Usoappropriato dellecellulestaminali delsanguedel … · minali emopoietiche prelevate dallo stes - so paziente (V. definizione di trapianto au - tologo). Gli studi di molti anni

Uso appropriatodelle cellule staminalidel sangue delcordone ombelicale

Elementi informativi essenziali

Uso appropriato delle cellule staminali del sangue

del cordone ombelicale


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Cellule staminaliemopoietiche: cosa sonoIl termine cellule staminali emopoietiche si riferisce aduna popolazione cellulare in grado di dare origine a tuttigli elementi corpuscolati del sangue periferico (globulirossi, globuli bianchi e piastrine).Queste cellule sono in grado di rigenerare l’ambientemidollare in tutti quei casi in cui esso è stato danneggiatoin seguito a patologie (ad esempio aplasiemidollari),esposizione accidentali a radiazioni ionizzanti o atrattamenti chemio-radioterapici per la terapia dipatologie tumorali.

Il trapianto di cellulestaminali emopoietichePer trapianto si intende genericamente un interventoterapeutico che prevede la sostituzione di cellule, tessuti oorgani danneggiati omalfunzionanti, con altrifunzionanti, provenienti da un soggetto diverso(donatore). In particolare si parla di “trapianto di cellulestaminali emopoietiche allogeniche” per indicare untrattamento terapeutico nel quale ad una chemio-radioterapia segue l’infusione di cellule staminaliemopoietiche prelevate da un donatore sano. Il trapiantodi cellule staminali emopoietiche rappresenta una terapiasalvavita consolidata e di grande successo per la cura dinumerose e gravimalattie del sangue, anche se in questiultimi anni le indicazioni terapeutiche sono statenotevolmente ampliate1-2.Dai primi trapianti dimidollo osseo, effettuati da Thomase collaboratori nel 19573 è stato calcolato che siano statitrattati un numero sempre crescente di pazienti. Datirecentimostrano che in Europa vengono effettuati oltre20.000 procedure di trapianto ogni anno, di cui oltre5.000 in Italia4. Elemento determinante al fine dieffettuare una procedura trapiantologica è la possibilitàdi reperire un donatore compatibile; la ricerca deldonatore viene effettuata prioritariamente all’internodella famiglia, ma solo il 25%dei pazienti che necessitanodel trapianto dispongono di un donatore compatibile inambito familiare (generalmente un fratello o unasorella). Per tutti gli altri è necessario effettuare unaricerca nel registro internazionale dei donatori dimidolloosseo, nel quale attualmente sono iscritti oltre 12.000.000di donatori adulti5.




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Le cellule staminalida cordone ombelicaleLa difficoltà a reperire per alcuni pazienti un donatoreanche nel registro internazionale o la necessità di unintervento terapeutico rapido (la ricerca di un donatorepuò richiedere vari mesi) hanno spinto a ricercare fontialternative di cellule staminali emopoietiche rispetto almidollo.L’osservazione che il sangue placentare contiene cellulestaminali emopoietiche ha indotto una serie di studi esperimentazioni, prima su animali da laboratorio e poisull’uomo, che hanno confermato la possibilità diutilizzare il sangue prelevato dal cordone ombelicalecome fonte alternativa di staminali emopoietiche a scopotrapiantologico6. In altre parole, le cellule staminalicordonali sono perfettamente in grado di ricostituire unmidollo osseo dopo la sua distruzione ad opera di untrattamento radio-chemioterapico ad alte dosi.Il primo trapianto di staminali emopoietiche ottenute dasangue cordonale venne effettuato nel 1988 in Francia7,ad oggi sono stati effettuati oltre 10.000 trapianti conquesto tipo di cellule staminali, di cui quasi 700 in Italia,con risultati del tutto sovrapponibili a quelli ottenuti concellule staminali damidollo o da sangue periferico8-9.Il sangue cordonale raccolto immediatamente dopo ilparto consente di utilizzare inmodo appropriato unelemento biologico la cui relativa immaturitàimmunologica consente, fra l’altro, di superare, ancorchérelativamente, le tradizionali barriere di compatibilitàpermettendo di effettuare il trapianto anche tra soggettinon perfettamente compatibili, come invece è necessarioper le staminali emopoietiche da adulto.

Banche di conservazionedel cordone ombelicaleLa possibilità di effettuare trapianti con sangue cordonaleha indotto la costituzione di vere e proprie “banche”,dove vengono conservate le unità di sangue cordonaleraccolte. Il numero delle banche di sangue cordonale èaumentato in questi ultimi annimolto rapidamente. Intutto il mondo oltre 400.000 campioni sono staticriopreservati e sono almomento disponibili all' usotrapiantologico in oltre 100 banche.L’unità di sangue cordonale, dopo la raccolta in salaparto, viene inviata alla banca, dove viene sottoposta aduna serie di controlli specifici per verificare l’idoneità allaconservazione e definire le caratteristicheimmunologiche finalizzate all’analisi della compatibilitàfra donatore e ricevente.I dati relativi alle unità cordonali conservate presso labanca vengono trasmessi al Registro Internazionale deiDonatori diMidolloOsseo che rende visibili tali dati intutto il mondo.In Italia, le banche di sangue cordonale, istituiteesclusivamente all’interno di strutture pubbliche,svolgono la loro attività in base a standard di qualità esicurezza definiti a livello nazionale ed internazionale.La rete nazionale italiana è attualmente composta da 18banche, distribuite su tutto il territorio nazionale, ed ècoordinata a livello centrale dal CentroNazionale Sanguein collaborazione con il CentroNazionale Trapianti, per irispettivi ambiti di competenza. Le unità di sanguecordonale conservate presso le banche italiane sono circa20.000 e di queste al 31 dicembre 2008, circa 800 sonostate utilizzate a scopo trapiantologico, sia in Italia cheall’estero.In queste strutture vengono conservate le unità di sanguecordonale donate a scopo allogenico, ovvero adisposizione della collettività, e per uso “dedicato”, ovveroper il neonato o per un familiare, in genere un fratello ouna sorella del nascituro, che presenti una patologia perla quale risulti scientificamente fondato e clinicamenteappropriato l’utilizzo di cellule staminali da sanguecordonale, o in caso di famiglie ad alto rischio di avereulteriori figli affetti da particolarimalattie genetiche.I programmi di raccolta a scopo trapiantologico vengonogestiti dalle banche pubbliche in stretta collaborazionecon ematologi, oncologi e genetisti.

Il trapianto allogenicoL’impiego del trapianto allogenico è appropriato in tuttiquei casi in cui vi è la necessità di sostituire un “midollomalato” con uno sano prelevato da un donatore(donatore familiare e non familiare). L’effetto combinatodel trattamento chemio –radioterapico e dell’infusione dicellule staminali emopoietiche allogeniche comporta:1. eradicazione dellamalattia;2. creazione dello spazio necessario per l’impianto dellecellule staminali allogeniche (attecchimento);

3. distruzione del sistema immunitario del paziente per laprevenzione di un rigetto;

4. ricostituzione dell’ambientemidollare da parte dellecellule infuse dopo un periodo di aplasia (periododurante il quale il paziente è a rischio di infezioni e diemorragie a causa dellamancanza di globuli bianchi epiastrine, che insieme ai globuli rossi sono stati distruttidalla chemio-radioterapia);

5. eliminazione delle cellulemalate rimaste dopo iltrattamento chemio e/o radioterapico, grazie allacapacità di particolari tipi di globuli bianchi deldonatore di riconoscere come estranee e distruggere lecellulemalate residue, in tal modo effettuando unavera e propria “terapia cellulare” (Graft versusLeucemia” –GVL-, ovvero “reazione del trapianto versola leucemia”).

Il trapianto autologoGli effetti sopra elencati e soprattutto l’ultimo effetto nonpossono essere ottenuti se le cellule emopoieticheprovengono dal paziente stesso (trapianto autologo), dalmomento che viene completamente amancare lapossibilità di una “terapia cellulare”. Le cellule generatedalle staminali del paziente infatti molto spesso possononon essere in grado di riconoscere come estranee lecellulemalate, dato che esse provengono comunquedallo stesso organismo.Un altro problema deriva dal fattoche le cellule staminali infuse del paziente potrebberocontenere cellulemalate residue, in grado di determinareuna ricomparsa dellamalattia.Questi concetti, che sono alla base della scienzatrapiantologica, sono applicabili anche ai trapianti dicellule staminali emopoietiche da sangue cordonale. Lamancanza di un razionale scientifico della conservazione

ad uso autologo scaturisce proprio da queste evidenzescientificamente comprovate. Pertanto, se laconservazione del sangue cordonale può avere unrazionale nel caso in cui vi sia un familiare (generalmenteun fratello o una sorella) affetto da una patologia curabilecon un trapianto allogenico, non esistono evidenzescientifiche che giustificano una conservazionepuramente autologa, dedicata allo stesso neonato.L’attività di conservazione autologa del sangue cordonalenon è autorizzata in Italia, ma viene svolta da bancheprivate istituite presso altri Paesi europei e extraeuropei,presso le quali è possibile esportare e conservare il sanguecordonale ad uso “personale”. Ai fini della esportazioneper uso autologo, è consentito il prelievo del sanguecordonale nei punti nascita pubblici e privati.La legislazione italiana prevede che il Servizio SanitarioNazionale assicuri, attraverso risorse finanziarepubbliche, la tutela della salute come fondamentalediritto dell’individuo, nel rispetto della dignità e dellalibertà della persona umana, senza distinzione dicondizioni individuali o sociali e secondomodalità cheassicurino l’eguaglianza dei cittadini e le pari opportunitàdi accesso alle prestazioni assistenziali.Tutte queste attività sono a carico del Servizio SanitarioNazionale e non comportano alcuna spesa da parte delcittadino, dalmomento che si configurano come livelliessenziali di assistenza (LEA), cioè prestazioni e serviziche sono erogati a carico del servizio pubblico in quantosostenute dall’evidenza scientifica di un significativobeneficio in termini di salute a livello individuale e/ocollettivo e risultano appropriate sotto il profilo clinicorispetto alle specifiche esigenze.In un contesto in cui è sempre più elevato il livello diattenzione alla erogazione, nell’ambito del SSN, diprestazioni e servizi appropriati, da alcuni anni ha presocampo e viene pubblicizzata l’attività di conservazioneautologa del sangue cordonale, indipendentementedall’esistenza di condizioni patologiche in atto opotenziali, ma come “assicurazione biologica” per ilneonato. Tale attività ed i presupposti che lamuovononon solo non rispondono ai principi di efficacia e diappropriatezza come sopra definiti, ma apronoimportanti problemi etici.




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GlossarioCellule staminaliLe cellule staminali sono progenitori cel-lulari ad alto potenziale proliferativo in gra-do di auto rinnovarsi (cioè capaci di ri-produrre cellule figlie uguali a se stesse)e di generare uno o più tipi cellulari spe-cializzati (cioè capaci di dare origine a tut-te le cellule specializzate che costitui-scono vari tessuti ed organi).Le cellule staminali sono comunementesuddivise in 2 categorie:• cellule staminali embrionali (ECSs);• cellule staminali adulte/somatiche

(ASCs).Le cellule staminali adulte (ASCs), sonostate identificate a livello di vari organi etessuti (midollo osseo, pancreas, osso,cartilagine, fegato, cute, sistema nervosoe tessuto adiposo).

Cellule staminali emopoieticheLa maggior parte delle conoscenze sullecellule staminali adulte deriva da studi sulsistema emopoietico, che è il sistema delcorpo umano deputato a generare e rige-nerare le cellule del sangue, con una per-dita e ricostituzione giornaliera di oltre unmiliardo di cellule. Le cellule staminali emo-poietiche, appartengono alla categoria del-

le cellule staminali adulte/somatiche; so-no presenti nel midollo osseo, nel sangueperiferico e nel sangue cordonale. Nel mi-dollo osseo la percentuale di cellule sta-minali emopoietiche varia dal 1% al 3%della popolazione cellulare presente, nelsangue periferico da 0,01% a 0,1% e nelsangue cordonale da 0,1% a 0,04%.Queste cellule sono deputate alla pro-duzione degli elementi cellulari del san-gue periferico (globuli rossi, globuli bian-chi e piastrine). Il midollo osseo è il prin-cipale organo emopoietico, la cui attivitàinizia verso il 5°-6° mese della vita fetalee continua nella vita post-fetale. Tale atti-vità è presente all’interno delle ossa piat-te di cranio, scapole, costole, bacino edelle estremità prossimali delle ossa lun-ghe (omero e femore), nelle cui cavità es-so è contenuto. Il midollo osseo contie-ne oltre alle cellule staminali emopoieti-che (deputate alla produzione delle cel-lule del sangue), anche altre cellule sta-minali non emopoietiche, denominate me-senchimali (in grado di produrre tessutoadiposo, cartilagineo e osseo).

Sorgentidi cellule staminali emopoieticheLe cellule staminali emopoietiche posso-no essere ottenute:• dal midollo osseo (prevalentemente a

livello delle ossa piatte del bacino);• dal sangue periferico dopo specifico

trattamento farmacologico del dona-tore finalizzato ad aumentare il nume-ro delle cellule staminali in circolo, da100 a 160 volte il valore normalmen-te presente nel sangue periferico;

• dal sangue placentare prelevato dalcordone ombelicale dopo la nascitadel bambino.

TrapiantoIntervento terapeutico che prevede la so-stituzione di cellule, tessuti o organi dan-neggiati o malfunzionanti, con altri fun-zionanti, provenienti da un soggetto di-verso (donatore).

Cellule staminali emopoietiche allo-genicheCellule staminali emopoietiche ottenuteda un donatore e idonee per l'infusionein un'altra persona.

Cellule staminali emopoietiche au-tologheCellule staminali emopoietiche prelevatee applicate nella stessa persona.

Tipi di trapianto di cellule staminaliemopoieticheIl trapianto di midollo osseo (TMO) con-




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Il Glossario che segue è finalizzato a fornire definizioni scientificamentecorrette e comprensibili per il lettore non esperto, di alcuni termini edaspetti fondamentali, relativi alle cellule staminali emopoietiche, allemodalità con cui vengono prelevate e soprattutto alle indicazionicliniche per le quali vengono utilizzate.

siste nella infusione per via endovenosadi un numero adeguato di cellule stami-nali (nell’ordine di 108 cellule nucleate/kgdi peso corporeo del ricevente) in un pa-ziente nel quale è stata intenzionalmenteindotta una aplasia midollare irreversibi-le mediante un trattamento farmacologi-co citossico sovramassimale. In altre pa-role, si distrugge il midollo osseo del pa-ziente (che contiene le cellule neoplasti-che o affette da difetto congenito o ac-quisito, a seconda del tipo di malattia) persostituirle con le cellule staminali emo-poietiche di un soggetto sano (V. defini-zione di trapianto allogenico) o con le sta-minali emopoietiche prelevate dallo stes-so paziente (V. definizione di trapianto au-tologo).Gli studi di molti anni hanno permesso dimettere a punto diverse modalità di tra-pianto midollare, definiti, a seconda del-la provenienza delle cellule staminali, ri-spettivamente TMO allogenico, singeni-co, autologo.

Trapianto allogenico: questo tipo di tra-pianto consiste nel prelievo da un dona-tore sano compatibile di un numero ade-guato di cellule staminali emopoietiche enella loro successiva introduzione in unpaziente adeguatamente “preparato” perriceverle.La preparazione del paziente prevede untrattamento chemio/radioterapico, cheviene definito “regime di condizionamen-to”, in quanto rappresenta la “condizione”necessaria per l’impianto delle cellule sta-minali emopoietiche del donatore.La finalità del regime di condizionamen-to è quella di ottenere da una parte l’eli-minazione della popolazione cellulare ma-lata e dall’altra di annullare il sistema im-munitario del ricevente in modo tale daottenere l’impianto (attecchimento) sta-bile delle cellule staminali emopoietichedel donatore. Questo fenomeno è docu-mentato dalla ricomparsa nel sangue pe-riferico di una specifica categoria di glo-buli bianchi (granulociti), successivamente

delle piastrine ed infine dei globuli rossi.Le cellule del donatore hanno un duplicecompito: a) quello più generale di sosti-tuire il midollo osseo distrutto dal regimedi condizionamento; b) quello più speci-fico di eliminare le cellule malate rimastedopo il trattamento chemio e/o radiote-rapico, grazie alla capacità di particolaritipi di globuli bianchi del donatore di ri-conoscere come estranee e distruggerele cellule malate residue, in tal modo ef-fettuando una vera e propria “terapia cel-lulare”. Questo straordinario effetto deltrapianto di cellule staminali emopoieti-che è denominato “Graft versus Leuce-mia” (GVL), ovvero “reazione del trapian-to verso la leucemia”.Per questo tipo di trapianto le cellule sta-minali emopoietiche possono derivare da:• donatore appartenente al nucleo fa-

miliare, generalmente fratello o sorel-la; nel caso in cui il donatore e il rice-vente siano gemelli omozigoti, si par-la di donatore singenico;

• donatore non familiare (donatore vo-lontario adulto iscritto al registro do-natori di midollo osseo o unità di san-gue cordonale conservata presso unabanca di sangue cordonale).

Trapianto autologo: termine impropriocon il quale viene indicato un trattamen-to chemio/radioterapico ad alte dosi difarmaci a cui segue l’infusione di cellulestaminali emopoietiche provenienti dal pa-ziente stesso, precedentemente preleva-te. Tale procedura rientra in protocolli spe-cifici per il trattamento di particolari pa-tologie e ha l’obiettivo primario di stabi-lizzare e consolidare i risultati ottenuti coni cicli chemioterapici a cui il paziente èstato precedentemente sottoposto. I li-miti di questo trattamento consistono nelfatto che le cellule infuse possono con-tenere cellule malate residue, dalle qualipotrebbe derivare una ripresa della ma-lattia, e dall’assenza di una risposta daparte delle cellule infuse nei confronti dicellule malate residue dopo la stessa te-

rapia, dal momento che, appartenendo al-la stessa persona, possono non esserericonosciute come estranee.Lo scopo di questa procedura è essen-zialmente quello di ripopolare il midolloosseo del paziente con le proprie cellulestaminali emopoietiche, dopo una chemioe/o radioterapia. Per questo trattamen-to non è indicata la conservazione auto-loga di cellule staminali emopoietiche delsangue cordonale raccolte alla nascita,per le seguenti motivazioni:• le cellule del sangue da cordone om-

belicale hanno una significativa pro-babilità di contenere gli stessi difettigenetici e/o predisponenti che pos-sono essere alla base della malattia;

• queste cellule possono essere raccolteprima della terapia dal sangue perife-rico dello stesso paziente previa sti-molazione con specifici farmaci biolo-gici, denominati “fattori di crescita”.

Pertanto, si ribadisce che le indicazioniper la conservazione del sangue cordo-nale alla nascita, in vista di un futuro tra-pianto emopoietico autologo sono al mo-mento inesistenti. È importante non con-fondere la conservazione ad uso effetti-vamente “autologo” (cellule di una per-sona destinate alla stessa), con la con-servazione a scopo “dedicato”, in cuil’obiettivo è quello di un possibile trapiantoallogenico intra-familiare. La conservazio-ne del sangue cordonale a scopo “dedi-cato”, finalizzata a disporre di cellule in ca-so di necessità per un membro della fami-glia e può risultare utile in caso di famigliea rischio di specifiche patologie o nell’am-bito delle quali un soggetto sia già affettoda una malattia per la quale è indicato il tra-pianto emopoietico (esempio tipico di que-st’ultimo caso è la forma grave di anemiamediterranea, la “talassemia major”)

Banca di cellule o tessutiUna banca di cellule o tessuti, o “istitutodei tessuti” (come definito all’articolo 3del Decreto legislativo 191/2007)10 è unastruttura o un’unità di un ospedale pub-




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blico, o un settore di un servizio trasfu-sionale, o una struttura sanitaria senza fi-ni di lucro, in cui si effettuano attività di la-vorazione, conservazione, stoccaggio edistribuzione di tessuti e cellule umani.

Banca di sangue cordonaleÈ una banca nella quale vengono tratta-te e conservate le unità di sangue cor-donale raccolte. E’ anche la struttura chesi occupa della distribuzione delle unitàdi sangue cordonale presso il Centro Tra-pianti di midollo, dove il paziente per ilquale l’unità è stata selezionata è ricove-rato.

Tipizzazione HLATest condotti per identificare le caratteri-stiche immunogenetiche di un paziente,con riferimento al sistema HLA (“HumanLeukocyte Antigens” – antigeni presentisui globuli bianchi umani).Tali test sono utilizzati per creare le ban-che dati di donatori di cellule staminaliemopoietiche e, nelle fasi preliminari altrapianto emopoietico, per stabilire la com-patibilità tra donatore e ricevente.

Raccolta e conservazione allogeni-ca (donazione)• Il sangue da cordone ombelicale è do-

nato per essere messo a disposizionedella collettività. La donazione è vo-lontaria, gratuita e anonima.

• Le banche presso le quali sono con-servate sono strutture pubbliche e fan-no parte del Servizio Sanitario Nazio-nale.

• La raccolta e la conservazione noncomportano alcun onere per la dona-trice e per la famiglia.

• Le banche devono garantire la con-formità a requisiti di qualità e sicurez-za molto rigorosi ed internazionalmen-te accettati per l’impiego delle cellulea fini terapeutici.

Raccolta e conservazione dedicata• Il sangue da cordone ombelicale è de-

dicato ad un familiare, compatibile, ge-neralmente un fratello o una sorella, af-fetto da una patologia per la quale èindicato un trattamento terapeutico cheprevede l’utilizzo di cellule staminaliemopoietiche (trapianto allogenico).

• La raccolta e la conservazione noncomportano alcun onere per la dona-trice e per la famiglia.

• Le banche presso le quali sono con-servate hanno le stesse caratteristichedi quelle deputate alla conservazioneallogenica.

Raccolta e conservazione autologa• Il sangue da cordone ombelicale è ri-

servato per uso autologo (del neona-to a cui appartiene) o intra-familiare.

• Per quanto riguarda la conservazioneautologa non sempre sono indicati icriteri quantitativi e qualitativi in termi-ni di numero e vitalità/funzionalità del-le cellule.

• Le spese della raccolta e quelle rela-tive alla conservazione sono a caricodella famiglia.

• La conservazione autologa è percepi-ta come una assicurazione sulla vita,ma rischia di generare un prodotto de-stinato a rimanere inutilizzato nella mag-gioranza assoluta dei casi.

Indicazioni cliniche per le quali l’usodelle cellule staminali emopoieticherisulta appropriato e scientificamenteconsolidatoFino a circa 20 anni fa il Trapianto di cel-lule staminali emopoietiche era riservatosolo a pazienti con leucemie acute. Da al-lora il trattamento si è dimostrato elementofondamentale nella terapia per pazienticon molte patologie ematologiche (leu-cemia mieloide cronica, leucemia mieloi-de acuta, leucemia linfatica acuta) ma an-che nel recupero dopo terapie sovra-massimali in tumori solidi, in linfomi diHodgkin (HDG) e linfomi non-Hodgkin(NHL), mieloma multiplo e, specialmentenegli ultimi anni, nei tumori della mam-

mella. In questi casi non è il midollo il di-retto bersaglio della terapia, ma la suadistruzione è il risultato della sommini-strazione di dosi talmente elevate di ra-dio- o chemioterapia diretta contro tes-suti diversi che, contrariamente alle te-rapie convenzionali che pongono parti-colare attenzione alle dosi tollerabili perevitare gravi danni immediati e tardivi,provocherebbero la morte del paziente;infatti, il midollo osseo è uno dei tessu-ti ad elevatissima sensibilità alle comu-ni terapie oncologiche. Una delle recentiapplicazioni del trapianto autologo dicellule staminali emopoietiche è la suautilizzazione per il trattamento di malat-tie autoimmuni non responsive alle te-rapie convenzionali e in rapida evolu-zione.11-12

Le patologie per le quali i vantaggi deri-vanti dall’uso delle cellule staminali emo-poietiche, indipendentemente dalla sor-gente (midollo, sangue periferico o san-gue cordonale), risultano scientificamenteprovati sono numerose2-13.Di seguito viene riportato l’elenco.1) Aplasia midollare2) Leucemie acute linfoidi e mieloidi3) Leucemia mieloide cronica4) Mielofibrosi con metaplasia mieloide5) Linfomi non Hodgkin6) Linfoma di Hodgkin7) Leucemia linfatica cronica8) Mielodisplasia9) Mieloma multiplo10) Neuroblastoma11) Sarcoma dei tessuti molli12) Errori congeniti:

a) Immunodeficienze primitiveb) Disordini congenitic) Disordini lisosomialid) Disordini non lisosomiali

La comunità scientifica europea che sioccupa di trapianto di midollo osseo(EBMT – European Bone Marrow Tran-splantation), rivede periodicamente taliindicazioni, in base alla casistica e ai ri-sultati di trial clinici1-2.




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1) Evidenze scientificheUna prestazione sanitaria è “appropriata” se è basata suevidenze scientifiche che scaturiscono dai risultati dirigorosi studi clinici prospettici, randomizzati econtrollati, i cui risultati siano preferibilmente dimostratie ripetibili a livello nazionale ed internazionale. Perquanto riguarda l’utilizzo delle cellule staminali dasangue cordonale, al momento esistono evidenzescientifiche del tipo sopra descritto solo per l’usoallogenico. Analoghe evidenze non esistono per l’usoautologo del sangue cordonale, per il quale sono inveceriportati in letteratura solo casi aneddotici (solo 3 casisono riportati in letteratura contro gli oltre 10.000trapianti allogenici)14- 16.Per quanto riguarda la segnalazione di alcuni studi clinicicondotti negli Stati Uniti che prevedono l’uso di sanguecordonale autologo nel trattamento del diabetemellito ditipo I 17 e in casi di danni cerebrali neonatali 18, i risultatisono ancora assolutamente preliminari e necessitanocomunque di ulteriori approfondimenti scientifici.Tuttavia, tali casi potrebbero essere oggetto di specificiprogrammi di ricerca nell’ambito della rete italiana dellebanche di sangue cordonale; al riguardo, sono già incorso le necessarie valutazioni.L’uso delle cellule staminali emopoietiche da cordoneautologo in caso dimalattie neoplastiche o genetiche nonrappresenta lamigliore opzione terapeutica, dalmomento che, come evidenziato nel Glossario, le celluledel sangue cordonale potrebbero essere già portatrici deimarkers dellamalattia, anche se questa non è ancora

evidente, con nessun beneficio, se non con danno, per ilpaziente. Nella pratica clinica è previsto l’uso di cellulestaminali emopoietiche autologhe,ma il loro uso èlimitato a particolari tipi di patologie e in particolari fasidimalattia. In questi casi la persistenza di cellulemalatenel prodotto che viene reinfuso comporta il rischio diricomparsa dellamalattia. In ogni caso, l’uso di cellulestaminali emopoietiche prelevate dalmidollo o dalsangue periferico offremaggiori garanzie in termini diquantità e qualità cellulare e di ripresa della funzionemidollare dopo la chemio/radioterapia ad alte dosi.Il rischio stimato che un bambino possa sviluppare unapatologia per la quale vi sia la necessità di effettuare untrapianto prima del 10° anno di vita varia da 1:200.000 a1:2.700 19-21. Questa bassa probabilità non giustifica unprogramma di conservazione autologa, anche perché leevidenze relative agli indici di rilascio delle unità disangue cordonale donate dimostrano che, in caso dinecessità, la probabilità di ritrovare il proprio cordone inbanca è del 97-98% (l’indice di rilascio varia dal 2% al3%). Non sono segnalati casi di infusione di cellulestaminali emopoietiche congelate per oltre 15 anni, percui non vi sono certezze sulla possibilità dimantenere lecaratteristiche biologiche e funzionali di queste celluleper lunghi tempi di conservazione 22.Negli ultimi anni, studi condotti da vari gruppi diricercatori hanno dimostrato ulteriori potenzialità dellecellule staminali e la possibilità di utilizzare tali cellule,sottoposte amanipolazioni più omeno estensive, per iltrattamento di alcune patologie degenerative, aprendo




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La comunità scientifica e la conservazionedel sangue cordonale per uso autologo

In merito alla conservazione del sangue cordonale ad uso autologosi ritiene doveroso sottolineare che al momento non esistonoevidenze scientifiche consolidate a sostegno della reale utilità ditale pratica e, pertanto, mancano i presupposti per considerare lastessa appropriata. Le motivazioni, di seguito descritte, sono basateessenzialmente su evidenze scientifiche e aspetti etici.

un ulteriore capitolo dellamedicina denominato“medicina rigenerativa”. Questo tipo di attività ha comeobiettivo lamessa a punto di protocolli terapeutici per laricostruzione e/o la rigenerazione di tessuti malati odanneggiati, avvalendosi dell’utilizzo di cellule staminalie/o di biomateriali."La scoperta che cellule staminali sono presenti nei tessutidella persona adulta, ha permesso di sviluppare terapieche utilizzano queste stesse cellule staminali, che lapersona adulta “porta sempre con sé", e quindi rendeinutile la conservazione ed il bancaggio delle stessecellule, come ad esempio quelle contenute nel cordone.In altre parole, la possibilità di utilizzare cellule staminaliemopoietiche adulte, sempre a disposizione nel paziente,ne rende inutile la conservazione, ad esempio, di quellecordonali 23-26.

Aspetti eticiVari autori, società scientifiche e comitati eticiinternazionali hanno espresso parere sfavorevole sullaconservazione autologa nel corso degli anni,scoraggiando l’istituzione di banche private a scopo dilucro e incoraggiando la donazione allogenicasolidaristica in strutture pubbliche e la conservazionededicata nei casi in cui l’evidenza scientifica abbiadimostrato un vantaggio27-46.La conservazione autologa sovverte completamente ilconcetto di donazione volontaria, gratuita, anonima econsapevole, intesa come patrimonio sociale per la vita,come fondamentale elemento di consolidamento deirapporti civili e, non ultimo, come risorsa del SSN fino adoggi insostituibile al fine di garantire a tutti i cittadiniassistiti la possibilità di fruire di determinati trattamentiterapeutici, nel rispetto dei basilari princìpi di equità e dipari opportunità di accesso.Inoltre, se tutte omolte dellemamme scegliessero laconservazione autologa, si assisterebbe ad unadiminuzione della disponibilità delle unità di sanguecordonale donate ad uso trapiantologico allogenico emolti bambini ed adulti in attesa di un trapianto nonpotrebbero trarre vantaggio da tale proceduraterapeutica.Èmolto importante evidenziare che lemamme che,liberamente, scelgono la strada della conservazioneautologa quale assicurazione biologica, devono essereinformate e consapevoli che, nel caso in cui il propriofiglio avesse bisogno nel corso della vita di un trapiantoemopoietico, sarebbe necessario ricorrere a cellule

staminali emopoietiche donate da genitori che hannofatto una scelta diversa dalla loro.

In conclusione, il Ministero del Lavoro, della Salute edelle Politiche Sociali ritiene opportuno e doverosoaccogliere e condividere le raccomandazioni delle societàscientifiche, degli esperti nellamateria, nonché degliorganismi di bioetica, che si sono espressi sull’argomentonon raccomandando o scoraggiando la conservazioneautologa del sangue cordonale. Ritiene, altresì, chel'attuale legislazione italiana sia coerente con questaposizione e che essa sia equilibratamente rispettosa deidiritti dei cittadini, nel primario interesse di sostenerel’accesso equo e paritetico a prestazioni sanitarieappropriate e di alto valore assistenziale.Per quanto concerne la conservazione e l’utilizzoautologo del sangue cordonale, è garantito l’impegno avalutarne in prospettiva l’applicabilità, ma unicamentecon riferimento ad evidenze scientifiche di elevataaffidabilità e ad indicazioni cliniche appropriate.




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del sangue cordonale per uso autologo

Riferimenti




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Usoappropriato dellecellulestaminali delsanguedel … · minali emopoietiche prelevate dallo stes - so paziente (V. definizione di trapianto au - tologo). Gli studi di molti anni