"AMARCORD Confronto tra il vecchio che si riscopre ed il nuov o che avanza"

Il termine della gravidanza: Il termine della gravidanza: Il termine della gravidanza: Il termine della gravidanza: Il termine della gravidanza: Il termine della gravidanza: Il termine della gravidanza: Il termine della gravidanza: l’l’l’l’attualitaattualitaattualitaattualita’ delle manovre di ’ delle manovre di ’ delle manovre di ’ delle manovre di

LeopoldLeopoldLeopoldLeopold

MARINA CARFAGNA

Rimini, 23 Marzo 2011

� 280 giorni (40 settimane +0)

� Normale range biologico tra 38-42 settimane� Solo il 5%- 10% delle nascite si verificano con gravidanza

Termine di gravidanza :≥37 settimane,<42 weeks

Durata della gravidanzaDurata della gravidanza

� Solo il 5%- 10% delle nascite si verificano con gravidanza protratta

� > La 42 sett. + 0 = gravidanza protratta ( 294 gg)

MARINA CARFAGNA

Pag.197 Linee Guida gravidanza fisiologica , Novembre 2010

Photo Source: Wellcome Library London, Creative Commons, http://medphoto.wellcome.ac.uk/

MARINA CARFAGNA

Esecuzione dell'esame obiettivo se ne distinguono quattro momenti:

�Ispezione,

� Palpazione,

Dott. Christian Gerhard Leopold

� Percussione

� e Auscultazione.

Christian Gerhard Leopold Meerane-Sassonia(24 Febbraio 1846 - 12 settembre 1911)

MARINA CARFAGNA

Leopold S: Die Leitung der regelmässigen Geburten nur durch a¨ussere Untrsuchung (Conduct of normal births through external examination alone). Arch Gynaekol 45: 337, 1894

PALPAZIONE PALPAZIONE �E’ il contatto delle dita e delle mani dell’operatore con ilcorpo della donna o del bambino.

�Questa tecnica offre la possibilità di raccogliere datisu un’area, struttura, funzione ecc. mediante il tatto.

MARINA CARFAGNA

�Le contrazioni uterine, la dimensione dell’utero gravido, emediante le manovre di Leopoldl’atteggiamento, la presentazione , il grado di impegno delfeto ed eventuali sproporzioni feto-pelviche.

SI POSSONO RILEVARE

�fornire informazioni sulla presentazione fetale, la posizione, la

situazione , l'atteggiamento, e discesa della parte presentata.

Nella localizzazione dei toni del cuore fetale, � Nella localizzazione dei toni del cuore fetale,

� Nella valutazione delle dimensioni del feto

� nella determinazione dei singoli feti nella gestazione multipla.

� Nel tardo trimestre 2 ° o 3 ° trimestre, quando le parti del feto può essere sentito attraverso la parete addominale.

MARINA CARFAGNA

La palpazione indica l'apprezzamento con il tatto di una o più regioni del corpo per descrivere

situazioni di normalità e/o patologiche.

MARINA CARFAGNA

�37-38 weeks - Near xyphoid process

�20 weeks – At the umbilicus

�16 weeks – Midway

�Valutare sempre la consistenza � Lo stato di rilassamento o eventuale contrattura del miometrio

MARINA CARFAGNA

�16 weeks – Midway between symphysis and umbilicus

� >12 weeks – At Symphysis

� Quando il feto ha raggiunto un notevole sviluppo dopo la 26-28 settimana

� Con la palpazione si possono stabilire alcuni elementi importanti attraverso le attraverso le

4° classiche MANOVRE di LEOPOLD

MARINA CARFAGNA

���� La presentazione fetale dovrebbe essere valutata con la palpazione addominale a 36 settimane o più tardi, quando la

presentazione può influenzare i piani per il parto.

B���� Valutazione di routine di presentazione con la palpazione addominale non dovrebbe essere offerta prima di 36 settimane, 'a causa di eventuali imprecisioni e disagio per la donna

presentazione può influenzare i piani per il parto.

MARINA CARFAGNA

���� Una sospetta malpresentatione fetale dovrebbe essere sempre confermata con l'ecografia

� McFarlin BL, Engstrom JL, Sampson MB, Cattledge F. Concurrent validity of Leopold's maneuvers in determining fetal presentation and position. J Nurse Midwifery . 1985;30:280–4.

� Thorp JM Jr, Jenkins T, Watson W. Utility of Leopold maneuvers in screening for malpresentation. Obstet Gynecol . 1991;78(3 part 1):394–6.

� La presentazione fetale deve essere diagnosticata a 36 settimane o sucessivamente epoca a partire dal quale puo’ influenzare la pianificazione del parto.

MARINA CARFAGNA

� Una sospetta malpresentatione fetale dovrebbe essere sempre confermata con l'ecografia

� Una valutazione routinaria con la palpazione addominale prima di 36 settimane non deve essere offerta perché non è accurata e non è gradevole

Relazione tra l'asse longitudinale del feto rispetto all'asse

longitudinale della madre

�

� Il volume raggiunto dall’uteroe i rapporti che il maggior diametro del feto cefalo podalico assume con l’asse longitudinale dell’utero

longitudinale della madre

Longitudinal Transverse

MARINA CARFAGNA

Riconoscere qual è la grossa parte del feto che si affaccia all’ingresso pelvico (PRESENTAZIONE)

MARINA CARFAGNA

� Deve essere prima superficiale poi profonda.

� Orientare alla diagnosi di presentazione

� Orientare alla diagnosi di posizione e situazione del bambino in utero

Al fine di ottenere risultati soddisfacenti, l'esame dovrebbe

essere condotto sistematicamente impiegano le quattro manovre

suggerite da Leopold e Sporlin (1894).

���� Sono manovre difficili da eseguire sulle donne obese e donne che hanno un polidramnios.

MARINA CARFAGNA

La palpazione può essere a volte scomoda per la donna se non si prendono precauzioni per garantire che sia ben posizionata e rilassata.Cuscino sotto la testa e le le ginocchia leggermente piegate, le braccia al suo fianco

���� Per facilitare questo, assicurarsi prima della palpazione che la donna abbia recentemente svuotato la vescica

� La tecnica della palpazione include le seguenti azioni: e’ richiestaabilità e delicatezza ; l’intero palmo della mano e le dita sono utili perrilevare l’attività miometriale, i movimenti fetali etc.;

�usando i soli polpastrelli si rilevano l’intensità delle contrazioni,oppure eventuali neoformazioni (fibromi) o il grado dell’edema

MARINA CARFAGNA

oppure eventuali neoformazioni (fibromi) o il grado dell’edema(segno della fovea);

�La palpazione può essere superficiale o profonda (quellasuperficiale deve sempre precedere quella profonda dalmomento che quest’ultima può determinare dolore);

� Evitare di avere unghie lunghe perché possono creare fastidio odelle lesioni.

� Da un punto di vista psicologico la palpazione e’ daconsiderarsi una forma di comunicazione analogica tral’ostetrica e la donna

� quindi attraverso questa tecnica si possono trasmettere i sentimenti che nutriamo nei suoi confronti .

Leopold's Manoeuvres

MARINA CARFAGNA

� Il consiglio e’ quello di essere delicati, avere le mani calde e asciutte perche’ è un

modo simbolico per trasmette-re rispetto

Leopold's Manoeuvres

���� 1° MANOVRA: attraverso la palpazione addominale si delimita l’altezza del fondo uterino e si individua la grossa parte fetale;

1 MANOVRA DI LEOPOLD1 MANOVRA DI LEOPOLD

���� L’operatore pone le mani con il margine ulnare sull ’addome della donna cercando di identificare con precisione il fo ndo uterino. Palpando i due poli dell’ovoide, che è in situazione longitudinale, bisogna riconoscere cosa c’è al polo superiore e a quello inferiore, valutando la consistenza e la forma del polo stesso.

���� Controllare il rapporto topografico del fondo con i punti di repere addominali ( ombelico, sinfisi pubica, apofisi xifo ide,

MARINA CARFAGNA

���� Si riesce ad identificare quale grossa parte fetale è situata a livello del fondo uterino?

���� Si riconosce la testa del feto � sensazione di parte dura, ���� Si riconosce la testa del feto � sensazione di parte dura, liscia, facilmente spostabile, fenomeno del rimbalzo e/o ballottamento;

���� Si riconosce il podice del feto � sensazione di parte soffice, con contorni irregolari,non facilmente spostabile, non presenta fenomeno del ballottamento;

MARINA CARFAGNA

2 MANOVRA DI LEOPOLD

�2° MANOVRA; consentedi stabilire se il feto è insituazione longitudinale,trasversa o obliqua.servedeterminare la posizione deldorso e delle piccole parti.

���� L’operatore pone le due mani a piatto lateralmente all’utero e si cerca di avvicinarle verso la linea mediana. Nelle manovre di avvicinamento, le mani dell’operatore sono una sul dorso del feto e una sulle piccole parti, che danno sensazioni tattili diverse.

���� L’avvicinamento è possibile quando il feto è in sit uazionelongitudinale indipendentemente dal tipo di present azione,mentre non è possibile quando la situazione è trasversa o obliqu a. Inoltre è possibile comprendere da quale lato è situato il dorso fetaleMARINA CARFAGNA

���� Si riesce ad identificare da quale lato della gestante è rivolto il dorso del feto ?

���� Facendo scorrere le due mani dall’alto al basso e viceversa contemporanea ad una delicata pressione , si avverte dal lato contemporanea ad una delicata pressione , si avverte dal lato ventrale del feto la presenza di irregolarita’ dovuta alle piccole parti (arti superiori ed inferiori);

���� Facendo scorrere le due mani dall’alto al basso e viceversa contemporanea ad una delicata pressione , si apprezza dal lato dorsale del feto una superfice convessa e liscia potendo distinguere i due gruppi principali delle posizioni di SX ( dorso fetale rivolto verso la sx della donna) di DX ( dorso fetale rivolto verso la dx della donna)MARINA CARFAGNA

3 MANOVRA DI LEOPOLD o di Pawlik

� 3° MANOVRA; siesegue con una solamano

�L’operatore con una sola mano afferra fra pollice da un lato e indice e medio dall’altro, la parte presentata del feto al di sopra della sinfisi pubica;���� Il grado di penetrazione nella pelvi della parte pr esentata puo’essere valutato con manovre esterne, con la 3 °manovra se la ppè facilmente spostabile in senso laterale l’impegno non è avvenuto.

MARINA CARFAGNA

���� E’ possibile identificare se la parte presentata è liberamente mobile al di sopra dell’ingresso pelvico (extrapelvica) o se è gia’ iniziato il suo impegno;

���� E’ possibile riconoscere i caratteri della testa, che si ���� E’ possibile riconoscere i caratteri della testa, che si apprezza come rotondeggiante e dura;

���� La testa prima dell’impegno è ballottabile nei movimenti di lateralita’.

���� Il podice risulta piu’ soffice con contorni irregolari e non è ballottabile

MARINA CARFAGNA

� 4° MANOVRA; siesegue con l’operatorerivolto verso i piedi dellagestante

4 MANOVRA DI LEOPOLD

� l’operatore affonda la punta delle dita di ambedue le mani dall’esterno all’interno ed in senso cranio caudale lungo il contorno dello stretto superiore , tra questo e la parte presentata.

� Si riesce anche a percepire quanto dell’estremo cefalico, che abbiamo riconosciuto essere al polo inferiore, è disceso nel canale da parto: se è tutto esterno, quindi non s’è confrontato , se sta confrontandosi o se è completamente disceso.Le dita percorrono il contorno superiore dell’estremo cefalico, intorno al collo del feto.

MARINA CARFAGNA

���� E’ possibile identificare le caratteristiche della parte presentata e confermare i reperti rilevati con la 3 manovra di leopold.leopold.

���� E’ possibile valutare il grado di discesa della parte presentata e rendersi conto se vi sono grossolane sproporzioni fra questa e l’ingresso pelvico

MARINA CARFAGNA

UTILIZZA COME PUNTO DI UTILIZZA COME PUNTO DI REPERE LA SINFISI REPERE LA SINFISI

PUBICAPUBICA

Disponendo le mani l’una a ridosso della testa e l’altra a

piatto sulla sinfisi pubica si puo’ delineare palpatoriamente la porzione di testa fetale che è

raggiungibile al di sopra dell’ingresso pelvico

MARINA CARFAGNA

Con la palpazione addominale, si percepisce e valuta in termini di discesa in quinti della testa fetale palpabile di sopra della sinfisi pubica. Per convenienza, la larghezza delle 5 dita è una guida per l'espressione in quinti della testa al di sopra della sinfisi(Fig. CA-D):

Diagnosi esterna: con la quinta Diagnosi esterna: con la quinta Manovra diManovra diLeopold Leopold di di ZangemeisterZangemeister

(Fig. CA-D):

- Una testa che è interamente al di sopra della sinfisi pubica è di cinque quinti (5 / 5) palpabile

(Fig. A-B);

- Una testa che è totalmente al di sotto della sinfisi pubica è zero quinti (0 / 5) palpabile.

MARINA CARFAGNA

PP EXTRAPELVICA PP PP

IMPEGNATAIMPEGNATA PP PROFOND. PP PROFOND. IMPEGNATAIMPEGNATA

PP PP TENDENTETENDENTEIMPEGNOIMPEGNO

���� Si valuta il livello della parte presentata e la sua progressione in travaglio esprimendoli in termini di “quinti

palpabili” sopra la sinfisi pubica MARINA CARFAGNA

� Per una progressione del travaglio, la dilatazione della cervice dovrebbe essere accompagnata dalla discesa della testa. Tuttavia, la discesa non può aver luogo fino a quando il collo dell'utero ha raggiunto una dilatazione di circa 7 c m.dell'utero ha raggiunto una dilatazione di circa 7 c m.

� La discesa della testa è misurata con la palpazione addominale e espressa in termini di quinti al di sopra del addominale e espressa in termini di quinti al di sopra del bordo del bacino (vedi fig. II.5).

� E 'risultato essere un modo più affidabile di misurare discesa di esame vaginale. La formazione di un voluminoso tumore da parto porta spesso a confondere gli inesperti confondendo la discesa cuoio capelluto con la discesa della pp fetale .

MARINA CARFAGNA

MARINA CARFAGNA

� Discesa della testa deve essere sempre valutata con l'esame

addominale immediatamente prima di fare un esame vaginale

���� E’ possibile identificare se la parte presentata è liberamente mobile al di sopra dell’ingresso pelvico (extrapelvica) o se è gia’ iniziato il suo impegno;

���� E’ possibile riconoscere i caratteri della testa, che si ���� E’ possibile riconoscere i caratteri della testa, che si apprezza come rotondeggiante e dura;

���� La testa prima dell’impegno è ballottabile nei movimenti di lateralita’.

���� Il podice risulta piu’ soffice con contorni irregolari e non è ballottabile

MARINA CARFAGNA

Esame Clinico con manovra di Esame Clinico con manovra di Zangemeister o V Manovra di LeopoldZangemeister o V Manovra di Leopold

Metodo di msurazione piu’ accurato con un errore medio di circa 300 gr ed è pertanto quello

piu’ consigliatoGRADO GRADO

piu’ consigliato

A

GRADO

A

� ACOG Practice Bullettin n.22 Guidelines on fetal macrosomia .Obstet Gynecol 2000

� Zamorski M ;Biggs W . Management of suspected fetal macrosomia Am fam Phys 201, jen; 63 (2):302-306

MARINA CARFAGNA

CONCURRENT VALIDITY OF LEOPOLD'S MANEUVERS IN DETERMINING FETAL PRESENTATION AND POSITION

The Journal of Midwifery & Women’s HealthVolume 30, Issue 5, pages 280–284, September-October 1985

Barbara L. McFarlin cnm, ms†, Janet L. Engstrom cnm, ms, phd‡, Milo B. Sampson md§, Frances Cattledge rt¶

MARINA CARFAGNA

◘ La precisione delle manovre di Leopold nella valutazione della presentazione fetale e la posizione è stata studiata in 176 soggetti.

◘ Le manovre sono state effettuate da medici durante l'esame prenatale di routine alle donne che erano in programma per una ecografia subito dopo la loro visita prenatale.

◘ La presentazione vera e propria e la posizione del feto sono stati

MARINA CARFAGNA

◘ La presentazione vera e propria e la posizione del feto sono stati determinati durante l'esame ecografico.

◘ I medici sono stati corretti nella loro valutazione e identificazione della presentazione fetale e della posizione in 85,23% e 60,31% delle determinazioni, rispettivamente.

◘ Tuttavia, solo il 53% di tutti le malpresentazioni sono state valutati correttamente.

◘ I medici con esperienza di almeno 5 anni hanno percentuali più elevate di corretto accertamento di medici con solo 3 a 4 anni di esperienza.

◘ Nel complesso, l'accuratezza delle valutazioni è stata maggiore nella gravidanza avanzata.

MARINA CARFAGNA

◘ Le valutazioni sono state meno accurati per le donne in sovrappeso.

◘ La parità non ha influenzato l'esattezza delle valutazioni.

Accuracy of Leopold Maneuvers in Screening for Malpresentation: A Prospective Study

Mona Lydon-Rochelle CNM, MSN, Leah Albers CNM, DrPH, Julie Gotwocia CNM, BSN, Ellen Craig CNM, MS, Clifford Qualls PhDArticle first published online: 2 APR 2007DOI: 10.1111/j.1523-536X.1993.tb00437.x

BirthVolume 20, Issue 3, pages 132–135, September 1993

MARINA CARFAGNA

◘Questo studio descrive la precisione delle manovre di Leopold come procedura di screening per malpresentation fetale. La frequenza di intervalli di malpresentationi fetale è stata dal 15 per cento a 32 settimane e del 4 per cento a termine.

◘ In modo prospettico è stata determinata la presentazione fetale eseguendo manovre Leopold su 150 donne, seguita da un esame ecografico fetale per il confronto.

◘ Con esperienza certificata ostetriche hanno effettuate le manovre ◘ Con esperienza certificata ostetriche hanno effettuate le manovre con alta sensibilità (88%), specificità (94%), valore predittivo positivo (74%), e valore predittivo negativo (97%) in una popolazione con una frequenza del 17% di malpresentationi fetali.

MARINA CARFAGNA

◘ ConclusioneConclusione

Le manovre utilizzate da medici esperti possono essere efficaci come strumento di screening per diagnosticare le malpresentationi fetali, in

particolare nei contesti in cui gli ultrasuoni potrebbero non essere immediatamente disponibili. (Birth settembre 1993)

palpation leopold maneuverMARINA CARFAGNA

Le simulazioni sono definite come attività o eventi che replicano la

pratica clinica

(Jeffries, 2005)

�Jeffries, P. R. (2005). A framework for designing, implementing, and evaluating simulations used as teaching strategies in nursing. Nursing Education Perspectives, 26 (2), 96-103.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1552-6909.2009.01060.x/full#b15

(Jeffries, 2005)

MARINA CARFAGNA

Expert Review of Obstetrics & GynecologyNovember 2007, Vol. 2, No. 6, Pages 775-790 , DOI 10.1586/17474108.2.6.775 (doi:10.1586/17474108.2.6.775)

ReviewSimulation and simulator technology in obstetrics: past, present and futureRoxane Gardner

◘ Il campo della simulazione ostetrica è cresciuta notevolmente negli ultimi dieci anni. Finora, la letteratura supporta la simulazione come strumento essenziale per la pratica di routine e gli eventi critici, per migliorare le competenze tecniche ed il lavoro di squadra.

◘ La Simulazione può servire come una strategia per migliorare le abilità procedurali e comportamentali, potenzialmente mitigando eventi avversi perinatali.

◘ Sono necessarie ulteriori ricerche per determinare se la simulazione ostetrica porta ad una riduzione significativa del rischio di lesioni correlate alla nascita e se gli esiti alla nascita possono migliorare.

MARINA CARFAGNA

MARINA CARFAGNA

Favorire e sostenere lo sviluppo e la

riscoperta della semeiotica clinica

ostetrica tradizionale. (manovre di

Leopold, misurazione sinfisi fondo,

etc)etc)

MARINA CARFAGNA

La sfida per applicare con modalita’

standardizzate buone pratiche

E’ quella di pensare se……,

Siamo veramente in

grado di fornire

Marina Carfagna

grado di fornire

appropriata

osservazione e

vigilanza senza

l'intervento

tecnologico?

Marina Carfagna