1 DOLORE ADDOMINALE CAPITOLO 1 - doctor33.it · Vedi Capitolo 7, Dolore toracico. COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE ... dolore epigastrico o pirosi ++, o nau - sea e vomito

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Il dolore addominale è un disturbo comune tra i pazienti che giungono in DEA.Anche se in molti casi la causa del dolore è benigna, bisogna fare molta atten-zione a non trascurare quelle situazioni impreviste che richiedono una terapia.I pazienti più anziani e coloro che presentano comorbilità sono ad alto rischiotra coloro che possono presentare delle patologie addominali gravi. È necessarioanche prendere in considerazione le emergenze mediche e chirurgiche derivantida condizioni patologiche non addominali.

ANEURISMI DELL’AORTA ADDOMINALEGli aneurismi dell’aorta addominale (AAA) sono causati dalla dilatazione del-l’aorta in seguito all’indebolimento degli strati della parete dell’aorta. I fattori dirischio includono ipertensione, sesso maschile, tabagismo, cardiopatia ischemica,età superiore a 50 anni ed un parente di primo grado già affetto da aneurismaaddominale aortico.

SINTOMI• Dolore addominale severo ++++• Dolore al fi anco o alla schiena con una irradiazione fi no all’inguine o alle gambe• Sincope

SEGNI• Massa addominale pulsante ++++• Addome diffusamente trattabile• Soffi o addominale ++• Ipotensione (ultima rilevazione) +++• Ematuria• Segni di embolizzazione periferica +• Ischemia agli arti inferiori• Scompenso cardiaco ad alta gittata (raro)• Emorragia gastrointestinale (raro)

ITER DIAGNOSTICO• La TC può essere eseguita per il paziente emodinamicamente stabile, perché è

molto sensibile e specifi ca e può anche dimostrare emorragia retroperitoneale,rottura, lesione e altre diagnosi potenziali.

DOLORE ADDOMINALE

Elizabeth A. Char e William F. Haning III

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• Strumenti ecografi ci nel DEA possono essere utilizzati per il paziente emodi-namicamente instabile poiché, generalmente, vengono date disposizioni per iltrasferimento in sala operatoria. Gli ultrasuoni hanno una buona sensibilità ge-nerale se si visualizza l’intera aorta poiché possono valutare, genericamente, loslargamento del diametro del vaso, ma non sono affi dabili nella identifi cazionedi lesioni o rotture.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEI polsi femorali di solito sono normali anche dopo la rottura dell’aneurisma. Se ilpaziente è instabile, allertare l’équipe chirurgica per preparare l’immediato trasfe-rimento in sala operatoria poiché i pazienti instabili non richiedono né traggonobenefi ci dai ritardi dovuti all’effettuazione della TC. Gli AAA sono spesso asinto-matici fi no a quando non si espandono rapidamente, si lesionano o si rompono.La classica triade di dolore addominale/alla schiena, massa addominale pulsantee ipotensione è presente solo in meno del 50% dei pazienti. Gli AAA sono sospet-ti in persone anziane che presentano sintomi che suggeriscono una colica renaleo una diverticolite.

BIBLIOGRAFIAHendrickson M, Naparst TR: Abdominal surgical emergencies in the elderly, Emerg Med

Clin North Am 21:937, 2003.Kuhn M, Bonnin RL, Davey MJ, et al: Emergency department ultrasound scanning for abdo-

minal aortic aneurysm: accessible, accurate and advantageous, Ann Emerg Med 36:219,d2000.

Lynch RM: Ruptured abdominal aortic aneurysm presenting as groin pain, Br J Gen Pract 52:320, 2002.

Marston WA, Ahlquist R, Johnson G Jr, Meyer AA: Misdiagnosis of ruptured abdominalaortic aneurysms, J Vasc Surg 16:17, 1992.g

Rogers RL, McCormack R: Aortic disasters, Emerg Med Clin North Am 22:887, 2004.Shergill IS, Bosse D: Abdominal aortic aneurysm, Br J Gen Pract 52:584, 2002.Siegel C, Cohan R: CT of abdominal aortic aneurysm, AJR Am J Roentgenol 163:17, 1994.l

ISCHEMIA MESENTERICA

L’ischemia intestinale (colpisce più frequentemente l’intestino tenue) può essereiperacuta, cronica ricorrente, oppure può riferirsi ad un aggravamento acuto diuna condizione cronica. I classici sintomi e i segni attribuiti ad un’ischemia sonogli stessi dell’infarto. La diagnosi dopo l’infarto è associata con un alto tasso dimortalità.

L’ischemia mesenterica deve essere presa in considerazione per i pazienti arischio, per esempio pazienti anziani con malattie vascolari, fi brillazione atriale,cardiopatia valvolare, o con storia di eventi embolici pregressi, e per coloro chehanno un importante dolore addominale che non trova spiegazione adeguata.

SINTOMI I sintomi dipendono dal segmento di intestino coinvolto.


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• Embolia dell’arteria mesenterica superiore (50%): attacco acuto di grave, pocolocalizzato, incessante dolore addominale seguito da nausea, vomito e diarrea.I pazienti di solito presentano storia di malattie cardiovascolari (infarto mio-cardico, aritmia o cardiopatia valvolare), pregressa embolia intestinale ++, osegni di embolia in altre regioni ++

• Trombosi dell’arteria mesenterica superiore (da 15% a 20%): sintomatologiadolorosa addominale graduale. I pazienti possono avere una storia di anginaintestinale (dolore addominale postprandiale che si attenua col vomito), per-dita di peso o diarrea, o storia di vasculite, trombofi lia, aterosclerosi, diabete eipertensione

• Ischemia mesenterica non occlusiva (20%): dolore addominale tipicamen-te graduale; il 25% non ha dolore e manifesta solo distensione addominaleo gonfi ore. Tipicamente ciò avviene in occasione di uno stato di basso fl us-so o di vasospasmo del circolo mesenterico provocato da un’eccessiva attivitàsimpatica durante la setticemia, lo shock cardiogenico, l’insuffi cienza cardiacacongestizia, l’ipotensione, l’emodialisi o l’ipovolemia, o a causa di una terapiapreesistente con vasocostrittori, digossina, o betabloccanti

• Trombosi venosa mesenterica (da 5% a 15%): quadro di dolore addominaleprogressivo, nausea, vomito e storia di trombosi venosa +++, stato di ipercoa-gulabilità, cancro

SEGNI• Dolore tipicamente sproporzionato rispetto alle manifestazioni cliniche• L’esame addominale varia in base allo stato dell’ischemia. Spesso le manifesta-

zioni fi siche hanno luogo nel corso della malattia e vanno da lievi reazioni didifesa localizzate o diffuse a franchi segni peritoneali. Sangue occulto nelle fecipuò precedere altri segni, ma la sua assenza non esclude la diagnosi

• Solitamente apiressia con segni vitali stabili fi no all’ipovolemia o allo statosettico

• Vomito +++• Diarrea

ITER DIAGNOSTICO• L’angiografi a è considerata il “gold standard”, ma in alcuni centri la diagnosi

viene raggiunta utilizzando la TC con mezzo di contrasto, specialmente se vi èla possibilità di visualizzare le ricostruzioni tridimensionali.

• La TC con triplo contrasto può mostrare anse dilatate e livelli idro-aerei, paretiintestinali ispessite, dilatazione del lume, pneumatosi intestinale (gas intramu-rale), aria a livello mesenterico o portale mentre la malattia progredisce. La TCè la metodica di scelta per diagnosticare la trombosi venosa mesenterica.

• Le radiografi e dell’addome sono di scarso aiuto ma possono mostrare un’im-magine a “impronta di pollice” (thumbprinting);gg anse dell’intestino dilatate,ispessite; addome privo di gas od occlusione intestinale; gas nelle pareti del-l’intestino o nella vena porta (ultimi segni).

• Le anomalie di laboratorio, come per esempio acidosi metabolica e leucocitosi,insorgono più tardi nel processo ischemico.


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COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEUna diagnosi precoce è fondamentale ed è basata in primo luogo sull’anamnesi esull’esame obiettivo. L’angiografi a o l’intervento chirurgico immediati sono neces-sari (specialmente se il paziente presenta segni peritoneali) per prevenire compro-mettenti morbilità o la morte. Le indicazioni terapeutiche includono eparina (latempistica è controversa), antibiotici (per la circolazione dei batteri), idratazioneendovenosa (EV). Alcune categorie di pazienti hanno benefi ciato dei tromboliticiendoarteriosi

BIBLIOGRAFIABassiouny HS: Nonocclusive mesenteric ischemia, Surg Clin North Am 77:319, 1997.Bradbury A, McBride B, Ruckley C: Mesenteric ischemia: a multidisciplinary approach, Br

J Surg 82:1446, 1995.gHendrickson M, Naparst TR: Abdominal surgical emergencies in the elderly, Emerg Med

Clin North Am 21:937, 2003.Lee R, Tung HK, Tung PH, et al: CT in acute mesenteric ischaemia, Clin Radiol 58:279,l

2003.Martinez JP, Hogan GJ: Mesenteric Ischemia, Emerg Med Clin North Am 22:909, 2004.Schneider TA, Longo WE, Ure T, Vernava AM III: Mesenteric ischemia: acute arterial syn-

dromes, Dis Colon Rectum 37:1163, 1994.Walker JS, Dire DJ: Vascular abdominal emergencies, Emerg Med Clin North Am 14:571,

1996.

( )INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO (IMA)

Vedi Capitolo 7, Dolore toracico.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEI pazienti più anziani, le donne e coloro che soffrono di diabete o insuffi cienza car-diaca congestizia possono non presentare il dolore toracico o il senso di compres-sione tipica dell’infarto miocardico acuto (IMA). Molti di questi pazienti lamentanodispnea +++, ma un numero signifi cativo di questi ha solo fastidi gastrointestinaliche di solito consistono in dolore addominale, dolore epigastrico o pirosi ++, o nau-sea e vomito. I pazienti possono anche avere un IMA latente o privo di sintomi. Lapercentuale dei pazienti con manifestazioni atipiche dell’IMA aumenta con l’età.

BIBLIOGRAFIABrieger D, Eagle KA, Goodman SG, et al: Acute coronary syndromes without chest pain, an

underdiagnosed and undertreated high-risk group: insights from the Global Registry of Acute Coronary Events, Chest 126:461, 2004.t

Lusiani L, Perrone A, Pesavento R, et al: Prevalence, clinical features, and acute course of atypical myocardial infarction, Angiology 45:49, 1994.y

Patel H, Rosegren A, Ekman I: Symptoms in acute coronary syndromes: does sex make adifference? Am Heart J 148:27, 2004.J

Pellicia F, Cartoni D, Verde M, et al: Comparison of presenting features, diagnostic tools,hospital outcomes, and quality of care indicators in older (>65 years) to younger, men towomen, and diabetics to non-diabetics with acute chest pain triaged in the emergencydepartment, Am J Cardiol 94:216, 2004.l


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ULCERA PERFORATA

L’ulcera perforata è spesso causata dalla somministrazione di farmaci antinfi am-matori non steroidei (FANS) o dall’infezione da parte dell’Helicobacter pylori, maun terzo dei pazienti non presenta i suddetti fattori di rischio. Anche il fumo èstato identifi cato come un possibile fattore di rischio. La perforazione con il rila-scio di contenuti gastrici o duodenali nell’addome può portare ad una peritoniteacuta.

SINTOMI • Dolore addominale acuto improvviso ++++; dolore alla schiena nell’ulcera pe-

netrante posteriore• I pazienti più anziani possono avere solo dolore minimo +++• Nausea• Vomito

SEGNI• Dolore addominale diffuso con riduzione della peristalsi intestinale• Peritonite acuta• Addome contratto +++• Ipovolemia• Ipotensione• Tachicardia• Febbre

ITER DIAGNOSTICO• Radiografi a dell’addome per cercare l’aria libera ++++. La radiografi a senza

mezzo di contrasto può identifi care da 1 a 2 ml di aria libera, ma il pazientedeve essere in posizione di decubito laterale sinistro per 10-20 minuti e poi inpiedi per 10 minuti.

• TC identifi ca l’aria libera nell’addome e può determinare altre diagnosi chepossono simulare la perforazione del viscere.

• Conta dei globuli bianchi (GB) elevata non è suscettibile di ulcera perforata,così come elevati livelli di amilasi e fosfatasi alcalina.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHELa durata della perforazione è un fattore di rischio indipendente per la morte, cosìai pazienti che presentano un quadro sintomatologico addominale grave dovrebbeessere diagnosticata rapidamente un’ulcera perforata. I segni e i sintomi diventa-no più pronunciati col tempo quando, cioè, si sviluppano setticemia e peritonite.I pazienti più anziani possono non presentare alcun segno specifi co o segni esintomi minimi.

La terapia dovrebbe includere antibiotici, sondino naso-gastrico e interventochirurgico.


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BIBLIOGRAFIAChen CH, Yang CC, Yeh YH: Role of upright chest radiography and ultrasonography in de-

monstrating air of perforated peptic ulcers, Hepatogastroenterology 48:1082, 2001.yGrassi R, Roman S, Pinto A, et al: Gastro-duodenal perforations: conventional plain fi lm, US

and CT fi ndings in 166 consecutive patients, Eur J Radiol 50:30, 2004.lHermansson M, Stael von Holstein C, Zilling T: Peptic ulcer perforation before and after

introduction of H2 receptor blockers and proton pump inhibitors, Scand J Gastroenterol 32:523, 1997.

Lin CK, Lee T: Perforated duodenal ulcer, Gastrointest Endosc 60:266, 2004.cNewton M, Mandavia S: Surgical complications of selected gastrointestinal emergencies:

pitfalls in management of the acute abdomen, Emerg Med Clin North Am 21:873, 2003.Svanes C: Trends in perforated peptic ulcer: incidence, etiology, treatment and prognosis,

World J Surg 24:277, 2000.gYoshizumi T, Ikeda T, Ohta S, et al: Abdominal ultrasonography reveals the perforation site

of duodenal ulcers, Surg Endosc 15:758, 2001.c

VOLVOLO

Vedi anche nel Capitolo 43, Vomito nel paziente pediatrico, Torsione e Volvolo.L’argomento che segue è riferibile alla popolazione adulta.Localizzazione: sigma dal 55% al 60%; cieco 40%; intestino tenue, molto raro.

SINTOMI• Severo dolore addominale di carattere colico, generalmente acuto ma può esse-

re meno pronunciato specialmente nei pazienti già debilitati• Distensione addominale• Episodi ricorrenti +++• Stipsi• Nausea• Vomito

SEGNI• Diffuso dolore alla palpazione, generalmente nelle regioni inferiori• Addome timpanico e gonfi o• Segni peritoneali, febbre e shock se si verifi ca ischemia

ITER DIAGNOSTICO• La radiografi a dell’addome senza mezzo di contrasto identifi ca l’ansa dilatata

dell’intestino nell’80% dei casi di volvolo del sigma e nel 50% del volvolo delcieco (Fig. 1.1).

• La TC ha un elevato valore predittivo negativo.• Sigmoidoscopia (diagnosi e riduzione dal 60% al 90% del volvolo del sigma).• Clisma opaco.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHELa consulenza chirurgica in genere è necessaria per gli adulti con volvolo. Ladetorsione con la sigmoidoscopia di solito ha successo, ma la ricaduta è così co-mune da richiedere spesso la resezione chirurgica (in elezione o in urgenza).


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BIBLIOGRAFIADulger M, Canturk NZ, Utkan NZ, et al: Management of sigmoid colon volvulus, Hepatoga-

stroenterology 47:1280, 2000.yEchenique EM, Amondarian AJ: Colonic volvulus, Rev Esp Enferm Dig 94:201, 2002.gFrizelle F, Wolff B: Colonic volvulus, Adv Surg 29:131, 1996.gMontes H, Wolf J: Cecal volvulus in pregnancy, Am J Gastroenterol 94:2554, 1999.lRaveenthiran V: Emptiness of the left iliac fossa: a new clinical sign of sigmoid volvulus,

Postgrad Med J 76:638, 2000.J

INTUSSUSCEZIONE

L’intussuscezione, paragonabile al movimento di un cannocchiale i cui settori rien-trano uno nell’altro, di solito ha luogo nel congiungimento dell’ileo terminale e del-le valvole ileocecali – avviene soprattutto nei bambini al di sotto dei 2 anni. Circa il5% dei casi avviene tra gli adulti (di solito enteroenterica), e nel 70-90% dei pazienti

Fig. 1.1 Volvolo sigmoideo. La visione antero-posteriore con paziente in posizione supinamostra una marcata dilatazione del tratto sigmoide del colon (freccia).


CAPITOLO 1

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viene trovata una causa favorente l’intussuscezione (polipo, tumore, aderenze ededema). Meno del 50% dei pazienti ha la classica triade clinica caratterizzata da do-lore addominale, feci mucose e sanguinolente, massa addominale palpabile. Alcunistudi indicano il binomio nausea e vomito come terzo componente della triade. Laletargia può essere un elemento predominante in alcuni pazienti pediatrici.

SINTOMI• Dolore addominale colico episodico ++++ sia in bambini altrimenti sani

(90-95% dei casi) che negli adulti (5-10% dei casi)• Nausea e vomito ++++• Feci mucose e sanguinolente +++• Diarrea ++• Anoressia nei bambini, episodi di pianto e contrazione delle gambe

SEGNI• Massa addominale palpabile +++ di solito descritta come “a forma di salsic-

ciotto”• Addome trattabile +++• Disidratazione, pallore e stato mentale alterato (in particolare letargia) tra gli

episodi di dolore potrebbero essere gli unici segni di intussuscezione nei bam-bini più piccoli

• Sangue occulto nelle feci ++++• Feci mucose e sanguinolente ++

ITER DIAGNOSTICO• La radiografi a dell’addome manca di sensibilità e può essere normale ++ o può

mostrare segni di occlusione intestinale +++, effetto massa +++, o il classico se-gno del bersaglio o una zona con densità tipica dei tessuti molli +++ (Fig. 1.2).

• Il clisma opaco è stato per molto tempo il “gold standard” di riferimento perdiagnosticare e a volte curare e ridurre ++++ l’intussuscezione.

• Negli ultimi anni, il clisma a doppio contrasto è divenuto la metodica di scelta(tasso di riduzione migliorato, minori rischi di perforazione). Il clisma opaco e ilclisma a doppio contrasto non sono raccomandati tra gli adulti (e di solito sonocontroindicati per i pazienti con peritonite o shock) poiché la possibilità di unacondizione patologica intercorrente (causa favorente o cancro) e un rischio piùalto di perforazione con un clistere sotto pressione sono indicazioni per operare.

• Test di laboratorio di routine non aiutano nella diagnosi di intussuscezione.• Gli ultrasuoni sono stati utili nella diagnosi di intussuscezione, specialmente

nei bambini (sensibilità fi no a +++++, specifi cità dell’88%).• La TC può dimostrare una massa all’interno del lume o può essere d’aiuto nel

defi nire altre patologie addominali gravi, specialmente negli adulti.• La RM può essere d’aiuto in adulti stabili per identifi care l’intussuscezione e la

causa favorente.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEPrendere in considerazione l’intussuscezione qualora si dovesse valutare un pa-ziente pediatrico con una possibile patologia addominale, stato mentale alterato oun aspetto settico. Il tasso di recidiva va dal 6% al 12%.


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BIBLIOGRAFIAByrne AT, Goegehan T, Govender P, et al: The imaging of intussusception, Clin Radiol 60:39,

2005.D’Agostino J: Common abdominal emergencies in children, Emerg Med Clin North Am

20:139, 2002.Daneman A, Alton DJ: Intussusception: issues and controversies related to diagnosis and

reduction, Radiol Clin North Am 34:743, 1996.Gayer G, Hertz M, Zissin R: CT fi ndings of intussusception in adults, Semin Ultrasound CT

MR 24:377, 2003.McCollough M, Sharieff GQ: Abdominal surgical emergencies in infants and young chil-

dren, Emerg Clin North Am 21:909, 2003.Prater JM, Olshenki FC: Adult intussusception, Am Fam Physician 47:447, 1993.Roeyen, G, Jansen M, Hubens G: Intussusception in infants: an emergency in diagnosis and

treatment, Eur J Emerg Med 6:73, 1999.d

Fig. 1.2 Intussuscezione. La visione antero-posteriore con paziente in posizione supina mo-stra un lieve aumento della densità tissutale a livello delle anse dilatate dell’intestino tenue(freccia). (Da Rosen P: Diagnostic radiology in emergency medicine, St Louis, 1992, Mosby.)


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TORSIONE OVARICALa torsione ovarica è causata dalla rotazione dell’ovaio che compromette il rifor-nimento di sangue nell’ovaio stesso; può portare all’infarto se non tempestiva-mente diagnosticata e curata. È più probabile che la torsione avvenga in pazienticon un ovaio ingrandito o che hanno subito un intervento chirurgico nella regionepelvica e in pazienti durante la seconda metà del ciclo mestruale. Dal 15% al 20%dei casi avviene in gravidanza.

SINTOMI• Improvviso attacco di dolore severo ben localizzato o diffuso nella regione in-

feriore dell’addome o dolore pelvico +++• Nausea ++++• Vomito ++++• Episodi ricorrenti +++• Sintomi urinari

SEGNI • Tensione localizzata nella parte bassa dell’addome o segni di difesa in regione

pelvica, massa annessiale trattabile +++• Progressione verso segni peritoneali (non comune)• Lieve iperpiressia

ITER DIAGNOSTICO• Test di gravidanza.• L’ecografi a transvaginale immediata è la metodica di scelta. L’aggiunta del co-

lor-Doppler può aumentare la specifi cità.• La laparoscopia può essere usata per la diagnosi e il trattamento.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEIn neonati e bambini piccoli, gli organi riproduttivi sono posizionati in regionipiù alte nell’addome, e la torsione può simulare una colica renale.

BIBLIOGRAFIADolgin SE: Acute ovarian torsion in children, Am J Surg 183:95, 2002.gHoury D, Abbott JT: Ovarian torsion: a fi fteen year review, Ann Emerg Med 38:156, 2001.dKokoska ER, Keller MS, Weber TR: Acute ovarian torsion in children, Am J Surg 180:462,g

2000.Lambert MJ, Villa M: Gynecologic ultrasound in emergency medicine, Emerg Med Clin North

Am 22:683, 2004.Rha SE, Byun JY, Jung SE, et al: CT and MR imaging features of adnexal torsion, Radio-

graphics 22:283, 2002.s

TORSIONE TESTICOLAREVedi Capitolo 31, Dolore scrotale.


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GRAVIDANZA ECTOPICA

Vedi Capitolo 41, Sanguinamenti vaginali. Si considera una gravidanza ectopicanelle donne in età riproduttiva che hanno un dolore addominale basso.

OCCLUSIONE INTESTINALE

Nei paesi sviluppati, dal 50% al 70% circa delle occlusioni intestinali sono causa-te da aderenze, dal 5% al 15% da ernie incarcerate o strozzate, e dal 10% al 15%da neoplasie.

SINTOMI• Dolore addominale ++++++• Nausea ++++• Vomito ++++• Alvo chiuso a feci e gas• Tensione addominale ++++• Dolore inguinale o rigonfi amento o massa nello scroto se la causa dell’occlusio-

ne è un’ernia incarcerata

SEGNI• Gonfi ore addominale ++++• Trattabilità addominale ++++• Febbre ++• Massa molle palpabile se è presente un’ernia• Peritonite se l’ernia è strozzata o perforata

ITER DIAGNOSTICO• Radiografi a addominale ++++ ma può essere negativa in fase iniziale.• La TC ha un’alta sensibilità e specifi cità nell’occlusione intestinale completa.

Può essere d’aiuto se la causa dell’occlusione non è chiara o se c’è una occlu-sione parziale dell’ileo.

• Un numero elevato di globuli bianchi (GB) non è rilevante né specifi co perl’occlusione intestinale +++.

• I livelli di creatin fosfochinasi (CPK), latticodeidrogenasi (LDH), fosfatasi al-calina e amilasi non hanno mostrato alcuna correlazione signifi cativa con ladiagnosi di un’occlusione intestinale.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEI presidi terapeutici dell’occlusione intestinale includono l’inserimento di unasonda gastrica, nutrizione parenterale e visita chirurgica (nonostante raramente sirichieda un intervento chirurgico in urgenza) e ricovero ospedaliero.


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BIBLIOGRAFIAAnderson VT, Humphrey CT: Contrast radiography in small bowel obstruction: a prospecti-

ve randomized trial, Mil Med 162:749, 1997.dBurkill G, Bell J, Healy J: Small bowel obstruction: the role of computed tomography in

its diagnosis and management with reference to other imaging modalities, Eur Radiol 11:1405-1422, 2001.

Delabrousse E, Destrumelle N, Brunelle S, et al: CT of small bowel obstruction in adults,Abdom Imaging 28:257, 2003.g

Frager D: Intestinal obstruction role of CT, Gastroenterol Clin North Am 31:777, 2002.Hendrickson M, Naparst TR: Abdominal surgical emergencies in the elderly, Emerg Med

Clin North Am 21:937, 2003.Simpson A, Sandeman D, Nixon SJ, et al: The value of an erect abdominal radiograph in the

diagnosis of intestinal obstruction, Clin Radiol 36:41, 1985.l

,COLECISTITE, COLANGITE E OSTRUZIONE DELLE VIE BILIARI

La malattia della colecisti si presenta generalmente come colica biliare, una con-dizione “benigna” nella quale la colecisti causa spasmi e dolore nel quadrante su-periore destro che si cura facilmente con gli analgesici. La litiasi della via biliareprincipale è più comune in donne obese durante la quarta decade di vita.

È molto importante seguire i pazienti con colecistite (infi ammazione della co-lecisti), ostruzione delle vie biliari o colangite (infi ammazione del sistema dellevie biliari), per i quali sono richiesti il ricovero ospedaliero e cure specifi che.Circa il 10% delle colecistiti avviene in assenza di calcoli documentati.

SINTOMI• Dolore colico acuto nel quadrante superiore destro o dolore epigastrico• Nausea e vomito +++• Febbre è variabilmente presente nei casi di colecistite e colangite

SEGNI• Trattabilità nel quadrante superiore destro o epigastrico ++++• Peritonite localizzata• Segno di Murphy (arresto dell’inspirazione palpando il punto cistico)• Febbre bassa e tachicardia nella colecistite sono presenti in modo variabile

ITER DIAGNOSTICO• L’ecografi a epatica è sensibile e identifi ca i calcoli e può confermare i sospetti

clinici di colecistite ++++. Può dimostrare colecistite, colecisti dilatata, ispes-simento delle pareti, fl uido pericolecistico, segno di Murphy ecografi co. Hauna sensibilità limitata per la grave dilatazione del condotto ++++ associata adocclusione.

• La colescintigrafi a con radionuclidi ha una sensibilità simile o migliore rispettoall’ecografi a per la colecistite ++++, ma è più specifi ca. È più sensibile per iden-tifi care le ostruzioni. I falsi positivi si trovano nei pazienti gravemente malati.

• L’aminotransferasi epatica, la fosfatasi alcalina, la bilirubina e l’amilasi posso-no avere livelli alti.


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• La TC è limitata per scoprire calcoli ma è utile per visualizzare i reperti pericole-cistici, l’ispessimento della parete della colecisti e la dilatazione della colecisti.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHELa colescintigrafi a con radionuclidi (HIDA scan) è il test più sensibile e specifi coper individuare la colecistite e l’ostruzione delle vie biliari. L’ecografi a è più velo-ce e non invasiva, si può interpretare con più facilità, può essere effettuata al lettodel paziente e offre più dettagli anatomici del dotto epatico e del pancreas. Lacolescintigrafi a con radionuclide è occasionalmente richiesta quando persistonodubbi sulla colecistite od ostruzione e l’analisi con l’ecografi a risulta negativa. Lafl uidoterapia endovenosa, gli antibiotici e un consulto chirurgico sono i provve-dimenti da attuare.

BIBLIOGRAFIABabb R: Acute acalculous cholecystitis, J Clin Gastroenterol 15:238, 1992.lBennett GL, Balthazar EJ: Ultrasound and CT evaluation of emergent gallbladder pathology,

Radiol Clin North Am 41:1203, 2003.Davis L, McCarroll K: Correlative imaging of the liver and hepatobiliary system, Semin Nucl

Med 3:208, 1994.dHendrickson M, Naparst TR: Abdominal surgical emergencies in the elderly, Emerg Med

Clin North Am 21:937, 2003.Trowbridge RL, Rutkowski NK, Shojania KG: Does this patient have acute cholecystitis?

JAMA 289:80, 2003.Zeisman H: Acute cholecystitis, biliary obstruction and biliary leakage, Semin Nucl Med

33:279, 2003.

APPENDICITE ACUTA

Il fattore più importante nella diagnosi dell’appendicite sono l’anamnesi e l’esa-me obiettivo. Poiché i pazienti giungono in DEA in vari momenti nel corso dellamalattia e possono manifestare sintomi atipici, un periodo di osservazione e ilriesame potrebbero essere necessari.

SINTOMI• Dolore addominale che, inizialmente è periombelicale o diffuso, nelle succes-

sive 12-48 ore si localizza a livello del quadrante inferiore destro++++• Anoressia ++++• Nausea e vomito +++• Diarrea ++

SEGNI • Trattabilità addominale +++++• Febbre +++• Dolore alla compressione e decompressione della fossa iliaca destra +++• Segno di Rovsing (l’irritazione peritoneale produce dolore nel quadrante infe-

riore destro palpando il quadrante inferiore sinistro)


CAPITOLO 1

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• Segno dello psoas (dolore durante la fl essione attiva contro una resistenza oestensione passiva dell’anca destra) ++

• Segno dell’otturatore (dolore alla rotazione interna passiva dell’anca destrafl essa) ++

• Reazione di difesa volontaria o involontaria• Trattabilità col movimento cervicale ++

ITER DIAGNOSTICO• La diagnosi di appendicite è fondamentalmente clinica.• Nonostante la sensibilità della leucocitosi sia ragionevolmente alta ++++, la

specifi cità (40%-75%) è inadeguata ai fi ni dell’utilità clinica, e c’è poca corre-lazione con la gravità della malattia.

• Dosaggio di PCR e VES, formula completa dei GB e radiografi a diretta dell’ad-dome non hanno un valore certifi cato.

• TC con mezzo di contrasto ++++; specifi cità 92-98%. L’utilizzo della TC haportato a una riduzione del tasso di appendiciti che sono risultate negative sultavolo chirurgico dal 15% al 4%.

• Ecografi a dell’addome: la precisione varia in base all’esperienza.• TC e ultrasuoni possono risultare d’aiuto nella diagnosi di altre cause di dolore

addominale quando si dubita della diagnosi di appendicite acuta.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEI pazienti più anziani e i bambini sono più soggetti a presentazioni atipiche ed èpiù probabile che si verifi chi una perforazione dell’appendice al momento dellavisita in DEA.

BIBLIOGRAFIAColeman C, Thompson JE Jr, Bennion RS, et al: White blood cell count is a poor predictor of

severity of disease in the diagnosis of appendicitis, Am Surg 64:983, 1998.gHershko DD, Sroka G, Bahouth H, et al: The role of selective computed tomography in the

diagnosis and management of suspected acute appendicitis, Am Surg 68:1003, 2002.gIzbicki JR, Knoefel WT, Wilker DK, et al: Accurate diagnosis of acute appendicitis: a retros-

pective analysis of 686 patients, Eur J Surg 158:227, 1992.gKamel IR: Right lower quadrant pain and suspected appendicitis: non-focal appendiceal

review of 100 cases, Radiology 217:159, 2000.yKraemer M, Franke C, Ohman C, et al: Acute appendicitis in late adulthood: incidence, pre-

sentation, and outcome. Review of a prospective multicenter acute abdominal pain studyand a review of the literature, Arch Surg 385:470, 2000.g

Morris KT, Kavanagh M, Hansen P, et al: The rational use of computed tomography scans inthe diagnosis of appendicitis, Am J Surg 183:547, 2002.g

Reynolds SL: Missed appendicitis in a pediatric emergency department, Pediatr Emerg Care9:1, 1993.

Snyder B, Hayden SR: Accuracy of leukocyte count in the diagnosis of acute appendicitis,Ann Emerg Med 32:565, 1999.d


1DOLORE ADDOMINALE

15

DIVERTICOLITE DEL COLON

La diverticolite è generalmente una malattia che coinvolge adulti anziani causatada una diminuita elasticità del colon. L’incidenza dei diverticoli è circa del 50%in coloro che hanno più di 70 anni e aumenta dell’80% in coloro che hanno piùdi 80 anni. Circa il 25% ha un episodio di diverticolite acuta. Più comunementela malattia colpisce il sigma (70%) ma è abbastanza descritta anche la diverticolitedel cieco (30%). Una dieta a basso contenuto di fi bre, una scarsa attività motoriae l’età sono stati identifi cati tutti come fattori di rischio.

SINTOMI• Dolore addominale, di solito nel quadrante inferiore sinistro ++++• Nausea e vomito• Stipsi• Diarrea

SEGNI• Trattabilità del quadrante inferiore sinistro e meno comunemente del quadran-

te inferiore destro ++++• Difesa o trattabilità alla compressione e decompressione addominale• Febbre talvolta presente• Peritonite generalizzata e segni di setticemia (febbre alta, tachicardia, ipoten-

sione) se si verifi ca perforazione del colon• Sangue occulto nelle feci ++

ITER DIAGNOSTICO• La diverticolite è innanzitutto una diagnosi clinica.• La TC con mezzo di contrasto endovenoso od orale può dimostrare un’infi am-

mazione pericolica, un ascesso (sia sul lato della perforazione sia in un sito piùdistante nell’addome) e coinvolgimento di altri organi.

• La conta dei globuli bianchi ha valore limitato +++.• La radiografi a dell’addome può essere utile per identifi care l’aria libera o l’oc-

clusione intestinale, ma altrimenti fornisce poche informazioni diagnostiche egeneralmente non è indicata.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHELa terapia include antibiotici orali e frequenti controlli ambulatoriali per i pazien-ti stabili e antibiotici EV e ricovero per coloro che hanno un dolore acuto o nonriescono a tollerare l’assunzione orale. Una visita chirurgica urgente è necessariaper chiunque abbia segni di perforazione o peritonite. La resezione del segmentodel colon affetto da diverticolite potrebbe essere richiesta se l’infezione, pur es-sendo stata trattata, tende a presentare episodi ricorrenti.

BIBLIOGRAFIABuckley O, Geoghegan T, O’Riordain DS, et al: Computed tomography in the imaging of

colonic diverticulitis, Clin Radiol 59:977, 2004.l


CAPITOLO 1

16

Farrell RJ, Farrell JJ, Morrin MM: Diverticular disease in the elderly, Gastroenterol Clin Nor-th Am 30:475, 2001.

Keidar S, Pappo I, Shperber Y, et al: Cecal diverticulitis: a diagnostic challenge, Dig Surg 17:508, 2000.

Marinella MA, Mustafa M: Acute diverticulitis in patients 40 years of age and younger, AmJ Emerg Med 18:140, 2000.d

PANCREATITE ACUTA

La pancreatite può essere acuta o cronica. La diagnosi è generalmente clinica epuò essere confermata da test complementari. Le cause più comuni di pancreatiteacuta sono l’ostruzione biliare e alcune sostanze (alcol e medicine), che insiemecostituiscono il 70-80% di tutti i casi. Approssimativamente dal 10% al 20% deicasi sono idiopatici.

SINTOMI• Epigastralgia o dolore al quadrante superiore sinistro ++++• Dolore alla schiena ++

SEGNI• Trattabilità addominale ++++• Vomito ++++• Distensione addominale• Difesa addominale• Disidratazione (come risultato dell’ampliamento del terzo spazio e delle emor-

ragie occasionali nelle pancreatiti gravi)

ITER DIAGNOSTICO• Amilasi ++++; specifi cità dal 70% al 95%.• Lipasi ++++; specifi cità dall’87% al 99%.• TC (con mezzo di contrasto) ++++; specifi cità quasi 100%; la TC generalmente

non viene richiesta in DEA.• Ultrasuoni: sono utili per controllare il tratto biliare ma non sono in grado di

visualizzare il pancreas a causa della presenza dei gas intestinali dal 25% al40% dei casi.

• Radiografi a dell’addome: può essere utile per ricercare l’aria libera (viscere per-forate) se la diagnosi non è chiara.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHELa pancreatite acuta è una minaccia per la vita (mortalità del 5%) e può portarea molte complicazioni, inclusi emorragia, ipocalcemia, anormalità nella coagula-zione, ipossia, sindrome da distress respiratorio (ARDS), scompenso cardiovasco-lare, insuffi cienza renale. Generalmente, i pazienti con pancreatite acuta devonoessere ricoverati per osservazione e per l’istituzione di una terapia composta daidratazione endovenosa e analgesia. Infi ne bisogna considerare antibiotici endo-venosi nella pancreatite acuta o nei pazienti che appaiono settici.


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BIBLIOGRAFIABohidar NP, Garg PK, Khanna S, Tandon RK: Incidence, etiology, and impact of fever in

patients with acute pancreatitis, Pancreatology 3:9, 2003.yCalleja GA, Barkin JS: Acute pancreatitis, Med Clin North Am 77: 1037, 1993.Frank B, Gottleib K: Amylase normal, lipase elevated: is it pancreatitis? A case series and

review of the literature, Am J Gastroenterol 94:463, 1999.lGumaste V, Dave P, Sereny G: Serum lipase: a better test to diagnose acute alcoholic pancrea-

titis, Am J Med 92:239, 1992.dJacobs JE, Birnbaum BA: Computed tomography evaluation of acute pancreatitis, Semin

Roentgenol 36:92, 2001.lNewton E, Mandavia S: Surgical complications of selected gastrointestinal emergencies: pi-

tfalls in management of the acute abdomen, Emerg Med Clin North Am 21:873, 2003.

MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA E ASCESSO TUBARICO

I fattori di rischio per la malattia infi ammatoria pelvica (MIP) e l’ascesso tubari-co (AT) includono la giovane età, molteplici partner sessuali, storia di MIP o dimalattie sessualmente trasmissibili (MST), non utilizzo di contraccettivi, recenteinserimento (entro 3 mesi) di dispositivi intrauterini (IUD) e lavande vaginali.L’ascesso tubarico può essere una complicazione della MIP, in quanto ricorre nel30% dei pazienti ricoverati con MIP.

SINTOMI • Dolore della parte bassa dell’addome o dolore pelvico per più di 48 ore che sia

debole, costante, appena localizzato +++++• Secrezioni vaginali ++++• Emorragia vaginale anormale ++• Sintomi urinari ++• Dispareunia

SEGNI• Trattabilità della parte bassa dell’addome ++++• Trattabilità o massa annessiale ++++• Trattabilità alla palpazione della cervice• Secrezione mucopurulenta endocervicale• Febbre• Endocervice eritematosa, edematosa o friabile associata con temperatura supe-

riore a 38 °C +++

ITER DIAGNOSTICO• Test di gravidanza.• Colture del tampone cervicale per gonorrea e Chlamydia.• Tampone per vaginosi batterica (clue cells) e Trichomonas.• Ecografi a pelvica per identifi care l’ascesso tubarico in determinati casi.• Test per la sifi lide e l’immunodefi cienza umana (HIV).


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• La laparoscopia potrebbe essere richiesta occasionalmente quando la diagnosiè dubbia o quando altre condizioni (come appendicite) rimandano a diagnosidifferenziali anche dopo la valutazione clinica e radiologica.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHENon esiste un test diagnostico ottimale. A causa delle potenziali complicazioni diuna MIP trascurata, l’uso empirico di antibiotici è comune dopo una presunta dia-gnosi o dopo esami clinici. La paziente dovrà essere ricoverata al fi ne di effettuareantibioticoterapia endovenosa e dovrà restare in osservazione se la malattia peg-giora (peritonite), se è gravida, se la diagnosi non è chiara (possibile appendicite oaltre condizioni patologiche gastrointestinali), se non è in grado di tollerare anti-biotici orali o se la terapia ambulatoriale è ineffi cace. Le attuali raccomandazioniprevedono l’utilizzo di ofl oxacina o levofl oxacina per Chlamydia e gonorrea piùmetronidazolo per gli anaerobi. In alternativa si possono utilizzare ceftriaxone IMpiù doxiciclina orale, associato o meno al metronidazolo.

BIBLIOGRAFIABeigi RH, Wiesenfeld HC: Pelvic infl ammatory disease: new diagnostic criteria and treat-

ment, Obstet Gynecol Clin North Am 30:777, 2003.Gaitan H, Angel E, Diaz R, et al: Accuracy of fi ve different diagnostic techniques in mild-to-

moderate pelvic infl ammatory disease, Infect Dis Obstet Gynecol 10:171, 2002.Marks C, Tideman RL, Estcourt CS, et al: Diagnosing PID-getting the balance right, Int J STD

AIDS 11:545, 2000.SNewkirk G: Pelvic infl ammatory disease: a contemporary approach, Am Fam Physician

53:112, 1996.Simms I, Warburton F, Westrom L: Diagnosis of pelvic infl ammatory disease: time for a

rethink, Sex Transm Infect 79:491, 2003.tVarras M, Polyzos D, Perouli E, et al: Tubo-ovarian abscesses: spectrum of sonographic fi n-

dings with surgical and pathological correlations, Clin Exp Obstet Gynecol 30:117, 2002.lZeger W, Holt K: Gynecologic infections, Emerg Med Clin North Am 21:631, 2003.

QSEQUESTRO SPLENICO IN PAZIENTI CON ANEMIA FALCIFORME

Il sequestro splenico nei pazienti affetti da anemia falciforme (ASSC) avviene ingenere in età pediatrica (6 mesi-3 anni) tanto che, a causa dei ripetuti infarti sple-nici, tali pazienti in età adulta hanno una milza non funzionante. Occasional-mente si può riscontrare ASSC tra gli adulti, ma di solito riguarda quei pazienticon emoglobina di tipo SC o S-. Il sequestro splenico può anche essere causato daaltitudini elevate e da una bassa tensione di ossigeno nell’ambiente.

SINTOMI• Dolore addominale• Astenia acuta• Sincope• Sete


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SEGNI• Gonfi ore addominale o dolore alla palpazione nel quadrante superiore sini-

stro• Splenomegalia• Pallore• Tachicardia• Ipotensione

ITER DIAGNOSTICO• Emoglobina: diminuzione rapida sopra i 2 g/dl nonostante un’elevata conta di

reticolociti.• Piastrine: da media a moderata trombocitopenia.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHEIl sequestro splenico acuto può portare ad una instabilità emodinamica e ad ipo-tensione a causa di una grave diminuzione nel volume della quota ematica cir-colante. Il sequestro può assomigliare alla setticemia e ai pazienti possono esseresomministrati antibiotici mentre si è in attesa degli esami colturali, anche se inrealtà questi pazienti non presentano patologie infettive. La terapia include la tra-sfusione di sangue e cure di supporto (liquidi EV, ossigeno e terapia del dolore).È necessario il ricovero.

BIBLIOGRAFIAFranklin QJ: Splenic syndrome in sickle cell trait: four case presentations and a review of the

literature, Mil Med 164:230, 1999.dPollack C: Emergencies in sickle cell disease, Emerg Med Clin North Am 11:365, 1993.Sheth S, Ruzal-Shapiro C, Piomelli S, et al: CT imaging of splenic sequestration in sickle cell

disease, Pediatr Radiol 30:830, 2000.lWang-Gillam A, Lee R, Hsi E, et al: Acute splenic sequestration crisis resembling sepsis in

an adult with hemoglobin SC disease, South Med J 97:413, 2004.

CHETOACIDOSI DIABETICA

Vedi Capitolo 27, Alterazioni dello stato di coscienza e Coma.Il dolore addominale può essere un sintomo di una emergente chetoacidosi

diabetica o un sintomo della stessa. La sintomatologia addominale deve esserepresa in considerazione e valutata.

EPATITE VIRALE

Vedi Capitolo 23, Ittero.


CAPITOLO 1

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( )AVVELENAMENTO DA MORSO DI VEDOVA NERA (LATRODECTUS)*

Dolore muscolare e fascicolazione possono risultare da una eccessiva stimolazio-ne delle placche motorie da parte della neurotossina velenosa. Gli spasmi musco-lari possono coinvolgere l’addome (latrodectismo) e possono portare alla diagnosierrata di una patologia chirurgica severa.

SINTOMI• Dolore muscolare acuto e spasmi muscolari dell’area coinvolta che poi si esten-

dono a tutto l’addome e procedono verso la schiena e altre aree• Il dolore di solito inizia tra i 30 minuti e le 2 ore dal momento della puntura ed

è seguito da crampi dolorosi dei muscoli addominali 3-4 ore dopo, con picchinelle 8-12 ore successive, che durano per diversi giorni

• Sintomi associati includono mal di testa, nausea/vomito e dispnea

SEGNI• Fascicolazioni• Rigidità addominale• Diaforesi• Ipertensione• Zona colpita caratterizzata da doppie punture ( . . )

ITER DIAGNOSTICO• Storia di una possibile esposizione (lavorare in posto scuro e freddo o in un

cantiere o in vicinanza di una pila di legna)• All’esame clinico si può rilevare la puntura del ragno• Emolisi e rabdomiolisi (rara) possono essere identifi cate con l’esame emocro-

mocitometrico completo e il dosaggio della mioglobina.

COMMENTI E CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHELa terapia consiste di benzodiazepine e analgesia. La somministrazione di cal-cio gluconato al 10% (adulti da 10 a 20 ml/kg; bambini da 0,2 a 0,3 ml/kg) peril dolore è controversa; può fornire un sollievo passeggero ed essere ripetuta senecessario. Gli antidoti, se utilizzati, dovrebbero essere preceduti da una dose testper eventuali allergie; i rischi legati all’uso degli antidoti possono essere maggioridei benefi ci.

BIBLIOGRAFIAFrundle TC: Management of spider bites, Air Med J 23:24, 2004.JJelinek GA: Widow spider envenomation (latrodectism): a worldwide problem, Wilderness

Environ Med 8:226, 1997.dPearigen PD: Unusual causes of abdominal pain, Emerg Clin North Am 14:593, 1996.Saucier JR: Arachnid envenomation, Emerg Med Clin North Am 22:405, 2004.

* In Italia l’unica specie di ragno velenoso è la Malmignatta (Vedi Capitolo 12, pag. 112).(N.d.C.)


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