I Módulo 401 - Problema 6 I Thiago Almeida Hurtado – Turma

I Módulo 401 - Problema 6 I Thiago Almeida Hurtado – Turma VII

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1) Estudar abortamento, epidemiologia, etiologia, formas clínicas (inclusive conceito e etiologia de abortamento habitual), diagnóstico e tratamento específico para cada forma clínica.

Abortamento à expulsão do feto pesando < 500g ou com < 20 semanas de gestação

o Pode ser espontâneo ou provocado.

Epidemiologia

o 75% dos ovos fertilizados são abortados, sendo que em mais da metade isso ocorre antes da 1ª falha menstrual

§ Em gestações diagnosticadas, 10 a 25% sofrem aborto espontâneo, sendo que 80% dessas ocorrem no 1º trimestre.

o O risco é maior em mulheres com mais de 35 anos § Riso se eleva consideravelmente caso o parceiro tenha mais de 40 anos.

Etiologia

o Alterações cromossômicas à 60% no 1º trimestre § Mais frequente à Síndrome de Turner (45,

X0) • Ausência de cromatina sexual • São fenotípica e genotipicamente

mulheres (ausência de cromossomo Y) à é a única monossomia viável em humanos!

• Baixa estatura, órgãos sexuais e características sexuais secundárias pouco desenvolvidas, pescoço alado, tórax largo em barril, má-formação das orelhas, maior frequência de problemas renais e cardiovasculares e esterilidade (na maioria dos casos).

§ Cerca de 80% das trissomias do cromossomo 21 acarretam em abortamento. o Doença materna grave o Traumatismo materno o Intoxicação materna o Infecções maternas.

Formas clínicas

a) Ameaça de Abortamento • Gravidez complicada por sangramento antes de 22 semanas

o Hemorragia que gera anomalia decidual e/ou descolamento do ovo, dor (sinal de contração uterina)

• Quadro Clínico o Hemorragia à é o elemento mais comum, sendo o fluxo menor nessa fase do que na de

interrupção inevitável. § Gravidade maior à precoce, de longa duração, escuros e estilo “borra de café”. § Aproximadamente 30% das gestações apresentam sangramento no 1º trimestre, sendo

que metade dessas (15%) resultam em aborto. o Dores à precedem, acompanham e sucedem a hemorragia.

§ Metrossístoles fugazes e intermitentes à metrossístoles são contrações uterinas. o Exame físico

§ Toque Bimanual à útero aumentado, cujo volume é proporcional à data da amenorreia


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§ Exame Especular à afasta causas ginecológicas de hemorragia o O abortamento é muitas vezes precedido pela morte do embrião, e as perdas sanguíneas e as

cólicas podem já anunciar interrupção inevitável da gravidez. • Tratamento

o Repouso relativo o Abstinência sexual o Tranquilizar a gestante, sem exibir otimismo (pois 50% do caso aborta); caso sofra aborto,

mostre que não há tendência a ocorrer mais de uma vez o Antiespasmódicos e analgésicos em pacientes com cólicas o Suspender progesterona vaginal em abortamento esporádico

b) Abortamento inevitável

• O colo do útero encontra-se dilatado, contudo, não há eliminação do produto da concepção • Quadro Clínico

o Amenorreia à diferencia-se da menstruação por maior quantidade de sangue, presença de embrião e decídua ao exame do material eliminado

§ Pode ser confundido com menstruação caso a amenorreia seja de curta duração e o ovo seja pequeno

o Após 08 semanas, o processo de abortamento passa a adquirir progressivamente as características típicas do trabalho de parto.

o Quando o quadro clínico é inconfundível, não há necessidade de exames complementares.

• Diagnóstico o Episódio precedido por período de ameaça

de abortamento o Hemorragias mais abundantes do que a

fase de ameaça e sangue de cor viva o Volume do útero corresponde a data da amenorreia (exceto quando a morte do ovo é antiga) o Colo do útero permeável, com membranas herniadas pelo orifício externo da cavidade uterina

• Tratamento o Até 12 semanas à dilatação seguida de aspiração a vácuo ou de curetagem o De 12 semanas em diante à expulsão acelerada por ocitocina em grandes doses, extraindo o

remanescente com pinça adequada § O ovo está muito desenvolvido e a cavidade uterina encontra-se volumosa, tornando o

esvaziamento instrumental perigoso pelo fato de suas paredes serem finas e moles. o Enviar o material abortado para exame histopatológico

c) Abortamento completo

• O produto da concepção foi eliminado sem a necessidade de intervenção médico-cirurgica. • É frequente até 08 semanas de gestação • Considera-se abortamento completo quando após a expulsão do concepto cessam as cólicas e o

sangramento reduz drasticamente. • Na ultrassonografia, observa-se “útero vazio”, sendo essa a indicação certa de abortamento completo.


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o Ecos intrauterinos centrais e escassos ou moderados podem representar coágulos sanguíneos, decídua, glândulas endometriais e placenta.

o Espessura AP é < 8 a 10mm • Não é necessário esvaziamento cirúrgico

d) Abortamento incompleto

• Alguma parte do produto da concepção foi eliminada, porém não a sua totalidade, podendo estar retidos feto, placenta ou membranas

• A eliminação parcial gera hemorragia persistente e risco de infecção • Quadro Clínico

o É comum após 08 semanas, quando as vilosidades coriônicas ficam aderidas ao feto o Hemorragia constante, intermitente e intensa, ocorrendo porque os restos de concepto

impedem a contração uterina adequada o Persistência de cólicas o Útero amolecido com volume reduzido devido ao escoamento de restos fetais (dimensões

menores do que as previstas pela idade gestacional) o Colo uterino entreaberto

• Na ultrassonografia, observa-se uma massa focal ecogênica e espessura AP do endométrio > 8 a 10 mm • Tratamento

o Esvaziamento cirúrgico do útero por aspiração à vácuo

e) Abortamento Infectado • Geralmente é a complicação de abortamento (incompleto) por infecção intrauterina

o Pode ocorrer devido a interrupção da gravidez intencional provocada em condições insalubres • Quadro clínico

o Antecedentes à abortamento incompleto, manipulação instrumental cavitária, introdução de sondas, soluções diversas.

• Etiologia o Agentes etiológicos à E.coli, bacterioides, Clostridium perfringens o Classe I (endomiometrite)

§ É o tipo mais frequente § Infecção limitada a cavidade uterina, decídua e provavelmente ao miométrio § Dores discretas e BEG § Hemorragia escassa § Exame Físico à febre baixa (38º), sem irritação peritoneal, palpação abdominal e toque

vaginal tolerados o Classe II (pelviperitonite)

§ Infecção no miométrio, paramétrios e anexos, comprometendo peritônio pélvico • Diretamente relacionado a infecciosidade do microorganismo e do terreno

disponível para sua proliferação § Hemorragia não é um sinal relevante

• Escorrimento sanguíneo associado com líquido de odor fecaloide com presença de organismos anaeróbios.

§ Exame físico à febre (39º), REG ou MEG, taquicardia, desidratação, paresia intestinal, anemia, dores constantes e espontâneas, defesa abdominal hipogástrica, exame pélvico praticamente impossível devido a dor intensa (útero amolecido, com mobilidade reduzida e paramétrios viscosos), colo uterino entreaberto.

o Classe III (peritonite) § Forma mais grave § Infecção generalizada à peritonite, septicemia e choque séptico


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§ Acometimento por E.coli e Clostridium (a presença do último piora o prognóstico) § Exame físico à hipotensão arterial, abdome distendido, desidratação acentuada,

oligúria e icterícia, tromboflebite pélvica (formação de coágulo em veia associado a inflamação da parede venosa)

• Sintomas cardíacos à miocardite, endocardite (possível falência do órgão) • Sintomas respiratórios à embolia pulmonar, abcesso subdiafragmático • Sintomas renais à infecção aguda (alteração das condições hemodinâmicas) • Sintomas ginecológicos à abcessos no fundo de saco de Douglas, lesões

necróticas nos órgãos genitais o Infarto uteroanexial à gerado por injeção de substancias toxicas no útero para abortamento

intencional, gerando distúrbios de hemocoagulação e lesões necróticas no órgão genital • Tratamento

o Esvaziamento uterino o Terapêutica anti-infecciosa de amplo espectro à clindamicina IV, gentamicina, ampicilina o Ocitócitos à ocitocina e derivados ergóticos, estimulam a contração uterina e expulsão do feto o Peritonite à drenagem dos abcessos pelo fundo de saco de Douglas ou via alta, devendo ser

realizado USG para averiguar a extensão e sede dos abcessos o Infecção por Cloristridium à histerectomia total com anexctomia bilateral (esvaziamento não é

viável) f) Abortamento Retido

• Gravidez na qual já há morte fetal (por dias ou semanas), sem a expulsão fetal do concepto • Quadro Clínico

o Após a morte fetal, o sangramento vaginal pode não estar presente. o Útero pode sofrer redução o Os distúrbios de hemocoagulação são a complicação mais grave caso o ovo seja retido por um

período maior que 4 semanas • Na USG, não há bcf após o embrião ter atingido > 7mm

o A USG pode não detectar o embrião, sendo o SG > 25mm (ovo anembrionado) • O diagnóstico definitivo deve ser confirmado por 02 USG espaçadas de 7 a 10 dias. • Tratamento

o Intervenção cirúrgica o Misoprostol à medicamento abortivo

g) Abortamento habitual/recorrente

• Perda de duas ou mais gestações consecutivas (alguns autores consideram como a perda de 3 ou mais gestações consecutivas)

• A etiologia não consegue ser estabelecida em cerca de 50% dos casos de abortamento habitual, sendo que nesses a chance de êxito é de 70% em uma nova gravidez (abortamento habitual de causa inexplicável)

o Mudança de estilo de vida o Perda de peso o Suplementação com ácido fólico o Cessar tabagismo o Moderação no consumo de álcool e cafeína

• Afeta cerca de 5% dos casais tentando ter filhos • Fatores de risco à idade materna (quanto mais velha,

menor a quantidade e qualidade dos oócitos) e número


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de abortamentos anteriores, idade paterna avançada também é um fator de risco. • Etiologia

o Alterações cromossômicas § Translocação em um dos parceiros (ou outras anomalias estruturais) à segregação

durante a meiose gera gametas com duplicação ou falta de segmentos nos cromossomos.

§ Podem gerar abortos ou crianças com malformações. o Síndrome antifosfolipídio

§ Causa mais importante de abortamento habitual § Anticorpos à lúpus anticoagulante (LAC) e anticardiolipina (aCL) à atacam proteínas

normais do sangue! § Trombose vascular § Prognóstico adverso na gravidez § Responsável por 3% a 15% dos abortamento habituais, sendo que, caso não tratada, há

chance de concepção com apenas 10% de feto vivo. o Doenças Endócrinas

§ Deficiência luteínica à progesterona produzida em quantidades insuficientes para manter a gravidez.

§ Hipotireoidismo (Hashimoto à autoimune por anticorpos anti-TPO e anti-Tg) § SOP

o Fatores anatômicos § Malformações uterinas à incidência de 10 a

15% • Prejudicam o desempenho

reprodutivo • Além disso, associa-se a: parto pré-

termo, crescimento intrauterino restrito (CIR), ruptura uterina e apresentações anômalas

• Útero arqueado à malformação leve

• Útero septado à pior prognóstico devido a má vascularização do septo. § Insuficiência cervical

• Abortos de 2º trimestre • História clínica de ruptura espontânea das membranas e dilatação sem dor

§ Miomas à distorcem a cavidade uterina • Abortamento de 2º trimestre

o Fatores Imunológicos § Células T regulatórias à modulam a resposta celular decorrente de infecção, inflamação

e autoimunidade, função mediada pelo fator de transcrição FOXP3. • Existem dois subtipos: periféricas e tímicas


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• CNS1 à elemento genético que aumenta a ativação do FOXP3 expresso nas células reguladoras periféricas, porém, ausente nas centrais. Garante a habilidade das células periféricas de inibir a resposta imunológica induzida pela implantação fetal

§ Ausência de CNS1 à não há repressão da resposta imunológica contra o feto, gerando, portanto, abortamento de repetição.

• Diagnóstico o Cariótipo do casal o Avaliação citogenética do material de

abortamento o USG-TV 3D o Dosagem de LAC e aCL (síndrome antifosfolipídica) o Dosagem de TSH e de anti-TPO (hipotireoidismo, o qual pode ser autoimune por Hashimoto)

• Tratamento

o Fertilização in vitro com diagnóstico pré-implantação das alterações cromossomiais do casal. o Progesterona vaginal à insuficiência luteínica o Levotiroxina à hipotireoidismo o SOP à metformina e redução de peso o Síndrome Antifosfolipídica à heparina e ácidoacetilsalicílico (70% de sucesso no tratamento) o Resecção histeroscópica à útero septado e mioma intracavitário

• Abortamento habitual inexplicável

o Casos em que há um número maior ou igual a 3 interrupções. o Cerca de 70% das mulheres não apresentam doença e possuem bom prognóstico, não

necessitando de nenhum tratamento. § 2/3 das interrupções são do tipo I, ou seja, ao acaso, apresentando prognóstico

favorável para a próxima gestação § 1/3 das interrupções são do tipo II, apresentando

fatores de risco ambientais/estilo de vida ou endógenos não detectáveis, apresentando prognóstico ruim para a próxima gestação.

o Cariótipo do material abortado à caso seja normal, é improvável que tenha ocorrido por chance (“culpa do feto”) à TIPO II


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§ A biópsia é importantíssima para o prognóstico, caso não consiga obter do material de aborto, deve ser feita a biopsia do vilo corial transcervical antes do esvaziamento, excluindo a possibilidade de alterações cromossomiais estruturais e tornando desnecessária a investigação do cariótipo dos pais.

Insuficiência Cervical

• Termo utilizado para descrever a incapacidade do colo em reter o produto da concepção no 2º trimestre de gravidez, na ausência de sinais e sintomas de contração e/ou parto.

• Representa 8% dos casos de abortamento habitual tardio o Ocorrem tipicamente no 2º ou início do 3º trimestre, com cada interrupção ocorrendo mais cedo

que a anterior (dilata mais o cérvix a cada gravidez) • Causa de parto pré-termo extremo à dilatação cervical sem dor e feto vivo e morfologicamente normal • Quadro Clínico

o Antecedente de traumatismo cervical causado por: conização, laceração cervical no parto, dilatação exagerada do colo em casos de interrupção provocada da gravidez e defeitos mullerianos.

o Secreção mucoide vaginal o Dilatação de 4 a 6cm sem desconforto apreciável ou percepção das contrações o A dilatação pode acompanhar herniação das membranas ao exame especular (quadro agudo)

• Diagnóstico o Quando associada a história clinica, o achado de colo curto no 2º trimestre por USG pode indicar a

insuficiência • Tratamento

o Cerclagem do colo uterino, realizada na gravidez (“fecha” o colo do útero) § Deve ser realizada até 24 semanas, antes da viabilidade fetal e removida com 36 a 37

semanas de gravidez § Indicações

• Uma ou mais perda gestacional (história-indicada) • USG transvaginal após uma perda fetal a partir de 16 a 24 semanas, sendo realizada

caso colo < 25 mm (ultrassonografia-indicada) • Dilatação cervical < 4 cm e herniação das membranas, sem contração e/ou parto,

afastada infecção intraminióica (de emergência) • Falência da ciclagem transvaginal (transabdominal)

§ Contraindicações • Gravidez gemelar • Ausência de parto pré-termo anterior com colo curto identificado no 2º trimestre

§ Complicações • Ruptura de membranas • Laceração cervical • Corioamniotite • Risco de hemorragia maior na transabdominal

o Restrição da atividade física e repouso no leito e pélvico não são efetivas.


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Ultrassonografia (análise de fluxo interviloso)

a) Gravidez Normal • No início, não há fluxo interviloso até aproximadamente 10 semanas na gestação, especialmente nas

áreas centrais na placenta (há fluxo na periferia a partir de 8 a 9 semanas) o Essa ausência de fluxo está relacionada a formação de agregados de células trofoblásticas que

formam “plugs” nas saídas das artérias espiraladas, gerando uma espécie de “camada” entre a placenta e o trofoblasto. Isso evita o fluxo contínuo de sangue para o trofoblasto durante a gravidez inicial de 1º trimestre.

b) Abortamento • Ameaça de abortamento à Os sintomas estão

relacionados à hemorragia nas áreas periféricas de fluxo interviloso

• Abortamento inevitável à O fluxo intervioloso é comum nas áreas centrais da placenta

• Em cerca de 2/3 dos casos há defeito na implantação da placenta, caracterizada por manto trofoblástico fino e fragmentado e invasão reduzida do trofoblasto extravilositário situado na extremidade do lúmen das artérias espiraladas.

o A invasão reduzida está associada ao início prematuro da circulação materna por toda a placenta, gerando defeitos mecânicos e estresse oxidativo, que contribuem para disfunção e lesão celular.

• Diagnóstico o Comprimento cabeça-nádega (CCN) > 7mm o Ausência de batimento cardiofetal (bcf) o Diâmetro médio do saco gestacional > 25mm o Embrião ausente o Hematoma intrauterino à hematomas

maiores que 50% do SG e de aparecimento precoce na gestação estão associados a prognóstico adverso. Fluxo interviloso antes das 10 semanas de gestação.

o Suspeito à CCN < 7mm, sem bcf e SG de 16 a 24 mm sem embrião (repetir USG 7 a 10 dias mais tarde)

2) Estudar os principais tipos de sangramento da segunda metade da gravidez (definição, fisiopatologia, diagnóstico e conduta): Deslocamento prematuro de placenta, placenta prévia e acretismo placentário

Placenta Prévia

• Definição à presença de tecido placentário que recobre ou está muito próximo ao orifício interno do colo uterino após 28 semanas.

o A maioria das placentas que recobrem o orifício interno do colo no segundo trimestre não o farão mais com a progressão da placenta, portanto é necessário cautela ao realiza diagnóstico de placenta prévia no segundo trimestre em gestante assintomática!

• Classificação o Placenta prévia à recobre total ou parcialmente o orifício interno do colo uterino


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o Placenta de inserção baixa à a borda placentária se insere no segmento inferior do útero, não chegando a atingir o orifício interno e localizada em um raio de 2cm de distancia desta estrutura anatômica.

o Pode ocorrer alteração na relação entre placenta e orifício interno do colo durante o trabalho de parto

• Morbimortalidade o A mortalidade ainda é alta em países em

desenvolvimento, devido a quadro comum de anemia materna e falta de recursos hospitalares

o Aumento de morbidade e mortalidade perinatal (10%) § Prematuridade (maior a chance quanto mais

precoce for o sangramento) § Restrição do crescimento fetal (RCF) § Hipóxia fetal § Anemia fetal § Maior incidência de malformações congênitas

• Incidência e Fatores de Risco o A PP complica 1 a cada 305 partos o Fatores de Risco

§ Idade materna avançada § Multiparidade § Gestações múltiplas (gêmeos) § Maior número de cesáreas prévias (a cesárea realizada antes do início do trabalho de parto

pode aumentar o risco de PP em gestação subsequente) § Número de curetagens (abortamentos induzidos/espontâneos) § Tabagismo

• Fisiopatologia o Deciduação deficiente à força o ovo a buscar outros lugares para oxigenação e nutrição o Interferência no processo de nidação à quando tardia, há maior probabilidade de implantação mais

baixa. o Cicatriz uterina à resultado de histerotomia (incisão uterina durante cesárea ou laparoscópica)

anterior o Mais de 90% das placentas de inserção baixa, com o passar da gestação, tornam-se altas,

“migrando” para regiões mais elevadas do colo uterino e distantes do segmento inferior. § Diferença de crescimento entre segmento inferior e superior § A migração é mais rápida e frequente em placentas anteriores do que em posteriores

o Trofotropismo à fenômeno em que a placenta busca se alojar em lugar de maior vascularização (fundo uterino), enquanto porções trofoblásticas que recobrem áreas de menor vascularização tendem a sofrer atrofia.

• Diagnóstico o Deve sempre ser suspeito em qualquer gestante com sangramento indolor após 24 semanas.

§ Diagnóstico diferencial de descolamento prematuro de placenta! § Algumas pacientes apresentarão contrações uterinas e sangramento vaginal, necessitando

de USG para diagnóstico definitivo o Menos de 10% das mulheres são assintomáticas o Cerca de 10% atinge o termo sem sangramento o 1/3 das gestantes com PP apresentarão sangramento antes de 30 semanas, ocorrendo maior risco

de prematuridade e mortalidade perinatal para esse grupo. o 1/3 das gestantes com PP terão início dos sintomas entre 30 e 36 semanas


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o 1/3 das gestantes com PP terão início dos sintomas após 36 semanas o Condições como a rotura prematura de membranas ovulares (RPMO à rotura do âmnio e cório

antes de o trabalho de parto começar) e apresentações fetais anômalas estão associadas a Placenta Prévia.

o A hemorragia apresenta relação com a separação coriodecidual, sendo mantida pela ineficácia da contração das fibras miometriais do segmento inferior do útero.

o Quanto mais tarde for o diagnóstico, maior a chance da persistência de PP no momento do parto. a) Clínico

• Sangramento vaginal indolor, de repetição, no final do 2º trimestre/início do terceiro o Sem fator desencadeador o Início súbito o Coloração vermelho-viva o Agravamento progressivo

• Palpação abdominal à útero normoconsistente e indolor o Contrações uterinas após episódio hemorrágico

• Exame especular à podem ser visualizadas as seguintes situações: o Colo uterino normal o Tampão muco-sanguinolento o Coágulo vaginal o Sangramento proveniente da cavidade uterina.

• Toque vaginal à não deve ser realizado, devido ao risco elevado de sangramento abundante, salvo em casos nos quais estejam disponíveis intervenções cirúrgicas de emergência

b) Ultrassonográfico • É o método pelo qual é feito o diagnóstico da maioria dos casos de placenta

prévia em mulheres assintomáticas durante o 2º trimestre. o A USG transabdominal não é precisa para definição do diagnóstico,

contudo, é útil para definir a localização da implantação da placenta. § Requer enchimento vesical, o que pode resultar na falsa

impressão de placenta prévia por aproximar as paredes anterior e posterior do segmento inferior do útero.

§ O polo cefálico fetal pode prejudicar a visualização da borda placentária inferior, podendo deixar de reconhecer uma placenta prévia implantada posteriormente.

o A USG-TV é considerada padrão ouro. § Transdutores mais próximos da região de interesse, gerando melhor resolução de

imagem § Melhor visualização do orifício interno do colo uterino e da borda placentária inferior (o

que não ocorre na transabdominal) § Menor risco de sangramento quando comparado ao toque vaginal § Não é realizado contato direto com o colo uterino.

• A maior parte das placentas localizadas no segmento inferior do útero no primeiro e segundo trimestres não serão prévias no momento do parto.

o 90% dos casos se resolvem até o 3º trimestre o Pode-se prever a persistência caso a placenta recubra o colo uterino e, caso positivo, por qual

extensão. § Placentas que recobrem totalmente o orifício interno do colo uterino apresentam maior

probabilidade de persistir do que placentas que o recobrem parcialmente ou são de inserção baixa.


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• Deve ser repetido o exame USG entre 28 e 34 semanas para pacientes com PP ou de inserção baixa, documentadas no 2º trimestre para confirmação do diagnóstico antes do tratamento.

• Quando a USG-TV for inconclusiva, utiliza-se a RNM, método que possibilita um melhor diagnóstico em caso de placenta posterior (por não sofrer interferência do polo cefálico) e permite melhor avaliação da relação entre tecido placentário e colo uterino, devido a característica distinta dos dois tecidos nesse método de exame.

• Conduta o O uso liberal da cesárea e a conduta expectante foram os dois principais fatores que reduziram as taxas

de mortalidade materna e fetal. § A alta mortalidade perinatal ocasionada pela PP se deve primariamente à prematuridade,

podendo ser reduzida caso adotada conduta expectante e realizando o parto o mais próximo possível da data planejada.

§ Antigamente à toque vaginal e cesárea no início do 3º trimestre caso sangramento confirmado. o Mulheres com sangramento na segunda metade da gestação à USG-TV

§ Caso detectada placenta prévia, não realizar toque vaaginal! o Sangramento vaginal e/ou contrações uterinas à internação imediata da gestante para monitorização

materna e fetal. o Depende basicamente da idade gestacional, intensidade da hemorragia e presença ou não de trabalho

de parto. § Em sangramentos não muito intensos, pode ser utilizada a conduta expectante § Em ig acima de 37 semanas, a gestação deve ser interrompida.

o Em caso de natimorto, a cesária está indicada quando a placenta estiver em contato com o orifício interno do colo. A PP não é uma causa significativa de óbito fetal

a) Expectante • Baseia-se no fato de que 75% dos episódios de sangramento são autolimitados, sem risco imediato para

a mãe ou para o feto • Em 50% dos casos o parto pode ser postergado em até 04 semanas. • Caso a gestação chegue ao termo, é possível realizar parto vaginal em mulheres com inserção

placentária baixa. • Gestante em repouso e suplementada com ferro • Tocólise à supressão de parto prematuro, suprimindo contrações uterinas

o A dinâmica uterina pode gerar sangramentos, o que estimula mais contrações e consequentemente mais sangramento (ciclo vicioso)

o Estudos ainda não são conclusivos acerca de sua utilização adequada (podem mascarar sinais como a hipovolemia, dificultando o controle clínico da paciente)

• Corticoesteroides à administrados em gestantes entre 25 e 34 semanas, na vigência de hemorragia, visando o amadurecimento pulmonar do feto.

• Circlagem cervical à facilita a “migração placentária”. Não é recomendada para tratamento devido a presença de estudos inconclusivos acerca de seus benefícios.

• Controle domiciliar à não apresenta eficácia e segurança comprovada, devendo ser apenas utilizados para casos selecionados

o Apenas caso o sangramento cesse por no mínimo 48 horas e não existam evidencias de outras complicações, como RCF. Como, por exemplo, gestantes com diagnóstico por USG que nunca tenham apresentado hemorragia.

o Abstinência sexual, repouso e capacidade de se deslocar rapidamente ao hospital.]

b) Ativa • Adotada nos seguintes casos

o Sangramento materno intenso o Vitalidade fetal alterada


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o Maturidade fetal comprovada o Idade Gestacional acima de 37 semanas à quanto maior, mais elevado é o risco de

sangramento vaginal significativo que acarrete em parto. • Nessas condições, é preferível realizar uma cesárea eletiva para placenta prévia do que um

procedimento de emergência devido a complicações (como anemia fetal) o Gestantes com IG maior que 37 semanas devem ser submetidas a cesárea o Em alguns casos de placenta de inserção baixa, pode-se permitir o parto vaginal, com rigoroso

controle do sangramento (realização de USG para avaliar a distancia entre a borda placentária e o orifício interno do útero, placentas localizadas em até 10mm desse apresentam alto risco de sangramento).

c) Cuidados no parto • A realização prévia de USG-TV permite a localização da placenta e determina a melhor abordagem para

cada caso. • O obstetra deve sempre evitar fazer incisões na placenta na histerotomia (incisão do útero

acompanhada de laparoscopia, geralmente feita durante partos cesáreos) • Caso a placenta fique à mostra, deslocar ela manualmente no sentido da menor área placentária para

que se possa alcançar a cavidade uterina. • Placenta posterior à realização de histerotomia transversa • Placenta prévia recobrindo totalmente o orifício interno do colo à histerotomia fúndica vertical • Em caso de sangramento placentário

o Aplicar ocitocina o Compressão mecânica da placenta o Aplicação de pontos hemostáticos à capitonagem (fechamento de cisto através de sutura) o Ligadura da artéria uterina ou da artéria ilíaca interna o Em casos graves, histerectomia

Acretismo Placentário

• Definição à a expressão “acreta” se refere a placenta que está aderida anormalmente ao útero. o Increta à invade o miométrio o Percreta à invade serosa adjacente, podendo atingir órgãos como a bexiga.

• Fatores de risco à cesárea anterior (é o fator mais importante, sendo que quanto maior o número de cirurgias, maior o risco), idade materna acima de 35 anos, aumento da paridade, defeitos endometriais, leiomioma submucoso, placenta prévia.

• Fisiopatologia o O ovo, graças as vilosidades coriônicas penetra na porção compacta, superficial e não alcança a

camada profunda da decídua, o que permite a retirada adequada da placenta. o Danos endometriais e miometriais após a cesárea aumentam a chance de a placenta se implantar

mais profundamente no útero nas próximas gestações § Decídua basal fina/ausente § Desenvolvimento imperfeito da camada fibrinoide (de Niabuch) § Invasão do miométrio em diversos graus pelo trofoblasto, sem oposição da decídua.


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o A invasão de camadas mais profundas do útero impede a dequitação (saída espontânea da placenta) • Diagnóstico

o Hemorragia profusa após tentativa de retirar a placenta à risco de óbito materno § A placenta permanece integralmente ou parcialmente aderida ao útero, sendo o volume

hemorrágico diretamente proporcional a área que ficou aderida. o Devido a complicação no parto, é extremamente importante o diagnóstico dessa condição no pré-

natal! o Hematúria à presente em casos de placenta percreta o O exame mais utilizado para isso é a ultrassonografia, sendo a RNM utilizada para os casos

duvidosos. • Ultrassonografia

o Normal à interface entre placenta (homogênea) e bexiga por espaço hipoecoico que representa o miométrio e os vasos sanguíneos miometriais retroplacentários.

§ Na presença de acretismo, o espaço hipoecoico (aquele que quase não reflete o ultrassom, aparecendo mais escuro em relação a área em torno) é alterado!

o Acretismo placentário à apresenta as seguintes características na USG § Espaços hipoecoicos (lacunas placentárias ou lagos venosos) na espessura da placenta § Adelgaçamento do miométrio adjacente à placenta § Perda do espaço hipoecoico retroplacentário § Protrusão da placenta para o interior da bexiga.

o O achado de lacunas placentárias, a partir de 15 a 20 semanas consiste no sinal USG mais preditivo de Acretismo.

§ Aspecto de “queijo suíço” ou “roída de traça” § O risco de placenta acreta é diretamente proporcional ao número de lacunas

o Após 20 semanas, a perda do espaço retroplacentário e lacunas é um forte indicador de placenta acreta.

• Doppler colorido o É um método diagnóstico auxiliar para acretismo placentário, consistindo nos seguintes achados:

§ Fluxo sanguíneo turbulento nas lacunas placentárias § Hipervascularização na interface bexiga/serosa uterina § Proeminente complexo venoso subplacentário § Perda dos sinais vasculares subplacentários

• Ressonância Nuclear Magnética (RNM) o É particularmente útil nos casos de placenta posterior, pois a bexiga não está em posição que

evidencie a inferface placenta/miométrio e que defina a extensão da invasão placentária.


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o Apresenta apenas maior eficácia nos casos de placenta acreta posterior. o Seu elevado custo e baixa disponibilidade em alguns locais fazem com que a USG permaneça o

método de escolha, sendo a RNM reservada para casos duvidosos. • Complicações

o Hemorragia intensa à pode provocar coagulação intravascular disseminada (síndrome adquirida caracterizada pela ativação descontrolada da coagulação no espaço intravascular, por inibição da fibrinólise)

o Síndrome do desconforto respiratório adulto o Insuficiência renal o Histerectomia periparto o Morte materna.

• Conduta o A histerectomia total abdominal é o tratamento ideal para os casos de acretismo. o A placenta não deve ser descolada, pois isso gera hemorragia intensa na mãe. o A melhor conduta é feita com base no planejamento prévio, evitando-se situações de urgência na

hora do atendimento. § Disponibilização de quantidades adequadas de sangue e derivados no momento da cirurgia § Disponibilidade de outros especialistas na sala de cirurgia, como cirurgião vascular e

urologista. § Disponibilização de leito na UTI para cuidados pós-operatórios.

o A paciente deve ser informada da suspeita diagnóstica de placenta acreta e suas potenciais complicações.

a) Cateterização por balão • Pode ser utilizada pelo radiologista para ocluir temporariamente a aorta ou as artérias ilíacas internas,

com fins de prevenir a hemorragia durante o procedimento • Inserção de cateter-balão pelas artérias ilíacas internas, sendo que os balões podem ser inflados

intermitentemente durante a cirurgia. • O cateter pode ser mantido por várias horas no pós-operatório, sendo utilizado para embolização

seletiva de pequenos vasos pélvicos se ocorrer sangramento no pós-operatório. b) Conservadora

• Evita-se a histerectomia em casos que a mulher decide manter a fertilidade • Placenta deixada in situ, com procedimentos como embolização de artérias uterinas e extração manual

após certo período de tempo. • Permite a regressão da vascularização pélvica, facilitando procedimentos cirúrgicos futuros • As pacientes devem receber antibióticos e ocitocina. • Ocorre a absorção do tecido placentário! • Internação da paciente, acompanhando-se a necrose placentária por meio de USG e Doppler colorido

o Risco de hemorragia intensa após período de tempo imprevisível, em situação de emergência.[ o Maior risco de infecção intrauterina

• Paciente deve ser informada da evolução imprevisível e grande risco de complicações. c) Ativa

• Planejar a cesárea para fácil acesso ao feto e campo cirúrgico amplo para a histerectomia. o Tratamento com antibioticoterapia profilática após início da cirurgia

• A conduta depende da região de implantação da placenta o Fundo Uterino

§ Acretismo total à histerectomia total ou subtotal imediata § Acretismo parcial à extirpação da placenta e remoção manual dos fragmentos

placentários aderentes (curagem/curetagem uterina)


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§ Persistência do sangramento durante cesárea à pregueamento endometrial, tamponamento uterino, embolização/ligadura das artérias uterinas, histerectomia subtotal/total.

o Segmento inferior § Inspeciona-se a pelve para verificar se a placenta é percreta § Extração do feto pelo fundo uterino § Laqueadura do cordão o mais próximo possível da inserção placentária. § Tração suave do cordão após retirada do feto, esperando-se alguns minutos para

possível dequitação, sendo essa deixada in situ caso não ocorra o descolamento espontâneo, realizando-se a histerectomia total.

Descolamento Prematuro de Placenta

• Definição à é a separação da placenta normalmente inserida (corpo ou fundo uterino) antes da expulsão do feto em gestação de 20 ou mais semanas completas

o Grande potencial de morbimortalidade fetal e materna o Aumento da incidência de coagulopatia, hemotransfusão, histerectomia e infecções puerperais.

• Geralmente é causada pela ruptura de vasos maternos na decídua (endométrio gravídico) basal, sendo implicada como causa imediata da sua separação.

o Raramente o sangramento é originado das veias placentárias/fetais o O sangue acumulado separa a placenta da decídua, levando a um hematoma pequeno e autolimitado

(separação parcial) ou dissecar a placenta em sua plenitude (separação total) o A placenta, quando descolada, não consegue exercer sua função de troca de nutrientes, levando ao

comprometimento gradual da condição do feto com a evolução do processo. o Uma parte do sangue resultante da separação da placenta pode escorrer pelo óstio do colo uterino.

§ O sangue, em casos raros, pode ficar oculto entre a placenta e a decídua, sendo que o sangue atravessa o miométrio e atinge a serosa do órgão

• Incidência à varia de 0,3 a 1,2%, contudo, essa vem sofrido aumento nos últimos anos, devido a aumento da prevalência dos fatores de risco, como idade avançada e evolução na propedêutica obstétrica, o que permite o aumento no número de diagnósticos. O desdobramento para óbito fetal apresenta cerca de 0,12%

o O risco de recorrência é cerca de 5 a 15%, sendo que após dois episódios esse se eleva para 25%. o Caso o descolamento for grave, gerando óbito fetal, há 7% de chance de o mesmo resultado ocorrer em

gestação seguinte. o Mulheres com DPP apresentam maior chance de apresentar complicações na próxima gestação.

• Morbimortalidade perinatal à é elevada nesses casos


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o Exacerbada por ocorrer geralmente em gestações já complicadas com restrição do crescimento fetal (RCF).

o O óbito fetal costuma acontecer quando pelo menos 50% da placenta sofre descolamento. o A maioria dos óbitos perinatais ocorre intraútero o Óbitos no período pós parto geralmente decorrem da prematuridade associada o Existe uma chance 9x maior de óbito fetal, 4x maior de parto prematuro e o 2x de restrição do

crescimento fetal. • Fisiopatologia

o Ainda não está claro se decorre de um único evento ou decorre de uma longa evolução. § Por exemplo, em causos de trauma, um único fator pode desencadear o processo.

o Na maioria dos casos, as anormalidades vasculares a placentárias, incluindo aumento da fragilidade vascular, malformações dos vasos ou placentação anômala, sendo a separação da placenta decorrente da evolução dessa sequencia de alterações.

§ Alterações fisiológicas após a invasão trofoblástica das artérias uteroplacentárias podem estar relacionadas com esse processo

• Perda da camada muscular dos vasos durante a invasão, transformando os vasos em estruturas dilatadas e de baixa resistência. A ausência dessas modificações está associada ao DPP. A invasão trofoblástica reduzida está diretamente associada a redução do fluxo sanguíneo placentário e em resposta endotelial anormal a substâncias vasoativa (predisposição a isquemia e rotura).

• Fatores de Risco o Síndromes Hipertensivas à são as condições com maior associação ao descolamento prematuro; o uso

de drogas anti-hipertensivas não parece reduzir o risco do DPP em hipertensão crônica. o Cesárea Prévia à a cicatriz uterina próxima da implantação pode ocasionar perfusão deficiente, com

fluxo inadequado para os espaços intervilosos, predispondo ao descolamento. o Rotura prematura de membranas ovulares pré-termo à não se sabe se a DPP é uma causa ou

consequência da RPMO pré-termo. o Trombofilias Hereditárias à as mais prevalentes são a heterozigoticidade para a mutação do fator V de

Leiden ou do gene da protrobina, a homozigoticidade para o alelo termolábil do gene da metilenotetraidrofolato redutase e ao alelo do inibidor da ativação do plasminogênio tipo I. Apresentam risco de DPP de 1,5 a 12x maior do que a população normal.

o Uso de cocaína à pode estar relacionado a vasocontrição aguda induzida pela cocaína, que leva a isquemia, vasodilatação reflexa e quebra da integridade vascular.

o Fatores Mecânicos à o trauma abdominal pode levar a uma rápida compressão/descompressão da placenta, levando a seu descolamento. Implantação da placenta em regiões anormais do útero ou em miomas, devido a decidualização inadequada, apresenta maior chance de descolamento.

§ No trauma, costuma acontecer até 24h após o impacto. o Tabagismo à há necrose isquêmica periférica da decídua em fumantes, o que predispõe a erosão dos

vasos, além da maior chance de hipertensão. o História prévia de DPP o Idade Materna e Paridade à o aumento da idade eleva o risco, assim como a maior paridade. o Gestação múltipla e polidrâmnio à há maior risco de DPP nos casos de gestação múltipla (rápida

descompressão uterina após o nascimento do primeiro gêmeo) e no polidrâmnio (perda de grande volume de LA na rotura de membranas)

o Estado Nutricional à mulheres com baixo peso pré gestacional evoluem com taxa de DPP 40% maior. o Consumo de álcool à elevação em 33% do risco de DPP

• Diagnóstico

o É basicamente clínico, podendo ser feito após o ocorrido (retrospectivo) por meio de exame histopatológico da placenta.


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§ Achado de corioamniotite e funisite (inflamação do tc do cordão umbilical) à agudo § Achado de coágulo retroplacentário ou depressão na face materna à DPP clássico

a) Clínico

• Sangramento vaginal à não apresenta boa correlação com a extensão da hemorragia materna, sendo que, quando os demais estão presentes porém esse está ausente, pode indicar hemorragia oculta.

• Dor súbita e intensa na região do abdome • Dor à palpação uterina • Contrações uterinas • Convergência tensional (valores de PAS e PAD mais próximos) • Estado de pré-choque • Estado de choque hipovolêmico • Sinais indiretos de coagulação intravascular disseminada (petéquias, equimoses e hematomas). • Sangramento genital visível externamente • Aumento progressivo da altura uterina (casos de hemorragia oculta) • Ausculta fetal difícil/ausente • Descolamento prematuro de placenta crônico/parcial à apresenta sinais e sintomas distintos

o Sangramento de volume pequeno, recorrente, com ou sem sensibilidade uterina ou contrações o Cardiotocografia normal e sem presença de coagulopatias o Esse tipo de sangramento nem sempre está associado a descolamento da placenta ou

hiperestimulação uterina, sendo que quando é DPP, apresenta-se responsável por até 20% dos casos dessa doença.

§ Sua diferenciação com o trabalho de parto em fase inicial pode ser difícil, sendo sua maior complicação o parto prematuro.

o Quando ocorre no segundo trimestre, apresenta péssimo prognóstico. b) Coagulopatia

• A coagulação intravascular disseminada ocorre em até 20% dos casos de DPP com óbito fetal • Provavelmente resulta em difusão de fatores e materiais

tromboplásticos originários da decídua anormal ou do leito placentário defeituoso na circulação sistêmica.

• Diluição de fatores de coagulação devido a hemorragia maciça, o que leva a coagulação intravascular disseminada.

• Pode ocorrer a formação de trombos em órgãos distantes, como os rins c) Alterações da vitalidade fetal

• DPP agudo à alterações na cardiotocografia (bradicardia ou taquicardia fetal persistente, padrão sinusoidal ou desacelerações tardias) ou no perfil biofísico fetal

o Insuficiência uteroplacentária aguda devido a hipotensão materna ou de menor superfície funcional placentária

d) Ultrassonográfico • Não é tão útil quanto no diagnóstico de placenta prévia. • Deve ser apenas realizada em casos duvidosos. • Sinais

o Visualização do coágulo retroplacentário o Elevação da placa coriônica o Aumento localizado da espessura placentária o Coágulos no estômago fetal


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e) Laboratorial • Não se mostram úteis para o diagnóstico • Alfafetoproteína à pode estar elevada, sendo que isso pode indicar placentação anormal e detecção de

mulher com elevado risco de DPP • Hipofibrinogenemia à fibrinogênio abaixo de 100mg e trombocitopenia (deficiência de plaquetas)

tornam extremamente prováveis o diagnóstico de DPP, indicando coagulopatia.

• Conduta o Toda gestante com suspeita de DPP deve ser imediatamente hospitalizada o A conduta depende de fatores como condição materna e fetal, idade gestacional e exame do colo

uterino. o A conduta clínica e obstétrica devem ser simultâneas!

a) Clínica

• Avaliação de estado hemodinâmico à PA, FC e Débito Urinário o Estabilização imediata quando necessário! o Hipovolemia/choque hemorrágico à administrar cristaloides ou realizar transfusões sanguíneas,

sendo a reposição realizada da forma mais precoce possível. Quando a correção é insuficiente, pode gerar um quadro de insuficiência renal aguda.

• A recorrência da pré-eclâmpsia em gestantes com DPP pode levar ao vasoespasmo renal.

o Hematócrito à > 0,3 o Débito Urinário à > 30mL/h o Em gestantes com hipertensão prévia, a PA pode se apresentar normal devido ao sangramento

ocorrido pela DPP, levando a uma falsa impressão clínico-laboratorial de normalidade. o Caso sejam necessárias múltiplas transfusões, essas devem ser rigorosamente monitorizadas.

• Exames laboratoriais à hematócrito, contagem de plaquetas, concentração de fibrinogênio, tempo de protrombina (tendência de coagulação do sangue), tempo de tromboplastina parcial ativada (avalia fatores de coagulação da via intrínseca por meio da medição do tempo necessário para formar um coágulo de fibrina), produtos de degradação da fibrina e tipo sanguíneo (ABO e RhD) o Urgência à realizar avaliação da coagulação pegando pequenas amostras de sangue de hora em

hora, colocando-as em um tubo e, por meio de movimentos, oscilar o tubo na posição horizontal e vertical, observando a formação de coágulo (caso n se forme entre 5 a 10 minutos, evidencia coagulação deficiente)

• Assistência Inicial à acesso venoso (pode ser central em casos mais graves), sondagem vesical e administração de O2 úmido.

b) Obstétrica • Quando o parto vaginal não for iminente, deve ser realizada cesárea de emergência!

o Apenas em caso de feto vivo e viável o Caso o diagnóstico for duvidoso, manter a gestante sob monitorização e estrita avaliação clínica.

• Feto vivo à realizar interrupção imediata e pela via mais rápida. o Realizar amniotomia antes de entrar no CO à reduz a pressão intra-amniótica e a entrada na

circulação materna de fatores de coagulações. o Caso a paciente se encontre em trabalho de parto e estável, pode se aguardar o parto vaginal

§ Monitorar o feto com cardiotocografia contínua (DPP pode evoluir rapidamente) o Caso a paciente se encontre instável ou o feto esteja em sofrimento ou o parto vaginal seja

contraindicado, realizar a cesárea. • Feto inviável/morto

o Realizar amniotomia imediata caso a mãe esteja estável. o Empregar drogas ocitogênicas caso a contração uterina não for considerável


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o Caso a mãe se encontre em MEG (choque, hipovolemia, alteração da coagulação...), devem ser tratadas as complicações de forma mais rápida possível, assim como interrupção da gestação pela via mais rápida

§ Considerar cesárea em sangramento significativo e contraindicações ao parto vaginal. • DPP crônico

o Caso o feto esteja maduro, a gestação deve ser interrompida. o Caso o feto esteja imaturo ou seja inviável, a conduta deve ser personalizada (já foram descritos

casos em que é possível a conduta expectante) § Expectante à acompanhamento intenso e regular das condições maternas e fetais, USG

para acompanhar coágulo retroplacentário, mesmo em fetos inviáveis, pois a DPP crônica é imprevisível!

§ Corticoterapia à utilizada em gestações entre 25 e 34 semanas, sendo que nos casos em que ocorre alterações maternas, está indicada a interrupção da gestação.

3) Explicar a importância da corticoterapia em situações de elevado risco de parto prematuro • A prematuridade é a principal causa de morbimortalidade neonatal

o O parto pode ser “adiado” por meio de medicamentos, tornando possível a administração de corticoesteroides e, com isso, a redução de complicações neonatais.

• A administração desses medicamentos reduz o risco do desenvolvimento da síndrome de desconforto respiratório do recém-nascido (SDRN), enterocolite necrozante, hemorragia intraventricular, mortalidade neonatal e infecção sistêmica nas primeiras 48hrs de vida e outras complicações neonatais

o SDRN à relacionada a deficiência de surfactante. • Atua realizando as seguintes mudanças:

o Acelera desenvolvimento de pneumócitos tipos 1 e 2 o Mudança bioquímica e estrutural com melhora da mecânica pulmonar o Indução a produção de surfactante por pneumocitos do tipo 2 o Melhora a absorção do fluido pulmonar após o nascimento o Estimula maturação de outros tecidos.

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I Módulo 401 - Problema 6 I Thiago Almeida Hurtado – Turma