Il paziente con SC Avanzato Candidabile a Trapianto ... · Il paziente con SC Avanzato Candidabile a Trapianto Cardiaco (TC) e/o ad Assistenza Ventricolare Meccanica (VAD) Fabrizio

Il paziente con SC Avanzato Candidabilea Trapianto Cardiaco (TC) e/o ad

Assistenza Ventricolare Meccanica (VAD)

Fabrizio Oliva (coord.)A. Di Lenarda, C. Campana, E. Vitali, A. Caforio,

M.Sommaruga, E. Raddavelli, R.Gilardi, G.Cianflone

Consensus Conference �Il percorso assistenziale del paziente con Scompenso Cardiaco

I Profili Clinici� SC avanzato: severa disfunzione VS (FE < 0.35) e/o

significative alterazioni emodinamiche (PAD > 12, Pcap>20 mmHg, IC < 2.2 l/min/m2), con importante limitazione funzionale (NYHA III-IV).

� SC refratttario: sintomi a riposo o nelle attività minime nonostante la messa in atto di tutto il bagaglio terapeutico disponibile e una adeguata organizzazione assistenziale, con necessità di trattamento infusionale in regime ospedaliero

� SC intrattabile: progressivo deterioramento degli indicatori clinici, strumentali e bioumorali di scompenso di circolo, con necessità di incremento del trattamento poliinfusionale

F.Oliva Il paziente con SC avanzato candidabile a TC e/o VAD


Il Paziente con SC Severo Candidabile a TC/VAD

E� prevalentemente in carico alle cure specialistiche per:

� elevata complessità clinica� continua necessità di monitoraggio e stratificazione

prognostica� procedure diagnostiche ed interventive di alta

specializzazione� frequenti ricoveri� ev. gestione in lista d�attesa per TC



Paziente

Medico di FamigliaCardiologo ExO

CAD

Bisogno

Diagnosi e Terapia

Richiesta di prestazioni diagnostico-terapeutiche

Esiti

Espletamento di prestazioni

domiciliari

Richiesta di disponibilità

Disponibilità di specialisti per supportoSe

ssion

i di te

le-vid

eo su

ppor

to sp

ecial

istico

Struttura di Ricovero di RiferimentoCon Ambulatorio SC integrato

UTIC, Emo, ELF

Diagnosi e Terapia

Centro Trapianti

L�Ambulatorio SCE� presente una equipe medico-infermieristica a cui il pz fa

riferimento nel follow up e nel corso dell�eventuale screening per TC

Condivisione del follow up fra ospedale di rete e PTC in funzione del livello della struttura spoke

Obiettivi:� impostare un corretto PDT� porre indicazione a procedure interventistiche e/o

chirurgiche� programmare un follow up personalizato� fornire accesso facilitato in caso di instabilizzazione clinica



I Percorsi sec. Profili di Rischio� Pazienti stabili noti

� Pazienti che necessitano di � prima valutazione� inquadramento clinico� ottimizzazione terapeutica� precedentemente stabili con deterioramento

� Pazienti instabili



Visita cardiologica a 6 mesiECG, RxT, Eco, PSVO2 ogni 6 mesi

Basso rischioVO2 picco > 12 ml/Kg/min

FE > 0.25No congestione

Visita cardiologica mensileECG, RxT, Eco ogni 3 mesi

PSVO2 ogni 6 mesiPer candidati a Txc: Cat dx annuale,

Rischio intermedioVO2 picco < 12 ml/Kg/min

FE < 0.25congestione RxT, pattern restrittivo

Pazienti stabili noti

Follow up presso Centro con programma o medici/infermieri dedicati alla cura dell�ICSe ritenuto necessario o dopo listing TC in collaborazione con PTC


Visite cardiologiche sec. necessità clinicaValutazione basale e a terapia ottimizzata

(comunque entro 6 mesi)ECG, RxT, Eco, PSVO2 + Cat dx se candidati a TC

-prima valutazione-inquadramento clinico

-ottimizzazione terapeutica- prima stabili, deteriorati

Pazienti che necessitano di:

Follow up presso Centro con programma o medici/infermieri dedicati alla cura dell�ICSe ritenuto necessario o dopo listing TC in collaborazione con PTC


Follow up personalizzato sec. esigenze clinichesotto la cura diretta del PTC

in regime di ricoveroo controlli ambulatoriali ravvicinati

pz instabilizzatipz in valutazione per alternative non convenzionali (es VAD)

Pazienti instabili

Follow up presso PTC (o centro cardiochirurgico con programma VAD)


Specificità del trapianto

! Numero limitato, dipendente solo in parte dalle risorse investite.

! La scelta della terapia non è necessariamente seguita dalla sua attuazione.

! Impatto emozionale & implicazioni etiche.

! Ricadute d�immagine (positive o negative).


1985

TxC 1982-1988

CONSENSUS, Eur Heart J 1999; 20:136

TxC 1999-2002

2005

CARE-HF, NEJM 2005; 352:1539

ACE-I/ARB 95%

βB ~ 72%

Antialdost ~ 57%

Scompenso �end-stage� e TxC

TxC 1999-2002

Qual è la missionedi un Programma Trapianto di Cuore?

! Fare il maggior numero possibile di trapianti

! Avere la miglior sopravvivenza post-trapianto

! Migliorare l�aspettativa di vita dei pz con cardiopatia avanzata/terminale

"


Ruolo del Cardiologo

! Selezione dei candidati.

! Condivisione della scelta del trapiantando al momento della segnalazione del donatore.

! Follow up del pz. trapiantato

"Immunossoppressione

"Gestione e trattamento delle complicanze


Selezione dei Candidati a Txc

Il processo di valutazione deve modificarsi nel tempo adattandosi ai cambiamenti relativi a :

� Potenziali candidati (efficacia terapia medica, interventiva, chirurgica, accuratezza prognostica)

� Potenziali donatori (numero e caratteristiche, gestione)� Trapianto e post-trapianto ( fattori di rischio per

mortalità e morbilità post, t. immunosoppressiva)� Politica sanitaria ( criteri di autorizzazione e di

allocazione, risorse )


Lista d�attesa� Pz segnalati da altri medici (cardiologi, internisti,

cardiochirurghi) o identificati tra i pz ricoverati in corsia di degenza del programma

� Valutazione in ricovero o ambulatoriale� Cooperazione dei medici proponenti nello

screening� Continua interazione tra ospedale di rete e PTC

con programma di follow up condiviso con l�obiettivo di:� mantenere condizioni di idoneità� verificare la persistenza dell�opportunità

dell�indicazione



Indicazione: esaurimento delle possibilità terapeutiche farmacologiche con evoluzione verso una fase di SC refrattario e intrattabile, con rischio di rapido decesso o danno d�organo severo.

� Ponte al TC� Ponte al recupero� Ponte al ponte� Supporto meccanico permanente



� La selezione dei pz è cruciale e determina fortemente i risultati

� L�indicazione deve essere precoce e tempestiva attraverso l�individuazione di manifestazioni premonitrici di una sindrome da bassa portata potenzialmente intrattabile ( stretta sorveglianza del pz con SC refrattario)


VADLa Gestione Domiciliare

� Possibile se:� stabilità emodinamica in terapia orale� mobilizzazione� completato addestramento pz e familiari nella gestione

pratica del device (registrazione parametri, riconoscimento/segnalazione allarmi)

� controlli ambulatoriali bisettimanali, settimanali o quindicinali presso il centro per:� Adeguamento terapia anticoagulante/antiaggregante� Verifica parametri e compenso� Medicazioni/verifica stato del tramite del cavo di

alimentazione


Riabilitazione Cardiologica Intensiva

� Candidati: pz in cl. NYHA III-IV con necessità di:� titolazione farmaci� terapia infusiva� supporto nutrizionale� supporto meccanico� trttamento riabilitativo intensivo

� Obiettivi:� Perseguire la stabilizzazione clinica� Limitare le conseguenze fisiologiche e psicologiche

della malattia avanzata� Migliorare globalmente la capacità funzionale

� Durata: 2-6 settimane


L�Assistenza Psicologica al Pz con SC GraveL�Assesment Psico-sociale

� Valutazione di:� Patologia psichiatrica� Depressione� Ansia� Deficit cognitivi� Fattori di personalità� Comportamenti a rischio� Strategie di coping e autoefficacia� Livelli di aderenza� Abiltà di autogestione� Carenza di supporto socio-familiare


L�Assistenza Psicologica al Pz con SC GraveL�intervento Psicologico

� Mirato a:� Correzione di fattori psicosociali disadattivi e

interferenti� Favorire risorse di autogestione� Favorire modificazioni delle credenze personali e

migliorare l�aderenza� Necessario in presenza di depressione e di

carenza di supporto emotivo� Necessario (ed ev. integrato da valutazione

psichiatrica) nel candidato a TC per identificare necessità di supporto psico-sociale e pz ad alto rischio per morbidità psichiatrica nel post TC.


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