IMPACTO CLINICO DE LA DIABETES

1

DIABETES MELLITUS TIPO 2

SINDROME METABOLICO

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

J. Rubiés-Prat

SOCIEDAD GALLEGA DE MEDICINA INTERNA

BURELA 19 – 20 NOVIEMBRE 2004

1ª causa de nuevos casos de

fracaso renal terminal

Aumento de 2 a 4 veces en

mortalidadcardiovascular

1ª causa de nuevoscasos de ceguera en

adultos en edadlaboral

1ª causa de amputación no traumática de

miembros inferiores

IMPACTO CLINICO DE LA DIABETES

2

Adaptado de Garg A, Grundy SM. Diabetes Care 1990;13:153-69.

ALTERACIONES LIPIDICAS EN LA DIABETES TIPO 2

149

26

11 12139

21*

34*

19*

0

10

20

30

40

50

CT≥ 260

TG≥ 235

cLDL≥ 190

cHDL≤ 31

Prev

alen

cia

(%)

21

8

31

16

10

24

38

15

25*

17*

0

10

20

30

40

50

CT≥ 275

TG≥ 200

cLDL≥ 190

cHDL≤ 41

Varones MujeresNO DIABETESDIABETES

*P<0,05.LRC para el percentil 90 de valores cruzados entre edad y sexo, excepto para el cHDL (percentil 10).

cVLDL≥ 40

cVLDL≥ 35

PREVALENCIA DE DISLIPEMIA

84,4%

11,7%

13,1%

No diabéticos((n=1064)

< 0,00172,8%LDL > 130 mg/dl

< 0,00124,8%HDL < 35 mg/dl

< 0,00129,2%TG > 200 mg/dl

PDiabetes tipo 2

(n=359)

Mykkanen L et al. Atherosclerosis 1991;88:153-61.

3

ASOCIACION DE DIABETES CON HIPERTENSION Y DISLIPEMIA

0

10

20

30

40

50

60

Prev

alen

cia

(%

Tolerancia a la glucosanormal

Glucosa en ayunasanormal

Diabetes tipo 2

DislipidemiaHipertensión

Isomaa B et al. Diabetes Care 2001;24:683-689.

Dislipemia

Hipertensión

DIABETES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

NURSES’ HEALTH STUDY

Hu FB et al. Diabetes Care 2002;25:1129-34

4



NO DM-NO IAMNO DM-NO IAM

NO DM-IAMNO DM-IAM

DM-NO IAMDM-NO IAM

DM-IAMDM-IAM001122334455667788

IAMIAM AVCAVC MUERTEMUERTECVCV

EPISODIOS % PERSONAS/AÑOEPISODIOS % PERSONAS/AÑO

Haffner et al. NEJM 1998;339:229-34 Haffner et al. NEJM 1998;339:229-34

DIABETES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULARNo diabetes (n=1373) Diabetes (n= 1059)

05

101520253035404550

Inci

denc

ia d

e IM

a

los

7 añ

os

Sin IM previo IM Sin IM previo IM

P < 0,001 P < 0,001

4%

45%

19% 20%

Haffner et al. NEJM 1998;339:229-34

5


32,5

24,6

20,3

9,8

0

5

10

15

20

25

30

35%

de

paci

ente

Mortalidad total IAM

Prevención 2ª DM tipo IIRR: 1,35

RR: 2,27

Evans JMM et al. BMJ 2002; 324:939-943

(n:1.347, ♀:28 %) (n:1.155, ♀:42 %)

Seguimiento de la población diagnosticada retrospectivamente de IAM o de DM


48,8

20,414,5

6,4 8,84,1

0

10

20

30

40

50

% d

e su

jeto

s

Mortalidad total Mortalidadcardiovascular

Ingresos por IAM

DM tipo II Prevención 2ª(n:7.414, ♀:46 %)(n:3.477, ♀:49 %)

RR: 1,35

RR: 2,93RR: 3,1

Evans JMM et al. BMJ 2002; 324:939-943

Seguimiento de la población diagnosticada prospectivamente de IAM o de DM

6

ESTUDIO OASIS

3 6 9 12 15 18 21 24

0,25

0,20

0,15

0,10

0,05

0,0

Seguimiento (meses)

Mor

talid

ad g

loba

lRR = 2,88 (2,37-3,49)

RR=1,99 (1,52-2,60)

RR=1,71 (1,44-2,04)

RR=1,00

Malmberg K et al. Circulation 2000;102:1014-9.

Diabetes/ECV +, (n = 1148)

No Diabetes/ECV +, (n = 3503)Diabetes/ECV -, (n = 569)

No Diabetes/ECV -, (n = 2796)

National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed. NIH;1995.


~80% mortalidad global del diabético- 75% aterosclerosis coronaria - 25% ECV o EVP

>75% del total de hospitalizaciones por complicaciones diabéticas

>50% de los pacientes con DM 2 de reciente diagnóstico presentan ECC

7

Mayor presencia de factores de riesgo concomitantes Afectación coronaria más extensa y difusa

Presencia de isquemia - necrosis silente o con menor expresividad clínica

Afectación microvascularDisfunción endotelial - disminuida reserva coronaria

Cambios en el tono vascular - neuropatía vegetativa

Menor desarrollo de arterias colaterales

Peor pronóstico en términos de morbimortalidad tras unsíndrome coronario agudo

DIABETES Y ENFERMEDAD CORONARIA

Adaptado de Bierman EL. Arterioscler Thromb 1992;12:647-56.

• Dislipemia diabética• Glicosilación y glicación de proteínas en plasma

y pared arterial• “Glycoxidación” y oxidación• Estado procoagulante• Insulinresistencia e hiperinsulinemia• Factores de crecimiento, hormonales y citocinas


8

DIABETES MELLITUSTRATAMIENTO INTENSIVO vs CONVENCIONAL

UKPDS Group. Lancet 1998;352:837-53.

Cualquier objetivo relacionado DM 0,88 (0,79–0,99) 0,029Mortalidad diabetes 0,90 (0,73–1,11) 0,34Mortalidad total 0,94 (0,80–1,10) 0,44IAM 0,84 (0,71–1,00) 0,052Ictus 1,11 (0,81–1,51) 0,52Amputación o muerte por EVP 0,65 (0,36–1,18) 0,15Enfermedad microvascular 0,75 (0,60–0,93) 0,0099

RR (95% CI) PObjetivo clínico

ESTUDIO CARE

*muerte ECC, MI no fatal, CABG o PTCA.

Goldberg RB et al. Circulation 1998;98:2513-9.

Placebo Pravastatina

Índi

cede

epi

sodi

os *

(%)

0

10

20

30

40

1 2 3 4 5Seguimiento (años)

Riesgo relativo = 0,77P = < 0,001

No diabetes (n = 3573)

0 6

Diabetes (n = 586)

Riesgo relativo = 0,75P = 0,05

Seguimiento (años)1 2 3 4 50 6

27%

22%

9

STATIN worse

ESTUDIO HPS

Características

Otras cardiovasculares

Todos los pacientes

Riesgo e IC 95%ESTATINA PLACEBObasales ESTATINA mejor ESTATINA peor

IM previo

Sin enfermedad coronaria

ECV

EVP

Diabetes

(10269) (10267)

1007 1255

452 597

182 215

332 427

279 369

2042 2606

0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4

HPS Collaborative Group. Lancet 2002;360:7-22.

ESTUDIOS DE PREVENCION CON ESTATINAS EN DIABETICOS

-25% (P=0,05)-55% (P=0,002)

-19% (NS)-42% (P=0,001)

-26% (P<,00001)*

-23%-32%-25%-32%-24%

586202782483

1978

PravastatinaSimvastatinaPravastatinaSimvastatinaSimvastatina

Prevención secundariaPrevención secundariaCARE3

4S4

LIPID5

4S Reanálisis6

HPS2

-43% (NS)-26% (P<,00001)*

-37%-24%

1553985

LovastatinaSimvastatina

Prevención primariaPrevención primariaAFCAPS/TexCAPS1

HPS2

ESTUDIO FARMACO n RCV GLOBAL RCV DIABETES

1Downs JR et al. JAMA 1998;279:1615–22; 2HPS Collaborative Group. Lancet 2002;360:7-22; 3Goldberg RB et al. Circulation 1998;98:2513–9; 4Pyorala K, et al. Diabetes Care 1997; 20:614– 20; 5LIPID Study Group. NEJM 1998;339:1349–57; 6Haffner SM et al. Arch Intern Med 1999;159: 2661–7. *Overall Results for Diabetic Subgroup

10

Diabéticos tipo 2(40 -75 a)

• Sin CI o ECV• Perfil lipídico

– cLDL ≤ 160 mg/dL– TG ≤ 600 mg/dL

• Más un FR:– HTA – Retinopatía– Micro o

macroalbuminuria– Tabaquismo

Mínimo 4 añosMínimo 4 años

AtorvastatinaAtorvastatina 10mg10mg

2.838pacientes2.838

pacientes

PlaceboPlacebo

Colhoun et al. Diabetic Med 2002;32:259-64.

COLLABORATIVE ATORVASTATIN DIABETES STUDY

Objetivo primario:Muerte coronaria, IM no fatal, angina inestable, paro cardíacorecuperado, revascularización coronaria, ictus.

PERFIL BASAL CARDS

52 53 cHDL (mg/dL)

119 118 cLDL (mg/dL)

207 207 Colesterol total (mg/dL)

Atorvastatina(mediana)

Placebo(mediana)

150 150 Triglicéridos (mg/dL)

154 152 c-no HDL (mg/dL)

11

OBJETIVO PRIMARIO ESTUDIO CARDS

••Muerte coronariaMuerte coronaria

•• IM no fatalIM no fatal

•• Angina Angina inestableinestable

•• Paro cardíaco recuperadoParo cardíaco recuperado

•• Revascularización coronariaRevascularización coronaria

••IctusIctus


Reducción riesgo relativo 37% (IC 95% : 17- 52)

Años

Placebo127 episodios

Atorvastatina83 episodios

% a

cúm

ulo

de

epi

sodi

os

0

5

10

15

0 1 2 3 4 4,75

P=0,001

12


29% (-5-52)p=0,40

43 (6,1)60 (8,4)TG < 15044% (18-62)40 (5,5)67 (9,6)TG ≥ 150

38% (9-58)44 (6,1)66 (9,5)cLDL ≥ 120

47 (6,4)36 (5,2)

39 (5,6)

Atorvastatina**

41% (11-61)62 (8,4)cHDL ≥ 5435% (5-55)

p=0,7165 (9,6)cHDL < 54

37% (6-58)p=0,96

61 (8,5)cLDL < 120

Hazard Ratio RR (IC)Placebo**Subgrupo*

* unidades en mg/dL ** n (% de randomizados)

,2 ,4 ,6 ,8 1 1,2

Mejor Atorvastatina Mejor Placebo

ESTUDIO CARDS

Reducción riesgo relativo 27% p=0,059

MO

RTA

LID

AD

GLO

BA

L

Años

Placebo82 muertes

Atorvastatina61 muertes

1 2 3 4 4,750

2

4

6

8

10

0

13

1. El riesgo de ECV es similar en sujetosdiabéticos sin ECV pre-existente que en los

no diabéticos con ECV.

2. El control glicémico intensivo no reduce por sí sólo el elevado riesgo cardiovascular

en los sujetos diabéticos.

3. La intervención hipolipemiante parareducir la ECC es tan efectiva en sujetos

diabéticos como en no diabéticos.


Diabetes and Cardiovascular Disease: Time To Act!

““With the rising tide of diabetes around the With the rising tide of diabetes around the globe, the double jeopardy of diabetes and globe, the double jeopardy of diabetes and cardiovascular disease is set to result in an cardiovascular disease is set to result in an explosion of these and other complicationsexplosion of these and other complications--

unless preventive action is taken.”unless preventive action is taken.”

Prof Sir George Prof Sir George AlbertiAlberti, IDF President, IDF President

International Diabetes Federation. 2001International Diabetes Federation. 2001

14

TRATAMIENTO DE LA DISLIPEMIA DIABETICA

LDL< 100 mg/dl

LDL < 115 mg/dl

LDL < 100 mg/dl

Objetivo primario

1999-200119992001Año

TG < 200 mg/dl

--------Objetivo terciario

HDL > 45 mg/dl

TG <176 mg/dl

No-HDL<130 mg/dl

Objetivo secundario

ADAEASNCEP

SINDROME METABOLICO

• CIRCUNFERENCIA CINTURA• hombre (cm)

• mujer (cm)

• TRIGLICERIDOS (mg/dl)

• COLESTEROL-HDL• hombre (mg/dl)

• mujer (mg/dl)

• PRESION ARTERIAL (mm Hg)

• GLUCEMIA EN AYUNAS (mg/dl)

• > 102• > 88• ≥ 150

• < 40• < 50

• ≥ 130/ ≥ 85• ≥ 110

Panel III NCEP, JAMA 2001;285:2486-97. www.nhlbi.nih.gov

15

SINDROME METABOLICO

• Causas adquiridas

– Sobrepeso y obesidad– Sedentarismo– Dieta rica en carbohidratos (>60% de la

energía ingerida) • Causas genéticas

OBESIDADVISCERAL

16

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA E INFLAMACION

Müller et al. Diabetologia 2002;45:805-12

0,1

1

10

100

1000

PCR

p<0,001

p<0,001

no DM ITG DM tipo 2

Con

cent

raci

ón [m

g/L]

1

10

100

1000SAA

p<0,01p<0,01

Con

cent

raci

ón [m

g/L]

01234567

Fibrinógeno

p<0,05p<0,01

Con

cent

raci

ón [g

/L]

no DM ITG DM tipo 2 no DM ITG DM tipo 2

no DM ITG DM tipo 2 0

100

200

300

400

no DM ITG DM tipo 2

ILs-6Rp<0,01

Con

cent

raci

ón [n

g/m

L]0

0,010,1

1

10

Con

cent

raci

ón [p

g/m

L]

1000100

IL-6

p<0,001 p<0,05p<0,001

PCR PLASMATICA Y PERDIDA DE PCR PLASMATICA Y PERDIDA DE PESO EN LA MUJER MENOPAUSICAPESO EN LA MUJER MENOPAUSICA

Tchernof et al, Circulation 2002;105:564-569

4.04.0

antesantes

CR

P [µ

g/m

L]C

RP

[µg/

mL] 3.03.0

2.02.0

1.01.0

00

p<0,0001

despuésdespués

17

• Dieta- reducir energía- reducir azúcares- reducir grasa saturada- reducir alcohol

• Ejercicio físico• Pérdida de peso

TRATAMIENTO DEL SINDROME METABOLICO

Documents

IMPACTO CLINICO DE LA DIABETES