Il Paziente con Demenza - univacalabria.it · -Corea di Huntington 7. 8 DEMENZA Sistema di elaborazione si sfalda ….Diventano complesse

Il Paziente con Demenza

Strategie integrate di cura e assistenza

La riabilitazione del paziente con demenza

Dr Giuseppe De Fazio

Fisioterapista

U.O. Riabilitazione – ASP CZ

LAMEZIA TERME

1

La Riabilitazione del paziente con

demenza è una problematica sanitaria

e sociale di rilevante attualità per gli

aspetti:

Medico-scientifici

Socio-sanitari

Organizzativo-gestionali dei servizi

sanitari

2

All’inizio del 1900 la popolazione mondiale di età ≥ 65 anni era

meno dell’1% con circa 15 milioni di individui

Entro il 2050 la stessa fascia di età comprenderà circa un quinto della popolazione mondiale (20%)

equiparabile ad almeno 2,5 miliardi di individui

3

INDICE DI VECCHIAIA PAESI UNIONE EUROPEA

4

Le Demenze sono condizioni cliniche

caratterizzate da perdita progressiva:

delle funzioni corticali superiori

della memoria

della capacità di far fronte alle richieste della

vita quotidiana

di svolgere le prestazioni percettivo-motorie

già acquisite

di conservare un comportamento sociale

adeguato alle circostanze

di controllare le proprie reazioni emotive5

PRINCIPALI SINTOMI DI INTERESSE RIABILITATIVO NELLA DEMENZA DI

ALZHEIMER E NELLE ALTRE DEMENZE

DISTURBI DELLA

MEMORIA

Ridotta capacità della memoria di fissazione; Ridotta capacità della

memoria di rievocazione

DISTURBI DELLO

ORIENTAMENTO

Risultato di difficoltà mnesiche e disturbi comportamentali:

Disorientamento spaziale; Disorientamento temporale; Disorientamento

relativo alla persona (p. es. perde coscienza del nucleo familiare)

DISTURBI AFASICO-

APRASSICO-

AGNOSICI

Impoverimento del vocabolario spontaneo e disgregazione del linguaggio;

Parafasia (sostituzione di termini con altri di suono simile o cambiamento

nell’ordine delle parole nella frase); Ecolalia; Compromissione della

scrittura e del calcolo; Aprassia ideo-motoria (farsi il segno della croce);

Aprassia ideativa (accendersi una sigaretta, mettere un foglio in una

busta); Aprassia costruttiva (riprodurre un disegno, comporre un puzzle

semplice); Aprassia di abbigliamento (non indossa correttamente gli

abiti); Agnosia (difficoltà a riconoscere oggetti o parte del proprio corpo,

difficoltà a riconoscere i volti delle persone)

DISTURBI

DELL’AFFETTIVITÀDepressione; Indifferenza affettiva; Euforia inadeguata; Delirio

DISTURBI NEURO-

PSICO-MOTORI

Comparsa di riflessi arcaici; Alterazione del tono muscolare; Alterazione

del trofismo muscolare; Alterazioni qualitative e quantitative del

movimento (ipertono, rigidità, ipotono); Difficoltà ad iniziare il movimento;

Tremore; Atteggiamento posturale in flessione; Rallentamento

dell’andatura; Riduzione dei movimenti associati; Impaccio motorio;

Tendenza alle cadute

6

Demenze

degenerative

Demenze

vascolari

Demenze post-

infettive e\o

infiammatorie

Demenze da

sostanze tossiche

e farmaci

Demenze da

malattie

endocrine e

metaboliche

Demenze Post-

traumatiche

-Malattia di

Alzheimer

D. multinfartuale -da meningo-

encefaliti

-da Alcol -della tiroide, delle

paratiroidi,dell'asse

ipofisi-surreni,

Demenze da tumori,

ematomi, ascessi

cerebrali

-Demenza con

corpi di Lewy

-D. da singoli infarti

in sedi strategiche

-da Sclerosi multipla

e Malattie

demielinizzanti di

altro tipo

-da metalli pesanti -da ipoglicemia ( in

diabete mellito non

equilibrato, da

insulinoma ecc. )

Demenze da stati

carenziali

-Demenza Fronto-

Temporale o Pick-

Complex

-D. da patologia dei

piccoli vasi

-da malattie

autoimmunitarie

sistemiche

-da composti

organici

-da insufficienza

renale cronica

Demenze

paraneoplastiche

-Parkinson-

Demenza,

Demenza-SLA e

Parkinson-

Demenza-SLA

-D. da ipoperfusione

( anche da terapia

ipotensiva

incongrua : vedi

sopra )

-da Prioni ( Mal. di

Creutzfeldt-Jakob e

Variante della

"mucca pazza"

-da farmaci vari ( fra

cui psicofarmaci,

soprattutto se

abbinati ad alcol,

anticolinergici ecc.

-da disidratazione (

gli anziani !

soprattutto se sono

febbrili o assumono

diuretici ! )

-Paralisi

sopranucleare

progressiva o Mal.

di Steele-

Richardson-

Olszewski

-D. da emorragia (e) -da HIV ( AIDS )

-Idrocefalo c.d.

normoteso

primitivo

-Corea di

Huntington

7

8

DEMENZA

Sistema di elaborazione

si sfalda….Diventano complesse

Interamente Elaborazioni delle

informazioni

Progressivamente Attività quotidiane

Irreversibilmente Modulazioni

comportamentali

A ritmo individuale

Disomogeneamente

9

SCOPO DELLA RIABILITAZIONE:

SOSTENERE ED ATTIVARE

LE FUNZIONI NEURO-PSICO-

MOTORIE E MENTALI

NON COMPLETAMENTE

DETERIORATE

INTERVENENDO

SULLE POTENZIALITÀ RESIDUE

DELL’INDIVIDUO10

L'Indice di Barthel è uno

strumento per valutare il

grado di autonomia nelle

Attività di Base della Vita

Quotidiana (BADL)

È uno dei più utilizzati in

ambito riabilitativo

11

SCALA DI VALUTAZIONE DELLE ATTIVITÀ DELLA VITA QUOTIDIANA (Barthel

Index)

A B C

Alimentazione 0 5 10

Abbigliamento 0 5 10

Toilette personale 0 0 5

Fare il bagno 0 0 5

Controllo defecazione 0 5 10

Controllo minzione 0 5 10

Spostarsi dalla sedia al letto e ritornare 0 10 15

Montare e scendere dal WC 0 5 10

Camminare in piano 0 10 15

Salire o scendere le scale 0 5 10

A) dipendente B) con aiuto C) indipendente

PUNTEGGIO TOTALE _______/100

12

L’INTERVENTO RIABILITATIVO

RICHIEDE GRANDE

PROFESSIONALITÀ, IMPEGNO,

CONTINUITÀ E

MULTIDISCIPLINARIETÀ

Si configura come un approcciomultidimensionale, che coinvolge piùfigure professionali, finalizzato amigliorare la qualità di vita deipazienti disabili a causa di malattiecroniche.

13

Gli input -sia quelli diretti sia

quelli ambientali- devono

essere rapportati al grado di

abilità residue del paziente

ed essere solo di poco

superiori al livello funzionale

del soggetto

14

L'OBIETTIVO REALISTICO

DELLA RIABILITAZIONE

DEL PAZIENTE DEMENTE

CONSISTE NEL

RALLENTAMENTO DELLA

PROGRESSIONE DELLA

MALATTIA PIUTTOSTO CHE

NEL RIPRISTINO DELLE

FUNZIONI LESE

15

STIMOLARE E INCENTIVARE

FUNZIONI CHE SONO

RELATIVAMENTE RISPARMIATE

16

IL RIABILITATORE DEVE

AVERE

UNO SPECIFICO BAGAGLIO

SCIENTIFICO

UN BACKGROUND

CULTURALE “TRASVERSALE”

CHE GLI PERMETTONO DI

VEDERE IL PAZIENTE NELLA

SUA TOTALITÀ

17

NEUROMOTORIO

Vs

PSICOMOTORIO?

18

19

La neuroplasticità rappresenta la

base della riabilitazione e della

riattivazione funzionale

LA NEUROPLASTICITÀ È ALLA BASE

DI FUNZIONI FONDAMENTALI E

COMPLESSE COME MEMORIA E

APPRENDIMENTO

20

La neuroplasticità è correlata alla neurogenesi:

i neuroni danneggiati possono essere sostituiti

secondo determinati meccanismi

NEUROPLASTICITÀ

Meccanismi Cellulari Meccanismi Funzionali

Rigenerazione assonale Ridondanza del Sistema Nervoso

Formazioni di nuove rigenerazioni

assonali

Riorganizzazione funzionale

Generazione di nuove sinapsi

Ricerca di un nuovo neurone

target da parte di un assone

privato del proprio neurone

terminale21

22

LA SCELTA DELLA TECNICA DA

UTILIZZARE DEVE AVERE UNA

ADEGUATA MOTIVAZIONE

E DIPENDE:

Dalle conoscenze del Fisioterapista

Dalla valutazione funzionale del

paziente

Dalle sue capacità residue

Dai risultati che si vogliono ottenere

23

L’ANALISI DELL’INSUCCESSO IN

RIABILITAZIONE È IMPORTANTE

PUÒ ESSERE DOVUTO A:

Valutazione non corretta dei bisogni e

delle potenzialità del paziente

Errore di programmazione della terapia

Scelta di una strategia non adeguata

Esercizi non adeguati o proposti in una

successione sbagliata

Modello terapeutico incongruente

24

CURARE O PRENDERSI CURA?

CONSERVARE IL MASSIMO DI QUALITÀ DI VITA

SALVAGUARDARE IL BENESSERE FISICO

RIDURRE LA VELOCITÀ DI DETERIORAMENTO

DELLE CAPACITÀ INTELLETTIVE

FACILITARE L’ADATTAMENTO AL SOCIALE

FRONTEGGIARE, COMPRENDERE ED ALLEVIARE

LA SOFFERENZA

25

INTERVENTO RIABILITATIVO NELLE DEMENZE .1

Il piano di intervento riabilitativo

….deve tenere conto dei

seguenti aspetti :…ed ha come obiettivi :

Complessità del quadro

clinico

Coesistenza di altre patologie

neurologiche e non

Effetti collaterali dei farmaci

Ambiente socio-familiare

Prevenzione dei danni da

immobilità e da

deprivazione sensitivo-

sensoriale

Terapia per i disturbi

cognitivi

Terapia per i sintomi

psicologico-

comportamentali

Terapia per i problemi

motori e vegetativi 26

INTERVENTO RIABILITATIVO NELLE

DEMENZE .2

Rallentamento Declino Cognitivo

Utilizzare le procedure e le funzioni più conservate (per es. la

Lettura)

Training abilità motorie e funzionali

Semplificare l’ambiente, anche quello di terapia

Ridurre le novità

Garantire ritmi regolari (mantenere la stessa sequenza degli

esercizi e delle varie attività)

Fornire ausili, indicatori di tempo e spazio, riferimenti mnesici certi

e noti

Agire sui familiari

27

A. INTERVENTI DI STIMOLAZIONE

ASPECIFICA

1. Riabilitazione neuro-psico-motoria

2. Terapia Occupazionale

3. Musicoterapia

4. Rilassamento

28

L’esercizio agisce come stimolo

della neurogenesi, aumenta la

citoarchitettura del cervello e le sue

proprietà metaboliche ed

elettrofisiologiche

L’obiettivo è di apprendere o

riattivare condotte motorie,

psicomotorie e comportamentali per

superare gli ostacoli causati dalla

malattia

1. LA RIABILITAZIONE/RIATTIVAZIONE NEURO PSICOMOTORIA: L’esercizio terapeutico e la stimolazione sensitivo-sensoriale

29

LA SCELTA DELLA CONDOTTA TERAPEUTICA

• Individuare i mezzi a disposizione

•Registrare e saper interpretare i dati patologici

•Capacità di “adattarsi” alle variabili interne ed esterne del

complesso sistema paziente/ambiente circostante


30

31

LA RIABILITAZIONE È APPRENDERE

O RIATTIVARE CONDOTTE MOTORIE,

PSICOMOTORIE, COGNITIVE E

COMPORTAMENTALI

UTILI PER SUPERARE GLI OSTACOLI

CAUSATI DALLA MALATTIA

Controllo del dolore

Contrastare le complicanze secondarie dell’immobilità o

della rigidità (retrazioni tendinee e muscolari, rigidità

articolari), piaghe da decubito, stasi della circolazione

venosa e capillare, problemi respiratori

Motilità attiva e finalistica

Equilibrio

Coordinazione

Postura

Schema corporeo

Mantenimento/recupero di un corretto schema del passo e

della deambulazione autonoma

Motilità fine

Mantenimento/allenamento delle competenze/abilità

sensitive (discriminazione tattile, dolorifica, termica,

cinestesica)

Mantenimento/allenamento delle competenze/abilità

sensoriali (vista, suoni, olfatto, gusto)


32

Tecniche di Riattivazione/Rieducazione Neuro-Psico-

Motoria in ambienti “strutturati” (Palestre, Centri di

Riabilitazione, Case protette, ecc. ecc.)

Trattamento a letto, quando il paziente è allettato

(anche per brevi periodi) o ospedalizzato

Trattamenti di gruppo: Tale programma è realizzato

all’interno di gruppi costituiti da soggetti che

presentano caratteristiche simili e per i quali sono

indicate le stesse finalità riabilitative

Programmi di Ginnastica dolce che perseguono

l’obiettivo “dell’animazione” psicomotoria per

mantenere deste le competenze dei soggetti che non

necessitano ancora di specifici interventi riabilitativi


33

………….. RICAPITOLANDO

REGOLE PER UN TRATTAMENTO EFFICACE:

attività fisica che comprenda la maggior parte dei distretti corporei se non la totalità

stimoli visivi

stimoli uditivi

stimoli tattili

richiami della memoria a breve termine

richiami della memoria a lungo termine

momenti di condivisione nella società

momenti di gruppo con soggetti aventi stessa patologia

ambiente sereno

igiene

igiene posturale ……………………


34

2. LA TERAPIA OCCUPAZIONALE

Le sfere d’intervento della Terapia Occupazionale

(OT) sono rivolte alle:

Attività della vita quotidiana (AVQ)

Attività ricreative

Attività intellettuali

Lavori creativi ed artistici

Lavori professionali

35

2. LA TERAPIA OCCUPAZIONALE

CARATTERISTICHE DELLE ATTIVITÀ DI OT

Sensoriali (quali canali sono maggiormente stimolati?)

Motorie (si considerano i movimenti e le loro componenti)

Cognitive (attenzione, memoria, pensiero, logica, difficoltà)

Percettivo-motoria (tempo e spazio)

Identità (è un’esperienza di successo? Di autonomia?)

Relazionali (si fa in gruppo o individualmente?)

Espressive (è creativa? Quali sentimenti libera?)

Di orientamento nel reale (c’è prevedibilità nei risultati?)

36

3. LA MUSICOTERAPIA

ASCOLTO E PRODUZIONE DELLA MUSICA

CHE FAVORISCE L'EVOCAZIONE DI

RICORDI, FACILITA LE ASSOCIAZIONI E

PERMETTE UN AUMENTO DELLA

COMUNICAZIONE VERBALE E NON

VERBALE

37

4. IL RILASSAMENTO

RILASSAMENTO

Training Autogeno di Schulzt Rilassamento Muscolare

Progressivo di Jacobson

Come tecniche a sé; Propedeutiche al trattamento riabilitativo

Rilassamento psico-fisico per

ridurre lo stress, ansia, tensione

emotiva,

Presa di coscienza del proprio

corpo

Rilassamento muscolare,

Presa di coscienza dei vari

segmenti del corpo

Richiede molta concentrazione

Si possono usare anche gli esercizi

di grado inferiore

Esercizi respiratori: □ Presa di coscienza respiratoria;

□ Respirazione diaframmatica e costale.

38

B.

INTERVENTI COGNITIVO-COMPORTAMENTALI

L’obiettivo dell’intervento è di rafforzare comportamenti

positivi e contrastare o limitare le reazioni ed i

comportamenti negativi e maladattativi

TERAPIA CONTESTUALE

Modificare/modulare il contesto in cui vive il paziente in

modo da renderlo compatibile con le sue capacità

funzionali39

C. LA RIABILITAZIONE COGNITIVA

NUMEROSE TECNICHE CIASCUNA

DELLE QUALI HA ELABORATO

MODALITÀ E PROTOCOLLI SPECIFICI

PER I DEFICIT DELLA MEMORIA

LE IMPLICAZIONI AFFETTIVE

I DEFICIT COGNITIVI DEL PAZIENTE

40

C. LA RIABILITAZIONE COGNITIVA

Terapia del ri-orientamento nella realtà

(Rot terapy)

Memory training

Tecnica di spaced retrieval

Ausili mnesici esterni

Terapia di reminiscenza

Terapia di validazione

Terapia di rimotivazione

41

C. LA MULTIDISCIPLINARIETÀ

Integrazione tra le professioni e metodo

di lavoro che prevede:

Un obiettivo operativo

Persone con scopi e bisogni

interdipendenti

Coordinamento delle azioni

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DOBBIAMO TUTTI QUANTI IMPARARE A LAVORARE IN

ÉQUIPE SAPENDO CHE:

Lavorare assieme può diventare una sfida della

professionalità nella professione

Il nostro intervento terapeutico può diventare più

appropriato

Ci possono essere minori possibilità di errore, perché

ci confrontiamo di più

Il paziente può essere preso in carico globale

Si può uscire dall’isolamento mono-professionale di

molte categorie

Si può condividere tutto il processo riabilitativo

comprese le frustrazioni e gli insuccessi …

Si riduce il burn out

È più semplice affrontare i complessi problemi del

nostro campo

Gestiamo meglio la domanda incongrua

frequentissima nelle malattie croniche

43

44

Grazie per l’attenzione

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