IL DOLORE ADDOMINALE

Le domande da porsi:- Che ripercussioni determina ildolore sulle condizioni generalidel bambino- È veramente riconducibile aduna patologia addominale?- Quali altri sintomi significativiassociati presenta? I tre tipi di dolori addominali ricorrenti (DAR)

(psicogeno, organico e funzionale)

Incidenza

L'incidenza nella popolazione pediatrica generale è leggermente > 10%; il rapporto femmine:maschi è 4:3. I DAR sono rari prima dei 4-5 anni e sono più comuni tra gli 8 e i 10 anni, con un secondo picco di incidenza nelle ragazze nella fase precoce dell'adolescenza.I DAR sono psicogeni nell'80-90% dei pazienti. I DAR organici e funzionali hanno più o meno la stessa incidenza (ciascuno dal 5 al 10%), anche se i valori precisi non si conoscono.

La persistenza, la ricorrenza e la cronicità differenzia i DAR dal dolore di un addome acuto.

Può essere difficile determinare se i DAR sono psicogeni, organici o funzionali.

L'anamnesi deve precisare il primo episodio di dolore e la frequenza degli attacchi, la natura e la localizzazione del dolore, le relazioni coi pasti, con la defecazione, le evacuazioni e i risultati ottenuti usando qualsiasi tipo di trattamento (p. es., variazioni di posizione, rimedi domestici, prodotti da banco e farmaci).

La mancanza di importanti sintomi intestinali, di febbre, di perdita di peso o di ritardo dell'accrescimento fanno pensare ai DAR psicogeni; tuttavia, questi sintomi non sono patognomonici.

Patologie sistemiche

Intossicazione da Intossicazione da piombopiombo

Livelli ematici di Livelli ematici di piombo, livelli di piombo, livelli di protoporfirina protoporfirina eritrocitaria liberaeritrocitaria libera

Porpora di Schönlein-Porpora di Schönlein-HenochHenoch

Anamnesi, esame Anamnesi, esame delle urinedelle urine

Anemia a cellule Anemia a cellule falciformifalciformi

Provocazione della Provocazione della falcizzazione, falcizzazione, elettroforesi dell’Hbelettroforesi dell’Hb

Allergia alimentareAllergia alimentare Dieta di eliminazioneDieta di eliminazione

Epilessia addominaleEpilessia addominale EEGEEG

PorfiriaPorfiria Livelli urinari di Livelli urinari di uroporfirinauroporfirina

Anemia mediterranea Anemia mediterranea familiare, edema familiare, edema angioneurotico angioneurotico familiare, familiare, equivalente equivalente emicranicoemicranico

Anamnesi familiareAnamnesi familiare

DAR organici, se sospettati, richiedono esami adeguati

Patologie genitourinarie (GU)

Anomalie congenite

Infezione delle vie urinarie (IVU)

Malattia infiammatoria pelvica Cisti ovarica, endometriosi

Urografia EV, ecografia

Urinocoltura

Consulenza ginecologica

DAR organici

Patologie gastrointestinali (GI)

Ernia iataleErnia iatale Esofagografia con Esofagografia con bario, fluoroscopiabario, fluoroscopia

EpatiteEpatite Test di funzionalità Test di funzionalità epaticaepatica

ColecistiteColecistite Colangiografia, Colangiografia, ecografiaecografia

PancreatitePancreatite Livelli sierici di Livelli sierici di amilasiamilasi

Ulcera pepticaUlcera peptica Rx del tratto GI Rx del tratto GI superiore, superiore, endoscopia, endoscopia, colorazione colorazione d’argento per d’argento per Helycobacter pylori, Helycobacter pylori, ricerca del sangue ricerca del sangue occulto nelle feciocculto nelle feci

Infestazione parassitaria (p. es., giardiasi)Infestazione parassitaria (p. es., giardiasi) Esame delle feci per Esame delle feci per ricerca di parassiti o ricerca di parassiti o loro uovaloro uova

Diverticolo di MeckelDiverticolo di Meckel Scintigrafia con Scintigrafia con tecneziotecnezio

Enterocolite granulomatosaEnterocolite granulomatosa VES, clisma opacoVES, clisma opaco

TBC intestinaleTBC intestinale Test alla tubercolinaTest alla tubercolina

Colite ulcerosaColite ulcerosa Sigmoidoscopia, Sigmoidoscopia, biopsia rettalebiopsia rettale

Aderenze postoperatorieAderenze postoperatorie Rx del tratto GI Rx del tratto GI superioresuperiore

Pseudocisti pancreaticaPseudocisti pancreatica EcografiaEcografia

Appendicite cronicaAppendicite cronica Rx dell’addome, Rx dell’addome, ecografiaecografia

DAR organici

DAR funzionali

Vengono diagnosticati soprattutto attraverso un'anamnesi accurata che ricerchi i sintomi associati o i fattori precipitanti (p. es., il cibo assunto nelle 24 ore precedenti al fine di evidenziare un'allergia o un'esagerazione dietetica; la storia mestruale). Le cause di DAR funzionali, da differenziare, comprendono una dieta inadeguata, un insufficiente addestramento all'uso della toilette , cause che determinano stipsi o ritenzione fecale e incontinenza, la dismenorrea, l'ovulazione dolorosa e l'intolleranza al lattoso secondaria al fisiologico declino dell'attività della lattasi, che si verifica in molti pazienti tra i 10 e i 20 anni. L'intolleranza al lattoso può inizialmente non essere sospettata perché il dolore può non comparire fino a 2 ore dopo l'ingestione di latte o derivati.

La storia clinicaLa storia clinica

• Il dolore addominaleIl dolore addominale

Il dolore addominaleIl dolore addominale

Epigastrico

Chirurgico

Appendicite acuta precoce

Medico

GastroenteriteGastrite

Ulcera pepticaPancreatite

Il dolore addominaleIl dolore addominale

Periombelicale

Chirurgico

Appendicite acuta precoce

Medico

Dolore addominale aspecifico

GastroenteriteColiche del tenue

Il dolore addominaleIl dolore addominale

AddominaleBasso

Chirurgico

Appendicite pelvica

Medico

StipsiInfezione vie

urinarie

Il dolore addominaleIl dolore addominale

Fossa IliacaDestra

Chirurgico

AppendiciteTorsione ovaricaTorsione testicolo

Medico

Enterite infettivaRotture di follicolo

ovarico

Il dolore addominaleIl dolore addominale

Fossa IliacaSinistra

Chirurgico

Patologia ovaricaPatologia testicolare

Medico

StipsiDolore addominale

aspecifico

Il dolore addominaleIl dolore addominale

Fianco

Chirurgico

Appendiciteretrocecale

Medico

Colica renale

I dolori addominali a seconda I dolori addominali a seconda dell’etàdell’età• NEL NEONATO e NEL LATTANTE:NEL NEONATO e NEL LATTANTE:

- - coliche ‘gassose’ del lattantecoliche ‘gassose’ del lattante

- ragadi anali- ragadi anali

- gastro-enterite acuta- gastro-enterite acuta

- intolleranza alle proteine del latte - intolleranza alle proteine del latte vaccinovaccino

- ernia ombelicale o inguinale strozzata- ernia ombelicale o inguinale strozzata

- invaginazione intestinale- invaginazione intestinale

- torsione del testicolo (e più di rado - torsione del testicolo (e più di rado dell’ovaio)dell’ovaio)

I dolori addominali a seconda I dolori addominali a seconda dell’etàdell’età

• ETA’ PRESCOLARE:ETA’ PRESCOLARE:- stipsi- stipsi- gastro-enterite- gastro-enterite- appendicite acuta e diverticolite di Meckel- appendicite acuta e diverticolite di Meckel- gastriti, gastro-duodeniti, ulcere (reflusso gastro-- gastriti, gastro-duodeniti, ulcere (reflusso gastro-esofageo)esofageo)- broncopolmoniti con reazione pleurica- broncopolmoniti con reazione pleurica- epatiti, epatocolangiti, colecistiti- epatiti, epatocolangiti, colecistiti- colite ulcerosa, morbo di Crohn- colite ulcerosa, morbo di Crohn- cause renali: cistiti, idronefrosi, calcolosi- cause renali: cistiti, idronefrosi, calcolosi- invaginamento- invaginamento- pancreatiti (parotite epidemica)- pancreatiti (parotite epidemica)- peliosi reumatica - peliosi reumatica - adeno-mesenterite (virale, tbc)- adeno-mesenterite (virale, tbc)- cause rare: diabete, drepanocitosi, porfiria, ecc- cause rare: diabete, drepanocitosi, porfiria, ecc- - cause psicosomatiche: DAR (dolori addominali cause psicosomatiche: DAR (dolori addominali ricorrenti)ricorrenti)

I dolori addominali a seconda I dolori addominali a seconda dell’etàdell’età

• ETA’ SCOLARE:ETA’ SCOLARE:

- tutte le cause precedenti- tutte le cause precedenti

- dolori legati al ciclo mestruale, - dolori legati al ciclo mestruale, annessiti, annessiti, cisti ovariche, torsioni cisti ovariche, torsioni dell’ovaio, eccdell’ovaio, ecc

ADDOME ACUTO

Si tratta di affezioni intra-addominali in genere con interessamento peritoneale, in cui l'aggettivo "acuto" sottolinea l'importanza e l'urgenza della situazione.

Cause chirurgiche:- appendicite e diverticolite del Meckel- peritonite- invaginamento (80% in sede ileo-cecale, nel 1° anno di vita)- volvolo- torsione dell’ovaio o del testicolo- ernie strozzate

ADDOME ACUTO: altre cause non chirurgiche

- Esofagite da reflusso gastro-esofageo (con e senza ernia iatale) - Gastriti, gastro-duodeniti, ulcera peptica (Helycobacter pylori)- Pancreatite- Ileite di Crohn- Adenite mesenterica- Colecistiti e colangiti, calcolosi- Cause toraciche: broncopolmoniti con interessamento pleurico- Cause renali: pielonefriti, calcolosi, idronefrosi- Cause immuno-ematologiche: peliosi reumatica, lupus, panarterite- Cause metaboliche: diabete, porfiria, iperlipemie

L’appendicite acutaL’appendicite acuta

Clinica: • dolore a livello della fossa iliaca dx (all’inizio

anche periombelicale);• febbre (in genere modesta)• vomito• alvo chiuso a feci e gas• obiettività: accentuazione del dolore alla pressione e segno

di Blomberg; positività del test dell’ileo-psoas;• Laboratorio: leucocitosi neutrofila• Rx addome: livelli idro-aerei (Rx torace)• Ecografia zona appendicolare

SemeioticaSemeiotica

Ispezione: • espressione del volto sofferente (lineamenti contratti, colorito

pallido, occhi incavati, labbra aride); • posizione in genere immobile (peritonite) con ginocchia

sollevate oppure irrequietezza; • tachipnea; • febbre (peritonite, appendicite); • presenza di petecchie (peliosi reumatica); • valutazione dei genitali (torsione del testicolo).

SemeioticaSemeiotica

Palpazione: • polso rapido e filiforme; • iperestesia cutanea addominale (dermografismo); • contrattura della parete addominale (anche durante l'espirazione); • esame delle sedi di possibile ernia; • dolore di "rimbalzo" (segno di Blomberg); • test del muscolo ileo-psoas (il paziente viene invitato a

flettere la coscia contro la resistenza opposta dall'esaminatore che con la mano la mantiene estesa);

• epato-splenomegalia; • esplorazione rettale

SemeioticaSemeiotica

Percussione: scomparsa dell'area di ottusita' epatica in caso di perforazione intestinale (raccolta di aria nel quadrante superiore); meteorismo; aumento della zona di ottusita’ vescicale

Ascoltazione: scomparsa dei normali rumori peristaltici (ileo paralitico)

Indagini di laboratorio e Indagini di laboratorio e strumentalistrumentali

- emocromo ed indici infiammatori (VES, proteina C);- esame delle urine- quadro elettrolitico- amilasemia- funzionalita' epatica (transaminasi, bilirubina, fosfatasi

alcaline, gamma-GT)- funzionalita' renale (creatininemia, azotemia, elettroliti)- rx addome (senza e con mezzo di contrasto)- rx torace- ecografia addominale

STIPSI Definizione - difficoltosa emissione di feci "troppo dure" - allungamento del transito oro-anale e diminuzione della massa fecale- ridotta frequenza dell'alvo: il numero delle evacuazioni giornaliere dipende dal singolo individuo, dalla dieta (allattamento naturale o artificiale) e dall'eta'.

Patogenesi

- educazione intestinale troppo precoce e troppo coercitiva; - distrazione durante il gioco; - mancanza di privacy; - errori dietetici quali l'eccessivo uso di latte vaccino (alimento ricco di proteine e con scarsi residui) o uno scarso apporto di fibre vegetali; - errori psicologici da parte della famiglia per eccessiva "drammatizzazione“ del sintomo stipsi con soppressione dello stimolo. 

Terapia 1) Norme igienico-dietetiche: a) misure per aumentare la massa fecale: uso di alimenti ricchi di fibre vegetali (legumi, verdure, frutta, pane e pasta integrali) o aggiunta di crusca alla dieta. Le fibre vegetali sono contenute in tutti i vegetali anche se in diversa percentuale: ad es. 10 g di crusca equivalgono a 140 g di carote o a 300 g di mele.

b) "toilet training": l'educazione degli sfinteri va fatta con costanza e fermezza (senza esagerare!) abituando il bambino ad evacuare o a tentare di evacuare tutti i giorni alla stessa ora

(preferibilmente dopo i pasti) e in un ambiente con adeguata "privacy".

Terapia2)Lassativi: sono farmaci in grado di determinare un rammollimento delle feci: i piu' usati sono quelli osmotici, in particolare il lattulosio (Laevolac, Epalfen, Portolac), un disaccaride non assorbibile che va usato a dose crescente nei primi giorni, poi mantenuto per 2-3 mesi e infine ridotto

gradatamente. Talvolta all'inizio della terapia farmacologica puo' essere

utile praticare, anche piu' volte, un clistere evacuativo a base di soluzione salina (isotonica o ipertonica), soprattutto in caso di fecalomi oppure lubrificanti locali come la glicerina.

Non sono invece indicati i purganti veri e propri.