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Diabetes MonitorItalian

Monitoring prevention, cure, political, social and economic facts on diabetes care

Facts and figures about diabetes in Italy

1st Year - April-June 2014 - N° 1

Authors:Antonio NicolucciChiara RossiGiuseppe Lucisano

Fondazione Mario Negri Sud

Report

fact en figure 2014:Layout 1 06/07/14 20:17 Pagina 1

ReportDiabetes Monitor is published quarterly and is freely available online at www.Ibdo.itThis publication is also available in English and Italian

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Diabetes MonitorItalian

Monitoring prevention, cure, political, social and economic facts on diabetes care



Authors:Antonio NicolucciChiara RossiGiuseppe Lucisano

Fondazione Mario Negri Sud

Report


Report


Con il rapporto “Facts and figures about the diabetes in Italy2014”, si rinnova la veste editoriale e grafica dell’ItalianDiabetes Monitor, rivista che vuole ospitare periodicamentereport e monografie riguardanti l’impatto clinico-epidemiologico, socio-sanitario, economico-sanitario epolitico-sanitario del diabete in Italia.La presenza quali co-edito, managing editors e membridell’advisory group di illustri colleghi, fornisce la garanzia diun prodotto editoriale autorevole e scientificamente valido.I dati presenti nel documento “Facts and figures about thediabetes in Italy 2014”, rappresentano una chiara fotografiadella situazione nel nostro Paese, di una vera emergenzasociale, politica, economica e sanitaria che oggi investe tutti iPaesi del mondo quale è il diabete.Per la prima volta nella storia, le stime dell’InternationalDiabetes Federation (IDF) superano quota 1 miliardo dipersone interessate dal diabete nel mondo. Infatti, i dati delrapporto IDF Diabetes Atlas 2013, riportano che, nel 2035,nel mondo saranno 592 milioni i casi di diabete e 471 milioniquelli di insufficiente tolleranza al glucosio (IGT, ImpairedGlucose Tolerance), lo stato di pre-diabete che esponecomunque a maggiore rischio cardiovascolare, soprattutto perquanto riguarda la cardiopatia ischemica.Se il 2035 sembra un traguardo lontano, non può consolare ilfatto che nel 2013 questo numero sia di poco inferiore a 700milioni: 382 milioni le persone con diabete e 316 milioni conpre-diabete.Sempre secondo il rapporto IDF, il diabete assorbe ogni annorisorse per 548 miliardi di dollari, l’11 per cento dell’interaspesa sanitaria mondiale “e il nostro Paese non si discostadalla media, con oltre 10 miliardi di euro, sui circa 100 miliardidi spesa sanitaria , ma bisogna sottolineare che non solo icosti economici contano, ma anche quelli sociali poiché nel2013 sono morte nel mondo 5,1 milioni di persone a causadel diabete, quasi 14mila ogni giorno, 10 ogni minuto. Undato che deve far riflettere.In Italia, la mortalità per diabete riguarda circa 27.000persone fra i 20 e i 79 anni, ogni anno. Il diabete riducel’aspettativa di vita di 5-10 anni, ed è responsabile dicomplicanze serie ed invalidanti: ogni 7 minuti una personacon diabete ha un attacco cardiaco, ogni 26 minuti una va ininsufficienza renale, ogni 30 minuti una ha un ictus, ogni 1,5ore una subisce un’amputazione, ogni 3 ore una entra indialisi e nel nostro paese e il costo medio annuo di unapersona con diabete è di circa 3.000 euro per il serviziosanitario, Oggi le risposte appropriate alla crescente prevalenza deldiabete sono note, tuttavia è necessario un impegno continuoe intelligente perché le acquisizioni teoriche trovinoapplicazione pratica.

Misurazione e condivisione porteranno ad una sana concorrenzatra gli operatori della sanità, tra i sistemi sanitari e persino tra lepersone con diabete, che rivestono un ruolo centrale nel far sì chela cura del diabetesia ottimizzata e quindi maggiormente efficace.L’iniziativa parte dal presupposto che la raccolta dei dati ènecessaria a dimostrare l’impatto di sforzi ed approcci diversi,finalizzati alla riduzione dell’incidenza del diabete, alla diagnosiprecoce della malattia e al suo trattamento efficace, in modo daridurre l’incidenza delle complicanze associate al diabete e idecessi prematuri. Un’approfondita conoscenzadello stato di salute della popolazione e dei bisogni assistenzialiinevasi rappresenta la base per una pianificazione sanitariarazionale, efficiente ed attenta alle esigenze reali dei cittadini.La crescita vertiginosa nella prevalenza del diabete, che siconfigura a livello internazionale come una vera e propriaepidemia, pone i governi e i sistemi sanitari dei singoli Paesinell’assoluta necessità di monitorare l’andamento del fenomenoper fronteggiarlo in modo adeguato. In caso contrario, l’enormeaggravio dei costi clinici, sociali ed economici della malattiarenderà nei prossimi anni non più sostenibile lo sforzo finanziarionecessario a garantire a tutte le persone affette da diabeteun’assistenza adeguata. Il rapporto “Facts and figures about the diabetes in Italy 2014”,realizzato da Antonio Nicolucci e Chiara Rossi della FondazioneMario Negri Sud e voluto daall’IBDO Foundation, esamina inmaniera attenta i dati del diabete in Italia e fornisce un chiaroquadro della situazione nel nostro Paese e potrà essere strumentoutile per pianificare interventi nel campo clinico, sociale,economico e politico sanitario in Italia.

Renato LauroPresidente IBDO Foundation

Giuseppe NovelliRettore Università di Roma “Tor Vergata”


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Antonio NicolucciCapo Dipartimento di Farmacologia Clinica e Epidemiologiadel Consorzio Mario Negri Sud

Le patologie croniche non comunicabili (PCNC)rappresentano una delle sfide più difficili per tutti i sistemisanitari, a causa delle loro inesorabile crescita. A livellomondiale, nel 2002 il 59% della mortalità era attribuibile allePCNC, ma nel 2030 la percentuale salirà al 69%.Il diabete mellito (DM) rappresenta il paradigma delle PCNC:il numero di persone affette nel mondo crescerà da 171milioni nel 2000 a 366 milioni nel 2030. Mentre la mortalitàper tumori e malattie cardiovascolari è in diminuzione, quellaper DM cresce dell’1.1% all’anno fra gli uomini e dell’1.3%fra le donne. Entro il 2030, il DM passerà dall’11a alla 7acausa di morte nel mondo, mentre nei Paesi industrializzatisarà al 4° posto, dietro soltanto alle malattie cardio- ecerebrovascolari e ai tumori delle vie respiratorie. In termini dianni di vita persi aggiustati per qualità della vita, il DMrappresenterà nei paesi più ricchi la 5a causa, con un impattouguale a quello delle malattie cerebrovascolari e superiore aquello dei tumori.In Italia, 27.000 persone di età fra i 20 e i 79 anni muoionoogni anno a causa del DM: un decesso ogni 20 minuti.Questo dato è ampiamente sottostimato, sia perché nontiene conto delle fasce di età più avanzate, sia perché moltidecessi per cause cardio-cerebrovascolari e per tumore sonoin realtà da attribuire al DM.In assenza di iniziative di prevenzione, diagnosi precoce emiglioramento dell’assistenza, il carico clinico, sociale edeconomico legato al DM diverrà presto insostenibile.


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il 90% da diabete di tipo 2), alle quali va aggiunta unaquota di persone che, pur avendo la malattia, non ne è aconoscenza. Si stima che per ogni tre persone con diabetenoto, ce ne sia una con diabete non diagnosticato (6-7).Inoltre, si stima che per ogni persona con diabete noto, visia almeno una persona ad alto rischio di svilupparlo perchéaffetto da ridotta tolleranza al glucosio o alterata glicemiaa digiuno (7). Questo implica che in Italia oggi siano almeno3.6 milioni le persone ad alto rischio di diabete.Secondo i soli dati ISTAT, nell’arco di 10 anni, dal 2000 al2010, la prevalenza del diabete in Italia è cresciuta dal3,7% al 4,9 % (Figura 2); in altre parole, rispetto a 10anni fa ci sono oggi nel nostro Paese quasi un milione dipersone in più con diabete noto (Figura 2), e questo dato

Le patologie croniche non comunicabili rappresentanouna delle sfide più difficili per tutti i sistemi sanitari, sianei Paesi industrializzati che in quelli in via di sviluppo, acausa delle loro continua e inesorabile crescita. L’esempiopiù paradigmatico è rappresentato senz’altro dal diabetemellito: si stima che il numero di persone affette nelmondo crescerà da 171 milioni nel 2000 a 366 milioninel 2030 (1). In Italia dall’interpolazione delle varie fonti disponibili, ri-sulta che la prevalenza del diabete, riferita all’anno 2012e stimata su tutta la popolazione, sia pari al 6,2% (2-5).La prevalenza sale a circa il 15% nella fascia di età fra i 65e i 74 anni, mentre oltre i 75 anni una persona su 5 ne èaffetta (prevalenza del 20.3%) (Figura 1) (4). In pratica 3.6milioni di persone in Italia soffrono di diabete (di cui oltre

Morbilità e mortalità

Figura 1. Prevalenza del diabete in Italia per fasce di etàe sesso. Dati ISTAT 2012

Figura 2. Andamento della prevalenza del diabete inItalia: 2000-2012 (ISTAT)

Figura 3. Prevalenza del diabete nelle regioni italiane:ISTAT 2012

verosimilmente sottostima le reali dimensioni del pro-blema. Il trend in continua crescita della prevalenza deldiabete è confermato da dati recentemente pubblicati ri-guardanti la Lombardia (8). In questa regione, la preva-lenza del diabete è cresciuta del 40% in soli 7 anni, pas-sando dal 3.0% nel 2000 al 4.2% nel 2007. In proiezione,è possibile stimare che in Lombardia la prevalenza di dia-bete nelle persone dai 30 anni in su raggiungerà l’11.1%nel 2030. Considerando la presenza di un chiaro gradientegeografico, con alcune regioni del Sud nelle quali la pre-valenza del diabete ha già ampiamente superato il 6%(Figura 3), il fenomeno di crescita potrà risultare nei pros-

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Le stime dell’International Diabetes Federation (IDF), riferitealla più ristretta fascia di età fra i 20 e i 75 anni, prevede-vano che per il 2025 più di 3,2 milioni di persone in Italiasarebbero state colpite dal diabete (5). Di fatto, già oggiabbiamo quasi raggiunto questa stima, con oltre 15 annidi anticipo. Se la crescita della prevalenza della malattiacontinuerà ai ritmi attuali, entro 20 anni potrebbero essereoltre 6 milioni (9% della popolazione totale) le personeaffette da diabete, con enormi implicazioni assistenziali,sociali ed economiche (Figura 5).

Alla base di una crescita così marcata dei casi di diabetepossono essere identificati due motivi principali: l’invec-chiamento della popolazione ed il progressivo aumentodell’obesità. Come già sottolineato, la prevalenza del dia-bete aumenta sensibilmente dopo i 65 anni: due terzi deicasi si trovano infatti in questa fascia di età. Sulla basedei dati ISTAT, la popolazione degli ultrasessantacinquenniè cresciuta di quasi due milioni negli ultimi 10 anni (dapoco più di 10 a oltre 12 milioni) e potrebbe addiritturaraddoppiare entro il 2050, raggiungendo i 20 milioni (10)(Figura 6). Come conseguenza, assisteremo nei prossimi

Figura 4. Prevalenza del diabete in funzione di sesso,età e stato socio- economico

Figura 6. Stime di crescita della popolazione di età ≥65anni in Italia (ISTAT)

Figura 5. Proiezioni 2012- ‐2030 della prevalenza deldiabete in Italia

anni ad una progressiva crescita di tutte le condizioni cro-niche tipiche della terza età, prima fra tutte il diabete. Tuttavia, il fenomeno più allarmante e più strettamentecorrelabile all’epidemia di diabete in tutte le fasce di etàè sicuramente rappresentato dal diffondersi dell’obesità,dovuto alla progressiva riduzione dell’attività fisica e alcambiamento delle abitudini alimentari. In presenza diobesità, il rischio di sviluppare il diabete cresce in modosostanziale. Ad esempio, i dati dello studio di Brunico evi-denziano come il rischio di diabete sia circa 10 volte mag-giore per una persona con indice di massa corporea (BMI)di 30 o più, rispetto ad una persona di uguale età e sessoma con BMI inferiore a 25 (11).Un’indagine dell’ISTAT relativa al 2008, mostra come frale persone di età ≥18 anni, una su tre (35.5%) sia in so-vrappeso e una su 10 (9.9%) francamente obesa (12). Lapercentuale di persone in sovrappeso e obese cresce conl’età (fra i 55 e i 74 anni ne sono affetti quasi il 70%), e si

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simi anni ancora più accentuato nel meridione. A questofenomeno contribuisce in modo importante anche lo statosocio-economico: in tutte le fasce di età la percentuale dipersone affette è marcatamente più elevata in presenzadi basso livello di scolarità, soprattutto fra le donne (9)(Figura 4).

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6,1 milioni (9.0%)

3,6 milioni (6.2%)


non è tuttavia confinato all’età adulta, ma è sempre piùevidente anche nei bambini. I dati del progetto OKkioalla SALUTE mostrano come, fra i bambini di 8-9 anni dietà, il 23,6% sia in sovrappeso e il 12,3% sia obeso (13).Anche in questo caso, il fenomeno è più diffuso al sud: inCampania un bambino su due è in sovrappeso o obeso(Figura 9). La presenza di obesità si associa alla comparsa,

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Figura 8. Percentuale di soggetti adulti in sovrappeso(blu) o obesi (rosso) nelle regioni italiane (ISTAT 2008)

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Figura 9. Percentuale di obesità (in rosso) e sovrappeso(in blu) nei bambini di 8- ‐9 anni di età, per regione. Fonte: OKkio alla SALUTE.

riduce lievemente solo dopo i 75 anni (Figura 7). In terminiassoluti, in Italia ci sono oggi 17,6 milioni di adulti in so-vrappeso e 4,9 milioni di obesi. Dal 2001 al 2008 il numerodi persone obese è cresciuto di quasi un milione, con unincremento maggiore nella popolazione maschile, in par-ticolare nei giovani adulti di 25-44 anni e tra gli anziani.Così come il diabete, anche per l’obesità è presente unchiaro gradiente nord-sud (Figura 8). Il problema obesità

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' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '' 'Figura 7. Percentuale di soggetti in sovrappeso o obesiin Italia, in base all’età (ISTAT 2008)

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anche in età infantile e adolescenziale, del diabete di tipo2, classicamente considerato una prerogativa dell’etàadulta. Poiché in Europa occidentale, in base alle stimedell’IDF, oltre l’80% dei casi di diabete è attribuibile al-l’obesità, è facile comprendere come la lotta all’obesità eal diabete vadano di pari passo, e come sia necessariouno sforzo congiunto di politiche sociali e sanitarie perarginare un fenomeno in continua espansione.La continua crescita del fenomeno diabete ha enormi ri-cadute sullo stato di salute della popolazione. A livellomondiale, nel 2002 il 59% della mortalità era attribuibilealle malattie non comunicabili, mentre nel 2030 si stimache il 69% dei decessi sarà legato alle patologie croniche(14). Tuttavia, mentre la mortalità per tumori e malattiecardiovascolari è in diminuzione, quella per diabete crescedell’1.1% all’anno fra gli uomini e dell’1.3% fra le donne.


Entro il 2030, il diabete passerà dall’undicesima alla set-tima causa di morte nel mondo, mentre nei Paesi indu-strializzati sarà al quarto posto, dietro soltanto alle malattiecardiovascolari, alle malattie cerebrovascolari e ai tumoridelle vie respiratorie, ma molto più avanti rispetto aglialtri tipi di tumore o ad altre patologie croniche (15). Intermini di “global burden of disease”, misurato comeanni di vita persi aggiustati per qualità della vita, il diabeterappresenterà nei paesi più ricchi la quinta causa, con unimpatto uguale a quello delle malattie cerebrovascolari esuperiore a quello dei tumori. Dati più specifici riguardanti il global burden of disease inItalia sono stati recentemente pubblicati dall’Organizza-zione Mondiale della Sanità (OMS) (16). Rispetto al 1990,il diabete è passato nel 2010 dall’ottava alla quinta causadi morte prematura, per un totale di 245.000 anni di vitapersi (Figura 10). Il diabete rappresenta inoltre la settimacausa di morte prematura aggiustata per disabilità. No-nostante ciò, è da registrare una riduzione del 9% nellamortalità prematura attribuibile al diabete dal 1990 al2010; in proporzione, la mortalità si è tuttavia ridotta inmodo molto più marcato per le prime due cause, vale adire le malattie cardiovascolari (-26%) e gli ictus (-32%).Lo stesso rapporto dell’OMS sottolinea in modo dram-

Secondo i dati IDF, oggi in Italia circa 27.000 personenella fascia di età fra i 20 e i 79 anni muoiano ogni annoa causa del diabete (5), il che equivale a un decesso ogni20 minuti. Questo dato è stato anche ripreso nel reportdell’OMS “WHO - NCD Country Profile 2011” (17) checonsidera il diabete responsabile del 4% dei decessi. Tut-tavia, questo dato sottostima ampiamente le reali dimen-sioni del problema, sia perché non tiene conto delle fascedi età più avanzate, sia perché il diabete può essere causao concausa di decesso per cause cardiovascolari, cerebro-vascolari, per tumore e per altre patologie. Nello stessotempo, questo dato sovrastima largamente la quota didecessi imputabili alle complicanze acute del diabete, ov-vero ipoglicemia e chetoacidosi. Di certo, anche se i numeriassoluti non sono facilmente stimabili, di certo esiste uneccesso di rischio di morte nelle persone con diabete ri-spetto alle persone senza diabete di pari età e sesso. Que-sto eccesso di rischio è pari al 35-44%, ma le differenzesono più marcate nelle fasce di età più giovani (18-19).Nei giovani con diabete di tipo 1 è stato evidenziato unrischio di morte quasi doppio rispetto a giovani senza dia-bete di pari età e sesso (20). Dati recenti della RegioneLombardia sembrano tuttavia documentare una lieve ri-duzione della mortalità per tutte le cause nelle personecon diabete, passata dal 43.2 per 1000 nel 2001 al 40.3per 1000 nel 2007. Questa riduzione, pari al 6.7%, risultapiù alta di quella evidenziata nella popolazione generale(4.8%) (8). Oltre a ridurre l’aspettativa di vita di 5-10 anni, il diabeteè responsabile di complicanze serie ed invalidanti (Figura11). Dal 60% all’80% delle persone affette da diabetemuoiono infatti a causa di malattie cardiovascolari. Queste

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Figura 11. L’impatto del diabete e delle sue complicanze

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Report

Figura 10. Anni di vita persi prematuramente: le prima10 cause nel 2010

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matico l’impatto degli stili di vita sulla mortalità prematura.Al primo posto come rischio attribuibile troviamo infatti ifattori di rischio alimentari, seguiti in ordine da iperten-sione, fumo, elevato indice di massa corporea, inattivitàfisica, elevati livelli di glicemia a digiuno ed elevati livelli dicolesterolo.


molto accurato per quanto riguarda la presenza di com-plicanze, mostrano come la prevalenza di complicanzesia microvascolari che macrovascolari cresca con l’età. Lapresenza di complicanze croniche è particolarmente co-mune negli ultrasettantenni, fra i quali uno su tre presentaun danno renale, uno su quattro un interessamento reti-nico, ed uno su quattro una complicanza cardio-cerebro-vascolare o vascolare periferica maggiore (Figura 12). Lo

ultime sono da due a quattro volte più frequenti nellepersone con diabete, rispetto a quelle senza diabete dipari età e sesso, e sono soprattutto le complicanze piùgravi, quali infarto, ictus, scompenso cardiaco e morteimprovvisa, a colpire più spesso chi ha il diabete (15).La retinopatia diabetica costituisce la principale causa dicecità legale fra i soggetti in età lavorativa ed è inoltre re-sponsabile del 13% dei casi di handicap visivo. Circa unterzo dei soggetti con diabete è affetto da retinopatia eogni anno l’1% viene colpito dalle forme più severe diquesta patologia (15). Sulla base delle stime in continuoaumento nella prevalenza del diabete, e considerandoche il 3-5% dei soggetti con diabete è affetto da retino-patia ad alto rischio, 90.000-150.000 cittadini italiani sonoa rischio di cecità se non individuati e curati in tempo.Il 30-40% dei pazienti con diabete di tipo 1 e il 5-10% diquelli con diabete di tipo 2 sviluppano una insufficienzarenale terminale dopo 25 anni di malattia. In Italia oltre il10% della popolazione dializzata è affetta da diabete ela percentuale sale a oltre il 30% nella fascia di età fra 46e 75 anni. L’aspettativa di vita di un paziente in dialisi èinferiore di un terzo rispetto a un soggetto di pari età,sesso e razza, ed è pari a 9 anni se la dialisi è iniziata at-torno ai 40 anni e a poco più di 4 anni se è iniziata a 59anni. Nei dializzati diabetici la mortalità a 1 anno dall’iniziodella dialisi è più alta del 22%. I soggetti diabetici nefro-patici hanno un rischio di complicanze vascolari di 20-40volte superiore e il 60-80% dei decessi in questa popola-zione è dovuto a cause vascolari (15).Le complicanze agli arti inferiori, legate sia al danno va-scolare che a quello neurologico, aumentano con l’etàfino ad interessare più del 10% dei pazienti con oltre 70anni. Il 15% dei soggetti con diabete sviluppa nel corsodella vita un’ulcera agli arti inferiori, e un terzo di questipazienti va incontro ad amputazione. Fra i soggetti sotto-posti ad amputazione non traumatica, il 50% è affettoda diabete. Il tasso di mortalità nei soggetti con diabete èdoppio in presenza di tali complicanze e il 50% dei sog-getti sottoposto ad amputazione maggiore va incontro amorte entro 5 anni (15).Le complicanze neuropatiche sono inoltre responsabili didisfunzione erettile, che colpisce fino al 50% degli uominicon diabete di lunga durata. Questa condizione ha unenorme impatto sulla qualità della vita dei pazienti, e rap-presenta a sua volta un importante fattore di rischio didepressione (21).I recenti dati dello studio RIACE (22), relativi ad oltre15.000 soggetti con diabete di tipo 2 valutati in modo

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Report

Figura 12. Prevalenza (%) delle complicanze del diabetein relazione all’età (RIACE; N=15.773)

studio RIACE ha permesso di osservare che una personacon diabete su due presenta almeno una complicanzacronica.Non solo le complicanze croniche, ma anche quelle acutegiocano un ruolo importante sull’impatto clinico, socialeed economico del diabete. Tre studi recentemente condottiin Italia, lo studio HYPOS-1 (23-25), promosso dall’Asso-ciazione Medici Diabetologi (AMD), lo studio HYSBERG(26), promosso dall’Italian Barometer Diabetes Observatoryin collaborazione con FederAnziani e lo studio SHIP-D,promosso dalla Società Italiana di Endocrinologia ed En-docrinologia Pediatrica (SIEDP) (27), tutti in collaborazionecon la Fondazione Mario Negri Sud (FMNS), hanno per-messo di quantificare in maniera molto precisa l’incidenzadi ipoglicemia severa sia nel diabete di tipo 1 che nel dia-bete di tipo 2, in tutte le fasce di età. I risultati di questistudi evidenziano le incidenze più elevate di ipoglicemiasevera negli anziani e nei bambini piccoli (figura 13). Negliadulti con diabete di tipo 2, le donne presentano un’inci-denza doppia rispetto agli uomini (23).


questo si traduce in oltre 12.000 ricoveri in eccesso per100.000 persone all’anno, con enormi ricadute economi-che (29).Il costo medio per paziente con diabete è infatti di circa2.600-3.100 Euro l’anno (30,32), più del doppio rispettoa persone di pari età e sesso ma senza diabete (29,32),sebbene dati recenti relativi alla città di Torino riportinoun costo 4 volte maggiore (33). I costi legati al diabeteaumentano inoltre all’aumentare dell’età degli assistiti,come evidenziato dai dati del Progetto Sissi (Simulazionedella spesa sanitaria italiana) realizzato dalla SIMG e dalCEIS Tor Vergata (Figura 15) (34). Tale dato va consideratodi particolare rilievo, considerando le previsioni di crescita,già discusse in precedenza, della popolazione degli ultra-sessantacinquenni.E’ interessante notare come il costo medio per pazientesia moderatamente cresciuto negli ultimi anni. Infatti, idati Cineca Arno relativi al 2006 indicavano un costo me-dio di 2589 € (30), mentre i dati recentemente resi noti,relativi all’anno 2010, riportano un costo di 2756 € (35).Tale incremento risulta legato soprattutto ai costi delle

L’incidenza di cheto acidosi in età pediatrica è invece ri-sultata in media di 7.7 episodi per 100 paziente anno,ma con valori influenzati in maniera sostanziale dalle mo-dalità di trattamento insulinico e dalle pratiche dei diversicentri di diabetologia. Dati recenti (28) documentano una riduzione del tasso diricoveri per come ipoglicemico o chetoacidosi negli ultra-sessantacinquenni, ma tassi sostanzialmente invariati dal2001 al 2010 nei giovani con diabete di età 0-39 anni;inoltre, vengono evidenziati trend temporali molto variabilitra le diverse regioni italiane.

L’impatto del diabete sull’assistenza sanitaria e i costi

L’enorme peso clinico e sociale della malattia diabetica sitraduce in un altrettanto drammatico impatto sul consumodi risorse. Da una recente analisi dello studio DADA su uncampione di circa 9 milioni di cittadini appartenenti a 21ASL del centro-sud Italia (29), così come dai dati dellostudio ARNO, relativo a 16 ASL principalmente del nord ecentro (30), è emerso come una persona con diabete suquattro si ricoveri in ospedale almeno una volta nel corsodi 12 mesi. Il rischio di ricovero in ospedale è da 1.5 a 2.5volte più alto in presenza di diabete (29,30) e la degenzamedia più lunga del 20% (31) rispetto alle persone senzadiabete.Il rischio di ricovero in ospedale per specifiche compli-canze/comorbidità, a parità di età e sesso, è da due aotto volte maggiore in presenza di diabete (Figura 14);

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Figura 13. Incidenza di ipoglicemia severa nel diabete ditipo 1 e nel diabete di tipo 2 in Italia

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Figura 14. Rischio di ricovero in ospedale per specifichecause per soggetti con diabete rispetto a soggetti di parietà e sesso, ma senza diabete (Studio DADA)


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Report

ospedalizzazioni, passati da 1274 a 1569 €, mentre sonorimasti immutati i costi della terapia antidiabetica (170 €nel 2006 e 171 € nel 2010), sono cresciuti i costi per glialtri trattamenti (da 527 € a 643 €), e si sono ridottiquelli relativi alle prestazioni ambulatoriali specialistiche(da 488 € a 373 €). Questi dati vanno letti con preoccu-pazione, poiché testimoniano la persistente difficoltà nelridurre i costi legati alle ospedalizzazioni, e quindi allecomplicanze, ed un progressivo spostamento, in contro-tendenza rispetto ai modelli di cura cronica, dalla cureambulatoriali a quelle ospedaliere.I costi diretti continuano quindi ad essere attribuibili inmisura preponderante ai ricoveri ospedalieri, che rappre-sentano circa il 57% dei costi complessivi, mentre i costilegati alle terapie per il diabete rappresentano meno del7% della spesa pro-capite (35) (Figura 16). Dati recentihanno permesso anche di stimare il costo dei presidi. Essirappresentano non più del 5% del costo complessivo(31,33), a ulteriore riprova che non è assolutamente iltrattamento la voce di spesa più rilevante, ma che si puòincidere significativamente sui costi solo riducendo le ospe-dalizzazioni.I costi crescono esponenzialmente con il numero di com-plicanze croniche. Fatto pari a uno il costo annuale di unpaziente senza complicanze, il costo quadruplica in pre-senza di una complicanza, è 6 volte maggiore in presenzadi due complicanze, circa 9 volte maggiore in presenza ditre complicanze, e 20 volte maggiore in presenza di 4complicanze (36). In termini assoluti, i costi diretti per le

persone con diabete ammontano a circa 9 miliardi di Eurol’anno (37), circa il 10% della spesa sanitaria nazionale(30-32). Sulla base delle proiezioni in crescita, il raggiun-gimento di 4 milioni di persone con diabete, anche man-tenendo inalterati i costi dell’assistenza, porterebbe laspesa a superare i 12 miliardi di Euro l’anno. Non va inoltre dimenticato che ai costi diretti dell’assi-stenza vanno aggiunti quelli derivanti da perdita di pro-duttività, pensionamento precoce, disabilità permanentee altri costi indiretti, che possono riguardare anche le per-dite di produttività di chi assiste il paziente. Non esistonodati recenti che consentano di stimare l’ammontare com-plessivo dei costi indiretti nel nostro Paese. I dati del CEN-SIS (38) indicano una continua crescita di spese “out ofpocket” da parte dei cittadini italiani, ma non esistonostime specifiche per le persone con diabete. In altre realtà,quali ad esempio quella degli Stati Uniti, i costi indirettirappresentano la metà di quelli diretti, mentre nei Paesiin via di sviluppo i costi indiretti sono superiori a quelli di-retti.Oltre alle complicanze croniche, un’area meno indagatama di grande rilievo è rappresentata dalle ipoglicemie se-vere, spesso legate al trattamento, che rappresentanouna importante causa di costi diretti ed indiretti. Nel corsodi un anno, fino a un terzo dei soggetti con diabete ditipo 1 di lunga durata e un quinto di quelli con diabete ditipo 2 in terapia insulinica presentano almeno un episodiodi ipoglicemia severa, che spesso richiede l’ospedalizza-zione (39). Da un database amministrativo è stato stimato

Figura 15. Fattori che contribuiscono ai costi sanitaridiretti per il diabete (Osservatorio ARNO)

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Costi

Farmaci per il diabete

Altri farmaci

Prestazioni ambulatoriali

Ospedalizzazioni

Figura 16. Fattori che contribuiscono ai costi sanitaridiretti per il diabete (Osservatorio ARNO)


Prevenzione e diagnosi precoce

Per prevenire questo ulteriore, insostenibile aumento dellaspesa, è fondamentale e urgente agire su tre fronti:- instaurare campagne di prevenzione dell’obesità e deldiabete

- intensificare gli sforzi per la diagnosi precoce delle alte-razioni del metabolismo glicidico

- migliorare la qualità dell’assistenza erogata alla personecon diabete.

che, nella sola Inghilterra, il trattamento delle ipoglicemieammonti in un anno a 13 milioni di sterline (40). Dati recenti derivanti da una analisi dei database ammini-strativi della Regione Puglia hanno consentito di quantifi-care il numero di ricoveri in ospedale per ipoglicemia (41).Fra il 2003 e il 2010 sono state registrate 10,362 ospeda-lizzazioni per ipoglicemia severa. Il 92% delle persone ri-coverate era affetto da diabete di tipo 2, e di queste il49% era in trattamento con soli ipoglicemizzanti orali.Rapportando i dati riferiti alla regione Puglia all’intero ter-ritorio italiano, si può stimare che in un anno vi sianocirca 15,000 ricoveri per ipoglicemia severa con una spesacomplessiva di circa 48 milioni di Euro l’anno. Questi costisono largamente sottostimati, perché non tengono contodi tutti gli episodi che determinano un accesso al prontosoccorso senza sfociare in un ricovero ordinario.Ai costi diretti vanno poi aggiunti i costi indiretti dell’ipogli-cemia, legati alla perdita di produttività ed assenza dalposto di lavoro. Da uno studio Canadese è emerso che il10% dei soggetti con un episodio di ipoglicemia lieve/mo-derata e un quarto di quelli con ipoglicemia severa non sisono recati al lavoro il giorno successivo l’episodio (42). Leipoglicemie sono inoltre responsabili di importanti costi in-tangibili, legati all’impatto negativo sulla qualità della vita,che a sua volta può indurre ad una riduzione della quantitàdi farmaci assunti e quindi ad un peggior controllo meta-bolico. Sempre dallo studio Canadese già citato è emersoche un terzo dei pazienti con ipoglicemia lieve /moderata eoltre l’80% di quelli con ipoglicemia severa hanno riferitomaggiori paure delle ipoglicemie dopo aver avuto l’evento(42). Questo ha indotto in oltre la metà dei casi alla modificadella dose di insulina assunta (Figura 17).Una recente analisi condotta dalla London School of Eco-nomics (LSE) ha permesso di evidenziare quali siano i costidiretti ed indiretti della malattia diabetica in Europa, con-sentendo inoltre un confronto fra i Paesi presi in esame,che includevano Italia, Germania, Gran Bretagna, Franciae Spagna. In base alle stime della LSE, i costi diretti annualiper questi paesi ammontano complessivamente a 90 mi-liardi di Euro. Stime indirette inducono inoltre a ritenereche i costi indiretti potrebbero addirittura eccedere quellidiretti, raggiungendo i 98 miliardi di Euro l’anno. In questoscenario, il modello assistenziale italiano, reso peculiaredalla presenza di una capillare rete di strutture specialisti-che, sembra produrre risultati economicamente più van-taggiosi. Infatti, il costo medio per paziente/anno risultasostanzialmente più basso rispetto agli altri Paesi, conl’unica eccezione della Spagna (Figura 18) (43).

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Figura 17. Impatto delle ipoglicemie sui costi indiretti edintangibili nei soggetti con diabete di tipo 2 (Leiter LA etal. Canadian Journal of Diabetes 2005)

Figura 18. Costi diretti del diabete in 5 Paesi Europei.London School of Economics 2011

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Report


Per quanto riguarda i primi due punti, le evidenze scienti-fiche documentano chiaramente l’efficacia degli interventisugli stili di vita (alimentazione e attività fisica) nel ridurreil rischio di sviluppare il diabete, così come il rapporto po-sitivo costo/efficacia degli screening per la diagnosi pre-coce delle alterazioni del metabolismo glicidico (44-46).L’importanza di agire sul versante della prevenzione è sot-tolineata nel Piano Nazionale della Prevenzione 2010-2012, che pone il diabete fra le priorità del Sistema Sani-tario Nazionale (47).La diagnosi precoce rappresenta un altro cardine nellalotta al diabete. A causa di un andamento per lungotempo silente, la diagnosi di diabete viene spesso postadopo anni dall’insorgenza della malattia, spesso in coin-cidenza con la comparsa di una complicanza maggiore.Lo studio DIANEO, condotto in Italia su 2500 soggetticon diabete di nuova diagnosi, ha ad esempio documen-tato come al momento della diagnosi un soggetto su 5già presentava le complicanze oculari tipiche della malattia(48). Dati recenti relativi a pazienti di nuova diagnosi nellostudio di Verona evidenziano come alla diagnosi solo il20% dei pazienti sia scevro da complicanze micro o ma-crovascolari (Figura 19). Inoltre, l’inchiesta Diabetes Mo-

dati dello studio IGLOO (50), condotto con i medici dimedicina generale. Dalla valutazione di circa 1400 soggettidi età compresa fra i 55 e i 75 anni, con uno o più fattoridi rischio cardiovascolare ma senza diabete noto, èemerso che quasi uno su cinque era affetto da diabetesenza saperlo, mentre uno su tre presentava alterazionidel metabolismo glucidico che in molti casi sfociano indiabete nell’arco di pochi anni (Figura 21). La ricerca attivadella presenza di diabete nelle persone a rischio (personeobese, con fattori di rischio cardiovascolare quali iperten-sione e dislipidemia o con familiarità di primo grado per

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Nessuna Solo Microvascolari

Solo Macrovascolari

Micro & Macro

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Figura 19. Prevalenza delle complicanze alla diagnosi deldiabete tipo 2 a Verona (Verona Newly Diagnosed DiabetesStudy; Bonora E. et al; dati non pubblicati)

nitor 2012 documenta come in un quasi un paziente su 5la diagnosi di diabete di tipo 2 sia stata effettuata in oc-casione di un ricovero in ospedale o un accesso al prontosoccorso (49) (Figura 20).La necessità di cercare attivamente la presenza di diabetenelle persone a rischio è ulteriormente confermata dai

Figura 20. Circostanze in cui viene diagnosticato il diabete. Diabetes Monitor 2012

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Figura 21. Prevalenza di diabete non noto e di alterataglicemia a digiuno (IFG) e dopo carico orale di glucosio(IGT) in soggetti italiani di 55-75 anni, con uno o piùfattori di rischio cardiovascolare (Studio IGLOO, DiabetesCare 2005)

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Report


diabete, donne con precedente diabete gestazionale) èquindi fondamentale, sia per intervenire prima della com-parsa di complicanze, sia perché è stato dimostrato che ibenefici delle terapie sono tanto maggiori quanto primasi correggono le alterazioni metaboliche. Trattare preco-cemente e in modo intensivo sia il diabete che i fattori dirischio cardiovascolare associati rappresenta pertanto ilmezzo più efficace per ridurre l’impatto negativo del dia-bete nelle persone affette. Nonostante questa consape-volezza, ancora oggi si documentano grosse difficoltà nelraggiungere gli obiettivi di cura in una larga parte dellepersone con diabete.

Cura del diabete e qualità

Una grande mole di evidenze scientifiche documenta comesiano oggi disponibili numerosi interventi di provata effica-cia, che possono ridurre in modo sostanziale il carico assi-stenziale legato al diabete (51). Tuttavia, la semplice disse-minazione di linee guida “evidence based” non è spessosufficiente ad influenzare la pratica clinica e, come risultato,si assiste ad una estrema eterogeneità nell’adozione di stra-tegie preventive e terapeutiche. Tale variabilità suggerisceche gli effetti ottenuti sullo stato di salute delle personecon diabete potrebbero in realtà non coincidere con quelliauspicati sulla base delle conoscenze disponibili.Tali motivi, associati alle pressioni sempre più forti al conte-nimento e alla razionalizzazione della spesa sanitaria, hannoindotto da anni all’attivazione di programmi di valutazionee miglioramento della qualità dell’assistenza. Il nostro Paesedispone di informazioni estremamente ampie e dettagliate

riguardo i profili assistenziali dei pazienti seguiti presso iservizi di diabetologia o dal proprio medico curante. Per quanto riguarda l’assistenza specialistica, l’AMD haintrapreso da anni iniziative rivolte al miglioramento con-tinuo dell’assistenza, ed ha sviluppato un suo set di indi-catori, automaticamente calcolabili dalle cartelle informa-tizzate in dotazione dei servizi di diabetologia, grazie adun software appositamente sviluppato (File Dati AMD)(52). La possibilità di ottenere da un grande numero distrutture informazioni standardizzate e riproducibili ri-guardanti i profili di cura ha consentito la creazione degliAnnali AMD, una fotografia annuale della realtà assisten-ziale diabetologica italiana (53). Gli Annali AMD fornisconooggi uno spaccato dell’assistenza ricevuta dal 2004 al2011 da oltre 500.000 persone con diabete seguite da300 strutture specialistiche (35). I dati documentano lapersistente difficoltà, sia per il diabete di tipo 1 che per ildiabete di tipo 2, a raggiungere i target terapeutici desi-derati per quanto riguarda il controllo metabolico, la pres-sione arteriosa ed il profilo lipidico (Figura 22). Comples-

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Report

Diabete di �po 1 Diabete di �po 2

HbA1c ≤7.0% 23,2% 43.8%

Colesterolo LDL <100 mg/dl 41,4% 48,1%

Pressione arteriosa ≤130/80 mmHg 39,8% 17,4%

Figura 22. Percentuali di soggetti con diabete di tipo 1 edi tipo 2 in cura presso le strutture specialistiche che rag-giungono i target terapeutici raccomandati (Annali AMD2012)

Figura 23. Percentuali di soggetti con diabete che raggiungono i target terapeutici raccomandati (Società Italiana diMedicina Generale)

HbA1c iP)@A PA i(G@eO@'BBh# LDL-C <100 mg/dl

! ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '' ' ' ' ' '


19


Report

Risultati 2009-2025

Anni di vita salvati 1.466.356

Aumento vita media 0,80

Riduzione mortalità per 10.000

102

Milioni ! risparmiati 3.323

Anni guadagnati senza insufficienza renale terminale

65.752

Anni guadagnati senza amputazione

4.190

Anni guadagnati senza infarto del miocardio

203.203

Anni guadagnati senza ictus

64.422

Anni guadagnati senza cecità

26.422

! ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '

' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ''

Figura 24. Proiezione al 2025 dei benefici associati ad una riduzione dello 0.5% dell’HbA1c, di 3 mmHg della pressionesistolica e di 25 mg/dl del colesterolo LDL. (Club Diabete Sicili@). In giallo: proiezioni senza intervento, in verde: proiezionicon l’intervento

Costi diretti in milioni !

10.000

11.000

12.000

13.000

14.000

15.000

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025

-6%

Tassi di mortalità, per 10.000

500 550 600 650 700 750 800

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025

-15%

14 000

15.000

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000.11

12.000

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14.000

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10.0002

2009 2010 1201 2012

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2020 2021 2022 2023

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23 2024 2025

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700

750

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500

550

600

2009 2010 1201 2012

2 2013 2014 2015 20

016 2017 2018 2019

2020 2021 2022 2023

23 2024 2025

Numero di ictus

30.000

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40.000

45.000

50.000

55.000

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025

-15%

Numero di infarti del miocardio

80.000

90.000

100.000

110.000

120.000

130.000

140.000

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025

-17% 130.000

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idromeuN

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100.000

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2

2009 2010 1201 2012

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2013 2014 2015 20

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016 2017 2018 2019

2020 2021 2022 202

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6 2017 2018 2019 20

020 2021 2022 2023

2024 2025

Numero di gravi perdite della vista

12.000 13.000 14.000 15.000 16.000 17.000 18.000 19.000 20.000

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025

-24%

Numero di insufficienze renali terminali

6.000 8.000

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2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025

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2020 2021 2022 2023

23 2024 2025

sivamente, oltre il 40% delle persone con diabete di tipo1 e uno su quattro con diabete di tipo 2 presenta valori diHbA1c superiori a 8.0%. Risultati analoghi sono emersi dall’indagine svolta dal-l’Istituto di Ricerca della Società Italiana di Medicina Ge-nerale, che analogamente all’AMD si è dotata di un si-stema di monitoraggio periodico di specifici indicatori diqualità dell’assistenza (HealthSearch), che ha evidenziatocome il 40% degli assistiti con diabete non raggiunga va-lori di emoglobina glicosilata (HbA1c) inferiori a 7.0%, il

61% non raggiunga il target di pressione arteriosa≤130/80 mmHg e il 63% presenti livelli di colesterolo LDLal di sopra dei valori raccomandati (100 mg/dl), seppurecon un trend di miglioramento nel tempo (54) (Figura23). Sebbene non direttamente confrontabili (alle strutturespecialistiche tendono ad afferire pazienti con maggiorelivello di complessità), i dati derivanti da entrambe le fontievidenziano chiaramente la necessità di intensificare glisforzi per un più intensivo e tempestivo trattamento dei


principali fattori di rischio cardio-metabolico, a loro voltaresponsabili dell’eccesso di morbilità e mortalità associatial diabete. Questi sforzi saranno tanto più efficaci quantopiù precocemente messi in atto, come evidenziato in di-versi studi; è pertanto necessario ridurre il fenomeno del-l’inerzia terapeutica, più volte documentato. Le potenzialità di interventi mirati al miglioramento dellaqualità dell’assistenza erano state chiaramente esemplifi-cate da un’analisi condotta su dati di un’esperienza con-dotta da una rete di Servizi di Diabetologia siciliani (55).L’attivazione di un processo di misurazione, valutazione emiglioramento della qualità della cura ha prodotto in 5anni tangibili cambiamenti favorevoli per diversi indicatoridi processo e di risultato. L’applicazione a questi dati diun modello matematico di predizione dei benefici a lungotermine ha permesso di stimare che, se applicato all’intera

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Report

popolazione Italiana con diabete, questo intervento dimiglioramento della qualità della cura consentirebbe difar guadagnare quasi 1,5 milioni di anni di vita, di rispar-miare oltre 3 miliardi di Euro, e di ridurre in misura so-stanziale le complicanze più gravi quali dialisi, cecità, am-putazioni e malattie cardio-cerebrovascolari (Figura 25).Recentemente anche l’iniziativa Annali AMD ha dimo-strato come il monitoraggio e il miglioramento continuodella qualità dell’assistenza in tutte le regioni italiane at-traverso la valutazione sistematica di indicatori di processo,esito e uso dei farmaci si associno a benefici clinici edeconomici. Infatti, dal 2004 al 2011 sono migliorati tuttigli indicatori di esito, ovvero i risultati ottenuti sul controllometabolico, pressorio e lipidico, ed è parallelamente mi-gliorata l’intensità/appropriatezza dei trattamenti ipogli-cemizzanti, antiipertenisivi e ipolipemizzanti, sia nel dia-

HbA1c >8.0%

DM1 DM2

HbA1c >8.0%

C-LDL >=130 mg/dl C-LDL >=130 mg/dl

PA >=140/90 mmHg PA >=140/90 mmHg

TemporaleAnni di vita salva

pondera per qualità(per 3 milioni di pazien )

Cos evita €

(per 3 milioni di pazien )

50 anni

20 anni

10 anni

5 anni

1 milione 84 mila

1 milione 188 mila

429 mila

99 mila

12 miliardi 490 milioni



1 miliardo 548 milioni

Indicatori di esito intermedio dal 2004 al 2011 Incidenza di complicanze con gestione Annali AMD vs. gestione convenzionale

Anni di vita salvati e costi evitati

Figura 25. Impatto clinico ed impatto economico degli Annali AMD


bete di tipo 1 che nel diabete di tipo 2 (56,57). La parte-cipazione dei servizi di diabetologia agli Annali AMD hadimostrato di catalizzare in maniera significativa i trenddi miglioramento, soprattutto sul controllo metabolico epressorio (58). Inoltre, l’applicazione di un modello predittivo di risultaticlinici ed economici su un orizzonte temporale di 50 anniha documentato che gli Annali non sono solo “cost-ef-fective” ma addirittura “cost-saving” (59). La differenzadel costo medio per paziente tra partecipazione ad Annalie gestione convenzionale è risultata di circa 3700 euro. Imaggiori costi per i farmaci nel braccio degli Annali AMDsono abbondantemente compensati dai risparmi conse-guenti alle complicanze evitate, soprattutto quelle renali;il principale fattore che determina questi benefici è il mi-glioramento del controllo metabolico, più marcato rispettoalla gestione convenzionale. Alla riduzione del tasso dicomplicanze si associa un guadagno nell’aspettativa divita associata alla qualità di vita (QALY) di circa mezzoanno nel gruppo Annali AMD rispetto alla gestione con-venzionale. E’ importante sottolineare che i benefici suicosti e sui QALY sono ottenuti a fronte di riduzioni diHbA1c, pressione arteriosa e profilo lipidico di piccola en-tità, che possono quindi rappresentare un target realisticoper qualsiasi centro di diabetologia. Inoltre, l’intervento èrisultato cost-saving anche dopo soli 5 anni, con un gua-dagno di 99 mila anni di vita e oltre 1 miliardo e mezzo dicosti sanitari diretti evitati.L’importanza di un’adeguata qualità dell’assistenza, in li-nea con le raccomandazioni esistenti, e la rilevanza del“modello Italia” basato su una forte integrazione fra me-dicina specialistica e medicina generale emerge in modomolto chiaro da dati recentemente pubblicati, relativi aduno studio condotto nell’area di Torino (60). La ricerca èdurata quattro anni ed ha riguardato le persone con dia-bete residenti a Torino: 31.104 persone maggiori di 20anni (pari al 3,5% della popolazione del capoluogo pie-montese) sono state valutate per tutto il periodo dell’in-dagine. Lo studio ha dimostrato che i torinesi con diabeteche, oltre che in carico al proprio medico di famiglia,erano seguiti anche dal centro diabetologico, secondo lemodalità raccomandate dalle linee guida, mostravano unrischio relativo di mortalità per tutte le cause e di mortalitàcardiovascolare ridotti di oltre il 40% rispetto a chi venivaseguito solo dal medico di famiglia, e un rischio di morta-lità da tumore ridotto di circa il 26%. Lo stesso fenomenosi riscontrava con il rischio di infarto del miocardio e di ic-tus, maggiore del 30% nel gruppo seguito dal solo medico

di famiglia, sino al rischio di amputazione degli arti inferioriche raddoppiava in questi ultimi.L’importanza delle strutture specialistiche come punto diriferimento per le persone con diabete emerge dall’in-chiesta Diabetes Monitor 2012: due terzi degli intervistatihanno dichiarato che la prima terapia per il diabete èstata loro prescritta da un diabetologo, mentre quasi il90% dei pazienti trattati con insulina e l’80% di quellitrattati con ipoglicemizzanti orali dichiarano di considerareil diabetologo come punto di riferimento per la gestionedella loro malattia (49) (Figura 26).

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Report

L’impatto del diabete sulla qualità della vita

Le numerose, severe complicanze del diabete influisconoin modo drammatico sullo stato di benessere dell’indivi-duo, oltre a ridurne le aspettative di vita. Ma non è solola severità della malattia ad avere un effetto sulla qualitàdella vita; svariati aspetti legati alla gestione del diabete ealle terapie possono infatti condizionare, positivamente onegativamente, la percezione del proprio stato di benes-sere (29, 61-69). Diversi studi condotti in Italia su un totale di circa 10.000soggetti (QuED, Quolity, Equality 1) hanno consentito difotografare la qualità della vita delle persone con diabetee di valutare quali fattori abbiano un peso maggiore nel

Figura 26. Figura medica di riferimento per la cura deldiabete. Diabetes Monitor 2012


come fattore di rischio indipendente per le malattie car-diovascolari, sia perché compromette seriamente la pos-sibilità di coinvolgimento del paziente e la sua adesionealle raccomandazioni mediche. Si stima che fino a unquarto delle persone con diabete ne siano affette (63),sebbene in oltre la metà dei casi non venga diagnosti-cata.2. Fra i fattori socio-economici, è da segnalare soprattuttola peggiore percezione della qualità della vita da partedelle donne, che si manifesta in tutte le aree indagate(61), con particolare rilievo per gli aspetti psicologici econ una prevalenza particolarmente elevata di depres-sione. I soggetti con basso livello di scolarità, che vivonoda soli, o con problemi di occupazione rappresentanoaltre categorie di pazienti a rischio più elevato di cattivaqualità della vita in relazione allo stato di salute. Di con-verso, all’aumentare dell’età si riduce la funzionalità fisica,ma non il benessere psicologico.3. Il trattamento del diabete e il coinvolgimento del pa-ziente nella gestione terapeutica giocano un ruolo im-portante sul vissuto soggettivo dell’individuo e sull’accet-tazione del diabete. Negli adulti con diabete di tipo 1, lemodalità di somministrazione dell’insulina possono con-dizionare la flessibilità negli stili di vita e la percezione deidisagi legati alla gestione della malattia. Ad esempio, unostudio condotto di recente su oltre 2700 pazienti ha do-cumentato come i soggetti che usano il microinfusore,oltre ad ottenere un miglior controllo metabolico, tendanoa sentirsi meno limitati nella gestione della dieta e nelleattività quotidiane e presentino minori paure legate alleipoglicemie (62). Nel diabete di tipo 2, l’inizio della terapia insulinica, resanecessaria dal fallimento delle terapie orali, rappresentadi solito un evento con profondo impatto sulla qualitàdella vita, soprattutto in relazione alle ipoglicemie (61) .Lo studio DAWN-Italia ha ad esempio documentato come,nel campione di soggetti con diabete intervistati, oltre il70% si è detto preoccupato all’idea di dover iniziare unaterapia insulinica, mentre oltre il 50% considera l’iniziodella terapia insulinica come un segno di fallimento per-sonale (66). Tuttavia, altri dati dimostrano che il coinvol-gimento del soggetto nell’automonitoraggio e nell’auto-gestione della terapia si associano a migliore qualità divita (64). Uno dei fattori che più condizionano il benessere fisico epsicologico è rappresentato dalla percezione degli episodidi iperglicemia e di ipoglicemia da parte del paziente(61,67) (Figura 28). Una forte preoccupazione per le ipo-

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Report

plicanze microvascolari (retinopatia, nefropatia, neuro-patia) che quelle macrovascolari (patologie cardio-cere-brovascolari e vascolari periferiche) determinano una im-portante riduzione delle capacità funzionali, del benesserepsicologico e della funzionalità sociale. Fra i maschi, unadelle complicanze con impatto più negativo è la disfun-zione erettile, ancora largamente misconosciuta, di radoriferita dai pazienti e poco indagata dai medici (29). Frale patologie concomitanti più neglette e più comuni è ladepressione, che assume un ruolo importantissimo sia

condizionarla (29, 61-64). In particolare, questi studihanno documentato come fattori socio-economici, inte-ragendo con quelli clinici, possano ulteriormente aggravarel’impatto della malattia sulla percezione del proprio statodi salute e sulla soddisfazione per le cure ricevute. Le in-dicazioni più forti emerse da questi studi possono essereriassunte nei seguenti punti.1. Le complicanze del diabete e le patologie concomitantispesso presenti rappresentano il fattore più importantenel determinare un progressivo deterioramento del be-nessere fisico e psicologico (61) (Figura 27). Sia le com-

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Figura 27. Punteggi riassuntivi di funzionalità fisica (PCS)e mentale (MCS) del questionario SF-36 in relazione alnumero di complicanze nei soggetti con diabete di tipo2. Per entrambi i punteggi i valori normali di riferimentosono pari a 50, con deviazione standard di 10 (studioQuolity)


23

glicemie è stata inoltre riferita da oltre il 60% degli inter-vistati nello studio DAWN-Italia. La paura delle ipoglicemie è anche spesso responsabile diuna scarsa aderenza alle terapie, e quindi ad un peggiorcontrollo metabolico (69); minimizzare le escursioni glice-miche è quindi fondamentale sia dal punto di vista del ri-schio clinico, che dal punto di vista dell’individuo.Questi studi hanno permesso di comprendere che il rico-noscimento della qualità della vita come importante me-diatore fra decisioni cliniche e risultati è un passo fonda-mentale per migliorare l’assistenza nelle condizionicroniche, delle quali il diabete rappresenta un caso mo-dello. Infatti, l’efficacia degli interventi volti a ridurre lecomplicanze del diabete e a migliorare la qualità dellavita a lungo termine è mediata dall’impatto dell’assistenzasulla qualità di vita a breve termine. Quest’ultima può essere migliorata grazie ad una mag-giore attenzione agli aspetti rilevanti per il paziente, aduna maggiore cura nel minimizzare gli effetti collateralidei trattamenti, ad una migliore comunicazione e ad unpiù attivo coinvolgimento nella gestione della malattia.Infine, nell’inquadramento clinico complessivo del pazienteè fondamentale aumentare il livello di attenzione nei con-fronti delle condizioni che più possono influire sul benes-sere soggettivo, cercando di identificare le categorie piùvulnerabili e le possibili condizioni aggravanti.Sulla scia di queste esperienze, risultano particolarmente

importanti ed attesi i risultati complessivi di due iniziativeancora in corso, lo studio DAWN2 e lo studio BENCH-D,che avevano l’obiettivo di migliorare la comprensione e laconsapevolezza dei bisogni inevasi delle persone con dia-bete e di identificare elementi chiave su cui costruire unpercorso di miglioramento del supporto psicosociale per-cepito, del self-management e dell’adesione alle terapieda parte delle persone con diabete.

Le iniziative in corso

Il monitoraggio e il miglioramento continuo della qualitàdell’assistenza continuano a rappresentare una strategiafondamentale per l’identificazione dei punti di forza e deilimiti dell’assistenza attuale e,quindi, per orientare lepolitiche sanitarie sulla base di dati.A partire dal 2007, gli Annali AMD includono analisi a li-vello delle singole Regioni, per consentire un uso semprepiù efficiente a livello locale delle informazioni raccolte.Le analisi regionali hanno evidenziato una quadro di no-tevole variabilità, sia per quanto riguarda le misure di pro-cesso, sia per quanto concerne gli esiti intermedi. E’ infase di pubblicazione un volume degli Annali AMD speci-ficatamente indirizzato a mostrare i trend di cambiamentodi tutti gli indicatori di qualità dal 2004 al 2011 per ognisingola regione, in modo da massimizzare la possibilità diutilizzo dei dati in un’ottica di confronto e di identifica-zione delle strategie di miglioramento più adeguate nellediverse aree geografiche.L’esperienza degli Annali AMD insegna che la descrizionedei profili assistenziali, utilizzando gli indicatori di qualitàdella cura, rappresenta un primo, fondamentale passoconoscitivo che consente agli operatori sanitari di verificarela distanza fra il proprio operato, quello di strutture ana-loghe e le raccomandazioni delle linee guida. Quest’atti-vità, come discusso in precedenza, ha portato a beneficiclinici ed economici (55-59). E’ verosimile che un approcciopiù strutturato di benchmarking, che preveda una formalediscussione, interna agli operatori sanitari, sulle possibilicause e soluzioni ai problemi riscontrati, avendo comepunto realistico di riferimento quello dei “best perfor-mers”, vale a dire di strutture che, in condizioni analoghe,più si sono avvicinate alle raccomandazioni esistenti, possaportare a benefici ancora più accentuati. Un’esperienzapreliminare in tal senso, condotta da una rete di centridiabetologici in Sicilia, ha prodotto importanti migliora-menti nella qualità dell’assistenza erogata (55).


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Figura 28. Impatto delle ipoglicemie sulle diverse areedella qualità della vita esplorate dal questionario SF-36. Ipunteggi possono variare da 0 a 100 e a punteggi più el-evati corrisponde una migliore qualità della vita (Davis REet al. Curr Med Res Opin. 2005)


In questo contesto si inserisce a pieno titolo l’iniziativa in-ternazionale del Changing Diabetes Barometer, che pro-prio partendo dalla misurazione dell’assistenza diabeto-logica, dalla comunicazione dei risultati e dalla messa inatto di azioni migliorative intende fronteggiare la pande-mia di diabete e ridurne gli effetti negativi. Altro aspettocaratterizzante dell’iniziativa è la valutazione dell’impattodella malattia da tutte le sue angolazioni, clinica, indivi-duale per i pazienti, sociale, ed economica. Questo tipodi approccio è particolarmente importante, alla luce delcrescente riconoscimento della centralità del pazientecome punto fondamentale di un’assistenza sempre piùattenta alle preferenze, ai bisogni e ai valori individualidegli assistiti. Nonostante questa consapevolezza, gli in-dicatori di qualità e di performance utilizzati finora sonosempre riferiti a misure cliniche (70). La necessità di in-corporare aspetti psicosociali fra le misure di qualità del-l’assistenza diabetologica è stata chiaramente sottolineatadal programma internazionale Diabetes Attitudes, Wishes,and Needs (DAWN). Le iniziative del progetto DAWNhanno documentato in 13 Paesi l’importanza degli aspettipsicosociali per una efficace gestione del diabete ed hannoevidenziato una sostanziale carenza del processo assisten-ziale nell’affrontare problematiche percepite come impor-tanti dal paziente (71). In particolare, anche nel nostroPaese sono emerse barriere di comunicazione tra operatorisanitari e fra operatori e persone con il diabete, mancanzadi continuità assistenziale, scarsa adesione alle terapiefarmacologiche e non, con ricadute sullo stato psicologicoe sulla vita personale e familiare delle persone con diabete(66).Le stesse istanze delle “Call to Action” del progetto DAWNItaliano (Figura 29) emergono in modo chiaro dall’indagineRapporto Linea D, promosso da Cittadinanzattiva con ilcoinvolgimento di 60 centri di diabetologia, 292 pazientie 292 medici di medicina generale (72). Il rapporto evi-denzia in modo chiaro quali siano le barriere e le difficoltàdi comunicazione e di gestione condivisa, così come per-cepite dai pazienti e dagli operatori sanitari (Figura 30).E’ pertanto importante capire se e in che misura attivitàdi autovalutazione e miglioramento continuo possano es-sere implementate per migliorare non solo i parametri diperformance clinica, ma anche gli aspetti soggettivi dibenessere e soddisfazione degli utenti per l’assistenza ri-cevuta.Nell’ambito delle iniziative promosse in Italia dal ChangingDiabetes Barometer e come parte integrante delle iniziativeDAWN2 nel nostro Paese, è stato pertanto attivato lo stu-24


Report

dio BENCH-D (73), rivolto a testare un modello regionaledi miglioramento continuo dell’assistenza, partendo dalleinformazioni raccolte nell’ambito dell’iniziativa AnnaliAMD.

Figura 29. Il Progetto DAWN: le “Call to Action” italiane

Figura 30. Il Rapporto Linea D


25


Report

Lo studio si propone di valutare se interventi educativimirati agli operatori sanitari, a partire dai dati raccolti inambito regionale per l’iniziativa Annali AMD, associatialla raccolta di dati ad hoc sulla qualità della vita e la sod-disfazione degli utenti, possano portare ad un migliora-mento della qualità dell’assistenza diabetologica. In par-ticolare, l’efficacia dell’intervento educativo proposto verràvalutata su indicatori di processo e di risultato, questiultimi comprendenti sia indicatori clinici che indicatori diqualità di vita e di soddisfazione (Figura 31).

chiesta consentirà di perseguire diversi obiettivi, riassuntiin Figura 32, permettendo di migliorare la comprensionee la consapevolezza dei bisogni inevasi delle persone condiabete e di chi si prende cura di loro, ai fini di identificarele opportunità per migliorare il self-management e l’ade-sione alle terapie.Sia lo studio BENCH-D che lo studio DAWN2, che condi-videvano molti degli strumenti standardizzati per la misu-razione di numerose dimensioni di qualità di vita e soddi-sfazione, hanno evidenziato elevati livelli di distress nellepersone con diabete e una quota tutt’altro che irrilevantecon probabile depressione (75-76). Lo studio DAWN2 hainoltre documentato che una persona con diabete su 5 sisente discriminata a causa della patologia. Lo studioDAWN2, attento anche alla prospettiva dei familiari dellepersone con diabete e degli peratori sanitari, ha docu-mentato elevati livelli di distress anche nel 51% dei fami-liari e frequente senso di frustrazione per non sapere esat-tamente come essere di supporto ai propri cari affettidalla patologia (77). Le carenze formative sono state evi-denziate anche dagli operatori sanitari che nel 69% dei

Area indagata

Stato di salute e qualità di vita generale (SF-12)

Benessere psicologico (WHO-5)

Diabetes distress (PAID-5)

Esperienze stressanti

Soddisfazione per il rapporto medico-paziente (HCCQ-SF)

Empowerment (DES-SF) Soddisfazione per l’accesso percepito alla chronic care incentrata sul paziente (PACIC-SF) Soddisfazione per il trattamento farmacologico (GSDT)

Soddisfazione per la cura

Impatto dei sintomi (IS)

Self-care (SDSCA6)

Barriere all’assunzione dei farmaci (BM)

Supporto sociale percepito

Figura 31. . Aspetti della qualità della vita e della sod-disfazione dei pazienti indagati nell’ambito del progettoBENCH-D

Figura 32. Studio DAWN 2: obiettivi

Obiettivo primario

• Valutare i fattori che promuovono una gestione attiva

ed efficace del diabete fra i pazienti, le loro famiglie e

gli operatori sanitari

Obiettivi secondari

• Valutare e monitorare lo stato di salute, la qualità della

vita e la gestione del diabete da parte dei pazienti

• Valutare il livello di accesso e di utilizzazione del sup-

porto da parte degli operatori sanitari, dei familiari e

amici, delle comunità e della società, e quantificarne i

benefici

• Esplorare e far emergere quali siano i più importanti

fattori che fungono da facilitatori o da barriere nell’in-

durre cambiamenti in linea con le nuove acquisizioni ri-

guardo la cura delle cronicità

• Identificare e valutare i successi, i desideri, le preferenze

e le priorità di cambiamento fra tutte le figure chiave

coinvolte nella cura del diabete.

Lo studio, attivato alla fine del 2010, vede la partecipa-zione di 30 servizi di diabetologia in 4 regioni (Piemonte,Marche, Lazio, Sicilia). L’impatto dell’assistenza diabeto-logica sulla qualità della vita e la soddisfazione degli assistitiverrà valutato su oltre 2.000 soggetti. In stretta sintonia con lo studio BENCH-D, nel 2012 èstato attivato a livello internazionale lo studio DAWN2,cui hanno preso parte 17 Paesi fra i quali l’Italia (74). Lostudio ha visto la partecipazione di oltre 8.000 personecon diabete, di oltre 4.500 operatori sanitari e di oltre2.000 familiari di persone con il diabete. Questa vasta in-


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Alto distress (%)

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Percezione di discriminazione (%)

La prospettiva delle persone con diabete: % di soggetti con

La prospettiva dei familiari delle persone con diabete: % di soggetti con distress e che...

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Alto distress (%)

Figura 33. Gli strumenti per il miglioramento della qualità dell’assistenza alle persone con diabete (Documento SIMG-AMD-SIMD di Indirizzo Politico e Strategico per la Buona Assistenza alle Persone con Diabete). (continua)

casi hanno riferito di credere che sia necessario migliorarela preparazione formale per comunicare efficacemente enel 51% dei casi vorrebbero ricevere maggiore formazionein questo ambito (78) (Figura 33).


27

Lo studio BENCH-D ha permesso di evidenziare che neisoggetti con livelli più elevati di HbA1c sono riscontrabilipiù alto distress, maggiori barriere al trattamento, piùbassi livelli di benessere psicologico, minori livelli di em-powerment, minore soddisfazione per il trattamento eminore attitudine alla self-care (dieta, esercizio fisico,esame del piede, assunzione dei farmaci) (79) e come lapresenza di concomitante di distress e probabile depres-sione peggiori ulteriormente i profili clinici e la qualità divita (76) (figura 34). Di contro, investire maggioramentesull’educazione terapeutica può essere utile. Infatti, nei

soggetti con più elevati livelli di empowerment è statopossibile evidenziare maggior benessere psicologico, mag-giore soddisfazione per la cura e supporto sociale perce-pito, più alta aderenza alle attività di self-care, più bassapercezione del peso del diabete e delle barriere al tratta-mento (80). Questi studi quindi riconoscono che assicurare una ade-guata educazione terapeutica è un bisogno assistenzialeprioritario per migliorare qualità di vita e soddisfazionedei pazienti e, come ricaduta, i risultati della cura.Il riconoscimento dell’importanza delle ipoglicemie sia dal


Report

da Figura 33. Studio DAWN2, i dati italiani: distress, discriminazione, carenze formative


Figura 34. . Studio BENCH-D: % di soggetti con diabete di tipo 2 con alto distress (AD) e/o probabile depressione (PD) eimpatto su outcome clinici e centrati sul paziente

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punto di vista clinico che sociale ha portato nel 2013 allancio delle iniziative HYPOS-1 (23-25, 81) e HYSBERG(26). Lo studio HYPOS-1, su oltre 2000 adulti con diabetedi tipo 1 e di tipo 2, ha fatto emergere come la paura del-l’ipoglicemia sia spesso responsabile di comportamentierrati di compensazione, determinando di fatto un peggiorcontrollo metabolico: ad esempio, sia nel diabete di tipo1 che nel diabete di tipo 2 circa 1 paziente su 9 salta l’as-sunzione della dose di farmaco successiva all’episodio diipoglicemia e il 52% dei soggetti con diabete di tipo 1 eil 27% di quelli con tipo 2 riducono autonomamente ladose di farmaco (81). Il verificarsi di episodi di ipoglicemiaha un impatto negativo su molti aspetti della vita quoti-diana, quali l’attività lavorativa, la vita sociale, la guida, lapratica sportiva, le attività del tempo libero e il sonno. Lostudio HYSBERG (26) ha mostrato come i soggetti condiabete che assistono altre persone abbiano una maggiorefrequenza di ipoglicemia rispetto a quelli che non assistononessuno (95% vs. 60%); questo dato sottolinea comel’ipoglicemia sia un problema che grava non solo sui pa-zienti, ma anche sulle persone assistite dai pazienti. Perquanto riguarda invece la guida, solo il 20% dei pazienticon esperienza di ipoglicemia severa ha dichiarato di gui-dare l’automobile, contro il 55% dei soggetti senza epi-sodi. Anche la frequenza percepita di episodi sintomaticiha un impatto sulla guida. Hanno infatti dichiarato di gui-dare l’automobile circa il 60% dei soggetti senza ipogli-cemie lievi, il 50% dei soggetti con 1-3 episodi e il 35%dei soggetti con più di 3 episodi registrati nel corso delleultime 4 settimane (Figura 35). Si tende in generale a ri-portare una qualità di vita tanto più bassa, quanto più se-

veri sono i sintomi di ipoglicemia riferiti. Lo studio HY-POS-1 ha fatto anche emergere come la percezione dellostato di salute generale, il benessere psicologico, il pesopercepito del diabete e la paura dell’ipoglicemia, valutatiattraverso questionari validati, sia peggiore nelle personecon storia di ipoglicemia. In particolare lo studio sottolineacome non solo le ipoglicemie severe ma anche quellelievi, se frequenti, abbiano un forte impatto negativo sullaqualità di vita (Figura 36).

29


Report

Figura 35. .Studio HYSBERG: impatto delle ipoglicemiesevere (Ipo) e del numero di ipoglicemie lievi (Ipo lievi)sulla sulla vita quotidiana.

Figura 36. Studio HYPOS-1: impatto dell’esperienza diipoglicemia severa e di ipoglicemia sintomatica sui pun-teggi delle scale di qualità di vita nel diabete di tipo 2

Una volta che i risultati saranno completi e definitivi,questi studi permetteranno di avere una quadro moltopreciso sull’impatto sociale non solo delle ipoglicemie se-vere ma anche delle ipoglicemie sintomatiche nelle per-sone con diabete adulte e anziane.A queste iniziative va inoltre collegata una survey condottadalla SID sul tema della percezione da parte del diabeto-logo dell’importanza degli episodi di ipoglicemia sinto-


organizzativi che diminuiscano il più possibile l’incidenzadi eventi acuti o complicanze invalidanti. Il Piano enfatizzala necessità di un approccio multidisciplinare e di un per-corso di cura basato sulla centralità della persona condiabete e sul suo coinvolgimento attivo e responsabilenella gestione della malattia (empowerment). Più in par-ticolare, il Piano pone per il triennio gli obiettivi riportatiin Figura 37. Nel piano viene inoltre posta particolare en-fasi alla prevenzione delle principali patologie cronichenon trasmissibili, attraverso l’intervento preventivo suicomportamenti individuali non salutari (fumo, abuso dialcol, scorretta alimentazione, soprappeso e/o obesità,inattività fisica), fortemente condizionati dal contesto eco-nomico, sociale ed ambientale in cui si vive e si lavora. Nel suo complesso, il Piano fornisce un quadro di riferi-mento alle Regioni per un approccio coordinato ed efficacealla prevenzione, diagnosi precoce e terapia del diabete,al fine di garantire livelli di cura omogenei ed in linea conle evidenze scientifiche disponibili, e di massimizzare ilrapporto costo-efficacia delle procedure messe in atto.Ad oggi il piano è stato formalmente recepito da 15 re-gioni italiane (Figura 38).

Figura 37. Obiettivi sul diabete posti dal Piano SanitarioNazionale 2011-2013

Figura 38.Regioni Italiane che hanno recepito il PianoNazionale Diabete (aggiornamento a Giugno 2014)

Omogeneizzare ed implementare le attività di rilevazione epide-miologica finalizzate alla programmazione dell’assistenza;

Migliorare la conoscenza circa la prevenzione, la cura e il tratta-mento del diabete attraverso l’informazione, la formazione, l’edu-cazione, lo sviluppo della ricerca sia di base che clinica;

Prevenire o ritardare l’insorgenza della malattia diabetica ed iden-tificare precocemente le persone a rischio o con diabete;

Ridurre le complicanze e la morte prematura nelle persone condiabete di tipo1 e di tipo 2;

Rendere omogenea l’assistenza, prestando particolare attenzionea quelle in condizioni di fragilità e vulnerabilità socio sanitaria;

Assicurare la diagnosi e l’assistenza per le donne con diabete ge-stazionale e raggiungere outcome materni e del bambino nel dia-bete pregravidico equivalenti a quelli delle gravide non diabetiche;

Migliorare la qualità di vita e della cura per le persone con diabetein età evolutiva;

Migliorare la capacità del Sistema Sanitario nell’erogare e moni-torare i servizi, attraverso l’individuazione di strategie che perse-guano la razionalizzazione dell’offerta e che utilizzinometodologie di lavoro basate soprattutto sull’appropriatezza delleprestazioni erogate;

Sviluppare l’empowerment dei pazienti e delle comunità;

Sostenere e promuovere idonee politiche di intersettorialità

30

matica ed ipoglicemia maggiore nelle persone con diabetedi tipo 1 e 2, i cui risultati sono attesi a breve.

Il Piano Nazionale Diabete

Il Piano Sanitario Nazionale 2011-2013 identifica il diabetecome una delle patologie croniche che necessitano dimaggiore attenzione. Nel 2012 è stato varato dal Ministerodella Salute il Piano Nazionale sulla Malattia Diabetica,pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale del 7 Febbraio 2013dopo l’approvazione in Conferenza Stato Regioni il 6 Di-cembre 2012. Il Piano enfatizza il ruolo di un’adeguataorganizzazione dell’assistenza sanitaria che, in base aiprincipi della “clinical governance”, tenga in considera-zione la condivisione delle informazioni, il ruolo di ogniattore coinvolto, la capacità di gestione da parte dell’or-ganizzazione complessiva, e imponga la ricerca di percorsi


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Figura 39. Gli strumenti per il miglioramento della qualitàdell’assistenza alle persone con diabete (DocumentoSIMG-AMD-SIMD di Indirizzo Politico e Strategico per laBuona Assistenza alle Persone con Diabete)

Promuovere l’autonomia della persona con diabete nella cura enella gestione del percorso assistenziale;

Implementare Percorsi Assistenziali condivisi;

Garantire una rete assistenziale con forte integrazione professio-nale e una buona comunicazione con le Associazioni di Volonta-riato;

Garantire che i Servizi di Diabetologia siano dotati di team multiprofessionale dedicato che prenda in carico, sempre in integra-zione con la Medicina Generale, i pazienti secondo livelli diversidi intensità di cura e funga da consulente per i Medici di Famiglia

Organizzare l’ambulatorio del Medico di Medicina Generale conorientamento alla gestione delle malattie croniche;

Adottare sistemi di misura e di monitoraggio della qualità dellecure erogate volti al miglioramento professionale e organizzativocontinuo;

Porre in essere sistemi efficaci di comunicazione e di integrazionemultidisciplinare

Coinvolgere il Distretto e le Direzioni Sanitarie ospedaliere per unapresa in carico della persona con diabete attraverso la valutazionedell’intensità di cura (triage);

Rimuovere degli ostacoli amministrativi che rendono difficile e\odiseguale l’accesso alle cure delle persone con diabete.

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La resa concreta di un chronic care model, che racchiudemolti degli elementi evidenziati nel documento SIMG-AMD-SID, è stata recentemente documentata dall’espe-rienza del Servizio di Diabetologia di Cusano Milanino (SI-NERGIA) (83). Un approccio educativo rivolto alla forteautonomizzazione della persona con diabete nella ge-stione della malattia, la valorizzazione del team multidi-sciplinare e la definizione di percorsi differenziati in basealla complessità dei pazienti ha consentito di miglioraresignificativamente gli indicatori clinici di efficacia, ridu-cendo nel contempo il numero di incontri con la strutturaspecialistica e permettendo quindi l’ottimizzazione dell’usodelle risorse. Esempi tangibili, quali il progetto SINERGIA,sono particolarmente utili perché forniscono gli strumentiper tradurre in pratica i concetti del chronic care model,ed aprono la strada a possibili soluzioni organizzative perfronteggiare la sfida posta dall’enorme crescita del pro-blema diabete.La necessità di una concreta riorganizzazione dell’assi-stenza per riflettere i principi dei chronic care modelsemerge chiaramente anche dal documento conclusivodella prima Conferenza Nazionale sul Diabete, riunita ilgiorno 8 Dicembre 2011 presso il Senato della Repubblica.Il documento intende sensibilizzare le Istituzioni Nazionalie Regionali riguardo la necessità di una cura basata sullacentralità della persona con diabete e che valorizzi tuttele componenti dell’assistenza (84) (Figura 40). In conclusione, il rapido cambiamento dello scenario ri-guardante le patologie croniche in generale, e la patologiadiabetica in modo particolare, richiede una profonda ri-valutazione delle modalità di erogazione dell’assistenza.In assenza di adeguate iniziative di prevenzione e diagnosiprecoce e con il persistere di profonde eterogeneità nellacura del diabete, l’enorme carico clinico, sociale ed eco-nomico legato alle complicanze del diabete potrebbe di-venire presto insostenibile, e per la prima volta nella storia,le aspettative di vita delle generazioni future potrebberoessere inferiori a quelle attuali (85). Per scongiurare questaminaccia, sarà necessario mettere in atto politiche sanitarieche, rispettose delle variegate realtà regionali, siano tut-tavia coerenti su tutto il territorio nazionale ed in lineacon le indicazioni e gli indirizzi programmatici proposti.

Le sfide chiave e le strategie sul diabeteIn linea con gli indirizzi forniti dal Piano Sanitario Nazionale2011-2013 e dal Piano Nazionale Diabete, i sistemi sanitariregionali sono chiamati ad una profonda riorganizzazionedell’assistenza per le patologie croniche, secondo i principidei “chronic care model”, che prevedono una forte cen-tralità del paziente e una completa integrazione fra me-dicina del territorio e specialistica, resa possibile dalla de-finizione di specifici percorsi assistenziali. A questo riguardo, assume particolare valore il recenteDocumento di Indirizzo Politico e Strategico per la BuonaAssistenza alle Persone con Diabete, nato dalla collabora-zione fra Società Italiana di Medicina Generale, Associa-zione Medici Diabetologi e Società Italiana di Diabetologia(82). In particolare, il documento identifica nove strumentiper il miglioramento della qualità dell’assistenza alle per-sone con diabete (Figura 39).


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Figura 40. . Azioni proposte da Diabete Italia


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“Principiis obsta: sero medicina paratur, cum mala per longas convaluere moras”


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ac 2014:La 1 06/07/14 20:17 Paa 1 Diabetes Monitor … · Diabetes Monitor, rivista che vuole ospitare periodicamente report e monografie riguardanti l’impatto clinico-epidemiologico,