i Pbl 17 (Hepatitis b

8/19/2019 i Pbl 17 (Hepatitis b

1/26

I. PENDAHULUAN

Istilah hepatitis kronik mencakup sekelompok kelainan hati yang memperlihatkan

proses peradangan dan nekrosis hati yang aktif dan kronik yang berlangsung terus

menerus tanpa penyembuhan dalam waktu minimal selama 6 bulan, dengan etiologi,

perjalanan penyakit dan cara terapi yang berbeda. Diagnosis hepatitis kronik

ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologis jaringan hati. Apapun etiologinya

akan ditemukan gambaran dasar kelainan histologik yang sama. Selain itu

pemeriksaan histopatologis jaringan hati sangat diperlukan untuk menentukan tingkat

morfologi penyakit pada saat tersebut. Pentingnya ditegakkan diagnosis hepatitiskronik ini, dikaitkan dengan kemungkinan terjadinya sirosis hati dan karsinoma hati

primer. Sebagian besar pasien sirosis hati meninggal akibat perdarahan arises

esophagus yang masif dan!atau kegagalan hati. Sedangkan karsinoma hati primer

sebagian besar disertai sirosis hati seringkali baru diketahui atau prognosisnya selalu

jelek. Secara tidak langsung data ini menunjukkan bahwa hepatitis merupakan

masalah yang memerlukan pengelolaan serius.

Dalam "# tahun terakhir telah terjadi perubahan besar dalam pengertian, diagnosis

serta klasifikasi hepatitis $ kronik. Perubahan ini sangat besar pengaruhnya terhadap

penatalaksanaan pasien. Salah satu yang mendasar adalah tentang perubahan definisi

hepatitis $ kronik. Pada saat ini definisi hepatitis $ kronik adalah adanya persistensi

irus hepatitis $ %&'$( lebih dari 6 bulan, sehingga istilah carrier sehat %healthy

carrier( tidak dianjurkan lagi.

'epatitis $ kronik merupakan masalah kesehatan besar terutama di Asia, dimana

terdapat sedikitnya )*+ dari seluruhnya ## juta indiidu '$sAg positif menetap di

seluruh dunia. Di Asia sebagian besar pasien hepatitis $ kronik mendapat infeksi

pada masa perinatal. -ebanyakan pasien ini tidak mengalami keluhan ataupun gejala

sampai akhirnya terjadi penyakit hati kronik, ditandai dengan sirosis yang ireersibel.

II. PEMERIKSAAN

"


2/26

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

Hati

-arena sebagian besar hati %hepar( dilindungi oleh dinding iga, pemeriksaan sulit

dilakukan. amun, besar serta bentuk hati dapat diperkirakan melalui perkusi dan

mungkin palpasi, dengan tangan yang melakukan palpasi ini, Anda dapat

mengealuasi permukaan hati, konsistensinya, serta nyeri taka pada hati.

Perkusi

/kur rentang waktu ertikal pekak hati pada linea midklaikularis kanan. dimulai

pada ketinggian di bawah umbilikus %pada daerah timpani, bukan pada daerah redup(,

lakukan perkusi ringan ke arah atas menuju daerah hati. Pastikan lokasi bunyi redup

yang menunjukkan tepi bawah hati %margo inferior hepar( pada linea midklaikularis

tersebut.

Selanjutnya, kenali tepi atas daerah pekak hati pada linea midklaikularis.

lakukan perkusi ringan mulai dari daerah sonor paru ke bawah menuju daerah pekak

hati. 0ika perlu, sisihkan payudara pada pasien wanita secara hati1hati agar Anda

merasa yakin bahwa perkusi benar1benar dimulai di daerah sonor.

-ini, ukur dalam satuan sentimeter jarak antara dua titik yang Anda ditemukan1

jarak ini merupakan rentang ertikal pekak1hati %liver dullness(. 2entang hati yangnormal, seperti terlihat di bawah, umumnya berukuran lebih besar pada pria

dibandingkan pada wanita dan pada orang yang bertubuh tinggi dibandingkan pada

orang yang bertubuh pendek. 0ika hati tampak membesar, tentukan tepi bawah hati

dengan melakukan perkusi pada daerah lainnya.

3eskipun perkusi mungkin merupakan metode klinis yang paling akurat untuk

memperkirakan ukuran ertikal hati, perkusi sering menunjukkan hasil yang tidak

sesuai dengan keadaan hati yang sebenarnya.

Palpasi

4


3/26

5etakkan tangan kiri Anda di belakang tubuh pasien dalam posisi sejajar dengan

dan menyangga iga ke1"" dan ke1"4 kanan serta jaringan lunak di bawahnya. 0ika

perlu, ingatkan kepada pasien untuk melemaskan tubuhnya pada tangan Anda.

Dengan menggunakan tangan kiri untuk mengangkat bagian tubuh tersebut ke atas,

hati pasien dapat diraba dengan lebih mudah oleh tangan yang lain.

empatkan tangan kanan Anda pada sisi kanan abdomen pasien di sebelah lateral

muskulus rektus sementara ujung jari1jari tangan Anda berada di sebelah inferior tepi

bawah pekak hati. Sebagian pemeriksa lebih suka mengarahkan jari1jari tangan

mereka ke atas ke arah kepala pasien, dan sebagian lainnya lebih suka posisi yang

sedikit lebih miring seperti terlihat pada halaman berikutnya. Pada keduanya, lakukan

penekanan secara hati1hati ke bawah dan ke atas.

3inta pasien untuk menarik napas dalam. 7oba untuk meraba bagian tepi hati

ketiga struktur ini bergerak menyentuh ujung jari1jari tangan Anda. 0ika Anda

merasakannya, kendurkan sedikit tekanan yang dilakukan oleh tangan Anda agar hati

dapat menyusup di bawah permukaan entral jari tangan Anda dan dengan demikian

Anda dapat meraba permukaan anteriornya. Perhatikan setiap nyeri tekan yang

terjadi. 0ika hati pasien dapat diraba sepenuhnya, bagian tepi hati yang normal akan

terasa lunak, tajam, serta teratur dengan permukaan hati licin. 'ati yang normal

mungkin memberi rasa sedikit nyeri ketika ditekan.

Pada saat inspirasi, hati dapat diraba sekitar cm di bawah margo kostalis kanan

pada linea midklaikularis.

Sebagian orang bernapas dengan menggunakan dadanya daripada diafragma.

barangkali kita harus melatih mereka untuk 8bernapas dengan perutnya9 yang akan

membawa hati1di samping lien dan ginjal1ke dalam posisi yang bisa diraba pada saat

inspirasi.

7oba untuk menelusuri tepi hati ke arah lateral dan medial. amun, palpasi

melalui muskulus rektus tidak mudah dilakukan. 0elaskan atau buat sketsa tentang

bagian tepi hati dan ukur jaraknya dari margo kostalis kanan pada linea

midklaikularis.

/ntuk meraba hati, Anda dapat mengubah1ubah tekanan menurut ketebalan dan

resistensi dinding abdomen pasien. 0ika tidak dapat merabanya, gerakkan tangan yang


4/26

melakukan palpasi itu lebih dekat dengan margo kostalis dan coba sekali lagi untuk

merabanya.

8eknik mengait %hooking technique(9 mungkin membantu, terutama pada pasien

obesitas. $erdirilah di sebelah kanan dada pasien. 5etakkan kedua tangan

bersebelahan pada abdomen kanan di bawah batas pekak hati. ekan dengan jari1jari

tangan Anda dan angkat menuju margo kostalis. 3inta pasien utnuk menarik nafas

dalam. $agian tepi hati yang terlihat di bawah ini dapat teraba oleh bantalan jari1jari

kedua tangan Anda.

Menilai Nyeri Tekan pada Hati yang Tidak Teraba. empatkan tangan kiri

anda dalam posisi yang rata pada dinding iga kanan bawah dan kemudian dengan

permukaan ulnaris kepalan tangan kanan Anda, pukul tangan kiri itu dengan perlahan.

minta pasien untuk membandingkan perasaan yang timbul dengan yang disebabkan

oleh pukulan yang sama pada sisi sebelah kiri.

PEMERIKSAAN PENUNJAN

• LA!"RAT"RIUM

Pemeriksaan kimia darah untuk faal hati dan imunoserologi penyakit hati

I#$n%&er%l%gi". '$sAg %'epatitis $ Surface Antigen(

Adalah material permukaan!kulit irus hepatitis $ berisi protein yang dibuat

oleh sitoplasma sel hati yang terkena infeksi dan beredar dalam darah sebelum

dan selama infeksi akut, karier dan hepatitis $ kronik. '$sAg tidak infeksius

tetapi justru merangsang tubuh untuk membentuk antibodi.Apabila ditemukan :%positif( pada darah berarti pasien mengidah '$&

%'epatitis irus $(. '$sAg muncul!menjadi : setelah 6 minggu dari infeksi

dan menghilang dalam bulan. Apabila '$sAg tetap ada lebih dari 6 bulan

berarti menjadi kronis atau karier.

4. '$eAgAdalah antigen yang beredar dalam darah dan lebih terkait dengan core irus.

Apabila positif %:( menunjukan terjadinya sintesis irus dan infeksi terus

berlanjut. Apabila positif lebih dari "# minggu akan berlanjut ke hepatitis

;


5/26

irus $ kronis. Apabila kondisi tubuh baik dan timbul antibodi maka '$eAg

biasanya negatif %1(. Dalam epidemiologi pemeriksaan '$eAg sangat

diperlukan untuk melihat tingkat penyebaran!penularan, karena '$eAg %:(

diperkirakan mempunyai potensi untuk menularkan secara ertikal maupun

horisontal.

. Anti '$eAg

Antibodi terhadap antigen '$eAg yang dibentuk oleh tubuh. '$eAg %:(

menunjukan bahwa irus hepatitis $ berada pada fase non replikatif.

;. '$cAg

Adalah antigen core %inti( irus hepatitis $ yang berupa protein dan dibuat

dalam inti sel hati yang terinfeksi. '$cAg %:( menunjukan keberadaan protein

dari inti irus hepatitis $.*. Anti '$cAg

3erupakan antibodi terhadap '$cAg, biasanya muncul lebih dini daripada

'$sAg, dan cenderung menetap selama berbulan1bulan atau bertahun1tahun.

Anti '$cAg %:( menunjukan adanya antibodi terhadap protein core irus.

Dalam titer tinggi menunjukan infeksi akut, pada titer menetap berarti infeksi

kronis dan pada titer rendah berati ada riwayat infeksi. Anti '$cAg %:( pada

titer tinggi disertai '$sAg %1( negatif menunjukan adanya infeksi hepatitis $

persisten.

6. DA '$& :

3enunjukan masih adanya partikel irus $ yang utuh dalam tubuh manusia.). Anti '$sAg

Adalah antibodi terhadap '$sAg yang muncul setelah secara klinis menderita

'epatitis $. Anti '$sAg %:(, menunjukan adanya antibodi terhadap irus

hepatitis $ yang berarti memberi perlindungan dari penyakit hepatitis $.

apabila Anti '$sAg %:( menetap akan memberi perlindungan terhadap infeksi

'$&. Apabila titer menurun menunjukan perlunya imunisasi ulang. Anti

'$sAg %:( tanpa pernah di imunisasi hepatitis $ berarti orang tersebut pernah

terkena irus hepatitis $.


6/26

"#. Anti '&7

Adalah antibodi terhadap irus hepatitis 7. apabila Anti '&7 %:( menunjukan

adanya perlindungan terhadap infeksi irus hepatitis 7.

"". Anti 'A&1Ig3 dan Anti 'A&1Ig>

Adalah pemeriksaan terhadap irus hepatitis A, 'A&1Ig3 %:( menunjukan

adanya infeksi akut, dan 'A&1Ig> menunjukan keterkaitan dengan

pembentukan kekebalan.

Ki#ia Dara' $nt$k Faal Hati

". S>? dan S>P %lihat isoen@im(

4. >ama > %>ama >lobulin est(Pemeriksan terhadap kadar protein pengangkut antibodi yaitu globulin jenis

gama. >ama1> yang meningkat menunjukan tubuh aktif membentuk

perlawan terhadap infeksi yang telah terjadi. >ama1> yang menurun

menandakan ketahanan tubuh terhadap penyakit menurun. ilai normal untuk

semua jenis globulin B ",* ,# gr!dl.. Cosfatase Alkalis %A5P(

Adalah en@im yang aktif menghidrolisir senyawa ester monofosfat, aktif

dalam media alkalis, dijumpai pada tulang, darah, ginjal, mamae, lien, paru1

paru dan adrenal.

a. ilai normal %-inetik ) Der.7( B

Pria B * "4< /!5anita B ;4 =< /!5

b. ilai tinggi %E "#F nomal!n( biasanya pada sirosis biliare, obstruksi

saluran empedu oleh tumor.c. ilai sedang % "#F n( B obstruksi saluran empedu oleh batu

d. ilai rendah % GF n( B penyakit hati karena alkohol, hepatitis kronis aktif,

dan hepatitis irus.;. $ilirubin

Adalah pigmen empedu, produk dari pemecahan 'aem %degradasi '$( dalam

retikulo endotelial, masuk sirkulasi dalam plasma terikat dengan albumin,

diambil oleh hati, dan dikonyugasikan menjadi $ilirubin diglukoronid. -adar

bilirubin dalam serum menggambarkan tingkat kesanggupan hati

mengkonyugasi bilirubin dan diekskresikan ke empedu. 'arga normal

bilirubin total dalam darah B # "," mg!dl %0endrasik H >raf(, atau ",) 4#,*

umol!5 %unit SI(. Pada bayi baru lahir B " "4 mg!dl, anak #,4 #,< mg!dl

6


7/26

*. $ilirubin Direk %erkonyugasi(

Pigmen empedu yang telah diambil oleh hati dan dikonyugasikan menjadi

bilirubin diglokoronid yang larut air.

ilai normal dalam darah B # #,4* mg!dl %0 H >(, atau ",) *," mmol!5

Peningkatan bilirubin direk maupun indirek biasanya diakibatkan oleh ikterik

obstruktif intrahepatik atau ekstrahepatik karena kerusakan sel atau batu.

6. $ilirubin Indirek %ak terkonyugasi(

Adalah bilirubin yang tak terkonyugasi, larut dalam lemak, masuk dalam

sirkulasi terikat longgar dengan protein.

lai normal B #," ",# mg!dl, atau ",) ")," mmol!5.

Peningkatan bilirubin indirek menunjukan kerusakan sel darah merah, misal B

hemolisis.

). Albumin

Adalah protein yang larut dalam air, membentuk lebih dari *#+ protein

plasma ditemukan hampir pada tiap jaringan Albumin %7)4# ' ""; 4"<

S* ? 4;


8/26

%carrier(. Pemeriksaan ini juga bermanfaat untuk menetapkan bahwa hepatitis akut

yang diderita disebabkan oleh irus $ atau superinfeksi dengan irus lain.

Anti1'$s timbul setelah tiga bulan terinfeksi dan menetap. -adar Anti1'$s

jarang mencapai kadar tinggi dan pada "#1"*+ pasien dengan 'epatitis $ akut tidak

pernah terbentuk antibodi. Anti '$s diinterpretasikan sebagai kebal atau dalam masa

penyembuhan. Dulu, diperkirakan '$sAg dan anti '$s tidak mungkin dijumpai

bersama1sama, namun ternyata sepertiga carrier '$sAg juga memiliki '$sAntibodi.

'al ini dapat disebabkan oleh infeksi simultan dengan sub1tipe yang berbeda.

'beAg berkorelasi dengan sintesis irus yang tengah berjalan dan infeksius. Pada

masa akut '$eAg dapat muncul transient , lebih pendek daripada '$sAg. $ila

persisten lebih dari sepuluh minggu pasien masuk dalam keadaan kronik.

Anti1'be adalah suatu pertanda infektiitas relatif yang rendah. 3unculnya anti1

'$e merupakan bukti kuat bahwa pasien akan sembuh dengan baik.

'bcAg tidak dapat dideteksi dalam sirkulasi darah, tetapi antibodinya %anti'$c(

bisa. Ig3 anti'$c menunjukkan hepatitis irus akut. Antibodi ini dideteksi setelah

'$sAg menghilang dari serum pada *16+ kasus hepatitis $ akut. Ig3 anti1'$c yang

persisten menunjukkan penyakit kronik irus $, biasanya kronik aktif hepatitis. iter

rendah Ig> anti1'$c dengan anti1'$s menunjukkan infeksi hepatitis $ di masa

lampau. iter tinggi Ig> anti1'$c tanpa anti1'$s menunjukkan infeksi irus

persisten.

'$&1DA adalah petanda yang paling sensitif untuk replikasi irus. 3etode

yang digunakan sudah beraneka ragam. 3etode yang digunakan adalah polymerase

chain reaction %P72(. Satu genom iruspun dapat dideteksi. $ahkan '$&1DA dapat

dijumpai pada serum dan hati setelah '$sAg menghilang, khususnya pada pasien

dengan terapi anti1iral. '$&1DA serum merupakan indikator yang baik untuk

kadar iremia, dan pada beberapa penelitian berkorelasi dengan kadar transaminase

serum serta paralel dengan '$sAg.


9/26

3enginterpretasikan es1es Darah &irus 'epatitis $

abel " memberikan interpretasi1interpretasi diagnostik untuk beragam

kumpulan1kumpulan %sets( dari hasil yang didapatkan dengan suatu deretan tes1tes

darah irus %serologi( hepatitis $. Ingat, bagaimanapun, bahwa interpretasi dari tes1

tes darah irus hepatitis $ harus selalu dibuat dengan pengetahuan dari sejarah medis

pasien, pemeriksaan fisik, dan hasil1hasil dari tes1tes darah hati standar yang dapat

mengindikasikan kerusakan pada hati.

'$sAgAnti1

'$s

Anti1

'bc

%total(

Anti1

'$c

Ig3

'$eAgAnti1

'$e

'$&

DAInterpretasi

: 1 : : : : : ahap awal infeksi akut

: 1 : : 1 : 1 ahap -emudian infeksi akut

1 1 : : 1 : 1 ahap kemudian infeksi akut

1 : : 1 1 1 1 -esembuhan dengan kekebalan

1 : 1 1 1 1 1 &aksinasi yang sukses

: 1 : 1 : 1 :Infeksi kronis dengan reproduksiaktif

: 1 : 1 1 : 1Infeksi kronis dalam tahap tidak

aktif

: 1 : 1 1 : :Infeksi kronis dengan reproduksi

aktif

1 1 : 1 1 : atau 1 1-esembuhan, 'asil positif palsu,

atau infeksi kronis

abel "B Interpretasi tes darah %serologi( irus hepatitis $

III. DIAN"SIS

("RKIN DIAN"SIS

'epatitis $ kronik %asimtomatik(

=


10/26

'epatitis $ kronik tidak selamanya harus didahului oleh serangan hepatitis $

akut. Pada beberapa keadaan, hepatitis akut langsung diikuti oleh perjalanan kea

rah kronisitas. Pada kasus lain, walaupun tampaknya seperti penyakit akut,

ternyata sudah terjadi hepatitis kronik. -ira kira "#+ orang dewasa dan =#+

neonati yang mengalami infeksi irus hepatitis $ akut akan berlanjut menjadi

infeksi kronik.

Pada dasarnya perjalanan infeksi irus hepatitis $ kronik terdiri dari

fase. Case pertama ialah )a&e i##$ne t%leran*e yaitu fase replikasi irus yang

tinggi tanpa menimbulkan kerusakan jaringan hati, ditandai oleh kadar

transaminase normal, kadar '$eAg dan DA &'$ serum yang tinggi dengan

kelainan histologis hati minimal sedang pada pemeriksaan jaringan hati secara

histokimiawi ditemukan adanya '$sAg dan '$cAg.

Case pertama ini di kemudian hari diikuti dengan fase kedua yaitu )a&e

replika&i renda'. Secara klinis ditemukan berupa hepatitis kronik eksaserbasi

akut yang terjadi secara spontan, ditandai dengan kadar transaminase meninggi,

gambaran histologis hati menunjukkan penyakit hati kronik aktif. -adar DA

&'$ serum rendah dan terjadi serokonersi '$eAg menjadi anti1'$e. Case

kedua ini menggambarkan usaha inang %host( yang persisten untuk mencoba

mengeliminasi irus dalam tubuh, karena itu disebut fase immune clearance.

Case ketiga ialah )a&e n%r#%+ire#ia atau fase nonreplikasi. Pada keadaan

ini di dalam serum ditemukan anti1'$e tanpa adanya '$& DA. >ambaran

histologis hati sudah tidak menunjukkan peradangan aktif dan '$& DA

ditemukan dalam bentuk terintegrasi di dalam genom hepatosit. Case ini disebut

fase residual integration.

a#baran klini& in)ek&i 'epatiti& ! kr%nik

3asa inkubasi rata1rata 6# =# hari. Perkiraan adanya hubungan penyakit dengan

kemungkinan hepatitis $ ialah sebagai berikut B pasien berasal dari daerah

endemic irus hepatitis $ dengan carrier rate yang tinggi, pasangan

pengidap!pasien hepatitis $, pekerja yang kontak dengan darah manusia,

menerima obat imunosupresif atau cangkok organ, penyalahguna obat dan

"#


11/26

homoseksual. $ayi yang lahir dari ibu pengidap hepatitis $ kelak dapat menderita

hepatitis $ kronik.

Pasien terbanyak adalah laki1laki golongan umur # *# tahun. 'anya #

*#+ hepatitis $ kronik dimulai dengan manifestasi hepatitis $ akut, biasanya

ringan tetapi tidak sembuh sempurna. -adar transaminase berfluktuasi, ikterus

hilang timbul. -adang kadang tanpa gejala hanya ditemukan kelainan

biokimiawi darah misalnya pada saat pemeriksaan medis rutin atau saat akan

donor darah diketahui '$sAg positif dan transaminase meningkat. 3ungkin pula

adalah keluhan lelah dan merasa tidak sehat.

'epatitis $ kronik adalah penyakit yang berlangsung secara perlahan dan

menyelinap. -eluhan yang ada tidak sejalan dengan beratnya kerusakan jaringan

hati. Pada separuhnya pasien datang dengan gejala penyakit kronis yang jelas

seperti ikterus, asites atau gejala hipertensi portal. 0arang sekali ditemukan

ensefalopati hepatic pada saat pertama kali pasien datang dengan berobat. -adang

pasien datang sudah dengan karsinoma primer.

Pada perjalanan penyakitnya bisa terjadi relaps yang ditandai dengan

perasaan tambah lelah dan kadar transaminase serum makin meningkat. -eadaan

ini berkaitan dengan serokonersi '$eAg menjadi anti1'$e. Serokonersi terjadi

secara spontan pada "#1"*+ pasien, atau timbul setelah terapi interferon, sesudah

penghentian terapi anti kanker, cangkok organ atau pemberian kortikosteroid.

'$& DA menetap positif walaupun sudah terjadi serokonersi. ksaserbasi akut

dengan '$& DA positif tetapi '$eAg negatie terjadi pada keadaan iremia

oleh irus mutan daerah pre1core. Pada keadaan reaktiasi ini pemeriksaan Ig3

anti1'$c positif. Akan tetapi reaktiasi dapat pula berupa perubahan '$eAg

negatie menjadi '$eAg dan '$& DA yang positif. Pada keadaan ini

gambaran klinis berariasi dari tanpa gejala sampai gagal hati fulminan.

2eaktiasi yang berlangsung berat ditemukan pada kasus dengan infeksi 'I&.

-elainan hasil laboratorium ringan kadar mencolok. eradapat peninggian

ringan kadar bilirubin, transaminase, dan gamma globulin. -adar albumin

biasanya normal. -adar '$sAg dalam serum biasanya berbanding terbalik

dengan beratnya hepatitis kronik. Pada tingkat lanjut '$sAg sukar ditemukan di

""


12/26

dalam darah, tetapi Ig3 anti1'$c positif. '$eAg, anti1'$e dan '$& DA

mungkin positif, mungkin pula negatie. Dengan tehnik P72, '$& DA bisa

dideteksi bahkan pada kasus dengan '$sAg negatie.

DIFERENSIAL DIAN"SIS

7arrier inactie 'epatitis $

Pada sekelompok ini '$sAg positif dengan titer '$& DA yang rendah yaitu

kurang dari "#* kopi!ml. Pasien menunjukkan konsentrasi A5 normal dan tidak

didapatkan keluhan. Pada pemeriksaan histologik terdapat kelainan jaringan yang

minimal. Sering sulit membedakan hepatitis $ kronik '$eAg negatie dengan

pasien carrier '$& inaktif karena perlu dilakukan pemeriksaan '$& DA

kuantitatif dimana pemeriksaan ini masih jarang dilakukan secara rutin. Dengan

demikian perlu dilakukan pemeriksaan A5 berulang kali untuk waktu yang

cukup lama.

Pemeriksaan biopsy untuk pasien hepatitis $ kronik sangat penting

terutama untuk pasien dengan '$eAg positif dengan konsentrasi A5 4F nilai

normal tertinggi atau lebih. $iopsy hati diperlukan untuk menegakkan diagnosis

pasti dan untuk meramalkan prognosis serta prediksi keberhasilan terapi %respon

histologik(. Sejak lama diketahui bahwa pasien hepatitis $ kronik dengan peradangan hati yang aktif mempunyai risiko tinggi untuk mengalami progresi,

tetapi gambaran histologik yang aktif juga dapat meramalkan respon yang baik

terhadap terapi imunomodulator atau antiirus.

-oinfeksi 'epatitis D

Disebabkan oleh irus hepatitis D %'D&(, merupakan irus 2A tidak lengkap,

memerlukan bantuan dari '$& untuk ekspresinya, patogen tapi tidak untuk

replikasi. 3asa inkubasi dperikirakan ; ) minggu, endemis di 3editerania,

Semenanjung $alkan, bagian ropa bekas 2usia. Insidensi berkurang dengan

adanya peningkatan pemakaian aksin. Dapat terjadi iremia singkat %infeksi

akut( atau memanjang %kronik(. Infeksi 'D& hanya terjadi pada indiidu dengan

risiko infeksi '$& %koinfeksi atau superinfeksi(.

"4


13/26

Diagnosis secara serologis pasien '$sAg positif dengan anti1'D& dan

atau 'D& 2A sirkulasi %belum mendapat persetujuan(, Ig3 anti 'D& dapat

muncul sementara.

-oinfeksi '$&!'D& apabila pemeriksaan '$sAg positif, Ig3 anti '$c

positif, anti 'D& dan atau 'D& 2A. Dapat terjadi superinfeksi 'D& apabila

'$sAg positif, Ig> anti1'$c positif, anti 'D& dan atau 'D& 2A. -oinfeksi

'D& dan '$& biasanya sembuh spontan dan tanpa gejala sisa. >agal hati akut

lebih sering pada superinfeksi 'D& dibanding dengan koinfeksi '$&.

Superinfeksi 'D& dapat berlanjut menjadi 'D& kronik superimposed dengan

'$& kronik dan berkembang menjadi hepatitis kronik berat dan sirosis.

I&. ETI"L"I dan EPIDEMI"L"I

&irus hepatitis $ %'$&( adalah hepadnairus. Ini adalah strain yang sangat resisten

yang mampu tahan terhadap suhu ekstrem dan kelembaban. &irus hepatitis $ %&'$(

dapat bertahan bila disimpan selama "* tahun di 14# J 7, selama 4; bulan pada 1enom irus

terdiri dari sebagian DA sirkuler untai ganda sebesar ,4 kilobase %kb( pasangan

yang dikode ; tumpang tindih bingkai baca terbuka, sebagai berikutB

S untuk permukaan atau amplop gen encoding pra1S", pra1S4, dan S protein

7 untuk gen inti, pengkodean untuk inti protein nukleokapsid dan antigen e

K untuk K gen pengkode protein K

P untuk polimerase gen pengkode protein yang besar mempromosikan

priming DA polimerase yang tergantung 2A dan DA1dependent dan '

2ase kegiatan

'epatitis $ adalah masalah kesehatan di seluruh dunia, khususnya pada egara

berkembang. Diperkirakan sepertiga populasi dunia telah terinfeksi irus hepatitis $

%&'$(. Sekitar *# juta orang adalah pembawa seumur hidup, dan hanya 4+ per

tahun yang secara spontan seroconert. Program aksinasi yang sedang berlangsung

tampak menjanjikan dalam upaya untuk menurunkan prealensi penyakit oleh irus

hepatitis $ %&'$(.

"


14/26

'epatitis $ irus %'$&( terutama ditularkan melalui darah, perinatal, dan seksual.

'asil dari infeksi ini adalah irus1host interaksi rumit yang menyebabkan gejala

penyakit baik akut atau penyakit tanpa gejala. Pasien dapat menjadi kebal terhadap

irus hepatitis $ %&'$(, atau mereka dapat menjadi carrier kronis. -emudian

konsekuensi adalah sirosis dan perkembangan karsinoma hepatoseluler %-'S(.

Pengobatan Antiiral mungkin efektif di sekitar sepertiga dari pasien yang menerima

itu, dan untuk calon terpilih, transplantasi hati saat ini tampaknya menjadi satu1

satunya perawatan layak untuk tahap akhir hepatitis $.

,. PAT"ENESIS PERSISTENSI ,H!

&irus hepatitis $ %&'$( masuk ke dalam tubuh secara parenteral. Dari peredaran

darah partikel Dane masuk ke dalam hati dan terjadi proses replikasi irus.

Selanjutnya sel sel hati akan memproduksi dan mensekresi partikel Dane utuh,

partikel '$sAg bentuk bulat dan tubuler, dan '$eAg yang tidak ikut membentuk

respon imun tubuh, yang pertama kali dirangsang adalah respon imun nonspesifik

%innate immune response( karena dapat terangsang dalam waktu pendek, dalam

beberapa menit sampai beberapa jam. Proses eliminasi nonspesifik ini terjadi tanpa

restriksi '5A, yaitu dengan memanfaatkan sel1sel - dan -1.

/ntuk proses eradikasi &'$ lebih lanjut diperlukan respons imun spesifik yaitu

dengan mengaktifasi sel limfosit dan sel limfosit $. Aktifasi sel 7D


15/26

eliminasi irus intrasel tanpa kerusakan sel hati yang terinfeksi melalui aktiitas

Interferon gamma dan issue ecrotic Cactor %C( alfa yang dihasilkan oleh sel

7D


16/26

Sembilan puluh persen indiidu yang mendapat infeksi sejak lahir akan tetap '$sAg

positif sepanjang hidupnya dan menderita hepatitis $ kronik, sedangkan hanya *+

indiidu dewasa yang mendapat infeksi akan mengalami persistensi infeksi.

Persistensi &'$ menimbulkan kelainan yang berbeda pada indiidu yang berbeda,

tergantung dari konsentrasi partikel &'$ dan respon imun tubuh. Interaksi antara

&'$ dengan respon imun tubuh terhadap &'$ sangat besar peranannya dalam

menentukan derajat keparahan hepatitis. 3akin besar respon imun tubuh terhadap

irus makin besar pula kerusakan jaringan hati, sebaliknya bila tubuh toleran terhadap

irus maka tidak terjadi kerusakan hati.

Ada fase penting dalam perjalanan penyakit hepatitis $ kronik yaitu fase

imunotoleransi, fase imunoaktif ! immune clearance, dan fase nonreplikatif ! residual.

Pada masa anak1anak atau dewasa muda, system imun tubuh toleran terhadap &'$

sehingga konsentrasi irus dalam darah dapat tinggi namun tidak terjadi peradangan

hati yang berarti. Dalam keadaan itu &'$ ada dalam fase replikatif dengan titer

'$sAg yang sangat tinggi, '$eAg positif, anti1'$e negatie, titer DA &'$ tinggi

dan konsentrasi A5 yang relatie normal, fase ini disebut fase imunotoleransi. Pada

fase imunotoleransi sangat jarang terjadi serokonersi '$eAg secara spontan, dan

terapi untuk menginduksi serokonersi '$eAg biasanya tidak efektif. Pada sekitar

#+ indiidu dengan persistensi &'$ akibat terjadinya replikasi &'$ yang

berkepanjangan, terjadi proses nekroinflamasi yang tampak dari kenaikan konsentrasi

A5. pada keadaan ini pasien mulai kehilangan toleransi imun terhadap &'$, fase ini

disebut fase imunoaktif ! immune clearance. Pada fase ini tubuh berusaha

menghancurkan irus dan menimbulkan pecahnya sel1sel hati yang terinfeksi &'$.

Pada fase imunoaktif serokonersi '$eAg baik secara spontan maupun karena terapi

lebih sering terjadi. Sisanya sekitar )#+ dari indiidu tersebut akhirnya dapat

menghilangkan sebagian besar partikel &'$ tanpa ada kerusakan sel hati yang

berarti. Pada keadaan ini titer '$sAg rendah dengan '$eAg negatie dan anti1'$e

menjadi positif secara spontan, serta konsentrasi A5 yang normal, yang menandai

terjadinya fase nonreplikatif ! residual. Sekitar 4# # + pasien hepatitis $ kronik

dalam fase residual dapat mengalami reaktiasi dan meyebabkan kekambuhan.

"6


17/26

Pada sebagian pasien dalam fase residual, pada waktu terjadi serokonersi

'$eAg positif menjadi anti1'$e justru sudah terjadi sirosis, hal ini disebabkan

terjadinya fibrosis setelah nekrosis yang terjadi pada kekambuhan yang berulang

ulang sebelum terjadinya serokonersi tersebut. Dalam fase residual, repilkasi &'$

sudah mencapai titik minimal dan penelitian menunjukkan bahwa angka harapan

hidup pada pasien yang anti1'$e positif lebih tinggi dibandingkan pasien '$eAg

positif. Penelitian menunjukkan bahwa setelah infeksi hepatitis $ menjadi tenang

justru risiko terjadinya karsinoma hepatoseluler %-'S( mungkin meningkat. Diduga

integrasi genom &'$ ke dalam genom sel hati merupakan proses yang penting dalam

karsinogenesis. -arena itu terapi antiirus harus diberikan selama mungkin untuk

mencegah sirosis tetapi di samping itu juga sedini mungkin untuk mecegah integrasi

genom &'$ dalam genom sel hati yang dapat berkembang menjadi -'S.

H!eAg pada Hepatiti& ! Kr%nik

Parameter untuk mengukur replikasi &'$ yang biasa dipakai adalah '$eAg dan

anti1 '$e serta konsentrasi DA &'$. Ada 4 kelompok pemeriksaan DA &'$

yang la@im dipakai yaitu metode hibridisasi dan amplifikasi sinyal %non P72( dan

P72. $elakangan ini banyak dipakai metode P72 kuantitatif. Pada saat ini nilai DA

&'$ yang dipilih sebagai criteria diagnostic hepatitis $ kronik adalah "#* kopi!ml

yang merupakan batas kemampuan deteksi metode non P72. 3etode non amplifikasi

mempunyai kepekaan sampai "#* 1"#6 kopi!ml, sedang P72 mempunyai kepekaan

"#1"## kopi!ml. Pada fase replikatif nilai DA &'$ lebih besar dari "# * kopi!ml.

Dengan demikian bila DA &'$ tidak terdeteksi dengan metode non P72 maka

infeksi &'$ dianggap sudah tidak aktif lagi. Dalam keadaan normal, pada fase

replikatif didapatkan titer '$sAg yang sangat tinggi, '$eAg positif dan anti1'$e

negatie serta konsentrasi DA &'$ yang tinggi. Pada sekelompok pasien dengan

'$eAg negatie dan bahkan anti1'$e positif dapat pula dijumpai konsentrasi DA

&'$ dengan titer yang masih tinggi %E"##.### atau "#* kopi!ml( dengan tanda1tanda

aktiitas penyakit. Pada kelompok pasien tersebut didapatkan mutasi pada daerah

precore dari genom &'$ yang menyebabkan '$eAg tidak bisa diproduksi. 3utasi

tersebut dinamakan mutasi precore. $erdasarkan status '$eAg , hepatitis $ kronik

")


18/26

dikelompokkan menjadi hepatitis $ kronik '$eAg positif dan hepatitis $ kronik

'$eAg negatie.

'epatitis $ kronik '$eAg negatie sering ditandai dengan perjalanan penyakit

yang berfluktuasi dan jarang mengalami remisi spontan. -arena itu pasien dengan

'$eAg negatie dan konsentrasi DA &'$ tinggi merupakan indikasi terapi

atiirus. Pada pasien dengan infeksi &'$ mutan precore mungkin masih ada sisa

sisa &'$ tipe liar yang belum mengalami mutasi.

a#baran klini&

>ambaran klinis hepatitis $ kronik sangat berariasi. Pada banyak kasus tidak

didapatkan keluhan maupun gejala dan pemeriksaan tes faal hati hasilnya normal.

Pada sebagian lagi didapatkan hepatomegali atau bahkan splenomegali atau tanda

tanda penyakit hati kronis lainnya, misalnya eritema palmaris dan spider neri, serta

pada pemeriksaan laboratorium sering didapatkan kenaikan konsentrasi A5

walaupun hal itu tidak selalu didapatkan. Pada umumnya didapatkan konsentrasi

bilirubin yang normal. -onsentrasi albumin serum umumnya masih normal kecuali

pada kasus yang parah.

,I. PEN"!ATAN HEPATITIS ! KR"NIS

ujuan terapi hepatitis $ kronis adalah untuk mengeliminasi secara bermakna

replikasi &'$ dan mencegah progresi penyakit hati menjadi sirosis yang berpotensial

menuju gagal hati, dan mencegah karsinoma hepatoseluler %-'S(.

Sasaran pengobatan adalah menurunkan kadar '$& DA serendah mungkin,

serokonersi '$eAg dan normalisasi kadar A5.

Sasaran sebenarnya adalah menghilangnya '$sAg namun sampai saat ini

keberhasilannya hanya sebesar " * + sehingga sasaran tersebut tidak digunakan.

Sesuai dengan rekomendasi the American Association for the Study of Liver

Disease terapi diberikan pada penderita hepatitis $ kronis, dengan syarat B

"( '$eAg positif dan '$& DA E "#* kopi!ml dan kadar A5 E4F normal

"


19/26

4( '$eAg positif dan '$& DA E "#* kopi!ml dan kadar A5 G4F normal tidak

perlu terapi, hanya perlu diealuasi setiap 6 "4 bulan, kecuali bila pemeriksaan

histology menunjukkan adanya nekroinflamasi tingkat sedang sampai berat.

( '$eAg negatie dan '$& DA E "#* kopi!ml dan kadar A5 E4F normal

;( penderita sirosis hati dengan '$& DA E "#* kopi!ml

Saat ini ada * jenis obat yang direkomendasikan untuk terapi hepatitis $ kronis di

Amerika Serikat yaitu, interferon alfa14b, lamiudin, adefoir dipioFil, entecair,

dan peginterferon alfa14a.

'al yang harus dipertimbangkan sebelum memutuskan pilihan obat adalah

keamanan jangka panjang, efikasi dan biaya. alaupun saat ini pilihan terapi hepatitis

$ kronis menjadi lebih banyak, namun persoalan yang masih belum terpecahkan

adalah problem resistensi obat dan tingginya angka relaps saat terapi dihentikan.

Inter)er%n

Interferon tidak memiliki khasiat antiirus langsung tetapi merangsang terbentuknya

berbagai macam protein efektor yang mempunyai khasiat antiirus. $erdasarkan studi

meta analisis yang melibatkan


20/26

2isiko resistensi terhadap lamiudin meningkat dengan makin lamanya

pemberian. Dalam suatu studi di Asia, resistensi genotip meningkat dari ";+ pada

tahun pertama pemberian lamiudin, menjadi


21/26

;. respon '$sAg pada minggu ke )4 B peginterferon tunggal < pasien, terapi

kombinasi < pasien dan lamiudin tidak ada serokonersi

*. resistensi %mutasi L3DD( pada minggu ke ;< didapatkan pada 6= %4)+( pasien

dengan lamiudin, = pasien %;+( pada kelompok kombinasi.

6. efek samping relatif minimal pada ketiga kelompok %serokonersi '$eAg,

normalisasi A5, penurunan '$& DA dan supresi '$sAg(, peginterferon

memberikan hasil lebih baik dibandingkan lamiudin

Anal%g n$*le%tide lainnya

Disamping entecair saat ini beberapa obat antiirus sedang dalam tahap penelitian

seperti B telbiudin, emtricitabine, cleudine dan 5$


22/26

menyebabkan penipisan tulang belakang %spine( atau tulang1tulang pinggul

%osteopenia(. Pasien1pasien dengan sirosis juga seringkali mengembangkan bukti

yang nyata %stigmata( dari sirosis, termasuk payudara1payudara yang bengkak

%gynecomastia(, buah1buah pelir yang kecil %atrophic(, telapak1telapak tangan yang

merah %palmar erythema(, dan pembuluh1pembuluh yang membesar secara

karakteristik pada kulit %spider angioma(.

-anker 'ati Primer &irus 'epatitis $ %hepatocellular carcinoma(

Akhirnya, kanker hati dapat berkembang pada pasien1pasien yang terinfeksi

irus hepatitis $ kronis sebagai suatu komplikasi dari sirosis yang telah lanjut.

-anker hati primer %berasal dari hati( ini paling mungkin terjadi pada orang1orang

dengan reproduksi irus hepatitia $ yang aktif, terutama pada indiidu1indiidu

7hinese dan 'itam. 7ara bagaimana kanker berkembang tidak dimengerti

sepenuhnya. Diperkirakan, bagaimanapun, bahwa DA irus hepatitis $ entah

bagaimana menjadi menyatu kedalam DA sel hati pasien.

>ejala1gejala dan tanda1tanda yang paling umum dari kanker hati adalah sakit

perut dan suatu hati yang bengkak dan membesar, kehilangan berat badan, dan

demam. Sebagai tambahan, tumor1tumor hati dapat menghasilkan dan melepaskansejumlah senyawa1senyawa, termasuk satu yang menyebabkan peningkatan sel1sel

darah merah %erythrocytosis(, gula darah yang rendah %hypoglycemia(, dan kalsium

darah yang tinggi %hypercalcemia(. es1tes penyaringan %screening( diagnostik yang

paling bermanfaat untuk kanker hati adalah suatu tes darah alpha1fetoprotein dan

suatu studi gambar ultrasound dari hati.

,III. PR"N"SIS

Prognosis sejalan dengan beratnya penyakit. Pada pasien wanita biasanya penyakit

lebih ringan. Adanya asites, ikterus, atau perdarahan arises esophagus menunjukkan

adanya sirosis dan merupakan pertanda buruk. /sia lebih dari ;# tahun juga

berpengaruh kurang baik terhadap prognosis. -omplikasi yang ditakuti ialah

karsinoma hati primer. 'al ini harus dicurigai bila keadaan pasien tiba tiba

44

http://www.totalkesehatananda.com/spine1.htmlhttp://www.totalkesehatananda.com/spine1.html


23/26

memburuk dengan keadaan umum menjadi amat lemah, perasaan nyeri dan terutama

jika benjolan pada abdomen kanan atas, berat badan menurun, asites, dan edem kedua

tungkai.

I-. PENEAHAN

'epatitis $ adalah suatu penyakit yang dapat dicegah. erpenting, praktek1

praktek perlindungan spesifik harus dipromosikan untuk menghindari risiko

penularan irus secara seksual atau oleh darah yang tercemar. Sebagai tambahan, dua

tipe dari immunoprophylaFis %pencegahan dengan metode1metode imunologi(

tersedia untuk mencegah irus hepatitis $. Lang satu adalah perlindungan pasif,

dimana antibodi1antibodi terhadap irus hepatitis $ diberikan kepada pasien. Langlainnya adalah perlindungan aktif, atau aksinasi, yang menstimulasi tubuh untuk

menghasilkan antibodi1antibodinya sendiri.

-eefektifan &aksinansi /ntuk 'epatitis $

/ntuk perlindungan aktif, atau aksinasi, suatu antigen irus hepatitis $ irus

yang tidak berbahaya diberikan untuk menstimulasi sistim imun tubuh untuk

menghasilkan antibodi1antibodi yang melindungi terhadap irus hepatitis $. &aksindengan demikian mencegah infeksi irus hepatitis $. &aksin1aksin irus hepatitis $

yang pertama diturunkan dari plasma yang disatukan %gabungan( yang diperoleh dari

orang1orang dengan tingkat1tingkat '$sAg yang tinggi. &aksin1aksin yang sekarang

tersedia di Amerika dibuat %disintesis( menggunakan teknologi penggabungan1ulang

%recombinant( DA %menggabungkan segmen1segmen DA(. &aksin1aksin

recombinant hepatitis $ ini %nergiF1$ dan 2ecombiaF1'$( dikonstrusikan

mengandung hanya bagian dari '$sAg yang sangat berpotensi dalam menstimulasi

sistim imun untuk menghasilkan anti1'$s. &aksin tidak mengandung komponen irus

lainnya dan adalah tidak menular %tidak menyebabkan infeksi(.

&aksin hepatitis $ diberikan sebagai suatu rangkaian dari tiga suntikan1suntikan

intramuskular. /ntuk efek yang maksimal, aksin harus disuntikan pada otot deltoid

4


24/26

%pundak( pada dewasa1dewasa. 5ebih dari =*+ dari anak1anak dan anak1anak remaja,

dan lebih dari =#+ dari dewasa1dewasa yang muda dan sehat mengembangkan

antibodi1antibodi %anti1'$s( yang memadai dalam responnya pada rangkaian dari tiga

dosis yang direkomendasikan. Suatu kekurangan respon pada aksin1aksin hepatitis

$ tampaknya ditentukan oleh gen1gen warisan %diturunkan( yang spesifik dari

indiidu yang mempengaruhi produksi antibodi1antibodi tertentu dari tubuh. ?rang1

orang yang merespon dengan antibodi1antibodi yang memadai pada aksin hepatitis

$ terlindung terhadap hepatitis $. Sebagai tambahan, mereka, oleh karenanya,

terlindung terhadap penyakit1penyakit yang tergantung dari irus hepatitis $, seperti

hepatitis $ kronis, sirosis irus hepatitis $ dan komplikasi1komplikasinya %termasuk

kanker hati hepatitis $(, polyarteritis nodosa, dan hepatitis delta.

-eefektifan 'epatitis $ Immune >lobulin %'$I>( Dalam 3encegah 'epatitis $

Pada metode perlindungan pasif, anti1'bs, yang adalah antibodi1antibodi spesifik

terhadap '$sAg diberikan. Preparat yang tersedia dari antibodi1antibodi sepesifik

dikenal sebagai hepatitis $ immune globulin atau '$I> %$ay'ep $(. '$I>

terbentuk dari plasma %suatu produk darah( yang diketahui mengandung suatu

konsentrasi yang tinggi dari antibodi1antibodi permukaan hepatitis $ %hepatitis $

surface(. Perlindungan pasif biasanya diberikan setelah suatu paparan pada irus

untuk mencegah seorang yang peka memperoleh irus hepatitis $. 0ika diberikan

dalam "# hari dari paparan pada irus, '$I> adalah hampir selalu berhasil dalam

mencegah infeksi irus hepatitis $. $ahkan jika diberikan sedikit lebih telat,

bagaimanapun, '$I> mungkin mengurangi keparahan dari suatu infeksi irus

hepatitis $. Perlindungan terhadap irus hepatitis $ berlangsung!bertahan untuk kira1

kira tiga minggu setelah '$I> diberikan. idak ada kasus1kasus yang

didokumentasikan dari penularan 'I& yang telah dikaitkan dengan pemberian '$I>.

3encegah Penularan &irus 'epatitis $ Dari Ibu -e $ayi Lang $aru Dilahirkan

Peri1natal immunoprophylaFis adalah penting sekali %kritis( untuk mencegah

penularan irus hepatitis $ dari ibu ke bayi yang baru dilahirkan. Pada satu situasi,

4;


25/26

jika bayi dilahirkan oleh seorang ibu yang diketahui adalah '$sAg positif, bayi harus

menerima '$I> waktu lahir atau dalam "4 jam kelahiran. Pada situasi yang lain, jika

ibu tidak disaring sebelumnya untuk '$sAg dan ditemukan positif setelah

melahirkan, bayi harus menerima '$I> sesegera mungkin, tidak lebih telat dari satu

minggu setelah kelahiran. Pada kedua situasi, bayi harus juga diberikan aksin

hepatitis $ %recombinant(M menerima dosis pertama waktu kelahiran %dalam "4 jam(,

yang kedua waktu " bulan %tidak lebih telat dari 4 bulan(, dan ketiga waktu 6 bulan.

ips $agi Penderita Penyakit 'ati

". Diet sehat dan seimbangM jumlah kalori yang dibutuhkan disesuaikan dengan

tinggi badan, berat badan, dan aktiitas. Pada keadaan tertentu diperlukan diet

rendah protein.

4. $anyak makan sayur dan buah serta melakukan aktiitas sesuai kemampuan

untuk mencegah sembelit.

. 3enjalankan pola hidup yang teratur.;. Istirahat yang cukup.*. -onsultasi dengan dokter di bidangnya %dokter spesialis(.

ips 3encegah 'epatitis

". Senantiasa menjaga kebersihan diri dan lingkungan.

4. 3enghindari penularan melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi,

suntikan, tattoo, tusukan jarum yang terkontaminasi, seks yang tidak aman.

. $ila perlu, menggunakan jarum yang disposable atau sekali pakai.

;. Pemeriksaan darah donor terhadap 'epatitis &irus.

*. 3elakukan hubungan seks yang sehat dan aman.6. Program aksinasi 'epatitis $.

4*


26/26

Da)tar P$&taka

". Sudoyo, Aru . Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 0ilid I, d.I&. 4##6. 0akartaB

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Cakultas -edokteran

/niersitas Indonesia4. $ickley 5S, S@ilagyi P>. Buku ajar pemeriksaan fisik dan riayat kesehatan

$ates. disi 7.hlm;;1)

. Soemoharjo S, >unawan S. 'epatitis $ -ronik. Dalam oer '3S1aspadji S1

2achman A3. 5esmana 5A1idodo D1ISbagio '1Alwi. $uku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam, jilid ". $alai Penerbit C-/I. 0akarta. 4##6. 'al. ; ;)

;. Santoso, 3ardi. !eferat "epatitis #irus. 4##6. 0akartaB Departemen Penyakit Dalam C-

/-2IDA! S3C PLA-I DA5A3 2S/D -?0A.

*. diunduh dari httpB!!emedicine.medscape.com!article!"))641oeriew

'epatitis $, 4) 0uni 4#"#6. diunduh dari

httpB!!www.kalbe.co.id!files!cdk!files!#*N"*#NDiagnosismenajemenhepatiskronis.pdf!#*N

"*#NDiagnosismenajemenhepatiskronis.html

Diagnosis dan 3anajemen 'epatitis $ -ronis, 4) 0uni 4#"#
http://emedicine.medscape.com/article/177632-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/177632-overviewhttp://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/05_150_Diagnosismenajemenhepatiskronis.pdf/05_150_Diagnosismenajemenhepatiskronis.htmlhttp://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/05_150_Diagnosismenajemenhepatiskronis.pdf/05_150_Diagnosismenajemenhepatiskronis.htmlhttp://emedicine.medscape.com/article/177632-overviewhttp://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/05_150_Diagnosismenajemenhepatiskronis.pdf/05_150_Diagnosismenajemenhepatiskronis.htmlhttp://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/05_150_Diagnosismenajemenhepatiskronis.pdf/05_150_Diagnosismenajemenhepatiskronis.html

Documents

i Pbl 17 (Hepatitis b