Il dolore addominale nell'emergenza

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Il dolore addominale un disturbo comune tra i pazienti che giungono in DEA.Anche se in molti casi la causa del dolore benigna, bisogna fare molta atten-zione a non trascurare quelle situazioni impreviste che richiedono una terapia.I pazienti pi anziani e coloro che presentano comorbilit sono ad alto rischiotra coloro che possono presentare delle patologie addominali gravi. necessarioanche prendere in considerazione le emergenze mediche e chirurgiche derivantida condizioni patologiche non addominali.

ANEURISMI DELLAORTA ADDOMINALEGli aneurismi dellaorta addominale (AAA) sono causati dalla dilatazione del-laorta in seguito allindebolimento degli strati della parete dellaorta. I fattori dirischio includono ipertensione, sesso maschile, tabagismo, cardiopatia ischemica,et superiore a 50 anni ed un parente di primo grado gi affetto da aneurismaaddominale aortico.

SINTOMI Dolore addominale severo ++++ Dolore al fi anco o alla schiena con una irradiazione fi no allinguine o alle gambe Sincope

SEGNI Massa addominale pulsante ++++ Addome diffusamente trattabile Soffi o addominale ++ Ipotensione (ultima rilevazione) +++ Ematuria Segni di embolizzazione periferica + Ischemia agli arti inferiori Scompenso cardiaco ad alta gittata (raro) Emorragia gastrointestinale (raro)

ITER DIAGNOSTICO La TC pu essere eseguita per il paziente emodinamicamente stabile, perch

molto sensibile e specifi ca e pu anche dimostrare emorragia retroperitoneale,rottura, lesione e altre diagnosi potenziali.

DOLORE ADDOMINALE

Elizabeth A. Char e William F. Haning III

CAPI

TOLO

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VOTEY 01.indd 1VOTEY 01.indd 1 6-02-2008 10:07:536-02-2008 10:07:53

CAPITOLO 1

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Strumenti ecografi ci nel DEA possono essere utilizzati per il paziente emodi-namicamente instabile poich, generalmente, vengono date disposizioni per iltrasferimento in sala operatoria. Gli ultrasuoni hanno una buona sensibilit ge-nerale se si visualizza lintera aorta poich possono valutare, genericamente, loslargamento del diametro del vaso, ma non sono affi dabili nella identifi cazionedi lesioni o rotture.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEI polsi femorali di solito sono normali anche dopo la rottura dellaneurisma. Se ilpaziente instabile, allertare lquipe chirurgica per preparare limmediato trasfe-rimento in sala operatoria poich i pazienti instabili non richiedono n traggonobenefi ci dai ritardi dovuti alleffettuazione della TC. Gli AAA sono spesso asinto-matici fi no a quando non si espandono rapidamente, si lesionano o si rompono.La classica triade di dolore addominale/alla schiena, massa addominale pulsantee ipotensione presente solo in meno del 50% dei pazienti. Gli AAA sono sospet-ti in persone anziane che presentano sintomi che suggeriscono una colica renaleo una diverticolite.

BIBLIOGRAFIAHendrickson M, Naparst TR: Abdominal surgical emergencies in the elderly, Emerg Med

Clin North Am 21:937, 2003.Kuhn M, Bonnin RL, Davey MJ, et al: Emergency department ultrasound scanning for abdo-

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ISCHEMIA MESENTERICA

Lischemia intestinale (colpisce pi frequentemente lintestino tenue) pu essereiperacuta, cronica ricorrente, oppure pu riferirsi ad un aggravamento acuto diuna condizione cronica. I classici sintomi e i segni attribuiti ad unischemia sonogli stessi dellinfarto. La diagnosi dopo linfarto associata con un alto tasso dimortalit.

Lischemia mesenterica deve essere presa in considerazione per i pazienti arischio, per esempio pazienti anziani con malattie vascolari, fi brillazione atriale,cardiopatia valvolare, o con storia di eventi embolici pregressi, e per coloro chehanno un importante dolore addominale che non trova spiegazione adeguata.

SINTOMI I sintomi dipendono dal segmento di intestino coinvolto.


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Embolia dellarteria mesenterica superiore (50%): attacco acuto di grave, pocolocalizzato, incessante dolore addominale seguito da nausea, vomito e diarrea.I pazienti di solito presentano storia di malattie cardiovascolari (infarto mio-cardico, aritmia o cardiopatia valvolare), pregressa embolia intestinale ++, osegni di embolia in altre regioni ++

Trombosi dellarteria mesenterica superiore (da 15% a 20%): sintomatologiadolorosa addominale graduale. I pazienti possono avere una storia di anginaintestinale (dolore addominale postprandiale che si attenua col vomito), per-dita di peso o diarrea, o storia di vasculite, trombofi lia, aterosclerosi, diabete eipertensione

Ischemia mesenterica non occlusiva (20%): dolore addominale tipicamen-te graduale; il 25% non ha dolore e manifesta solo distensione addominaleo gonfi ore. Tipicamente ci avviene in occasione di uno stato di basso fl us-so o di vasospasmo del circolo mesenterico provocato da uneccessiva attivitsimpatica durante la setticemia, lo shock cardiogenico, linsuffi cienza cardiacacongestizia, lipotensione, lemodialisi o lipovolemia, o a causa di una terapiapreesistente con vasocostrittori, digossina, o betabloccanti

Trombosi venosa mesenterica (da 5% a 15%): quadro di dolore addominaleprogressivo, nausea, vomito e storia di trombosi venosa +++, stato di ipercoa-gulabilit, cancro

SEGNI Dolore tipicamente sproporzionato rispetto alle manifestazioni cliniche Lesame addominale varia in base allo stato dellischemia. Spesso le manifesta-

zioni fi siche hanno luogo nel corso della malattia e vanno da lievi reazioni didifesa localizzate o diffuse a franchi segni peritoneali. Sangue occulto nelle fecipu precedere altri segni, ma la sua assenza non esclude la diagnosi

Solitamente apiressia con segni vitali stabili fi no allipovolemia o allo statosettico

Vomito +++ Diarrea

ITER DIAGNOSTICO Langiografi a considerata il gold standard, ma in alcuni centri la diagnosi

viene raggiunta utilizzando la TC con mezzo di contrasto, specialmente se vi la possibilit di visualizzare le ricostruzioni tridimensionali.

La TC con triplo contrasto pu mostrare anse dilatate e livelli idro-aerei, paretiintestinali ispessite, dilatazione del lume, pneumatosi intestinale (gas intramu-rale), aria a livello mesenterico o portale mentre la malattia progredisce. La TC la metodica di scelta per diagnosticare la trombosi venosa mesenterica.

Le radiografi e delladdome sono di scarso aiuto ma possono mostrare unim-magine a impronta di pollice (thumbprinting);gg anse dellintestino dilatate,ispessite; addome privo di gas od occlusione intestinale; gas nelle pareti del-lintestino o nella vena porta (ultimi segni).

Le anomalie di laboratorio, come per esempio acidosi metabolica e leucocitosi,insorgono pi tardi nel processo ischemico.


CAPITOLO 1

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COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEUna diagnosi precoce fondamentale ed basata in primo luogo sullanamnesi esullesame obiettivo. Langiografi a o lintervento chirurgico immediati sono neces-sari (specialmente se il paziente presenta segni peritoneali) per prevenire compro-mettenti morbilit o la morte. Le indicazioni terapeutiche includono eparina (latempistica controversa), antibiotici (per la circolazione dei batteri), idratazioneendovenosa (EV). Alcune categorie di pazienti hanno benefi ciato dei tromboliticiendoarteriosi

BIBLIOGRAFIABassiouny HS: Nonocclusive mesenteric ischemia, Surg Clin North Am 77:319, 1997.Bradbury A, McBride B, Ruckley C: Mesenteric ischemia: a multidisciplinary approach, Br

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1996.

( )INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO (IMA)

Vedi Capitolo 7, Dolore toracico.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEI pazienti pi anziani, le donne e coloro che soffrono di diabete o insuffi cienza car-diaca congestizia possono non presentare il dolore toracico o il senso di compres-sione tipica dellinfarto miocardico acuto (IMA). Molti di questi pazienti lamentanodispnea +++, ma un numero signifi cativo di questi ha solo fastidi gastrointestinaliche di solito consistono in dolore addominale, dolore epigastrico o pirosi ++, o nau-sea e vomito. I pazienti possono anche avere un IMA latente o privo di sintomi. Lapercentuale dei pazienti con manifestazioni atipiche dellIMA aumenta con let.

BIBLIOGRAFIABrieger D, Eagle KA, Goodman SG, et al: Acute coronary syndromes without chest pain, an

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1DOLORE ADDOMINALE

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ULCERA PERFORATA

Lulcera perforata spesso causata dalla somministrazione di farmaci antinfi am-matori non steroidei (FANS) o dallinfezione da parte dellHelicobacter pylori, maun terzo dei pazienti non presenta i suddetti fattori di rischio. Anche il fumo stato identifi cato come un possibile fattore di rischio. La perforazione con il rila-scio di contenuti gastrici o duodenali nelladdome pu portare ad una peritoniteacuta.

SINTOMI Dolore addominale acuto improvviso ++++; dolore alla schiena nellulcera pe-

netrante posteriore I pazienti pi anziani possono avere solo dolore minimo +++ Nausea Vomito

SEGNI Dolore addominale diffuso con riduzione della peristalsi intestinale Peritonite acuta Addome contratto +++ Ipovolemia Ipotensione Tachicardia Febbre

ITER DIAGNOSTICO Radiografi a delladdome per cercare laria libera ++++. La radiografi a senza

mezzo di contrasto pu identifi care da 1 a 2 ml di aria libera, ma il pazientedeve essere in posizione di decubito laterale sinistro per 10-20 minuti e poi inpiedi per 10 minuti.

TC identifi ca laria libera nelladdome e pu determinare altre diagnosi chepossono simulare la perforazione del viscere.

Conta dei globuli bianchi (GB) elevata non suscettibile di ulcera perforata,cos come elevati livelli di amilasi e fosfatasi alcalina.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHELa durata della perforazione un fattore di rischio indipendente per la morte, cosai pazienti che presentano un quadro sintomatologico addominale grave dovrebbeessere diagnosticata rapidamente unulcera perforata. I segni e i sintomi diventa-no pi pronunciati col tempo quando, cio, si sviluppano setticemia e peritonite.I pazienti pi anziani possono non presentare alcun segno specifi co o segni esintomi minimi.

La terapia dovrebbe includere antibiotici, sondino naso-gastrico e interventochirurgico.


CAPITOLO 1

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BIBLIOGRAFIAChen CH, Yang CC, Yeh YH: Role of upright chest radiography and ultrasonography in de-

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VOLVOLO

Vedi anche nel Capitolo 43, Vomito nel paziente pediatrico, Torsione e Volvolo.Largomento che segue riferibile alla popolazione adulta.Localizzazione: sigma dal 55% al 60%; cieco 40%; intestino tenue, molto raro.

SINTOMI Severo dolore addominale di carattere colico, generalmente acuto ma pu esse-

re meno pronunciato specialmente nei pazienti gi debilitati Distensione addominale Episodi ricorrenti +++ Stipsi Nausea Vomito

SEGNI Diffuso dolore alla palpazione, generalmente nelle regioni inferiori Addome timpanico e gonfi o Segni peritoneali, febbre e shock se si verifi ca ischemia

ITER DIAGNOSTICO La radiografi a delladdome senza mezzo di contrasto identifi ca lansa dilatata

dellintestino nell80% dei casi di volvolo del sigma e nel 50% del volvolo delcieco (Fig. 1.1).

La TC ha un elevato valore predittivo negativo. Sigmoidoscopia (diagnosi e riduzione dal 60% al 90% del volvolo del sigma). Clisma opaco.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHELa consulenza chirurgica in genere necessaria per gli adulti con volvolo. Ladetorsione con la sigmoidoscopia di solito ha successo, ma la ricaduta cos co-mune da richiedere spesso la resezione chirurgica (in elezione o in urgenza).


1DOLORE ADDOMINALE

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BIBLIOGRAFIADulger M, Canturk NZ, Utkan NZ, et al: Management of sigmoid colon volvulus, Hepatoga-

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INTUSSUSCEZIONE

Lintussuscezione, paragonabile al movimento di un cannocchiale i cui settori rien-trano uno nellaltro, di solito ha luogo nel congiungimento dellileo terminale e del-le valvole ileocecali avviene soprattutto nei bambini al di sotto dei 2 anni. Circa il5% dei casi avviene tra gli adulti (di solito enteroenterica), e nel 70-90% dei pazienti

Fig. 1.1 Volvolo sigmoideo. La visione antero-posteriore con paziente in posizione supinamostra una marcata dilatazione del tratto sigmoide del colon (freccia).


CAPITOLO 1

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viene trovata una causa favorente lintussuscezione (polipo, tumore, aderenze ededema). Meno del 50% dei pazienti ha la classica triade clinica caratterizzata da do-lore addominale, feci mucose e sanguinolente, massa addominale palpabile. Alcunistudi indicano il binomio nausea e vomito come terzo componente della triade. Laletargia pu essere un elemento predominante in alcuni pazienti pediatrici.

SINTOMI Dolore addominale colico episodico ++++ sia in bambini altrimenti sani

(90-95% dei casi) che negli adulti (5-10% dei casi) Nausea e vomito ++++ Feci mucose e sanguinolente +++ Diarrea ++ Anoressia nei bambini, episodi di pianto e contrazione delle gambe

SEGNI Massa addominale palpabile +++ di solito descritta come a forma di salsic-

ciotto Addome trattabile +++ Disidratazione, pallore e stato mentale alterato (in particolare letargia) tra gli

episodi di dolore potrebbero essere gli unici segni di intussuscezione nei bam-bini pi piccoli

Sangue occulto nelle feci ++++ Feci mucose e sanguinolente ++

ITER DIAGNOSTICO La radiografi a delladdome manca di sensibilit e pu essere normale ++ o pu

mostrare segni di occlusione intestinale +++, effetto massa +++, o il classico se-gno del bersaglio o una zona con densit tipica dei tessuti molli +++ (Fig. 1.2).

Il clisma opaco stato per molto tempo il gold standard di riferimento perdiagnosticare e a volte curare e ridurre ++++ lintussuscezione.

Negli ultimi anni, il clisma a doppio contrasto divenuto la metodica di scelta(tasso di riduzione migliorato, minori rischi di perforazione). Il clisma opaco e ilclisma a doppio contrasto non sono raccomandati tra gli adulti (e di solito sonocontroindicati per i pazienti con peritonite o shock) poich la possibilit di unacondizione patologica intercorrente (causa favorente o cancro) e un rischio pialto di perforazione con un clistere sotto pressione sono indicazioni per operare.

Test di laboratorio di routine non aiutano nella diagnosi di intussuscezione. Gli ultrasuoni sono stati utili nella diagnosi di intussuscezione, specialmente

nei bambini (sensibilit fi no a +++++, specifi cit dell88%). La TC pu dimostrare una massa allinterno del lume o pu essere daiuto nel

defi nire altre patologie addominali gravi, specialmente negli adulti. La RM pu essere daiuto in adulti stabili per identifi care lintussuscezione e la

causa favorente.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEPrendere in considerazione lintussuscezione qualora si dovesse valutare un pa-ziente pediatrico con una possibile patologia addominale, stato mentale alterato oun aspetto settico. Il tasso di recidiva va dal 6% al 12%.


1DOLORE ADDOMINALE

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BIBLIOGRAFIAByrne AT, Goegehan T, Govender P, et al: The imaging of intussusception, Clin Radiol 60:39,

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Fig. 1.2 Intussuscezione. La visione antero-posteriore con paziente in posizione supina mo-stra un lieve aumento della densit tissutale a livello delle anse dilatate dellintestino tenue(freccia). (Da Rosen P: Diagnostic radiology in emergency medicine, St Louis, 1992, Mosby.)


CAPITOLO 1

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TORSIONE OVARICALa torsione ovarica causata dalla rotazione dellovaio che compromette il rifor-nimento di sangue nellovaio stesso; pu portare allinfarto se non tempestiva-mente diagnosticata e curata. pi probabile che la torsione avvenga in pazienticon un ovaio ingrandito o che hanno subito un intervento chirurgico nella regionepelvica e in pazienti durante la seconda met del ciclo mestruale. Dal 15% al 20%dei casi avviene in gravidanza.

SINTOMI Improvviso attacco di dolore severo ben localizzato o diffuso nella regione in-

feriore delladdome o dolore pelvico +++ Nausea ++++ Vomito ++++ Episodi ricorrenti +++ Sintomi urinari

SEGNI Tensione localizzata nella parte bassa delladdome o segni di difesa in regione

pelvica, massa annessiale trattabile +++ Progressione verso segni peritoneali (non comune) Lieve iperpiressia

ITER DIAGNOSTICO Test di gravidanza. Lecografi a transvaginale immediata la metodica di scelta. Laggiunta del co-

lor-Doppler pu aumentare la specifi cit. La laparoscopia pu essere usata per la diagnosi e il trattamento.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEIn neonati e bambini piccoli, gli organi riproduttivi sono posizionati in regionipi alte nelladdome, e la torsione pu simulare una colica renale.

BIBLIOGRAFIADolgin SE: Acute ovarian torsion in children, Am J Surg 183:95, 2002.gHoury D, Abbott JT: Ovarian torsion: a fi fteen year review, Ann Emerg Med 38:156, 2001.dKokoska ER, Keller MS, Weber TR: Acute ovarian torsion in children, Am J Surg 180:462,g

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TORSIONE TESTICOLAREVedi Capitolo 31, Dolore scrotale.


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GRAVIDANZA ECTOPICA

Vedi Capitolo 41, Sanguinamenti vaginali. Si considera una gravidanza ectopicanelle donne in et riproduttiva che hanno un dolore addominale basso.

OCCLUSIONE INTESTINALE

Nei paesi sviluppati, dal 50% al 70% circa delle occlusioni intestinali sono causa-te da aderenze, dal 5% al 15% da ernie incarcerate o strozzate, e dal 10% al 15%da neoplasie.

SINTOMI Dolore addominale ++++++ Nausea ++++ Vomito ++++ Alvo chiuso a feci e gas Tensione addominale ++++ Dolore inguinale o rigonfi amento o massa nello scroto se la causa dellocclusio-

ne unernia incarcerata

SEGNI Gonfi ore addominale ++++ Trattabilit addominale ++++ Febbre ++ Massa molle palpabile se presente unernia Peritonite se lernia strozzata o perforata

ITER DIAGNOSTICO Radiografi a addominale ++++ ma pu essere negativa in fase iniziale. La TC ha unalta sensibilit e specifi cit nellocclusione intestinale completa.

Pu essere daiuto se la causa dellocclusione non chiara o se c una occlu-sione parziale dellileo.

Un numero elevato di globuli bianchi (GB) non rilevante n specifi co perlocclusione intestinale +++.

I livelli di creatin fosfochinasi (CPK), latticodeidrogenasi (LDH), fosfatasi al-calina e amilasi non hanno mostrato alcuna correlazione signifi cativa con ladiagnosi di unocclusione intestinale.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEI presidi terapeutici dellocclusione intestinale includono linserimento di unasonda gastrica, nutrizione parenterale e visita chirurgica (nonostante raramente sirichieda un intervento chirurgico in urgenza) e ricovero ospedaliero.


CAPITOLO 1

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BIBLIOGRAFIAAnderson VT, Humphrey CT: Contrast radiography in small bowel obstruction: a prospecti-

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,COLECISTITE, COLANGITE E OSTRUZIONE DELLE VIE BILIARI

La malattia della colecisti si presenta generalmente come colica biliare, una con-dizione benigna nella quale la colecisti causa spasmi e dolore nel quadrante su-periore destro che si cura facilmente con gli analgesici. La litiasi della via biliareprincipale pi comune in donne obese durante la quarta decade di vita.

molto importante seguire i pazienti con colecistite (infi ammazione della co-lecisti), ostruzione delle vie biliari o colangite (infi ammazione del sistema dellevie biliari), per i quali sono richiesti il ricovero ospedaliero e cure specifi che.Circa il 10% delle colecistiti avviene in assenza di calcoli documentati.

SINTOMI Dolore colico acuto nel quadrante superiore destro o dolore epigastrico Nausea e vomito +++ Febbre variabilmente presente nei casi di colecistite e colangite

SEGNI Trattabilit nel quadrante superiore destro o epigastrico ++++ Peritonite localizzata Segno di Murphy (arresto dellinspirazione palpando il punto cistico) Febbre bassa e tachicardia nella colecistite sono presenti in modo variabile

ITER DIAGNOSTICO Lecografi a epatica sensibile e identifi ca i calcoli e pu confermare i sospetti

clinici di colecistite ++++. Pu dimostrare colecistite, colecisti dilatata, ispes-simento delle pareti, fl uido pericolecistico, segno di Murphy ecografi co. Hauna sensibilit limitata per la grave dilatazione del condotto ++++ associata adocclusione.

La colescintigrafi a con radionuclidi ha una sensibilit simile o migliore rispettoallecografi a per la colecistite ++++, ma pi specifi ca. pi sensibile per iden-tifi care le ostruzioni. I falsi positivi si trovano nei pazienti gravemente malati.

Laminotransferasi epatica, la fosfatasi alcalina, la bilirubina e lamilasi posso-no avere livelli alti.


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La TC limitata per scoprire calcoli ma utile per visualizzare i reperti pericole-cistici, lispessimento della parete della colecisti e la dilatazione della colecisti.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHELa colescintigrafi a con radionuclidi (HIDA scan) il test pi sensibile e specifi coper individuare la colecistite e lostruzione delle vie biliari. Lecografi a pi velo-ce e non invasiva, si pu interpretare con pi facilit, pu essere effettuata al lettodel paziente e offre pi dettagli anatomici del dotto epatico e del pancreas. Lacolescintigrafi a con radionuclide occasionalmente richiesta quando persistonodubbi sulla colecistite od ostruzione e lanalisi con lecografi a risulta negativa. Lafl uidoterapia endovenosa, gli antibiotici e un consulto chirurgico sono i provve-dimenti da attuare.

BIBLIOGRAFIABabb R: Acute acalculous cholecystitis, J Clin Gastroenterol 15:238, 1992.lBennett GL, Balthazar EJ: Ultrasound and CT evaluation of emergent gallbladder pathology,

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APPENDICITE ACUTA

Il fattore pi importante nella diagnosi dellappendicite sono lanamnesi e lesa-me obiettivo. Poich i pazienti giungono in DEA in vari momenti nel corso dellamalattia e possono manifestare sintomi atipici, un periodo di osservazione e ilriesame potrebbero essere necessari.

SINTOMI Dolore addominale che, inizialmente periombelicale o diffuso, nelle succes-

sive 12-48 ore si localizza a livello del quadrante inferiore destro++++ Anoressia ++++ Nausea e vomito +++ Diarrea ++

SEGNI Trattabilit addominale +++++ Febbre +++ Dolore alla compressione e decompressione della fossa iliaca destra +++ Segno di Rovsing (lirritazione peritoneale produce dolore nel quadrante infe-

riore destro palpando il quadrante inferiore sinistro)


CAPITOLO 1

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Segno dello psoas (dolore durante la fl essione attiva contro una resistenza oestensione passiva dellanca destra) ++

Segno dellotturatore (dolore alla rotazione interna passiva dellanca destrafl essa) ++

Reazione di difesa volontaria o involontaria Trattabilit col movimento cervicale ++

ITER DIAGNOSTICO La diagnosi di appendicite fondamentalmente clinica. Nonostante la sensibilit della leucocitosi sia ragionevolmente alta ++++, la

specifi cit (40%-75%) inadeguata ai fi ni dellutilit clinica, e c poca corre-lazione con la gravit della malattia.

Dosaggio di PCR e VES, formula completa dei GB e radiografi a diretta dellad-dome non hanno un valore certifi cato.

TC con mezzo di contrasto ++++; specifi cit 92-98%. Lutilizzo della TC haportato a una riduzione del tasso di appendiciti che sono risultate negative sultavolo chirurgico dal 15% al 4%.

Ecografi a delladdome: la precisione varia in base allesperienza. TC e ultrasuoni possono risultare daiuto nella diagnosi di altre cause di dolore

addominale quando si dubita della diagnosi di appendicite acuta.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEI pazienti pi anziani e i bambini sono pi soggetti a presentazioni atipiche ed pi probabile che si verifi chi una perforazione dellappendice al momento dellavisita in DEA.

BIBLIOGRAFIAColeman C, Thompson JE Jr, Bennion RS, et al: White blood cell count is a poor predictor of

severity of disease in the diagnosis of appendicitis, Am Surg 64:983, 1998.gHershko DD, Sroka G, Bahouth H, et al: The role of selective computed tomography in the

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1DOLORE ADDOMINALE

15

DIVERTICOLITE DEL COLON

La diverticolite generalmente una malattia che coinvolge adulti anziani causatada una diminuita elasticit del colon. Lincidenza dei diverticoli circa del 50%in coloro che hanno pi di 70 anni e aumenta dell80% in coloro che hanno pidi 80 anni. Circa il 25% ha un episodio di diverticolite acuta. Pi comunementela malattia colpisce il sigma (70%) ma abbastanza descritta anche la diverticolitedel cieco (30%). Una dieta a basso contenuto di fi bre, una scarsa attivit motoriae let sono stati identifi cati tutti come fattori di rischio.

SINTOMI Dolore addominale, di solito nel quadrante inferiore sinistro ++++ Nausea e vomito Stipsi Diarrea

SEGNI Trattabilit del quadrante inferiore sinistro e meno comunemente del quadran-

te inferiore destro ++++ Difesa o trattabilit alla compressione e decompressione addominale Febbre talvolta presente Peritonite generalizzata e segni di setticemia (febbre alta, tachicardia, ipoten-

sione) se si verifi ca perforazione del colon Sangue occulto nelle feci ++

ITER DIAGNOSTICO La diverticolite innanzitutto una diagnosi clinica. La TC con mezzo di contrasto endovenoso od orale pu dimostrare uninfi am-

mazione pericolica, un ascesso (sia sul lato della perforazione sia in un sito pidistante nelladdome) e coinvolgimento di altri organi.

La conta dei globuli bianchi ha valore limitato +++. La radiografi a delladdome pu essere utile per identifi care laria libera o loc-

clusione intestinale, ma altrimenti fornisce poche informazioni diagnostiche egeneralmente non indicata.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHELa terapia include antibiotici orali e frequenti controlli ambulatoriali per i pazien-ti stabili e antibiotici EV e ricovero per coloro che hanno un dolore acuto o nonriescono a tollerare lassunzione orale. Una visita chirurgica urgente necessariaper chiunque abbia segni di perforazione o peritonite. La resezione del segmentodel colon affetto da diverticolite potrebbe essere richiesta se linfezione, pur es-sendo stata trattata, tende a presentare episodi ricorrenti.

BIBLIOGRAFIABuckley O, Geoghegan T, ORiordain DS, et al: Computed tomography in the imaging of

colonic diverticulitis, Clin Radiol 59:977, 2004.l


CAPITOLO 1

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PANCREATITE ACUTA

La pancreatite pu essere acuta o cronica. La diagnosi generalmente clinica epu essere confermata da test complementari. Le cause pi comuni di pancreatiteacuta sono lostruzione biliare e alcune sostanze (alcol e medicine), che insiemecostituiscono il 70-80% di tutti i casi. Approssimativamente dal 10% al 20% deicasi sono idiopatici.

SINTOMI Epigastralgia o dolore al quadrante superiore sinistro ++++ Dolore alla schiena ++

SEGNI Trattabilit addominale ++++ Vomito ++++ Distensione addominale Difesa addominale Disidratazione (come risultato dellampliamento del terzo spazio e delle emor-

ragie occasionali nelle pancreatiti gravi)

ITER DIAGNOSTICO Amilasi ++++; specifi cit dal 70% al 95%. Lipasi ++++; specifi cit dall87% al 99%. TC (con mezzo di contrasto) ++++; specifi cit quasi 100%; la TC generalmente

non viene richiesta in DEA. Ultrasuoni: sono utili per controllare il tratto biliare ma non sono in grado di

visualizzare il pancreas a causa della presenza dei gas intestinali dal 25% al40% dei casi.

Radiografi a delladdome: pu essere utile per ricercare laria libera (viscere per-forate) se la diagnosi non chiara.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHELa pancreatite acuta una minaccia per la vita (mortalit del 5%) e pu portarea molte complicazioni, inclusi emorragia, ipocalcemia, anormalit nella coagula-zione, ipossia, sindrome da distress respiratorio (ARDS), scompenso cardiovasco-lare, insuffi cienza renale. Generalmente, i pazienti con pancreatite acuta devonoessere ricoverati per osservazione e per listituzione di una terapia composta daidratazione endovenosa e analgesia. Infi ne bisogna considerare antibiotici endo-venosi nella pancreatite acuta o nei pazienti che appaiono settici.


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BIBLIOGRAFIABohidar NP, Garg PK, Khanna S, Tandon RK: Incidence, etiology, and impact of fever in

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MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA E ASCESSO TUBARICO

I fattori di rischio per la malattia infi ammatoria pelvica (MIP) e lascesso tubari-co (AT) includono la giovane et, molteplici partner sessuali, storia di MIP o dimalattie sessualmente trasmissibili (MST), non utilizzo di contraccettivi, recenteinserimento (entro 3 mesi) di dispositivi intrauterini (IUD) e lavande vaginali.Lascesso tubarico pu essere una complicazione della MIP, in quanto ricorre nel30% dei pazienti ricoverati con MIP.

SINTOMI Dolore della parte bassa delladdome o dolore pelvico per pi di 48 ore che sia

debole, costante, appena localizzato +++++ Secrezioni vaginali ++++ Emorragia vaginale anormale ++ Sintomi urinari ++ Dispareunia

SEGNI Trattabilit della parte bassa delladdome ++++ Trattabilit o massa annessiale ++++ Trattabilit alla palpazione della cervice Secrezione mucopurulenta endocervicale Febbre Endocervice eritematosa, edematosa o friabile associata con temperatura supe-

riore a 38 C +++

ITER DIAGNOSTICO Test di gravidanza. Colture del tampone cervicale per gonorrea e Chlamydia. Tampone per vaginosi batterica (clue cells) e Trichomonas. Ecografi a pelvica per identifi care lascesso tubarico in determinati casi. Test per la sifi lide e limmunodefi cienza umana (HIV).


CAPITOLO 1

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La laparoscopia potrebbe essere richiesta occasionalmente quando la diagnosi dubbia o quando altre condizioni (come appendicite) rimandano a diagnosidifferenziali anche dopo la valutazione clinica e radiologica.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHENon esiste un test diagnostico ottimale. A causa delle potenziali complicazioni diuna MIP trascurata, luso empirico di antibiotici comune dopo una presunta dia-gnosi o dopo esami clinici. La paziente dovr essere ricoverata al fi ne di effettuareantibioticoterapia endovenosa e dovr restare in osservazione se la malattia peg-giora (peritonite), se gravida, se la diagnosi non chiara (possibile appendicite oaltre condizioni patologiche gastrointestinali), se non in grado di tollerare anti-biotici orali o se la terapia ambulatoriale ineffi cace. Le attuali raccomandazioniprevedono lutilizzo di ofl oxacina o levofl oxacina per Chlamydia e gonorrea pimetronidazolo per gli anaerobi. In alternativa si possono utilizzare ceftriaxone IMpi doxiciclina orale, associato o meno al metronidazolo.

BIBLIOGRAFIABeigi RH, Wiesenfeld HC: Pelvic infl ammatory disease: new diagnostic criteria and treat-

ment, Obstet Gynecol Clin North Am 30:777, 2003.Gaitan H, Angel E, Diaz R, et al: Accuracy of fi ve different diagnostic techniques in mild-to-

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QSEQUESTRO SPLENICO IN PAZIENTI CON ANEMIA FALCIFORME

Il sequestro splenico nei pazienti affetti da anemia falciforme (ASSC) avviene ingenere in et pediatrica (6 mesi-3 anni) tanto che, a causa dei ripetuti infarti sple-nici, tali pazienti in et adulta hanno una milza non funzionante. Occasional-mente si pu riscontrare ASSC tra gli adulti, ma di solito riguarda quei pazienticon emoglobina di tipo SC o S-. Il sequestro splenico pu anche essere causato daaltitudini elevate e da una bassa tensione di ossigeno nellambiente.

SINTOMI Dolore addominale Astenia acuta Sincope Sete


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SEGNI Gonfi ore addominale o dolore alla palpazione nel quadrante superiore sini-

stro Splenomegalia Pallore Tachicardia Ipotensione

ITER DIAGNOSTICO Emoglobina: diminuzione rapida sopra i 2 g/dl nonostante unelevata conta di

reticolociti. Piastrine: da media a moderata trombocitopenia.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEIl sequestro splenico acuto pu portare ad una instabilit emodinamica e ad ipo-tensione a causa di una grave diminuzione nel volume della quota ematica cir-colante. Il sequestro pu assomigliare alla setticemia e ai pazienti possono esseresomministrati antibiotici mentre si in attesa degli esami colturali, anche se inrealt questi pazienti non presentano patologie infettive. La terapia include la tra-sfusione di sangue e cure di supporto (liquidi EV, ossigeno e terapia del dolore). necessario il ricovero.

BIBLIOGRAFIAFranklin QJ: Splenic syndrome in sickle cell trait: four case presentations and a review of the

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CHETOACIDOSI DIABETICA

Vedi Capitolo 27, Alterazioni dello stato di coscienza e Coma.Il dolore addominale pu essere un sintomo di una emergente chetoacidosi

diabetica o un sintomo della stessa. La sintomatologia addominale deve esserepresa in considerazione e valutata.

EPATITE VIRALE

Vedi Capitolo 23, Ittero.


CAPITOLO 1

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( )AVVELENAMENTO DA MORSO DI VEDOVA NERA (LATRODECTUS)*

Dolore muscolare e fascicolazione possono risultare da una eccessiva stimolazio-ne delle placche motorie da parte della neurotossina velenosa. Gli spasmi musco-lari possono coinvolgere laddome (latrodectismo) e possono portare alla diagnosierrata di una patologia chirurgica severa.

SINTOMI Dolore muscolare acuto e spasmi muscolari dellarea coinvolta che poi si esten-

dono a tutto laddome e procedono verso la schiena e altre aree Il dolore di solito inizia tra i 30 minuti e le 2 ore dal momento della puntura ed

seguito da crampi dolorosi dei muscoli addominali 3-4 ore dopo, con picchinelle 8-12 ore successive, che durano per diversi giorni

Sintomi associati includono mal di testa, nausea/vomito e dispnea

SEGNI Fascicolazioni Rigidit addominale Diaforesi Ipertensione Zona colpita caratterizzata da doppie punture ( . . )

ITER DIAGNOSTICO Storia di una possibile esposizione (lavorare in posto scuro e freddo o in un

cantiere o in vicinanza di una pila di legna) Allesame clinico si pu rilevare la puntura del ragno Emolisi e rabdomiolisi (rara) possono essere identifi cate con lesame emocro-

mocitometrico completo e il dosaggio della mioglobina.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHELa terapia consiste di benzodiazepine e analgesia. La somministrazione di cal-cio gluconato al 10% (adulti da 10 a 20 ml/kg; bambini da 0,2 a 0,3 ml/kg) peril dolore controversa; pu fornire un sollievo passeggero ed essere ripetuta senecessario. Gli antidoti, se utilizzati, dovrebbero essere preceduti da una dose testper eventuali allergie; i rischi legati alluso degli antidoti possono essere maggioridei benefi ci.

BIBLIOGRAFIAFrundle TC: Management of spider bites, Air Med J 23:24, 2004.JJelinek GA: Widow spider envenomation (latrodectism): a worldwide problem, Wilderness

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* In Italia lunica specie di ragno velenoso la Malmignatta (Vedi Capitolo 12, pag. 112).(N.d.C.)


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Il dolore addominale nell'emergenza