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Método de Análisis Causal de Incidentes/Accidentes Incidente Incidente de Calidad “Geoanalítica Ltda. La Negra, no cumplen condiciones mínimas de calidad para preparación de muestras de Cliente CODELCO Radomiro Tomic” GERENCIA DE RECURSOS MINEROS Y DESARROLLO COMISIÓN INVESTIGADORA: - Jaime Alzamora Navarro - Andy Bórquez Pinela - Misrain Orrego Moreno

Icam Incidente Geoanalitica

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incidente

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  • Mtodo de Anlisis Causal de Incidentes/Accidentes

    Incidente

    Incidente de Calidad Geoanaltica Ltda. La Negra, no cumplen condiciones mnimas de calidad para preparacin de muestras de Cliente CODELCO Radomiro TomicGERENCIA DE RECURSOS MINEROS Y DESARROLLOCOMISIN INVESTIGADORA:Jaime Alzamora NavarroAndy Brquez PinelaMisrain Orrego Moreno

    *Copyrights 2011 CODELCO-CHILE. Todos los Derechos Reservados. Copyrights 2011 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved.

    Antecedentes Generales del IncidenteIdentificacin del Incidente:Tipo de incidente : Incidente de Calidad Geoanaltica La Negra, no cumplen condiciones mnimas de calidad, para preparacin de muestras de Cliente CODELCO Radomiro Tomic Empresa ( Principal/Colaboradora ): Cesmec S.A.Gerencia: GRMD - DRTSuperintendencia: GeologaFecha: Viernes 10 de Octubre de 2014.Hora: 14:00 Horas.Lugar del Incidente: Salas de Preparacin Geoanaltica Ltda. La NegraConsecuencia/Lesiones: Sin Lesiones / Sin daos materialesEstndar de Control de Fatalidad: N/A

    Identificacin personal involucrado: Nombre: Cristian Venegas CorreaCargo : Jefe de Muestrera, Fundicin y Supervisin de GestinRut: 13.072.431-0Edad: 38

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    Antecedentes / EvidenciasDeclaracionesCesmec S.A. N/A

    Documentacin Inspeccin realizada por personal de Control de Calidad de empresa Derk.

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    Descripcin Descripcin del Incidente:El da viernes 10-10-2014 se realiza una visita a Geoanaltica Ltda. La Negra, sector salas de preparacin, en las cuales se apreciaron varios detalles, principalmente los siguientes:

    Perdida de finos. Contaminacin debido a extractores de aire deficientes. Trabajos de muestras pertenecientes a RT muy prximas a otros proyectos. Limpieza de equipos.

    Se convers con los supervisores para que se cambiaran los equipos fuera de estndar, se detuvieron los procesos y se mejoraron las condiciones para la preparacin de la muestras faltantes.En el sector no se encontraba personal de control de calidad de Cesmec S.A

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    Fotografa / CroquisFoto N1: Polucin en divisor rotatorio.

    Foto N2: Prdida de fino en chancado secundario.

    Foto N3: Registro de informacin fuera de estndar, y mezclado con otros proyectos.

    Foto N4: Clasificador y recipiente fuera de estndar, prdida de fino considerable.

    Foto N5: Identificacin de muestras no corresponde a estndar RT.

    Foto N6: Salas de proceso operando con diferentes proyectos (Sierra Gorda Minerals, Escondida, Radomiro Tomic) se debe trabajar con exclusividad en una de ellas.

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    Diagrama de Sucesos, proceso de los por quDivisin Radomiro Tomic solicita a empresa CESMEC enviar muestras de HP y DDH para realizar su preparacin mecnica y anlisis qumico en Geoanaltica Ltda. La NegraLas muestras son enviadas a las instalaciones de Geoanaltica Ltda. La NegraPorque, CODELCO Divisin Radomiro Tomic autoriz a realizar la preparacin una ves se contara con la capacitacin al personal y V.B. de parte de Control de Calidad Derk.Personal de Geoanaltica Ltda. Procede a ingresar las muestras a salas de preparacin mecnica de muestras para realizar presecado.14:00 hrs.se realiza detencin de preparacin mecnica de muestras por parte del Sr. Cristian Ibarra.Porque, muestrera de Radomiro Tomic no da abasto para preparar la carga de muestras en stock.

    Porque, Geoanaltica Ltda. Es parte de nuestro Holding y posee los espacios fsicos y las competencias para preparar y analizar estas muestras.Porque, CODELCO Divisin Radomiro Tomic solicit que se capacitara al personal, con el fin de que las muestras se trabajaran de acuerdo al estndar Radomiro Tomic.Se realiza solicitud de preparacin y anlisis de muestras, junto a una capacitacin de acuerdo al estndar de Radomiro Tomic, a todo el personal que intervendr las muestras.Se procede a iniciar el chancado primario y secundario de las muestras.Porque, las muestras una ves secas deben ser disminuidas a un tamao de partcula de % -6# Ty. Para su posterior divisin.Porque, el estndar utilizado por Geoanaltica para preparar las muestras de CODELCO Radomiro Tomic no se ajustaba a los solicitado.

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    Cartilla ICAMFactores OrganizacionalesCondiciones de Tarea / entorno.Acciones Individuales / EquipoDefensas ausentes/ FallidasINCIDENTE

    14:00 hrs.se realiza detencin de preparacin mecnica de muestras por parte del Sr. Cristian Ibarra.

    FO-01: La organizacin no ha sido eficaz en llevar un completo control y monitoreo en los trabajos que desarrollaran terceros con nuestras muestras.

    FO-02: La organizacin no ha sido eficaz en transmitir a la empresa que lleva a cabo la actividad, las directrices a seguir.

    CE-01: Geoanaltica Ltda. no posee un sistema de extraccin de polvo eficiente.

    CE-02: Geoanaltica Ltda. posee algunos equipos que no se encuentran estandarizados.

    CE-03: Las condiciones fsicas del lugar de preparacin de muestras no cumple las condiciones de exclusividad solicitadas por CODELCO Radomiro Tomic.

    AI-01: Personal de Geoanaltica Ltda. Utiliza un registro fuera de estndar para controlar granulometra.

    AI-02: Personal de Geoanaltica Ltda. Utiliza un rotulado para las muestras que no corresponde a lo solicitado por Cliente.

    AI-03: Personal de Geoanaltica Ltda. Utiliza recipiente y clasificador fuera de estndar en equipo chancador.

    DA-01: Fall el control de la supervisin directa de Geoanaltica Ltda.

    DA-02: Fallo la supervisin directa de Cesmec S.A . en las instalaciones de Geoanaltica Ltda.

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    Acciones Correctivas Inmediatas

    NQu Hace?Quin lo Hace?Cundo lo Hace?1Se detienen actividades de empresa Geoanaltica Ltda.Control Calidad DERKUna ves terminado el chancado.2Se da aviso a cliente CODELCO sobre los hallazgos.Control Calidad DERKPosterior a suceso.3Se sostiene reunin con cliente CODELCO para definir acciones correctivas.Cesmec S.AEn reunin interna.4Se procede a detener el envo de muestras a Geoanaltica Ltda.CODELCOPosterior a reunin interna5Se solicita el levantamiento de los hallazgos por parte de Geoanaltica Ltda.CODELCO16 de Octubre 2014

    6Se activa el protocolo administrativo de investigacin EVITA.CODELCO Cesmec S.A28 de Noviembre 2014

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    Acciones Correctivas ( Medidas de Control )

    FO/DefensaAccin CorrectivaJerarqua de ControlResponsable Nombre CargoFecha de CumplimientoFO-01: La organizacin no ha sido eficaz en llevar un completo control y monitoreo en los trabajos que desarrollaran terceros con nuestras muestras.1- Se debe definir a un controlador por parte de Cesmec S.A, el cual debe supervisar la preparacin de muestras en instalaciones de Geoanaltica Ltda. La Negra.Administrar1- Jaime Alzamora - Administrador de Contrato Cesmec S.APor definir por Cesmec S.AFO-02: La organizacin no ha sido eficaz en transmitir a la empresa que lleva a cabo la actividad, las directrices a seguir.1- Se debe reinstruir a personal de Geoanaltica Ltda. La Negra . Sobre los protocolos de preparacin mecnica de Cesmec Radomiro Tomic. Administrar1-Andy Borquez Pinela- Supervisor de Calidad Cesmec S.AAl enviar muestras nuevamente.CE-01: Geoanaltica Ltda. no posee un sistema de extraccin de polvo eficiente.1- Se debe mejorar sistema de extraccin de polvo.RedisearCristian Venegas Jefe de Muestrera Geoanaltica Ltda.23-10-2014CE-02: Geoanaltica Ltda. posee algunos equipos que no se encuentran estandarizados.1- Utilizar equipos que se encuentren estandarizados segn los requerimiento del Cliente CODELCO Radomiro Tomic.SustituirCristian Venegas Jefe de Muestrera Geoanaltica Ltda.23-10-2014CE-03: Las condiciones fsicas del lugar de preparacin de muestras no cumple las condiciones de exclusividad solicitadas por CODELCO Radomiro Tomic.1- Al preparar muestras de CODELCO Radomiro Tomic, estas no deben ser intervenidas en el mismo sector de preparacin de muestras de otras faenas mineras.SepararCristian Venegas Jefe de Muestrera Geoanaltica Ltda.23-10-2014

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    Causas Bsica e Inmediatas.CAUSAS INMEDIATAS

    Falta de CapacitacinFalta de SupervisinEquipos inadecuadosCondiciones fsicas inadecuadas

    CAUSAS BSICAS O RAZ

    Orientacin deficienteAdiestramiento inicial inadecuadoDireccionamiento deficienteInstruccin inicial deficienteInstruccin/orientacin y/o preparacin deficienteEvaluacin de condiciones operacionales inadecuadaConducta inapropiada permitida

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    Aprendizaje OrganizacionalENSEANZAS

    La organizacin debe velar para que la calidad del servicio de preparacin de sus muestras se mantenga, tanto en sus dependencias, como en las dependencias de terceros .

    HALLAZGOS

    Polucin en divisor rotatorioPrdida de fino en chancado secundarioRegistro de informacin fuera de estndar, y mezclado con otros proyectos.Clasificador y recipiente fuera de estndar, prdida de fino considerable Identificacin de muestras diferente a estndar RT.Salas de proceso operando con diferentes proyectos, perdiendo exclusividad

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    Levantamiento de HallazgoHallazgo N1:

    Con el nuevo sistema de Extraccin no habr polvo en suspensin.

    Entre muestra y muestras se realiza limpieza con aire comprimido.Hallazgo N2: Este punto se levant en el instante llenando los registro de Cesmec RT.Hallazgo N3: Se cambi el equipo por otra unidad para el proceso de RT.Hallazgo N4:

    Cada vez que llegue las bolsas con las muestras hmedas o rotas se solicita cambiar bolsa y colocar la etiqueta en bolsa nueva. Hallazgo N5: Con el nuevo sistema quedan independientes las lneas de produccin.

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