2. CLSI Impacto Clinico

7/25/2019 2. CLSI Impacto Clinico

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Puntos de corte CLSI 2015Impacto en la Clnica y en la terapia

German Esparza, BLc. Mic

Comit de Pruebas de Susceptibilidad CLSI-USA

Head Microbiologa Clnica PROASECAL

Comit de RB: Asociacin Colombiana de Infectologa

[email protected]

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Objetivos de la charla:

1. Discutir los cambios principales en el documento CLSIM100-S25 para pruebas de susceptibilidad en bacterias

no fastidiosas

2. Dar a conocer los proyectos en curso de la CLSI.

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ANTIBIOTICO EUCAST CLSI

Piperacilina/tazobactam 8 16

Ceftazidime 1 4

Cefazolina ND

2Cefepime 1 2 **

Imipenem 2 1

Meropenem 2 1

Colistina 2 ND

Ciprofloxacina 0.5 1

Fosfomicina 32 64 **Tigeciclina 1 ND

Amikacina 8 16

CLSI y EUCAST EN PROCESO DE ARMONIZACION

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Paciente 68 aos con insuficiencia renal severa, , hospitalizado en UCIpor sepsis grave de foco desconocido. Los hemocultivos 3/3 son

positivos para : Klebsiella pneumoniae

ANTIBIOTICO MIC S/I/R

Tigeciclina 2 S

Aztreonam !16 R

Ceftriaxone !32 R

Ceftazidime !32 R

Cefepime !32 R

Pip/tazo !128 R

Ertapenem !32 R

Meropenem !32 R

Imipenem !32 RDoripenem !32 R

Ciprofloxacina !4 R

Colistina 2 S

Amikacina !64 R

THM (+) Bornico (+)

Resultados indican probable

produccin de Carbapenemasas

SITUACION CLINICA

IMPAPB CAZ

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Pruebas de Susceptibilidadpara Fosfomicina IV

Indicado en Enterobacteriaceae yP.aeruginosa resistentes aCarbapenems.

En la actualidad no se cuenta conmtodos estandarizados para sutamizaje en Acinetobacter

Tcnicas de tamizaje:

Dilucin en agar**

Microdilucin en caldo

E-test ( difusin en gradiente )

Kirby-Bauer ( disco-difusin )

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CLSI ESTA PROMOVIENDO EL TAMIZAJE DE FOSFOMICINA ENEL M100-S25 ( 2015 )

CLSI M100-S25

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Kirby-Bauer ( Disco-Difusin ) Tiene la ventaja de adaptarse a las cargas de trabajo del

laboratorio, pero demanda estrictos controles de calidadpara garantizar precisin y exactitud.

Pueden emplearse discos con concentraciones de 50g y

200g con puntos de corte diferentes:

Limitacin del mtodo: P.aeruginosa

Fosfomicina

( potencia del disco )

Halo de Inhibicin ( mm )Pi de nota sugerido en el

reporte

Sensible Intermedio ResistenteSe recomienda el uso de

terapia combinada50 g!15 No disponible 14

200 g !17 No disponible 16

Los Discos deben estar suplementados con 50g de Glucose 6-Phosphate.

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Kirby-Bauer ( Disco-Difusin )Consideraciones

Pueden presentarse colonias mutantesdentro de los halos de inhibicin; muy

marcado con P.aeruginosa por lo cual no serecomienda para esta bacteria.

En Enterobacteriaceas resistentes aFosfomicina por Kirby-Bauer, reconfirme elresultado por una segunda metodologa.

Control de Calidad interno: Utilice E.coli ATCC 25922. Para discos de 50 g halos 15mm y

para discos de 200 g halos entre 22 -30 mm. Correr los controles de acuerdo al volumen de

tamizaje ( mnimo 1 control mensual )

Cortesa CIDEIM

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Difusin en Gradiente ( E-test ) Es fcilmente adaptable y como ventaja ofrece el

resultado de la CIM. Demanda estrictos controlesinternos para garantizar precisin y exactitud. Las tirillasdeben estar suplementadas con 25mg/L de Glucose 6Phosphate.

Pueden presentarse colonias mutantes dentro de laselipses de inhibicin. Deben ser ignoradas en la lectura.En cepas diferentes a E.coli, reconfirme los Resistentes.

No se recomienda para P.aeruginosa.

Los puntos de corte recomendados paraEnterobacteriaceae son

Control de Calidad interno: Utilice E.coliATCC 25922 rangos de CIM 0.5-2 g/mL.

FOS

CIM ( g/mL )

Sensible Intermedio Resistente

32 No disponible !64

Fosfomicina

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Microdilucin en Caldo Permite el tamizaje de Fosfomicina de forma

automtica y facilita evaluar su actividadcomparativamente con otras familias de antibiticos.Ofrece el valor de la CIM.

Es el mejor mtodo para el tamizaje de Fosfomicina

en P.aeruginosa.

Facilita adaptar los puntos de Corte:

Frozen Panels

Vitek 2

MicroorganismConcentracin Mnima Inhibitoria ( CIM )

Pi de nota sugerido en

el reporte

Sensible Intermedio Resistente

Se recomienda el uso

de terapia combinada

Enterobacteriaceae 32No

disponible!64

Pseudomonas

aeruginosa128

No

disponible!256

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Microdilucin en CaldoSugerencias

1. Configure el tamizaje para especies diferentes aE.coli.

2. Ideal re-confirmar las resistencias enEnterobacteriaceas diferentes a E.coli

3. Programe los puntos de corte paraEnterobacteriaceaes y P.aeruginosa.

4. Personalice sus reportes para que separeFosfomicina Oral de Fosfomicina IV.

5. Genere reglas de experto para la interpretacindel resultado.

Control de Calidad interno: Utilice E.coli ATCC 25922 rangos de CIM 0.5-2 g/mL y P.aeruginosa

ATCC 27853 rangos de CIM 2-8 g/mL. Corra sus controles internos de acuerdo a las cargas de

trabajo. ( mnimo 1 control mensual ) y rote las cepas ATCC.

Frozen Panels

Vitek 2

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Paciente 49 aos, sexo F, hospitalizado en medicina internapor pielonefritis y Bacteremia. Cultivos positivos para :Klebsiella pneumoniae


Ceftriaxone !32 RCeftazidime !32 R

Cefepime !32 R

Pip/tazo !128 R

Ertapenem !32 R

Meropenem !32 R

Imipenem !32 R

Doripenem !32 RCiprofloxacina !4 R

Colistina 2 S

Amikacina !64 R

Fosfomicina** 32 S

Personalizacin del Reporte

**Interpretacin para Fosfomicinaintravenosa.

Se sugiere su uso como parte de la

terapia combinada.

Interconsultar al servicio de control de

infecciones.

Cada institucin establece sus polticas de

reporte.

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ANTIBIOTICOS MIC I

Amikacina !64 R

Fosfomicina 128 S*

Ceftazidime !32 R

Cefepime !32 R

Aztreonam 4 S

Pip/Tazobactam !128 R

Imipenem 8 R

Meropenem 8 R

Doripenem 8 R

Ciprofloxacina !4 R

Colistina 0.5 S

Gentamicina !16 R

Pseudomonas aeruginosa

* Interpretado con el PC

epidemiolgico ( ECOFF ) de EUCAST.

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Qc interno para Fosfomicinaen Gram (+)

Para Staphylococcus species:

Utilice S.aureus ATCC 29213** y solo E-test , ignore lascolonias dentro de las elipses de inhibicin

Para Enterococcus species:

Utilice E.faecalis ATCC 29212 , ignore las colonias

dentro de los halos de inhibicin. ( Disco de 200 ug )

Target Range

1-2 0.5 - 4

Target

!16 mm

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Ceftriaxone !32 R

Ceftazidime !32 R

Cefepime !32 R

Pip/tazo !128 R

Ertapenem !32 R

Meropenem !32 R

Imipenem !32 R

Doripenem !32 R

Ciprofloxacina !4 R

Colistina 2 S

Amikacina !64 R

Fosfomicina** !128 R

Resistencia a la Fosfomicina

Puede presentarse por:

Entrada deficiente del antibitico al

microorganismo por mutaciones en los

transportadores: (GlpT) ( UhpT )

Modificacin del sitio blanco ( murA dela enzima piruvil transferasa )

Inactivacin del antibitico por enzimas

FosA y fosB.

Sugerencia:

No utilizar este antibitico enmonoterapia ya que puede

seleccionarse resistencia durante el

tratamientoJ Antimicrob Chemother 2012; 67: 255268

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Caso Paciente de 25 aos, Sexo M, hospitalizado en UCI da 12 porNeurocirugia secundaria a trauma CE severo. Desarrolla fiebre de39.8C, leucocitosis con Neutrofilia >90% y PCR 125mg/L. Se tomacultivo de LCR a travs de la derivacin ventrculo-peritoneal

ANTIBIOTICO MIC INTERPRETACION

Oxacilina 1 R

Clindamicina 4 R

Eritromicina 8 R

Gentamicina 4 S

Linezolid 2 STMP/SMX 2/38 S

Ciprofloxacina 4 R

Vancomicina 4 S

Staphylococcus haemolyticus Los criterios interpretativos para la CIM

de Oxacilina en Coagulasa (-) not

epidermidis, pueden generar resultados

falsos R. Estos aislamientos muestran

CIMs entre 0.5 2 g/mL pero no tienen

mecA/mecC.

En infecciones serias por coagulasa (-) not

S.epidermidis, se sugiere realizar discodifusin con Cefoxitin un test para

PBP2a mecA/mecC ; en especial en

cepas con MICs entre 0.5-2g/mL.

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Estrategia de reporte para staph coagulasa negativo

( no epidermidis )

MIC DE OXACILINA

( g/mL )

0.25 0.5 - 2 !4

Reporte como

Oxa Sensible

Realice Cefoxitin

Disk o PBP2-

mecA/mecC

Reporte como

Oxa Resisente

(-) (+)

Reportar Oxa

SensibleReportar Oxa

Resistente

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Caso Paciente de 25 aos, Sexo M, hospitalizado en UCI da 12 porNeurocirugia secundaria a trauma CE severo. Desarrolla fiebre de39.8C, leucocitosis con Neutrofilia >90% y PCR 125mg/L. Se tomacultivo de LCR a travs de la derivacin ventrculo-peritoneal

ANTIBIOTICO MIC INTERPRETACION

Oxacilina 1 S

Clindamicina !4 R

Eritromicina !8 R

Gentamicina 4 S

Linezolid 2 S

Trimethoprim/Sulfa 2/38 S

Ciprofloxacina 4 R

Vancomicina 4 S

Staphylococcus haemolyticus

Se realiz Disco difusin con Cefoxitin

encontrando un halo >25 mm. Por lo

cual se cambia la interpretacin de

Oxacilina de R a S

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Flora normal de piel en perros.

Descubierto en 2005.

Staph pseudointermedius group ( SIG ) comprendeS.intermedius, S.pseudointermedius y S.delphini.

Patgeno Veterinario pero puede infectarhumanos.

Identificado ahora con MALDI-TOF de forma msfrecuente.

Es Coagulasa POSITIVO !! Pero no posee clumpingfactor

Se confunde con S.aureus.

Algunos pueden ser mecA positivos perofalsamente llamados sensibles si se confunde yaplican criterios de S.aureus.

Staphylococcus pseudintermedius

Infectious Disease Reports 2013; volume 5:e3

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Microbiologa de S. pseudintermedius

Infectious Disease Reports 2013; volume 5:e3

Test de CAMP Colonia PigmentadaDoble hemlisis

SCV Doble hemlisis Coagulasa

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Standard /Guideline

Oxacillin MIC

( /mL )

Cefoxitin MIC

( /mL )

S I R S I R

CLSI M100-S25 - S.areus 2 N/A !4 4 N/A !8

CLSI M100-S25 - Coagulase (-) 0.25 - ! 0.5 N/A N/A N/A

CLSI VET01-S2 S.pseudint 0.25 - ! 0.5 N/A N/A N/A

Para aislamientos de S.pseudintermedius utilice los puntos de corte de Staph coagulasanegativo.


Oxacillin and Cefoxitin Breakpoints

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Standard /Guideline

Oxacillin Zone

Diameter

( mm )

Cefoxitin Zone

Diameter

( mm )

S I R S I R

CLSI M100-S25 - S.areus N/A N/A N/A !22 N/A 21

CLSI VET01-S2 S.pseudint !18 N/A 17 N/A N/A N/A

EUCAST N/A N/A N/A !35 N/A 34


Oxacillin and Cefoxitin Breakpoints

Para S.pseudointermedius los puntos de corte de Cefoxitin son diferentes a los de S.aureus

Se sugiere utilizar los de EUCAST

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b-lactamasas de

amplio espectro

o penicilinasas

b-lactamasas

tipo AmpC +

cierre de porinas

Carbapenemasas +

Cierre de Porinas

CLASE A: TEM,

SHV

CLASE D: OXA

CLASE A: TEM,

SHV, CTX-M

CLASE D: OXA

CLASE C: ACC,

ACT, CMY,DHA, FOX

CLASE A: KPC

CLASE B: VIM, IMP,

NDM

CLASE D: OXA-48

b-lactamasas de

espectro

extendido (BLEE)

"-lactamasas capaces de Hidrolizar Carbapenems

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Retos actuales de las Carbapenemasas

Reto Diagnstico:

Puntos de Corte en el

automatizado

Dificultades en la deteccin de

acuerdo al tipo de Enzima: ms

fcil con KPC , ms difcil con

las MBLs ( NDM )

Controles de calidad.

Reto Teraputico:

Uso de terapia combinada

pero no hay una

recomendacin slida en la

literatura.

Seleccin de resistenciadurante la terapia.

Bajos niveles en sangre y

tejidos de algunos

antibiticos.

Toxicidad.

Alta mortalidad.

Reto Epidemiolgico:

Colonizacin de pacientes

hospitalarios.

Costo-efectividad de los

cultivos de Screening.

Implementacin de Bundlespero poca evidencia para

soportarlos.

Traslado de pacientes a

veces inevitable.

Diagnstico Tratamiento Epidemiologa

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IMPAPB

CAZ

MEREDTA IMP

1a 1b 2a 2b 3a 3b

Test de Hodge

ModificadoSinergia con Bornico Sinergia con EDTA

E-testCarba NP

Test Fenotipicos para detectar

Carbapenemasas

Blue Carba

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Tabla 3c: Test confirmatorio Carba NP para la deteccin decarbapenemasas en Enterobacteriacea, Pseudomonas y Acinetobacter.

M100-S25:CLSI ofrece un nuevo Test confirmatorio para

Carbapenemasas en Enterobacteriacea, Pseudomonas y

Acinetobacter

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Tambin puedeimplementarse en

cultivos de vigilancia

( hisopados rectales ) y

directamente de los

medios cromognicos.

Mecanismos diferentes a

Carbapenems pueden

asociarse con mejor

respuesta y menormortalidad.

Antimicrob Agents Chemother. 2014;58(4):2441-5

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CarbaNP Test to Detect

Carbapenemases

q Carbapenem + pH indicator

q Color change when carbapenem is

hydrolyzed

q False-negs can occur w/ SME, VIM

Organisms Sens Spec Study

Enterobacteriaceae 100% 100%Nordmann, Poirel, Dortet.

2012. EID

Pseudomonas 100% 94%Dortet, Poirel, Nordmann.

2012. JCM

Enterobacteriaceae

& Pseudomonas

72

80% 100%

Tijet, Boyd, Patel, Mulvey,

Melano. 2013. AAC.

Enterobacteriaceae

& Pseudomonas100% 100%

Vasoo et al.2013. J Clin

Microbiol

31

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Carba NP- Materiales Requeridos ( preparar a diario ) Agua grado reactivo.

Imipenem en polvo para reconstituir.

Reactivo de extraccin de protenas.

Sulfato de Zinc heptahidrato.

Rojo de Fenol. NaOH 1 N.

Microcentrfuga ( tubos de 1..5mL )

Con los reactivos anteriores prepare:

Sulfato de Zn heptahidrato 10mM Rojo de fenol al 0.5%

Hidrxido de Na al 0.1 N.

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Mayo Clinic Evaluation - Plate Method

Vasoo, Cunningham et al., unpublished dataSlide courtesy of Robin Patel

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Mayo Clinic Evaluation Tube Method

1a 1b 2a 2b 3a 3b

4a 4b 5a 5b 6a 6b

Tubes labeled a = Solution A

Tubes labeled b = Imipenem + Solution A

1. Positive = Carbapenemase producer (BAA 1705)

2. Negative = No carbapenemase detected (BAA 1706)

3. Negative = No carbapenemase detected (Blank)

4. Negative = No carbapenemase detected

5. Positive = Carbapenemase producer

6. Positive = Carbapenemase producer

Vasoo et al. J Clin Microbiol. 2013;51: 3092-101

100 l 20 mM tris-HCl lysis buffer,

SoluLyse

1-l loopful bacterial colony

Vortex

Tube 1 - 100 l 0.5% (wt/vol) phenolred solution, 10 mM zinc sulfate pH

7.8

Tube 2 - 100 l 0.5% (wt/vol) phenol

red solution, 10 mM zinc sulfate pH

7.8, imipenem 6 mg/ml

Vortex

Incubate 2 hours

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CARBA NP_ CARACTERISTICAS Buen desempeo para la mayora de carbapenemasas except las

OXA.

Problemas cuado la hidrlisis del carbapenem es dbil ( si la CIM an

permanence en el rango de sensibilidad )

Problemas para detectar KPC en Enterobacter spp.

Cepas muy mucoides ( Pseudomona y Klebsiella )

Problemas con ciertos medios de cultivo para tomar el inoculo.

Tiempo para la lectura vara de acuerdo a la Carbapenemasa. Ms

rapido con KPC y muy impredecible con OXAs y NDMs.

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CarbaNP Standardization Test method published on 2015 CLSI M100 document

7-lab study on panel of 80 organisms

Enterobacteriaceae (n=65), P. aeruginosa & Acinetobacter sp. (n=15)

KPC, NDM, VIM, IMP, SME, OXA-48-like

36 non-carbapenemase producers

Strengths

Most positive results in 10-30 min.

Good detection of most* carbapenemases

Excellent specificity

Limitations

Interpretation is subjective

Routinely missed OXA-48-like enzymes and KPC with low MICs

High rate of invalid tests requiring repeat

Reagents unstable, must be freshly preparedPoster 093, Session D-900b, ICAAC 2014.

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RAPID EC CARBA NP

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RAPID EC CARBA NP

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Salmonellas tifoideas ( S.typhi, S.paratyphi ABC )

Requieren tratamiento antimicrobianoindependiente de su origen ( Fecal o sistmico )

Tratamiento Usual: Ampi/Ceftriaxone/Cipro.

Salmonellas no tifoideas ( Salmonella spp )

Los aislamientos sistmicos requieren tto.

Gastroenteritis: Frecuentemente autolimitada.Tratarla puede causar estado de portador !.

Tratar en: Diarrea SEVERA

inmunocomprometidos.

WHO Collaborating Centre for Reference and Research on Salmonella

Infecciones por Salmonella

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When fecal isolates of Salmonella and Shigella are tested,only Ampicillin, a fluoroquinolone, and trimethoprim-sulfamethoxazole should be reported routinely. In addition,for extraintestinal isolates of Salmonella spp., a third-generation cephalosporin should be tested and reported,and chloramphenicol may be tested and reported if requested.

M100-S25.

Recomendacin CLSI para

informar Salmonella:

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43

Courtesy of Janet Hindler at UCLA

Humphries et al. 2012. CID 55:1107-13.

Mutaciones puntuales o mecanismos de resistencia

plasmdicos son indetectables con acido Nalidixico

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44Courtesy of Janet Hindler at UCLA

2A Table for fluoroquinolones

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Slide courtesy of Robert Skov and Maria Clarkson

El punto de corte de CIM detecta los

verdaderos sensibles

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Hay problemas con la Difusin de ciprofloxacina para

predecir la eficacia de las quinolonas en Salmonella

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47Courtesy of Janet Hindler at UCLA

CLSI M100-S25.

Until laboratories can implement the current interpretive criteria for ciprofloxacin,

levofloxacin, and/or ofloxacin, nalidixic acid may be used to test for reduced

fluoroquinolone susceptibility inSalmonella. Strains ofSalmonella that test resistant

to nalidixic acid may be associated with clinical failure or delayed response in

fluoroquinolone-treated patients with salmonellosis.

Note that nalidixic acid may not detect all mechanisms of fluoroquinolone resistance.

Tamizaje de Acido nalidixico

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Hay problemas con la Difusin de Acido Nalidixico para

predecir la eficacia de las quinolonas en Salmonella

El test de Acido Nalidixico tiene

importantes limitaciones por

falsos sensibles

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El desempeo de E-test para Salmonella es ACEPTABLE y puede ser una

estrategia de tamizaje principalmente con Cipro hasta que los automatizados

permitan hacer microdilucin en caldo.

Tamizaje de Quinolonas con E-test

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Tamizaje adecuado de Quinolonas en Salmonella

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Strains of Salmonella that test nonsusceptible tociprofloxacin, levofloxacin, ofloxacin, pefloxacin, and/or

nalidixic acid may be associated with clinical failure ordelayed response in fluoroquinolone-treated patientswith salmonellosis. Multiple fluoroquinolone resistancemechanisms have been identified in Salmonella spp. andno single test will detect resistance resulting from allpossible fluoroquinolone resistance determinants.

If a ciprofloxacin, levofloxacin, or ofloxacin MICtest cannot be done, pefloxacin disk diffusion as asurrogate test is the preferred alternative

Test con Pefloxacin para predecir

las quinolonas en SalmonellaPefloxacin Disk breakpoints:

S: !24mm , R 23mm

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Tamizaje adecuado de Quinolonas en Salmonella

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Las colonias dentro de los halos deben ser tenidas en cuenta al momento de interpretar

las zonas de dimetro.Clin Lab Med 35 (2015) 313331

Precaucin en la Lectura de los discos

( Pefloxacin y Acido Nalidixico

J


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Azitromicina para el manejo de

Salmonella ( y Shigella )

J


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Recomendaciones de reporte:

Determine si Azithromycina se utiliza en las guas de su hospital

para el manejo de Salmonella.

Puede utilizar disco difusin o E-test ( si los consigue )

CLSI BREAKPOINTS FOR AZITHROMYCIN

J


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Es frecuente que se observen dobles zonas

de inhibicin tanto en E-test como en

Kirby Bauer.

Para E-test se recomienda leer la zona

interna de las elipses.

Con disco difusin leer la zona interna de

los halos.

Se requiere un estricto control del inoculo

y homogenizar muy bien para minimizar

este efecto.

Salmonella and Azithromycin

J


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Proyectos CLSI en curso:Harmonizar los contenidos de los discos entre EUCAST y CLSI

J


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Continan las dificultades con las Polimixinas ( Colistin )

Renal Function

Group

(mL/min)

FDA

Daily doseaEMA

Daily dosea

!80 2.5 5 mg/kg 300 mgb

50 0.5 mg/L

Css,avg

Se han generado varias propuestas sin resolver:

Sensible 0.5, Intermedio 1-2, Resistente!4 ug/mL ( pero quedaran por fuera muchasPseudomonas que iniciaran a tamizar intermedias o Resistentes )

Categora: Sensible dependiente de funcin renal.

Solo dejar el punto de corte de Resistente!4ug/mL. Lo que sea 2 ug/mL sera

considerado No Resistente .

J


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Susceptibilidad Directa de muestras

( Hemocultivos )


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Susceptibilidad Directa de muestras

( Hemocultivos )


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Algunas cepas de MRSA son indetectables por elLaboratorio

Tenover Fred. CMN Vol 37 No 10 Mayo 2015



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2. CLSI Impacto Clinico