ll; II' I r R ., I~I'I.) • \ L_,. '" l

F-+-+---+-4-r'L~~~~'

.iabatan Pemasaran dan Kernasukan Peraja:Tel 06-7978628/7988137

i~,,~;m ~y- -'--- .~ _ __.. l., "

USIM 1 1.22/238/3 Jilid 2 (01)8 Syaaban 1439H/24 Apri! 2018

SEPERTI DILAMPIRA

Tuan/Puan,

KEMASUKAI~ KE PROGRAM SARJANA MUDA, UNIVERSITI SAINS ISLAM MALAYSIA (USIM)MELALUI MOD BOTTOM 40% SESI KEMASUKAN 2018/2019

Dengan segala hormatnya saya merujuk perkara tersebut di atas.

2. Dimaklumkan bahawa mulai tahun 2014, Kementerian Pendidikan Tinggi (KPT) telahmernperkenalkan mod kemasukan baharu iaitu bagi isi rumah 40% terendah ke Universiti Awam danPoliteknik. Pelaksanaan mekanisme mod kemasukan baharu ini melibatkan pelajar dari golongan yangkurano berkemampuan daripada aspek sosioekonomi (pendapatan isi rumah :Ji bawah RM3,860.00) sertakura1g rr endapat peluang dan kemudahan yang disedraka oleh kerajaan

3 Sehubungan dengan itu, USfM memohon jasa baik pihak Tuan/P an untuk menyebarluaskanmakiumat in; kepada bekas-bekas pelajar sekolah Tua JPuan bag: lepasan STPM/Sl kM Setarafkhususnya yang dikenalpasti memenuhi takrifan ka egc: cottom 40% ini. Permoho an calon dalamkatego i in; akan ciiuruskan oleh USIM tanpa metal Ij ~<rT menqqunakan Sorang Permohonan yangdilarnpirkan Boranq Permohonan dan maklumat lc:n!' '. be +auan perkara I'll juga l ceh dlcaoa I d: iarnanweb Uruversit' Sains !slam Malaysia (WWW.usllll.eOL..mV/aOi,l'SSlon).

.. 4. Sukacita rnencapa: kerjasama pihak Tuan/Puan untuk menyelaras perkara ini bagi ealon yangberpotensi dari sekolah Tuan/Puan bagi kemasukan ke program Sarjana Muda, USIM bagi Sesi Akademik2018/2019. Bersama-sama ini disertakan borang permohonan untuk dileng kapkan oleh calon danhendaklah diserahkan kepada Jabatan ini sebelum atau pada 20 Julai 2018 untuk semakan danpertimbangan selanjutnya. Sekiranya pihak Tuan/Puan mempunyai sebarang kemusykilan berhubungperkara ini, pihak Tuan/Puan boleh menghubungi talian 06-7978626 1 7988137 (Pn Nurhassikin MaulatMahmud/Pn. Mazlina Mohamed Tamjid).

Kerjasama yang diberikan adalah dihargai dan didahului dengan ucapan terima kasih.

Sekian.

'BERI U, BERDISIPLlN

Yang enar,

_•••••• f (~(i'!'li:) •.•_

..:Universiti Sarns Islam Malaysia, Bandar Baru Nilai, 71800 Nilai,Negeri Sembilan Darul Khusus. Malaysia .T81. (+6)06 - "gp BODO I "aks: (.;.6)06-798 8204 ' www.usirn.edu.rny

U. q fERSITI SAINS SLPJvf 1ALA YSIA~;JW\~)L;J~p\ ~~ISLAMIC SCIENCE UNIVERSITY OF MALA YSIA

'; •. BORANG PERMOHONA'N KEMASUKAN KE PROGRAM .5ARJANA W'i.J[)A .' , ,--:-- - ~---- -- - - - - -Meou:unwoO-KEMA'StJKAN-BOTTOM-40 SESJ...AKADE-MIK-2D.1-812019-'- ~ ..: • • ,', , I " • ,Ij,. I' ~ .' 'f. ~.' • l' +r-r-r-r

Arahan :1 Hanya permohonan yang LENGKAP dan MEMENUHI SYARAT AM dan SYARAT KHAS PROGRAM SAHAJA akan

diproses ke penngkat seterusnya;2 Tarikh tutup permohonan adalah pada 20 Julai 2018 (Jumaat)3 Pemohon yang berjaya akan drrnaklurnkan melalui Khtdmat Pesanan Ringkas / Short Messagmg Services (SMS) di

nombor telefon bimbit yang didaftarkan dalam borang permohonan rrn4 Borang inl hanya sah mengikut 8esi Akademik yang berkaitan sahaja5 Borang yang lengkap boleh dihantar terus ke USIM di alamat seperti di bawah.

A. SENARAI SEMAK

Sila lekatkangambar anda di

smi

--RINGKASAN KELAYAKAN AKADEMIK

Nama Pemohon

Jenis Kelayakan * Asasi / STPM / STAM / Matrikulasi / Diploma

PNGK

Tahap MUET' BAND: 1 /2 /3/4/5/6

Tahun MUET

Bahasa Melayu Bahasa Inggeris Bahasa ArabGred SPM

• Lenqkapkan I bulatkan mana yang berkenaan.

BiI Perkara "1 Sallnan Kao Pengenalan pemohon I

2 Salinan Sijil Kelahiran pemohon

3 Salinan Sijil SPM

4 Salinan Keputusan MUET

5 Salinan Sijil Asasi / STPM / 8TAM / Matrikulasi / Diploma

6 Salinan Transkrip Rasmi

7 Sural Pengesahan Tamat Pengajian bagi calon lepasan Diploma

8 Salinan Kad Pengenalan Ibu bapa/Penjaga

9 Salinan Slip Pendapatan/Surat Pengesahan Pendapatan

B. PILlHAN PROGRAM (Sila rujuk dilampiran untuk pilihan senarai program)

1) _

2) ~ _

3) _

'Tawaran adalah tertakluk kepada unjuranlkekosongan tempat.

JABAT AN PEMASARAN DAN KEMASUKAN PELAJARAras 1, Bangunan Canselori

Universiti Sains Islam MalaysiaBandar Baru Nilai, 71800 NilaiNegeri Sembilan Darul KhususTel: 06-79786261798 8137

1'-- _P -:-. --.-.,,- ~-:--..,..' :"--:-.t-'._'!'"'"'-""'..:'- •.._ ..•••._--,..m ~- ---~ .••- .•.- •...--..:-- .•...,•.- .•. ~ .. _"" .•...•' -----.- •... ---"-r"""-~-''''"r<'--'-' ".•..-"='," '.' .•••T"•••~ ••. ~•••• -,:--T" •...-- -..."...--

c. MAKLUMAT .?ERIBADl'~---'.'---~..-.---'--.-. --...~---,~-- ---"-- -_ ..._----_._. ---.~-'-'--.~-.'-'

h!AM,;,,:

I~O, KAU PEI~GElxALAN :

ElJi?AT LAi-il~ :

UlI'iUR:

JANTINA:

WAKGAI~::GA~A :

AL.!-.Iv'iAT:

STATUS P::Iv.O:-;OW:

GC::'I.Jr1f:3;- r.l2S2;2r ;:JenY2ki~ k~o:ljk .' ..!zur )'2~; :-I-:::~;el..J:a-I rawa.an sus.nan ;:21 OK'.)

l Penyakit Kro:lik I UZJr y2ng memerlukan rawatan SUSUi2n atau OKU, tidak boleh rnenquruskan diri

I

IPenyakit tidak kronik / uzur yang tidak rnernerlukan rawatan susulanatau OKU yanc boleh rnenquruskan diri

I Sihat

STATUS PENERIMAA"1 BANTUAN*: Ticak menerima sebarang bantuan

Dermasiswa / Biasiswa

Rancangan Ivlakanan Tambahan

Bantuan Zakat (Pendidikan)

BRilvl

e-Kasih

Jabatan Kebajikan Masyarakat

Bantuan Lain: t-.Jyatakan:

Amanah Ikhtiar Malaysia

TEIJiPAT TINGGAL * : Desa I kampung I Felda IFelcra dan yang berkenaan II

Pinggir Bandar dan yang berkenaan IBandar 1

•

STATUS SEKOLAH" : ?endaiaman I Luar Bancar I Estet can yanc berkenaan

Kam;::>ung Baru I Tanah i=(ancangan I Pinggir Bandar dan ),a"gberkenaan

Bancar

J::~IS RUfVlAH DIDUDUKI *: I Pondok semenrara/oanttan. biiik dan keciarna-i beramai-ra-nai(institus kebajikan I rurnah ibadat " rumah pekerja semerr aral canyang osrkenaan

Kuma'i kawasan pecalarnan (r .irnah ;::>a:l!ang I rumah rakit i rumahair) dan ),a"9 berkenaan

Rumah berkongsi tar.ah (Bancar I kedai !pejabat / ::;angsa !apartrnen) can ya"g berkenaar

Ruman den;:a" tanah persendirian (sesebuah .I oerkernbar !leres iberkelompok) car, rurnan berkongsi tanan jeriis rnewah s-2;::>-2:-1ikondorniruurn se.ta ya:lg be-keriaan

P::!-JG.t..NGKUT AN K:=' SEKOLAH' :Kenderaan air .' berja!ar kaki rnelebini 1 kilorneter

STATUS 13Ub,TA.U 3Ar:A TUNGGAL~ :

~-7-T~~.i7r~~.'{,7".~',.,n~-:·~7r,'~.i.:-~?~~:__~.:>:T~:.·~.-:':;.'~':~;-:~! Ji:,~ ." ~-r"--'--"-",.~""~-----'-'-.",~...-,y~T-""'----'~"--:-'""'=~""-'-"~~-~~~" ::",~4--'71:~!~~""'...r.••..•..•"',:- ~

I D_". fJlAKLJJM.AT.AK.~D.cu,m\·,.",!}£""i::~1.··:h~";;'i::·;.•;·,·c, :~~i1.~~~J~1;~~Z:1~iC·~ ",:;',";;-i-ii~lt;.'~:~t{- J~.~:t',·l.if';:;tfGti-'

Arahan:

1. Semua salinan sijii akademik yang berkaitan perlu disertakan bagi iujuan semakan pihak USIM.

2. Sijil akademik terse but perlu dibuat salinan yang jelas dan nyata (rnudah dibaca).

3. Salinan sijii akademik tersebut tidak akan dikembalikan.

4. Salinan sijil akademik yang diperlukan adalah seperti berikut

Salinan Sijil SPJv1,

ii. Salinan Keputusan IvlUET,

iii. Saiinan Siji! Asasi I STPJv1 / STAIv1 I lv1atrikulasi / Diploma

IV. Salinan Transkrip Rasmi,

v Sural Pengesahan Tamat Pengajian bagi calon lepasan Diploma.

.. .."' .----.-. , _.- .. -_ .. ~..--:-. -: -.~ - ..- -.-.-: --.~_r____.._ ..-~-'"!"- -~~'''''- ·-·V-~-:-.- · ~ "':"'-..-- __...,...~ •.•.•....--..,....,-.------EMAKLUMAT PENDAPATAN KELUARGA

MAKLurviAT SAJ'AI?:::I-JJAGA rl'1AKLUllftAT IBU

G. Na~2:

t, I •......•.......•~.1\10.,. I:::::•.

-. arna:

b No. KIP

c t\ • .-._ •..••.r\IC.I.Cl. ..

c. V\·3rga:1~gai3·(serteke: seimen kec ;;enger;alan)

c. Wargan~gara:(ssrtetcer salinan kad penoene.en,

=>el:2J3:2:--1 3ulanan:isertel.et: seiuier: sf/;:; 22jl, surer pe-'25'sa,-.arl penceoeter ;(senei.zr SS/I.'2.r sli: ga)l,I sura: oenoesetien

pe, ....1c;3;:;a~e.-;)

Jurnlah Pencacatan S..!-.PAs !3U: ;;:11'1

F. 1\':AKLUitlATTANGGUNGA!\ lE.LiJARGA___ ••.•__ .••.__ ~ __ • .~__ .l. _ •.•..••••.;_ •••.• ..-.-~. ;..~. -"'~~ __ •• " •.~.•.•.••-~'__~.".~_. __

su, , UMUR PERHU8UNGA~~NAMA I""STITUSI(Sekolah!Kolej/IPT AlIPTS/ dli)

NilaiBiasrswa/Bantuan

Setahun(Jika Ada)

1

~ ~ ~ ~ =1

G. PENGAKUAN

S"SJngguh,Y3 says m"n:;;aKL bahawa secala «eterancan y2'l;;;d:Cl"lrif;an c; atas aC21an D,,',ar can UN1VEKSITI SAif-..JS ISLAI,t, i/IALAYSI,t, (USllvi) bernak menolak pe.rnoncoan ssya in:

sekiranya buurar y3n~ G~~)G:'ka"acalah palsu dan ticau Cl"ilar.

Tarikn :

ia:lca,an:;;an lb, Bapa :?e;)Jag2.:

::'er1;JeS8"",;3n 111bc·e- C:laK-.:k2'"' oler- ;::>1~2t~Ir.Si:i:,,:sl S~kO.2"" ?egaV\'2 e--aj2::- ~(J""';iJJla•• ='eng:.Jr -!521:2 ?"o:eslor;al\i, aki ~af;)'a:' ::>e""1;i""1:.lI..! f<e;~a Karn;:>"'9

-------------------

•

Lampiran

SEI~ARAJ PROGRAM PENGAJIAN SARJANA IviUDA DENGAN KEPUJIAI..J--------------------------------------------------------------------------------------~~~EMPOH

?ENGAJIAN(T!'HUI~)

oil FAKULTI DAN ?KOGRAJI'l KODPROGRArl'l

Faku!ti Pengajian Qu~andan Sunnah

Sarla.,G 1'~JdaPe:"gajia:1 Oxan car Sunnar oencan Ke:JJ:ia- 0105 L

01-0

01-1

Fakulti Keptrnpinan can ?engu:usan------- ._----------,

I

0lC7

2.Isa-jana 1'~J::2Kau:1seil:1goe1ga:1 K_::'__:J_u..;.j_ia_,_, Q_"',_t._1_9 __

I Sa-jan2 I,flud" KO:71u:1ikasIJe,,~a;; f<s:JJjian

, Sa-.a~2 114G" FS1gajiar Axican ea- ;gama ce;lga- Keoujiar-

L

0A,02

0113

L______ :=akuiti Syarlah dan Undang-undang

3. I Sarjan2 MJC2 U:oca:1g-UnC2:19ca:', SY2~ia~,dengan KS:Jujian OLO~ sOiJ2

:=akul:i ?en;ajian 3ahasa Utama

::a";2;:--;2 IV:Jcc ='3~SS2 !.~2:J :2'-, ~<'):--1~;:i~~asoe;-I;:2;- KSJ-1F=.;--~--~-----------Fakulti Sair.s dan Tek:1OIo;;i

-------------------------------------

:5'"(;-------------

QS2~

Sar/,r." !,1uca Sains cS:1gan Ke;:)Ujian (f=:zik Gur,aan)---1------ Fakultl Ekonomi dan Muamalat

I Sarjar,a Ivluda Pe'1:3dbiran Muamalat dengan Kepujian.----~---~--------------.---------Sarjana lv1uoaPemasaran i?erkh!dmatan Kewancan) dengan Kepujian

OGOO 4

OP2'j

OE06

I Sarjana lvIuda Perakaunan oengan Kepujian OE02

4

4

" --'4

4

6

I Sarjane l"luda Pentadbiran dan Hubungan Korporat dengan Kepujian QP!'9

I Sarjano Muda Perbankan dan Kewangan Islam dengan Kepujian-~------- Fakulti KejUrute·-r-a-a-n-d-a-n-A1-a-m-S-in-a--. _

I Sarjona I\~uda Kejuruteraaf1 dengan Kepujian (Kejuruteraan EleKtronik) . QK86 . 4 1

QE23

12 PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH SEREMBANKM 4 Jala Kuala Pilah Ampangan 70400 AmpanganNegeri Sembilan

~ 13 PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH JOHOR BAHRU~ JKR 6365 Jalan Abdul Rahman Andak 80100

Johor Bahru

14. PEJABAT PENDIDIKAI' DAERAH SEGAMATJKR1884 Jalan Aji, 85000 SegamatJohor

15. PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH KOTA TINGGIPTB 1165, Jalan Bukit Seri Lalang81900 Kota TinggiJohor

15 PE .l.BA PELAJARAf..J DAERAH I\fIELAKA TE IGAHLeboh Ayer Kero75450 Melaka

17. PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH JERAI'TUKM.4, Jalan Jerantut - Ternerloh,27000 erantul,Pahang

18. PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH KOTA BHARUJKR 579, Jalan Telipot, 15150 Kota BharuKelantan

19 PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH PASIR MASJalan Hospital, 17000 Pasir Mas,Kelantan

20. PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH PASIR PUTEHJalan PPO, 16800 Pasir PutehKelantan

21. PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH TANAH MERAHJalan Hospital, 17500 Tanah MerahKelantan

22. PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH KUALA KRAIKM6, Lebuh Raya Kuala Krai - Gua Musang, 18000 Kuala KraiKelantan

23. PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH GUA MUSANGTingkat 1, Wisma Persekutuan, 18300 Gua MusangKelantan