DEMENZA - sunhope.it. Demenze. 12.13.pdf · • Decorso lentamente progressivo ... •Al secondo posto tra le cause di demenza ... EMATOMA SUBDURALE CRONICO COMPRIMENTE LA CONVESSITA’

DEMENZA

•Condizioni cliniche caratterizzate da compromissione intellettiva acquisita e persistente con alterazione di molteplici funzioni cognitive (memoria, linguaggio, capacità visuospaziali…)

•Alcuni tipi di demenza rappresentano condizioni croniche, progressive e irreversibili, ma molte condizioni demenziali (es., da cause tossiche, dismetaboliche, meccaniche) sono parzialmente o totalmente reversibili in seguito alla rimozione della noxa patogena

scaricato da www.sunhope.it

DEMENZA E INVECCHIAMENTO

•La demenza non è un’accentuazione del fisiologico processo di invecchiamento né una sua anticipazione temporale

•Nell’anziano: la disfunzione della memoria è graduale e

riguarda soprattutto la rievocazione le altre funzioni intellettive sono comunque

conservate, anche se rallentate e meno flessibili le disfunzioni presenti non interferiscono in

maniera significativa con il funzionamento scaricato da www.sunhope.it

Criteri diagnostici per le Demenze

ICD-10 • Interferenza con le

attività quotidiane (cura di sé, autonomia)

• sintomi presenti per almeno 6 mesi

DSM-IV • Compromissione del

funzionamento personale, sociale e lavorativo

Declino funzioni intellettive (livello di funzionamento più basso, rispetto al precedente)

Declino globale (memoria, capacità di astrazione, critica, giudizio)

Integrità della coscienza


A. Compromissione della memoria a breve e lungo termine B. Almeno uno dei seguenti elementi:

- deficit del pensiero astratto - deficit di giudizio critico - turbe delle funzioni corticali superiori - modificazioni di personalità

C. Interferenza con il lavoro o le attività sociali o le relazioni interpersonali.

D. I deficit di A e B non si verificano esclusivamente in corso di Delirium.

E. Uno dei seguenti elementi: dimostrazione di un fattore organico correlato al disturbo presunzione di un fattore organico correlato al disturbo

DIAGNOSI DI DEMENZA - CRITERI DSM IV-TR


Classificazione Etiologica delle Demenze

PRIMARIE (neurodegenerative) 1. CORTICALI (Alzheimer, Demenza Fronto-

temporale, Malattia con Corpi di Lewy)

2. SOTTOCORTICALI (Parkinson, Huntington, Paralisi sopranucleare progressiva, Degenerazione spinocerebellare)

SECONDARIE (a varie cause)


1. Malattie da prioni M. Creutzfeldt-Jacob Kuru

2. Da disturbi endocrino-metabolici

Patologia tiroidea e paratiroidea

Patologia ipofisaria Epatopatie Uremia 3. Idrocefalo normoteso 4. Da malattie carenziali 5. Da encefalopatie tossiche e

da farmaci

6. Secondarie a malattie cerebrali di varia genesi

Tumori cerebrali Traumi cranici Sindromi paraneoplastiche 7. Da malattie infettivo

infiammatorie cerebrali Neurosifilide AIDS Vasculiti

8. Da altre malattie Sclerosi multipla

CLASSIFICAZIONE DELLE DEMENZE SECONDARIE


Psicopatologia della Demenza

Alterazioni del Carattere e/o dell’Umore − accentuazione/esasperazione dei tratti caratteriali o

comparsa di caratteristiche opposte • prodigalità fino allo sperpero / parsimoniosità • rispetto delle regole/asocialità fino a scoppi di ira e

manifestazioni di violenza Disturbi della Memoria (ingravescenti) − Incapacità a rievocare / acquisire memorie − Anomia − Alterazioni Memoria Diacronica (difficoltà a

collocare gli eventi in una sequenza temporale) − Paramnesie (difficoltà a riconoscere i propri ricordi) − Amnesia Globale scaricato da www.sunhope.it


Mancanza di consapevolezza Disorientamento

- Spaziale /Temporale Compromissione dell’attenzione:

- Difficoltà di concentrazione / Facile distraibilità Compromissione della capacità d’astrazione

- Perdita capacità di critica e di giudizio - Alterazione del comportamento sociale (disinibizione) Sindrome Alogica di Reich

- Afasia: incoerenza, confabulazioni, alogia - Aprassia: incapacità ad eseguire attività motorie

finalizzate - Agnosia: incapacità a riconoscere oggetti



Alterazioni dell’umore - Labilità emotiva, irritabilità, franca depressione

Disturbi dell’attività motoria - Agitazione, iperattività afinalistica - Collezionismo - Ipomobilità - Deficit sfinterici

Disturbi delle percezioni - Illusioni, allucinazioni, falsi riconoscimenti

Disturbi del contenuto del pensiero - Deliri di persecuzione, grossolani, grottesschi

«Sfacelo mentale» - Vita puramente vegetativa scaricato da www.sunhope.it

Quadri Clinici più Significativi

• Malattia di Alzheimer • Demenza Fronto-temporale • Demenza vascolare • Demenza associata all’infezione da HIV • Sindromi demenziali infettive da prioni • Demenza secondaria a disturbo depressivo

(Pseudodemenza)


Malattia di Alzheimer

Descritta nel 1907 in una donna di 51 anni EPIDEMIOLOGIA

-50% di tutte le forme durevoli -Prevalenza aumenta con l’età -65-74 anni 3% -75-84 anni 19% - >85 anni 47% -Fattori di rischio: - età - sesso femminile - anamnesi familiare positiva per DAT


MALATTIA DI ALZHEIMER


placche senili

degenerazione neurofibrillare

NEUROPATOLOGIA: alterazioni microscopiche

formazioni extracellulari di fibrille insolubili della proteina

amiloide (Aβ42−43)

ammassi di filamenti intraneuronali della proteina Tau

(τ) iperfosforilata


NEUROPATOLOGIA: alterazioni biochimiche

Riduzione dei livelli di vari neurotrasmettitori, in particolare della Ach, secondariamente alla

degenerazione dei neuroni colinergici a proiezione diffusa del nucleo basale di

Meynert


EZIOPATOGENESI

esordio precoce <65aa

esordio tardivo >65aa

Malattia di Alzheimer

6-7% >90%

Nel 7% delle forme a esordio precoce erediatarietà di tipo autosomico dominante (FORME FAMILIARI)

Nella stragrande maggioranza FORME SPORADICHE scaricato da www.sunhope.it

EZIOPATOGENESI DELLE FORME FAMILIARI

Cromosomi interessati: 1 (Presenilina 2, età di esordio 42-80 anni), 14 (Presenilina 1, età di esordio 28-60 anni), 21 (APP, età di esordio 40-55). Meccanismo: Iperproduzione amiloide beta (Aβ) da APP


EZIOPATOGENESI DELLE FORME SPORADICHE

Eziopatogenesi multifattoriale

Fattori genetici (aumento della vulnerabilità in relazione al polimorfismo del gene per l’ApoE)

Stress ossidativo Fattori ormonali (estrogeni) Fattori infiammatori Fattori ambientali


FATTORI DI RISCHIO

Non modificabili

Età Familiarità

Modificabili

Fumo Esposizione a tossici Livello di istruzione e di attività intellettuale


Stadio Lieve Moderato Severo

Malattia di Alzheimer: deterioramento delle funzioni cognitive

Sintomi Perdita della memoria a breve termine (smemoratezza), difficoltà nel trovare le parole, problemi di giudizio critico Memoria a breve termine gravemente compromessa, eloquio ripetitivo, orientamento diminuito Attenzione gravemente compromessa, aprassia, marcata amnesia, perdita del linguaggio coerente



• Esordio insidioso con difficoltà progressiva a svolgere una o più delle seguenti attività – memoria a breve termine – orientamento – linguaggio – prassie – capacità di astrazione/calcolo – mantenere adeguato comportamento

• Decorso lentamente progressivo

• Nel corso della malattia possono associarsi disturbi

comportamentali scaricato da www.sunhope.it

MMSE Mini Mental State Examination




Normal brain Alzheimer’s disease scaricato da www.sunhope.it

Storia naturale della Malattia di Alzheimer

Adattata da Gauthier S. ed. Clinical Diagnosis and Management of Alzheimer’s Disease. 1996.

0

5

10

17

25

0 2 4 6 8 10

Anni

Sintomi cognitivi

Perdita dell’autosufficienza

Disturbi del comportamento

Ricovero in strutture sanitarie

Morte

Decadi

Pre-DA Lieve-Moderata Intermedia Grave Inizio della malattia Comparsa dei sintomi Diagnosi

MM

SE


Dei sintomi comportamentali associati: - Neurolettici a basse dosi - Benzodiazepine a breve emivita - Supporto familiare - Organizzazione dello spazio e del tempo

Dei deficit cognitivi: -Trattamento (terapie colinergiche)

- Precursori dell’Ach - inibitori AchE - agonisti recettoriali

- Supporto riabilitativo (fasi precoci)

Malattia di Alzheimer Trattamento


DAT FTD Demenza Frontotemporale


Demenza Frontotemporale (FTD)

La Demenza frontotemporale (FTD o FTLD) include un gruppo di patologie degenerative caratterizzate dalla deposizione di forme abnormi di alcune proteine: proteina tau TAR DNA-43 “fused in sarcoma” Studi di neuroimaging nei soggetti con successiva conferma diagnostica della FTLD hanno mostrato degenerazioni in specifiche sedi neuroanatomiche (Withwell et al, 2012 Nat Rev Neurol)


Demenza Frontotemporale (FTD)

(Takeda et al, 2012 in Neurodegenerative disorders) scaricato da www.sunhope.it

Withwell & Josephs, 2012 Nat Rev Neurol scaricato da www.sunhope.it

Withwell & Josephs, 2012 Nat Rev Neurol


Variante comportamentale della Demenza

Frontotemporale (bvFTD) A. Deterioramento progressivo del comportamento o delle funzioni

cognitive Per la diagnosi di Possibile bvFTD devono essere presenti 3 dei seguenti sintomi (A–F), in modo ricorrente o persistente A. Disinibizione comportamentale precoce (A1. Comportamento socialmente inappropriato o A2. Perdita dei modi e del decoro o A3. Impulsività) B. Apatia precoce (B1. Apatia o B2. Inerzia) C. Perdita precoce di empatia (C1. Ridotta sensibilità ai bisogni e sentimenti altrui o C2. Riduzione dell’interesse sociale) D. Comportamento stereotipato/compulsivo/ritualistico precoce (D1. Movimenti ripetitivi semplici; D2. Comportamenti ritualistici o compulsivi complessi; D3. Stereotipie linguistiche) E. Iperoralità e modificazioni delle abitudini alimentari (E1. Cambiamenti delle preferenze alimentari o E2. Abbuffate, aumentato consumo di alcool o sigarette o E3. Esplorazione orale di oggetti non commestibili) F. Profilo neuropsicologico di deficit esecutivi con relativa conservazione della memoria e delle funzioni visuospaziali (Rascovsky et al 2011 Brain)


Diagnosi di Probabile bvFTD A. Risponde ai criteri per Possibile bvFTD B. Mostra un significativo deterioramento (come riportato dai familiari chiave o evidenziato con la valutazione longitudinale con la “Clinical Dementia Rating Scale” o la “Functional Activities Questionnaire”)

C. Risultati di neuroimaging coerenti con FTD (C1. Atrofia frontale e/o temporale anteriore alla RM o TAC oppure C2. Ipoperfusione o ipometabolismo frontale e/o temporale anteriore alla PET o SPET)

Criteri di esclusione per bvFTD A. I deficit sono spiegati da altre patologie mediche B. I disturbi comportamentali sono spiegati da un disturbo psichiatrico C. Presenza di Malattia di Alzheimer o altra patologia neurodegenerativa (Rascovsky et al 2011 Brain)

Variante comportamentale della Demenza

Frontotemporale (bvFTD)


MALATTIA DI PICK

Degenerazione lobi frontali e temporali (2%) Quadro anatomopatologico: - Atrofia frontale imponente - Corpi argirofili di Pick (reperto non più obbligatorio) CLINICA: insorgenza 5a-6a decade

–Sindrome frontale con variante comportamentale –Disturbi mnesici ad insorgenza tardiva

•DIAGNOSI –successione temporale dei sintomi –tecniche di neuroradiologia: atrofia frontale –conferma istologica autoptica


DEMENZA VASCOLARE

• Al secondo posto tra le cause di demenza (17-29%) • Insorgenza: > 60 anni • Frequenza: M > F • Etiopatogenesi: encefalopatia su base ischemica,

ipossica e emorragica • Fattori di rischio: ipertensione, diabete, iperlipidemie,

malattie cardiache, fumo • Manifestazioni Cliniche

- Esordio acuto - Decorso “a gradini” - Forme: corticali, sottocorticali - Deliri e allucinazioni - Depressione


DEMENZA MULTIINFARTUALE: LESIONI ISCHEMICHE A SEDE CORTICALE O

SOTTOCORTICALE


MALATTIA DI BINSWANGER: MARCATA IPODENSITA’ DELLA SOSTANZA BIANCA

PERIVENTRICOLARE


EMATOMA SUBDURALE CRONICO COMPRIMENTE LA CONVESSITA’

EMISFERICA DESTRA


Demenza vascolare HACHINSKI ISCHEMIC SCORE (HIS)

Esordio acuto 2 Progressione a gradini 1

Decorso fluttuante 2

Confusione notturna 1 Relativa conservazione della personalità

1

Depressione 1

Manifestazioni somatiche 1

Labilità emotiva 1

Ipertensione 1

Pregresso infarto cerebrale 2

Sintomi focali 2

Segni focali 2

Segni aterosclerosi 1

TOTALE >7 INDICATIVO DI VaD

TOTALE <4 INDICATIVO DI DEMENZA DEGENERATIVA


DEMENZA VASCOLARE

DIAGNOSI: - Decorso clinico/ anamnesi - Tecniche neuroradiologiche:

> TAC: aree multiple di ipodensità, ematoma subdurale

> RMN: più sensibile > SPECT: riduzione flusso ematico diffuso con

aree circoscritte > PET

TERAPIA - Prevenzione (fattori di rischio) - Aumento della perfusione cerebrale - Colino-mimetici - FSK della spasticità - Depressione


DEMENZA DA HIV-1 COMPLESSO COGNITIVO-MOTORIO ASSOCIATO AD HIV-1 FORME GRAVI ⇒ Demenza associata a HIV-1, mielopatia FORME LIEVI ⇒ Disturbo cognitivo-motorio minore ⇒ 10-20% dei casi Insorgenza tardiva Inizio insidioso con manifestazioni quali

- apatia, depressione - disturbi motori (atassia , tremori, mioclonie) - quadro demenziale completo

Anatomia patologica - modesta atrofia cerebrale/sostanza ovale p. infiammatori

Patogenesi - localizzazione HIV-1 nei macrofagi e nella microglia - produzione di GP-120 - stimolazione microglia alla produzione di eccitotossine - morte neuronale


SINDROMI DEMENZIALI INFETTIVE DA “PRIONI”

• Encefalopatie spongiformi trasmissibili

• Lunga incubazione Creutzfeldt-Jacob Disease, Kuru, Gerstmann-Straussler Syndrome, Nuova Variante CJD

• Creutzfeldt-Jacob Disease (CJD) - Esordio > 50 anni - rapida progressione (exitus 6-9 mesi) - demenza, segni neurologici, cerebellari, mioclonie - complessi trifasici EEG

- Nuova Variante CJD - esordio giovanile - sintomi psichiatrici iniziali (ansia, depressione, deliri, allucinazioni) - demenza e sintomi neurologici scaricato da www.sunhope.it

PSEUDODEMENZA DEMENZA

ESORDIO Stabilita con precisione e relativamente rapida Insidiosa

ANAMNESI

Positiva per precedenti disturbi affettivi anche nei familiari

Anamnesi familiare spesso positiva per demenza

CLINICA

- francamente depresso - comunica malessere personale -disturbi del sonno con risvegli precoci - deterioramento comportamentale non commisurato al deficit cognitivo - attenzione e concentrazione conservata - si applica poco durante la valutazione

- più spesso apatico, indifferente - rari i disturbi del sonno

- deterioramento comportamentale commisurato al deficit - attenzione e concentrazione compromesse - compie notevoli sforzi durante la valutazione

TERAPIA Antidepressivi scaricato da www.sunhope.it

• Da farmaci/tossici esogeni

– Antiblastici – Immunosoppressori – Anticolinergici – CO – Toluene – As – CCl4 – Al – Eroina – Cocaina – Psilocibina

Encefalopatie tossiche

•Piena reversibilità dopo sospensione

Diagnosi: anamnesi (anche lavorativa), analisi tossicologiche

•Variabile reversibilità dopo sospensione


Documents

DEMENZA - sunhope.it. Demenze. 12.13.pdf · • Decorso lentamente progressivo ... •Al secondo posto tra le cause di demenza ... EMATOMA SUBDURALE CRONICO COMPRIMENTE LA CONVESSITA’