim somatskim }elijama i na taj na~in ih ~ine uo~ljivijim za efektorne }elije. Tip I interferona sna`no stimuli{e NK }elije i makrofage, ~ime doprinosi op{tem ja~anju antivirusnog imuniteta.187,188

IFN- lu~i trofektoderm ranog konceptusa. Ovaj interferon uzrokuje jaku i reverzibilnu neutropeniju i limfopeniju, izuzimaju}i CD8+ limfocite, tako da se moè re}i da IFN- u~estvuje u oblikovanju, selekcionisanju i prekomponovanju subpopulacione kompozicije decidualnih limfocita.189 Nasuprot interferonima tipa I, IFN- se ne izlu~uje kao odgovor na virusnu infekciju i pokazuje veoma slabu antivirusnu aktivnost. IFN- sekretuju prvenstveno Th1 limfociti, CTL, NK }elije i makrofazi, kao odgovor na IL-2, mitogene, antigene, ili udruène efekte IL-12 i IL-18.184 Biolo{ke funkcije IFN- su mnogobrojne i vrlo ~esto zavisne od uslova i statusa citokinske mreè mikrookoline u kojoj deluje. Jedna od najzna~ajnijih uloga IFN- je stimulacija ekspresije MHC antigena klase I i II na svim }elijama koje eksprimiraju IFN-R. Posledice stimulacije ekspresije MHC antigena na imunokompetentnim }elijama su pre svega preciznija i izraènija ekspresija stranih antigena zajedno sa MHC antigenima klase I i II, {to rezultuje preciznijom i intenzivnijom komunikacijom izme|u imunokompetentnih }elija i na kraju specifi~nijom i ja~om imunskom reakcijom. Potencijalne ciljne }elje, odgovaraju}i na IFN-, sna`nije eksprimiraju MHC antigene, {to efektornim }elijama daje priliku da ih lak{e raspoznaju i efikasnije elimini{u.188 IFN- stimuli{e sposobnost makrofaga za fagocitozom, intracelularnu obradu antigena i njihovu membransku ekspresiju. Na Th2 limfocite IFN- deluje supresorno, inhibi{u}i sintezu i sekreciju svih antiinflamatornih citokina Th2 grupe. U isto vreme IFN- pokazuje izraèno autokrino dejstvo na Th1 limfocite, stimuli{u}i

120

sintezu i sekreciju proinflamatornih citokina Th1 grupe. Pernis i sar.188, navode da IFN- suprimira proliferaciju Th2 limfocita, a stimuli{e proliferaciju Th1 limfocita, obezbe|uju}i njihovu dominaciju.188

4.20.1. ULOGA IFN- U TRUDNO]I

Rubenstein i sar. su ukazali na mogu}nost produkovanja solubilnog imunosupresivnog faktora od strane trofoblastnih }elija, koga je bilo jednostavno dobiti iz supernatanta kratkotrajne trofoblastne }elijske kulture. Supernatant je zadràvao imunosupresivna svojstva i nakon pre~i{}avanja od IgG i hCG, efikasno je suzbijao blastnu transformaciju limfocita i MLR maternalnih i paternalnih limfocita. S obzirom da je IFN- prvi put izolovan kao produkt kulture trofoblastnih }elija ovaj faktor je nazvan "trofoblastin".190 Za trofoblastin se zna da efikasno inhibi{e GVH i HVG reakciju, kao i da prevenira resorpciju plodova kod kombinacije CBA/JxDBA/2J mi{eva, ali samo kada je aplikovan u perinidacijskom periodu. Davanje trofoblastina posle nidacije rezultuje pove}anjem procenta resorbovanih plodova.190,191 IFN- je jedan od prvih signala koje trofektoderm upu}uje prema endometrijumu. Ovaj signal, izme|u ostalog, u~estvuje u procesima odlaganja luteolize i transformaciji ùtog tela u ùto telo trudno}e.192 Trofoblastin ima va`nu ulogu u inhibiciji leukocitne proliferacije i infiltracije periimplantacione zone endometrijuma. Me|utim, pretpostavlja se da trofoblastin u~estvuje i u selektivnoj inhibiciji proliferacije samo odre|enih subpopulacija limfocita.192

4.20.2. ULOGA IFN- U TRUDNO]I IFN- spada u najzna~ajnije i najaktivnije tzv. major citokine Th1 grupe i s obzirom da se njegovi efekti o~itavaju kao sna`na stimulacija celularnog imuniteta i poja~ana ekspresija MHC antigena na ciljnim }elijama, poja~ana aktivnost IFN- na postelji~nim tkivima zna~i dobru ekspresiju paternalnih MHC antigena, aktivaciju decidualnih CTL i NK }elija i odbacivanje posteljice kao alotransplantata. Iako veoma upro{}en, opisani sled doga|aja je najverovatniji mehanizam sna`nog abortogenog efekta IFN-. Tretman alogravidnih mi{ica IFN- u ranoj trudno}i dovodi do pove}anja stope resorpcije plodova, dok tretman alogravidnih mi{ica IFN- u drugoj polovini trudno}e nema uticaja na u~estalost plodova

121

u resorpciji, mada je u oba slu~aja na posteljicama dokazana zna~ajnija ekspresija MHC antigena klase I i II.193

PBMC trudnica sa RSA pokazuju zna~ajno ve}u aktivnost u produkciji IFN- kada su stimulisane mitogenima nego {to je to slu~aj sa PBMC zdravih trudnica127,195 (grafikoni 11 i 12). Za vreme normalne trudno}e produkcija IFN- je zna~ajno smanjena. Ovo smanjenje sekrecije IFN- zahvata sve imunokompetentne }elije, bez obzira na njihovu lokalizaciju. Naravno, produkcija IFN- je najsuprimiranija u decidualnoj populaciji imunokompetentnih }elija. Supresija produkcije IFN- po~inje sa samom trudno}om, poja~ava se za vreme prvog trimestra, izraènija je krajem drugog trimestra, da bi u poslednjem trimestru, a naro~ito oko termina poro|aja bila najizraènija. Normalizacija produkcije IFN- posle trudno}e moè da traje 2-11 meseci.130

Zdrave trudnice Trudnice sa RSA

Posle 24 h Posle 24 h

Grafikon 11. Nivo IFN- u supernatantu PHA stimulisanih PBMC

trudnica sa RSA i zdravih trudnica 127 Istraìvanja sprovedena metodom proto~ne citometrije na humanim trofoblastnim }elijama pokazala su da IFN- poja~ava ekspresiju HLA-C na }elijama ekstraviloznog trofoblasta, dok je uticaj na ekspresiju HLA-G minoran, osim kada se radi o ekstremno visokim dozama IFN-.43,194 Osim negativnih efekata IFN- na trofoblastne }elije koji su posredovani efektornim }elijama, in vitro studije ukazuju i na neposredne negativne efekte IFN- na trofoblast. Ovi negativni

34

55

0

10

20

30

40

50

60IFN- (IU/ml)

122

efekti IFN- na }elije trofoblastne kulture se ne mogu opisati kao direktno citotoksi~ni, ali je dokazano da IFN- zna~ajno smanjuje otpornost kultivisanih trofoblastnih }elija na razli~ite agense. EGF uspe{no prevenira negativne efekte IFN- na trofoblast, a pretpostavlja se da su ovi mehanizmi u vezi sa protektivnom ulogom fibronektina, ~iju sintezu stimuli{e EGF.87,196 Nivo serumskog IFN- je pove}an kod trudnica sa RSA, ujedno limfociti ovih osoba pokazuju znatno ve}u sposobnost za sintezu i sekreciju ovog citokina. Aloimuniziacija paternalnim limfocitima kod èna sa RSA dovodi do smanjivanja nivoa serumskog IFN- na nivo koji imaju zdrave trudnice, dok se u isto vreme zna~ajno smanjuje potencijal njihovih limfocita za sintezu i sekreciju ovog citokina.134


Posle 96 h Posle 96 h

Grafikon 12. Nivo IFN- u supernatantu PHA stimulisanih PBMC


4.21. FAKTOR NEKROZE TUMORA (TNF) Prve studije koje su ukazale na mogu}nost postojanja faktora koga lu~e imunokompetentne }elije sa antitumorskom aktivno{}u bile su sprovedene na pacijentima kod kojih je prime}ena regresija malignih tumora nakon inficiranja samog tumora bakterijama.197 Izme|u 1960. g. i 1975. g. definitivno je potvr|eno da bakterijama stimulisane imunokompetentne }elije lu~e faktor koji je citotoksi~an za tumorske }elije i da ovaj faktor uspe{no

1100

3900

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500IFN- (IU/ml)

123

posreduje u odbacivanju transplantiranih tumora kod laboratorijskih ìvotinja.197 TNF- je neglikolizirani polipeptid molekulske teìne oko 17 kDa, ~ija je serumska koncentracija kod zdravih ljudi 10-80 pg/ml.198 TNF- lu~i veliki broj }elija kao {to su makrofazi, CD4+ i CD8+ limfociti, adipociti, keratinociti, astrociti, osteblasti, neuroni, dendriti~ne }elije itd.198,199 Zbog svog lipoliti~kog efekta koji je najizraèniji kod pacijenata obolelih od malignih oboljenja, neki autori TNF- nazivaju kahektin.199

TNF- spada u major citokine Th1 grupe, zbog vi{estrukih i veoma intenzivnih promena koje uslovljava na imunokompetentnim }elijama. Kao i IL-1, TNF- pove}ava nivo sinteze i sekrecije autokrinih faktora rasta, kao i osetljivost imunskih }elija na ove faktore. TNF- je svrstan u proinflamatorne citokine, uglavnom zbog svoje uloge u akutnoj fazi inflamacije.199 Ovaj citokin veoma sna`no mobili{e neutrofilne leukocite, pove}ava produkciju i sekreciju antitela i komplementa, pove}ava adhezivnost trombocita za zid krvnih sudova i stimuli{e ekstravazaciju limfocita i makrofaga. Svi ovi efekti imaju za posledicu pojavu lokalne zapaljenjske reakcije. Na sistemskom nivou TNF- ima uglavnom negativne efekte, kao {to su pojava sistemskog edema, hipoproteinemije i neutro-penije.199,200 TNF- je izoforma TNF i za razliku od TNF-, molekul TNF- je glikozilisan i ima molekulsku teìnu od 25 kDa. Nivo serumskog TNF- kod zdravih osoba je oko 150 pg/ml. Za razliku od TNF-, TNF- izlu~uje manji broj }elija kao {to su NK }elije, CTL i B limfociti. Imunokompetentne }elije su najzna~ajniji izvori TNF-, pa je stoga ovaj citokin poznat i kao "limfotoksin".200,201

Najzna~ajniji stimuli{u}i signali za sekreciju TNF- su antigena stimulacija CTL i IL-12. Produkcija IL-2 od strane Th1 }elija pod uticajem TNF- je identi~na kao i u slu~aju antigene stimulacije ovih }elija. Efekti TNF- uglavnom se o~itavaju kao stimulacija terminalne faze diferencijacije mnogih, uglavnom hematopoetskih }elijskih linija i stimulacija apoptoze. TNF- moè da pokrene apoptoti~ke procese na skoro svim tipovima }elija.162,200,201,202 Danas je poznata cela porodica receptora za TNF, nazvana TNF Receptors Superfamily (TNFRsf). Svaka od izoformi TNFR ima svoju membransku i solubilnu izoformu. U zavisnosti od kompozicije razli~itih receptora za TNF, rezultati delovanja samog TNF mogu biti razli~iti u smislu aktivacije }elije, diferencijacije ili ~ak apoptoze. Kompozicija razli~itih receptora za TNF na povr{ini }elije uglavnom

124

zavisi od stanja citokinsko-hormonske mreè njene mikro-okoline.201,202

4.21.1. ULOGA TNF U TRUDNO]I Kada je u pitanju odnos trudno}e i TNF, najpre bi se

moglo govoriti o ulozi TNF u mehanizmima poba~aja, resorpcije posteljice i embriona, PIH sindromu i drugim klini~kim entitetima vezanim za patologiju trudno}e. S obzirom da spada u citokine Th1 grupe sa izraènim osobinama apoptoti~kog medijatora, svaka pove}ana aktivnost TNF u trudno}i vodi te{kom kompromitovanju gravidarne imunoregulacije i dovodi u pitanje dalju sudbinu trudno}e.

Nepovoljan uticaj TNF na trudno}u se dovodi u vezu sa ~injenicom da je TNF naro~ito aktivan u pogledu aktivacije apoptoti~kih mehanizama na proliferativnim tkivima, izme|u ostalog i trofoblastnom tkivu.203,204


Grafikon 13. Nivo TNF- u supernatantu PHA stimulisanih PBMC

trudnica sa RSA i zdravih trudnica 127 Verovatno iz ovih razloga, sinteza i sekrecija TNF u

normalnoj trudno}i je jako niska, a imunokompetentne }elije pokazuju nizak potencijal za sintezu i sekreciju TNF, ~ak i u uslovima stimulacije mitogenima (grafikon 13).127,195 Veliki broj studija potvr|uje medijatorsku ulogu TNF u stanjima kao {to su RSA ili neki drugi oblik kompromitovane trudno}e. U prilog ovome ide podatak da PBMC pacijentkinja sa RSA pokazuju 2-4 puta ve}u

995

39003400

6500

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000TNF- (pg/ml)

125

sposobnost za sintezu i sekreciju TNF-, u odnosu na zdrave trudnice.127,195,205

Faktori koji doprinose ve}oj aktivnosti Th1 citokina i kompromitovanju daljeg toka trudno}e su mnogobrojni, a naj~e{}e se pominju infekcija, disregulacija gravidarne imunoregulacije i slaba ekspresija HLA-G. Kada se govori o uticaju HLA-G na regulaciju Th1/Th2 balansa, mora se pomenuti postojanje dve izoforme HLA-G, membranske i solubilne. Membranska izoforma HLA-G deluje u pravcu favorizacije Th2 tipa imunskog odgovora, dok solubilna izoforma HLA-G favorizuje Th1 tip imunskog odgovora, prvenstveno stimuli{u}i sekreciju TNF- i IFN-.35,92,100

Preeklampsija i PIH sindrom su stanja koja se karakteri{u pove}anom decidualnom produkcijom TNF- i zna~ajno ve}om aktivno{}u decidualnih NK }elja, {to se u novijoj literaturi obja{njava smanjenom ekspresijom membranskih HLA-G na trofoblastnim }elijama.206 Fenomen "plitke placentacije" kod preeklampsije i PIH sindroma se tako|e dovodi u vezu sa poja~anom aktivno{}u NK }elija i zna~ajno ve}im prisustvom TNF- u zoni decidualno-trofoblastnog spoja. Osim antiproliferativnog dejstva NK }elija i TNF- na invadiraju}i trofoblast, TNF- uti~e na abnormalnu ekspresiju adhezionih receptora (integrina) na trofoblastnim }elijama, {to dodatno kompromituje placentaciju. U tom smislu postoje pretpostavke o mehanizmima abrupcije posteljice, gde TNF- i abnormalna ekspresija integrina na }elijama postelji~nih tkiva imaju centralnu ulogu.204 Stanja poput horioamnionitisa su pra}ena skokom koncentracija proinflamatornih citokina, a naro~ito TNF-, u serumu fetusa i trudnice, plodovoj vodi i plodovim ovojcima.114 Iako je literatura puna podataka o negativnom uticaju TNF na trudno}u, postoje svedo~enja o neophodnosti prisustva TNF- signala za diferencijaciju trofoblasta.203 U prvoj tre}ini trudno}e trofoblast sekretuje male koli~ine TNF- i eksprimira receptore za TNF tip I i II (TNFRI i TNFRII). Male koncentracije TNF- nemaju apoptoti~ke efekte na rani trofoblast i uglavnom ubrzavaju i usmeravaju njegovu diferencijaciju. Ve}e koncentracije TNF-, a naro~ito u prisustvu ostalih proinflamatornih citokina, koji verovatno menjaju receptorsku kompoziciju TNFR na }elijama trofoblasta, imaju sna`no apoptoti~ko dejstvo na postelji~na tkiva.203,207

4.22. INHIBITOR FAKTOR LEUKEMIJE (LIF) LIF je citokin koji je svoj naziv dobio zahvaljuju}i osobini da veoma efikasno inhibi{e proliferaciju mi{je mijeloidne leukemije M1,

126

uglavnom mehanizmima ubrzane diferencijacije leukemijskih }elija.208 Po svojim biolo{kim karakteristikama veoma je blizak IL-6, te pripada porodici IL-6 citokina.208,209 Osim podsticanja diferencijacije, jedan od najzna~ajnijih efekata koje LIF pokazuje je promocija dugove~nosti }elija, tako da ga mnogi autori smatraju neselektivnim i univerzalnim antiapoptoti~kim faktorom.209 Stewart i sar.210 su u svom elegantnom eksperimentu na LIF deficijentnoj liniji mi{eva dokazali klju~nu ulogu LIF za proces nidacija blastociste. Nidacija blastocista je nemogu}a bez obzira na to da li su LIF deficijentne mi{ice oplo|ene od strane LIF deficijentnih mi{eva ili divljih mi{eva. Prenesu li se LIF--homozigotne ili LIF+/--heterozigotne blastociste 4. dana od oplo|enja, iz uterusa LIF deficijentnih mi{ica u uterus divljih mi{ica, blastociste se nidiraju, a trudno}a se odvija normalno do termina.210 Ovi podaci ukazuju na ~injenicu da je za implantaciju neophodna endometrijalna produkcija LIF koja je najverovatnije posledica signala koji dolaze iz semene te~nosti i kasnije iz same blastociste u obliku TGF-2 i PGE2.

210 Broj receptora za LIF na }elijama ranog konceptusa raste sa napredovanjem trudno}e, dok sam LIF i LIF mRNA nije mogu}e dokazati u bilo kom stadijumu embrionalnog razvoja.209,213 Trofoblast tako|e dobro eksprimira LIFR i pretpostavlja se da je LIF jedan od signala neophodnih za pravilnu trofoblastnu proliferaciju i diferencijaciju.211,213 Kakva je uloga LIF u reproduktivnim zbivanjima kod ljudi nije u potpunosti jasno, ali postoje bar tri jaka dokaza da ovaj citokin igra va`nu ulogu u periimplantacionim doga|anjima kod ljudi: (i) receptori za LIF (LIFR) na endometrijumu su dobro eksprimirani u sekretornoj i proliferativnoj fazi menstrualnog ciklusa, (ii) nivo LIF mRNA i nivo samog LIF u }elijama endometrijuma je najve}i u periimplantacionom periodu i (iii) sekrecija LIF u kulturi }elija endometrijuma èna sa RSA ili neobja{njivim sterilitetom je zna~ajno nià od sekrecije LIF u kulturi }elija endometrijuma zdravih èna.209,211 înjenica da je LIF aktivnost endometrijuma najve}a u sekretornoj fazi ciklusa navela je mnoge istraìva~e na pomisao da progesteron kontroli{e endometrijalnu sekreciju LIF, {to bi lekarima prakti~arima omogu}ilo lak{e re{avanje nekih oblika steriliteta. Ove pretpostavke su bezmalo potvr|ene objavljivanjem podataka da preparat RU486 inhibi{e produkciju LIF u kulturi endometrijalnih }elija.211 Me|utim, Arici i sar.212 nisu uspeli da dokaù bilo kakve efekte estradiola i progesterona na nivo LIF mRNA u kulturi

127

endometrijalnih }elija, a uz to su demonstrirali da citokini kao {to su IL-1, TNF- i TGF-, imaju presudnu ulogu u kontroli endometrijalne LIF aktivnosti.212

4.23. FAKTOR TRANSFORMACIJE RASTA (TGF) Jedan od prvih faktora koji je klasifikovan u Th3 grupu citokina je TGF. Danas je poznato vi{e izoformi ovog faktora i to: TGF-, TGF-1,TGF-2 i TGF-3 kao i dve izoforme receptora za TGF-, tip I i tip II.214 Sve izoforme TGF i TGFR su dokazane na trofoblastnim tkivima i decidualnim }elijama.214,215

Nagove{taji da se radi o citokinu koji bi mogao imati zna~ajnu ulogu u gravidarnoj imunomodulaciji prezentirani su u izve{tajima veterana reproduktivne imunologije Davida Clarka sa sar.216 Ova prva saznanja o ulozi TGF- u gravidarnoj imunoregulaciji bila su ograni~ena na to da se radi o decidualnom faktoru koga lu~e "non-T non-B" }elije, da blokira efekte IL-2 i da se moè neutralisati ze~jim anti-TGF- antitelima.216 Kasnija istraìvanja su identifikovala }elije koje produkuju TGF- kao {to su CD56+CD16-CD3- limfociti (limfociti sa krupnim granulama).217 Osim ovih }elija TGF- lu~e i }elije endometrijuma, miometrijuma i trofoblasta, ali u znatno manjoj meri nego imunokompetentne }elije. Najzna~ajnije koli~ine decidualnog TGF- dolaze iz pula stimulisanih T }elija koje se u zna~ajnom broju mogu identifikovati u ranoj i kasnoj decidui.218

TGF- pokazuje vi{e va`nih biolo{kih efekata kao {to je kontrola }elijskog rasta, diferencijacija i migracija }elija, produkcija intercelularnog matriksa, angiogeneza, stimulacija sekrecije prostaglandina i imunoregulacija. TGF- je faktor koji potpomaè nidaciju i kontroli{e invaziju trofoblasta.219

Poznato je da TGF- zna~ajno usporava odbacivanje alotransplantata. Ovaj efekat se obja{njava sna`nom TGF- posredovanom supresijom produkcije citokina kao {to su IL-1, IFN-, IL-2, TNF- i TNF-.219,220 Imunomodulatorna uloga TGF- je danas potvr|ena i preciznije definisana. Ovaj citokin je faktor diferencijacije Th prekursora u smeru Th2 i Th3 limfocita, faktor promocije Th2 odgovora kao i faktor stimulacije sekrecije ve}ine Th2 citokina. U isto vreme TGF- suprimira aktivnost Th1 limfocita i smanjuje sekreciju Th1 citokina.216,219 Progesteron se pominje kao jedan od faktora kontrole Th3 }elijske produkcije TGF-2. Neki autori navode stimulativni u~inak progesterona na Th3 produkciju TGF-2, a sam TGF-2 se pominje kao posrednik progesteronske aktivacije

128

Th2 }elija. Progesteron najverovatnije nema direktne stimulativne efekte na Th2 }elije kao {to ima direktne inhibitorne efekte na Th1 }elije, ve} se stimulacija Th2 }elija progesteronom verovatno odvija uz posredovanje TGF-2 i PIBF.

160 Jedno od obja{njenja za fenomen reproduktivne

neefikasnosti CBA/JxDBA/2J mi{eva je sadràno u pretpostavci da su CBA/J ènke deficijentne u Th2/Th3 domenu i da se ova deficijencija ogleda u slaboj produkciji IL-4, IL-10 i TGF-2, ali samo u slu~ajevima kada su oplo|ene od strane DBA/2J mu`jaka.220 S obzirom da se trudno}a CBA/2JxBalb/c sojeva mi{eva karakteri{e fiziolo{kom stopom (5-25%) prepartalnih fetalnih gubitaka, zaklju~ak koji se name}e je da signali koji dolaze sa CBA/JxDBA/2J konceptusa nisu dovoljno jaki da pobude adekvatan Th2/Th3 odgovor CBA/J ènki.220

U novijoj literaturi sve je aktuelniji neklasi~ni pristup odnosa citokinske aktivnosti i preeklampsije koji potvr|uje pove}anu aktivnost antiinflamatornih/imunosupresivnih citokina u trudno}ama kompromitovanim preeklampsijom.221 Ovaj fenomen se obja{njava aktivacijom kompenzatorno-protektivnih mehanizama u uslovima ugroène trudno}e.221 Me|utim, nisu sve trudno}e komplikovane PIH sindromom pra}ene porastom IL-10 i TGF-1.

222 Istraìvanja su pokazala da je skok serumskih koncentracija IL-10 i TGF-1 u PIH sindromu dobar prognosti~ki znak da }e se trudno}e zavr{iti uspe{no i sa minimalnim intrauterinim zastojem u rastu fetusa. Nasuprot ovome, PIH sindrom koji nije udruèn sa porastom serumskih vrednosti IL-10 i TGF-1 ima veoma lo{u prognozu. Re|i slu~ajevi PIH sindroma koji su udruèni porastom samo jednog od navedenih citokina pokazali su da je TGF-1 validniji prognosti~ki parametar od IL-10, {to ukazuje na njegov ve}i protektivni zna~aj u slu~ajevima trudno}a ugroènih PIH sindromom.221,222

5. IMUNOHUMORALNI FAKTORI Kada se govori o imunohumoralnim faktorima u trudno}i

prvenstveno se misli na razne forme antitela koja mogu da imaju tzv. embrioprotektivni, embriotoksi~ni ili ~ak teratogeni efekat.

Antitela za koja se zna da imaju zna~ajnu ulogu u razvijanju i odràvanju gravidarne imunoregulacije su pre svega necitotoksi~na "blokiraju}a" ili inkompletna antitela, necitotoksi~na antipaternalna anti-MHC antitela, anti-idiotipska antitela, anti-Fc-receptor antitela i anti-Fc-fragment antitela.

129

O ulozi i zna~aju citotoksi~nih antitela sa embriotoksi~nim i teratogenim potencijalom vi{e re~i }e biti u poglavlju o imunopatologiji trudno}e.

5.1. "BLOKIRAJU]A" ANTITELA Pojava ovih antitela u cirkulaciji gravidnih jedinki je

fiziolo{ka i smatra se dobrim prognosti~kim znakom u odnosu na kona~nu sudbinu trudno}e. Mehanizmi koji su odgovorni za produkciju ovih antitela su samo delimi~no poznati. Smatra se da aberantna, inkompletna, necitotoksi~na ili jednom re~ju re~eno nefunkcionalna antitela nastaju u (i) primarnoj plazmocitnoj produkciji ili (ii) sekundarno, naknadnim enzimskim o{te}enjima, primarno normalnih, citotoksi~nih antitela. Oba navedena mehanizma su dobro dokumentovana i dokazana na animalnim i humanim eksperimentalnim modelima.145,223,224

Primarna plazmocitna produkcija nefunkcionalnih antitela je najverovatnije posledica uticaja imunomodulatornih faktora na, ina~e normalne plazmocite, koji pod njihovim uticajem produkuju aberantna antitela. Veliki broj imunomodulatornih faktora moè da uti~e na kvalitet sinteze antitela. Citokini se naj~e{}e pominju kao vrlo va`ni faktori u tom smislu. Specifi~nosti citokinske mreè trofoblastno-decidualnog spoja, uz u~e{}e placentnih izoformi citokina kao {to je IL-6, doprinose razvijanju specifi~nog plazmocitnog odgovora aberantnim antitelima. Ova antitela mogu da prepoznaju antigen i da se veù za njega, ali je njihova sposobnost vezivanja za Fc-receptor imunokompetentnih }elija ili za aktivaciju komplementa minorna.145 U odnosu na trudno}u imunoprotektivni doprinos ovog mehanizma je dvojak, (i) produkcijom aberantnih antitela vr{i se okupacija specifi~nog klona plazmocita, koji bi u odre|enim uslovima mogao da produkuje citotoksi~na antitela i (ii) aberantna antitela, zbog svoje sposobnosti vezivanja za antigene, u~estvuju u procesu "sakrivanja" ili "blokiranja" antigena od eventualno postoje}ih citotoksi~nih antitela.224

Drugi mehanizam nastanka nefunkcionalnih antitela se zasniva na enzimskim o{te}enjima antitela koja su primarno imala citotoksi~ni potencijal. Pretpostavlja se da placentne i granulocitne proteaze mogu da o{tete ili ~ak odvoje Fc-fragment citotoksi~nih antitela. Zbog ovih o{te}enja sekundarna aberantna antitela se pona{aju kao i primarna aberantna antitela, {to zna~i da se ne vezuju za komplement ili Fc-receptor imunokompetentnih }elija. Smatra se da je protektivna uloga sekundarno nastalih aberantnih antitela bezna~ajna u odnosu na primarna aberantna antitela.225

130

5.2. ANTI-PATERNALNA ANTI-MHC ANTITELA Maternalna produkcija antipaternalnih antitela za vreme

trudno}e je dobro dokumentovana. Antipaternalna antitela i kompleksi paternalnih MHC antigena sa antipaternalnim antitelima su dokazani u serumu trudnica ~ija se trudno}a odvijala normalno i zavr{ila uspe{no.226 Precizna uloga anti-paternalnih antitela za sada nije u potpunosti rasvetljena, ali se pouzdano zna da ova antitela mogu doprineti odràvanju trudno}e i da samo u posebnim okolnostima mogu imati imunodestruktivni karakter.

Mowbray i sar.223 su dokazali da antitela izdvojena iz seruma trudnice mogu oslabiti odgovor njenih limfocita na paternalne limfocite u MLR.223 Sli~ni su nalazi Nicholas i sar.227 koji su oti{li korak dalje i dokazali da serum trudnice inhibi{e MLR limfocita trudnice i limfocita tre}e osobe, ali je ta inhibicija znatno slabija nego kada su u pitanju paternalni limfociti, {to ukazuje na postojanje specifi~nih i nespecifi~nih serumskih imunosupresivnih faktora. U njihovom radu je, tako|e zaklju~eno da dodavanje IL-1 ne moè da potisne inhibiciju MLR, dok IL-2 i indometacin to ~ine sa uspehom.227 Ova dva rada su nesumnjivo pokazala postojanje specifi~nih i nespecifi~nih imunosupresivnih faktora u serumu trudnica. Nespecifi~ni faktori su, prema ovim autorima posredovani prostaglandinskim mehanizmima, dok su specifi~ni imunosupresivni faktori najverovatnije posredovani nekom od vi{e formi aberantnih antitela.224,227

Prva detektabilna antipaternalna antitela u serumu trudnice spadaju u anti-HLA antitela specifi~na za paternalne HLA antigene II klase.228 Kasnije se pojavljuju anti-HLA antitela specifi~na za HLA antigene I klase, ali ne kod svih trudnica. S obzirom da ve}ina autora zastupa mi{ljenje da postelji~na tkiva ne eksprimiraju MHC antigene II klase, moè se postaviti pitanje porekla anti-HLA antitela specifi~nih za HLA antigene II klase u serumu trudnica. Neki autori smatraju da se primarna senzibilizacija na ove antigene doga|a preko }elija sperme koje eksprimiraju MHC antigene klase II, kao {to su leukociti i APCs epitela mu{kog genitalnog trakta i da je pojavljivanje anti-MHC II antipaternalnih antitela u serumu trudnica u stvari sekundarni imunski odgovor na prodor fetalnih }elija u maternalnu cirkulaciju.224,226

Trudnice ~iji se HLA fenotip u visokom stepenu podudara sa paternalnim HLA fenotipom pokazuju deficit antipaternalnih antitela u serumu, dok se njihove trudno}e po pravilu zavr{avaju poba~ajem.224 Limfocitna imunoterapija (LIT, Imunopotencijacija) paternalnim limfocitima kod ovih trudnica, ima za posledicu

131

aktivaciju humoralnog kraka imunskog odgovora, pojavu antipaternalnih antitela u serumu i uspe{an zavr{etak trudno}e.224 Statisti~ki podaci pokazuju da je limfocitna imunoterapija paternalnim limfocitima pobolj{ala rezultate le~enja RSA sindroma za 10% bez obzira na etiologiju RSA. Kod RSA sindroma u ~ijoj etiopatogenezi leì autoimunska aktivnost sa pojavom antifosfolipidnih antitela, anti-DNK antitela ili pove}ana aktivnust decidualnih NK }elija, LIT terapijska procedura je mnogo manje efikasna.224

Postoje dokazi o postojanju antipaternalnih, citotoksi~nih antitela, koja bi mogla predstavljati realnu opasnost po odrànje trudno}e. Ispitivana je ~itava serija antitela specifi~nih za mitohondrijalnu frakciju trofoblasta, antikolagenska antitela kao i antitela specifi~na za paternalne MHC antigene. Za sva ova antitela je utvr|eno da zna~ajno pove}avaju procenat trudno}a zavr{enih poba~ajem, resorpcijom ploda ili fetalnom smr}u, a ako se daju intraamnionski pokazuju embriotoksi~ni i teratogeni efekat, sve efekte ovih antitela je mogu}e prevenirati blokiranjem sistema komplementa kobrinim otrovom ili antitelima gore navedene specifi~nosti koja su prethodno obra|ena pepsinom ili papapinom, odnosno antitelima ~ija je struktura svedena na F(ab)1 ili F(ab)2 fragment.229,230,231

Danas ve}ina autora smatra da je produkcija antipaternalnih anti-HLA antitela indikator dominacije Th2 nad Th1 odgovorom u trudno}i i da je nagove{taj imunskim mehanizmima nekompromitovane trudno}e. Kod trudnica kod kojih je zabeleèna zna~ajno ve}a aktivnost NK }elija periferne krvi, infuzija IgG je dovela do normalizovanja NK aktivnosti i do smanjenja rizika od poba~aja.231 Produkcija anti-HLA antitela u trudno}i je pra}ena mnogim specifi~nostima koja su u vezi sa specifi~nostima citokinske mreè decidualno-trofoblastnog spoja i specifi~nostima subpopulacionog sastava decidualnih imunokompetentnih }elija. Kao rezultat ovakvih imunobiolo{kih odnosa, antipaternalna anti-HLA antitela su naj~e{}e afunkcionalna i bez ikakve sposobnosti da ugroze trudno}u. Pre bi se moglo re}i da ovakva antitela doprinose boljoj za{titi placentnih tkiva od eventualno postoje}ih citotoksi~nih antitela. Najbolji primer koji bi mogao da ilustruje ove procese je produkcija antitela indukovana postelji~nom izoformom IL-6. Sve izoforme IL-6, pa i postelji~na izoforma, sna`no stimuli{u produkciju antitela. Razlika je u tome {to postelji~na izoforma IL-6 indukuje produkciju aberantnih i asimetri~nih formi antitela, dok ostale izoforme, a naro~ito limfati~na izoforma IL-6 indukuje produkciju citotoksi~nih formi antitela.145 Antitela nastala pod uticajem postelji~nog IL-6 zadràvaju sposobnost specifi~nog vezivanja za

132

antigene, ali nemaju sposobnost aktivacije komplementa ili vezivanja za makrofage i NK }elije, {to ukazuje na to da je njihov defekt najverovatnije lociran na Fc-fragmentu.145

5.3. ANTI-IDIOTIPSKA ANTITELA Model neutralisanja antipaternalnih anti-MHC i ostalih

antitela koja bi mogla o{tetiti placentne i fetalne strukture, a koji se odlikuje visokom specifi~no{}u neutralisanja produkata samo odre|enih klonova plazmocita, oslanja se na eksperimentalne nalaze da antipaternalna antitela (Ab1) indukuju stvaranje anti-idiotipskih antitela (Ab2). Anti-idiotipska antitela ne samo da mogu da neutrali{u Ab1 idiotipska antitela, ve} i specifi~ne anti-MHC Ab1 produkuju}e plazmocite.226

[ema 18. Model neutralisanja idiotipskih antitela anti-idiotipskim antitelima

U prilog ovome idu podaci da su antitela specifi~na za

imunoglobulinske receptore B-limfocita na|ena u prvom trimestru kod 80% primigravida i 60% placentnih kiselih eluata.225 Jakobisiak i sar.232 su demonstrirali postojanje anti-IgM (gde su IgM antitela bila specifi~na za paternalne HLA antigene) antitela u serumu gravidnih èna, ali ne i u paternalnom serumu ili serumu negravidnih èna.232

U novijim radovima je dokazano postojanje i antitela specifi~nih za antigenski receptor T limfocita.228

5.4. ANTI-Fc-RECEPTOR ANTITELA

Kod ljudi je potvr|eno postojanje antitela specifi~nih za Fc-

receptor (FcR). Ova antitela se pojavljuju od ~etvrte nedelje trudno}e, dok kod èna kod kojih je postojao RSA sindrom anti-FcR antitela nisu dokazana.228 Transplantaciona imunologija je

Ab1 antipaternalna anti-MHC antitela (idiotipska antitela)

Ab2 anti-Ab1 antitela (anti-idiotipska antitela)

133

tako|e dokazala postojanje ovih antitela kod primaoca bubrega, a njihova koncentracija je bila u korelaciji sa stanjem alotransplantata.225 Precizni mehanizmi protektivne aktivnosti anti-FcR antitela za sada nisu poznati, ali se pretpostavlja da to ~ine blokiranjem Fc-receptora imunokompetentnih }elija, ~ime se onemogu}ava vezivanje antitela za Fc receptor makrofaga i time remeti njihova citotoksi~na aktivnost zavisna od makrofaga, ili ~ak o{te}enjem CD16+ }elija. Interesantan je podatak da se pojavljivanje ovih antitela u serumu moè indukovati solubilnim FcR-antigenima iz semene plazme, {to svakako moè da ima zna~aja u pripremi protektivnih agenasa za nastupaju}u trudno}u.225,228

Anti-FcR antitela su dokazana u serumu zeca koji je dobijen nakon imunizacije humanim trofoblastnim }elijama. Ova antitela imaju zna~ajan potencijal suzbijanja materno-paternalne MLR.225

5.5. ANTI-Fc-FRAGMENT ANTITELA

Za antitela specifi~na za Fc-fragment (Fcf) antitela moè se

re}i da predstavljaju zadnju liniju odbrane od citotoksi~nih antitela ~ija je specifi~nost usmerena prema postelji~nim tkivima. Predloèni mehanizam akcije ovih antitela se zasniva na njihovom vezivanju za Fcf citotoksi~nih antitela i blokiranje njihovog Fcf kojim se antitelo vezuje za FcR imunokompetentnih }elija ili u~estvuje u aktivaciji komplementa. Kakva je priroda Fcf samih anti-Fcf antitela po pitanju pokretanja efektorskih mehanizama, za sada nije u potpunosti razja{njeno.225,224

5.6. TROFOBLASTNA IMOBILIZACIJA ANTITELA

S obzirom da su citotoksi~na antipaternalna anti-HLA

antitela dokazana u manjim koncentracijama kod velikog broja trudnica ~ije se trudno}e nikako ne bi mogle nazvati patolo{kim, postavilo se pitanje mehanizama kojima posteljica izbegava njihove negativne efekte. Jedan od predloènih mehanizama se zasnivao na mogu}nosti da citotoksi~na antipaternalna anti-HLA antitela zaista ostvaruju svoju funkciju vezivanja za placentna tkiva i liziranja zahva}enih }elija, ali da se o{te}enja posteljice u ovom procesu lako nadokna|uju velikim regenerativnim potencijalima trofoblastnog tkiva. U ovom procesu propadaju i sama citotoksi~na antitela, tako da je bez obzira na `rtvovanje jednog dela }elija postelji~nih tkiva, glavni cilj ispunjen, a to je spre~avanje prodora citotoksi~nih antitela prema tkivima ploda.225

134

Mnogo logi~nijim se ~ini predlog iste grupe autora, koji se bazira na pretpostavci da se ova antitela vezuju za Fc-receptore trofoblastnih }elija svojim Fc-fragmentom.225 Ovaj mehanizam u stvari predstavlja prvi korak u procesu aktivnog transporta maternalnih antitela prema fetalnoj cirkulaciji, {to predstavlja su{tinu pasivne imunizacije fetusa, koja }e biti vaàn faktor odbrane novoro|en~eta od infektivnih agenasa u prvih nekoliko meseci njegovog ìvota. Proces vezivanja antitela svojim Fcf za FcR trofoblastnih }elija podjednako bi trebalo da vaì kako za antitela specifi~na za mikrobe, tako i za citotoksi~na antipaternalna anti-HLA antitela. Me|utim, antipaternalna antitela nisu prona|ena u cirkulaciji fetusa, ~ak i kada su pouzdano verifikovana na trofoblastnim }elijama.233 Da li postoje mehanizmi selekcije antitela koja }e biti transportovana prema fetalnoj cirkulaciji i kakva bi mogla biti njihova priroda za sada je potpuno nejasno.

6. ENDOKRINI FAKTORI

6.1. ULOGA PROGESTERONA U TRUDNO]I Progesteron je dominantni hormon trudno}e. U prvoj

~etvrtini trudno}e glavno mesto sinteze progesterona je ùto telo, dok se sama sinteza progesterona odvija pod uticajem hCG-a. Od po~etka druge ~etvrtine trudno}e glavno mesto sinteze progesterona je posteljica. Produkcija progesterona se kontinuirano pove}ava od po~etka trudno}e pa do pred sam poro|aj, kada po~inje naglo da opada, {to se danas smatra jednim od faktora slabljenja mehanizama gravidarne imunoregulacije i faktorom inicijacije poro|ajnih mehanizama.

Uloga progesterona u trudno}i je vi{estruka. Progesteron u trudno}i omogu}ava decidualnu transformaciju endometrijuma, uspe{nu implantaciju, supresiju maternalnog imunskog odgovora, kao i inicijaciju poro|aja. Pored toga, ovaj hormon je glavni supstrat za sintezu mineralo i glikokortikosteroida u fetalnim i maternalnim nadbubre`nim `lezdama.234,235,236 Progesteron ima relaksiraju}e delovanje na glatku muskulaturu uterusa i krvnih sudova {to doprinosi boljoj prokrvljenosti utero-placentnog spoja.237

6.1.1. IMUNOMODULATORNI EFEKTI PROGESTERONA Progesteron je esencijalni hormon odràvanja trudno}e kod

ve}ine sisara, pored ostalog i zbog toga {to u velikim

135

koncentracijama moè da uti~e na razne faze imunskog odgovora.238 Mehanizmi imunomodulatornih efekata progesterona se mogu definisatai kao: (i) direktni imunosupresivni efekti na imunokompetentne }elije preko mehanizma podizanja cAMP-a, (ii) posredni supresivni efekti preko faktora kao {to je progesteronom indukovani blokiraju}i faktor-PIBF i (iii) udruèni efekti progesterona i PIBF na pomeranje Th1/Th2 balansa u korist Th2 odgovora.

160,238 Progesteron pokazuje svoje inhibitorno dejstvo na T-

limfocite i makrofage ve} pri koncentracijama od 10-6 do 10-5 M/L, {to predstavlja znatno manju koncentraciju od koncentracije progesterona u serumu gravidnih jedinki, deluju}i na ove }elije preko klasi~nih steroidnih receptora i pove}avaju}i cAMP.248,249 Jako supresivno delovanje progesterona se odnosi na citotoksi~nu aktivnost limfocita i to u koncentracijama koje su adekvatne koncentracijama progesterona u serumu trudnice. Koncentracija progesterona u kulturi me{anih limfocita koja je za 90 % manja od serumske koncentracije progesterona kod trudnica, zadràva 80% inhibitorne aktivnosti, dok je za detektabilnu supresiju PHA indukovane blastne transformacije dovoljna koncentracija progesterona od svega 1 g/ml.248,249

Slapsys i sar.246 su iz paraaortalnih limfnih ~vorova C3H/HeJxCBA/J alogravidnih mi{eva izdvojili supresorske limfocite rezistentne na anti-T-}elijski antiserum i komplement. Za ove limfocite je dokazano da lu~e solubilne specifi~ne supresorske faktore koji selektivno inhibi{u generisanje antipaternalnih CTL. Svi napori da se dokaè postojanje ovih }elija kod negravidnih kontrola nisu urodili plodom. Ono {to je ukazalo na mogu}nost da su ove }elije zavisne od pojave progesterona je to da su one dokazane u paraaortalnim limfnim ~vorovima pseudogravidnih mi{ica.246 Hormon-zavisni supresorni limfociti blokiraju aferentni deo imunske reakcije i mogu inhibisati celularni odgovor usmeren na paternalne MHC antigene i non-MHC antigene koji se eksprimiraju na }elijama ranog konceptusa.247 Ukoliko se MLR test izvodi u prisustvu trofoblastnog tkiva ova reakcija }e biti znatno slabija nego kod kontrolnog uzorka. Ova supresorna aktivnost se moè poja~ati dodavanjem progesterona i delimi~no suzbiti antiprogesteronskim antiserumom.247

S obzirom da progesteron zavisne supresorske }elije nose CD8 receptor, izolovani tretman gravidnih jedinki anti-CD8 antitelima ne dovodi do zna~ajnog pove}anja incidence abortusa kod eksperimentalnih ìvotinja. Me|utim, ako je prethodno izvr{ena aloimunizacija paternalnim limfocitima ili ~ak imunizacija singenim }elijama fibrosarkoma, tretman anti-CD8 antitelima ima sna`no abortivno delovanje.248

136

Rana ispitivanja imunomodulatornih karakteristika progesterona pokazala su da je kapacitet vezivanja progesterona od strane limfocita gravidnih jedinki zna~ajno ve}i u pore|enju sa limfocitima negravidnih jedinki.239 Specifi~nim monoklonskim antitelima dokazani su progesteronski receptori (PR) na limfocitima periferne krvi gravidnih jedinki.240 Limfociti periferne krvi negravidnih jedinki pokazuju zanemarljiv broj PR. Subpopulacija limfocita koja najve}im delom poseduje PR pripada CTL limfocitima sa oznakom .241 Procenat PR pozitivnih limfocita raste tokom trudno}e, dok su stanja poput RSA, spontanog poba~aja, prevremenog poro|aja udruèna sa zna~ajno manjim brojem PR+ limfocita.242

A B C [ema 19. Prikaz procentualnog u~e{}a +, PR+ i +PR+ limfocita u (A) normalnoj trudno}i, (B) RSA i (C) negravidnoj kontroli 241,245

Regulacija ekspresije PR je zavisna od aktivacije limfocita,

ali je hormon-nezavisna. Veoma mali broj miruju}ih limfocita eksprimira PR, dok mitogenima (Con-A, PHA) ili aloantigenima aktivirani limfociti u velikom broju eksprimiraju PR.241,242 Neuobi~ajeno veliki broj limfocita recipijenta transplantiranog organa, tako|e eksprimira PR.243 Ovi podaci ukazuju na verovatni mehanizam indukcije ekspresije PR na limfocitima ~iju su{tinu predstavlja hroni~na mitogena stimulacija ili alostimulacija.

Decidualni CTL limfociti pove}avaju svoj broj tokom trudno}e. Broj ovih limfocita u uterusu je zna~ajno ve}i u alogenim nego u singenim trudno}ama.244 Ve}ina CTL limfocita (90%) kod gravidnih èna pokazuje dobro eksprimirane PR, {to ukazuje na pobu|eno stanje ovih limfocita za vreme trudno}e.241 Zna~aj ekspresije PR na limfocitima je verovatno sadràn u tome da PR predstavlja jednu mo}nu polugu preko koje je mogu}e delovati na aktivnost limfocita, naro~ito u trudno}i kada su serumske koncentracije progesterona 100-1000 puta ve}e nego van trudno}e.236,241 Ova logi~na i jednostavna pretpostavka je na{la jaku eksperimentalnu podr{ku u rezultatima ispitivanja procenta limfocita periferne krvi koji eksprimiraju PR kod èna sa RSA, u

17% /

26% PR

13% 5%

6% /

12% PR

26% PR

0.5%

4% /

137

normalnoj trudno}i i kod negravidnih kontrola. Sasvim o~ekivano, rezultati su pokazali da je kod èna sa normalnom trudno}om procenat limfocita koji eksprimiraju PR najve}i, kod èna sa RSA zna~ajno manji, a kod negravidnih kontrola najmanji ({ema 19).241

Grafikon 14. Odnos V1.4/V1 CTLR+ CD8+ limfocita i V9/V2

CTLR+ CD8+ limfocita kod èna sa RSA i kod zdravih trudnica 245

Grafikon 15. Prose~ne vrednosti serumskog progesterona u singenoj

i alogenoj trudno}i 291 Novija istraìvanja subpopulacija CD8+ T limfocita su

izdvojila nekoliko sub-subpopulacija zna~ajnih za tok i ishod trudno}e. In vitro istraìvanjima je potvr|eno da V9/V2CTLR+ }elije produkuju znatno vi{e TNF- od V1.4/V1CTLR+ limfocita.245



1.38

0.09

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

308.51261.87

0

50

100

150

200

250

300

350Serumski progesteron nmol/ml

138

Me|utim, signali koji dolaze preko 1.41 receptora pove}avaju ekspresiju PR i produkciju IL-10 i zna~ajno smanjuju NK aktivnost, ali nemaju uticaja na produkciju IL-12, dok signali 92 receptora pove}avaju sekreciju IL-12.245 Ovi fundamentalni rezultati su u apsolutnoj saglasnosti sa klini~kim ispitivanjima odnosa V1.4/V1CTLR+ limfocita i V9/V2CTLR+ limfocita kod èna sa RSA i zdravih trudnica (grafikon 14).245

Rezultati na{ih istraìvanja su pokazali da feto-maternalna MHC inkopatibilnost nema zna~aja za intenzitet produkcije progesterona.291 Nivo serumskog progesterona u alogenoj trudno}i Wistar pacova ne razlikuje se zna~ajno od nivoa serumskog progesterona u singenoj trudno}i Sprague Doley pacova (grafikon 15).291

6.1.2. PROGESTERONOM INDUKOVANI BLOKIRAJU]I FAKTOR

Szekeres i sar.250 su verifikovali postojanje progesteronom

indukovanog blokiraju}eg faktora koji produkuju limfociti gravidnih ènki mi{eva. Isti autori su testirali efekte ovog proteinskog faktora na limfocitnu produkciju i koncentraciju razli~itih limfokina u supernatantu kulture slezinskih limfocita. Na|eno je da koncentracija IFN- nije zna~ajno promenjena pod uticajem PIBF, dok PIBF sna`no stimuli{e sekreciju IL-3, IL-4 i IL-10, {to ukazuje na mogu}nost da progesteron preko PIBF-a moè da uti~e na pomeranje balansa Th1/Th2 odgovora u korist Th2 odgovora.

250 Izloèni progesteronu PR+ limfociti produkuju proteinski

faktor (molekulske mase 34 kDa) koji efikasno suprimira aktivnost CTL.251 Koncentracija PIBF u serumu je u direktnoj vezi sa ishodom trudno}e. Visoke vrednosti serumskog PIBF ukazuju na normalnu trudno}u i njen uspe{an zavr{etak, dok niske koncentracije PIBF nagove{tavaju spontani poba~aj, prevremeni poro|aj ili prisustvo fetalne anomalije.252 Da li je progesteron odlu~uju}i i jedini faktor za pojavu PIBF nema sigurnih dokaza. Uloga progesterona u kontroli sinteze i sekrecije PIBF bi verovatno bila definitivno potvr|ena ukoliko bi PIBF bio dokazan kod pseudogravidnih ìvotinja.

Antiabortivni efekti ovog faktora su dokazani kod ljudi i na laboratorijskim ìvotinjama. Imunomodulatorni efekti PIBF uglavnom se temelje na inhibiciji NK aktivnosti, antagonizovanju akcije Th1 citokina i stimulaciji sekrecije citokina Th2 grupe.

253 Stepen aktivnosti NK }elija periferne krvi je u obrnutoj korelaciji sa nivoom serumskog PIBF.253 Mehanizam supresije NK }elija od strane PIBF se najverovatnije zasniva na inhibiciji osloba|anja arahidonske

139

kiseline {to ima za posledicu inhibiciju procesa degranulacije perifernih limfocita.251,253 Kona~ni rezultat aktivnosti PIBF je smanjenje produkcije i sekrecije citokina Th1 grupe, a naro~ito IL-12, inhibicija CTL i NK aktivnosti.253,254

U anti-PIBF antitelima tretiranoj trudno}i zabeleèn je zna~ajni porast sekrecije IL-12, koju je pratio porast NK aktivnosti i stope plodova u resorpciji. Sve navedene efekte je mogu}e potisnuti PIBF tretmanom gravidne jedinke, anti-NK antitelima ili indometacinom.251,254 Mogu}nost suzbijanja efekata PIBF-a indometacinom je jasno ukazala da se njegovo dejstvo supresije sekrecije IL-12 zasniva na stimulaciji sinteze prostaglandina.

6.2. HORIONSKI GONADOTROPIN

Da je uloga decidualnih Th2 citokina vrlo kompleksna

pokazuju najnoviji izve{taji o verifikovanim efektima ovih citokina u smislu indukcije osloba|anja hCG iz trofoblasta.144 Stimulacija trofoblastne produkcije hCG posredovana IL-6 je definitivno potvr|ena,255 a postoje dokazi o sli~nim efektima IL-4, IL-7 i M-CSF (grafikon 16).66,136,144

Grafikon 16. Efekti IL-4, IL-7 i GnRH na trofoblastnu produkciju

hCG in vitro 66,136,144

K Kontrola

IL-4 (ng/ml)

IL-7 (ng/ml)

GnRH (10mM/L)

K 0,1 1,0 10 0,1 1,0 10 GnRH

1 15 1 10

1 9 0

28 0

3 1 030 0

2 0 0

11 0

0

5 0

1 0 0

1 5 0

2 0 0

2 5 0

3 0 0

3 5 0 hCG (mIU/ml)

140

Nakon ovih otkri}a, postalo je jasno da je svaka rasprava o decidualnoj citokinskoj mreì nepotpuna, tako da se danas sve vi{e pominje termin citokinsko-hormonska mreà trofoblastno-decidualnog spoja. Osovinu ovog sistema ~ine Th2 citokini i njihov stimulativni efekat na izlu~ivanje hCG. Direktna stimulatorna dejstva progesterona na sekreciju Th2 citokina i inhibiciju sekrecije Th1 citokina,256 zajedno sa indirektnim dejstvima ostvarenim preko PIBF, pove}avaju decidualnu sekreciju IL-4, IL-7 i M-CSF, koji sa svoje strane stimuli{u trofoblastnu sekreciju hCG. [to se M-CSF ti~e, ~ini se da je mnogo va`niji njegov efekat na broj~ano pove}anje populacije decidualnih makrofaga, za koje se zna da predstavljaju veoma vaàn izvor IL-10 i PGE2.

66,136,144 Imunomodulatorni efekti hCG-a su sli~ni progesteronu,

naime hCG efikasno suprimira senzibilizaciju ze~eva na ov~je eritrocite, nezavisno od toga da li se radi o mu`jaku ili ènki.257 Sli~ni rezultati su dobijeni i u in vitro uslovima. Supresija produkcije antitela u in vitro sistemu se moè ostvariti dodavanjem hCG, dok anti-hCG antitela celom sistemu vra}aju normalnu reaktivnost.257 Progesteron, estradiol i hCG ne inhibi{u produkciju MIF-a od strane limfocita, kao ni odgovor makrofaga na MIF.258

6.3. SINTEZA I ULOGA ESTROGENA U TRUDNO]I Nivo serumskih estrogena u trudno}i je od 100 do 1000

puta ve}i u odnosu na serumske koncentracije ovih hormona van trudno}e. Za pove}anje koncentracije estrogena u serumu gravidnih jedinki uglavnom je odgovorna pove}ana produkcija ovih hormona u posteljici.235,236 Sinteza estrogena u trudno}i je komplikovan proces zbog ~injenice da posteljica nema kompletan enzimski aparat za sintezu ovih hormona. Za razliku od progesterona koji se u potpunosti sinteti{e u posteljici ili od prekursora prispelih iz maternalne cirkulacije, estrogeni se u placenti sinteti{u iz prekursora koji su prethodno sulfatisani u fetalnim nadbubre`nim `lezdama i/ili fetalnoj jetri. Nakon zaobilaènja ovog placentnog enzimskog bloka, sinteza estrogena se nastavlja u posteljici dejstvom placentnih sulfataza na steroide konjugirane sa sulfatnom grupom od strane fetusa i osloba|anjem androgena, ~ija je konverzija u estrogene zadnji korak u placentnoj sintezi ovih hormona. Smatra se da oko 90% serumskog estriola u humanoj trudno}i poti~e od prekursora iz fetalne nadbubre`ne `lezde.234,235,236 Estrogeni u trudno}i doprinose uspostavljanju i odràvanju gravidarne imunomodulacije, stimulaciji rasta uterusa i diferencijaciji pola ploda.236

141

6.3.1. IMUNOMODULATORNI EFEKTI ESTROGENA Estrogeni svoje imunomodulatorne efekte ostvaruju uglavnom direktnim supresivnim efektima na imunokompetente }elije, koji se prete`no temelje na rastu cAMP i pomeranju Th1/Th2 balansa u korist Th2 odgovora.

258,259 Novija istraìvanja govore o jednom efektu estrogenih

hormona na Th2 }elije, koji nedvosmisleno ukazuje na ulogu estrogenih hormona u mehanizmima uspostavljanja i odràvanja gravidarne imunoregulacije. Naime, dokazan je antiapoptoti~ki efekat estrogenih hormona na Th2 }elije, {to svakako u sadejstvu ostalih faktora gravidarne imunoregulacije moè da podrì op{tu favorizaciju Th2 tipa imunskog odgovora u trudno}i.

Grafikon 17. Prose~ne vrednosti serumskog estradiola u singenoj i alogenoj trudno}i 291

Zabeleèni efekti produènog preìvljavanja Th2 }elija na

osnovu estrogenih signala nisu dokazani na drugim tipovima imunokompetentnih }elija. Mada o~ekivan, efekat stimulacije apoptoze Th1 }elija pod uticajem estrogena tako|e nije dokazan.258,259

Rezultati na{ih istraìvanja su pokazali da feto-maternalna MHC inkopatibilnost nema zna~aja za produkciju estrogenih hormona u trudno}i.291 Nivo serumskog estradiola u alogenoj trudno}i Wistar pacova ne razlikuje se zna~ajno od nivoa serumskog estradiola u singenoj trudno}i Sprague Doley pacova (grafikon 17).291


564.2558.55

0

100

200

300

400

500

600Serumski estradiol nmol/ml

142

7. PROSTAGLANDINI

Prostaglandini su kao tkivni hormoni prisutni u svakom segmentu funkcije ènskog genitalnog trakta. Po~ev od uloge koju imaju u endometrijalnom ciklusu kao faktor ablacije endometrijuma, preko uloge medijatora ovarijalnog ciklusa i biosinteze polnih hormona, uloge medijatora periovulatornih zbivanja kao i same ovulacije, zatim uloge u samom procesu nidacije, placentacije i angiogeneze, pa sve do nesumnjivo dokazanih efekata prosta-glandina na maternalni imunski odgovor u graviditetu i to u smislu uspostavljanja i odràvanja gravidarne imunoregulacije. I na kraju, treba re}i da prostaglandini kod primata imaju klju~nu ulogu u procesu inicijacije i regulacije poro|ajnih mehanizama.260,261,262,263,264

7.1. SINTEZA PROSTAGLANDINA

Eikosonoidi su grupa jedinjenja u koju spadaju

prostaglandini (PGs), tromboksani (TXs) i leukotrieni (LTs). TXs se sinteti{u u trombocitima, LTs u leukocitima dok se prostaglandini sinteti{u u svim }elijama osim eritrocita.

PGs i TXs se sinteti{u preko cikli~nog puta dok se sinteza LTs odvija linearnim putem. Osnovni supstrat za sintezu prostaglandina je arahidonska kiselina, koja spada u C20 masne kiseline. Za po~etak sinteze prostaglandina neophodan je signal u vidu stimulatora fosfolipaze A2 (PLA-2), kao {to su adrenalin, bradikinin, IL-1 i ve}ina drugih proinflamatornih citokina. Aktivirana fosfolipaza A2 hidroli{e membranske fosfolipide pri ~emu se osloba|a arahidonska kiselina i lizofosfolipidi. Oksidacijom arahidonske kiseline pod uticajem enzima ciklooksigenaze nastaje PGG2, a aktivno{}u peroksidaze i prostaciklin sintetaze PGH2, PGI2, PGE2, PGF2 i PGD2. Tromboksan sintetaza deluju}i na PGH2 daje TXA2 i TXB2.

68,101 U literaturi su opisane dve izoforme ciklooksigenaze, odnosno dva izoenzima. Ciklooksigenaza tip-1 (COX-1), kao konstitutivni oblik i ciklooksigenaza tip-2 (COX-2) kao inducibilni oblik. Aktivnost COX-1 i njeni produkti nemaju ve}eg zna~aja za proces decidualizacije, nidacije i gravidarne imunoregulacije.234,235,236

Slater i sar. navode da je koncentracija COX-1 u }elijama plodovih ovojaka, amnionskoj te~nosti i trofobolastnom tkivu tokom trudno}e konstantno niska, dok se koncentracija COX-2 u navedenim tkivima tokom trudno}e kontinuirano pove}ava.265,266 Aktivnost i koncentracija COX-2 u postelji~nim tkivima zavise od velikog broja citokina. Tako na primer IL-1 zna~ajno pove}ava

143

aktivnost COX-2, IL-4 smanjuje aktivnost COX-2, dok IFN- nema nikakav u~inak na aktivnost COX-2.267

[ema 20. [ematizovani prikaz sinteze PGs i TXs prema M.W. Kingu 235

Proinflamatorni citokini, kao {to je IL-1 i IL-6 zna~ajno pove}avaju aktivnost COX-2 i sekreciju prostaglandina, dok antiinflamatorni citokini kao {to je IL-10 inhibi{u sintezu prostaglandina na nivou inhibicije sinteze COX-2 mRNA.268 TGF- koji je svrstan u antiinflamatorne citokine, na primeru prostaglandina pokazuje svu protivure~nost svoje komplikovane prirode stimuli{u}i sintezu i aktivnost COX-2, a naro~ito je aktivan u pogledu stimulacije sinteze i sekrecije PGE2.

268

7.2. PROSTAGLANDINSKA AKTIVNOST POSTELJICE Prostaglandinska aktivnost posteljice je veoma ìva u svim fazama njenog razvoja, ali sa napomenom da se sinteza prostaglandina kao i njihova koncentracija pove}avaju sa pribliàvanjem termina poro|aja.269 Od samog po~etka formiranja posteljice, procesom decidualizacije i nidacije, prostaglandini imaju veoma va`nu ulogu kao medijatori oba ova procesa. Ovo je potvr|eno u nekim

PGF2

PLA-2

G-Protein

Fosfolipidi

IL-1, Bradikinin

Arahidonska kiselina

(2) O2

(2) GSH

+ Lizofosfolipidi Ciklooksigenaza

+ ve

PGG2

(2) GSSG

PGH2

Peroksidaza

TXA2

TXB2

PGE2

PGD2

PGI2

Prostaciklin sintetaza

]elijska membrana

Tromboksan sintetaza

144

radovima u kojima su uspe{no prevenirane trudno}e laboratorijskih ìvotinja indometacinskim tretmanom u periodu od 1. do 6. dana trudno}e. Histopatolo{kim ispitivanjima utvr|eno je da je mehanizam abortogene akcije indometacina dvojak: (i) indometacin usporava decidualizaciju endometrijuma i (ii) indometacin usporava nidaciju.270 Za proces decidualizacije i nidacije kao prostaglandinski medijator naj~e{}e se pominje porast koncentracije PGI2, do koga dolazi zahvaljuju}i porastu aktivnosti inducibilne COX-2.271 Linija COX-2 deficijentnih mi{eva se karakteri{e veoma oteànom decidualizacijom i nidacijom, pa stoga i malobrojnim potomstvom. Tretman COX-2 deficijentnih mi{eva PGI2 od 1. do 6. dana trudno}e je rezultovao normalnom decidualizacijom i nidacijom, pa i brojnijim potomstvom.264 Tretman COX-2 deficijentnih mi{eva PGE2 i PGF2 nije dao zna~ajnije rezultate. Iako je PGI2 prostaglandin presudan za proces decidualizacije i nidacije, u samom placentnom tkivu dominantni prostaglandini su PGF2, koji je glavni medijator veoma intenzivnih angiogenetskih procesa i PGE2 kao glavni prostaglandinski imunosupresivni faktor.264 Neki radovi ukazuju na PGI2 kao medijatora angiogeneze u procesu placentacije. Utvr|eno je da PGI2 zna~ajno pove}ava sintezu i sekreciju vaskularnih faktora rasta kao {to su faktor rasta fibroblasta, vaskularno-endotelijalni faktor rasta i epidermalni faktor rasta.272,273

7.3. IMUNOMODULATORNI EFEKTI PROSTAGLANDINA

Formirana decidua je deo placente gde se uglavnom sinteti{e PGE2, koji uglavnom ima imunomodulatornu ulogu supresora maternalnih imunokompetentnih }elija, a jedno od najva`nijih dejstava mu je inhibicija sekrecije IL-2 i inhibicija ekspresije receptora za IL-2 na imunokompetentnim }elijama.33,126,274 Ove odnose su potvrdili u svom radu Watson i sar.,275 dokazav{i da se imunosupresivni efekti suprenatanta trofoblastne kulture na blastnu transformaciju adultnih limfocita stimulisanu ConA i MLR mogu potisnuti indometacinom ili IL-2, {to neosporno ukazuje na prostaglandine kao faktore gravidarne imunoregulacije i mehanizam prostaglandinske akcije koji se uglavnom temelji na inhibiciji sekrecije IL-2 ili blokiranju njegovog dejstva.275 Mehanizam blokiranja dejstva IL-2 od strane PGE2 je zasnovan na inhibiciji Th1 sekrecije IL-2 i inhibiciji ekspresije IL-2 receptora na imunokompetentnim }elijama.33,126 Najmanja koncentracija PGE2 koja pokazuje imunsupresivne efekte je u domenu subfiziolo{kih vrednosti od 10-8 M/L.276

145

[ema 21. Centralna uloga PGE2 u kontroli sekrecije IL-10 i IL-2 i

njihovi orijentacioni efekti na sudbinu trudno}e O ulozi prostaglandina u gravidarnoj imunomodulaciji

najbolje govori cela serija radova Lalae i sar.33,278 Ovi autori su u eksperimentu koji se bazirao na hroni~nom tretmanu alogravidnih mi{ica indometacinom i/ili IL-2 dobili visok procenat resorpcije fetusa i spontanih poba~aja, koji se kretao i do 89%. Ovu pojavu su autori objasnili kao imunskim mehanizmima posredovano odbacivanje fetusa kao alotransplantata.33,278 U radovima koji su usledili kasnije ista grupa autora je utvrdila da su za fetalnu resorpciju stimulisanu indometacinom i/ili IL-2 uglavnom odgovorne decidualne NK }elije, koje su u normalnoj trudno}i suprimirane decidualnim prostaglandinima i pokazuju veoma nizak stepen aktivnosti prema YAC-1 limfomskim }elijama. Testiranje decidualnih NK }elija alogravidnih mi{ica pretretiranih indometacinom i/ili IL-2 pokazalo je visok stepen njihove anti-YAC-1 aktivnosti. Isti autori navode da je mogu}e prevenirati fetalnu resorpciju stimulisanu indometacinom i/ili IL-2, istovremenim tretmanom alogravidnih ènki mi{eva PGE2.

48 I drugi autori su u svojim radovima potvrdili imunomodulatorne/supresivne efekte prostaglandina i to na vi{e eksperimentalnih modela u in vitro i in vivo uslovima. Maternalni limfociti stimulisani sa PHA pokazuju znatno slabiji odgovor nego limfociti negravidne jedinke. Oslabljeni PHA odgovor maternalnih limfocita se popravlja i dovodi skoro na nivo negravidne jedinke nakon dodavanja indometacina u kulturu tkiva. Ovaj fenomen je

stimuli{e sekreciju IL-10

inhibi{e sekreciju IL-2

IL-2

IL-10 Protektivno delovanje. Pomaè uspostavljanje i odràvanje gravidarne

imunoregulacije, tako {to suprimira celularni imunitet

i aktivnost NK }elija smanjuju}i produkciju svih

limfokina i monokina.

Resorptivno delovanje. Posreduje u imunskim

mehanizmima uslovljenom odbacivanju fetoplacentne

jedinice, stimulacijom CTL i NK }elija. Doprinosi

akceleraciji Th1 odgovora.

PGE2

146

dozno zavisan, {to ukazuje na prostaglandinsku prirodu supresije odgovora maternalnih limfocita na PHA.279 Sli~ne rezultate je dobio Matthiesen sa sar.230 u testu blastne transformacije posredovane ConA. Odgovor limfocita gravidne jedinke je bio daleko slabiji od odgovora negravidne kontrole, da bi pod uticajem indometacina bio ostvaren stepen blastne trabnsformacije na nivou negravidne kontrole. Dodavanje PGE2 sistemu inhibi{e odgovor limfocita na ConA, kako u sistemu limfocita gravidne jedinke tako i u sistemu negravidne kontrole.230

Sli~ne rezultate navodi Vanderbeehen sa sar.281 koji su potvrdili potpunu areaktivnost maternalnih limfocita uzetih neposredno posle poro|aja u MLR testu sa fetalnim ili paternalnim limfocitima. Prvi znaci reakcije maternalnih limfocita na fetalne ili paternalne limfocite se javljaju tek ako su maternalni limfociti uzeti 3. dana posle poro|aja, dok se njihova puna reaktivnost vra}a 6. dana posle poro|aja.281 Sve stadijume areaktivnosti maternalnih limfocita u MLR testu sa fetalnim ili paternalnim limfocitima mogu}e je potisnuti dodavanjem anti-CD8 antitela, dodavanjem indometacina i/ili IL-2, odnosno direktnim suzbijanjem aktivnosti T-supresornih }elija, inhibicijom sinteze PGE2 i/ili supstitucijom IL-2 ~iji je deficit glavni rezultat supresorske aktivnosti prostaglandina.48,278,280,282

Rezultati na{ih istraìvanja su tako|e ukazali na veliku ulogu prostaglandina u odràvanju gravidarne imunoregulacije. Tretman indometacinom od 6. do 18. dana trudno}e singenogravidnih Sprague Doley pacova i alogravidnih Wistar pacova pokazao je da indometacin zna~ajno pove}ava procenat plodova u resorpciji, ali samo u alogenoj trudno}i. Kod singenih ìvotinja je tako|e zabeleèno pove}anje procenta plodova u resorpciji ali bez statisti~ke zna~ajnosti.49 Na osnovu ovih rezultata moè se zaklju~iti da su za pokretanje imunskih mehanizama koji posreduju u procesu resorpcije plodova ili poba~aju neophodna dva preduslova: (i) feto-maternalna MHC inkopatibilnost alogene trudno}e i (ii) akceleracija Th1 maternalnog imunskog odgovora, koja je u ovom slu~aju ostvarena indometacinskim tretmanom gravidnih ìvotinja.49

Ukoliko jedan od navedenih preduslova izostane, pokretanje imunskih mehanizama odgovornih za resorpciju plodova izostaje. U singenoj trudno}i faktor feto-maternalne MHC inkopatibilije ne postoji, pa je akceleracija Th1 odgovora indometacinom ostala bez rezultata.49 U kontrolnoj grupi alogravidnih ìvotinja postoji faktor feto-maternalne MHC inkopatibilije, ali ne postoji faktor akceleracije Th1 odgovora, pa se procenat plodova u resorpciji odràva u fiziolo{kim granicama (5-25%). U grupi Wistar pacova (alogravidne

147

ènke), koji su tretirani indometacinom, zadovoljena su oba preduslova feto-maternalne MHC inkopatibilije i akceleracije Th1 odgovora, {to je rezultovalo procentom plodova u resorpciji od pribli`no 56% (grafikon 18).49

Procenat plodova u resorpciji Procenat vitalnih plodova

Grafikon 18. Procenat vitalnih i plodova u resorpciji kod

singenogravidnih i alogravidnih ìvotinja tretiranih indometacinom i njihovih kontrolnih grupa 49

Mehanizmi imunomodulatorne akcije prostaglandina nisu

ograni~eni samo na inhibiciju sekrecije IL-2 i inhibiciju ekspresije IL-2R. Prostaglandini zna~ajno inhibi{u sekreciju i ostalih citokina Th1 grupe, a osim toga svojim direrktnim efektom na nivo cAMP ostvaruju supresiju aktivnosti efektornih }elija. [to se ti~e citokina Th2 grupe, dokazan je efekat stimulacije aktivnosti ovih }elija pod uticajem PGE2. S obzirom na zna~aj IL-10 u odnosu na proces uspostavljanja i odràvanja gravidarne imunoregulacije, va`no je napomenuti da PGE2 zna~ajno pove}ava koncentraciju IL-10 i IL-8 u maternalnoj, a samo IL-8 u fetalnoj cirkulaciji.283 Uloga PGE2 u regulaciji nivoa IL-2 i IL-10 i zna~aj ovih limfokina za ishod trudno}e jednostavno je predstavljena na {emi 20.

Bez obzira na ubedljive dokaze koji se ti~u uloge prostaglandina u uspostavljanju i odràvanju gravidarne imunosupresije, Daya i sar.26 smatraju da prostaglandinski mehanizmi nemaju veliki zna~aj za uspostavljanje i odràvanje

94.87%

5.13%

87.5%

12.5%

Sprague Doley pacovi, kontrolna grupa

8.14%

91.86%

Sprague Doley pacovi, grupa tretirana indometacinom

Wistar pacovi, kontrolna grupa

55.96%

44.04%

Wistar pacovi, grupa tretirana indometacinom

148

gravidarne imunoregulacije, baziraju}i svoje tvrdnje na seriji eksperimenata sa acetilsalicilnom kiselinom, koja nije dala statisti~ki zna~ajne rezultate u smislu ve}eg procenta resorpcije fetoplacentne jedinice i spontanih poba~aja alogravidnih eksperimentalnih ìvotinja.26 Tabela 16. Najva`niji eikosonoidi, njihovo primarno mesto sinteze, glavna biolo{ka funkcija i veza sa gravidarnom imunoregulacijom

Eikosonoidi

Primarno mesto sinteze

Glavna bilo{ka funkcija Veza sa gravidarnom

imunoregulacijom

PGD2 Mast }elije Inhibicija T-}elijske

proliferacije, migracije i sekrecije IL-1 i IL-2

Imunomodulatorno, protektivno dejstvo

PGE2 Bubreg, slezina, srce, decidua,

trofoblast

Inhibicija T-}elijske proliferacije, migracije i

sekrecije IL-1, IL-2, TNF. Stimulacija sekrecije IL-10,

IL-13


PGF2

Bubreg, slezina, srce, trofoblast, plodovi ovojci

Vazokonstrikcija, bronhokonstrikcija, kontrakcije uterusa,

angiogeneza

Nije dokazana zna~ajnija veza sa gravidarnom imunoregulacijom

PGH2

------

Prekursor tromboksana A2 i B2, vazokonstrikcija


PGI2 Srce, endotel, }elije zida blastociste

Isto kao PGD2 i PGE2 nidacija, placentacija


TXA2

Trombociti

Agregacija trombocita, proliferacija limfocita


TXB2

Trombociti Vazokonstrikcija


LTB4

Monociti, granulociti, mast i epitelne }elije

Proliferacija leukocita, stimulacija sekrecije INF-,

IL-1 i IL-2

Imunomodulatorno, posreduje u

kompromitovanim trudno}ama

LCTL4 Monociti,

granulociti, mast i epitelne }elije

Vazodilatacija, bronho-konstrikcija, stimulacija

sekrecije IFN-


LTD4

Monociti, alveolarni makrofazi,

eozinofili, mast }elije

Vazodilatacija, bronho-konstrikcija, stimulacija

sekrecije IFN-


LTE4

Mast }elije, bazofili

Vazodilatacija, bronhokonstrikcija


Ova grupa autora pridaje daleko ve}i zna~aj mehanizmima

posredovanim hormon-zavisnim i trofoblast-zavisnim supresorskim

149

}elijama.26 U tom smislu Hoskin i sar.284 navode da je imunosupresija posredovana "Natural" supresornim }elijama uglavnom sadràna u inhibiciji sekrecije IL-2 i inhibiciji ekspresije IL-2R, ali da indometacin i/ili IL-2 ne umanjuju aktivnost i biolo{ke efekte "Natural" supresorskih limfocita.284

8. IMUNOMODULATORNI PROTEINI U mno{tvu imunomodulatornih, ili ta~nije re~eno imunosupresivnih proteinskih produkata posteljice, najzna~ajnije mesto zauzima TJ6 protein. Ovaj protein ima imunomodulatornu ulogu u trudno}om indukovanoj imunotoleranciji kao i u timusnoj imunotoleranciji.285,286 On se normalno eksprimira u izvesnoj meri na }elijama uterusnih tkiva, mada je njegova ekspresija najve}a u limfnim ~vorovima koji dreniraju endometrijalni, odnosno decidualni region uterusa. Tretman gravidnih mi{ica anti-TJ6-antitelima, efikasno i brzo dovodi do gubitka svih plodova.287 Utvr|eno je da se TJ6 protein moè dokazati kao membranski protein B limfocita kod èna sa normalnom trudno}om, dok je eksprimiranje ovog proteina na NK }elijama udruèno sa gubitkom trudno}e. Iz ovih razloga, ve}ina autora smatra da identifikacija }elija koje nose TJ6 protein u ranoj trudno}i moè da bude dobar prognosti~ki parametar za dalju sudbinu trudno}e.288 Smatra se da je uloga TJ6 proteina najve}a u vreme nidacije i u ranoj trudno}i. Svoje imunosupresivne efekte TJ6 protein ostvarije na taj na~in {to indukuje apoptozu citotoksi~nih NK }elija u perimplantacionom podru~ju, vr{e}i jedan vid selekcije NK }elija.288 Kontrola sinteze i sekrecije TJ6 proteina se najverovatnije odvija preko progesterona. Studije u kojima je istraìvan nivo TJ6 proteina kod pacijentkinja sa insuficijencijom ùtog tela trudno}e pokazale su udruènost niskog nivoa TJ6 proteina sa niskim serumskim vrednostima progesterona. Tretman progesteronom, trudnica sa insuficijencijom ùtog tela je istovremeno doveo do skoka TJ6 proteina.285,286,288 S obzirom da se radi o biolo{ki vrlo aktivnom molekulu neki autori tvrde da je TJ6 protein jedna vrsta neklasifikovanog citokina.289 Pregnancy specific glycoprotein-18 (za trudno}u specifi~an glikoprotein 18 (PSG-18)), predstavlja jedan od zna~ajnijih imunomodulatornih proteina ~ija je imunobiolo{ka uloga relativno dobro prou~ena. Radi se o glikoproteinu koga izlu~uju trofoblastne }elije, a koji stimuli{e imunokompetentne }elije na izlu~ivanje IL-10.290 Mononuklearne }elije u prisustvu PSG-18 izlu~uju zna~ajne

150

koli~ine IL-10. U normalnim okolnostima, stimulacija mononuklearnih }elija LPS gram negativnih bakterija rezultuje aktivacijom ovih }elija koja se izme|u ostalog ogleda u zna~ajnoj sekreciji citokina Th1 grupe. Nasuprot ovome, stimulacija mononuklearnih }elija bakterijskim LPS u prisustvu PSG-18 dovodi do vi{estrukog pove}anja sekrecije IL-10, dok je produkcija Th1 citokina svedena na minimum.290 Ostale imunokompetentne }elije koje na antigenu stimulaciju uobi~ajeno reaguju produkcijom IL-1, TNF-, IL-12, u prisustvu PSG-18 sekretuju samo bazalne vrednosti ovih citokina i pored antigenske stimulacije.289

9. INTERAKCIJA IMUNSKOG, NERVNOG I ENDOKRINOG SISTEMA

9.1. UTICAJ HORMONA NA IMUNOREGULACIJU

Istraìvanja imunskog odgovora i razli~itih hormona pokazuju visok stepen povezanosti aktivnosti imunskog i endokrinog sistema, naro~ito kada se govori o hipotalamo-pituitarno-adrenalnoj i gonadalnoj osovini.292,293,294,295 U najranijim eksperimentima koji su se bavili ovom problematikom pokazano je da pik serumskog titra antitela 5-8 dana posle imunizacije eksperimentalnih ìvotinja, koreli{e sa pikom koncentracije serumskog kortizola, smanjenjem nivoa tiroksina i trostrukim pove}anjem aktivnosti neurona u ventromedijalnim hipotalami~kim jedrima.296,297 Za citokine poput TNF-, IL-1 i IL-6 se zna da su zna~ajni medijatori hipotalamo-pituitarno-adrenalne osovine jer dovode do osloba|anja kortikotropin-releasing hormona u hipotalamusu sa posledi~nim osloba|anjem ACTH iz hipofize.298,299,300 Pove}ana produkcija glukokortikoida u toku hroni~nih inflamatornih bolesti se odràva i pored toga {to je nivo kortikotropin-releasing hormona u krvotoku hipofize zna~ajno smanjen. S obzirom da glukokortikoidi potenciraju Th2 tip odgovora, uglavnom svojim sinergisti~kim efektima sa IL4, moè se re}i da hipotalamo-pituitarno-adrenalna osovina funkcioni{e kao jedan od faktora balansa izme|u Th1 i Th2 tipa imunskog odgovora. Najbolji primer za ovu povezanost predstavlja aktivacija hipotalamo-pituitarno-adrenalne osovine stresom. Naime, dokazano je da se kod studenata u toku ispita beleì porast titra antitela na EBV, {to bi moglo da zna~i reaktivaciju latentnog procesa koji se kontroli{e citotoksi~nim T limfocitima. Ispitivanja na ameri~kim rendèrima su pokazala da je stres dovodio do sniènja serumskog nivoa hormona tireideje do nivoa klini~ke hipotireoze, a serumski nivo testosterona

151

je padao na nivoe kastriranih. Odnos dehydroepiandrosterone sulfata (DHEAS) i kortizola je bio smanjen, {to je bilo pra}eno gubitkom pozne hipersenzitivnosti, sa relativnim podizanjem nivoa humoralnog imuniteta, {to sve zajedno sugeri{e da stres dovodi do {ifta Th1 u Th2 odgovor.

300,301,302,303,304 [ema 22. Mreà interakcije imunskog, endokrinog i nervnog sistema Posebnu pa`nju zasluùje DHEAS-a, koji u cirkulaciji predstavlja inaktivni prohormon, dok se u perifernim ciljnim organima aktivira. Aktivacija DHEA receptora na T limfocitima uspe{no prevenira apoptoti~ke efekte deksameatzona. Pretpostavlja

IL-1IL-6TNF

Proinflamatornicitokini

Makrofag

IL-12 IL-6

IFN-IL-2

Celularniimunitet

Humoralniimunitet

IL-4IL-10

SNS

IFN-

IL-4

IL-10

Th1 Th2

Th0

Placenta

Estradiol (E )2 Testosteron (T)

JajnikTestis

CRH P E2

LH/FSH

DHEA

DHEAS

Nadbubreg

ACTH Hipofiza

CRH AVPHipotalamus

GnRH

Kortizol

+-

152

se da je antiapoptoti~ki efekat DHEA u vezi sa stimulacijom sekrecije citokina Th1 grupe. Eksperimentalno je pokazano da balans izme|u Th1 i Th2 tipa odgovora posle stimulacije anti-CD3 antitelima zavisi od aktivnosti DHEA sulfataze. Starenje je proces koji doprinosi smanjivanju produkcije DHEA i aktivnosti DHEA sulfataze, {to moè da bude uvod u disregulaciju imunskog odgovora. Eksperimentalnom suplementacijom DHEA dolazi do korekcije mnogih imunskih defekata, verovatno mehanizmima inhibicije sekrecije IL-6. Smanjena aktivnost DHEAS sulfataze i sniènje koncentracije cirkuli{u}e DHEAS pra}eno je padom Th1 aktivnosti i dovodi do stanja koje je sli~no aktivaciji HIV virusa, kada HIV pozitivna osoba ulazi u fazu manifestnog AIDS-a.305 Drugi zna~ajan prohormon 25-hidroksi holekalciferol (vitamin D3) tako|e uti~e na Th1/Th2 balans. Hroni~ne, inflamatorne, T-zavisne bolesti kao {to je tuberkuloza i sarkoidoza, pra}ene su intenzivnom konverzijom 25(OH) vitamina D3 u 1,25(OH)2 vitamin D3 (kalcitriol). Odgovorni enzim za ovu konverziju je 1-a-hidroksilaza ~ija se aktivnost pove}ava u makrofazima izloènim dejstvu IFN- ili LPS.306 Najpoznatiji sistemski efekat kalcitriola je na metabolizam kalcijuma. Ipak kod bolesnika sa tuberkulozom i sarkoidozom nije zabeleèna hipokalcemija. To bi moglo da zna~i da kalcitirol u limfoidnom tkivu obavlja sasvim drugu funkciju koja po svoj prilici nije vezana za metabolizam kalcijuma. U limfnom tkivu kalcitriol ima ulogu zna~ajnog regulatora funkcije T }elija, koja se ogleda kroz inhibiciju sinteze IL-2 i IFN-. Imunizacija eksperimentalnih ìvotinja pretretiranih kalcitriolom pokre}e Th2 tip odgovora koji je najizraèniji na sluzokoàma. Tretman kalcitriolom u dozama koje ne rezultuju hipokalcemijom ne obezbe|uje {ift od Th1 prema Th2 tipu imunskog odgovora.

9.1.1. STEROIDNI HORMONI I IMUNSKI SISTEM Glukokortikoidi se dugo koriste kao lekovi sa sna`nim antiinflamatornim i imunosupresivnim efektima. Mnogi njihovi efekti su procenjivani u nefiziolo{kim uslovima i kori{}enjem sintetskih preparata, dok je danas poznato da se efekti sintetskih glukokortikoida u odnosu na endogene glukokortikoide mogu bitno razlikovati u afinitetu i na~inu vezivanja za kortikosteroid-vezuju}e-globuline (CBG), efektima na metabolizam pojedinih tkiva, afinitetu za razli~ite receptore i interakciji sa transkripcionim faktorima. [iroko je rasprostranjeno mi{ljenje da su glukokortikoidi imunosupresorni lekovi iako se zna da u fiziolo{kim koncentracijama oni ispoljavaju

153

supresorni ali i helperni efekat na odre|ene funkcije imunskog sistema.314 Glukokortikoidi suprimiraju produkciju citokina, naj~e{}e kada se primene u visokim farmakolo{kim dozama. Nasuprot ovome, bazalnim (35 ng/ml) ili stres dozama (350 ng/ml) u odsustvu drugih stimulatora oni promovi{u produkciju razli~itih citokina kao {to je IL-6 i TNF-. Kada se daju zajedno sa endotoksinom bazalne doze stimuli{u, a stresne inhibi{u produkciju pomenutih citokina. Glukokortikoidi stimuli{u produkciju TGF- koji je mo}ni inhibitor razli~itih funkcija T }elija. Ovaj efekat je tkivno zavisan, tako da kod normalnih i PHA stimulisanih T limfocita glukokortikoidi indukuju sintezu TGF- u aktivisanim glijalnim }elijama dovode}i do sasvim suprotnog efekta u odnosu na PHA. Smisao ovoga je mo`da u idukciji autokrine kontrole koja dovodi do stvaranja �resting� T }elija, smanjuje njihov priliv u mesto inflamacije i onemogu}ava sistemski inflamatorni odgovor (SIRS), a njegov nedostatak u drugim }elijama CNS-a olak{ava razvoj inflamatornog odgovora.315 Glukokortikoidi moduli{u imunski odgovor pove}avaju}i ekespresiju receptora za citokine. Na primer, pove}ana ekspresija receptora za IL-6 i odgovaraju}ih signaltransdukcionih komponenata sinergisti~ki deluje sa IL-6, dok pove}ana produkcija solubilnih receptora za IL-1 i TNF- vezuju}i odgovaraju}e citokine van }elije umanjuje efekte ovih citokina. IL-6 i glukokortikoidi indukuju stvaranje reaktanta akutne faze zapaljenja (1 kiseli glikoprotein) koji blokira o{te}enje krvnih sudova kod sistemskog inflamatornog odgovora posredovanog endotoksinima ili TNF-. Kontinuirano davanje visokih doza glukokortikoida u toku SIRS-a daje nepovoljne efekte, jer se mogu pove}ati nivoi kako IL-6 tako i drugih citokina koji potenciraju febrilno stanje. Pokazano je da izbalansiran odnos izme|u IL-6 i glukokortikoida omogu}avaju adekvatno stvaranje reaktanata akutne faze pa se tako stvaraju uslovi za smanjenje letaliteta u sepsi.316,317 Pokazano je da glukokortikoidi uti~u na intratimusnu selekciju. Poznato je da u timusu T }elije niskog i visokog aviditeta za MHC molekule podleù apoptozi, a za glukokortikoide se verovalo da su zna~ajni u indukciji apoptoze. Sada se zna da u zavisnosti od doze glukokortikoidi omogu}avaju preìvljavanje limfocita niskog aviditeta. Eksperimenti sa transgeni~nim ìvotinjama su pokazali da ìvotinje koje imaju defekt glukokortikoidnog receptora u timusu ne mogu proizvesti CD4+CD8+ T limfocite. Nedavno otkri}e da neonatalne }elije timusa produkuju

154

glukokortikoide ukazuje na autokrinu kontrolu njihove sekrecije od strane samog timusa.318 Pored direktnih efekata na T limfocite glukokortikoidi uti~u i na antigensku prezentaciju, smanjuju}i ekspresiju MHC molekula, a u zavisnosti od stepena diferentovanosti }elije i prisustva kostimulatornih citokina, mogu u odre|enim situacijama i pove}avati ekspresiju MHC molekula II klase. Glukokortikoidi doprinose selekciji T }elija i na nivou delovanja CD28/CTLA-4 kostimulatorne interakcije sa B7-1/B7-2 ligandima, preveniraju}i programiranu smrt ovih }elija.318 Glukokortikoidi deluju i na nivou zrelih perifernih limfocita i to ne samo u smislu supresije ve} i stimulacije proliferacije ovih }elija. Pokazan je zna~ajan inhibitorni efekat glukokortikoida na proliferaciju T limfocita posle antigene stimulacije. Uticaj na proliferaciju zavisi i od gustine }elija i zna~ajniji je kada je gustina }elija ve}a. Glukokortikoidi su neophodni u inicijalnoj fazi aktivacije T receptora i u koncentracijama steroida koje se dostiù prilikom stresa. Postoje pokazatelji da glukokortikoidi uti~u i na selekciju perifernih T limfocita. Promena u funkciji glukokortikoida, kao na primeru glukokortikoidne rezistencije pra}ena hiperkorticizmom, dovodi do {ifta profila T }elija prema CD4+CD8- fenotipu. Superantigenima indukovana }elijska smrt se moè blokirati antagonistima glukokortikoidnih receptora tipa II. Ispituju}i signal koji doprinosi selekciji perifernih limfocita posle imunizacije i sekundarnog tretmana superantigenima i deksametazonom na nivou perifernog limfnog tkiva, pokazano je da zrele T }elije selektivno podleù apoptozi ili pozitivnoj selekciji u periarteriolarnom tkivu i germinativnim centrima slezine. Glukokortikoidi mogu uticati na mehanizam koji reguli{e aktivacionu smrt T }elija. Posebno je zna~ajno da glukokortikoidi reguli{u lokalnu i sistemsku ekspresiju TNF- zbog toga {to je regulatorni mehanizam sekrecije TNF- izuzetno osetljiv na supresiju izazvanu glukokortikoidima. Sa druge strane, TNF- priprema }elije, koje eksprimiraju receptor za glukokortikoide, za apoptozu indukovanu glukokortikoidima.319 Na kraju, moè se re}i da glukokortikoidi uti~u na centralnu i perifernu selekciju T limfocita dovode}i do delecije i ekspanzije klonova, doprinose}i formiranju specifi~nog tipa odgovora za svaki antigen. [ift u ravnoteì izme|u Th1 i Th2 tipa odgovora vezan je za razvoj autoimunskih i atopijskih bolesti. Autoimunske bolesti se vezuju za Th1, a alergijske bolesti i astma za Th2 odgovor. Glukokortikoidi menjaju Th1/Th2 odnos favorizuju}i citokine Th2 odgovora i zato mo`da predstavljaju jedan od najva`nijih mikrosredinskih faktora koji doprinosi razvijanju specifi~nog Th1/Th2

155

odgovora. Virusne i bakterijske infekcije su pra}ene skokom sekrecije glukokortikoida i mogu indukovati dugotrajne promene u kvalitetu Th1/Th2 odnosa. S obzirom da virusne infekcije promovi{u Th1 tip imunskog odgovora, pove}anje nivoa glukokortikoida na kraju virusne infekcije vra}a prethodno stanje Th1/Th2 odnosa i spre~ava dugotrajnu dominaciju Th1 imunskog odgovora. Zakazivanje ovog kontraregulatornog mehanizma moè otvoriti mogu}nost za aktivaciju autoimunskih mehanizama ili kompromitovanje mehanizama gravidarne imunoregulacije. Treba napomenuti da je za kona~ne efekte glukokortikoida od izuzetnog zna~aja duìna ekspozicije imunokompetentnih }elija povi{enim koncentracijama glukokortikoida i stepen zrelosti izloènih }elija. Davanje glukokortikoida na dozno zavisan na~in daje razli~ite tipove Th1/Th2 citokinskog odgovora efektornih }elija u zavisnosti od aktivacije naivnih CD45R0- ili CDR0+ T }elija. Hroni~na stimulacija TCR pokre}e efektorne }elije rezistentne na antiproliferativni efekat glukokortikoida. To zna~i da nedovoljno izlaganje glukokortikoidima moè dovesti do nedovoljne produkcije IL-4 posle stimulacije naivnih CD45R0- T }elija. Sa druge strane visoke koncentracije glukokortikoida mogu suprimirati produkciju IL-4 u populaciji efektornih }elija nastalim od memorijskih CD45R0+ T }elija, koje su mo`da u ve}ini kod bolesti koje duè traju.116 Za ove efekte od zna~aja je i tkivna osetljivost na steroide. Pod dejstvom enzima 11--hidroksisteroid dehidrogenaze glukokortikoidi se prevode u neaktivne metabolite. Na eksperimentlnim ìvotinjama je pokazano da nivo ovog enzima u njihovim tkivima moè da opona{a Th1 tip imunskog odgovora kada je nivo ovog enzima visok, odnosno Th2 tipa odgovora kada je nivo enzima nizak. I farmakolo{ka modulacija aktivnosti ovog enzima pokazuje sli~ne efekte. Izoenzimi 11--hidroksisteroid dehidrogenaze mogu se registrovati u mukozi digestivnog trakta gde uti~u ne samo na individualnu Th1/Th2 ravnoteù, ve} i na oralnu toleranciju i op{te stanje imunskog sistema organizma. Pored ovog, nedavno je predloèn jo{ jedan mehanizam koji verovatno uti~e na oralnu toleranciju u ~ijoj osnovi se nalaze Th3 TGF- produkuju}e }elije. Produkcija TGF- od strane Th3 limfocita je jednim delom pod kontrolom glukokortikoida, tako {to ovi hormoni u zna~ajnoj meri podsti~u sekreciju TGF-. Nivo glukokortikoida, dinamika stresnog odgovora i lokalna tkivna osetljivost na glukokortikoide zajedno deluju u odre|ivanju prirode odgovora T }elija posle stimulacije antigenom. Glukokortikoidi mogu imati terapijske efekte u tretmanu

156

autoimunskih oboljenja ukoliko tretman glukokortikoidima po~ne veoma rano, odnosno u inicijalnoj fazi autoimunskog procesa. Osim toga, za konverziju Th1 u Th2 tip imunskog odgovora osim glukokortikoida neophodno je i u~e{}e IL-4. Pretretman glukokortikoidima zna~ajno popravlja ranu produkciju antitela posle specifi~ne i primarne stimulacije antigenom. U kasnijim fazama B }elije postaju relativno rezistentne na glukokortikoide. Ovaj efekat se izgleda bazira na switchingu izotipa, modulaciji Th1/Th2 odnosa i ekspresiji molekula MHC II klase. Glukokortikoidi pomeraju Th1/Th2 citokinski profil u pravcu dominacije Th2 citokina, {to podrazumeva sekreciju IL-4 koji je glavni regulator switchinga izotipa, osim toga pove}ava se i sekrecija IL-5 koji pove}ava ekspresiju MHC molekula II klase na eozinofilnim granulocitima. Ovim mehanizmom se moè objasniti uloga Th2 odgovora u potenciranju razvoja alergijskih bolesti. U prilog ovih razmatranja koja zahtevaju da se pojava autoimunskih bolesti posmatra u {irem kontekstu regulatornih mehanizama (imunski, endokrini, genetsko-sredinski) stoji ~injenica da eksperimentalne ìvotinje koje lako razvijaju eksperimentalni autoimunski encefalitis i eksperimentalni autoimunski artritis u isto vreme imaju genetsku gre{ku u regulaciji sinteze i/ili sekrecije glukokortikoida. Supstituciona terapija glukokortikoidima kod ovih ìvotinja uspe{no prevenira razvoj autoimunskih oboljenja. Trudno}a je drugi primer gde hormonske promene dovode do {ifta u hiperkorticizam i produkciju Th2 citokina, pri ~emu se menja stanje autoimunskih, alergijskih bolesti, ali i osetljivost na intracelularne parazite.320,321 Razli~ita u~estalost pojednih autoimunskih bolesti vezana za pol (sistemski lupus je kod ènskog pola devet puta ~e{}i u pore|enju sa mu{kim), kao i pojava i promena toka autoimunskih i alergijskih bolesti u toku trudno}e, ukazuje na zna~aj polnih hormona u imunoregulaciji i pojavi pojedinih bolesti.320,321,322 Interakcija izme|u glukokortikoida i imunskog sistema najverovatnije ima genetsku osnovu na koju deluju sekundarni faktori poput infekcije, stresa, pu{enja i sl. koji kombinovano modifikuju dinamiku glukokortikoida. Glukokortikoidi predstavljaju klju~ni faktor kontrole individualnog repertoara odgovora imunskog sistema kako u kvalitativnom tako i kvantitativnom smislu. Ako su optimalno balansirani glukokortikoidi }e doprineti najadekvatnijem razre{avanju infekcije, traume i drugih oboljenja i stanja u kojima imunski sistem ima va`nu ulogu. Poreme}aj u sinhronizaciji dinamike interakcija moè dovesti do fatalnog ishoda akutne infekcije i stvaranja preduslova za razvoj autoimunskih ili alergijskih

157

bolesti. Razumevanje uloge endogenih glukokortikoida u odbrani organizma stvori}e osnove za druga~iji tretman i profilaksu mnogih bolesti.323,324,325

9.2. NERVNI SISTEM I FUNKCIJE IMUNSKOG SISTEMA Donedavno je preovladavalo mi{ljenje da je nervni sistem u imunolo{kom smislu privilegovano mesto i da ne u~estvuje u imunskim reakcijama zbog postojanja hematoencefalne barijere koja onemogu}ava direktnu interakciju imunskog i nervnog sistema. Danas je poznato da se imunske reakcije mogu odvijati u CNS-u i da su imunski mehanizmi uklju~eni u patogenetske mehanizme mnogih oboljenja nervnog sistema. Istraìvanja vezana za encefalitis, multiplu sklerozu (MS) i eksperimentalni alergijski encefalitis donela su promenu stavova o klju~noj protektivnoj ulozi hematoencefalne barijere.307 Periciti i endotelne }elije krvnih sudova mozga proizvode u in vitro uslovima IL-1, IL-1 i IL-6. Posredo-vanjem specifi~nog transportnog sistema hematoencefalne barijere IL-1 moè dospeti do CNS-a, ukazuju}i na mogu}nost da sistemski inflamatorni odgovor moè imati uticaj na CNS. IL-1 dilatira pialne arteriole, stimuli{e stvaranje PGE2 i pove}ava ekspresiju ICAM-1 na endotelnim }elijama krvnih sudova CNS-a. Zajedno sa IL-1, IFN-i TNF- indukuju eksprersiju adhezionih molekula na povr{ini endotelnih }elija krvnih sudova CNS u in vitro uslovima. TNF- pove}ava propustljivost hematoencefalne barijere za albumine u toku bakterijskog meningita, dok TGF- skra}uje paraliti~ku fazu i uti~e na pobolj{anje ishoda kod alergijskog eksperimentalnog encefalitisa. IFN- pove}ava ekspresiju MHC molekula II klase na }elijama hematoencefalne barijere (endotelne }elije, perivaskularni makrofagi, glatkomi{i}ne }elije-periciti). Za endotelne }elije, pericite, mikroglijalne }elije i astrocite CNS-a pokazano je da produkuju bar jedan od slede}ih citokina: IL-1/, IL-2, IL-3, IL-6, IL-8, M-CSF, GM-CSF, TGF-.294,295 Adhezioni molekuli koji se eksprimiraju na endotelnim }elijama ne razlikuju se od onih na ekstracerebralnim krvnim sudovima i reaguju sa odgovaraju}im receptorima leukocita. To su ICAM-1, ICAM-2, LFA-3, VCAM-1, VLA-1, VLA-6, CR3. Najva`nija adheziona receptor-ligand interakcija je VLA-4 i VCAM-1 na endotelnim }elijama. Blokiranje VLA-4 integrina onemogu}ava migraciju Th }elija u mozak {to uspe{no prevenira razvoj inflamacije CNS-a. Selektini kao {to je CD44 i L-selektin, tako|e su od zna~aja za reakcije imunskog sistema u CNS-u.292,308

158

]elije hematoencefalne barijere, prezentacijom antigena i ekspresijom kostimulatornih molekula, mogu biti povezane sa aktivacijom T }elija. Dokazano je da pod odre|enim uslovima }elije krvnih sudova CNS-a eksprimiraju MHC molekule II klase, i kostimulatorne ligande. U zavisnosti od kompozicije eksprimiranog seta receptora na }elijama hematoencefalne barijere i njihove citokinske aktivnosti dolazi do aktivacije Th1 ili Th2 kaskade imunskog odgovora. Endotelne }elije krvnih sudova mozga pokre}u Th2 tip imunskog odgovora, dok periciti pokre}u Th1 tip imunskog odgovora. Ova pojava je od izuzetnog zna~aja za razvijanje autoimunskih procesa na CNS-u, kao u slu~aju eksperimentalnog alergijskog encefalita gde su Th1CD4+ }elije dominantne, {to je najverovatnije u vezi sa o{te}enjem endotelnih }elija, gubitkom Th2 funkcije i reme}enjem Th1/Th2 balansa u korist Th1 tipa imunskog odgovora.309 Otkri}e drena`nog sistema koji je sli~an limfotoku i koji se drenira u regionalnim limfnim ~vorovima na vratu, sugeri{e mogu}nost da se prezentacija antigena iz CNS-a moè odvijati van CNS-a. Me|utim, profesionalane APCs dendriti~ne }elije su otkrivene u svim tkivima osim u tkivu CNS-a. Me|utim, u odre|enim patolo{kim stanjima kao {to su eksperimentalni alergijski encefalitis, MS, virusni encefalitis, neoplazme, trauma na }elijama CNS-a je dokazana ekspresija MHC molekula II klase. Sve to ukazuje da je mikrosredina CNS inducibilna za aktivaciju imunskih mehanizama, kada endotelne }elije, astrociti, mikroglijalne }elije i periciti dobijaju ulogu APCs. Najzna~ajniji antigeni CNS-a sa autoantigenskim potencijalom su mijelin-bazi~ni protein (MBP) i proteolipidni protein (PLP). Za }elije mikroglije se zna da pod uticajem IFN eksprimiraju MHC molekule II klase i postaju antigen prezentuju}e }elije u in vitro uslovima.310 înjenica da se ove }elije mogu otkriti u svim lezijama eksperimentalnog alergijskog encefalita i MS, kao i njihov potencijal za preuzimanje uloge APCs, ukazuju na mogu}nost da ove }elije igraju zna~ajnu ulogu u razvoju autoimunskih bolesti CNS-a. Za astrocite je tako|e pokazano da eksprimiraju MHC antigene I i II klase, da mogu da prezentuju MBP specifi~nim T }elijskim klonovima i da se indukcijom ekspresije ovih molekula zna~ajno pove}ava mogu}nost razvoja eksperimentalnog alergijskog encefalita. U lezijama koje se karakteri{u demijelinizacijom, dominantnu populaciju ~ine makrofazima sli~ne }elije, dok je broj T limfocita znatno manji. Uloga T limfocita je najverovatnije sadràna u produkciji citokina neophodnih za dejstvo makrofazima sli~nih }elija kao efektornih

159

}elija i APCs. Pokazano je tako|e da se glikoprotein oligodendrocita direktno prepoznaje od strane autoreaktivnih CD8+ T }elija. T }elije igraju zna~ajnu ulogu u MS jer je pokazano da su heat-shock ili stres proteini glavni ligand T }elija i markeri }elijskog o{te}enja CNS-a. Neuralne i neneuralne }elije, uklju~uju}i i }elije krvnih sudova eksprimiraju HSP (uglavnom Hsp70 i Hsp65). Reaktivnost na Hsp65 se otkriva na oligodendrocitima iz MS lezija. Kod eksperimentalnog alergijskog encefalita koji se smatra modelom MS, dominantne }elije u ranim lezijama MS su CD4+ limfociti da bi u kasnijim fazama ovu ulogu preuzeli makrofazi i monociti. Ovi podaci ukazuju na inicijacionu ulogu T }elija u oraganizaciji zapaljenjskih procesa CNS-a. Najbolje prou~eni citokini u CNS-u su IL-1 i IL-1 koje stvaraju astrociti i koji su u stanju da promene neuroendokrinu aktivnost, spore talase spavanja i febrilnost. TNF- pove}ava ekspresiju MHC na astrocitima pacova, ukazuju}i na njegov zna~aj zajedno sa IL-1 u inflamatornim reakcijama CNS-a, a indukuje i produkciju IL-6 od strane astrocita. TNF- deluje selektivno liti~ki na oligodendrocite i stimulatorno na astrocite. Anti TNF- antitela blokiraju razvoj eksperimentalnog alergijskog encefalita pre svega zbog toga {to TNF- pove}ava ekspresiju adhezionih molekula na endotelnim }elijama. Receptori za IL-2 su otkriveni i u mo`danom parenhimu, a injekcija IL-2 dovodi do uspavljivanja pacova, {to se obja{njava fenomenom koji je posredovan receptorima u locus coeruleusu. Za rekombinantni IL-2 je pokazano da u humanom mozgu uti~e na rast glijalnih }elija, specifi~no na proliferaciju i diferencijaciju oligodendrocita. IL-6 se stvara u mnogim tkivima i CNS-u, a njegov je nivo povi{en u mozgu u toku zapaljenjskih procesa. Ipak prava uloga IL-6 u zapaljenjskim i autoimunskim procesima nije dovoljno poznata.294,295 IL-10 pokazuje sna`ne imunosupresivne efekte na imunokompetentne }elije CNS-a. Ovaj citokin inhibi{e sekreciju svih citokina na nivou mRNA. IFN- pove}ava ekspresiju molekula MHC u mnogim tkivima pa i u mozgu pre svega na astrocitima i perivaskularnim makrofazima.

9.2.1. UTICAJ NEUROMEDIJATORA NA IMUNSKI SISTEM Veliki broj istraìvanja ukazuje da neuropeptidi pokazuju imunoregulatorne funkcije deluju}i na razli~itim nivoima na imunski sistem. Niske koncentracije somatostatina inhibi{u proliferaciju splenocita, dok je visoke stimuli{u. Kateholamini deluju}i preko -

160

adrenergi~kog receptora stimuli{u posredstvom IFN- indukovanu ekspresiju MHC molekule II klase na endotelnim }elijama krvnih sudova mozga kod bika. Supstanca P, -endorfin i calcitonin gene-related peptide (CGRP), stimuli{u produkciju IL-1, TNF- i PGE2. Opioid deltorfin-1 pove}ava adherentnost humanih fagocita. Supstanca P stimuli{e astrocite na zna~ajnu produkciju IL-1. Me|utim, receptori za supstancu P se ne eksprimiraju na astrocitima sve dok isti ne budu aktivisani {to prevenira sintezu i sekreciju citokina u normalnim uslovima.311,312 ]elije imunskog sistema odgovaraju na delovanje neuropeptida ali ih i same mogu produkovati. Pokazano je naime da leukociti sekretuju peptide hormona poput endorfina, adrenokortikotropnog hormona (ACTH), enkephalina i prolaktina. Limfociti stvaraju ACTH, b-endorphin, corticotropin-releasing hormon (CRH) i thyrotropin. Makrofazi izdvojeni iz granuloma produkuju somatostatin, a eozinofilni granulociti granuloma sekretuju supstancu P i vazoaktivni intestinalni peptid (VIP), koji reaguju sa receptorima T limfocita moduli{u}i produkciju limfokina. VIP stimuli{e osloba|anje IL-5 i inhibi{e sintezu IL-2, a supstanca P pove}ava sekreciju IFN- dok je somatostatin inhibi{e.302,313 Istraìvanja uticaja proinflamatornih citokina na hipotalamo-pituitarno-adrenalnu osovinu zasluùju posebnu pa`nju. Poznato je da IL-1, IL-6 i TNF- uti~u na stvaranje ACTH i CRH u hipotalamusu. IL-1 i IL-6 stimuli{u osloba|anje CRH iz hipotalamusa deluju}i na ciklo-oksigenazni put. Direktno ubacivanje CRH u mozak eksperimentalnim ìvotinjama dovodi do sniènja NK aktivnosti, dok ablacija hipotalamusa kod mi{a dovodi do zna~ajnog pobolj{anja NK aktivnosti. Intrakranijalna injekcija methionine-enkephalina kod mi{eva tako|e popravlja NK aktivnost. CNS se odlikuje osobenostima koje ga razlikuju od drugih tkiva pre svega zbog postojanja hematoencefalne barijere koja onemogu}ava uobi~ajenu recirkulaciju limfocita kao {to je to slu~aj sa ostalim tkivima. Sa druge strane, CNS raspolaè specijalizo-vanim }elijama koje mogu indukovati efektorsku aktivnost imuno-kompetentnih }elija kao u ostalim tkivima. Sve to ukazuje na ~injenicu da je CNS samo na prvi pogled za{ti}en od imunskih reakcija i da pod odre|enim uslovima CNS predstavlja organ u kome se odigravaju imunske reakcije, pa ~ak i organ kontrole i modulacije imunskih mehanizama.

161

LITERATURA 1. Taller C.J. Immunological role for seminal plasma in insemination and pregnancy. Am J Reprod Immunol 1989; 21: 147-150. 2. Pang S.F. et al. The role of seminal vesicle, coagulating glands and prostate glands on the fertility and fecundity of mice. J Reprod Fert 1979; 56: 129-132. 3. Peitz B. et al. Effects of seminal vesicle removal on fertility and uterine sperm motility in the house mouse. Biol Reprod 1986; 35: 608-617. 4. Carp H.J. et al. Influence of insemination on the implantation of transferred rat blastocyste. Gynecol Obstet Invest 1984; 18: 194-198. 5. Chen H.Q. et al. Effects of male accessory sex gland secretion on early embryonic development in the golden hamster. J Reprod Fertil 1988; 84: 341-344. 6.Murray F.A. et al. Increased litter size in gilts by intrauterine infusion of seminal and sperm antigens before mating . J Anim Sci 1983; 56: 895-900. 7. Bellings B.S. et al. The influence of patient insemination on the implantation rate in an in vitro fertilization and embryo transfer program. Fertil Steril 1986; 46: 2523-2526. 8. Coulam C.B. et al. Effect of seminal plasma on implantation rates. Early Pregnancy 1995; 1: 33-36. 9. Klonoff-Cohen H.S. et al. An epidemiological study of contraception and preeclampsia. JAMA 1989: 262: 3143-3147. 10. Robillard P.Y. et al. Association of pregnancy-induced hypertension with duration of sexual cohabitation before conception. Lancet 1995; 344: 973-975. 11. Dekker G.A. et al. Immune maladaptation in the etiology of preeclampsia: a review of corroborative epidemiological studies. Obstet Gynecol Surv 1998; 53: 377-382. 12. Stites D.P. Osnovna i klini~ka imunologija. Savremena administracija, Beograd 1989. 13. Kelly R.W. et al. Immunomodulation by human seminal plasma: benefit for spermatozoon and pathogen. Hum Reprod 1997; 12: 2200-2207. 14. Martin Villa J.M. et al. Diploid expression of human leukocyte antigen class I and class II molecules on spermatozoa and their cyclic inverse correlation with inhibin concentration. Biol Reprod 1996; 55: 620-629. 15. De M. et al. Determination of the number and distribution of macrophages, lymphocytes, and granulocytes in the mouse uterus from mating through implantation. J Leukocyte Biol 1991; 50: 252-262. 16. Robertson S.A. et al. Role of high molecular weight seminal vesicle proteins in electing the uterine inflammatory response to semen in mice. J Reprod Fert 1996; 107: 265-277. 17. McMaster M.T. et al. Activation and distribution of inflammatory cells in the mouse uterus during the preimplantation period. J Immunol 1992; 148: 1699-1705.

162

18. Tremellan K.P. Seminal Transforming growth factor 1 stimulates granulocite-macrophage colony-stimulating factor production inflammatory cell recruitment in the murine uterus. Biol Reprod 1998; 58: 1217-1225. 19. Reid B.L. The fate of the nucleic acid of sperm phaged by regenerating cells. Aust NZJ Obstet Gynecol 1966; 6: 30-34. 20. Robertson S.A. et al. Cytokine-leukocyte network and the establishment of pregnancy. Am J Reprod Immunol 1997; 37: 438-442. 21. Wegmann T.G. et al. Bidiretional cytokine interaction in the maternal-fetal relationship: is successful pregnancy a Th2 phenomenon. Immunol Today 1993; 14:353-356. 22. Raghupathy R. Th1-type immunity is incompatible with successful pregnancy. Immunol Today 1997; 18:478-482. 23. Hill J.A. Cytokines in Human Reproduction. John Wiley & Sons, Harvard 1999. 24. King A. et al. Functions of human decidual NK cells. Am J Reprod Immunol 1996; 35: 258-269. 25. Haynes M.K. et al. Isolation of decidual lymphocytes from chorionic villus samples: phenotypic analysis and growth in vitro. Am J Reprod Immunol 1995; 33: 190-197. 26. Daya S. et al. Immunoregulation at the maternofetal interface: The role of suppressor cells in preventing fetal allograft rejection. Immunology and Allergy Clinics of North America 1990; 10/1: 49-64 27. Lea R.G. et al. Identification of low molecular weight immunosuppressor molecules in human in vitro fertilization supernatants predictive of implantation as a polyamine-possibly spermine. Fertil Steril 1990; 53/5: 875-881. 28. Clark D.A. et al. Suppressor cells in the uterus. Oxford University Press, New York 1987. 29. Clark D.A. et al. Impairment of host-versus-graft reaction in pregnant mice. II. Selective suppression of cytotoxic T-cell generation correlates with soluble suppressor activity and with successful allogenic pregnancy. Cell Immunol 1980; 52/1: 106-118. 30. Clark D.A. et al. Active suppressor of host-versus-graft reaction in pregnant mice. VI. Soluble suppressor activity obtained from decidua of allopregnant mice blocks the response to IL-2. J Immunol 1985; 134/3: 1659-1664. 31. Clark D.A. et al. Cytokine determining the succes or failure pregnancy. An N Y Acad Sci 1991; 626: 524-536. 32. Chaouat G. et al. Immune suppression and Th1/Th2 balance in pregnancy revisited. Am J Reprod Immunol 1997; 37/6: 427-434. 33. Parhar R.S. et al. PGE2-mediated immunosuppression by first trimester human decidual cells blocks activation of maternal leukocytes in the decidua with potential anti-trophoblast activity. Cell Immunol 1989; 120/1: 61-74. 34. Karre K. Express yourself or die: peptides, MHC molecules, and NK cells. Science 1995; 267: 675-678.

163

35. Ober C. et al. HLA-G polymorphisms: natural evolution or novel function? J Reprod Immunol 1997; 36: 1-21. 36. Croy B.A. et al. Characterization of murine decidual natural (NK) cells and their relevance to the success of pregnancy. Cell Immunol 1995; 93: 315-326. 37.Ferry B. et al. Cell populations in the human early pregnancy decidua: natural killer activity and response to interleukin-2 of CD56-positive large granular lymphocyte. Immunology 1990; 70: 446452. 38. King A. et al. On the nature of human uterine granulated lymphocytes. Immunol Today 1991; 12: 432:435. 39. King A. et al. CD3- leukocytes present in the human uterus during early placentacion: phenotypic and morphologic characterization of the CD56++ population. Dev Immunol 1991; 1: 169-190. 40. King A. et al. Human uterine Natural Killer cells. Nat Immun 1996; 15: 41-55. 41. King A. et al. Functions of human decidual NK cells. Am J Reprod Immunol 1996; 35: 258-266. 42. Geiselhart A. et al. Comparative analysis of the immunophenotypes of decidual and peripheral blood large granular lymphocytes and T cells during early human pregnancy. Am J Reprod Immunol 1995; 33: 315-324. 43. King A. et al. Evidence for the expression of HLA-C class I mRNA and protein by human first trimester trophoblast. J Immunol 1996; 156: 20682074. 44. King A. et al. Uterine NK cells and trophoblast HLA class I molecules. Am J Reprod Immunol 1997; 37: 459-466. 45. Sanders S.K. et al. Cell-cell adhesion mediated by CD8 and human histocompatiblity leukocyte antigen G, a nonclassical major histocompatiblity complex class 1 molecule on cytotrophoblast. J Exp Med 1991; 174: 737747. 46. Johnson P.M. et a. Functional properties of cloned CD3-decidual leucocytes and low-affinity cytokine receptor expression on human trophoblast. In Reproductive immunology. New York, Raven press, 1993. 47. King A. et al. Early human decidual cells exhibit NK activity against the K562 cell line but not against first trimester trophoblast. Cell Immunol 1989; 118: 337342. 48. Lala P.K. et al. Activation of maternal killer cells in the pregnant uterus with chronic indometacin therapy, IL-2 therapy, or a combination therapy is associated with embryonic demise. Cell Immunol 1990; 127/2: 368-381. 49. Bubanovi} i sar. Efekti indometacina na alogenu i singenu trudno}u. Zbornik radova XLV Ginekolo{ko-aku{erske nedelje 2001; 531-537. 50. Croy B.A. et al. Uterine Natural Killer cells do not require interleukin-2 for their differentiation or maturation. Am J Reprod Immunol 1997; 37: 463-469. 51. Draca S.R. Possible role and mechanism of inactivation of decidual NK cells in pregnancy. Med Hypotheses 1994; 43: 418-420.

164

52. Jokhi P.P. et al. Production of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor by human trophoblast cells and by decidual large granular lymphocytes. Hum Reprod 1994; 9: 1660-1668. 53. Clark D.A. et al. CD56+ lymphoid cells in human first trimester pregnancy decidua as a source of novel transforming growth factor-beta 2-related immunosuppressive factors. Hum Reprod 1995; 10/4: 976-982. 54. Saito S. et al. A study of CD45RA and CD29 antigen expression of human decidua T cells in early stage of pregnancy. Immunol Lett 1994; 40: 193-197. 55. Chumbley G. et al. Resistance of HLA-G and HLA-A2 transfectants to lysis by decidual NK cells. Immunol 1994; 155: 312-322. 56. Ho H.N. et al. Activation status of T and NK cells in the endometrium throughout menstrual cycle and normal and abnormal early pregnancy. Hum Immunol 1996; 49: 130-135. 57. Mincheva-Nilsson L. et al. Immunomorphologic studies of human decidua-associated lymphoid cells in normal early pregnancy. J Immunol 1994: 152: 2020-2028. 58. Saito S. et al. Distribution of Th1, Th2 and Th0 and Th1/Th2 ratio in human peripheral and endometrial T cells. Am J Reprod Immunol; 1999; 45: 326-330. 59. Keleman K. et al. Early recognition of pregnancy by the maternal immune system. Am J Reprod Immunol 1998; 39: 351-355. 60. Maranda S. et al. Altered modulation of the in vitro antibody synthesis by placental factors from the CBA/JXDBA/2J abortion-prone mating combination. Am J Reprod Immunol 1998; 39: 341-349. 61. Roth I. et al. Human placental cytotrophoblast produce the immunosuppressive cytokine interleukin-10. J Exp Med 1996; 184: 539-548. 62. Wood G.W. et al. Immunoregulation and prostaglandin production by mechanically-derived and enzyme-derived murine decidual cells. J Reprod Immunol 1988; 13/3: 235-248. 62. Hunt J.S. Immunological relevant cells in the uterus. Biol Reprod 1994; 50: 461-465. 63. Miller L. et al. Sex steroid hormones and macrophage function. Life Sci 1996; 59: 1-5. 64. Hunt J.S. et al. Uterine macrophages and environmental programming for pregnancy success. J Reprod Immunol 1996; 32: 1-8. 65. Bulmer J.N. Immunology of Human Reproduction. Bio Scientific Publishers, Oxford 1995. 66. Pollard J.W. et al. A pregnancy defect in the osteopetrotic (op/op) mouse demonstrates the requirement for CSF-1 in female fertility. Dev Biol; 1991; 148: 273-280. 67. Dudley D.J. et al. Lymphokine production during term human pregnancy: differences between peripheral leukocytes and decidual cells. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 1890-1897.

165

68. Yang Y. et al. Expression of HLA-G in human mononuclear phagocytes and selective induction by IFN-gamma. J Immunol 1996; 156: 4224-4230. 69. Tartakovsky B. et al. Cytokines modulate pre-implantation development and pregnancy. Dev Biol 1991; 146-151. 70. Polard J.W. Lymphohematopoetic cytokines in the female reproductive tract. Curr Opin Immunol; 1991: 3: 772-777. 71. Chaouat G. et al. IL-10 prevents naturally occurring fetal loss in the CBAXDBA/2 mating combination, and local defect IL-10 production in this abortion prone combination is occurred in vivo injection IFN-t. J Immunol 1995; 154: 4261-4268. 72. Wegmann T.G. et al. The cytokine basis for cross-talk between maternal immune and reproductive systems. Cuirr Opin Immunol 1990; 2: 765-796. 73. Yui J. et al. Cytotoxic of tumor necrosis factor-alpha and gamma-interferon against primary human placental trophobalst. Placenta 1994; 15: 819-835. 74. Gendron R.L. et al. Lipopoyisaharide-induce fetal resorption in mice is associated with impaired intrauterine fetal growth. J Reprod Fertil 1990; 90: 395-402. 75. Arck P.C. Soluble receptors neutralizing TNF- and IL-1 block stress-triggered murine abortion. Am J Reprod Immunol 1997; 37: 262-266. 76. Toder V. et al. The role of lymphokines in pregnancy. Immunol Allerg Clin N Am 1990; 10: 65-79. 77. Clark D.A. et al. Role of unique species TGF- in preventing rejection of the conceptus during pregnancy. In: Gergely J et al. Progress in immunology VII. Budapest: Springer-Verlag 1992; 841-852. 78. Saito S. et al. IL-4 blocks the IL-12 induced increase in natural killer activity and DNA synthesis of decidual CD16-CD56bright+ NK cells by inhibiting expression of the IL-2R, and . Cell Immunol 1996; 170: 71-77. 79. Olding LB. Reproductive Immunology. Cur Topics Microbiol Immunol, Springer Verlag 1997. 80. Medawar PB. Some Immunological and endocrinological problems raised by the evolution of viviparity in vertebrates. Symp Soc Exp Biol 1953; 7:320-338. 81. Flyn A. et al. Placental mononuclear phagocytes as a source of interleukin-1. Science 1982; 218/4571: 475-476. 82. Kirby D.R.S. The early conceptus, Normal and Abnormal. University of St. Andrews Press, Edinburgh 1965. 83. Chandana D. et al. Immunomodulators in human trophoblast-uterus cross talk: Cytokines, growth factors and nitric oxide. In: Gupta S.K. Reproductive Immunology. Norsa Publishing House, Delhi 1999; 99-109. 84. Trautman M.S. et al. Expression of interleukin-10 in human gestational tissues. J Soc Gynecol Invest 1997; 4/5: 247-253.

166

85. De Moraes Pinto M.I. et al. Localization of IL-4 and IL-4* receptors in the human term placenta, decidua and amniohorionic membranes, Immunol 1997; 90: 87-94. 86. Jones C.A. et al. Type-1 and type-2 cytokines in human late-gestation decidual tissue. Biol Reprod 1997; 57: 303-311. 87. Pijnenborg R. The human decidua is a passage-way for trophoblast invasion-A Review. Reprod 1998; 4/1: 229-241. 88. Guimond M.J. et al. Absence of NK cells during murine pregnancy is associated with reproductive compromise in TgE26 mice. Biol Reprod 1998; 56/1: 169-175. 89. Le Bouteiller P. HLA class I chromosomal region genes, and products: facts and questions. Crit Rev Immunol 1994; 14: 89-129. 90. Le Bouteiller P. et al. The functionally of HLA-G is emerging. Immunol Reviews 1999; 167: 233-244. 91. Loke Y.W. et al. Human Implantation: Cell Biology and Immunology. Cambridge University Press 1995. 92. Loke Y.W. et al. Evaluation of trophoblast HLA-G antigen with a specific monoclonal antibody. Tissue Antigen 1997; 50: 135-146. 93. Hammer A. et al. Amnion epithelial cells, in contrast to trophoblast cells, express all classical HLA class I molecules together with HLA-G. Am J Reprod Immunol 1997; 37: 161-171. 94. Crisa L. et al. Identification of a thymic epithelial cell subset sharing expression of the class Ib HLA-G molecule with fetal trophoblast. J Exp. Med. 1997; 186: 289-298. 95. Paul P. et al. HLA-G expression in melanoma: a way for tumor cells to escape from immunosurvalence. Proc Natl Acad Sci USA 1998; 95: 4510-4515. 97. Mowbray J. et al. Maternal response to paternal trophoblast antigens. Am J Reprod Immunol 1997; 37: 421-426. 98. Clover L.M. et al. Expression of TAP1 by human trophoblast. Eur J Immunol 1995; 25: 543-546. 99. Colbern G.T. et al. Expression of the nonclassic histocompatiblity antigen HLA-G by preeclamptic placenta. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 1244-1247. 100. Hara N. et al. Altered expression of human leukocyte antigen G (HLA-G) on extravillous trophoblasts in preeclampsia: immunohistological demonstration with anti-HLA-G specific antibody "87G" and anti-cytokeratin antibody "CAM5.2". Am J Reprod Immunol 1996; 36: 349-353. 101. Jurisicova A. et al. Embryonic human leukocyte antigen-G expression: possible implications for human preimplantation development. Fertil Steril 1996; 65: 997-1000. 102. Jurisicova A. et al. HLA-G expression during preimplantation human embryo development. Proc Natl Acad Sci U S A 1996; 93: 161-166. 103. Plata-Salaman C.R. et al. Cytokine-induced fever in obese (fa/fa) and lean (Fa/Fa) Zucker rats. Am J Physiol. 1998; 275/4: 1353-1357. 104. Bazan J.F. et al. A newly defined interleukin-1? Nature. 1996 ; 15/379: 591-592.

167

105. Kohno K. et al. Interleukin 18, a cytokine which resembles IL-1 structurally and IL-12 functionally but exerts its effect independently of both. Clin Immunol Immunopathol 1998; 86/1: 11-15. 106. Hu J. et al. Differential regulation of gap junctions by proinflammatory mediators in vitro. J Clin Invest 1997; 10: 2312-2316. 107. Dinarello C.A. et al. The role of the interleukin-1-receptor antagonist in blocking inflammation mediated by interleukin-1. N Engl J Med 2000; 343/10: 732-734. 108. Dinarello C.A. et al. Proinflammatory cytokines. Chest 2000; 118/2: 503-508. 109. O' Neill L.A. et al. The IL-1 receptor/toll-like receptor superfamily: crucial receptors for inflammation and host defense. Immunol Today 2000; 21/5: 206-209. 110. Brown M.A. et al. The combination of endotoxin and dexamethasone induces type II interleukin 1 receptor (IL-1r II) in monocytes: a comparison to interleukin 1 beta (IL-1 beta) and interleukin 1 receptor antagonist (IL-1ra). Cytokine 1996; 8/11: 828-836 111. Wewers M.D. et al. Endotoxin-stimulated monocytes release multiple forms of IL-1 beta, including a proIL-1 beta form whose detection is affected by export. J Immunol 1999; 162/8: 4858-4863. 112. Agarwal R. et al. Effect of T-helper 1 cytokines on secretion of T-helper 2 cytokines by term trophoblast cells in culture. Gynecol Endocrinol 2000; 14/5: 305-310. 113. Sunder S. et al. Endocrinology of the peri-implantation period. Res Clin Obstet Gynaecol 2000t; 14/5: 789-800. 114. Saji F. et al. Cytokine production in chorioamnionitis. J Reprod Immunol 2000; 47/2: 185-196 115. Sadowsky D.W. et al. Indomethacin blocks interleukin 1beta-induced myometrial contractions in pregnant rhesus monkeys. Am J Obstet Gynecol 2000; 183/1: 173-180. 116. Rauk P.N. et al. Interleukin-1 stimulates human uterine prostaglandin production through induction of cyclooxygenase-2 expression. Am J Reprod Immunol 2000; 43/3: 152-159. 117. Glumoff V. et al. Degree of lung maturity determines the direction of the interleukin-1-induced effect on the expression of surfactant proteins. Am J Respir Cell Mol Biol 2000; 22/3: 280-288. 118. Smyh K.A. Interleukin-2. Curr Opin Immunol 1992; 4/3: 271-276. 119. Henney C.S. et al. Cytotoxic responses: the regulatory influence of interleukin-2. Transplant Proc 1982; 14/3: 565-569. 120. Henney et al. Interleukin-2 augments natural killer cell activity. Nature 1981; 291/5813: 335-338. 121. Kamio M. et al. The third molecule associated with interleukin 2 receptor alpha and beta chain. Biochem Biophys Res Commun 1992; 184/3: 1288-1292. 122. Ishikawa T. et al. IL-4 down-regulates IL-2 receptor p75 by accelerating its endocytosis. Int Immunol 1991; 3/6: 517-525.

168

123. Pericle F. et al. An efficient Th2-type memory follows CD8+ lymphocyte-driven and eosinophil-mediated rejection of a spontaneous mouse mammary adenocarcinoma engineered to release IL-4. J Immunol 1994; 153/12: 5659-5673. 124. |eu J.Y. et al. Regulation of monocytes by IL-2-activated killer cells. Immunol Ser 1994; 61: 75-82. 125. Pericle F. et al. Interleukin-2 prevention of apoptosis in human neutrophils. Eur J Immunol 1994; 24/2: 440-444. 126. Emond V. et al. Prostaglandin E2 regulates both interleukin-2 and granulocyte-macrophage colony stimulating factor gene expression in bovine lymphocytes. Biol Reprod 1888; 58/1: 143-151. 127. Raghupathy R. et al. Th1 and Th2 cytokine profiles in successful pregnancy and unexplained recurrent abortions. In: Gupta S.K. Reproductive Immunology. Kluwer Academic Publisher, Norsa Publishing House, Delhi 2000; 149-166. 128. Medzhitov R et al. How does the immune system distinguish self from nonself? Semin Immunol 2000; 12/3: 185-188; discussion 257-344. 129. Scaffidi C. et al. Apoptosis signaling in lymphocytes. Curr Opin Immunol 1999 Jun; 11/3: 277-285. 130. Shimaoka Y. et al. Changes in cytokine production during and after normal pregnancy. Am J Reprod Immunol 2000; 44/3:143-147. 131. Alvarez-de-la-Roza M. et al. Maternal serum interleukin 1, 2, 6, 8 and interleukin-2 receptor levels in preterm labor and delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 88/1: 57-60. 132. Chaouat G. et al. Localisation of the Th2 cytokines IL-3, IL-4, IL-10 at the murine feto maternal interface during pregnancy. In: Gupta S.K. Reproductive Immunology. Kluwer Academic Publisher, Norsa Publishing House, Delhi 2000; 61-70. 133. Howard C. et al. Maternal alloimune stimulation: Variable actions. In: Gupta S.K. Reproductive Immunology. Kluwer Academic Publisher, Norsa Publishing House, Delhi 2000; 205-217. 134. Hayakawa S. et al. Effects of paternal lymphocyte immunization on peripheral Th1/Th2 balance and TCR V beta and V gamma repertoire usage of patients with recurrent spontaneous abortions. Am J Reprod Immunol 2000; 43/2: 107-115. 135. Lim K.J. et al. The role of T-helper cytokines in human reproduction. Fertil Steril 2000; 73/1: 136-142 136. Saito S. Cytokine network at the feto-maternal interface. J Reprod Immunol 2000; 47/2: 87-103. 137. Takatsu K. Interleukin 5 and B cell differentiation. Cytokine Growth Factor Rev 1998; 9/1: 25-35. 138. Takatsu K. Cytokines involved in B-cell differentiation and their sites of action. Proc Soc Exp Biol Med 1997; 215/2: 121-133. 139. Hirai K. et al. Enhancement of human basophile histamine release by interleukin 5. J Exp Med 1990; 172/5: 1525-1528.

169

140. Robertson S.A. et al. Uterine eosinophils and reproductive performance in interleukin 5-deficient mice. J Reprod Fertil 2000; 120/2: 423-432. 141. Hibi M. et al. IL-6 cytokine family and signal transduction: a model of the cytokine system. J Mol Med 1996; 74/1: 1-12. 142. Taga T et al. Interleukin-6 receptor and signals. Chem Immunol 1992; 51: 181-204. 143. Kishimoto T. The molecular biology of interleukin 6 and its receptor. Ciba Found Symp. 1992;167:5-16; discussion 16-23. 144. Saito S. Cytokine network in the human decidua. In: Gupta S.K. Reproductive Immunology. Kluwer Academic Publisher, Norsa Publishing House, Delhi 2000; 78-87. 145. Gutierrez G. et al. The placental regulatory factor involved in the asymmetric IgG antibody synthesis responds to IL-6 features. J Reprod Immunol 2001; 49/1: 21-32. 146. von Minckwitz G. et al. Predictive value of serum interleukin-6 and -8 levels in preterm labor or rupture of the membranes. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79/8: 667-672. 147. Gazvani M.R. et al. Follicular fluid concentrations of interleukin-12 and interleukin-8 in IVF cycles. Fertil Steril 2000; 74/5: 953-958. 148. Winkler M. et al. Regulation of interleukin-8 synthesis in human lower uterine segment fibroblasts by cytokines and growth factors. Obstet Gynecol 2000; 95/4: 584-588. 149. Plum J. et al. Interleukin-7 is a critical growth factor in early human T-cell development. Blood 1996; 88/11: 4239-4245. 150. Holbrook S.T. et al. Effect of interleukin-9 on clonogenic maturation and cell-cycle status of fetal and adult hematopoietic progenitors. Blood 1991; 77/10: 2129-2134. 151. Cohen S.B. et al. Autocrine and paracrine regulation of human T cell IL-10 production. Journal of Immunology 1997; 158/12: 5596-5602. 152. Bulpitt K. et al. Clinical Trials: Summary of a study on interleukin-10 plus methotrexate to treat rheumatoid arthritis. University of California (LA) Clinical Trials 2000. 153. Yue H.S. A receptor for interleukin 10 is related to interferon receptors. Proc Nat Acad Sci USA 1993; 90: 11267-11271. 154. Chabot S. et al. Mechanisms of IL-10 Production in Human Microglia-T Cell Interaction. J Immunol 1999; 162: 6819-6828. 155. Groux H. et al. A transgenic model to analyze the immunoregulatory role of IL-10 secreted by antigen-presenting cells. J Immunol 1999; 162: 1723-1729. 156. Simpson K.L. et al. Labor-Associated Changes in Interleukin-10 Production and Its Regulation by Immunomodulators in Human Choriodecidua. J Endocrinol Metabol 1999; 83/12: 4332-4337. 157. Makhseed M. et al. Circulating cytokines and CD30 in normal human pregnancy and recurrent spontaneous abortions. Hum Reprod 2000; 15/9: 2011-2017.

170

158. Jenkins C. et al. Evidence of a T(H) 1 type response associated with recurrent miscarriage. Fertil Steril 2000; 73/6: 1206-1208. 159. Hanna N. et al. Gestational age-dependent expression of IL-10 and its receptor in human placental tissues and isolated cytotrophoblasts. J Immunol 2000; 164/11: 5721-5728. 160. Choi B.C. et al. Progesterone inhibits in-vitro embryotoxic Th1 cytokine production to trophoblast in women with recurrent pregnancy loss. Hum Reprod 2000; 1/7: 46-59. 161. Caluwaerts S. et al. Effects of interleukin 11 (IL-11) on early post-implantation development of the rat. Cytokine 2000; 12/6: 797-800. 162. Zhou X. et al. Role of IL-12 in macrophage activation during intracellular infection: IL-12 and mycobacteria synergistically release TNF- and nitric oxide from macrophages via IFN- induction. J Leuko Biol 2000; 68: 897-902. 163. Kovacs E. The serum levels of IL-12 and IL-16 in cancer patients. Relation to the tumour stage and previous therapy. Biomed Pharmacother. 2001; 55/2: 111-116. 164. Hayakawa S. et al. Murine fetal resorption and experimental pre-eclampsia are induced by both excessive Th1 and Th2 activation. J Reprod Immunol 2000; 47/2: 121-138. 165. Kennedy M.K. et al. Interleukin-12 regulates the proliferation of Th1, but not Th2 or Th0, clones. Eur J Immunol 1994; 24/10: 2271-2278. 166. Par G. Cyclooxygenase is involved in the effects of progesterone-induced blocking factor on the production of interleukin 12. Am J Obstet Gynecol 2000; 183/1: 126-130. 167. Enskog A. et al. Low peripheral blood levels of the immunosuppressive cytokine interleukin 10 (IL-10) at the start of gonadotrophin stimulation indicates increased risk for development of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS). J Reprod Immunol 2001; 49/1: 71-85. 168. Williams T.J. et al. Fetal and neonatal IL-13 production during pregnancy and at birth and subsequent development of atopic symptoms. J Allergy Clin Immunol 2000; 105/5: 951-959. 169. Ford R. et al. Identification of B-cell growth factors (interleukin-14; high molecular weight-B-cell growth factors) in effusion fluids from patients with aggressive B-cell lymphomas. Blood 1995; 86/1: 283-293. 170. Ambrus J.L. et al. Identification of a cDNA for a human high-molecular-weight B-cell growth factor. Proc Natl Acad Sci USA 1993; 90/13: 6330-6334. 171. Pettit D.K. et al. Structure-function studies of interleukin 15 using site-specific mutagenesis, polyethylene glycol conjugation, and homology modeling. J Biol Chem 1997; 272/4: 2312-8231. 172. Cosman D. et al. Interleukin 15 and its receptor. Ciba Found Symp 1995; 195:221-9; discussion 229-233. 173. Giri J.G. Utilization of the beta and gamma chains of the IL-2 receptor by the novel cytokine IL-15. EMBO J 1994; 13/12: 2822-2830.

171

174. Searle R.F. et al. Human amniotic fluid lacks interleukin-2 and interleukin-15 but can interact with the beta-chain of the interleukin-2 receptor. Immunology 2000; 99/3: 411-417. 175. Agrawal R. et al. Expression profiles of interleukin-15 in early and late gestational human placenta and in pre-eclamptic placenta. Mol Hum Reprod 2001; 7/1: 97-101. 176. Okada S. et al. Expression of interleukin-15 in human endometrium and decidua. Mol Hum Reprod 2000; 6/1: 75-80. 177. Verma S. et al. Human decidual natural killer cells express the receptor for and respond to the cytokine interleukin 15. Biol Reprod 2000; 62/4: 959-968. 178. Nicoll J. et al. Identification of domains in IL-16 critical for biological activity. J Immunol 1999; 163/4: 1827-1832. 179. Kruikshank W.W. et al. Signaling and functional properties of interleukin-16. Int Rev Immunol 1998; 16/5-6: 523-540. 180. Athayade N. et al. Interleukin 16 in pregnancy, parturition, rupture of fetal membranes, and microbial invasion of the amniotic cavity. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 135-141. 181. Broxmeyer H.E. Is interleukin 17, an inducible cytokine that stimulates production of other cytokines, merely a redundant player in a sea of other biomolecules? J Exp Med 1996; 183/6: 2411-2415. 182. Nakanishi K et al. Interleukin-18 is a unique cytokine that stimulates both Th1 and Th2 responses depending on its cytokine milieu. Cytokine Growth Factor Rev 2001; 12/1: 53-72. 183. Nakanishi K et al. Interleukin-18 regulates both th1 and th2 responses. Annu Rev Immunol 2001; 19: 423-474. 184. Chang J.T et al. The costimulatory effect of IL-18 on the induction of antigen-specific IFN-gamma production by resting T cells is IL-12 dependent and is mediated by up-regulation of the IL-12 receptor beta2 subunit. Eur J Immunol 2000; 30/4: 1113-1119. 185. Eberl M. et al. IL-18 potentiates the adjuvant properties of IL-12 in the induction of a strong Th1 type immune response against a recombinant antigen. Vaccine 2000; 18/19: 2002-2008. 186. Ida A. et al. IL-18 in pregnancy; the elevation of IL-18 in maternal peripheral blood during labor and complicated pregnancies. J Report Immune 2000; 47/1: 65-74. 187. Tao GAZE. et al. Interferon gamma signaling alters the function of T helper type 1 cells. J Exp Med 2000; 192/7: 977-986. 188. Perris A. et al. Lack of interferon gamma receptor beta chain and the prevention of interferon gamma signaling in TH1 cells. Science 1995; 269/5221: 245-247. 189. Guerra S.K. et al. Lineage-specific modulation of interleukin 4 signaling by interferon regulatory factor 4. J Exp Med 1999; 190/12: 1837-1848. 190. Martal J. et al. Recent developments and potentialities for reducing embryo mortality in ruminants: the role of IFN-tau and other cytokines in early pregnancy, J Immunol 1985; 134/1: 172-176.

172

191. Assal-Meliani A. et al. In vivo immunosuppressive effect of recombinant ovine interferon-tau (trophoblastin): r. oTP (r.oIFN-tau) inhibits local GVH reaction in mice (PLN assay), prevents fetal resorptions, and favors embryo survival and implantation in the CBA/JXDBA/2 mice combination, Am J Reprod Immunol 1995; 33/3: 267-275. 192. Tekin S. et al. Differences in lymphocyte-regulatory activity among variants of ovine IFN-tau. J Interferon Cytokine Res 2000; 20/11: 1001-1005. 193. Tsuboi I. et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs differentially regulate cytokine production in human lymphocytes: up-regulation of TNF, IFN- and IL-2, in contrast to down-regulation of IL-6 production, Cytokine 1996; 7/4: 372-379. 194. King A. et al. Surface expression of HLA-C antigen by human extravillous trophoblast. Placenta 2000; 21/4: 376-387. 195. Maksheed M. et al. Circulating cytokines and CD30 in normal human pregnancy and recurrent spontaneous abortions. Hum Reprod 2000; 15/9: 2011-2017. 196. Pijnenborg R. et al. Cytotoxic effects of tumor necrosis factor (TNF)-alpha and interferon-gamma on cultured human trophoblast are modulated by fibronectin. Am J Reprod Immunol 2000; 43/2: 107-115. 197. Carswell E.A. et al. An endotoxin-induced serum factor that causes necrosis of tumors. Proc Natl Acad Sci USA 1975; 72/9: 3666-3670. 198. Pennica D. et al. Human tumor necrosis factor: precursor structure, expression and homology to lymphotoxin. Nature 1984; 312/5996: 724-729. 199. Beutler B.A. The role of tumor necrosis factor in health and disease. J Rheumatol 1999; 57: 16-21. 200. Beutler B.A. et al. TNF, apoptosis and autoimmunity: a common thread? Blood Cells Mol Dis 1998; 24/2: 216-230. 201. Aggarwall B.B. Tumor necrosis factors receptor associated signaling molecules and their role in activation of apoptosis, JNK and NF-kappa B. Ann Rheum Dis 2000; 59/1: 6-16. 202. Ware C.F. et al. Apoptosis mediated by the TNF-related cytokine and receptor families. J Cell Biochem 1996; 60/1: 47-55. 203. Knofler M. et al. TNF-alpha/TNFRI in primary and immortalized first trimester cytotrophoblasts. Placenta 2000; 21/5-6: 525-535. 204. Bischof P. et al. Mechanisms of endometrial control of trophoblast invasion. J Reprod Fertil Suppl 2000; 55/2: 65-71. 205. von Wolff M. et al. Regulated expression of cytokines in human endometrium throughout the menstrual cycle: dysregulation in habitual abortion. Mol Hum Reprod 2000; 6/7: 627-634. 206. Leszczynska-Gorzelak B. et al. Immunologiczne aspekty nadcisnienia w ciazy. Ginekol Pol 2000; 71/6: 448-463. 207. Vadialo Ortega F. et al. Apoptosis in trophoblast of patients with recurrent spontaneous abortion of unidentified cause. Ginecol Obstet Mex 2000; 68/11: 122-131. 208. Hilton D.J. LIF: lots of interesting functions. Trends Biochem Sci 1992; 17/2: 72-76.

173

209. Cullinan E.B et al. Leukemia inhibitory factor (LIF) and LIF receptor expression in human endometrium suggests a potential autocrine/paracrine function in regulating embryo implantation. Proc Natl Acad Sci USA 1996; 93/7: 3115-3120. 210. Stewart et al. Blastocyst implantation depends on maternal expression of leukemia inhibitory factor. Nature 1992; 359: 76-79. 211. Senturk L.M. et al. Leukemia inhibitory factor in human reproduction. Am J Reprod Immunol 1998; 39/2: 144-151. 212. Arici A. et al. Leukaemia inhibitory factor expression in human follicular fluid and ovarian cells. Hum Reprod 1997; 12/6: 1233-1239. 213. Sharkey A.M. et al. Localization of leukemia inhibitory factor and its receptor in human placenta throughout pregnancy. Biol Reprod 1999; 60/2: 355-364. 214. Schilling B. et al. Transforming growth factor-beta(1), -beta(2), -beta(3) and their type I and II receptors in human term placenta. Gynecol Obstet Invest 2000;50/1: 19-23. 215. Slater M. et al. Transforming growth factors alpha and beta-1 are co-expressed in the uterine epithelium during early pregnancy. Cell Tissue Res 2000; 300/2: 315-320. 216. Clark D.A. et al. Decidua-associated suppressor activity and viability of the individual implantation sites of allopregnant C3H mice. J Reprod Immunol 1990; 17: 253-264. 217. Clark D.A. et al. Transforming growth factor-ß related suppressor factor in mammalian pregnancy decidua; homologies between the mouse and human in successful pregnancy and in recurrent unexplained abortion Clloque. INSERM 1991; 212: 71-79. 218. Bluestone J.A. et al. Repertoire development and ligand specificity of murine TCR gamma delta cells. Immunol Rev 1991; 120: 5-10. 219. Ditzian-Kadanoff R. et al. T cells in human decidua. Am J Obstet Gynecol 1993; 168: 831-836. 220. Clark D.A. et al. Decidua associated suppressor cells in abortion-Pron DBA/mated CBA/2mated CBA/J mice that release bioactive transforming growth factor beta2-related immunosuppressive molecules express a bone marrow-derived natural suppressor cell marker and gamma delta T-cell receptor. Biol Repord 1997; 56/5: 1351-1360. 221. Del Gobbo V. et al. The immunosuppressive cytokines influence the fetal survival in patients with pregnancy-induced hypertension. Am J Reprod Immunol 2000; 44/4: 214-221. 222. Hennessy A. et al. A Deficiency of Placental IL-10 in Preeclampsia. J Immunol 1999; 163: 3491-3495. 223. Mowbray J.F. et al. Immunoregulatory of abortion. Clin Exp Immunol 1985; 60/1: 1-7. 224. Beer A.E. et al. Pregnancy outcome in human couples with recurrent spontaneous abortions: 1) HLA antigen profiles; 2) HLA antigen sharing; 3) Female serum MLR blocking factors and 4) Paternal luekocyte immunization. Exp Clin Immunogenet 1985; 2: 137-143.

174

225. Stewart G.M. et al. Noncytotoxic antibodies to paternal antigens in maternal sera and placental eluats. Transplantation 1984; 38/2: 111-115. 226 Reed E. et al. The alloantibody response of pregnant women and its suppression by soluble HLA antigens and anti-idiotypic antibodies. J Reprod Immunol 1991; 20: 115-120. 227. Nickolas N.S. Human pregnancy serum inhibits interleukin-2 production. Clin Exp Immunol 1984; 58/3: 587-595. 228. Gilman-Sachs A. et al. Analysis of anti-lymphocyte antibodies by flow cytometry of microlymphocytotoxicity in women with recurrent spontaneous abortions immunized with paternal lymphocytes. J Clin Lab 1989; 30: 53-60. 229. Foidart J.M. et al. Abortion in mice induced by intravenous injection of antibodies to type IV collagen or laminin. Am J Pathol 1983; 10/3: 346-357. 230. Leung C.C.K. Congenital malformations induced by rabbit antiserum against rat placental glycoproteins isolated by concavalin A chromatography. Teratogenic antibodies are not nephrotoxic. Pediatr Res 1982; 16/11: 973-976. 231. Kwak J.Y. et al. Elevated peripheral blood Natural Killer cells are effectively downregulated by immunoglobulin G infusion in women with recurrent spontaneous abortions. Am J Reprod Immunol 1996; 35: 363-370. 232. Jakobisiak M. et al. Anti-IgM antibodies may regulate the humoral response to paternal HLA antigens in pregnant women. Clin Invest Med 1984; 7/2: 123-125. 233. Raghupathy R. et al. Fate antipaternal H-2 antibodies bound to the placenta in vivo. Transplantation 1984; 37:296-300. 234. Karlson Peter, Bikemija, [kolska Knjiga-Zagreb, 1988. 235. King M.W. Medical Biochemistry. Terre Haute Center for Medical Education THCME 1999. 236. Prelevi} G.M. Klini~ka reproduktivna endokrinologija. "Bakar" Bor, 1993. 237. Omar H.A. et al. Properties of a progesterone-induced relaxation in human placental arteries and veins. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80/2: 370-373. 238. Sites D.P. et al. Differential actions of progesterone and cortisol on lymphocyte and monocyte interaction during lymphocyte activation-relevance to immunosupression during pregnancy. J Reprod Immunol 1983; 5: 215-223. 239. Szekeres-Bartho J. et al. The suppressive effect of progesterone on lymphocyte cytotoxicity: unique progesterone sensitivity of pregnancy lymphocytes. J Reprod Immunol 1985; 7: 121-128. 240. Szekeres-Bartho J. et al. Reactivity of lymphocyte to a progesterone receptor-specific monclonal antibody. Cell Immunol 1990; 125: 273-283. 241. Polgar B. et al. The role of /TCR positive cells in pregnancy. Am J Reprod Immunol

175

242. Szekeres-Bartho J. et al. Lymphocytic progesterone receptors in human pregnancy. J Reprod Immunol 1989; 16: 239-247. 243. Szekeres-Bartho J. et al. Progesterone receptors in lymphocyte of liver-transplanted and transfused patients. Immunol 1989; Letters 22: 259-261. 244. Kimura M. et al. Synchronous expansion of intermediate TCR cells in the liver and uterus during pregnancy. Cell Immunol 1995; 162: 15-25. 245. Szekeres-Bartho J. et al. Nonspecific Immunological mechanisms and hormones. In: Gupta S.K. Reproductive Immunology. Norsa Publishing House, Delhi 1999; 218-224. 246. Slapsys R.M. et al. Active Suppression of host-versus-graft reaction in pregnant mice. IV. Local suppressor cells in decidua and uterine blood. J Reprod Immunol 1982; 4/6: 355-364. 247. Van Vlosselaer P. ey al. Immunosuppressive properties of murine trophoblast. Cell Immunol 1984; 83/2: 422-432. 248. Stites D.P. et al. Steroids as immunosuppressants in pregnancy. Immunol Rev. 1983; 75: 117-138. 249. Szekers J. et al. Progesterone as an immunobiologic blocking factor in human pregnancy serum. J reprod Immunol 1981; 3/6: 333-339. 250. Szekeres-Bartho J. et al. A progesterone-dependent immunomodulatory protein alters the Th1/Th2 balance. J Reprod Immunol 1996; 31/1-2: 81-95. 251. Szekeres-Bartho J. et al. Progesterone treated lymphocytes of healthy pregnant women release a factor inhibiting cytotoxicity and prostaglandin synthesis. Am J Reprod Immunol Microbiol 1985; 9: 15-19. 252. Szekeres-Bartho J. et al. Progesterone-induced blocking factor (PIBF) in normal and pathological pregnancy. Am J Reprod Immunol 1995; 34: 342-348. 253. Szekeres-Bartho J. et al. The effect of a progesterone induced immunologic blocking factor on NK-mediated resorption. Am J Reprod Immunol 1990; 24: 273-283. 254. Szekeres-Bartho J. et al. Interaction of progesterone and cytokine-mediated immunomodulatory mechanisms in favor of successful gestation. Regional Immunol 1995; 6: 315-319. 255. Nishino E. et al. Trophobalst derived IL-6 regulates human chorionic gonadotropin release through IL-6 receptor on human trophoblast. J Clin Endocrinol Metab 1990; 71: 11-19. 256. Piccinni M.P. et al. Progesterone favors the development of human T helper cells producing Th2-type cytokines and promotes both IL-4 production and membrane CD30 expression in established th1 cell clones. J Immunol 1995; 155: 128-133. 257. Bartocci A. et al. Immunosuppressive activity of human chorionic gonadotropin preparations in vivo. Evidence for gonadal dependence. Cell Immunol 1983; 82/2: 334-342. 258. Kitzmiller J.L. et al. Lack of suppression of lymphocyte MIF production by estradiol, progesterone and human chorionic gonadotropin. J Reprod Immunol 1980; 1/5-6: 297-306.

176

259. Huber S.A. et al. Estradiol prevents and testosterone promotes Fas-dependent apoptosis in CD4+ Th2 cells by altering Bcl 2 expression. Lupus 1999; 8/5: 384-387. 260. Brannstorm M. et al. Effect of cytokines on prostaglandin production and steroidogenesis of incubated preovulatory follicles of the rat. Biol Reprod 1993; 48/1: 165-171. 261. Pitzel L. et al. Effect and interactions of prostaglandin F2, oxytocin and cytokines on steroidogenesis of porcine luteal cells. Endocrinology 1993; 132/2: 751-756. 262. Jacobs A.L. et al. Uterine cell secretion of interleukin-1 induces prostaglandin E2 (PGE2) and PGF2 secretion by uterine stromal cells in vitro. Endocrinology 1993; 132/1: 300-308. 263. Ohno Y. et al. Effect of interleukin 2 on the production of progesterone and prostaglandin E2 in human fetal membranes and its consequences for preterm uterine contraction. Eur J Endocrinol 1994; 130/5: 478-484. 264. Norman S.J. et al. Prostaglandin production by guinea-pig placenta and other uterine tissues during mid-pregnancy. Placenta 1998; 19/8: 631-641. 265. Slater D. et al. Expression of cyclo-oxygenase types-1 in human fetal membranes throught pregnancy. J Mol Endocrionol 1999; 22/2: 125-130. 266. Slater D. et al. Changes in the expression of the type-2 not type-1 cyclo-oxigenase enzyme in chorion-decidua with the onset of labor. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105/7: 745-748. 267. Noguchi K. et al. Interleukin-4 and interferon- inhibit prostaglandin production by interleukin-1-stimulated human periodontal ligament fibroblasts. Inflammation 1999; 23/1: 1-13. 268. Brown N.L. et al. The regulation of prostaglandin output from term intact fetal membranes by anti-inflammatory cytokines. Immunology 2000; 99/1: 124-133. 269. Kankofer M. et al. Prostaglandin E2 9-keto reductase from bovine term placenta. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 1999; 61/1: 29-32. 270. Tessier-Prigent A. et al. Arachidonic acid induces differentiation of uterine stromal to decidual cells. Mol Endocrinol 1999; 13/6: 1005-1017. 271. Lim H. et al. Ciclo-oxigenase-2-derived prostacyclin mediates embryo implantation in the mouse via PPARdelta. Genes Dev 1999; 13/12: 1561-1574. 272. Chakraborty I. et al. Developmental expression of the cyclo-oxygenase-1 and cyclo-oxygenase-2 genes in yhe peri-implantation mouse uterus and their differential regulation by the blastocyst and ovarian steroids. J Mol Endocrinol 1996; 16/2: 107-122. 273. Krishnamurthy P. et al. Effect of angiogenetic growth factor on endothelium-derived prostacycline production by ovine uterine and placental arteries. Prostaglandins Other Lipid Mediat 1999; 57/1: 1-12. 274. Kim Y.J. The effect of cytokine mediators on prostaglandin inhibition by human decidual cells. Am J Obstet Gynecol 1998; 179/1: 146-149.

177

275. Watson E.D. et al. Regulation of mitogen-induced and TCFG-induced lymphocyte blastogenesis by prostaglandins and supernatant from equine embryos and endometrium. Res Vet Sci 1991; 51/1: 61-65. 276. Low B.G. et al. Action of steroids and prostaglandins secreted by the placenta and uterus of the cow and ewe on lymphocyte proliferation in vitro. Am J Reprod Immunol Microbiol 1988; 18/3: 71-75. 278. Lala P.K. et al. Suppression of lymphocyte alloreactivity by early gestational human decidua. II. Characterization of suppressor mechanisms. Cell Immunol 1988; 116/2: 411-422. 279. Johnsen S.A. Strong Suppression by mononuclear leukocytes from human newborns on maternal leukocytes: Mediation by prostaglandins. Clin Exp Immunol 1983; 52/2: 372-380. 280. Matthiesen L. et al. Lymphocyte subsets and mitogen stimulation of blood lymphocytes in normal pregnancy, Am J Reprod Immunol 1996; 35/2: 70-79. 281. Vanderbeehen Y. et al. Suppressor T-lymphocytes in pregnancy, Am J Reprod Immunol 1984; 5/1: 20-24. 282. Kely R.W. et al. Prostaglandin and cytokine by trophoblast villi. Hum Reprod 1995; 10/12: 3289-3292. 283. Denison F.C. et al. Cytokine secretion by human fetal membranes, decidua and placenta at term. Hum Reprod 1998; 13/12: 3560-3565. 284. Hoskin D.W. Soybean agglutinin-positive natural suppressor cells in mouse bone marrow inhibit interleukin-2 production and utilization in mixed lymphocyte reactions. Leukocyte Biol 1992; 51/6: 649-656. 285. Mandal M. et al. Purification and characterization of a pregnancy associated protein: TJ6. Am J Reprod Immunol 1995; 33: 60-65. 286. Nichols T.C. et al. Expression of membrane form of the pregnancy associated protein TJ6 on lymphocytes. Cell Immunol 1994; 155: 219-226. 287. Ribbing S.L. et al. T-cell suppressor factors play an integral role in preventing fetal rejection. J Reprod Immunol 1988; 14: 83-90. 288. Coulam C.B. Reciprocal alteration in circulating TJ6+ CD19+ and TJ6+ CD56+ leukocytes in early pregnancy predicts success or miscarriage. Am J Reprod Immunol 1995; 34: 219-225. 289. Beaman K. et al. TJ6: The Pregnancy-Associated Cytokine. Am J Reprod Immunol 1996; 35: 338 -341. 290. Wessells J. et al. Pregnancy specific glycoprotein 18 induces IL-10 expression in murine macrophages. Eur J Immunol 2000; 30/7: 1830-1840. 291. Bubanovi} I. i sar. Efekti indometacina na produkciju polnih steroida. Zbornik radova XLV Ginekolo{ko-aku{erske nedelje 2001; 538-543. 292. Langford D. et al. Crosstalk between components of the blood brain barrier and cells of the CNS in microglial activation in AIDS. Brain Pathol 2000; 11: 306-312. 293. Sauder C. et al. Learning deficits in mice with persistent Borna disease virus infection of the CNS associated with elevated chemokine expression. Behav Brain Res 2001; 120:2 189-201.

178

294. Muhallab S. et al. Intra-CNS activation by antigen-specific T lymphocytes in experimental autoimmune encephalomyelitis. J Neuroimmunol 2001; 113: 202-11. 295. Kamenov B. Odnos imunskog i endokrinog sistema u bolestima de~jeg uzrasta i trudno}i, Endokrino-metaboloi~ki poreme}aji kao urgentna stanja, S. Stoìni}, D. ]etkovi}, S. Simeunovi}, D. Jankovi}, 97-110, Beograd. 296. Galli R. et al. Regulation of neuronal differentiation in human CNS stem cell progeny by leukemia inhibitory factor. Dev Neurosci 2000; 22:1-2 86-95. 297. Schneider-Schaulies J. et al. Measles virus in the CNS: the role of viral and host factors for the establishment and maintenance of a persistent infection. J Neurovirol 1999; 5: 613-622. 298. Aschner M. Immune and inflammatory responses in the CNS: modulation by astrocytes. Toxicol Lett 1998; 102-103: 283-287. 299. Campbell I.L. Structural and functional impact of the transgenic expression of cytokines in the CNS. Ann N Y Acad Sci 1998; 840: 83-96. 300. Frei K. et al. Antigen presentation in the CNS. Mol Psychiatry 1997; 2: 96-98. 301. Muller N. Role of the cytokine network in the CNS and psychiatric disorders. Nervenarzt 1997; 68: 11-20. 302. Dunn A.J. et al. Cytokine effects on CNS biogenic amines. Neuroimmunomodulation 1995; 2: 319-328. 303. Jiang C.L. et al. Multiple actions of cytokines on the CNS. Trends Neurosci 1995; 18: 296. 304. Kaschka WP. Stress and immune response-the psychoneuro-immunologic network. Interactions between the CNS and immune system. Fortschr Med 1995; 113: 67-69. 305. Straub R.H. et al. Replacement therapy with DHEA plus corticosteroids in patients with chronic inflammatory diseases--substitutes of adrenal and sex hormones. Z Rheumatol 2000; 59 Suppl 2: II/108-18. 306. Jirapongsananuruk O. et al. Additive immunosuppressive effects of 1,25-dihydroxyvitamin D3 and corticosteroids on TH1, but not TH2, responses. J Allergy Clin Immunol 2000; 106: 981-985. 307. Owens T. et al. Genetic models for CNS inflammation. Nat Med 2001; 7: 161-166. 308. Wu D.T. etal. Mechanisms of leukocyte trafficking into the CNS. J Neurovirol 2000; Suppl 1: 82-85. 309. Rucker H.K. et al. Cellular mechanisms of CNS pericytes. Brain Res Bull 2000; 51:5 363-369. 310. Becher B. et al. Brain-immune connection: immuno-regulatory properties of CNS-resident cells. Glia 2000; 29: 293-304. 311. Suzumura A. et al. Ibudilast suppresses TNFalpha production by glial cells functioning mainly as type III phosphodiesterase inhibitor in the CNS. Brain Res 1999; 837: 203-212.

179

312. Elmquist J.K. et al. Mechanisms of CNS response to systemic immune challenge: the febrile response. Trends Neurosci 1997; 20: 565-570. 313. Pan W. et al. Tumor necrosis factor-alpha: a neuromodulator in the CNS. Neurosci Biobehav Rev 1997; 21: 603-613. 314. Nyhlen K. et al. Corticosteroids and interferons inhibit cytokine-induced production of IL-8 by human endothelial cells. Cytokine 2000; 12: 355-360. 315. Milburn H.J. Corticosteroids restore the balance between locally produced Th1 and Th2 cytokines and immunoglobulin isotypes to normal in sarcoid lung. Clin Exp Immunol 1997; 108: 105-113. 316. Levine S.J. et al. Extracellular release of the type I intracellular IL-1 receptor antagonist from human airway epithelial cells: differential effects of IL-4, IL-13, IFN-gamma, and corticosteroids. J Immunol 1997; 158: 5949-5957. 317. Blotta M.H. et al. Corticosteroids inhibit IL-12 production in human monocytes and enhance their capacity to induce IL-4 synthesis in CD4+ lymphocytes. J Immunol 1997; 158: 5589-5595. 318. Scudeletti M. The immunological activity of corticosteroids. Recenti Prog Med 1996; 87: 508-515. 319. Melcangi R.C. et al. Corticosteroids protect oligodendrocytes from cytokine-induced cell death. Neuroreport 2000; 11:18 3969-3972. 320. Lahita RG. et al. Sex hormones and systemic lupus erythematosus. Rheum Dis Clin North Am 2000; 26: 951-968. 321. Angele M.K. et al. Effect of gender and sex hormones on immune responses following shock. Shock 2000; 14: 81-90. 322. Kamenov B. Imunski sistem i urgentna stanja de~jeg uzrasta 203-221, I kongres prehospitalne urgentne medicine 1-5 oktobar 1999. Aran|elovac. Uvodno predavanje. 323. Kamenov B. Novine u pedijatrijskoj imunologiji, Jugoslovenska pedijatrijska {kola, Udruènje pedijatara Jugoslavije 1998; 365-373. 324. Kamenov B. Poreme}aji imunskog sistema i perspektive imunoterapije sepse, Jugoslovenska pedijatrijska {kola, Udruènje pedijatara Jugoslavije 1998; 381-384. 325. Kamenov B. Novine u pedijatrijskoj imunologiji, Jugoslovenska pedijatrijska {kola, Udruènje pedijatara Jugoslavije, 2000.

180

V. KARAKTER GRAVIDARNE IMUNOREGULACIJE

Maternalni imunski sistem je tokom pripreme za trudno}u i tokom same trudno}e izloèn uticajima velikog broja imunomodulatornih i imunosupresivnih faktora ~ija je aktivnost usmerena prema su{tinskim promenama mahanizama imunske reakcije, prekomponovanju subpopulacionih kvantitativnih i kvalitativnih odnosa imunokompetentnih }elija, usmeravanju same imunske reakcije prema humoralnom tipu odgovora i suzbijanju najmo}nijeg mehanizma imunske reaktivnosti, odnosno suzbijanju aloreaktivne citotoksi~nosti. Nesumnjivo je dakle, da se maternlani imunski sistem tokom trudno}e nalazi u bitno izmenjenim okolnostima i da je iz tih razloga i njegovo funkcionisanje zna~ajno izmenjeno u odnosu na stanja van trudno}e.

S obzirom da su gravidne jedinke podjednako izloène udaru infektivnih agenasa i malignih procesa kao i negravidne jedinke, postavilo se pitanje sposobnosti imunskog sistema gravidnih jedinki da odgovori na ove izazove. U tom smislu, jedan od bitnijih elemenata sposobnosti imunskog sistema gravidnih jedinki da se odbrane od infektivnih agenasa i malignih tumora tokom trudno}e svakako je sadràn u karakteru gravidarne imunoregulacije. I danas se me|u imunolozima vode èstoke rasprave po pitanju karaktera gravidarne imunoregulacije, odnosno po pitanju njene specifi~nosti i nespecifi~nosti, kao i po pitanju da li gravidarna imunoregulacija zahvata maternalni imunski sistem na sistemskom ili lokalnom nivou.

Dosada{nja saznanja su potvrdila u~e{}e sva ~etiri elementa gravidarne imunoregulacije. Podjednako dobro su dokumentovani dokazi o specifi~nom i nespecifi~nom karakteru

181

gravidarne imunoregulacije, kao i dokazi o afekciji maternalnog imunskog sistema tokom trudno}e na sistemskom i lokalnom nivou. Koliki je zna~aj nespecifi~nih mehanizama u odnosu na specifi~ne mehanizme i lokalnih u odnosu na sistemske jo{ uvek nije u potpunosti jasno.1,2,3 1. DA LI JE GRAVIDARNA IMUNOREGULACIJA SISTEMSKI ILI

LOKALNI FENOMEN? Mi{ljenje da je gravidarna imunoregulacija sistemska pojava, bez zna~ajnih specifi~nosti u lokalnom domenu prili~no je zastarelo i skoro potpuno odba~eno. Vi|enje gravidarne imunoregulacije kao prete`no sistemskog fenomena nije odrìvo ne samo zbog neracionalnosti, ve} pre svega sa aspekta mogu}nosti preìvljavanja gravidnih jedinki. Ako bi gravidarna imunoregulacija podjednako efikasno zahvatala sve nivoe imunskog sistema, gravidne jedinke bi bile uskra}ene za va`ne mehanizme antimikrobne i antitumorske aktivnosti, {to bi zna~ajno umanjilo sposobnost njihovog preìvljavanja za vreme trudno}e, ugrozilo proces razmnoàvanja i na kraju ugrozilo ~itavu vrstu i sisarsku klasu. Verovatno iz razloga o~uvanja antimikrobnih i antitumorskih potencijala imunskog sistema, faktori gravidarne imunoregulacije svoju punu aktivnost ostvaruju prete`no lokalno, na nivou trofoblastno-decidualnog spoja. Ovo je samo jedan od argumenata protiv shvatanja gravidarne imunoregulacije kao sistemskog fenomena, {to naravno ne zna~i da se fenomeni gravidarne imunoregulacije ne mogu registrovati na sistemskom nivou. Veliki broj faktora i mehanizama gravidarne imunoregulacije je dokazan na sistemskom nivou, ali sa minornim posledicama na antimikrobni i antitumorski potencijal imunskog sistema gravidne jedinke.1,2,3 Naravno, sve se ovo odnosi na zdrave trudnice. Kada se radi o trudno}ama komplikovanim postojanjem rezidentnih virusa ili akutnih virusnih infekcija, promene koje zahvataju imunski sistem u trudno}i mogu zna~ajno uticati na sposobnost antivirusne odbrane i ozbiljno ugroziti zdravstveno stanje gravidne jedinke, ploda i kasnije neonatusa.4,5,6,7,8

Pouzdanih dokaza da su gravidne jedinke podlo`nije obolevanju od infektivnih bolesti i tumora u odnosu na negravidne jedinke nema. Neki autori navode da je kod odre|enog broja gravidnih èna zapaèno brè {irenje karcinoma dojke i grli}a materice, kao i smirivanje simptoma autoimunskih oboljenja, {to bi moglo da ide u prilog teoriji o zna~ajnim imunomodulatornim promenama koje sistemski zahvataju imunski sistem.1,2,3 U istom

182

svetlu se mogu shvatiti rezultati studija na animalnim modelima koje su pokazale da u singenoj trudno}i postoji produèno preìvljavanje ~ak i alogenih tumora, {to bi moglo da ukaè na nespecifi~ni i sistemski karakter gravidarne imunosupresije.1,2,3

Mowbray i sar. navode da je imunski odgovor u trudno}i generalno oslabljen u odnosu na imunski odgovor istih jedinki pre trudno}e, ali da je gravidarna inertnost imunskog sistema relativnog karaktera i da nema zna~aja u odnosu na op{tu imunopotentnost kada su u pitanju odbrana od infektivnih agenasa i tumora.9

Promene koje zahvataju imunokompetentne }elije u trudno}i mogu se registrovati na sistemskom nivou, ali su one najizraènije na decidualnom nivou. Ovo vaì kako za promene u aktivnosti pojedinih }elija, tako i za promene u subpopulacionom sastavu imunokompetentnih }elija decidue i ostalih tkiva. Odnos Th1/Th2 limfocita periferne krvi se zna~ajno ne razlikuje u proliferativnoj i sekretornoj fazi ciklusa i ranoj trudno}i,3 dok odnos Th1/Th2 limfocita u endometrijumu proliferativne i sekretorne faze i ranoj decidui pokazuje zna~ajne razlike (grafikon 5 i 19).38

Th1 i Th2 }elija u populaciji CD4+ limfocita

Grafikon 19. Procentualno u~e{}e Th1 i Th2 }elija u populaciji CD4+ limfocita u endometrijumu proliferativne i sekretorne faze i decidui

rane trudno}e 38

Kada su u pitanju NK }elije, fenomen izmena

subpopulacionog sastava je izraèniji u decidualnom tkivu nego u perifernoj krvi, {to ide u prilog tvrdnji da su mehanizmi gravidarne imunoregulacije najaktivniji na lokalnom nivou. Odnos CD56+CD16+ i

60.3 60.3

43.84

12.05

1.410.56 0.56

10.650

20

40

60

80

100% proliferativna

faza sekretorna

faza rana trudno}a

% Th1 }elija % Th2 }elija

183

CD56+CD16- }elija u perifernoj krvi negravidne kontrole je 92:1, dok je u perifernoj krvi gravidnih jedinki ovaj odnos 7:1, me|utim u decidui rane trudno}e odnos CD56+CD16+ i CD56+CD16- }elija vi{e nije u korist CD56+CD16+, ve} se drasti~no menja u korist CD56+CD16- i iznosi 1:169 (grafikon 20).39

Grafikon 20. Procentualno u~e{}e CD56+CD16- i CD56+CD16+ }elija u

ukupnoj populaciji NK }elija decidue i periferne krvi 34

Decidualni makrofazi, pokazuju dva protivure~na fenomena koji se kod makrofaga drugih tkiva trudnice te{ko mogu registrovati. Naime, oni se procesom migracije gomilaju i koncentri{u u velikom broju u predelu decidue bazalis, a da pri tome eksprimiraju tzv. imunosupresorski receptorski repertoar, koji se prvenstveno ogleda u restrikciji ekspresije B7 kostimuliraju}eg liganda.3,29,33

Osim navedenih, postoji puno primera koji podjednako ubedljivo potvr|uju pre svega lokalni karakter gravidarne imunoregulacije. Neizbe`ni sistemski fenomeni se mogu registrovati, ali su oni najverovatnije bez zna~aja za kvalitet antimikrobne i antitumorske maternalne odbrane.

2. SPECIFI^NOST GRAVIDARNE IMUNOREGULACIJE Pitanje antigenske specifi~nosti gravidarne imunoregulacije

je tako|e va`no za antimikrobni i antitumorski potencijal imunskog sistema gravidne jedinke. U tom smislu, najlogi~nija bi bila

CD56+CD16- }elije CD56+CD16+ }elije

84,8

0,5 0,25

23,1

2,7

20,3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

%

Decidua rane trudno}e

Periferna krv negravidne kontrole

Periferna krv gravidne kontrole

184

pretpostavka da je gravidarna imunoregulacija fenomen koji je specifi~an za paternalne i ostale gravidarne antigene, ostvaruju}i specifi~nu imunosupresiju koja bi bila bez ikakvog odjeka na op{tu imunoreaktivnost. Me|utim, ve}ina imunomodulatornih faktora kao {to su polni steroidi, prostaglandini, trofoblastni citokini i fenomen veoma slabe trofoblastne ekspresije paternalnih MHC antigena, ukazuju na nespecifi~ne imunomodulatorne mehanizme u trudno}i.

Nespecifi~nost gravidarne imunoregulacije sigurno ne ide u prilog efikasnoj antimikrobnoj i antitumorskoj odbrani gravidne jedinke, zbog toga {to bi nespecifi~ni imunosupresivni faktori trebalo podjednako efikasno da zahvataju sve segmente aktivnosti imunskog sistema. Izostanak specifi~nosti gravidarne imunoregulacije bi mo`da zaista mogao ugroziti preìvljavanje gravidnih jedinki pove}anom incidencom infekcija i malignih tumora, kada bi fenomeni gravidarne imunoregulacije bili sistemskog karaktera. Me|utim, faktor koji je dozvolio razvijanje nespecifi~nih imunomodulatornih mehanizama bez zna~ajnog ugroàvanja antimikrobnih i antitumorskih potencijala jedinke je lokalizovanje ovih mehanizama na nivo decidualno-trofoblastnog spoja, gde dolaze do punog izraàja i bez zna~ajnijeg su uticaja na sistemsku specifi~nu i nespecifi~nu imunoreaktivnost.

Elementi specifi~nosti gravidarne imunoregulacije su dokazani u MLR maternalnih, paternalnih i limfocita tre}e jedinke. MLR maternalnih i limfocita tre}e jedinke je pra}ena znatno ja~om reakcijom citotoksi~nosti nego MLR paternalnih i maternalnih limfocita. Uobi~ajen intenzitet MLR paternalnih i maternalnih limfocita se vra}a nekoliko nedelja posle poro|aja.5 Ovaj fenomen govori o istovremenom postojanju specifi~nih i nespecifi~nih mehanizama supresije MLR maternalnih i alogenih limfocita. U slu~aju MLR sa limfocitima tre}e jedinke aktivni su bili samo nespecifi~ni imunomodulatorni faktori, dok je u MLR sa paternalnim limfocitima relativna inhibicija ostvarena udruènim specifi~nim i nespecifi~nim imunomodulatornim faktorima.

Kada se govori o mi{evima i pacovima, supresija maternalnog imunskog odgovora na paternalne MHC antigene po~inje od 6. dana, {to zna~i neposredno posle nidacije i maksimalna je od 14. do 18. dana gestacije, odràva se 5 do 6 dana posle okota, a vra}a se na nivo negravidne jedinke 20. dana posle okota.11,12

U eksperimentima in vitro, nespecifi~na imunosupresija je dobijena kultivisanjem mi{jih limfocita sa amnionskom te~no{}u. Ovako obra|eni limfociti su pokazali smanjenu sposobnost odgovora na ov~je eritrocite i alogene tumore.113 Ovo zapaànje je delimi~no

185

potvr|eno nalazom da je aktivnost Th, CTL i NK }elija slezine i periferne krvi smanjena kod gravidnih eksperimentalnih ìvotinja, kao i zapaànjima da placentni ekstrakti indukuju supresorske }elije ne samo u imunskom sistemu primaoca alogenih limfocita, ve} i u populaciji transplantiranih limfocita, usporavaju}i na taj na~in reakciju odbacivanja transplantiranih limfocita kao i GVH reakciju.14,15,16,17

Kolb i sar.18 navode da je supresiju CTL i NK }elija posredovanu decidualnom ili trofoblastnom aktivno{}u delimi~no mogu}e potisnuti tripsinom, {to ukazuje na proteinsku prirodu ovog supresivnog faktora.18 Me|utim, Hunt i sar.19 su ukazali na postojanje neproteinskih imunosupresivnih faktora koji poti~u od decidualnih makrofaga, koji tako|e odlaù GVH i HVG reakciju, kao i blastnu transformaciju limfocita, i da se ova supresivna aktivnost moè delimi~no suzbiti tretmanom indometacinom i ponovo povratiti dodavanjem PGE2.

19

3. UTICAJ TRUDNO]E NA BROJ LEUKOCITA I BROJNI ODNOS

LIMFOCITNIH SUBPOPULACIJA U PERIFERNOJ KRVI Osim uticaja na aktivnost odre|enih populacija

imunokompetentnih }elija trudno}a je stanje gde dolazi do promena u samom broju imunokompetentnih }elija i njihovom brojnom odnosu. Od samog po~etka trudno}e broj limfocita u perifernoj krvi trudnica po~inje progresivno da opada sve do 25. odnosno 28. nedelje trudno}e, kada po~inje da se pove}ava, da bi pred termin dostigao fiziolo{ke vrednosti. Broj T limfocita se signifikantno ne menja, tako da je za generalni pad broja limfocita do kraja drugog trimestra trudno}e uglavnom odgovoran pad broja B limfocita.20,21,22

Odnos Th/Ts u perifernoj krvi trudnica se zna~ajno ne menja. Me|utim, Burnett i sar.23 su objavili podatke o statisti~ki zna~ajnom padu ukupnog broja limfocita, kao i broja Th limfocta u prvoj i drugoj tre}ini trudno}e, dok u tre}oj tre}ini trudno}e nema statisti~ki zna~ajne rezlike u ukupnom broju limfocita niti u broju limfocita pojedinih populacija u donosu na negravidnu kontrolu.22,23

Drugi autori navode da se broj CD3+ limfocita u perifernoj krvi trudnica zna~ajno ne menja tokom trudno}e dok se broj CD4+ i CD8+ zna~ajno smanjuje. Lokalno, u paraaortalnim limfnim ~vorovima koji dreniraju uterus broj T limfocita opada, dok broj B limfocita raste. U slezini je na|en pad broja T i B limfocita, dok je odnos T i B limfocita u brahijalnim limfnim ~vorovima nepromenjen u odnosu na stanja van trudno}e.20,24,25

186

Metodom proto~ne citometrije utvr|eno je da T limfociti subpopulacije "helper/suppressor" (CD4+CD45RA+) i "suppressor/ effector" (CD8+S6F1-) pove}avaju svoj broj, dok se broj T limfocita iz subpopulacija "helper/inducer" (CD4+CD29+), "helper/memory" (CD4+CD45R0+), "killer/effector" (CD8+S6F1+) i NK }elija (CD56+) smanjuje.25

Broj neutrofilnih leukocita se pove}ava i odràva na tom nivou do kraja trudno}e, dok se broj monocita pove}ava u prvom i ranom drugom trimestru, da bi postepeno opadao do kraja trudno}e.21,22

3.1. UTICAJ TRUDNO]E NA BIOLO[KE FUNKCIJE LIMFOCITA

PERIFERNE KRVI Mitogeni odgovor limfocita na stimulaciju fitohemaglutininom

ili konkavalinom-A je zna~ajno smanjen u odnosu na limfocite negravidne kontrole.20,21

Grafikon 21. Relativni odnos intenziteta PHA stimulisane blastne transformacije limfocita negravidne jedinke u prisustvu razli~itih

koncentracija seruma gravidnog Rhesus majmuna 26

Mitogeni odgovor limfocita na PHA negravidne ène smanjuje se za 80% u prisustvu 10% seruma gravidnog Rhesus majmuna u odnosu na odgovor u prisustvu seruma negravidnog majmuna. Smanjenje koncentracije seruma gravidnog Rhesus

10% serum negravidnog Rhesus majmuna 10% serum gravidnog Rhesus majmuna 1% serum gravidnog Rhesus majmuna 10% Fetal Calf serum (kontrola)

100

20

80

110

0

20

40

60

80

100

120Relativni odnos intenziteta blastne transformacije

187

majmuna na 1%, rezultuje supresijom limfocitnog odgovora na PHA koji je za 20 % slabiji u odnosu na limfocitni odgovor u prisustvu seruma negravidnog Rhesus majmuna (grafikon 21).26

MLR koja je inhibirana serumom gravidne jedinke moè se deinhibirati dodavanjem IL-2 ili indometacinom, ali ne i dodavanjem IL-1,27,28 dok se smanjena NK aktivnost lienalnih NK }elija gravidne jedinke moè povratiti dodavanjem -interferona, IL-2 i/ili indometacina.16,17,29,30

Aktivnost NK }elija periferne krvi je signifikakntno nià kod gravidnih jedinki nego kod negravidnih kontrola.31,32 Za vreme rane trudno}e, broj NK CD56+ }elija se zna~ajno smanjuje u odnosu na njihov broj pre ili posle trudno}e.33 Sposobnost vezivanja NK }elija za ciljne }elije se u trudno}i zna~ajno ne menja, ali je njihova liti~ka sposobnost posle vezivanja za ciljne }elije zna~ajno manja.34,35 Smanjena liti~ka aktivnost NK }elija se odràva i tokom poslednje tre}ine trudno}e, da bi se ubrzo posle poro|aja vratila na normalne vrednosti.36

3.2. UTICAJ TRUDNO]E NA TIMUS Trudno}a je jedan od involutivnih faktora timusa. Gravidarna

involucija timusa se odigrava uglavnom na ra~un smanjenja broja limfocita u steroid-zavisnim zonama korteksa, {to je verovatno posledica pove}anih koncentracija polnih steroidnih hormona u trudno}i.37

188

LITERATURA 1. Olding LB. Reproductive Immunology. Cur Topics Microbiol Immunol, Springer Verlag 1997. 2. Toder V. et al. The role of lymphokines in pregnancy. Immunol Allerg Clin N Am 1990; 10: 65-79. 3. Hill J.A. Cytokines in Human Reproduction. John Wiley & Sons, Harvard 1999. 4. Kamenov B. Disregulacija imunskog sistema majke u trudno}i i pojava hroni~nih bolesti u detinjstvu 84-86, IV Kongres peinatalne medicine uvodno predavanje, Beograd 1997. Uvodno predavanje. 5. Kamenov B. Imunski sistem, regulator bolesti i zdravlja, 85-86 Jugoslovenski pedijatrijski dani Ni{ 1999. 28-30 oktobra 1999. Ni{. Uvodno predavanje. 6. Kamenov B. i sar. Th1 immune response of mother as a cause of immunodefecienty and chronic diseases in childhood. Second Balkan immunology conference, Warna, 1998; Abstract: 141. 7. Kamenov B. i sar. Dysfunction of the immune system and chronic diseases in children born from mothers with previous spontaneous abortions children. 14th Annual Conference on Clinical Immunology & 5th International Symposium on Clinical Immunology, Washington, USA, Clinical Immunology, 1999; Abstract: 469. 8. Kamenov B. i sar. Dysfunction of the immune system and chronic diseases in children born from mothers with previous spontaneous abortions 2"d International Congress on Autoimmunity Tel Aviv Izrael. 1999. 9. Mowbray J. et al. Maternal response to paternal trophoblast antigens. Am J Reprod Immunol 1997; 37: 421-426. 10. Smith G. et al. Cytotoxic cell populations in normal and alloimunized pregnant mice. Immunology 1984; 52/1: 49-54. 11. Bonaparte Y.P. et al. Modification of the graft versus host response (GVHR) in maternal lymphoid cells during alogenic gestational evolution. C.R. Seances Acad SCI SER III 1982; 12: 577-580. 12. Ferguson F.G. et al. Pregnancy and lactation induced suppression of cell mediated immunity. J Clin Lab Immunol 1982; 8/3: 157-161. 13. Toder V. et al. Immunoregulatory mechanisms in pregnancy. I. Evidence for the -fetoprotein induced generation of suppressor cells in vitro. Transplantation 1982; 33/1: 41-44. 14. Chaouat G. et al. Placental products induce suppressor cells of graft versus host reaction. Am J Reprod Immunol 1984; 6/3: 107-111. 15. Furukowa K. et al. Changes in NK cell activity during the estrous cycle and pregnancy in mice. J Reprod Immunol 1984; 6/6: 353-363. 16. Toder V. et al. Studies of natural killer cells in pregnancy. II. The immunoregulatory effect of pregnancy substances. J Clin Lab Immunol 1984; 14/3: 129-133.

189

17. Toder V. et al. Studies of natural killer cells in pregnancy. I. Analysis of the single cell level J Clin Lab Immunol 1984; 14/3: 123-127. 18. Kolb J.P. et al. Immunoactive products of placenta. III. Suppression of natural killing activity. J Immunol 1984; 132/5: 2305-2310. 19. Hunt J.S. et al. Macrophages in murine uterus are immunosuppressive. Cell Immunol 1984; 85/2: 499-510. 20. Carter J. et al. Analysis of change in T and B lymphocytes populations in the blood, spleen and lymph nodes of pregnant mice. Immunology 1983; 48/4: 791-797. 21. Moore M.P. et al. Lymphocyte subsets defined by monoclonal antibody in human pregnancy. Am J Reprod Immunol 1983; 3/4: 161-164. 22. Valdimarsson H. et al. A longitudinal study of leukocyte blood counts and lymphocyte response in pregnancy. A marked early increase of monocyte/lymphocyte ratio. Clin Exp Immunol 1984; 53/2: 437-443. 23. Burnett M.A. et al. T-helper lymphocyte depression in early human pregnancy. Reprod Immunol 1983; 5/1: 55-57. 24. Leung S.T. et al. Uterine lymphocyte distribution and interleukin expression during early pregnancy in cows. 25. Matthiesen L. et al. Lymphocyte subsets and mitogen stimulation of blood lymphocytes in normal pregnancy. Am J Reprod Immunol 1996; 35/2: 70-79. 26. Ellingsworth L.R. et al. Immunosuppressive activity of Rhesus monkey pregnancy serum. Am J Obstet Gynecol 1981; 139/8: 932-936. 27. Nickolas N.S. et al. Human pregnancy serum inhibits interleukin-2 production. Clin Exp Immunol 1984; 58/3: 587-595. 28. Watson E.D. et al. Regulation of mitogen-induced and TCFG-induced lymphocyte blastogenesis by prostaglandins and supernatant from equine embryos and endometrium. Res Vet Sci 1991; 51/1: 61-65. 29. Lala P.K. et al. Suppression of lymphocyte alloreactivity by early gestational human decidua. II. Characterization of suppressor mechanisms. Cell Immunol 1988; 116/2: 411-422. 30. Linnemeyer P.A. et al. Prostaglandin E2-induced changes in the phenotype, morphology, and lytic activity of IL-2-activated natural killer cells. J Immunol 1993; 150/9: 3747-3754. 31. Gonik B. et al. Natural Killer cell cytotoxicity and antibody-dependent cellular cytotoxicity to herpes simplex virus-infected cells in human pregnancy. Am J Reprod Immunol Microbiol 1987; 13: 23-28. 32. Hill J.A. et al. Natural Killer cell activity and antibody dependent cell-mediated cytotoxicity in preeclampsia. J Reprod Immunol 1986; 9: 205-210. 33. Kwak J.Y. et al. Up-regulated expression of CD56+, CD56+/CD16+, and CD19+ cells in peripheral blood lymphocytes in pregnant women with recurrent pregnancy losses. Am J Reprod Immunol 1995; 34: 93-100. 34. Lee H. et al. Cytotoxic activity and phenotypic analysis of Natural Killer cells in early normal human pregnancy. J Reprod Immunol 1987; 12: 35-39.

190

35. Leibson P.J. et al. Impaired neonatal Natural Killer-cell activity to herpes simplex virus: decreased inhibition of viral replication and altered response to lymphokines. J Clin Immunol 1986; 6: 216-221. 36. Hidaka Y. et al. Changes in Natural Killer cell activity in normal pregnant and postpartum women: increases in the first trimester and postpartum period and decrease in late pregnancy. J Reprod Immunol 1991; 20: 73-79. 37. Phuc L.H. et al. Thymic involution in pregnant mice. I. Characterization of the remaining thymocyte subpopulation. Clin Exp Immunol 1981; 44/2: 247-252. 38. Saito S. et al. Distribution of Th1, Th2 and Th0 and Th1/Th2 ratio in human preipheral and endometrial T cells. Am J Reprod Immunol; 1999; 45: 326-330. 39. Saito S. et al. A study of CD45RA and CD29 antigen expression of human decidua T cells in early stage of pregnancy. Immunol Lett 1994; 40: 193-197.

191

VI. IMUNOPATOLOGIJA TRUDNO]E

1. IMUNOPATOLOGIJA POBAÂJA

U odnosu na broj klini~ki dijagnostikovanih trudno}a, incidenca spontanim poba~ajem prekinutih trudno}a se kre}e od 10 do 15%,1,2 dok je verovatno}a da }e se jedna trudno}a zavr{iti spontanim poba~ajem oko 0,34%.3 Veliki broj faktora moè da u~estvuje u mehanizmima spontanog poba~aja. Naj~e{}e se pominju genetski, anatomski, infektivni, hormonski, imunski i faktori koji su u vezi sa raznim organskim i sistemskim oboljenjima majke. Na kraju, najve}u grupu (oko 80%) ~ine pacijentkinje kod kojih etiopatogenetski uzrok spontanih poba~aja nije mogu}e jasno identifikovati.4

Postoji nekoliko predloènih modela kojima se obja{njavaju spontani poba~ji posredovani imunskim mehanizmima: (i) Alloimmunoreaction Against Nonself Antigens (AANA), {to zna~i da se odbacivanje embrio/fetoplacentne jedinice (poba~aj) odvija mehanizmima aloimunske reakcije, (ii) Immunorection Against Self Antigens (IASA), koji podrazumeva poba~aj baziran na mehanizmima autoimunosti i (iii) Immunoreaction Against Nonself Blood Group (IANBG), koji predstavlja maternalnu imunsku reakciju na inkopatibilne krvne grupe ploda u Rh, ABO ili re|e u nekom drugom sistemu krvnih grupa. Nosioci efektornih mehanizama IANBG modela poba~aja su citotoksi~na IgG antitela koja prolaze placentnu barijeru i sistem komplementa, a ciljne }elije su fetalni eritrociti, koji u ovom mehanizmu podleù hemolizi.5,6,7,8,9

192

1.1. IMUNOPATOGENEZA AANA MODELA POBAÂJA

Smatra se da je AANA model poba~aja identi~an mehanizmima odbacivanja MHC inkopatibilnog transplantiranog organa. Na nivou Th1/Th2/Th3 odnosa, AANA mehanizam se obja{njava dominacijom Th1 odgovora i posledi~nom aktivacijom celularnih mehanizama citolize. Mehanizmi dominacije Th1 odgovora mogu da budu posredovani (i) primarnom aktivacijom Th1 odgovora i (ii) sekundarnom aktivacijom Th1 odgovora zbog defekta na nivou Th2/Th3 odgovora i nemogu}nosti da se suzbije aktivnost Th1 }elija. Faktori koji doprinose aktivaciji Th1 odgovora u trudno}i su naj~e{}e: (i) infektivni agensi, (ii) gre{ke u selektivnom i restriktivnom modelu ekspresije MHC antigena na postelji~nim tkivima i (iii) gre{ke u razvijanju citokinske mreè trofoblastno-decidualnog spoja.

Nosioci efektornih mehanizama u AANA modelu poba~aja su svakako CTL i NK }elije. Antigeni na postelji~nim i embrio/fetalnim tkivima koji su meta efektornih }elija u AANA modelu najverovatnije su paternalni MHC antigeni. Po mi{ljenju ve}ine autora, NK }elije predstavljaju najva`nije efektorne }elije u ovom procesu. Prelomni doga|aj u AANA modelu poba~aja predstavlja aktivacija NK }elija u LAK }elije.11,12,13 Ranije je napomenuto da NK }elije aktivirane IL-2 prelaze u aktivnu formu nazvanu LAK }elije, koja je citotoksi~na za trofoblast.14

Poznato je da ve}inu decidualnih NK }elija u normalnoj trudno}i ~ine CD56+CD16- NK }elije, dok je dominantna subpopulacija decidualnih NK }elija u trudno}ama koje su zavr{ene poba~ajem uglavnom sastavljena od CD56+CD16+ NK }elija i da su ove }elije u stvari LAK }elije.14,15 Mehanizmi generisanja decidualnih LAK }elija nisu u potpunosti poznati, ali se zna da postoji mogu}nost da se CD56+CD16- NK }elije aktivirane IL-2 ili IL-12 i IL-18 mogu transformisati u aktivirane CD56+CD16+ NK, odnosno LAK }elije. Druga mogu}nost je da faktori aktivacije i proliferacije NK }elija indukuju apoptozu CD56+CD16- NK }elija i stimuli{u proliferaciju i aktivaciju CD56+CD16+ NK }elija, ~ime bi bila ostvarena smena subpopulacija decidualnih NK }elija. Tre}a mogu}nost je da prilikom uspostavljanja trudno}e nije do{lo do uspostavljanja dominacije CD56+CD16- NK }elija, ve} se subpopulacija CD56+CD16+ NK }elija odràva kao dominantna jo{ iz perioda proliferativne faze ciklusa.16,17

Sam mehanizam ubijanja trofoblastnih }elija posredovan CD56+CD16+ NK }elijama je najverovatnije indukcija apoptoze trofoblastnih }elija u direktnom kontaktu sa NK }elijama ili preko

193

TNF-. S obzirom da CD56+CD16+ NK }elije poseduju Fc receptor, one mogu u~estvovati i u antitelo-zavisnoj citolizi.16

Polovina èna sa anamnezom RSA pokazuje deficijenciju CD56+CD16- }elija u krvi i decidui. U isto vreme kod ovih osoba je dokazan ve}i broj i pove}ana aktivnost CD56+CD16+ }elija, dok pove}an broj CD56+CD16+ }elija u krvi kod negravidnih osoba predstavlja faktor pove}anog rizika za poba~aj.17

Faktori koji inhibi{u aktivaciju NK }elija su mnogobrojni, ali se pretpostvlja da me|u najva`nije spadaju TGF-2, citokini Th2 grupe, PIBF, PGE2, HLA-G, produkti sekrecije "Natural" supresornih }elija i CD8+TCR+ limfocita.6,7

1.2. IMUNOPATOGENEZA IASA MODELA POBAÂJA Prema ovom modelu, destrukcija posteljice i embrio/fetalnih

tkiva (poba~aj) je identi~na mehanizmima destrukcije }elija i tkiva u autoimunskim bolestima. Na nivou Th1/Th2/Th3 odnosa, IASA mehanizam se obja{njava kao aberantna dominacija Th2/Th3 odgovora nad Th1 odgovorom. S obzirom da se normalna trudno}a karakteri{e dominacijom Th2/Th3 odgovora nad Th1 odgovorom, smatra se da manje gre{ke u citokinskoj mreì, receptorskom miljeu imunokompetentnih }elija i poreme}en odnos pojedinih izoformi citokina, kao {to je postelji~na i limfati~na izoforma IL-6, mogu dovesti do kompromitovanja daljeg toka trudno}e IASA mehanizmima.18

Nosioci efektornih mehanizama u IASA modelu poba~aja su citotoksi~na antitela, sistem komplementa i imunokompetentne }elije koje eksprimiraju Fc (CD16) receptor. Ciljni antigeni postelji~nih i embrio/fetalnih tkiva u IASA modelu poba~aja su pored paternalnih MHC antigena i tzv. sekvestrirani antigeni, poput proteina jedarne membrane, tireoglobulina, kardiolipina i sl. U prilog ovome govore navodi mnogih autora da pacijentkinje sa RSA u velikom procentu pokazuju prisustvo razli~itih vrsta autoantitela u krvi. Naj~e{}e se mogu otkriti antifosfolipidna antitela ili antinuklearna antitela.19,20,21 Istraìvanja na grupi od 301 pacijentkinje sa 2 i vi{e spontana poba~aja, koja je izdvojena kao grupa kod koje se nije mogla objasniti etiologija poba~aja, pokazalo je da odre|eni procenat ovih pacijentkinja pokazuje prisustvo razli~itih autoantitela u serumu.21 Od 301 ispitivane pacijentkinje kod 67,5% nisu dokazana nikakva autoantitela, dok je kod 32,5% dokazana bar jedna forma autoantitela, kao {to su antikardiolipinska antitela (ACA), lupus antikoagulantna antitela (LA) ili antinuklearna antitela (ANA). Mali procenat seropozitivnih pacijentkinja je pokazivao

194

istovremeno prisustvo 2 ili sve 3 forme ispitivanih autoantitela (grafikon 22).21

Autoantitela negaitvne pacijentkinje Autoantitela pozitivne pacijentkinje

Grafikon 22. U~e{}e autoantitela pozitivnih i negativnih u grupi

pacijentkinja sa RSA sindromom 21

Tabela 17. Procentualno u~e{}e pojedinih autoantitela u grupi seropozitivnih pacijentkinja sa RSA sindromom 21

Grupa 2GPI ACA LA ANA RSA 3,3 % 10,0 % 25,2 %

Kontrola 0 % 0 % 4,5 %

Prisustvo autoantitela u serumu trudnice moè da bude

posledica preegzistiraju}eg autoimunskog oboljenja kao {to je SLE, progresivna sistemska skleroza, Sjogrenov sindrom, skleroderma, dermatomiozitis itd. Druga mogu}nost je da se autoantitela u trudno}i javljaju primarno bez prisustva preegzistiraju}eg autoimunskog oboljenja. Faktor visokog rizika za trudno}u predstavljaju samo one preegzistiraju}e autoimunske bolesti koje su posredovane humoralnim imunitetom, dok autoimunske bolesti posredovane celularnim imunitetom predstavljaju faktor niskog rizika za poba~aj. ]elijskim imunitetom posredovane autoimunske bolesti, kao {to je reumatoidni artritis, pokazuju tendenciju smirivanja tokom trudno}e, dok humoralnim imunitetom posredovane autoimunske bolesti, kao {to je sistemski lupus, pokazuju tendenciju pogor{anja u toku trudno}e, verovatno zbog akceleracije Th2 tipa imunskog odgovora. Intracelularne infekcije kao {to su lepra, tuberkuloza. toksoplazmoza ili malarija, ~esto egzacerbiraju u trudno}i, verovatno

67.5%

32.5%

195

zbog supresije celularnog odgovora koji predstavlja najva`niju komponentu imunskog odgovora kada su u pitanju navedeni infektivni agensi.22,23

1.2.1. ANTIFOSFOLIPIDNA ANTITELA

Fosfolipidi imaju ulogu kohezionog faktora trofoblastnih }elija ili jednostavnije re~eno imaju ulogu me|u}elijskog veziva. Osim toga {to povezuju trofoblastne }elije me|usobno, fosfolipidi u~estvuju u izgra|ivanju fizi~ke veze izme|u posteljice i zida uterusa.21,24

Postoji veoma mnogo dokaza o udruènosti nekih oblika infertiliteta, RSA i pojave APA u serumu trudnica. Od vi{e formi APA naj~e{}e se pominju ACA, LA, anti-fosfatidilholin antitela, anti-fosfatidilinositol antitela i sl. Prisustvo APA, LA i/ili 2glikoprotein-I (2GPI) specifi~nih antikardiolipinskih antitela u serumu trudnica je prihva}eno kao stanje visokog rizika za rekurentne gubitke trudno}e.21,24

Jedna velika studija sprovedena na infertilnim pacijentkinjama, pokazala je da 18% ispitanica ima APA u serumu.25 Ovo je znatno ve}a u~estalost u odnosu na kontrolnu grupu èna bez reproduktivnih problema, gde je procenat APA pozitivnih osoba ne{to manji od 1%.25 Jedna druga studija na 866 pacijentkinja sa istorijom rekurentnih reproduktivnih gubitaka je pokazala da 17% pacijentkinja ima cirkuli{u}a ACA u serumu i da je jo{ 10% pacijentkinja seropozitivna na neku od ostalih formi APA.21,24 Svega 11-20% APA pozitivnih pacijentkinja trudno}u zavr{i ra|anjem ìvog, done{enog i zdravog deteta. Kori{}enjem odgovaraju}ih terapijskih procedura u~estalost terminske ìviro|enosti kod APA pozitivnih pacijentkinja mogu}e je popraviti na 70-80%.21,24

Antifosfolipidnu specifi~nost pokazuje nekoliko subklasa antitela, me|u kojima IgG, IgM i IgA. Mehanizmi kojima bi APA mogla da posreduju u o{te}enju posteljice i ploda jo{ uvek se razmatraju, ali je sigurno da su APA detektovana na }elijama endotela krvnih sudova posteljice i ploda, trofoblastu i }elijama preembrionalnog stadijuma konceptusa.26 Za sada se pretpostavlja da APA o{te}uju endotel viloznih i embrionalnih kapilara {to rezultuje intravaskularnom trombozom i zastojem cirkulacije uklju~uju}i inhibiciju sinteze tromboksana sa posledi~nom dominacijom prostaciklina, aktivacijom trombocita i inhibicijom antitromboti~ke aktivnosti.26 Pokretanje ove kaskade dovodi do intravaskularne tromboze placentnih pa i embrionalnih krvnih

196

sudova, {to rezultuje placentnom insuficijencijom i/ili embrionalnom smr}u.26

[ema 23. Pokretanje procesa intravaskularne tromboze antifosfolipidnim antitelima

In vitro studije su pokazale da APA ometaju diferencijaciju

citotrofoblasta u sisnciciotrofoblast, trofoblastnu invaziju decidue i krvnih sudova decidue, kao i produkciju hCG.27 Statistike nekih IVF/ET programa ukazuju na mnogo manju mogu}nost implantacije transferiranog embriona kod pacijentkinja sa pozitivnim APA statusom, {to je verovatno u vezi sa umanjenim invazivnim potencijalom trofoblasta.27 Postoje izve{taji koji govore da je pojava APA u serumu trudnica udruèna i sa komplikacijama kao {to su PIH sindrom, IUZR, preeklampsija i abrupcija posteljice.28

1.2.2. ANTINUKLEARNA ANTITELA ANA su antitela specifi~na za normalne proteine }elijskog

jedra. Prisustvo ovih antitela u serumu trudnice moè da bude posledica preegzistiraju}eg autoimunskog oboljenja ili primarna pojava. U svakom slu~aju, ANA pozitivne trudnice su izloène vi{estruko ve}em riziku za poba~aj ili komplikacije u trudno}i od ANA negativnih trudnica.29

Veliki broj autora je potvrdio udruènost ANA i RSA. Identifikovana je ~itava serija razli~itih ANA (anti-DNK, histon, Sm, SSa, RNP antitela).30 ANA pokazuju skoro isti stepen toksi~nosti prema kultivisanim embrionalnim }elijama kao i APA, dok ATA ne pokazuju bilo kakve embriotoksi~ne efekte.31

Visok stepen udruènosti infertiliteta, endometrioze, ANA i APA, ukazuje na mogu}u ulogu endometrioze kao pokreta~a autoimunskih procesa koji rezultuju pojavom autoantitela i dodatno kompromituju endometriozom ugroènu fertilnost ène. Osim toga,

Krv Aktivacija trombocita

APA Intravaskularna

tromboza

Porast prostaciklina

Pad tromboksana

197

ANA mogu da iniciraju proces apoptoze trofoblastnih i embrionalnih }elija preko TNF-, ~iju sekreciju pove}avaju. Ovaj mehanizam moè da bude i jedno od obja{njenja pojave ve}e u~estalosti fetalnih anomalija kod ANA pozitivnih pacijentkinja.32 Nasuprot ovome, neki autori tvrde da prisustvo ANA u ranoj trudno}i ne predstavlja faktor visokog rizika za trudno}u.19

1.2.3. ANTITIREOIDNA ANTITELA

Grupi ATA pripadaju anti-tireoglobulinska antitela i antitela specifi~na za mikrozomalnu frakciju tireocita.33 Ne postoje pouzdani dokazi o bilo kakvom negativnom efektu ATA na embrion, ali statisti~ka ispitivanja govore da je udruènost rekurentnih gubitaka u trudno}i i ATA signifikantna.31,32,33 ATA pozitivne trudnice su izloène dvostruko ve}em riziku za poba~aj od ATA negativnih trudnica.

Pretpostavlja se da ATA remete sastav i odnose T }elijskih subpopulacija endometrijuma i decidue. Kod ATA pozitivnih trudnica je zabeleèn porast produkcije decidualnog IFN-, sa istovremenim padom produkcije IL-4 i IL-10.34 Da li su navedene promene u decidualnoj citokinskoj mreì uzrok ili posledica izmenjenih subpopulacionih odnosa decidualnih T }elija jo{ uvek nije poznato.

1.2.4. EMBRIOTOKSI^NI FAKTORI (ETF)

Termin ETF se danas koristi za faktore koji jo{ uvek nisu jasno identifikovani po strukturi, poreklu i funkcijama, ali se zna da imaju negativan uticaj na rast i razvoj placente i ploda. Jedan od primera nedovoljno ispitanih ETF je embriotoksi~ni efekat super-nantanta aktiviranih limfocitnih i makrofagalnih kultura, koji je i posle osloba|anja od svih do sada poznatih embriotoksi~nih faktora zadrào sposobnost indukovanja spontanih poba~aja kod eksperimentalnih ìvotinja u 24-90% slu~ajeva.35,36

1.3. IMUNOBIOLO[KA ISPITIVANJA USPE[NE I NEUSPE[NE TRUDNO]E

S obzirom da imunski i ostali faktori gravidarne

imunoregulacije mogu sudbinski odrediti budu}nost trudno}e, moderno shvatanje patolo{ke trudno}e podrazumeva odgovaraju}i skrining imunobiolo{kih faktora trudno}e. Precizan uvid u imunobiolo{ke parametre moè na vreme da ukaè na mogu}nost ugroàvanja trudno}e i pruì priliku lekarima prakti~arima za blagovremenu i adekvatnu terapiju.

198

U savremenoj imunologiji reprodukcije prihva}eno je nekoliko testova koji pouzdano mogu predvideti ili dokazati trudno}u ugroènu imunskim mehanizmima. Tu pre svega spadaju direktni i indirektni pokazatelji Th1/Th2/Th3 balansa, subpopulacioni sastav i aktivnost NK }elija decidue i periferne krvi, direktni i indirektni pokazatelji kompozicije citokinske mreè, prisustvo autoantitela, test embriotoksi~nosti kao i ostali testovi koji su za sada vi{e rezervisani za istraìva~e, nego {to su u rutinskoj upotrebi kao dijagnosti~ke procedure.

1.3.1. Th1/Th2/Th3 ODNOS USPE[NE I NEUSPE[NE TRUDNO]E

Dominantni tip imunskog odgovora u trudno}i je humoralni

odgovor, za razliku od reakcije odbacivanja alotransplantata kada dominira jak celularni odgovor. Dominacija Th2 tipa imunskog odgovora smatra se fiziolo{kom pojavom u trudno}i, dok se domi-nacija Th1 tipa odgovora u trudno}i smatra patolo{kom po-javom.22,23,37

Th1 citokini IL-2, IFN-, TNF i srodni, pronflamatorni citokini IL-1, IL-12 i IL-18, zapo~inju i ubrzavaju odbacivanje alografta posredovano celularnim imunskim mehanizmima.38 Ovi citokini su poznati i kao aktivatori NK }elija. Skoro da je op{te poznato da IL-1, IL-2, IL-12, IL-18, TNF- i IFN- pove}avaju stopu poba~aja i fetalne reosrpcije kod CBA/JxDBA/2J mi{eva, dok anti-IL-1, anti-IL-2, anti-TNF-, anti-IFN- antitela preveniraju fetalne gubitke u CBA/JxDBA/2J trudno}i.38,39 Zbog toga su Th1 citokini okarakterisani kao abortogeni ili embriotoksi~ni citokini. TNF- i IFN- svoju abortogenost iskazuju kod CBA/JxDBA/2J mi{eva, ~ak i slu~ajevima kada su kod CBA/J mi{ica uni{tene NK }elije, pretretmanom anti- -NK antitelima.39,40 Sli~na, visoka stopa fetalnih gubitaka je zabeleèna kod C57B1/6xDBA/2 mi{eva, kada su C57B1/6 mi{ice tretirane TNF- i IFN-, bez obzira na to {to decidua nije pokazivala znake infiltracije NK i mononuklearnim }elijama.39,40

Nasuprot ovome, citokini IL-3, IL-4, IL-10 i TGF- preveniraju fetalne gubitke, dok ih antitela specifi~na za ove citokine potenciraju, tako da su citokini Th2/Th3 odgovora nazvani embrioprotektivnim ili antiabortogenim citokinima.22,23

U normalnoj, uspe{noj trudno}i Th1/Th2 odnos se menja u korist Th2 odgovora na lokalnom i sistemskom nivou. Ovo pomeranje je izraènije na lokalnom nivou, dok je na sistemskom nivou samo simboli~no.38 Th1 i Th2 }elije predstavljaju dve polarizovane forme Th }elija. Njihova najve}a uloga je sadràna u

199

tome da svaki tip }elija mobili{e razli~ite tipove efektornih }elija preko sopstvenog seta citokina. Th1 }elije uglavnom posreduju u aktivaciji CTL i NK }elija, dok Th2 }elije uglavnom pomaù B }elijsku produkciju antitela. Odnos Th1/Th2 odgovora je mogu}e proceniti direktno na osnovu broja Th1 i Th2 }elija u perifernoj krvi i decidui, na osnovu merenja koncentracije odre|enih citokina u serumu trudnice, pomo}u testa embrionalne toksi~nosti i merenjem mitogenima indukovane aktivacije PBMC kao i PBMC produkcije citokina.35,36

1.3.2. TEST EMBRIONALNE TOKSI^NOSTI (ETA)

Test se bazira na inkubaciji mi{jih embrionalnih }elija sa serumom trudnice. Embrionalne }elije su veoma osetljive na prisustvo proinflamatornih citokina (uglavnom citokini Th1 grupe), koji dovode do smrti i smanjivanja broja }elija u kulturi, dok dominacija antiinflamatornih citokina (uglavnom citokini Th2 i Th3 grupe) nema nikakav uticaj na preìvljavanje embrionalnih }elija ili ~ak pomaè njihov rast. Test se izvodi relativno brzo, jeftin je i neinvazivan. Osetljivost testa je oko 60%.35,36

1.3.3. MITOGENIMA INDUKOVANA AKTIVACIJA PBMC

Mononuklearne }elije periferne krvi se iz venepunktirane krvi izdvajaju centrifugiranjem u Ficoll-paque gradijentu gustine. Zatim se inkubiraju u PCO2 inkubatoru u medijumu koji sadrì 10% fetal calf seruma (serum tele}eg fetusa), stimuli{u sa 5 g/ml fitohemaglutinina i inkubiraju 96 sati. Procena aktivnosti PBMC se moè utvrditi direktno na osnovu stepena proliferacije PBMC, odnosno na osnovu utro{enog 3H timidina, a osim toga mogu}e je meriti koncentraciju razli~itih citokina u suprenatantu }elijske kulture.

Tabela 18. Odnos citokina u supernatantu PHA stimulisanih PBMC


Th1:Th2 odnos posle 24 h Zdrave trudnice Trudnice sa RSA IL-2:IL-5 13 343 TNF:IL-10 1 22 TNF:IL-4 13 540 IFN:IL-4 0,5 9

Th1:Th2 odnos posle 96 h Zdrave trudnice Trudnice sa RSA IL-2:IL-5 3 31 TNF:IL-10 0,8 6,4 TNF:IL-4 2,6 11 IFN:IL-4 1 6

200

Proliferacija PBMC je u uslovima dominacije Th1 citokina veoma burna i zna~ajno ve}a nego u uslovima dominacije Th2 citokina, tako da je proliferativni indeks PBMC trudnica sa RSA zna~ajno ve}i od proliferativnog indeksa PBMC zdravih trudnica.41 Druga mogu}nost za verifikovanje citokinske aktivnosti kultivisanih PBMC je merenje koncentracije odre|enih citokina u supernatantu kulture. Merenje koncentracija citokina se vr{i ELISA metodom, a uzorak se uzima iz kulture stare 24 h i 96 h. Procedura je relativno jednostavna, brza, ne tako skupa i pruà obilje podataka (tabela 18).41

1.3.4. NK AKTIVNOST S obzirom na zna~aj NK }elija u imunopatogenezi

spontanih poba~aja razvijeno je vi{e razli~itih metoda merenja aktivnosti NK }elija periferne krvi i decidue, kao i tipizacije subpopulacionog sastava NK }elija periferne krvi i decidue. U rutinskoj upotrebi su samo procedure vezane za NK }elije periferne krvi, dok se procedure vezane za decidualne NK }elije koriste skoro isklju~ivo u eksperimentalne svrhe.

Aktivnost NK }elija periferne krvi se moè testirati na raznim linijama tumorskih }elja kao i na }elijama trofobastne kulture. Dominacija citokina Th1 grupe sna`no stimuli{e citotoksi~nu NK aktivnost prema tumorskim ili trofoblastnim }elijama. Dominacija citokina Th2/Th3 grupe inhibi{e proliferaciju i aktivaciju NK }elija, {to NK aktivnost odràva na bazalnom nivou. NK }elije periferne krvi zdravih trudnica pokazuju nizak stepen antitumorske aktivnosti i potpune areaktivnosti prema trofoblastnim }elijama, dok NK }elije trudnica sa RSA pokazuju visok stepen antitumorske aktivnosti, a u odre|enim slu~ajevima i antitrofoblastnu aktivnost. Ovi podaci ukazuju na prisustvo NK aktiviraju}ih faktora u serumu trudnica sa RSA.

Decidualne mononuklearne }elije koje eksprimiraju CD56+ receptor naj~e{}e su udruène sa uspe{nom trudno}om.42,43 NK }elije sa fenotipom CD56+CD3- mogu se na}i ~e{}e u normalnoj, terminskoj posteljici nego u maternalnoj ili fetalnoj krvi.44 Za ovu subklasu NK }elija je utvr|eno da produkuje znatne koli~ine imunosupresivnog TGF-2. Subklasa CD56+16- NK }elija produkuje TGF-2-like faktor, koji tako|e poseduje imunosupresivna svojstva i pretpostavlja se da je kompetitivni antagonist IL-2.45

Kompozicija endometrijalnih NK subklasa u lutealnoj fazi èna sa RSA pokazuje dominaciju subpopulacije CD56+16+ NK }elija, koje produkuju vrlo male koli~ine TGF-2 i TGF-2-like

201

faktora, dok kod èna kojima sledi normalna trudno}a dominaciju nad populacijom CD56+16+ }elija preuzima populacija TGF-2-like faktor produkuju}ih CD56+16- }elija. Ovaj proces u normalnoj trudno}i po~inje sa sekretornom fazom ciklusa i nastavlja se tokom trudno}e. Studije na animalnim modelima pokazuju da klasi~na aktivacija NK }elija njihovom transformacijom u LAK }elije, neminovno vodi propadanju trudno}e. Ovom mehanizmu kompromitovanja trudno}e putem aktivacije NK }elija, neminovno prethode promene u sastavu dominantnih subklasa decidualnih NK }elija. U slu~ajevima prete}eg poba~aja NK }elije sa fenotipom CD56+16- prestaju da budu dominantna subpopulacija u decidui, dok dominaciju preuzima CD56+16+ subpopulacija NK }elija.45,46

Broj CD56+16+ }elija u krvi trudnica neznatno opada, tako da je ova subpopulacija dominantna i za vreme trudno}e. Broj CD56+16- }elija u krvi trudnice se zna~ajno pove}ava, s obzirom na to da se prisustvo ovih }elija van trudno}e jedva moè dokazati. Iako je dominacija CD56+16+ }elija u krvi trudnica prisutna kao i van trudno}e, brojni odnos CD56+16+/CD56+16- se u trudno}i zna~ajno razlikuje u odnosu na negravidne kontrole. Kod trudnica sa RSA nije zabeleèna promena odnosa CD56+16+/CD56+16- NK }elija periferne krvi, tako da se moè re}i da kod ovih trudnica perzistira pregravidarni odnos CD56+16+/CD56+16- NK }elija.45,46

2. IMUNOPATOLOGIJA FETALNIH ANOMALIJA I IMUNOTERATOLOGIJA

Jedna od najmla|ih grana reproduktivne imunologije je

svakako imunoteratologija. Boljim uvidom u proces embriogeneze i zna~aja citokina i procesa apoptoze za formiranje i definitivno oblikovanje organa i tkiva, do{lo se do saznanja da imunski mehanizmi imaju veliki zna~aj u patogenezi fetalnih anomalija. Proces embriogeneze pored ostalog, podrazumeva }elijsku pro-liferaciju, diferencijaciju, migraciju i apoptozu. Svi ovi mehanizmi su jednim delom pod kontrolom citokina ili bolje re~eno kompletne embrio-placentno-maternalne citokinske mreè. Gre{ke u finom tkanju ove mreè mogu dovesti do aktivacije, proliferacije, migracije ili apoptoze pogre{nih grupa }elija, {to neminovno vodi u razvijanje strukturnih anomalija embriona. Citotoksi~na antitela tako|e mogu dovesti do razvijanja fetalnih anomalija, jednostavnim mehanizmom neselektivnog o{te}enja ~itavih grupa }elija embriona. Koliko god da navedeni podaci deluju logi~no i prihvatljivo, zapanjuju}e deluju rezultati istraìvanja koji nedvosmisleno dokazuju veliku ulogu

202

imunskih mehanizama u razvijanju fetalnih anomalija pod uticajem hemijskih, fizi~kih i biolo{kih teratogena. Ni{ta manje nisu uzbudljivi podaci vezani za imunoterapiju u vidu imunopotencijacije, koja moè da prevenira i smanji incidencu pojavljivanja fetalnih anomalija, ~ak i kada su u pitanju hemijski, fizi~ki i biolo{ki teratogeni.

Torchinsky i sar.47,48, su testirali dva teratogena, cyclo-phosphamid (CP) i 2,3-quinoxalienedimethanol-1,4-dioxid (QD), na trudno}u C57B1/6xCBA/J. Supresija maternalnog imunskog sistema je pove}ala osetljivost F1 (C57B1/6xCBA/J) generacije mi{jih embriona na oba teratogena.47,48 Nasuprot ovome, posle imunizacije C57B1/6 ènke CBA/J limfocitima, procenat plodova u resorpciji je opao sa 30% na 6%, a u~estalost fetalnih anomalija izazvanih CP i QD je sa apsolutnih 100% smanjena na 76%.47,48 Sasvim neo~ekivano, F2 generacija ìvotinja je tako|e pokazala manju osetljivost na CP i QD.47,48

U eksperimentima sa drugim sojevima mi{eva i drugim teratogenima dobijeni su skoro identi~ni rezultati. F1 generacija ICR mi{eva pokazuje zna~ajno manju u~estalost anomalija u trudno}i tretiranoj uretanom ili N-metil-N-nitrozourejom ako su ènke pretretirane aktivatorima makrofagalne funkcije kao {to su Pyran kopolimer ili BCG.49

Embriotoksi~ni efekti X-zraka, toplotnog {oka, ultrazvu~nog stresa, tako|e se mogu modifikovati adekvatnom stimulacijom maternalnog imunskog sistema. Pretretman ICR mi{eva Pyranom ili Pyranom stimulisanim makrofazima zna~ajno smanjuje incidencu X-zracima izazvanih anomalija, kao {to su rascep nepca, anomalije repa i polidaktilija.49 Anomalije mozga kod neimunizovanih ICR mi{eva izloènih toplotnom {oku mogu se na}i u oko 28%, a anomalije o~iju u 21% plodova, dok je oko 20% plodova u procesu odmakle resorpcije. Aloimunizacija ICR mi{ica pacovskim splenocitima pre oplodnje smanjuje procenat anomalija mozga na 14%, anomalija o~iju na 10%, a procenat plodova u resorpciji na 6%.50

Ultrazvu~ni stres nije pra}en pojavom fetalnih anomalija, ali je dokazano da moè da prouzrokuje postimplantacionu smrt embriona.51 Imunizacija C3H/HeJ mi{ica, paternalnim DBA/2J splenocitima sedam dana pre oplodnje, zna~ajno redukuje ultrazvu~nim stresom indukovanu resorpciju embriona. Sli~no kao i u prethodnom eksperimentalnom modelu, imunostimulacija CBA/J mi{ica, paternalnim DBA/2J limfocitima, dve nedelje pre oplodnje tako|e zna~ajno smanjuje ultrazvu~nim stresom indukovanu resorpciju embriona.52

203

Grafikon 23. U~estalost anomalija mozga, o~iju i plodova u

resorpciji kod imunizovanih i neimunizovanih ICR mi{eva izloènih toplotnom {oku 50

U insulin-zavisnom dijabetesu, rizik od velikih, strukturnih

fetalnih anomalija (6-10%) je tri do pet puta ve}i od ovog rizika u normalnim trudno}ama.53 Kao potencijalni teratogeni se navode ketonska tela i inhibitori somatomedina. U dijabeti~nih ICR mi{eva, aloimunizacija pacovskim splenocitima smanjuje incidencu major fetalnih anomalija sa 9% kod neimunizovanih na 2% kod imunizovanih mi{eva. Procenat major i minor anomalija je imunizacijom smanjen sa 63% na 18%.54

Svi ovi rezultati nedvosmisleno ukazuju na zna~ajnu ulogu imunoreproduktivnih mehanizama u procesu nastajanja fetalnih anomalija i mogu}nost prevencije jednog broja fetalnih anomalija, ne tako sloènom procedurom alogene stimulacije maternalnog imunskog sistema. Precizni mehanizmi ovih fenomena su za sada nepotpuno rasvetljeni, ali je u literaturi razra|eno nekoliko mogu}ih modela kojima se obja{njavaju navedeni fenomeni.

2.1. MEHANIZMI IMUNSKOG ODGOVORA I TERATOGENEZE Veza izme|u fetalne smrti ili procesa teratogeneze,

teratogena i maternalnog imunskog sistema bi mogla da bude ostvarena na tri nivoa:

Neimunizovani mi{evi Imunizovani mi{evi

28

14

21

10

20

6

0

5

10

15

20

25

30

%

Anomalije mozga

Anomalije o~iju % plodova u resorpciji

204

(a) na maternalnom nivou, imunski odgovor bi mogao da modifikuje hepati~ni metabolizam, koji bi mogao imati za posledicu menjanje ~itavog obrasca interakcija sa embrionalnim i ekstraembrionalnim tkivima,

(b) na nivou fetomaternalne veze, svaki uticaj na homeostatske mehanizme moè da dovede do o{te}enja ili smrti placentnih tkiva i posledi~nih o{te}enja ~itavih grupa }elija ploda ili njihove nenormalne deobe i diferencijacije,

(c) kona~no, na nivou samog ploda, maternalni imunski odgovor, moè da modifikuje decidualno-trofoblastno-embrionalnu citokinsku mreù i mreù faktora rasta, vode}i u pojavu strukturnih anomalija ploda.48, 94,95

a) Maternalni metabolizam Karakter i intenzitet fetalnih dismorfizama indukovanih

hemijskim agensima signifikantno zavisi od maternalnog metabolizma, odnosno od sposobnosti njenog enzimskog aparata da izvr{i detoksikaciju, razgradnju i eliminaciju teratogena. Ve}ina enzima koji vr{e detoksikaciju potencijalnih hemijskih teratogena se nalazi u jetri.55 Porodica citohrom P450 enzima je primer maternalnih hepati~nih enzimskih sistema za koje se zna da u zna~ajnoj meri determini{u teratogeni potencijal mnogih hemikalija.55

Razli~iti citokini i faktori rasta kao {to su TNF-, IL-6, IL-2, IFN-, EGF, TGF- i TGF- indukuju ekspresiju citohrom P450 izoenzima, sa posledi~nim uticajem na intenzitet i kvalitet detoksikacije teratogena u maternalnoj jetri.55 Istraìvanja su pokazala da citokinska stimulacija jetrinih detoksikacionih enzimskih aparata ubrzava detoksikaciju i eliminaciju hemijskih agenasa i smanjuje mogu}nost njihove teratogene akcije.55

b) Fetomaternalna veza

Na nivou fetomaternalne veze dejstva hemijskih teratogena

su po pravilu udruèna sa poreme}ajima funkcije maternalnog imunskog sistema u smislu dominacije Th1 nad Th2 odgovorom. Kombinacija mi{eva CBA/JXC57B1/6 koja se normalno odlikuje veoma malim procentom resorpcije plodova, posle tretmana CP-om pokazala je zna~ajno ve}i broj plodova u resorpciji.56 Merenje nivoa placentne TNF- mRNA je pokazalo zna~ajno ve}i nivo ove mRNA kod tretiranih, nego kod netretiranih mi{eva. Ovo sugeri{e zaklju~ak da postojanje pove}anog nivoa TNF- mRNA u placentnom tkivu

205

prethodi placentnoj smrti. Imunopotencijacija kod CP tretiranih mi{ica je udruèna sa padom nivoa TNF- mRNA u placentnom tkivu i pove}anjem ekspresije CSF1 i TGF-2 mRNA, {to je dovelo do smanjenja incidence plodova u resorpciji.56

c) Embrionalna citokinska mreà

Na embrionalnom nivou citokini i faktori rasta reguli{u }elijski rast, proliferaciju, diferencijaciju i apoptozu. U tom smislu najaktivniji su TGF- i , TNF-, EGF i FGF kao faktori od velike va`nosti za pravilan razvoj embriona. Ravnoteà u ustrojstvu citokina i faktora rasta je veoma osetljiva i veoma lako se moè naru{iti fizi~kim, hemijskim ili biolo{kim agensima.57

Tretman gravidnih mi{ica glukokortikoidima indukuje razvojnu anomaliju rascepa nepca. Pretretman gravidnih mi{ica TGF- moè u zna~ajnoj meri da prevenira teratogene efekte glukokortikoida i pojavu fetalne anomalije rascepljenog nepca. Receptori za TGF-1, TGF-2, TGF-3 su dokazani na nepcu mi{jeg fetusa, a za TGF-2 je dokazano da prevenira razvijanje anomalije rascepljenog nepca kod mi{eva tretiranih glukokortikoidima.57 Nezavisna istraìvanja Torchinskog47 i Nomura49 sa saradnicima nedvosmisleno su dokazala da imunostimulacija alogenim limfocitima gravidnih mi{ica zna~ajno smanjuje incidencu fetalnih anomalija indukovanih teratogenima.47,49

Citokini kao IL-1, IL-3, IL-6, i TNF- su faktori poja~ane apoptoze, dok se LIF pominje kao neselektivni i univerzalni antiapoptoti~ki faktor. Danas se zna da je apoptoza jedan od prvih i klju~nih doga|aja u procesu nastajanja fetalnih anomalija. Torchinsky i sar. su pokazali da je teratogeni insult po pravilu udruèn sa masivnom apoptozom u embrionalnim tkivima,47,54,57 dok modulacija citokinskih odnosa u samim tkivima embriona moè da promeni osetljivost embriona na teratogene.57 U istom svetlu se mogu prezentirati i podaci vezani za imunopotencijaciju ICR mi{ica koja je uvek pra}ena smanjenom incidencom CP-indukovane teratogeneze i zna~ajno smanjenom u~estalo{}u apoptoze u embrionalnim tkivima.58

206

3. IMUNOPATOLOGIJA PIH SINDROMA, PREEKLAMPSIJE I EKLAMPSIJE

PIH sindrom, preeklampsija i eklampsija spadaju u najteè i

relativno ~este komplikacije trudno}e. Ovi sindromi su pra}eni visokim morbiditetom i mortalitetom majki i novoro|en~adi. Radi se o kompleksnim poreme}ajima ~ija etiologija jo{ uvek nije u potpunosti rasvetljena. Fetalni sindrom je zastupljen hipoperfuzijom placente, zastojem u rastu, intrauterinom hipoksijom i asfiksijom fetusa. Maternalni sindrom se manifestuje hipertenzijom, proteinurijom, edemima, trombocitopenijom, hiperurikemijom, hipoalbuminemijom, poreme}ajem jetrinih funkcija, koagulopatijom i u najteìm slu~ajevima eklampsijom. Mnogi autori smatraju da su PIH sindrom, preeklampsija i eklampsija razli~iti stadijumi ili razli~iti stepeni teìne jednog istog ili bar pribli`no istog poreme}aja.59

Postoji puno dokaza koji ukazuju na to da su osnovni patogenetski mehanizmi preeklampsije sadràni u disregulaciji materno-feto-paternalnih odnosa. Trudnice ~ije su majke imale trudno}u komplikovanu preeklampsijom tri puta ~e{}e obolevaju od istog sindroma u trudno}i nego trudnice ~ije su majke imale normalne trudno}e. Ovi podaci nedvosmisleno ukazuju na postojanje genske predispozicije za razvijanje preeklampsije. Nasuprot ovome, postoje podaci o razvijanju preeklampsije kod jedne od jednojajnih bliznakinja, dok trudno}a druge bliznakinje nije bila komplikovana preeklampsijom, iaoko su bliznakinje ìvele u istom gradu, a trudno}u su za~ele otprilike u isto vreme. Na osnovu ovih nalaza moè se zaklju~iti da osim maternalnih faktora u razvijanju preeklampsije, dobrim delom u~estvuju i feto-paternalni faktori.60

Histolo{ka ispitivanja placentnog leì{ta preeklampti~nih trudnica pokazala su dobru trofoblastnu proliferaciju, ali veoma slabu migraciju i infiltraciju trofoblasta u superficijelnu deciduu.61 Kao posledica ovog fenomena, invazija miometrijuma i spiralnih arterija je vi{estruko redukovana.62,63 Ograni~enja u trofoblastnoj invaziji spiralnih arterija rezultuju znatno slabijim interviloznim krvnim protokom, {to ugroàva razvijanje a ponekad i samo preìvljavanje fetusa.64 Boljim uvidom u biohimoralna de{avanja na nivou trofoblastnih }elija do{lo se do saznanja da trofoblast preeklampti~nih trudnica pokazuje ultrastrukturalne, biohemijske i fenotipske znake nezrelosti u pore|enju sa trofoblastom zdravih trudnica.65,66 Prema fenotipu trofoblasta preeklampti~nih trudnica moè se zaklju~iti da se radi o proliferativnijem ali znatno manje invazivnom tkivu od trofoblasta zdravih trudnica.61

207

Faktori koji doprinose invazivnosti trofoblasta su TGF-, EGF i naro~ito IL-1,67 dok se kao najverovatniji mogu}i faktori koji smanjuju invazivnost trofoblasta pominju NK aktivnost, TNF-, IFN-, IL-2, TGF-1 i TGF-3.

61,68

3.1. ODNOS Th1/Th2 ODGOVORA U NORMALNOJ I PREEKLAMPTI^NOJ TRUDNO]I

Do sada sprovedene studije pokazuju nizak stepen

saglasnosti kako po pitanju etiopatogenetskih mehanizama, tako i po pitanju imunobiolo{ke osnove preeklampti~nih pacijentkinja. Istraìvanja sprovedena ranijih godina na preeklampti~nim trudnicama su skoro jednoglasno potvr|ivala pove}anu aktivnost citokina Th1 grupe sa prate}om aktivacijom Th1 tipa odgovora i pad aktivnosti citokina Th2 grupe sa istovremenom depresijom Th2 tipa odgovora.59,69,70

Negravidna kontrola Eklampti~ne trudnice Zdrave trudnice Grafikon 24. Relativna aktivnost Th1 tipa odgovora preeklampti~nih i

zdravih trudnica u odnosu na negravidnu kontrolu Istraìvanja novijeg datuma ukazuju na znatno

komplikovaniju sliku imunobiolo{ke osnove preeklampti~nih pacijentkinja. Jedan broj autora navodi postojanje dominacije Th2 odgovora i Th2 citokina kod preeklampti~nih pacijentkinja, dok je broj Th1 i Th2 }elija kod ovih pacijentkinja zna~ajno ve}i nego kod zdravih trudnica. Drugi autori navode zna~ajan pad Th1 citokina kod preeklampti~nih pacijentkinja uz normalan nivo Th2 citokina.

70,71 Svi ovi podaci ukazuju na to da preeklampsija nije jednostavan poreme}aj aktivacije Th1 tipa odgovora i depresije Th2 tipa

0

0,4

0,8

1,2

I trimestar II trimestar III trimestar

1.0

Ovulacija

208

odgovora, ve} da se radi o kompleksnom problemu ~ija su{tina najverovatnije leì u razvijanju abnormalne lokalne i sistemske citokinske mreè.59,71,72

Negravidna kontrola Eklampti~ne trudnice Zdrave trudnice

Grafikon 25. Relativna aktivnost Th2 tipa odgovora preeklampti~nih i

zdravih trudnica u odnosu na negravidnu kontrolu

Jedan broj autora pove}anje aktivnosti citokina Th2 grupe kod nekih preeklampti~nih trudnica obja{njavaju kompenzatornim odgovorom na primarnu aktivaciju Th1 odgovora, {to ovim trudnicama daje bolju prognozu u pogledu uspe{nog zavr{etka trudno}e u odnosu na preeklampti~ne trudnice kod kojih aktivacija Th1 tipa odgovora nije pra}ena adekvatnim odgovorom Th2 tipa odgovora.59,72 Ve}ina klini~kih promena vezanih za maternalni sindrom u preeklampsiji uzrokovana je neadekvatnom aktivacijom maternalnog zapaljenjskog odgovora. Aktivacija maternalnih granulocita i monocita je pra}ena pove}anjem nivoa TNF-, IL-6, IL-12, cirkuli{u}e solubilne fosfolipaze A2, kao i abnormalnim pove}anjem koagulabilnosti krvi i aktivacijom sistema komplementa. Sacks i sar.73 zaklju~uju da je stanje citokinske mreè preeklampti~nih trudnica najsli~nije citokinskom profilu pacijenata sa sepsom.73

3.2. ULOGA TNF- U IMUNOPATOGENEZI PREEKLAMPSIJE Me|u proinflamatornim citokinima, ~ija je pove}ana

aktivnost zabeleèna u preeklampti~nim trudno}ama, najve}i zna~aj se pridaje TNF-. Zbog svoje velike uloge u mehanizmima preeklampsije slikovito je nazvan "klju~em kapije preeklampsije".

0,7

1,4

2,1

I trimestar II trimestar III trimestar

1.0

Ovulacija

209

Me|u dokazanim faktorima koji mogu da doprinesu aktivaciji Th1 odgovora u trudno}i i pove}anju izlu~ivanja TNF- nalaze se genetska predisponiranost, oksidativni stres, mikrobiolo{ki ~inioci, slaba ekspresija HLA-G na trofoblastnim tkivima, gre{ke u razvijanju Th2 odgovora, IL-10 trofoblastna deficijencija, sekrecija aberantnih izoformi IL-10, pove}ana sekrecija proinflamatornih citokina i sl.69,70,71

Poja~ana sekrecija TNF- u trudno}i je naj~e{}e udruèna sa HLA-A1, HLA-B8, HLA-DQ2 i naro~ito HLA-DR3 fenotipom, dok su samo pojedini genski aleli za TNF- (TNF*1) u kombinaciji sa HLA-DR4 fenotipom udruèni sa hipersekrecijom TNF- u trudno}i.75,76

Oksidativni stres je jedan od mogu}ih etiolo{kih ~inilaca za razvoj preeklampsije. Slobodni radikali koji nastaju kao posledica oksidativnog stresa zna~ajno pove}avaju produkciju TNF-, koji moè bitno da izmeni citokinsku mreù trudno}e u smislu dominacije Th1 citokina i aktivacije celularnog imunskog odgovora.75

IL-1 ima sinergisti~ko delovanje sa TNF-, tako da hipersekrecija IL-1 moè da doprinese razvijanju preeklampti~nog sindroma. Genski alel IL-1a*2 koji determini{e sintezu odgovaraju}e izoforme IL-1 naj~e{}e je udruèn sa hipersekrecijom IL-1, bez obzira na to da li je prisutan u fetalnom, maternalnom ili oba fenotipa.77

IL-10 kao antiinflamatorni/regulatorni citokin ima sna`no inhibitorno dejstvo na produkciju i sekreciju TNF-. Kako postoji vi{e genskih alela odgovornih za determinisanje IL-10, dokazano je da produkti ovih genskih alela ne inhibi{u sintezu i sekreciju TNF- u istoj meri. Za imunopatogenetske mehanizme u trudno}i najinteresantniji su aleli za determinaciju IL-10 koji imaju slabo inhibitorno dejstvo na sintezu i sekreciju TNF-, kao {to je IL-10*1A alel. U prilog ovome govore podaci da su osobe koje nose ovaj alel izloènije riziku od razvijanja sindroma preeklampsije, od osoba koje nose neki drugi alel za determinisanje IL-10.78 TNF- svojom klju~nom ulogom u regulaciji kaskade inflamatornog odgovora doprinosi disfunkciji endotela i ostalim metaboli~kim poreme}ajima zabeleènim u preeklampti~nim trudno}ama. Zdrave trudnice pokazuju zna~ajno niè vrednosti serumskog TNF- i solubilne izoforme receptora za TNF- ozna~ene kao sTNFRp55 od preeklampti~nih trudnica, kod kojih su utvr|ene veoma visoke vrednosti ovih faktora.74 Mehanizmi kojima TNF- doprinosi o{te}enju trofoblasta i njegovoj disfunkciji se uglavnom baziraju na stimulaciji apoptoze trofoblastnih, endotelnih i ostalih }elija posteljice, reme}enju procesa diferencijacije trofoblasta, reme}enju ustrojstva kompletne

210

trofoblastno-decidualne i sistemske citokinske mreè trudnice, aktivaciji NK }elija i akceleraciji Th1 tipa imunskog odgovora.79,80

4. IMUNOTERAPIJA U TRUDNO]I

Imunopatogenetski mehanizmi spontanih poba~aja podrazumevaju autoimunski i aloimunski model odbacivanja embrio/fetoplacentne jedinice. Ova dva modela se su{tinski razlikuju po svojim aferentnim i eferentnim imunskim mehanizmima, tako da se i pristup u terapiji i same terapijske procedure u le~enju poba~aja posredovanih autoimunskim i aloimunskim mehanizmima u istoj meri razlikuju.

Osnovni princip le~enja poba~aja izazvanih autoimunskim mehanizmima je inhibicija produkcije citotoksi~nih antipaternalnih i autoantitela, obezbe|ivanje povoljnih reolo{kih karakteristika krvi, antikoagulantna terapija i terapija imunoglobulinima.

U slu~aju poba~aja uzrokovanih aloimunskim mehanizmima, osnovni cilj imunoterapije je pobu|ivanje Th2 odgovora, stimulacija produkcije "blokiraju}ih" antitela i inhibicija Th1 odgovora. Veliki broj eksperimentalnih i klini~kih ispitivanja je pokazao da se svi ovi efekti mogu ostvariti jednostavnim, vi{ekratnim, intravenskim tretmanom ène partnerovim leukocitima pre ili u toku rane tru-dno}e. 4.1. TERAPIJA IASA MEHANIZMOM POSREDOVANIH POBAÂJA Prekoncepciona terapija pacijentkinja izloènih riziku od kompromitovanja trudno}e autoimunskim mehanizmima je dala bolje rezultate nego postkoncepciona terapija. Ve}ina autora sa velikim iskustvom u le~enju ove grupe pacijentkinja slaè se sa prekoncepcionom, subkutanom primenom niskih doza heparina (5.000-10.000 U) svakih 12 sati, uz svakodnevnu primenu Predni-sona (jednokratno, od 40 do 60mg) i acetil-salicilne kiseline (jedno-kratno, ispod 100 mg). Prednison kao inhibitor produkcije antitela, spre~ava generisanje antipaternalnih i autoantitela, heparin ima antikoagulaciono, a acetil-salicilna kiselina antiagregaciono dejstvo, {to znatno pobolj{ava reolo{ke osobine krvi. S obzirom da su komplikacije u trudno}i ~e{}e kod pacijentkinja postkoncepciono tretiranih Prednisonom, u ovom slu~aju se preporu~uje terapija samo heparinom i acetil-salicilnom kiselinom. Jedino kada se ovom terapijom ne ostvare èljeni rezultati, potrebno je u terapiju ukulju~iti Prednison.81,82

211

Jedan od novijih pristupa u terapiji poba~aja posredovanih autoimunskim mehanizmima je intravenska terapija imunoglo-bulinima. Su{tina terapijske procedure je u intravenskom admini-striranju imunoglobulinskog preparata (IVIg), koji sadrì sme{u imungolobulina vi{e hiljada ljudi. Preparat se odlikuje prisustvom antitela najrazli~itije specifi~nosti, koja najverovatnije neutrali{u ili kako neki pretpostavljaju, samo privremeno imobili{u i onesposobe citotoksi~na antipaternalna i autoantitela. Procedura je veoma uspe{na, ali s obzirom na to da se radi o relativno novom terapijskom pristupu, budu}e vreme }e odrediti njen pravi zna~aj.83

4.2. TERAPIJA AANA MEHANIZMOM POSREDOVANIH POBAÂJA (IMUNOPOTENCIJACIJA)

Imunopotencijacija se kao rutinska procedura danas

sprovodi na dva na~ina, kao prekoncepciona administracija partnerovih leukocita koja moè da bude produèna i na rane stadijume trudno}e i kao imunizacija spermom u obliku vaginalnih kapsula, od prekoncepcijske faze pa do 28. nedelje trudno}e. Za oba oblika imunopotencijacije je potvr|eno da pove}avaju {anse pacijentkinja za ìvoro|eno dete za ne{to vi{e od 10%. U isto vreme pove}ava se i verovatno}a za komplikacije u trudno}i kao {to je IUZR, preterminski poro|aj, prevremeno pucanje plodovih ovojaka i sl.84

Otkri}e reproduktivne imunologije, da CBA/J ènke pregravidno imunizovane Balb/c limfocitima i oplo|ene od strane DBA/2J mu`jaka ne pokazuju veliki procenat fetalnih gubitaka, kao u slu~aju placebo pregravidne imunizacije ili imunizacije DBA/2J limfocitima, napravilo je prekretnicu u ovoj nauci i zapo~elo ciklus neklasi~nih eksperimentalnih modela. Drugi sojevi mi{eva koji pokazuju visok stepen fetalnih gubitaka, kao {to su B10 mi{evi, pona{aju se sasvim suprotno. Imunopotencijacija B10 ènki B10 limfocitima i oplo|enih od strane B10 mu`jaka pokazuje fiziolo{ku stopu fetalnih gubitaka.38

Osnovni mehanizam prevencije abortusa imunopoten-cijacijom je sadràn u aktiviranju TGF-2 produkuju}ih T }elija.38 TGF-2 produkuju}e }elije su i CD8- i CD8+ limfociti, ali su za imunoprevenciju abortusa va`nije CD8+ TGF-2 produkuju}e }elije. Uloga CD8+ }elija je najverovatnije sadràna u suprimiranju aktivnosti decidualnih NK }elija. Pretpostavlja se da ovi limfociti poti~u od T }elija, koje se u procesu imunopotencijacije aktiviraju i dobijaju receptore, kao i progesteronske receptore.38

212

Pove}anjem produkcije progesterona u trudno}i, ovi limfociti po~inju sa lu~enjem PIBF, koji sa svoje strane suprimira produkciju Th1 i stimuli{e produkciju Th2 citokina.

85 Na primeru CBA/JxDBA/2J sistema je utvr|eno da anti-NK

antitela i anti- antitela preveniraju fetalne gubitke, ako se daju odmah nakon implantacije (5,5 dana posle oplo|enja). Ova antitela elimini{u TNF- i IFN- produkuju}e T }elije, ali ne i TGF-2 produkuju}e T }elije, zbog toga {to se one pojavljuju posle nidacije. Anti-NK antitela preveniraju fetalne gubitke i ako se aplikuju 8,5 dana nakon oplo|enja, dok anti- antitela aplikovana u to vreme potenciraju stopu fetalnih gubitaka, deluju}i uglavnom na TGF-2 produkuju}e T }elije i sa veoma slabim efektom na TNF- i IFN- produkuju}e T }elije, ~iji je broj u decidui jako smanjen procesom subpopulacionog prekomponovanja decidualnih T }elija.38

Kada se govori o aloimunskim mehanizmima posredovanim serijskim poba~ajima kod ljudi, jedan od najve}ih problema koji prati ovaj fenomen je precizna selekcija pacijentkinja iz velike grupe pacijentkinja sa RSA. Aloimunski mehanizmi se okrivljuju tek onda kada se isklju~e svi ostali mogu}i etiolo{ki faktori, {to je sa stanovi{ta lekara prakti~ara pozama{an posao, pra}en velikim materijalnim, vremenskim i emotivnim gubicima. Ispitivanja kao {to su odre|ivanje HLA fenotipa oba partnera, reakcija me{anih limfocita, detekcija anti-paternalnih anti-HLA antitela, test NK aktivnosti itd. dala su zadovoljavaju}e rezultate u pogledu efikasnog izdvajanja grupe pacijentkinja sa habitualnim poba~ajima u ~ijoj osnovi leè imunopatogenetski mehanizmi.1,2,3

Jedan od veoma jednostavnih i brzih, orjientacionih testova se odnosi na dokazane embriotoksi~ne efekte seruma èna sa habitualnim poba~ajima na blastociste pacova.35 Serum èna sa habitualnim poba~ajima prouzrokuje malformacije na 10 dana starom mi{jem fetusu. Oba ova efekta je mogu}e suzbiti jednostavnom aloimunizacijom èna partnerovim limfocitima ili IVIg procedurom.35,36,87

Aloimunizacija partnerovim limfocitima u grupi èna sa rekurentnim poba~ajima, koje do tada nisu ra|ale rezultovala je sa 31% ìvoro|ene dece, u grupi èna koje su bez dece ali su imale bar jedan poro|aj sa ìvoro|enim detetom zabeleèno je ~ak 50% poro|aja sa ìvoro|enom decom. Imunopotencijacija je pokazala najmanji u~inak kod èna sa rekurentnim poba~ajima koje su imale jedno ili vi{e ìve dece.84 Imunopotencijacija je kod pacijentkinja sa lo{om prognozom, odnosno kod pacijentkinja kod kojih u anamnezi postoji 5 ili vi{e spontanih poba~aja, rezultovala sa 23% ìvoro|ene

213

dece.88 Imunopotencijacija kod èna sa habitualnim poba~ajima dovodi do pomeranja Th1/Th2 odnosa u korist Th2 odgovora, porasta serumskog nivoa Th2 citokina i pada nivoa serumskih citokina Th1 odgovora. Kod èna kod kojih ova procedura ne proizvede aktivaciju Th2 odgovora RSA sindrom perzistira.89

4.3. MOGU]I NEGATIVNI EFEKTI IMUNOPOTENCIJACIJE U TRUDNO]I

Opisani pozitivini efekti imunopotencijacije na tok i ishod

trudno}e imaju i svoje za sada nedovoljno prou~ene, ali po svemu sude}i minimalne negativne efekte. Ispitivanja koja su sprovedena na velikoj grupi od 1753 pacijentkinja, aloimunizovanih partnerovim limfocitima su pokazala da su negativni efekti ove procedure minimalni i bezazleni za pacijentkinje, eventualnu trudno}u i plod.90

IUZR se kod imunizovanih pacijentkinja moè sresti u 7% slu~ajeva, dok je incidenca ovog poreme}aja kod kontrolne grupe trudnica registrovana u 14% slu~ajeva.90,91 U drugim studijama se navodi incidenca IUZR kod imunizovanih od 10%, nasuprot 30% kod neimunizovanih.92 Preterminski poro|aj je neznatno ~e{}i kod imunizovanih nego kod neimunizovanih, dok je pojava fetalnih anomalija zna~ajno ve}a kod imunizovanih pacijentkinja nego kod trudnica iz op{te populacije.90,91,92 Ovo pove}anje incidence fetalnih anomalija u imunizovanim trudno}ama je u potpunoj suprotnosti sa prethodnim tvrdnjama da maternalna aloimunizacija moè da prevenira pojavu fetalnih anomalija. Ova kontradiktornost se moè objasniti ~injenicom da su pacijentkinje iz grupe imunizovanih ve} imale seriju od 5 do 7 poba~aja ili uop{te nisu ostajale gravidne. S obzirom da je u ovako selekcionisanoj grupi pacijentkinja incidenca fetalnih anomalija veoma visoka, broj anomalija koji je dobijen nakon aloimunizacije je zna~ajno manji od broja anomalija koji bi se mogao o~ekivati u ovako visokorizi~noj grupi pacijentkinja.90,91,92

Potencijalni rizik prilikom alosenzibilizacije ène partnerovim limfocitima se svakako odnosi i na mogu}nost senzibilizacije na antigene krvnih grupa ABO, Rh i drugih sistema, zbog uvek postoje}e mogu}nosti kontaminacije limfocitne suspenzije eritrocitima. Osim toga, ne treba izgubiti iz vida i rizik od preno{enja virusnih bolesti kao {to su AIDS, hepatitis B i sl.

Iako su istraìvanja negativnih efekata imunopotencijacije kod ljudi veoma ohrabruju}a i govore u prilog visoke bezbednosti ove procedure, istraìvanja sprovedena na animalnim modelima govore ne{to sasvim suprotno, ~ak zastra{uju}e.

214

Eksperimenti sprovedeni na Balb/c multi-alogravidnim (MAP) mi{evima, spontano imunizovanim na paternalne MHC antigene klase I tokom trudno}e, pokazala su da ovi mi{evi razvijaju sposobnost produkcije antiidiotipskih anti-anti-MHC antitela. Ukoliko se ovaj imunski odgovor poja~a aloimunizacijom paternalnim limfocitima, dolazi do razvijanja sindroma koji je nazvan Cell-Free Transmissible AIDS Like Disease (AIDS-LD) ili do razvijanja akutne leukemije. Primarni AIDS-LD se kod MAP mi{eva razvija bez upotrebe bilo kakvog virusa, ali i pored toga ovo oboljenje je veoma sli~no AIDS-u kod ljudi. AIDS-LD se akutno razvija prvih 2-4 nedelja, nakon ~ega se simptomi smiruju, a bolest ulazi u svoju latentnu fazu, koja moè da traje i 7 meseci. U slu~aju AIDS-a ovaj latentni period moè da traje i vi{e godina. Obe bolesti se karakteri{u hroni~nom limfoproliferacijom i padom broja CD4+ limfocita u perifernoj krvi i slezini, progresivnim slabljenjem imunskog sistema, kaheksijom, pojavom Kaposhi sarkoma i B }elijskog limfoma. Oba oboljenja je mogu}e preneti na zdrave jedinke krvlju i derivatima krvi. I na kraju, mogu}i mehanizmi razvijanja oba oboljenja su veoma sli~ni i odnose se na imunski odgovor usmeren prema MHC antigenima klase II i CD4+ }elijama.93

Pretpostavke o etiopatogenezi AIDS-LD aloimunizovanih MAP mi{eva se uglavnom odnose na aktiviranje endogenih retrovirusa ili "de novo" kreiranju patogenih virusa. U svakom slu~aju budu}a istraìvanja ovog interesantnog fenomena }e verovatno dati odgovore na dana{nje nepoznanice.93

Ono {to je ute{no za budu}nost procedure imunopotencijacije kod ljudi je to da do AIDS-LD dolazi nakon ekstremno arteficijelnih procedura nad MAP mi{evima, koje podrazumevaju vi{estruku aloimunizaciju MAP ènki mitogenima (ConA) aktiviranim paternalnim limfocitima koji su predinokulaciono fiksirani u paraformaldehidu. Ovakva predinokulaciona obrada paternalnih limfocita nikada nije sprovedena kod ljudi, niti je razvijanje AIDS-LD sindroma zabeleèno kao komplikacija terapijske imunopotencijacije kod pacijentkinja sa RSA.93

5. POREME]AJI IMUNSKOG SISTEMA U TRUDNO]I I HRONI^NE BOLESTI U DETINJSTVU

U savremenoj literaturi postoje podaci koji ukazuju na

povezanost odre|enih fetopatija i patolo{kih doga|anja u trudno}i. U tom smislu najstarija zapaànja se odnose na hipoksi~no-ishe-mijsku patnju fetusa. Hipoksi~no-ishemijska patnja ploda je naj~e{}e

215

u vezi sa anemijom majke, placentnom hipoperfuzijom, odnosno o{te}enjima krvnih sudova majke ili poloda. Ova stanja rezultuju kompromitovanjem oksigenacije {to ima za posledicu neadekvatni intrauterusni rast ploda, poreme}aje adaptacije neonatusa i o{te}enja CNS-a. Tako|e je zabeleèno da postnatalni rast i razvoj prenatalno ugroène dece moè da bude kompromitovan ve}om u~estalo{}u virusnih i bakterijskih infekcija.

Zapaànja da virusne infekcije i primena imunomodulatornih lekova poput talidomida mogu dovesti do razvoja uro|enih anomalija predstavljaju drugu etapu razvoja ideje da prenatalna doga|anja mogu biti od zna~aja za razvoj tkiva i organa, kao i za poreme}aje rasta i razvoja koji dovode do anomalija i drugih poreme}aja u organizmu ploda. Smatra se da su doga|anja na nivou citokinske mreè materno-placentno-embrio/fetalnog kompleksa jedan od va`nijih faktora za razvijanje strukturnih anomalija i postnatalnog zdravlja deteta.

Veoma mali broj istraìvanja govori o postojanju veze izme|u osobitosti prenatalnog razvoja imunskog sistema ploda u uslovima kompromitovane trudno}e (imunskim ili neimunskim mehanizmima) i postnatalnog morbiditeta i mortaliteta dece. Sve promene koje zahvataju maternalni imunski sistem tokom trudno}e, bilo da se radi o aktivaciji Th1 tipa imunskog odgovora virusnim infekcijama, autoimunskim poreme}ajima ili nekom drugom faktoru reme}enja homeostaze garavidarne imunoregulacije, verovatno imaju odjeka na kvalitet razvoja imunskog sistema ploda kao i na odnose unutar imunskog sistema ploda. Iz ovih razloga se smatra da faktori reme}enja homeostaze gravidarne imunoregulacije imaju uticaja na morbiditet i mortalitet dece neonatalne pa i kasnije dobi.95,96,97,98,99

Analizom na{ih pacijenata u de~jeg uzrasta sa hroni~nom disfunkcijom imunskog sistema, uo~eno je da se kod najve}eg broja majki ove dece moè potvrditi neki od oblika patolo{kih trudno}a. Maternalna patologija je uglavnom bila povezana sa preegzistiraju}im i superponiraju}im hroni~nim bolestima u kriti~noj ili ranijim trudno}ama, sterilitetom, spontanim poba~ajima, virusnim infekcijama, kao i pojavom mrtvoro|enosti u ranijim trudno}ama. Klini~ke manifestacije ispitivanih bolesnika su naj~e{}e bile multisistemske, a manifestovane su uglavnom anemijom, limfadenopatijom, hroni~nim infekcijama, promenama u vidu vaskulita, disfunkcijom CNS-a (razvojni problemi i recidivne konvulzivne krize), postvakcinacionim reakcijama, pojavom autoimunskih bolesti, anomalijama, malignim bolestima i hromozomskim aberacijama (tabela 19.). Ova zapaànja bi mogla da budu dokaz preplitanja faktora koji predisponiraju pojavu

216

hroni~ne aktivnosti imunskog sistema i prisustva rezidentnih virusa kada imunski sistem naj~e{}e neuspe{no poku{ava da razre{i problem infekcije. Sve ovo rezultuje izmenjenom citokinskom mre-òm, smanjenom antioksidantnom za{titom i uop{te dizsegulacijom odgovora imunskog sistema sa neadekvatnim reakcijama koje vode prema o{te}enju tkiva i organa i razvoju hroni~nih bole-sti.100,101,102,103,104,105

Tabela 19. Klini~ke manifestacije ispitivane dece sa disfunkcijom imunskog sistema

Patolo{ko stanje Broj Procenat

Anemija 197 78,8% Limfadenopatija 155 62,0% êste infekcije 87 34,8%

Vaskulitis 72 28,8% Disfunkcije CNS-a 54 21,6%

Postvakcinacione reakcije 45 18,0% Recidivantni bolovi u trbuhu 37 14,8%

Astma/BHR 36 14,4% Angioedem 32 12,8% Stomatitis 21 8,4% Poliartritis 15 6,0% Anomalije 13 5,2%

Endokrinopatije 12 4,8% Malapsorpcioni sindrom 5 2,0%

Maligne bolesti 4 1,6% Hromozomske aberacije 3 1,2%

U tom kontekstu dominantne su manifestacije od strane

hemopoetskog sistema u kojem se imunske }elije i stvaraju, pa je interakcija imunsko-hematopoetskog sistema jedna od najbazi~nijih interakcija za funkcionisanje organizma, kada je u pitanju odràvanje homeostaze vezane za pojavu izmenjenih ili stranih antigenskih struktura.106 Analizirano je 250 bolesnika (tabela 19), ispitivanih zbog razli~itih disfunkcija imunskog sistema uglavnom sa multisistemskim manifestacijama. Najve}i broj ispitanika pored multisistemske manifestacije bolesti i angaòvanja razli~itih organa i sistema, pokazuje promene u hemopoezi. Ne uzimaju}i u obzir leukocitozu koja je ~esto bila prisutna u fazama akutnog pogor{anja, naj~e{}e manifestacije na hemopoetskom sistemu su bile anemija, limfadenopatija, leukopenija, trombocitoza, trombocitopenija, monocitoza, virocitoza, sideropenija (tabela 20).

217

Najve}i broj bolesnika pokazuje seropozitivnost na CMV, HSV1, EBV viruse (tabela 21), a nije redak anamnesti~ki podatak o postojanju papiloma virusa kod deteta (16,4%) ili majke (12,8%). Zna~aj podatka o kontaktu sa virusima koji su rezidentni u }elijama imunskog sistema i drugim }elijama organizma i koji uglavnom ostaju rezidentni do kraja ìvota, verovatno ne treba zanemariti, ako ni zbog ~ega to zbog stalnog angaòvanja imunskog sistema u cilju prevencije aktivacije replikacije virusa. Interakcije imunskog sistema sa virusima, posebno onim koji su rezidentni u }elijama imunskog sistema, predstavljaju osnovu neèljenih, odnosno neadekvatno kontrolisanih reakcija koje dovode do izmenjene mikrosredine brojnih tkiva i organa sa promenjenom citokinskom mreòm, delovanjem faktora rasta i remodelovanjem tkiva, koje mi klini~ki prepoznajemo kao razli~ite nozolo{ke jedinice.

Tabela 20. Hematolo{ke manifestacije ispitivane dece sa disfunkcijom imunskog sistema

Patolo{ko stanje Broj Procenat

Anemija 197 78,8% Sideropenija 162 64,8%

Limfadenopatija 155 62,0% Monocitoza 123 49,2% Virocitoza 79 31,6%

Trombocitoza 29 11,6% Leukopenija 14 5,6%

Trombocitopenija 7 2,8% Naj~e{}i zajedni~ki rizikofaktor kod ove dece jesu prenatalni

problemi vezani za zdravstveno stanje majke pre ili za vreme trudno}e, odnosno peripartalne probleme (tabela 22). Hroni~ne bolesti majke u najboljem slu~aju ne obezbe|uju adekvatno prestrojavanje imunskog odgovora majke koji je bitan za samu koncepciju (sterilitet) ili period posle koncepcije ~ija je osnova u tzv. {iftu Th1 prema Th2 tipu imunskog odgovora.

Hroni~ne bolesti majke naj~e{}e ne obezbe|uju adekvatne uslove za prestrojavanje imunskog odgovora majke koji je su{tinski vaàn za uspostavljanje i odràvanje trudno}e. Skretanje tipa imunske reaktivnosti od Th1 prema Th2 tipu dovodi do mogu}nosti reaktivacije bolesti kod majke ili ugroàvanja ploda, naj~e{}e mehanizmima aktivacije rezidentnih virusa, aktivacijom autoimunskih bolesti, neadekvatnom za{titom ploda od neèljenog dejstva razli~itih antigena, odnosno pojave citokina koji interferiraju s jedne strane sa prenatalnim rastom i razvojem, modelovanjem pojedinih

218

sistema i organa, ali i razvojem imunskog sistema u najosetljivijoj fazi, kada moè do}i do razli~itih poreme}aja, od indukcije neonatalne tolerancije na razli~ite strane antigene, do neadekvatnog razvoja pojedinih bitnih procesa imunskog prepoznavanja, regulacije i razvoja efektornih funkcija. Pokazano je da trofoblast èna sa RSA sindromom aktivira limfocite i podsti~e stvaranje TNF i IFN- koji su pogubni za razvoj trudno}e, dok PBMC èna sa RSA sindromom pokazuju izraèniji stepen proliferacije, kao ve}u u~estalost embriotoksi~nih efekata posle stimulacije trofoblastnim antigenima nego {to je to slu~aj kod zdravih osoba.96 Od 244 èna sa spontanim poba~ajem u anamnezi, kod 160 ispitanica je registrovana hiperprodukcija IFN- i TNF, {to nije slu~aj sa IL-4 i IL-10.100,106,107,108,109,110,111

Tabela 21. Virusolo{ka ispitivanja kod ispitivane dece sa disfunkcijom imunskog sistema (ELISA test)

Virus Broj Procenat CMV 231 92,4% HSV1 128 51,2% EBV 59 23,6% HIV 3 1,2%

Tabela 22. Faktori rizika vezani za majke ispitivane dece sa

disfunkcijom imunskog sistema

Vrsta patolo{kog stanja Broj Procenat Hroni~ne bolesti majke pre trudno}e

Gvo`|e-rezistentna anemija 163 65,2% Hroni~ne virusne infekcije 114 45,6%

Autoimunske bolesti 15 6,0% Bakterijske infekcije 6 2,4%

Druge hroni~ne bolesti 23 9,2% Problemi sa prethodnim trudno}ama

Le~en sterilitet 28 11,2% Spontani abortus 63 25,2%

Mrtvoro|enje 5 2,0% Problemi u toku trudno}e

Odràvana trudno}a 75 30,0% Akutna bakterijska infekcija 12 4,8%

Akutna ili reaktivisana virusna infekcija 21 8,4%

Rast i razvoj ploda u antigeno privilegovanoj sredini i dominacija Th2 odgovora majke su neophodni za adekvatan razvoj svih organa i tkiva, a posebno imunskog sistema ploda. Citokini Th1

219

profila, slobodni radikali kiseonika i nitriti sa svojim potencijalom da uti~u na ekspresiju gena i o{te}enje tkiva mogu da interferi{u sa }elijskom proliferacijom, diferencijacijom, apoptozom i migracijom, a time i sa procesima razvoja tkiva, organa i njihovih funkcija, direktno ili posredno, zbog promenjene reaktivnosti imunskog sistema ploda, koja }e kasnije biti osnova za druga~ije reagovanje u kontaktu sa antigenima spolja{nje sredine, neadekvatnog prepoznavanja i smanjene fleksibilnosti reagovanja u smislu izbora najoptimalnijeg tipa odgovora, {to sve moè da vodi u hroni~nu bolest.112,113,114,115

Za bolje razumevanje interakcije funkcionisanja imunskog sistema majke i ploda u trudno}i neophodna su detaljnija ispitivanja uz kori{}enje molekularno-biolo{kih tehnika kako bi se omogu}ilo bolje razumevanje ovih mehanizama u smislu odre|ivanja granice izme|u genski uslovljenih reakcija i faktora spolja{nje sredine, {to bi moglo povoljno uticati na prevenciju brojnih prenatalno uslovljenih bolesti.116,117,118,119

Pozitivni rezultati dobijeni procedurama imunoterapije kod trudnica (imunizacija paternalnim MHC antigenima, davanje imunoglobulina) daju ohrabruju}e rezultate, za sada sagledive na nivou le~enja steriliteta i prevencije spontanih poba~aja, a u budu}nosti verovatno i na nivou modulacije prenatalnog i postpartalnog morbiditeta neonatusa i kasnije u detinjstvu, verovatno }e ohrabriti ispitivanja u ovoj oblasti.120,121,122,123 Naravno, za ovo }e biti potreban interdisciplinarni pristup ginekologa, pedijatara, imunologa, molekularnih biologa, geneti~ara i stru~njaka drugih specijalnosti.

220

LITERATURA 1. Stirrat G. M. Recurrent miscarriage: definition and epidemiology. Lancet 1990; 336: 673-5. 2. Regan L.et al. Influence of past reproductive performance on risk of spontaneous abortion. BMJ 1989; 299: 541-5. 3. Alberman E. The epidemiology of repeated abortion. In: Beard R W. Sharp F. editors. Early pregnancy loss: mechanisms and treatment. London: RCOG Press; 1988; 9-17. 4. Raghupathy R. et al. Immunodystrophism, T Cells, Cytokines, and Pregnancy Failure. Am J Reprod Immunol 1996; 35/4: 291-296. 5. Olding LB. Reproductive Immunology. Cur Topics Microbiol Immunol, Springer Verlag 1997. 6. Toder V. et al. The role of lymphokines in pregnancy. Immunol Allerg Clin N Am 1990; 10: 65-79. 7. Hill J.A. Cytokines in Human Reproduction. John Wiley & Sons, Harvard 1999. 8. Mowbray J. et al. Maternal reponse to paternal trophoblast antigens. Am J Reprod Immunol 1997; 37: 421-426. 9. Smith G. et al. Cytotoxic cell populations in normal and alloimunized pregnant mice. Immunology 1984; 52/1: 49-54. 11. Hill J.A. et al. Natural Killer cell activity and antibody dependent cell-mediated cytotoxicity in preeclampsia. J Reprod Immunol 1986; 9: 205-210. 12. Lee H. et al. Cytotoxic activity and phenotypic analysis of Natural Killer cells in early normal human pregnancy. J Reprod Immunol 1987; 12: 35-39. 13. Hidaka Y. et al. Changes in Natural Killer cell activity in normal pregnant and postpartum women: increases in the first trimester and postpartum period and decrease in late pregnancy. J Reprod Immunol 1991; 20: 73-79. 14. Lala P.K. et al. Activation of maternal killer cells in the pregnant uterus with chronic indometacin therapy, IL-2 therapy, or a combination therapy is associated with embryonic demise. Cell Immunol 1990; 127/2: 368-381. 15. Coulam C.B. et al. Intravenous Immunoglobulin for Treatment of Recurrent Pregnancy Loss. Am J Reprod Immunol 1995; 34: 333-337. 16. Vadialo Ortega F. et al. Apoptosis in trophoblast of patients with recurrent spontaneous abortion of unidentified cause. Ginecol Obstet Mex 2000; 68/11: 122-131. 17. Coulam C.B. Reciprocal alteration in circulating TJ6+ CD19+ and TJ6+ CD56+ leukocytes in early pregnancy predicts success or miscarriage. Am J Reprod Immunol 1995; 34: 219-225. 18. Gutierrez G. et al. The placental regulatory factor involved in the asymmetric IgG antibody synthesis responds to IL-6 features. J Reprod Immunol 2001; 49/1: 21-32.

221

19. Ogasawara M. et al. Are antinuclear anybodies predictive of recurrent miscarriage? Lancet 1996; 347: 1183-1184. 20. Farquharson R.G et al. Antinuclear antibodies in sera of patients with recurrent pregnancy wastage. Lancet 1984; 28: 228-229. 21. Ogaswara M. et al. Clinical significance of 2 glycoprotein I dependent anticardiolipin antibody, lupus, anticoagulant and antinuclear antibodies in patient with recurrent miscarriages. In: Gupta S.K. Reproductive Immunology. Norsa Publishing House, Delhi 1999; 272-276. 22. Wegmann T.G. et al. Bidirectional cytokine interaction in the maternal-fetal relationship: is successful pregnancy a Th2 phenomenon. Immunol Today 1993; 14: 353-356. 23. Raghupathy R. Th1-type immunity is incompatible with successful pregnancy. Immunol Today 1997; 18: 478-482. 24. Yetman D.L. et al. Antiphospholipid antibody panels and recurrent pregnancy loss: prevalence of anticardiolipin antibodies compared with antiphospholipid antibodies. Fertil Steril 1996; 66: 540-546. 25. Coulam C.B. et al. Comparison of frequency of anticardiolipin antibodies among women with reproductive autoimmune failure syndrome. Am J Reprod Immunol 1997; 37: 353-354. 26. Roubey R.A.S. et al. From aniphospholipid syndrome to antibody mediated thrombosis. Lancet 1997; 350: 1491-1492. 27. Tartakowsky V. et al. Defective maternal-fetal interaction in a murine autoimmune model. Hum Reprod 1996; 11: 2408-2411. 28. Stray-Pedersen B. et al. Etiologic factors and subsequent reproductive performance in 195 couples with a prior history of habitual abortion. Am J Obstet Gynecol 1984; 148: 140-146. 29. Coulam C.B. Immunologic markers of successful and nonsuccessful pregnancies. In: Gupta S.K. Reproductive Immunology. Norsa Publishing House, Delhi 1999; 159-166. 30. Bach J.F. et al. New clues to systemic lupus. Lancet 1997; 350: 11-12. 31. Kaider B.D. et al. In vitro effect of antiphospholipid, antinuclear and antithyreoid antibody upon cultured embryos. Am J Reprod Immunol 1996; 35: 459-464. 32. Gilneor D. et al. Pregnancy in patients with mild thyroid abnormalities: Maternal and neonatal repercussion. J Clin Endocrinol Metab 1991; 73: 421-427. 33. Pratt D. et al. Antithyreoid antibodies association in non organ specific antibodies in recurrent pregnancy loss. Am J Obstet Gynecol 1998; 168: 837-841. 34. Stewart-Akers A.M. et al. Endometrial leukocytes are altered numerically and functionally in women with implantation defect. Am J Reprod Immunol 1998; 39: 1-11. 35. Roussev R.G. Validation of an embryocitotoxicity assay. Am J Reprod Immunol 1994; 32: 1-5.

222

36. Eckler J.L. Measurement of embriotoxic factors is predictive of pregnancy outcome in women with a history of recurrent abortion. Obstet Gynecol 1993; 81: 84-87. 37. Dresser D.W. The potentiating effect of pregnancy on humoral immune response in mice. J Reprod Immunol 1991; 20: 253-266. 38. Clark D.A. From trophoblast antigens and cells to cytokines: Vision and realities. In: Gupta S.K. Reproductive Immunology. Norsa Publishing House, Delhi 1999; 121-131. 39. Maranda S. et al. Altered modulation of the in vitro antibody synthesis by placental factors from the CBA/JXDBA/2J abortion-prone mating combination. Am J Reprod Immunol 1998; 39: 341-349. 40. Chaouat G. et al. IL-10 prevents naturally occurring fetal loss in the CBAXDBA/2 mating combination, and local defect IL-10 production in this abortion prone combination is occurred in vivo injection IFN-t. J Immunol 1995; 154: 4261-4268. 41. Raghupathy R. et al. Th1 and Th2 cytokine profiles in successful pregnancy and unexplained recurrent abortions. In: Gupta S.K. Reproductive Immunology. Kluwer Academic Publisher, Norsa Publishing House, Delhi 2000; 149-166. 42. Croy B.A. et al. Characterization of murine decidual natural (NK) cells and their relevance to the success of pregnancy. Cell Immunol 1995; 93: 315-326. 43. Clark D.A. et al. Decidua-associated suppressor activity and viability of the individual implantation sites of allopregnant C3H mice. J Reprod Immunol 1990; 17: 253-264. 44. Roussev R.G. et al. Phenotypic characterization of normal human placental mononuclear cells. J Reprod Immunol 1993; 25: 15-29. 45. Clark D.A. et al. CD56+ lymphoid cells in human first trimester pregnancy decidua as a source of novel transforming growth factor-beta 2-related immunosuppressive factors. Hum Reprod 1995; 10/4: 976-982 46. Arck P.C. Murine T cell determination of pregnant outcome. Cell Immunol 1999; 196/9: 71-80. 47. Torchinsky A. et al. MHC-associated immunopotentiation affects the embryo response to teratogen. Clin Exp Immunol 1994; 98: 513-519. 48. Howard C. et al. Maternal alloimune stimulation: Variable actions. In: Gupta S.K. Reproductive Immunology. Kluwer Academic Publisher, Norsa Publishing House, Delhi 2000; 205-217. 49. Nomura T. et al. Suppression of developmental anomalies by maternal macrophages in mice. J Exp Med 1990; 172: 1325-1330. 50. Edwards T. et al. Hypothermia and birth defects. Reprod Toxicol 1995; 9: 411-425. 51. Scialli A.R. Is stres a developmental toxin? Reprod Toxicol 1998; 1: 163-172. 52. Clark D.A. et al. Stress-triggered abortion in mice is prevented by alloimunization. Am J Reprod Immunol 1993; 29: 141-147. 53. Reece E.A. et al. Multifactorial basis of the syndrome of diabetic embryopathy. Teratology 1996; 54: 171-183.

223

54. Torchinsky A. et al. Immunopotentiation increase the resistance of mouse embryos to diabetes induced teratogenic effect. Diabetologia 1997; 40: 635-640. 55. Morgan E.T. Regulation of cytohromes P450 during inflammation and infection. Drug Metab Rev 1997; 29: 1129-1188. 56. Gorivodsky M. et al. Tumor necrosis factor alpha mRNA and protein expression in the uteroplacental unit of mice with pregnancy loss. J Immunol 1998; 160: 4280-4288. 57. Beck T.W. et al. Growth factor regulation of cell cycle progression and cell fate deterimantion. Curr Top Microbiol Immunol 1995; 194: 291-303. 58. Toder V. et al. Teratogen-induced apoptosis may be affected by immunopotentiation. J Reprod Immunol 1996; 30: 173-185. 59. Saito S. et al. The Immune System and Preeclampsia. Clin Exp Immunol 1999; 117: 550-555. 60. Pipkin F.B. et al. Pre-eclampsia the "disease of theories." B. Med Bull 1994; 50: 381-396. 61. Redline R.W. et al. Pre-eclampsia is associated with an excess of proliferative immature intermediate trophoblast. Hum Pathol 1995; 26: 594-600. 62. Zhou Y. et al. Preeclampsia is associated with abnormal expression of adhesion molecules by invasive cytotrophoblasts. J Clin Invest 1993; 91: 950-960. 63. DeGroot C.J. et al. Biochemical evidence of impaired trophoblastic invasion of decidual stroma in women destined to have preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 24-29. 64. Kingdom J.C.P. et al. Current topic: oxygen and placental villous development: origin of fetal hypoxia. Placenta 1997; 18: 613-621. 65. Arkwright P.D. et al. 1993. Pre-eclampsia is associated with an increase in trophoblast glycogen content and glycogen synthethase activity, similar to that found in hydatidiform moles. J Clin Invest 1993; 91: 2744-2753. 66. Cross J.C. Trophoblast function in normal and preeclamptic pregnancy. Fetal Matern Med Rev 1996; 8: 57-66. 67. Bass K.E. et al. Human cytotrophoblast invasion is up-regulated by epidermal growth factor: evidence that paracrine factors modify this process. Dev Biol 1996; 164: 550-561. 68. Croy B.A. et al. Can murine uterine natural killer cells give insights into the pathogenesis of preeclampsia? J Soc Gynecol Investig 2000; 7/1: 12-20. 69. Colbern G.T. et al. Expression of the nonclassic histocompatiblity antigen HLA-G by preeclamptic placenta. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 1244-1247. 70. Hayakava S et al. Murine fetal resorption and experimental pre-eclampsia are induced by both excessive Th1 and Th2 activation. J Reprod Immunol 2000; 47/2: 121-138. 71. Hennessy A. et al. A Deficiency of Placental IL-10 in Preeclampsia. J Immunol 1999; 163: 3491-3495.

224

72. Saito S. Cytokine network in the human decidua. In: Gupta S.K. Reproductive Immunology. Kluwer Academic Publisher, Norsa Publishing House, Delhi 2000; 78-87. 73. Sacks G.P. et al. An innate view of human pregnancy. Immunol Today 1999; 20; 114-118. 74. Michelle A. W. et al. Maternal Second Trimester Serum Tumor Necrosis Factor-alpha-soluble Receptor p55 (sTNFp55) and Subsequent Risk of Preeclampsia. Am J Epidemiol 1999; 149: 323-29 75. Romero R. et al. Tumor necrosis factor in preterm and term labor. Am J Obstet Gynecol 1992; 166/5: 1576-1587. 76. Shaarawy M. et al. Enhanced expression of cytokines may play a fundamental role in the mechanisms of immunologically mediated recurrent spontaneous abortion. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76/3: 205-211. 77. Romero R et al. Interleukin-1 alpha and interleukin-1 beta in preterm and term human parturition. Am J Reprod Immunol 1992; 27/3-4: 117-123. 78. Turner D.M. et al. An investigation of polymorphism in the interleukin-10 gene promoter. Eur J Immunogenet 1997; 24/1: 1-8. 79. Beutler B.A. et al. TNF, apoptosis and autoimmunity: a common thread? Blood Cells Mol Dis 1998; 24/2: 216-230. 80. Aggarwall B.B. Tumor necrosis factors receptor associated signaling molecules and their role in activation of apoptosis, JNK and NF-kappaB. Ann Rheum Dis 2000; 59/1: 6-16. 81. Laskin C. A. et al. Prednisone and aspirin in women with autoantibodies and unexplained recurrent fetal loss. N Engl J Med 1997; 337: 148-153. 82. Silver R. K. et al. Comparative trial of prednisone plus aspirin versus aspirin alone in the treatment of anticardiolipin antibody-positive obstetric patients. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 1411-1417. 83. Kwak J.Y.H. et al. Elevated Peripheral Blood Natural Killer Cells are Effectively Downregulated by Immunoglobulin G Infusion in Women with Recurrent Spontaneous Abortion. American Journal of Reproductive Immunology 1996; 35: 363 -369. 84. Daya S. et al. The effectiveness of allogeneic leukocyte immunization in unexplained primary recurrent spontaneous abortion. Recurrent Miscarriage Immunotherapy Trialists Group. Am J Reprod Immunol 1994; 32: 294-302. 85. Szekeres-Bartho J. et al. Progesterone-induced blocking faktor (PIBF) in normal and pathological pregnancy. Am J Reprod Immunol 1995; 34: 342-348. 86. Chaouat G. et al. Immunologic consequences of vaccination against abortion in mice. J Immunol 1985; 134/3: 1594-1598. 87. Abir R. et al. IgG exchanges a means of partial correction of anomalies in rat embryos in vitro, induced by sera from women recurrent abortions. Toxicology In Vitro 1993; 7: 16-826. 88. Carp. H.J.A. et al. Paternal leukocyte immunization after five or more miscarriages. Hum Reprod 1997; 12: 250-255.

225

89. Hayakawa S. et al. Effects of paternal lymphocyte immunization on peripheral Th1/Th2 balance and TCR V and V repertoire usage of patients with recurrent spontaneous abortion. Am J Reprod Immunol 2000; 43/2: 107-115. 90. Recurrent Miscarriage Trialists Group. Worldwide Collaborative Observational Study And Metaanalysis On Allogenic Leucocyte Immunotherapy For Recurrent Spontaneous Abortion. Am J Reprod Immunol 1994; 32:55-72. 91. Carp H.J.A. et al. Imunotherapy of habitual abortion. Am J Reprod Immunol 1993; 28: 281-284. 92. Beard R.W. Clinical association of recurrent miscarriage. In Early Pregnancy Loss: Mechanisms and Treatment. Beard R.W. RCOG, London 1988. 93. Ter-Grigorov V.S. et al. A new transmissible AIDS-like disease in mice induced by alloimmune stimuli. Nat Med 1997; 3: 37-40. 94. Kamenov B. i sar. Uro|ene anomalije kod dece ~ije majke pokazuju hroni~niu dizregulaciju imunskog sistema. Jugoslovenski pedijatrijski dani, Ni{, 1997; Abstract: 27. 95. Mrkai} i sar. Pes equinovarus-posledica infekcije majke. Jugoslovenski pedijatrijski dani, Ni{, 1997; Abstract: 45. 96. Kamenov B. et al. Chronic diseases in childhood as a consequence of immune system dysfunction of mother during pregnancy. Facta Universitatis 1999; 6: 97-102. 97. Kamenov B. Disregulacija imunskog sistema majke u trudno}i i pojava hroni~nih bolesti u detinjstvu 84-86, IV Kongres peinatalne medicine uvodno predavanje, Beograd 1997. Uvodno predavanje. 98. Kamenov B. et al. Prenatal activation of the immune system and acquired immunodeficiency. First Balkan immunology conference, Belgrade, 1995; Abstract: 44. 99. Kamenov B. et al. Immune system dysfunction of mother as a case of immunodeficiency and chronic diseases in childhood. Fourth international Symposium on Clinical Immunology, Amsterdam, 1997; Abstract: 40. 100. Kamenov B. et al. Dysfunction of the immune system and chronic diseases in children born from mothers with previous spontaneous abortions children 14th Annual Conference on Clinical Immunology & 5th International Symposium on Clinical Immunology, Clinical Immunology, 1999; Abstract: 469. 101. Piccinni M.P. et al. Regulation of fetal allograft survival by a hormone-controlled Th1- and Th2-type cytokines. Immunol Res 1996; I5: 141-150. 102. Athanassakis I. et al. Cytokine production in the serum and spleen of mice from day 6 to l4 of gestation: cytokines/placenta/spleen/serum. Dev Immunol 1996; 4: 247-255. 103. Schust D.J. et al. Correlation of serum cytokine and adhesion molecule determinations with pregnancy outcome. J Soc Gynecol Investig 1996; 3: 259-261.

226

104. Stallmach T. et al. Cytokine production and visualized effects in the feto-maternal unit. Quantitative and topographic data on cytokines during intrauterine disease. Lab invest 1995; 73: 384-393. 105. Kutanen E.M. Cytokines in reproduction. Ann Med 1993; 25: 343-347. 106. Vinatier D. et al. Imrnunological recognition in pregnancy physiology. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1993; 22: 709-721. 107. Kamenov B. i sar. Poreme}aji funkcije imunskog sistema i hematopoeza. Monografija, Ni{, 1996. 108. Stallmach T. et al. Expression pattern of cytokines in the different compartments of the felo-maternal unit under various conditions. Reprod Fertil Dev 1995; 7: 1573-1580. 109. Szereday L. et al. Cytokine production by lymphocytes in pregnancy. Am J Reprod Immunol 1997; 38: 4I8-422. 110. Dammann O. et al. Maternal intrauterine infection, cytokines, and brain damage in the preterm newborn. Pediatr Res 1997; 42: I-8. 111. Yagami Y. Pathogenesis on infertility; its immunological aspects. Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi 1993; 45: 735-747. 112. Wilder R.L. Hormones, pregnancy, and autoimmune diseases. Ann N Y Acad Sci 1998; 840: 45-50. 113. Fonnby B. Immunologic response in pregnancy. Its role in endocrine disorders of pregnancy and influence on the course of maternal autoimmune diseases. Endocrinol Metab Clin North Am 1995; 24: 187-205. 114. Matsuzaki N. Immunological analysis of the mechanism of maternal tolerance of a fetus and the cytokine-mediated regulation of feto-placental functions. Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi 1994; 46: 697-706. 115. Fried M. et al. Malaria elicits type I cytokines in the human placenta: IFN-gamma and TNF-alpha associated with pregnancy outcomes. J Immunol 1998; 160: 2523-2530. 116. Reinhard G. et al. Shifts in the TH1/TH2 balance during human pregnancy correlate with apoptotic changes. Biochem Biophys Res Commun 1998; 245: 933-938. 117. Tranchot-Diallo J. et al. Modulations of cytokine expression in pregnant women. Am J Reprod Immunol 1997; 37: 215-226 118. Shaarawy M. et al. Enhanced expression of cytokines may play a fundamental role in the mechanisms of immunologically mediated recurrent spontaneous abortion. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76: 205-211. 119. Austgulen R. et al. Increased levels of cytokines and cytokine activity modifiers in normal pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994; 57:3, 149-155. 120. Jones C.A. et al. Type-I and type-2 cytokines in human late-gestation decidual tissue. Biol Reprod 1997; 57: 303-311. 121. Kamenov B. Odnos imunskog i endokrinog sistema u bolestima de~jeg uzrasta i trudno}i, Endokrino-metaboloi~ki poreme}aji kao urgentna stanja, S, Stoìni}, D. ]etkovi}, S. Simeunovi}, D. Jankovi}, 97-110, Beograd.

227

122. Kamenov B. Novine u pedijatrijskoj imunologiji, Jugoslovenska pedijatrijska {kola, Udruènje pedijatara Jugoslavije 1998; 365-373. 123. Kamenov B. Poreme}aji imunskog sistema i perspektive imunoterapije sepse, Jugoslovenska pedijatrijska {kola, Udruènje pedijatara Jugoslavije 1998; 381-384.

228

VII. OSOBENOSTI IMUNSKOG SISTEMA SLUZOKO@A (MALT)

1. LIMFOCITNE POPULACIJE SLUZOKO@A

Glavne odlike imunskog sistema sluzokoà jesu dominacija humoralnog odgovora sa stvaranjem IgA antitela, odsustvom reakcije kasne hipersenzitivnosti (osim u patolo{kim slu~ajevima), dominacijom T limfocita me|u T }elijama, kao i indukcija sistemske tolerancije na antigene unete preko sluzokoè. Sposobnost T-}elijskog receptora (TCR) T }elija da prepozna strane nepeptidne antigene, ukazuje na njihovu mogu}u ulogu u imunitetu sluzokoà. Pove}anje njihovog broja, zajedno sa prisustvom antigen prezentuju}ih }elija koje eksprimiraju CD1 receptor (ligand za TCR) u respiratornom traktu alergi~nih osoba ukazuje na njihovu ulogu u patogenezi alergijskih bolesti. Pretpostavlja se da prisustvo T }elija i CD1+ antigen pre-zentuju}ih }elija moè biti osnova za prepoznavanje stanja atopije.1,2

Smatra se da T }elije omogu}avaju razvoj brzog odgovora na lipolisaharidne antigene kojima su obavijene mnoge bakterije, pre no {to odgovor T }elija zauzme svoje mesto, pa je to jedan od razloga {to se T }elije sre}u u ve}em procentu u sluzokoàma. Ova sugestija se bazira na citokinskom profilu T }elija i njihovoj sposobnosti restrikcije aktivacije mehanizmima koji ne zahtevaju prisustvo MHC molekula ve} prisustvo CD1 receptora na antigen prezentuju}im }elijama. Pokazano je tako|e da CD4+ T }elije aktivirane u in vitro uslovima omogu}avaju tzv. switching B }elija prema produkciji IgE antitela. Za pomenuto skretanje u produkciji antitela prema IgE subklasi neophodno je prisustvo IL-4. Otkriven je i lokus u regiji T-}elijskog receptora, koji kontroli{e specifi~nu IgE reakciju na pre~i{}ene alergene koji se nasle|uje po

229

tipu dominantno/recesivnog nasle|ivanja, sli~no ranije opisanom atopijskom lokusu na hromozomu 11q. Sve ove ~injenice ukazuju na mogu}nost da T }elije mogu biti zna~ajne za kontrolu alergijske reakcije i alergijske inflamacije.3,4 Biopsijska analiza respiratornog epitela pacijenata sa stabilnom i novodijagno-stikovanom astmom, pokazala je zna~ajne infiltrate eozinofila i limfocita u epitelu i lamini proprii, dok eozinofilne granulocite nije mogu}e otkriti u sluzokoì zdravih ispitanika.

Limfociti su daleko najzastupljenije mononuklerne }elije disajnih puteva astmati~ara. Ujedno je prisutna i pove}ana aktivnost makrofaga koja se ogleda kroz pove}anu ekspresiju CD68 ili MHC antigena II klase. Ve}ina limfocita bronhijalne mukoze pripada Th2 subpopulaciji sa izraènom sposobno{}u produkcije IL-4 i IL-5 {to nije mogu}e registrovati u sluzokoì zdravih osoba. Smatra se da su bazofilni granulociti, mast }elije i eozinofilni granulociti glavni izvor IL-4 kod atopi~ara, dok je Th2 tip imunskog odgovora odre|en prilikom ranijih kontakata sa alergenom. Druga mogu}nost je da endogeni izvor IL-4 predstavljaju L-selektin (CD62L)dull CD4+ T }elije, koje ~ine ve}inu memorijskih/aktivisanih }elija i stvaraju zna~ajne koli~ine IL-4 posle stimulacije, kao i od CD4+NK1.1+ T }elija. Ove }elije predstavljaju posebnu populaciju CD4+ i T }elija zna~ajnih u produkciji citokina ~ija se pozitivna selekcija ostvaruje prepoznavanjem CD1 receptora.3,4,5

Sve je vi{e podataka koji ukazuju na to da je CD1 sistem u stanju da prezentuje neproteinske (glikolipidne) antigene T }elijama. Za razliku od molekula MHC I i II klase neki CD1 molekuli izgleda selektivno prezentuju nepeptidne antigene pove}avaju}i tako potencijal T }elijskog prepoznavanja. T }elije prepoznaju antigen u kontekstu CD1 na povr{ini aktivisanih CD86+ alveolarnih makrofaga atopi~nih osoba, dok je prepoznavanje antigena u kontekstu MHC antigena u ovom slu~aju isklju~eno. U indukciju inflamatornih reakcija plu}a uklju~eni su CD80- ili CD86- makrofazi i T }elije, ~ije je prisustvo u respiratornom epitelu potvr|eno. Blokada kostimulacije pomo}u kompleksa CTLA4-Ig koji prevenira kostimulaciju inhibi{u}i interakciju CD28-B7, tako|e inhibira hiperreaktivnost disajnih puteva, inflamatornu infiltraciju, ekspanziju torakalnih limfocita, i alergen specifi~ni odgovor T limfocita plu}a na eksperimentalnom modelu astmati~nih mi{eva. Preliminarna istraìvanja ukazuju da alveolarni makrofazi astmati~ara eksprimiraju u ve}em stepenu CD1 receptor u pore|enju sa alveolarnim makrofazima zdravih ispitanika.6,7

230

2. IMUNSKI ODGOVOR NA ANTIGENE UNETE PREKO SLUZOKO@A

S obzirom da su sluzokoè veoma izloène dejstvu mikroba

i drugih antigena, obrada antigena na sluzokoàma doprinosi boljoj za{titi samih sluzokoà i organizma uop{te. Me|utim, razvijanje klasi~ne antimikrobne ili aloimunske reakcije na sluzokoàma, dovelo bi do toga da sluzokoè budu stalno pod inflamacijom {to bi ugrozilo njihovu propustljivost i funkcionisanje. Verovatno iz ovih razloga, odgovor MALT je ograni~en na mehanizme koji efikasno {tite sluzokoè od velikog broja antigena, ali ujedno imaju minimalni potencijal o{te}enja sluzokoà i reme}enja njihove funkcije. Ukratko re~eno, ublaèn i "mekan" imunski odgovor na sluzokoàma onemogu}ava reakciju na unete antigene koji su usko povezani sa nutritivnim, respiratornim, reproduktivnim i drugim potrebama organizma.

Imunski sistem gastrointestinalne sluzokoè (GALT), sastoji se od }elija intestinalnih vila gde spadaju epitelne }elije, intraepitelijalni limfociti i limfociti laminae propriae. Izme|u vila se nalaze Peyerove plo~e koje su centralna mesta GALT-a u kojima se doga|a najve}i deo specifi~nih reakcija imunskog sistema. Sli~na je organizacija i drugih sluzokoà, sa izvesnim specifi~nostima jer se na drugim sluzokoàma ne vr{i resorpcija hrane, pa su same sluzokoè, odnosno depoziti imunokompetentnih }elija submukoze druga~ije organizovani.

Istraìva~i su u pro{losti poku{avali da primene peroralne vakcine, ali su ~esto bili obeshrabreni zbog odsustva ili veoma slabog sistemskog odgovora na imunizaciju. Danas je poznat razlog neuspeha oralnih vakcina koji je uglavnom sadràn u indukciji imunskog odgovora koji se odlikuje prete`nim stvaranjem IgA antitela, supresiji Th1 odgovora (pozna hipersenzitivnost) na sluzokoàma i sistemskoj supresiji imunskog odgovora na vakcinacioni antigen unet preko sluzokoà. Ovaj fenomen se naj~e{}e ozna~ava op{tim nazivom tolerancije sluzokoà na antigene, od kojih je najpoznatija oralna tolerancija. Izostanak razvijanja mukozne tolerancije na odre|eni antigen rezultuje aktivacijom epitelno mezenhimske osovine, zadebljanjem subepitelnog sloja sa~injenog od elemenata vezivnog tkiva, remodelovanjem anatomije sluzokoè, a u embriogenetskom smislu neadekvatnim modelovanjem epitela i organa. Ovaj mehanizam predstavlja patogenetsku osnovu bronhijalne astme i hroni~ne opstruktivne plu}ne bolesti, intolerancije na neke elemente hrane,

231

inflamatornih oboljenja èluca i creva, kao i nekih oblika imunoinfertiliteta.7,8,9 Primarni mehanizmi kojima se ostvaruje tolerancija sluzokoà, odnosno oralna tolerancija su delecija specifi~nih klonova limfocita, anergija limfocita i aktivna }elijska supresija imunskog odgovora. Koncentracija antigena je najzna~ajniji faktor koji odre|uje mehanizam tolerancije na antigen unet preko sluzokoà. Niska doza antigena favorizuje supresiju, a visoka doza deleciju i anergiju limfocita. Aktivna supresija se ostvaruje stvaranjem regulatornih T }elija u GALT-u, koje kasnije migriraju kroz organizam i onemogu}avaju imunolo{ku reakciju na absorbovani antigen. Pretpostavlja se da je najva`niji na~in delovanja aktivne }elijske supresije posredovan supresorskim citokinima, kao {to su TGF-, IL-4 i IL-10.

[ema 24. Organizacija imunskog sistema mukoze digestivnog sistema

GALT je karakteristi~an po tome {to favorizuje indukciju kako Th2 }elija, tako i TGF- produkuju}ih T }elija. T }elije koje dolaze iz sluzokoà lu~e IL-4 kao primarni faktor rasta T }elija, dok one koje dolaze iz drugih organa lu~e IL-2. Kod oralne tolerancije dolazi do smanjenja pozne hipersenzitivne reakcije (DTH) na unete antigene hranom. DTH je posredovana Th1 odgovorom, koji je mogu}e blokirati citokinima Th2 odgovora. Mo}ni imunosupresivni i

Mukozniepitel

Laminapropria

Limfnifolikul

Plazma}elija

Antigen

M }elija

Intraepitelijalnilimfocit

IgA

Lumen

Shema organizacije imunskog sistemamukoze digestivnog sistema

232

antiinflamatorni citokin TGF- igra zna~ajnu ulogu u funkciji digestivnog trakta jer deluje kao switching faktor za produkciju IgA u mukozi, a verovatno je zna~ajan i za homing }elija na nivou venula visokih endotelnih }elija. Stvaraju ga CD4+ i CD8+ T }elije poreklom iz MALT-a i predstavlja zna~ajan medijator aktivne supresije u oralnoj toleranciji. TGF- deficijentni mi{evi pokazuju zapaljenjske reakcije u svim tkivima organizma, ukazuju}i na zna~aj TGF- u odrànju homeostaze imunskog sistema. Pove}avanje serumske koncentracije ovog citokina u tkivima je pra}eno suzbijanjem eksperimentalnog autoimunskog encefalita i simptoma nekih oblika enterokolitisa kod ljudi.5,6,10 Veoma verovatnom se ~ini pretpostavka da su TGF- produkuju}e CD4+ T }elije poseban tip T }elija koje uklju~uju helperne funkcije }elija mukoze i svojstva negativne regulacije Th1 i drugih }elija imunskog sistema. Iako je ranije postojalo mi{ljenje da su }elije kojima se moè preneti supresija posle oralnog davanja antigena na modelu eksperimentalnog alergijskog encefalitisa i uveitisa u stvari CD8+ }elije, danas se zna da i CD4+ i CD8+ regulatorne }elije u~estvuju u generisanju oralne tolerancije. Nedavno je pokazano da se u slu~aju CD8+ citotoksi~nog odgovora moè indukovati supresija davanjem antigena preko sluzokoà, odnosno oralnom aplikacijom antigena na koji je ve} ustanovljen imunski odgovor. Peroralna imunizacija stimuli{e Th2 odgovor, {to oteàva indukovanje supresije stvaranja antitela. Me|utim, visoke doze antigena ipak mogu da dovedu do supresije humoralnog odgovora koji se bazira na anergiji ili deleciji specifi~nih klonova. Oralna imunizacija moè suprimirati IgE odgovor, {to je na neki na~in paradoksalna pojava jer se radi o Th2 tipu imunskog odgovora. Ova supresija je najverovatnije posredovana pove}anom aktivno{}u TGF- produkuju}ih }elija, za koje se zna da pripadaju subklasi T limfocita. Ovi limfociti suprimiraju produkciju IgE na antigene aplikovane u vidu aerosola kao {to su aerosol preparati insulina.

Bystander supresija je prvi put opisana posle oralne imunizacije malim dozama mijelin bazi~nim proteinom (MBP). Ona obja{njava dizajn terapije za inflamatorne autoimunske bolesti kao {to su multipla skleroza (MS), dijabetes melitus tipa 1 i reumatoidni artritis (RA). U toku hroni~ne autoimunske inflamacije opisano je intra i interantigeno {irenje autoreaktivnosti u target organu, {to rezultuje razvijanjem reaktivnosti na multipne autoantigene. U slu~aju MS postoji reaktivnost na najmanje tri autoantigena: MBP, PLP i myelin oligodendrocyte glycoprotein (MOG), kod dibetes

233

mellitusa tip 1 kao autoantigeni su identifikovani glutamic acid decarboxylase (GAD), insulin i heat shock proteins. Imunoregulatorne }elije koje se aktiviraju nakon oralnog unosa antigena ili davanjem antigena preko drugih sluzokoà, lu~e antiinflamatorne citokine koji doprinose preveniranju razvijanja inflamacije na sluzokoàma. Da bi se aktivirali mehanizmi mukozne tolerancije nije neophodno identifikovati antigen koji je odgovoran za pokretanje autoimunskog procesa, ve} je dovoljna mukozna imunizacija bilo kojim antigenom koji pripada obolelom organu ili tkivu. Mukozna imunizacija antigenom pokre}e mehanizme produkcije TGF-, koji svojom nespecifi~nom supresorskom prirodom dovodi do smirivanja inflamacije i simptoma autoimunskih bolesti.1,6,12,13

Mehanizam mukozne tolerancije koji }e se razviti kod neke osobe zavisi od vi{e faktora i trenutnih okolnosti, izme|u ostalog i od starosti. Kod mla|ih osoba dominantni tip mukozne tolerancije je anergija specifi~nog klona limfocita, dok se kod starijih osoba mehanizam mukozne tolerancije oslanja uglavnom na supresiju imunskog odgovora. Teorijski ova supresija se moè primeniti u toku le~enja specifi~nih zapaljenjskih bolesti koje po svojoj prirodi nisu klasi~ne autoimunske bolesti, kao {to je psorijaza, ili druge hroni~ne inflamatorne bolesti, uglavnom prekomponovanjem lokalne i sistemske citokinske mreè u korist Th2 tipa imunskog odgovora.

3. MODULACIJA TOLERANCIJE SLUZOKO@A

Antigenska tolerancija sluzokoà je proces u ~ijoj osnovi leì inhibicija Th1 odgovora visokim dozama antigena posredstvom indukcije anergije pa i klonalne delecije limfocita, ili indukcije Th2 odnosno Th3 imunoregulatornih }elija. U tom slu~aju, faktori koji favorizuju Th1 tip imunskog odgovora i ujedno suzbijaju Th2 i Th3 tip imunskog odgovora, smanjuju mogu}nost uspostavljanja mukozne tolerancije na odre|eni antigen. Visoke doze IFN- IL-2 i IL-12 mogu poni{titi efekte tolerancije izazvane oralnom imunizacijom. Eksperimentalno je pokazano da anti-IL-12 antitela potenciraju oralnu toleranciju koja je pra}ena pove}anom sekrecijom TGF- i apoptozom T }elija. Me|utim, dokazano je da IL-2 na modelu eksperimentalnog uveitisa moè potencirati oralnu toleranciju koja je pra}ena pove}anom produkcijom TGF-, IL-4 i IL-10 u Peyerovim plo~ama. Davanje IL-4 tako|e potencira niskodoznu oralnu toleranciju na MBP kod eksperimentalnog alergijskog encefalita {to je pra}eno pove}anjem nivoa specifi~nih anti-MBP antitela IgA

234

izotipa u crevnom sadràju. Toksin kolere (CT) je najmo}niji adjuvans koji poni{tava oralnu toleranciju bilo kog proteinskog antigena, {to se obja{njava efektom aktivacije Th1 odgovora koji je neodvojiva komponenta reakcije na CT. Suprotno ovome, peroralni tretman antigenom vezanim sa rekombinantnom subjedinicom B toksina kolere (CTB), potencira toleranciju ovog antigena na periferiji {to je verovatno u vezi sa sposobno{}u specifi~nog vezivanja CTB.

Pokretanje Th1 odgovora preko sluzokoè digestivnog trakta moè dovesti do situacije u kojoj je nemogu}e suprimirati sistemski Th1 odgovor. Antitela specifi~na za hemokin monocitni hemotakti~ni protein-1 (MCP-1) nepovoljno uti~u na oralnu toleranciju, najverovatnije zbog uplitanja u hemotaksu Th2 i Th3 tipa regulatornih }elija, koje se generi{u na nivou digestivnog trakta ili pak neposredno uti~u}i na njihovo stvaranje. Davanje antigena u vidu emulzionog sistema tako|e potencira oralnu toleranciju. Oralno dati citokini poput IL-4 ili IL-10 mogu zna~ajno doprineti uspostavljanju oralne tolerancije.1,3,5

Rezultati istraìvanja na tzv. gene-knockout ìvotinjama (ìvotinje kojima nedostaje odre|eni gen ili je on afunkcionalan) i transgeni~nim ìvotinjama (ìvotinje kojima je implantiran odre|eni gen) su znatno doprineli boljem sagledavanju uloge i zna~aja pojedinih faktora za razvijanje mukozne tolerancije. Iako je u normalnim uslovima IL-4 neophodan za indukciju oralne tolerancije, uspostavljanje ovog vida tolerancije je ipak mogu}e kod IL-4 deficijentnih ìvotinja, ali samo visokim dozama antigena. Kada se govori o IFN- mi{ljenja istraìva~a su dosta protivure~na. Naime, neki istraìva~i nisu uspeli u poku{ajima indukovanja oralne tolerancije kod IFN- deficijentnih ìvotinja, dok su drugi autori uspe{no proizveli oralnu toleranciju kod IFN- receptor deficijentnih ìvotinja. Kod T deficijentnih ìvotinja je veoma te{ko uspostaviti oralnu toleranciju, mada ove ìvotinje pokazuju poreme}aj u sintezi IgA, {to je odlika niskodozne tolerancije. Nemogu}nost uspostavljanja oralne tolerancije je dokazano i na modelu MHC klase II deficijentnih ìvotinja kao i kod ìvotinja kojima su specifi~nim antitelima uni{tene CD4+ T }elije. Interesantno je da anti B7-2 antitela blokiraju indukciju niskodozne, ali ne i visokodozne tolerancije. Lekovi koji se koriste u le~enju autoimunskih bolesti mogu da uti~u na toleranciju sluzokoà.

Indukcijom oralne tolerancije postignuti su zadovoljavaju}i rezultati u supresiji inflamacije izazvane autoimunskim mehanizmima i supresiji HVG reakcije na modelima, eksperimentalnog alergijskog

235

encefalita, artritisa (CII, HSP), uveitisa (S-Ag, IRBP), mijastenije gravis (AchR), dijabetesa (insulin, GAD), transplantacije organa i tkiva (aloantigeni, MHC peptidi), tireoiditisa (tireoglobulin), kolitisa (hapteni proteina kolona) i u klini~kim trajalima vezanim za multiplu sklerozu (bovin mijelin), reumatoidni artritis (pile}i CII), uveitis (bovin S-Ag), dijabetes tip I (humani insulin).

Zajedni~ka odlika supresije inflamacije jeste smanjenje produkcije inflamatornih citokina TNF i IFN- i pove}anje produkcije TGF-Oralno davanje ili ubrizgavanje u nos MBP suprimira nivo serumskih imunoglobulina i pove}ava nivo IgA na sluzokoàma. Na modelu zamorca i mi{a, davanje mijelina preko sluzokoà senzibilisanoj ìvotinji dovodi do za{titnog efekta koji traje vi{e meseci, bez pojave recidiva bolesti. Oralno davanje kolagena tipa II suprimira vi{e razli~itih modela artrita, dok oralno davanje mikobakterijskih heat shock proteina od 65 kDa suprimira adjuvantni artritis.6,13,14

Le~enje autoimunskih bolesti kori{}enjem specifi~nosti MALT je u po~etnoj fazi ispitivanja i do sada je pokazalo rezultate koji opravdavaju o~ekivanja. Klini~ki trajali sa bolesnicima obolelim od MS, RA, dijabeta tipa I, uveitisa i steriliteta, u potpunosti opravdavaju dalja istraìvanja. U ovim trajalima centralno mesto zauzima izbor antigena, doza antigena koja se primenjuje i na~in davanja (peroralno, nazalno, vaginalno).12,14

236

LITERATURA 1. Spinozzi F. et al. T cells allergen recognition and airway inflammation. Immunol Today 1998; 5: 22-26. 2. Hogan S.P. et al. Aeroallergen-induced eosinophilic inflammation, lung damage, and airways hyperreactivity in mice can occur independently of IL-4 and allergen-specific immunoglobulins. J Clin Invest 1997; 99: 1329-1339. 3. Tsuyuki S. et al. Costimulation through B7-2 (CD86) is required for the induction of a lung mucosal T helper cell 2 (Th2) immune response and altered airway responsiveness. J Exp Med 1997; 185: 1671-1680. 4. Yoshimoto T. et al. Role of NK 1. 1+ T cells in a Th2 response and in immunoglobulin E production. Science 1995; 270: 1845-1847. 5. Mosmann T.R. et al. Heterogeneity of cytokine secretion patterns and function of helper T cells. Adv Immunol 1989; 46: 111-147. 6. Propst S.M. et al. Proinflammatory and Th2-derived cytokines modulate CD40-mediated expression of inflammatory mediators in airway epithelia: implications for the role of epithelial CD40 in airway inflammation. J Immunol 2000; 165/4: 2214-21. 7. Romagnani S. Atopic allergy and other hypersensitivities. Curr Opinion Immunol 1995; 7: 745-750. 8. Kamenov B. Imunske osnove odgovora mukoza na infekciju i njegov zna~aj za tok, prognozu i komplikacije bolesti, Uvodno predavanje, Jugoslovenski pedijatrijski dani Ni{, 2001. 9. Salamonsen L.A. Cytokines in implantation. Semin Reprod Med 2000; 18: 299-310. 10. Kamenov B. et al. intrinsic and extrinsic asthma in children have different immunoregulatory background European Society of Pediatric Allergy and Clinivcal Immunology, Istambul 1999; 26-29. 11. Rincon M. et al. Interleukin (IL)-6 directs the differentiation of IL-4-producing CD4+ T cells. J Exp Med 1997; 185: 461 469. 12. Kamenov B. Poreme}aji imunskog sistema i perspektive imunoterapije sepse, Jugoslovenska pedijatrijska {kola, Udruènje pedijatara Jugoslavije 1998; 381-384. 13. Fritsch C. et al. Cytokines modulate fibroblast phenotype and epithelial-stroma interactions in rat intestine. Gastroenterology 1997; 112: 826-38. 14. Kamenov B. Novine u pedijatrijskoj imunologiji, Jugoslovenska pedijatrijska {kola, Udruènje pedijatara Jugoslavije, 2000.

Documents

IMUNOBIOLO[KE OSNOVE TRUDNO]E · 2018-11-21 · 4 akcenat je stavljen na mo‘da, najinteresantniji i najuzbudljiviji deo reproduktivne imunologije, a to su odnos fenomena aloimunosti