I Módulo 701 – Problema 04 I Thiago Almeida Hurtado 1) Entender a fisiopatologia, diagnóstico, prevenção, tratamento das infecções do trato urinário

1) Introdução

• O termo “infecção urinária” deve ser definido de forma sindrômica:

1. ITU baixa: referente ao trato urinário “abaixo dos ureteres”

§ Cistite: infecção superficial na mucosa da bexiga; marcada por disúria e polaciúria

§ Uretrite: inflamação da uretra, geralmente ocasionada por DST´s; em homens marcados

por corrimento ureteral associado ou não à disúria, enquanto em mulheres é idêntico à

cistite

§ Prostatite e epididimite: infecção da próstata e do epidídimo; geralmente se manifestando

com sintomas parecidos aos da cistite. Os agente advém do refluxo de urina pelos ductos

prostáticos e ejaculatórios.

2. ITU alta: referente ao trato urinário “acima dos ureteres”

§ Pielonefrite aguda: inflamação do parênquima renal causada por agentes infecciosos,

caracterizada pela invasão tecidual de leucócitos polimorfonucleares. Geralmente é

unilateral.

2) Fisiopatologia/Etiologia

a) Fisiopatologia

• A infecção pode ocorrer por 04 mecanismos:

1. Via ascendente: é a principal via de infecção

§ O trato urinário é tipicamente habitado por bactérias comensais gram-positivas

§ Certas condições predispõe a colonização por micro-organismos gram-negativos

• Sexo à massagem uretral em mulheres, sexo anal em homens

• Fluxo turbulento da urina na uretra

§ Algumas bactérias conseguem ascender sozinhas devido a sua capacidade de adesão

§ Qualquer bactéria pode colonizar as vias urinárias em caso de refluxo vesicureteral

2. Via hematogênica: Staphylococcus aureus e Candida spp.

§ Os rins podem ser invadidos durante bacteremia, contudo esse não é um fenômeno

comum

3. Via linfática: existem vias linfáticas comuns entre os ureteres e os rins, cujo fluxo se dirige à

pelve renal frente ao aumento de pressão intravesical

4. Fístula vesicoenteral: principal via de colonização de bactérias aeróbias

§ Conexão entre o intestino e a bexiga (fístula ou cirurgia de reconstrução com trechos

intestinais)

• Existem alguns fatores que predispõe a ocupação por micro-organismos alheios a flora bacteriana

normal

I Módulo 701 – Problema 04 I Thiago Almeida Hurtado 1. Colonização periuretral: eliminação da flora comensal não patogênica (lactobacilos produtores de

água oxigenada à protegem contra adesão de patógenos)

§ Uso de antibióticos

§ Atrofia do epitélio vaginal pós-menopausa

§ Uso de espermicidas (contracepção com diafragma)

2. Adesão bacteriana e sangue tipo “P”: E.coli e Proteus uropatogênicas apresentam

§ Fímbrias que se aderem as células da mucosa urinária (antígeno P)

§ O antígeno P é um receptor presente em hemácias e nas células epiteliais do trato urinário

3. Presença de corpos estranhos: cateter vesical de demora e cálculos

§ Secreção de camada de polissacarídeos por parte das bactérias

§ Revestimento de corpos estranhos por “biofilme”

§ Os MO conseguem “se esconder” do sistema imune no interior do biofilme

4. Gravidez: gera alterações fisiológicas que predispõe a ocorrência de infecções, apresenta

malefícios significativos para o feto (prematuridade, baixo peso...)

§ Redução do tônus e da peristalse do músculo liso urinário (congestão)

§ Compressão da bexiga pelo útero aumentado (refluxo vesicureteral)

§ Dextrorrotação uterina (compressão de vias urinárias direitas)

5. Tamanho do inóculo

§ Importante para disseminação hematogênica

6. Fatores de defesa do hospedeiro

§ pH e osmolaridade da urina: alta concentração de ureia)

§ Esvaziamento vesical: resíduos de urina favorecem a proliferação bacteriana)

§ Mucosa urinária: secreção de interleucinas frente ao contato com bactérias que levam a

um processo inflamatório à febre, secreção de PCR, leucocitose urinária

§ Secreção de bactericidas: presentes nas secreções prostáticas

§ Válvula vesicureteral: impede refluxo

§ Microbiota vaginal: impede a colonização por outros MO patogênicos

b) Etiologia

• Cada agente etiológico está relacionado a um quadro clínico mais específico (é, fudeu)

o Nefolitíase à aumenta a chance de infecção por Proteus ou Klebsiella (formam cálculos)

o Bacteremia à S.aureus (foco à distância)

o Diabéticos à Candida spp

o Cateterismo vesical > 30 dias à germes atípicos e infecção polimicrobiana

o Cistite hemorrágica à adenovírus, principalmente em crianças e transplantados de medula óssea

• Mesmo em situações complicadas, a E.coli continua sendo o principal agente etiológico!

I Módulo 701 – Problema 04 I Thiago Almeida Hurtado • ITU esporádica não complicada: sem histórico de cálculo, manipulação urológica ou malformação

o E.coli (maioria)

o Staphylococcus saprophyticus (mulheres sexualmente ativas)

• ITU recorrente/complicada: histórico de cálculo, malformação ou manipulação urológica

o Enterococcus

o Pseudomonas

o Serratia

• ITU nosocomial

o Acinetobacter

o Stentrophomonas maltophilia

3) Manifestações clínicas

• O desenvolvimento de febre alta e queda do estado geral praticamente exclui a hipótese de infecção

urinária baixa, exceto nos casos de prostatite bacteriana aguda, principalmente quando evoluem com

formação de abscesso.

• ATENÇÃO! A maior dificuldade para diagnóstico são indivíduos que não conseguem relatar seus

sintomas adequadamente (crianças < 2 anos, comatosos, idosos, pacientes urêmicos...)

1. Infecção de trato urinário baixa (ITU baixa)

a) Cistite Agude

• Disúria (dor no xixi)

• Polaciúria (aumento de frequência urinária)

• Dor supra-púbica (à palpação hipogástrica)

o A dor abdominal é mais frequente em homens, devido a frequência de sintomas obstrutivos

• Sintomas de instalação aguda (< 24 hrs)

b) Uretrite

• Disúria (dor no xixi)

• Polaciúria (aumento de frequência urinária)

• Diferencia-se da cistite pela duração mais longa dos sintomas (> 7 dias)

• Investigar fatores de risco para DST

• Em homens: corrimento uretral

c) Prostatite

• Cerca de 90% tem origem obscura

• Quando de origem infecciosa, pode ser aguda ou crônica

I Módulo 701 – Problema 04 I Thiago Almeida Hurtado o Aguda:

§ Predomina entre os 20 e 40 anos

§ Febre alta com calafrios

§ Sintomas acentuados de irritação e obstrução urinária (cistite)

§ Toque retal à próstata aumentada, sensível e quente a palpação

§ Resumindo: cistite com toxemia em homem jovem

o Crônica

§ Predomina em homens mais velhos com quadro de infecção urinária recorrente

§ Apresenta quadros agudos intercalados com períodos assintomáticos

§ Toque retal à próstata normal ou hiperplasia prostática benigna

d) Epididimite ou epididimorquite

• Dor e edema no testículo e epidídimo

o Ddx: torção de testículo em pct jovem

o Sinal de Prehn à dor melhora com elevação testicular

• Pode haver secreção uretral mucopurulenta

2. Pielonefrite (ITU alta)

• Febre alta

• Calafrios

• Dor lombar, que pode irradiar para o abdome ou região da virilha (obstrução baixa)

o Sinal de Giordano: sempre palpar antes de percurtir (afastar etiologia muscular)

• Queda do estado geral

• ATENÇÃO! Esses sintomas não são patognomonicos! Por exemplo, a dor lombar pode ser uma mialgia

fruto de uma infecção de garganta.

• ATENÇÃO! Podem estar presentes concomitantemente sintomas de infecção urinária baixa (disúria,

polaciúria, urgência miccional)

• ATENÇÃO! Idosos, diabéticos, urêmicos ou imunodeprimidos podem apresentar-se oligossintomáticos

(quadro com descompensação)

• ATENÇÃO! Quando não tratada corretamente, a pielonefrite pode evoluir com sepse.

3. ITU na Pediatria

• Neonatos e lactentes: déficit de ganho ponderal, irritabilidade, anorexia, vômitos, diarreia, icterícia,

convulsão, letargia, urina fétida

• Pré-escolares e escolares: sinais e sintomas semelhantes à ITU no adulto

• A ITU pode ser causa de febre de origem obscura em lactentes

I Módulo 701 – Problema 04 I Thiago Almeida Hurtado • A ITU é uma das principais etiologias de dor abdominal crônica de origem orgânica em crianças.

4) Diagnóstico

a) Exames inespecíficos

• ATENÇÃO! Nunca fechar o diagnóstico de ITU apenas com o resultado encontrado no EAS! Muitas

outras condições apresentam leucócitos aumentados na urina.

• O EAS é o principal exame para diagnóstico.

o Piúria

o Teste do nitrito urinário é importante, pois gram-negativos entéricos apresentam uma enzima

que transforma o nitrato urinário em nitrito, sendo, portanto, um exame de elevada

especificidade.

o Proteinúria pode estar presente, porém em níveis baixos

o Hematúria pode ser observada, especialmente em quadros de cistite. Caso persista após

resolução do quadro agudo, pode ser indicador de nefrolitíase, câncer, glomerulite, vasculite e

tuberculose renal.

b) Confirmação diagnóstica

• Feito através da urinocultura quantitativa, sendo o “padrão-ouro” a feita através do aspirado

suprapúbico. Pode ser coletada também através de cateter vesical e micção espontânea.

o Bacteriúria significativa: Presença de bactérias, em urina de jato médio, numa quantidade maior

do que a esperada pela contaminação da uretra anterior.

§ Mulheres com sintomas de cistite não complicada: ≥ 10² UFC/ml + piúria (≥ 10

leucócitos/campo, medido pelo EAS ou ≥ 5 leucócitos/ml de urina, medido pela Câmara

de Bürker);

§ Mulheres com pielonefrite não complicada ou homens com qualquer forma de ITU: ≥ 104

UFC/ml + piúria;

§ Mulheres com ITU complicada: ≥ 105 UFC/ml, com ou sem piúria

o Bacteriúria assintomática: depende da contagem em relação ao sexo do paciente e a forma de

coleta da urina

§ Micção espontânea: > 105 UFC/ml (02 em mulher ou 01 em homem)

I Módulo 701 – Problema 04 I Thiago Almeida Hurtado § Catéter vesical: > 10²

§ Punção suprapúbica: qualquer valor

• ITU baixa: urocultura obrigatória em homens. Apenas deve ser realizada em mulheres que não

apresentem melhora clínica após o tratamento empírico (ddx com uretrite). Uma urocultura negativa ou

de contagem < 10² UFC/ml sugere o diagnóstico de uretrite em mulheres.

• ITU alta: urinocultura + 02 hemoculturas

o A urinocultura é conclusiva em casos de contagem > 104 UFC/ml na urina coletada por micção

espontânea

• ATENÇÃO! O gram de urina é um método rápido e útil para detecção de cocos gram-positivos, de

forma que pode guiar a terapia empírica.

c) Peculiaridades na Pediatria

• ATENÇÃO! A avaliação por imagem deve ser realizada em todas as crianças com diagnóstico de ITU,

independente de sexo ou idade, com o objetivo de avaliar anomalias renais e observar a presença de

refluxo vesicureteral.

o Ultrassonografia Renal (USR): pode ser realizado na fase aguda da doença.

o Cistoretrografia miccional: realizado após esterilização da urina

o Cintigrafia (DMSA): realizado para detecção de cicatrizes renais

5) Complicações

• ATENÇÃO! Os seguintes fatores estão relacionados ao aumento de riscos associados à pielonefrite e à

sepse:

o Obstrução urinária

o Bexiga neurogênica

o Nefropatia diabética

o Imunodepressão

o Insuficiência renal crônica

o Anemia falciforme

o Doença renal policística

o Alterações anatômicas do trato urinário

o Presença de cateter vesical ou cálculos

o Gravidez

a) ITU baixa

• São consideradas complicações a refratariedade e a recorrência dos sintomas

o Análise contínua da urinocultura (persistência, relapso ou reinfecção)

I Módulo 701 – Problema 04 I Thiago Almeida Hurtado • Raramente ocorrem complicações mais graves, como a cistite enfisematosa.

• ATENÇÃO! Muitos casos de vaginite e uretrite são taxados como “ITU baixa complicada” pelo fato de

serem tratados como cistite!

b) ITU alta

• Sepse: lactentes, idosos, imunodeprimidos e diabéticos são os pacientes de maior risco

• Obstrução urinária: geralmente originada pela nefrolitíase, como complicação da pielonefrite, podendo

levar a perda completa do parênquima renal.

o Deve ser imediatamente aliviada com nefrostomia ou cateter duplo J

• Cálculos de Estruvita: causados por bactérias produtores de urease, enzima que degrada a ureia em

amônia, promovendo uma alcalinização urinária, a qual favorece a precipitação de magnésio, cálcio e

amônia, levando a formação desses cristais. Frequentemente pode evoluir para um cálculo coraliforme.

• Abscessos: podem ser intrarrenais (localizados no parênquima) ou perinefréticos (se extendem para a

gordura perirrenal). São comuns em diabéticos e frequentemente associados à obstrução.

o Deve ser pesquisado por exames de imagem (USG, TC com contraste)

• ATENÇÃO! Todos os pacientes com pielonefrite não responsiva ao tratamento após 48-72h devem ser

investigados à procura de sinais de obstrução ou abscesso (exames de imagem)

• Pielonefrite enfisematosa: início súbito de pielonefrite grave, que cursa com necrose extensa e formação

de gás na loja renal, evoluindo rapidamente para uma sepse. Pode ser visível através de uma radiografia

de tórax.

• Necrose de papila renal: cursa com hematúria macroscópica e obstrução

ureteral pela própria papila necrótica.

• Pielonefrite crônica: é a atrofia progressiva do parênquima renal, fruto de

pielonefrites bacterianas de repetição. O maior fator de risco é o refluxo

vesicureteral, o qual aumenta o risco de infecção e aumenta a pressão

intratubular (aumenta o dano). Pode levar a HAS ou IRC.

• Pielonefrite xantogranulomatosa: originada por um processo inflamatório

peculiar, estabelecido devido a uma resposta imune anormal à infecção.

Costuma ser unilateral, e o rim afetado encontra-se aumentado, revelando

uma massa abdominal palpável. A queixa mais comum é a dor lombar,

associada à febre, queda do estado geral e perda de peso. Em crianças

pode cursar com retardo do crescimento e o acometimento pode ser focal

ou afetar todo o parênquima. O traatmento envolve nefrectomia (parcial

ou total) após curso de ATB adequada.

• Pielouretrite cística: oriunda de infecção crônica, pela formação de múltiplos cistos subepiteliais

provenientes da metaplasia de glândulas mucosas ou hiperplasia de folículos linfáticos

I Módulo 701 – Problema 04 I Thiago Almeida Hurtado • Malacoplaquia: formação de granulomas que levam a falhas de enchimento na bexiga e ureter (cistite

crônica), observadas na urografia excretora.

6) Tratamento

• Baseado na antibioticoterapia, geralmente ocorrendo melhora significativa dos sintomas nas primeiras

24-48h. Caso essa não ocorra, devemos pensar:

o Trata-se de uretrite, e não cistite

o Trata-se de bactéria resistente

o Pode haver complicações da pielonefrite: abscesso intrarrenal ou perinefrético

• Cistite e pielonefrite não complicada: geralmente causada por gram-negativos, sensíveis à

fluoroquinolonas, fosfomicina, nitrofurantoína, amoxicilina, ampicilina e cefalosporinas de 1ª

geração

• Uretrite/Vaginite: geralmente causada por DST´s, devendo ser tratados com tetraciclinas ou

macrolídeos.

o ATENÇÃO! As tetraciclinas são contraindicadas em gestantes e em mães que amamentam, pois

podem levar a danos permanentes aos dentes e ossos dos bebês.

• Prostatite aguda: seu tratamento muda conforme a idade do paciente!

o > 35 anos: geralmente causada por gram-negativos entéricos, oriundos do refluxo de urina pelos

ductos prostáticos, agentes sensíveis a fluoroquinolona ou sulfametaxazol-trimetropim

o < 35 anos: geralmente causada por DST (gonorreia ou clamídia), agentes sensíveis à ofloxacina

• ITU hospitalar (cateter vesical); geralmente causada por germes com resistência a ATB, podendo-se

utilizar fluoroquinolonas de amplo espectro ou ampicilina, no caso do enterococo

• ATENÇÃO! Nas gestantes, as fluoroquinolonas e o

sulfametoxaol-trimetropim são contra-indicados devido ao risco

de dano fetal, dando-se preferência às penicilinas ou

cefalosporinas (beta-lactâmicos)

I Módulo 701 – Problema 04 I Thiago Almeida Hurtado a) Bacteriúria assintomática

• Apenas alguns grupos devem receber tratamento

Grupos para tto de Bacteriúria Assintomática Gestante Pré-Operatório

(cirurgias ortopédicas e urológicas)

Transplante Renal

Infecção por Proteus mirabilis

Infecção por Providencia spp. +

Bexiga Neurogênica + Cateter Vesical

- Urocultura no pré-natal (1º e 3º trimestre) - Risco aumentado de pielonferite - Alta taxa de recorrência - Possíveis defeitos no feto

- Deve ser pesquisada em pacientes que serão cateterizados e com risco aumentado de pielonefrite (idosos, diabéticos, nefropatas, bexiga neurogênica, imunodeprimidos...)

- Deve ser tratada por 06 semanas, devido ao risco de disfunção do enxerto.

- Causa frequente de ITU complicada, apresenta grande tendência para infecção renal e formação de cálculo.

- Frequentemente associado à pielonefrite oligo ou assintomática

b) Cistite e Uretrite

• Mulheres: ATB imediata; não há necessidade de colher urocultura, exceto em casos que a

antibioticoterapia não apresenta melhora clínica (urocultura com antibiograma)

o Caso o MO seja resistente, mudar o ATB

o Caso o MO seja sensível, aumentar o tempo de tto

o Caso a urinocultura seja negativa, provavelmente é uma uretrite/vaginite à prescrever oxacilina

• Gestante/ITU de repetição/Pielonefrite oligossintomática: necessidade imediata de solicitar urinocultura

com antibiograma e gram de urina

o Na gestante, urinocultura de controle após 2-4 semanas do tratamento, devendo ser repetida

mensalmente até o parto (maiores taxas de recorrência)

• Homens: inicialmente, diferenciar os dois quadros – a uretrite é sugerida pela presença de corrimento

ureteral, sendo que, quando purulento, sugere gonorreia, enquanto a cistite é sugerida pela presença de

disúria, polaciúria e dor suprapúbica (é um diagnóstico improvável, sendo necessária comprovação

laboratorial à urinocultura com ATB, gram de urina, exame clínico da próstata)

Tratamento da cistite e uretrite Mulheres Gestantes/ITU de

repetição/Risco de assintomática

Homens

- Fluoroquinolona por 03 dias

- Amoxicilina ou nitrofurantoína em gestantes - Fluoroquinolona nos demais

Uretrite - Doxiciclina por 10 dias - Ceftriaxone em caso de gonorreia Cistite - Amoxicilina p/ gram + - Norfloxacina p/ gram –

I Módulo 701 – Problema 04 I Thiago Almeida Hurtado c) Prostatite

• Aguda: doença grave, com prostração, febre alta e calafrios.

o Internação

o ATB EV; seguindo por VO após alta (30 dias)

• Crônica: tratada com antibioticoterapia prolongada

o Caso refratária ou recaída à suspeitar de litíase prostática (fazer US transretal)

d) Pielonefrite aguda

• Infecção grave, que necessita de tratamento empírico

imediato

• Solicitar gram de urina e 02 amostras de

hemocultura.

• O tratamento deve ser feito por via IV e em

internação nas seguintes situações:

o Hipotensão arterial

o Vômitos intensos (impossibilidade de

deglutir)

o Febre com tremores

• Para escolher a antibioticoterapia empírica, seguir o

fluxograma

• ATENÇÃO! Sempre drenar o abscesso, pois, caso esse continue, dificilmente ocorrerá resposta à ATB.

• A urinocultura de controle deve ser feita após 2-4 semanas do término da terapia. Caso positiva,

suspeitar de complicações, devendo ser solicitada a radiografia.

e) ITU Hospitalar (Cateter Vesical)

• Em todos os casos: urocultura com antibiograma colhida pelo próprio cateter.

• Apresenta um grande espectro de manifestações clínicas

o Cistite: tratamento por 07 dias

o Pielonefrite: tratamento por, no mínimo, 14 dias

o Assintomático, porém pertencente a grupos de risco: tratar apenas caso urocultura positiva

(pacientes que não pertençam a esses grupos não devem receber tratamento)

f) ITU Hospitalar com Cateter Vesical de Permanência

• São pacientes de risco:

o Formação de cálculos

o Pielonefrite oligossintomá´tica

Fluoroquinolona

Sem coloração por Gram

Gram não revela bactérias

Presença de Gram -

Amoxicilina + Ampicilina

Presença de Gram +(Enterococco)

Ampicilina +Fluoroquinolona

Quadros graves e idosos

Cefalosporina de 3ª geração Gestantes

I Módulo 701 – Problema 04 I Thiago Almeida Hurtado o Lesão renal progressiva

o Infecção por bactérias MDR

o ITU polimicrobiana

• Devem ser rastreados de 03 em 03 meses.

• Bacteriúria assintomática: tratar apenas em caso P.mirabilis ou P.stuartii

• Caso haja sintomas, obviamente devemos tratar o paciente.

Situações Clínicas Comuns - Bacteriúria em crianças: mais comum em primeiros nos primeiros três meses (válvula de uretra posterior, depois é mais frequente em meninas - Bacteriúria em adultos: o início da vida sexual dá um pico de incidência em mulheres, que são a maioria até os 60 anos de idade. Cerca de 20% das mulheres apresentarão um episódio de ITU em algum momento de suas vidas, estando em um elevado risco de reincidência aquelas que tiverem infecção urinária prévia. Em homens está ligado diretamente a doença prostática, portanto, sempre é um quadro grave (disfunção anatomofuncional). - Bacteriúria em Idosos: a doença prostática leva a uma igualdade de incidência entre homens e mulheres (secreção bactericida, colonização do epitélio vaginal atrófica) - Bacteriúria Hospitalar: a grande maioria é de pouca morbidade, contudo, podem levar a bacteremia por gram-negativos (uma das maiores causas de sepse), sendo o cateterismo vesical um dos principais responsáveis por esse quadro por ser superutilizado em nosso pais (deve ser apenas para quadro obstrutivo, monitorização do débito urinário, pós-operatório de cirurgia urológicas), devendo sempre manter o coletor de urina fechado! - Outras situações: gestantes pobres, transplantados, AIDS à antibioticoprofilaxia (tende a ser quadro mais grave)

Infecção Renal por fungos - Causada principalmente pelo Candida albicans - ATENÇÃO! A presença desse MO pode indicar desde apenas uma ITU até uma infecção fatal! - Infecta principalmente: diabéticos não controlados, os que usam cateter vesical permanente e os em uso crônico de ATB - O diagnóstico de candidúria é feito através da urinocultura quantitativa - 20 a 40% dos casos se resolvem espontaneamente em até 01 mês. Portanto, devem ser tratadas apenas aquelas condições em que há sintomas de ITU ou há uma maior chance de infecção invasiva. O achado de candidúria indica na maioria dos casos a necessidade de corrigir fatores de risco, como retirar o cateter vesical. Pacientes com câncer ou em tto com ATB e quimioterapia são aqueles com maior risco de infecção fúngica invasiva por foco urinário - A candidúria pode ser acompanhada pela candidemia, sendo que a última sempre deve ser tratada em pacientes graves! - A candidúria apresenta algumas complicações; como: - Invasão renal - Infecção sistêmica - “Bola fúngica” – obstrução por proliferação - Tratamento: fluconazol e anfotericina B (anfo é tóxica)

I Módulo 701 – Problema 04 I Thiago Almeida Hurtado 2) Entender a fisiopatologia, diagnóstico, prevenção, tratamento da nefrolitíase

1) Introdução

• A nefrolitíase é extremamente comum, em torno de 3% da população, e cerca de 12% das pessoas irão

desenvolver essa condição em algum momento da vida.

• São uma condição de alta recorrência, logo, o encontro de um cálculo renal deve ser interpretado como

um distúrbio permanente! Apresenta recorrência entre 50-60% em dez anos (doença crônica).

• É mais comum em homens entre 20 e 40 anos e manifesta-se principalmente através da cólica nefrética

• Os principais fatores de risco são:

o Histórico pessoal de nefrolitíase

o Histórica familiar de nefrolitíase

o Baixa ingesta hídrica

o Urina ácida (DM, diarreia crônica)

o História de gota (ácido úrico)

o HAS

o Cirurgia bariátrica

o Infecção urinária crônica ou recorrente (sexo feminino)

2) Fisiopatologia/Etiologia

a) Morfologia dos cálculos

• Olha que beleza: existem vários tipos de cálculo (em ordem de incidência)

1. Cálculos de Cálcio: 70 a 80% dos casos são compostos por sais de cálcio

o Oxalato de cálcio: são a maioria dos casos. Existem cálculos monoidratados e di-hidratados.

o Fosfato de cálcio: são compostos por apatita, sendo encontrados com frequência em conjunto

com os de oxalato. Existem cálculos de hidroxiapatita e brushitta

2. Cálculos de Estruvita

o São compostos por fosfato de amônio magnesiano (fosfato triplo)

o São “cálculos infecciosos” que se desenvolvem apenas na presença de bactérias produtoras de

urease na urina (Proteus e Klebisiella)

3. Ácido Úrico: em torno de 5 a 10% dos casos

4. Cistina: em torno de 2 a 3% dos casos

• Os cálculos urinários podem aparecer na urina e serem vistos a olho nu, entretanto, é necessária uma

análise físico-química para determinar a verdadeira natureza do cálculo.

• Os cálculos são compostos de cristais, os quais podem ser vistos no EAS.

I Módulo 701 – Problema 04 I Thiago Almeida Hurtado b) Formação dos cálculos

• Na urina, existem vários elementos químicos que, ao se combinarem, podem produzir sais insolúveis, o

que leva a formação de cristais. Os cálculos renais se originam do crescimento e agregação desses

cristais. Os seguintes fatores favorecem a formação desses cálculos:

o Hiperexcreção de solutos

o Volume urinário reduzido

o Alterações do pH

o Deficiência dos inibidores de cristalização

o Estase urinária (favorecida por alterações anatômicas)

• Inicialmente, deve ocorrer uma supersaturação de cristais urinários, de forma que sua concentração

exceda o seu coeficiente de solubilidade! O pH apresenta influência direta no coeficiente de

solubilidade, exceto no caso do oxalato de cálcio.

o pH alcalino (> 7,0): cálculos de estruvita e apatita

o pH ácido (< 5,0): cálculos de ácido úrico e de cistina

• Os cristais são formados através de um processo denominado nucleação, o qual pode ser homogênea ou

heterogênea. Após a formação dos cálculos, esses se aderem à superfície do epitélio urinário,

geralmente nas papilas renais. Os cálculos podem servir como “âncora” para a fixação dos demais.

1. Homogênea (primária): ocorre quando o cristal é composto por um único mineral

2. Heterogênea: ocorre quando o cristal é formado sob a superfície de outro cristal de composição

diferente

• A partir daí, os cálculos podem ou não ser formados. Nem todas as pessoas com presença de cristais no

EAS apresentam nefrolitíase, visto que o fluxo urinário pode eliminar antes que eles cresçam e se tornem

cálculos renais verdadeiros.

• O corpo apresenta alguns inibidores fisiológicos para impedir a formação e agregação de cristais.

o Água: dilui a urina e impede a concentração e cristalização. O aumento da ingesta hídrica inibe

todas as fases de formação de um cálculo renal

o Citrato e magnésio: formam sais solúveis com os componentes passíveis de cristalização (cálcio

e oxalato)

o Proteínas urinárias: proteína de Tamm-Horsfall, nefrocalcina e uropontina

3) Quadro Clínico

• Cálculos assintomáticos podem ser revelados em exames de imagem solicitados por diversos motivos.

• A dor dos cálculos urinários se deve a sua mobilização, a qual gera graus variáveis de obstrução ao

fluxo urinário. Portanto, cálculos grandes podem cursar de modo assintomático até a obstrução

completa!

I Módulo 701 – Problema 04 I Thiago Almeida Hurtado • Os cálculos renais costumam obstruir o sistema coletor em três pontos principais. Felizmente, na

maioria dos casos essa obstrução é transitória e os cálculos conseguem ser eliminados na urina.

o Junção uteropélvica: dor em flanco

o Teço médio do ureter (cruzamento com os vasos ilíacos internos): irradia para ligamento-

inguinal, testículos ou grandes lábios

o Junção vesicoureteral: “cistite”, dor peniana

• Os cálculos, durante seu trajeto, podem acarretar:

o Obstrução: costuma ser parcial, mas, quando crônica (e se total) pode levar a hidronefrose

progressiva com perda do parênquima

o Nefrocalcinose: depósito dos cálculos difusamente pelas papilas renais

o Cálculos coraliformes: são aqueles que raramente se desprendem, e acabam levando a um

preenchimento completo dos cálices renais.

• Os principais sintomas estão agrupados nos tópicos abaixo:

a) Cólica Nefrética

• Duram entre 20 a 60 minutos, sendo fruto dos movimentos espasamódicos do ureter na tentativa de

expulsar o cálculo renal. Essa pode chegar a se tornar insuportável caso ocorra uma obstrução aguda

(distensão da cápsula renal). Geralmente a dor “acompanha” o trajeto do cálculo.

• ATENÇÃO! Cálculos impactados na JUV podem ser confundidos com um quadro de cistite, pois

provocam disúria, polaciúria, urgência e dor uretral.

• Pode acompanhar manifestações como: náuseas, vômitos, sudorese fria, vômitos, taquicardia e

hipertensão arterial.

• Não se espera um quadro de irritação peritoneal na cólica nefrética, apesar de por vezes essa cursar

com irradiação da dor para região abdominal

b) Hematúria

• Presente em 90% dos casos, podendo ser macro ou microscópica

c) Infecção (pielonefrite)

• É a pior complicação de litíase com cálculo impactado no ureter

• Cursa com: febre alta, calafrios leucocitose com desvio a esquerda

• É de extrema gravidade, por levar a um quadro séptico intenso e de rápida instalação, sendo que, caso a

desobstrução não ocorra de forma rápida, o rim pode se destruir completamente (pionefrose)

4) Diagnóstico

• Devemos pensar em nefrolitíase nos seguintes casos:

I Módulo 701 – Problema 04 I Thiago Almeida Hurtado o Síndrome de “cólica nefrética”

o Hidronefrose

o Hematúria

• Os principais diagnósticos diferenciais são

o Aneurisma de aorta

o Apendicite e diverticulite aguda

o Pielonefrite

o Cistite bacteriana

• ATENÇÃO! O EAS pode confundir o diagnóstico! Aneurisma de aorta pode cursar com hematúria

(irritação do ureter) e pessoas normais podem apresentar cristalúria.

• Para detectar o cálculo, devemos utilizar exames de imagem, sendo dois considerados de primeira linha:

o TC helicoidal não contrastada

§ É o padrão ouro

§ Também diagnostica outras causas de dor em flanco, como torção ou cisto de ovário

§ Incapaz de medir função renal, mas observa cálculos de ácido úrico (radiotransp)

o USG do trato urinário

§ É o método de escolha em gestantes e na ausência de TC

§ Apresenta como maior desvantagem o fato de ser um exame examinador-dependente

o Rx de abdome

§ Diagnostica apenas cálculos radiopacos (não

detecta os de ácido úrico, p.ex)

o Urografia excretora (contraste iodado)

§ Já foi considerada padrão-ouro

§ Consegue avaliar imediatamente a função renal

(excreção de contraste)

§ Necessita de preparo do paciente (estômago

vazio)

• Para detectar a composição do cálculo: orientar o paciente a

filtrar a urina, urinando através de uma gaze durante o

período de crise, sendo necessária uma análise laboratorial

com técnicas como a espectroscopia por infravermelho e a

difração por raios X.

o ATENÇÃO! Apesar de o EAS sempre detectar

cristais, nem sempre serão esses os responsáveis pela

composição do cálculo sintomático.

o Também deve ser feita uma análise microbiológica e do pH urinário.

I Módulo 701 – Problema 04 I Thiago Almeida Hurtado • Deve ser feita investigação acerca das possíveis patologias que originaram os cálculos (observar tabela

acima). A cistinúria é uma doença genética rara. Devem ser solicitados os seguintes exames para

investigação diagnóstica:

o EAS, urocultura quantitativa (Proteus e Klebsiella – produtoras de urease)

o Urina 24h à pH, ureia, creatinina, cálcio, ácido úrico, citrato, fosfato, magnésio, sódio, potássio,

cloreto, amônia, sulfato (solicitar oxalato em outro pote – necessidade de conservação distinta)

o Dosagem sérica: cálcio, fosfato, sódio, potássio, cloro, bicarbonato, ácido úrico, ureia, creatinina,

albumina (fator de correção do cálcio) e paratormônio

5) Tratamento

a) Tratamento agudo (cólica nefrética)

• Terapia Médica Expulsiva: feita em pacientes com bom controle sintomático e que não apresentam

indicações formais para abordagem urológica, durando de 4-6 semanas, devendo ser reavaliado o

paciente após 7-14 dias através de USG para avaliarmos a migração do cálculo.

o Analgesia: prescrição de AINES e, caso não responda, OPIÓIDES (não consegue prevenir

espasmo da musculatura)

o Bloqueadores alfa-1-adrenérgicos: Tamsulosin

§ Atuam relaxando diretamente a musculatura ureteral, auxiliando na eliminação do cálculo

• Hidratação venosa: feita quando é necessário corrigir quadro de franca desidratação e quando houver

indicação de analgesia parenteral. É mais importante a longo prazo (“subir coluna”? Não!)

• Como vimos, a maioria das crises pode ser manejada de forma sintomática, pois a maioria dos cálculos é

pequena (<5 mm) e, portanto, passível de eliminação espontânea.

• ATENÇÃO! Essa abordagem deve ser feita apenas para cálculos ureterais < 10mm. A abordagem pode

ser intervencionista caso o paciente esteja de acordo, independentemente do tamanho do cálculo.

b) Intervenção urológica

• Cálculos > 10 mm apresentam chance mínima de serem eliminados espontaneamente, portanto, sendo

necessária alguma forma de intervenção para retirá-los.

• Além disso, tal intervenção deve ser indicada nas seguintes situações:

o Infecção urinária associada

o Sintomas refratários ao tratamento clínico

o Obstrução persistente e/ou progressiva

o IRA (obstrução completa)

• Podem ser realizadas as seguintes modalidades terapêuticas para a retirada de cálculos

o Litotripsia com ondas de choque extracorpórea (LOCE): tenta quebrar os cálculos através de

ondas mecânicas, gerando cálculos menores, passíveis de serem expulsos fisiologicamente. É o

I Módulo 701 – Problema 04 I Thiago Almeida Hurtado método de escolha para cálculos renais e ureterais proximais com tamanho inferior a 20

mm.

§ A principal complicação é o hematoma perinéfrico

§ Contraindicações: gravidez, aneurisma de artéria renal ou aórtica, diátese hemorrágica

(tendência p sangrar), marca-passo, hipertensão severa, cálices com distorção.

o Ureterorrenoscopia: tenta quebrar o cálculo por meio da inserção de uma fibra óptica diretamente

no óstio ureteral. É o método de escolha para retirada de cálculos em ureter distal.

o Nefrolitotomia percutânea: guiado por USG, o urologista faz uma punção percutânea da pelve

renal, introduzindo um guia e dilatadores, de forma a ganhar acesso aos cálculos intrarrenais. É o

método de escolha para cálculos > 2cm, coraliformes (pode ser feita a “terapia sanduíche” –

nefrolitotomia – LOCE – nefrolitotomia) ,localizados no polo renal inferior e refratários à

LOCE

o Nefrolitotomia aberta: utilizada apenas em casos refratários aos métodos anteriores ou em

cálculos de anatomia complicada (coraliformes). Caso um rim perda a função e esteja associado a

um cálculo renal impactado/coraliforme, está indicada a realização de nefrectomia (retirada do

rim)

• ATENÇÃO! Caso a litíase evolua com IRA pós renal ou ITU, a preocupação principal deve ser em

desobstruir a via urinária, devido ao risco de perda irreversível o parênquima e sepse. Nesse caso,

utilizam-se os seguintes procedimentos:

o Nefrostomia percutânea (“único J”) à permite a drenagem e descompressão urinária externa

o Stent uretral (“duplo J”) à permite a drenagem interna através de colocação de stent em pelve

renal e bexiga

c) Tratamento Crônico (preventivo)

• Se baseia no tipo de cálculo encontrado e no distúrbio metabólico que predispôs a formação desse

• Aumento da ingesta hídrica: 2 a 3 litros de água/dia à dilui íons e aumenta eliminação de cristais

• Cálculos de cálcio: prevenção da formação desses relaciona-se diretamente ao tipo de cálculo e a

doença que predispõe sua formação;

1. Hipercalciúria Idiopática

• Principal distúrbio relacionado a formação de cálculos urinários.em pacientes com

nefrolitíase de repetição.

• Definida como:

o Homens: excreção > 300 mg/dia

o Mulheres: excreção > 250 mg/dia

o Normocalcemia: excreção > 4 ml/kg/dia

• Condição genética (autossômica dominante)

I Módulo 701 – Problema 04 I Thiago Almeida Hurtado • Apresentam episódios repetidos de cólica nefrética a cada 2/3 anos

• TTO:

o Restrição de sal e proteínas de origem animal (redução da calciúria à aumento da

reabsorção de sódio, que é concomitante a de cálcio no túbulo proximal, redução do

tamponamento ósseo do ácido produzido por dietas ricas em ptn, liberando cálcio em

troca. Não está indicada a restrição dietética de cálcio, pois pode aumentar a oxalúria

e consequente formação de cálculos!

o Diurético tiazídicos: em pessoas com hipercalciúria no exame de urina de 24h

(inibem a reabsorção de NaCl no túbulo distal, o que é compensado pelo aumento na

reabsorção de cálcio)

2. Hiperoxalúria

• Definida como uma exceção > 50 mg/dia

• A forma mais frequente é a hiperoxalúria entérica, alteração gerada pela esteatorreia na

síndrome de má absorção intestinal. Em condições normais o cálcio alimentar se liga ao

oxalato no lúmen, formando oxalato de cálcio insolúvel, o qual é eliminado nas fezes. Na

esteatorreia, os ácidos graxos não absorvidos se ligam ao cálcio, fazendo com que o oxalato

seja livremente absorvido, levando a hiperoxalúria. Isso pode levar a formação de cálculos

urinários e a uma nefropatia crônica por calcificações intraparenquimatosas renais.

• TTO:

o Redução de oxalato e gordura da dieta

o Aumento na ingesta hídrica

o Suplementação de cálcio (impede a absorção do oxalato)

o Colestiramina (quelante de oxalato e sais biliares)

3. Hipocitratúria

• Definida como:

o Homens: excreção < 300 mg/dia

o Mulheres: excreção < 250 mg/dia

• O citrato se liga ao cálcio, formando sais extremamente solúveis na urina

• TTO: reposição oral de citrato de potássio

4. Acidose Tubular Distal (Tipo I)

I Módulo 701 – Problema 04 I Thiago Almeida Hurtado • Distúrbio na secreção de H+ do túbulo coletor, levando a uma incapacidade de acidificar a

urina. Isso leva a uma acidose metabólica, que prejudica a exceção de citrato, leva a retirada

de cálcio e fósforo na urina (excretados na forma de fosfato de cálcio).

• Em crianças leva a nefrolitíase recorrente, déficit de crescimento e raquitismo

• Em adultos leva a nefrocalcinose (cálcio em interstício renal)

• TTO: reposição de citrato de potássio

5. Hiperparatireoidismo 1°

• Desordem mais frequente nos indivíduos que apresentam hipercalcemia (a qual pode

raramente levar a formação de cálculos)

o O PTH promove um aumento na reabsorção de cálcio no túbulo distal, contudo, a taxa

de filtração é tão grande que o balanço final resulta em mais cálcio eliminado do que

reabsorvido, justificando a hipercalciúria.

• Manifesta-se por litíase de repetição, úlcera péptica e distúrbios ósseaos.

• TTO: paratireoidectomia subtotal

• Cálculos de Estruvita (fosfato triplo)

o Correspondem a 10-20% de todos os cálculos.

o Causados pelas bactérias: Proteus, Pseudomonas e Enterococcus (ITU), portanto, a presença

desse cálculo é presuntiva de infecção do ITU, concomitante ou prévia.

§ Secretam urease, enzima que degrada a ureia presente na urina, formando amônia,

substancia que alcaliniza a urina e saturá-la. Entretanto, pode-se ligar ao H+ da urina,

gerando amônio, substância que pode se combinar com o fosfato e magnésio para formar

os cristais de estruvita.

o São cálculos radiopacos que crescem rapidamente, podendo se tornar rapidamente coraliformes.

o Diagnóstico: cristais de estruvita no EAS, pH urinário > 7,5, urinocultura positiva para germe

produtor de urease.

o TTO: remoção completa dos cálculos, correção do estado obstrutivo e anomalias presentes no

trato urinário.

§ Em casos refratários/cálculos não removíveis: ATB profilática eternamente + ácido

acetoidroxâmico (impede crescimento dos cálculos, auxilia na esterilização da urina – mts

efeitos colaterais)

• Cálculos de ácido úrico

o São radiotransparentes (não aparecem na Rx)

o Típicos de homens de meia idade com histórico de gota.

I Módulo 701 – Problema 04 I Thiago Almeida Hurtado o Definida como

§ Homens: excreção > 800 mg/dia

§ Mulheres: excreção > 750 mg/dia

o Diagnóstico: cristais no EAS, pH < 5,5 + critérios acima

o TTO:

§ Dieta: restrição de alimentos ricos em purinas e restrição de sódio

§ Alcalinizadores da urina: citrato ou bicarbonato de potássio (urina ácida predispõe a

formação de cálculos); o uso de sais de sódio aumenta a chance de formação de cálculos

mistos (sódio = cálcio no túbulo distal)

§ Alopurinol: indicado apenas em pacientes com terapia alcalinizante insuficiente ou

naqueles com uricosúria > 1000 mg/dia

• Cálculos de Cistina

o Doença genética recessiva que leva a perda urinária de aminoácidos básicos

o Forma cálculos duros e radiopacos! Difícil de serem quebrados por ondas mecânicas.

o Cistinúria: excreção > 250 mg/g de creatinina na urina.

o Caso não tratados, formam cálculos de repetição que ocupam a pelve renal, obstruem o trato

urinário e levam a falência renal progressiva.

o Diagnóstico: análise direta do cálculo, cristais no EAS, cistinúria

o Tratamento:

§ Aumento da ingesta hídrica

§ Alcalinizadores: citrato de potássio + acetazolamida (solubilidade aumenta em pH

alcalino). Pode levar a flatulência e desconforto abdominal quando associado ao aumento

excessivo da ingesta hídrica

§ Penicilamina: só deve ser usado em casos refratários, devido a sua elevada toxicidade.

Atua inibindo a formação de cistina nas células.

3) Interpretar o EAS (Urina tipo 01) normal e suas principais alterações

• O laudo consiste em exame físico, exame químico e exame sedimentar

1) Exame Físico

• Analisa volume, aspecto e coloração da urina (características visíveis a olho nú)

• Volume e aspecto não costumam ter relevância clínica

• A coloração da urina padrão é o “amarelo citrino”

I Módulo 701 – Problema 04 I Thiago Almeida Hurtado o Variações podem indicar doenças (hematúria ou colúria) ou uso de medicamentos, urina verde

em anti-helmíntico e alaranjada em rifampicina, por exemplo.

2) Exame químico

• Feito através de fitas reagentes, informa os seguintes parâmetros:

• pH: o normal é ser levemente ácido (entre 5,5 e 6,5), sendo que pode ser alterado devido ao desequilíbrio

ácido-básico do organismo ou a doenças como a nefrolitíase

• Densidade: indica a concentração da urina, processo diretamente relacionado a ingesta e eliminação de

líquidos, mas também pode se alterar frente a patologias como lesão renal ou naquelas que aumentem a

quantidade de solutos na corrente sanguínea, alterando sua excreção na urina

• Glicose: encontra-se na urina em situações de aumento de concentração sanguínea ou comprometimento

tubular

• Corpos cetônicos: resultado da metabolização incompleta de ácidos graxos, sendo excretados quando o

indivíduo não apresenta a quantidade adequada de carboidratos para gasto energético. Pode estar

presente na cetoacidose diabética, desnutrição e exercício físico intenso.

• Bilirrubina: fisiologicamente é excretada apenas pelas fezes. A colestase faz com que essa substância se

concentre na corrente sanguínea e seja excretada pelos rins (colúria)

• Urobilinogênio: resultado do metabolismo bacteriano da bilirrubina no instestino. Parte dele é excretada

nas fezes e a outra parte pela urina. Está aumentado em: constipação, hemólise excessiva ou excesso de

bactérias intestinais.

• Nitrito: fruto da conversão do nitrato (excretado fisiologicamente) pro bactérias gram-negativas.

• Hemoglobina: eliminação de hemoglobina na urina (pode não acompanhar hematúria quando junto à

hemólise intravascular)

• Proteínas: a única captada pela fita reagente é a albumina, a qual não é excretada em relevância

normalemente. É graduada em “+”. Pode ser transitóra (estresse, febre, ICC) ou persistente (síndrome

nefrótica, glomerulopatias)

3) Exame Sedimentar

• Avaliada através da microscopia

• Leucócitos: indicativos de infecção, inflamação ou contaminação da amostra

• Hemácias: caracteriza hematúria microscópica (1ml de sangue consegue colorir 1L de urina), sendo

preocupante apenas quando de caráter persistente. Pode ser solicitada a análise de dimorfismo de

hemácias, a qual indica inflamação glomerular

• Células epiteliais: descamação do trato urinário, podem sugerir contaminação de amostra

• Bactérias: apenas a urinocultura pode dar o diagnóstico definitivo de infecção urinária (entretanto, esse

achado, em conjunto com bacteripuria, nitrito e leucócitos é extremamente sugestivo)

I Módulo 701 – Problema 04 I Thiago Almeida Hurtado • Cristais: são formados pela precipitação de sais presentes na urina por diversos fatores

• Cilíndros: semelhantes aos cristais, contudo, são formados por proteínas secretadas pelas células

tubulares. os mais comuns e fisiológicos são os cilindros hialinos. Demais exemplos são os

Leucocitários, sugestivos de pielonefrites e tuberculose renal; Hemáticos, de glomerulonefrites e

vasculites; Gordurosos, de síndrome nefrótica; Granulosos, de doença tubular e glomerular; Céreos, de

doença renal crônica e Epiteliais, de Lesão Renal Aguda.