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I linfomi B a primitivita’ cutanea
Aspetti generali e classificativi
Marco PaulliUnita’ di Anatomia
PatologicaDipartimento di
Medicina MolecolareUniversità di Pavia
eFondazione I.R.C.C.S.
Policlinico S.Matteo Pavia
Bologna, 11 Dicembre 2014Corso Nazionale per Specializzandi
di Anatomia Patologica
I LINFOMI CUTANEI (LC)
Una famiglia eterogenea di linfomi a fenotipo B o T/NK, che possono interessare la cute ed il sottocute sia come sede primitiva di malattia sia come sede secondariain corso di una malattia sistemica
Alberto Savinio “Una strana famiglia”, 1947
EPIDEMIOLOGIA
• Il 25-35% dei LNH è costituito da forme primitive extranodali
• LC : un’ importante realtà clinica, al 2° posto per incidenza tra LNH primitivi extranodali
• In occidente » 10 casi/ 100.000; crescita costante dagli anni ’70, > a quella delle altre neoplasie ad esclusione del ca polmonare (donna) e del melanoma
S. Bartolomeo Scorticato, 1562, Duomo di Milano
PRIMITIVITA’ CUTANEA
CRITERI MAGGIORI• Stadiazione clinica, ivi
compresa biopsia osteo-midollare
• “Follow-up”: almeno 6 mesi (criterio controverso); eventuale interessamento di linfonodi loco regionali non modifica lo stadio
CRITERI MINORI• Immunofenotipo• Profilo molecolare
CLA
PROCEDUREDIAGNOSTICHE
• Esame Clinico
• Procedure bioptiche
• Istologia
• Stadiazione
Giuseppe de Ribera 1628
PROCEDURE D’INDAGINE BIOPTICA
• No agoaspirati !• No apposizioni !• “Shave biopsy”• “Punch biopsy” • Biopsia escissionale
Aspetti Classificativi
LC : costituiti per il 20-25% da forme B, per il restante, 75-80%, da forme T
Per molti anni i LC non sono stati oggetto di particolari attenzioni classificative,
Si e’ preferito ricorrere ad adattamenti delle classificazioni già in uso per le forme nodali (Kiel; REAL)
Scarsa valenza clinica di queste classificazioni soprattutto sul versante prognostico-terapeutico
MODERNE CLASSIFICAZIONI: 1997-2001
Entrambe queste classificazioni segnano la introduzione di un nuovo approccio diagnostico combinato multidisciplinare Diagnosi =
CLINICA+
MORFOLOGIA +
IMMUNOISTOCHIMICA+
BIOLOGIA MOLECOLARE+
CITOGENETICA
Dilemma: quale classificazione?
•Non “innamorarsi” di nessuna delle due
•Approccio pragmatico: cogliere il meglio di ciascuna
•Entrambe passibili di miglioramenti
WHO versus
EORTC ?
Hamlet et Horacio au cimetière E. Delacroix - 1839
J Waterhouse Romeo and Juliet, 1875
University Hospital, ZurigoGennaio 2004
WHO and EORTC CONSENSUS CONFERENCE
“This classification respects the unique features of CL but avoids a terminology restricted to primary
CL”
– Linfoma primtivo extranodale (cutaneo) della zona marginale
– Linfoma B primitivo cutaneo centrofollicolare – Linfoma B primitivo cutaneo diffuso a grandi cellule
(DLBCL) , “leg-type”- Intravascular large B cell lymphoma (?)– Leucemia linfatica cronica (LLC) *– Granulomatosi linfomatoide *– Linfoma Mantellare *– Linfoma di Burkitt *
* Trattasi di forme secondarie
Classificazione dei linfomi B cutanei sec. WHO (2008) Mature B-cell neoplasms
Linfoma B cutaneo della zona marginale (MZL)
• Adulti > 40aa; controversa la esistenza di forme giovanili
• Predilige tronco ed estremità• Papule, placche infiltrate, noduli
rosso violacei, talora con alone eritematoso.
• Recidive nel 33-66% dei casi; “spread” extracutaneo raro ma Servitje et al. riportano valori del 23%.
• Talora risoluzione spontanea; sopravvivenza 5 aa: 90-100%
• Infiltrato più spesso dermico; “pattern” inizialmente nodulare con espansione della zona marginale che circoscrive i follicoli reattivi residui
• Colonizzazione dei centri chiari chiari
• Occasionalmente distribuzione periannessiale
• Con il progredire della lesione l‘infiltrato diventa diffuso e puo’ estendersi all’ ipoderma
• Piccole-medie cellule, centrocito-simili e/o simil monocitoidi
• Modulazione secernente* con plasmacellule alla periferia dell’infiltratoIsolati elementi blastici; raramente componente di alto grado
*
• + CD20; CD79a; IgM; bcl-2+; IgM
• +/- CD23+/-; IRTA-1-/+; Kappa/Lambda +/-CD11c+/-; IgM+CD43+/-; Bcl-2+/-KP1+/-
• - CD10-; bcl-6-; statmina ; LN1/CDw75
CD20 Bcl-2
CD23
Kappa
IMMUNOISTOCHIMICA
IRTA-1
IgM
Bcl-6
Lambda
Alterazioni genetiche• Riarrangiamento clonale
geni IgH
• 1/3 dei casi t(14;18) (q32,q21) coinvolgimento geni IgH e MALT1
• Sino al 10% dei casi t (3;14) (p14;q32) geni IgH e FOX-P 3
• Meno del 10% dei casi t (11;18) (q21;q21); geni API2/MALT-1 codificanti proteina API2, inibitrice apoptosi, cromosoma 11
BIOMED-2 Clonalità B:Framework FR1
325 nt range 310-360 nt
Riarrangiamento monoclonale IGH VH-JH su uno sfondo di celluie B policlonali
Differential DiagnosesAetiologically unsatisfying, the term “pseudolymphoma” is therefore a “memento” making clinicians and pathologists aware that, despite the great improvement of diagnostic techniques, foggish fields still exist requiring
1-Prudential approach 2-Careful clinical investigation3-Prolonged follow-up and repeated biopses4-In order to avoid harming the pts and establish the exact diagnosis
Depending on the predominant cell type in the infiltrate, cutaneous pseudolymphomas can be
divided respectively into
Andy Warhol, Mao
PSL T-cell typePSL B-cell type
•Lymphoadenosis benigna cutis•Lymphomatoid drug eruption•Lymphomatoid reaction to
arthropod bites• Etc.
•Jessner’s lymphocytic infiltration•Idiopathic pseudo T-cell lymph.•Actinic reticuloid•Etc.
PUTATIVEAGENTS
• Insect bites• Scabies• Arthropod
venominjection
• Piercing• Vaccination
Dermatology 2002; 205(2), 166-8
Tatoo dyes, mainly red parts, may also cause cutaneous lymphoid reaction (nodules and/or infiltrated plaques)
The lymphoid infiltrate involves the dermis, often with a nodular pattern, that mimicks follicular lymphoma
Deposits of pigment can be found interspersed within the lymphoid infiltrate
DRUGS
Cutaneous reactions (papules,plaques,nodules, erythrodermic areas) mimicking lymphoma or Lupus Eryth. may be induced by many drugs
CLASSES•Anticonvulsivants
•Antipsychotic
•Beta-blockers
•Anti-histaminics
•Neurolectics
Arch Dermatol 1995;131.925-29
Notably, the same drugs may cause a prevalent B or T pattern in individual patients
Lymphadenosis benigna cutis
• Paradigmatic example of CBPSL, described by Bäfversted in 1944
• Aetiology: one among the various just mentioned agents
• Women>men; mostly adult patients
• Solitary or few red/purple nodules in a circumscribed area, 2/3 face (cheek, nose, ear lobe) or scalp
Infezionie linfomi
• Helicobacter pyloriGastric B MZL
• Chlamydophila psittaciOcular adnexal lymphomas
Chronic antigenic stimulation Transforming event?
• Borrelia burgdorferiPrimary cutaneous B MZL
• Hepatitis C virus (HCV)Nodal and extranodal B-cell lymphomas
HCV
MILANOIstituto Tumori
MILANOOsp.S.Paolo/Policlinico
MILANOOsp. Niguarda “Ca’ Granda”
PAVIAUniv./Fondaz.Policlinico
Studio Lombardo multicentrico sui linfomi HCV+
Dati relativi a 140 casi
Incidenza LZM:
28% pop. HCV+versus
8% pop. gen.
Sedi MALT ed HCV
Organi del MALT HCV+ %Singoli 58/156 37%
Cute 21/49 43%
Ghiandole Salivari 15/32 47%
Annessi Oculari 9/25 36%
Anello Waldeyer 3/22 14%
Polmone 3/13 23%
Mammella 4/6 67%
Fegato 1/3 33%
Altri 2/10 20%
Multipli 2/16 13%
“Lipoma-like” MZL, HCV-related”
• Noduli sottocutanei “lipoma-like”, singoli o multipli (2-5cm) al tronco ed agli arti
• 54-75 anni; HCV+• Diagnosi spesso tardiva per
apparente benignità lesionale• Possibile regressione spontanea
(parziale/completa)• HCV genotipo: 2a e 2a/2c• Crioglobuline (CG): tipo II• Raro “spread” sistemico verso
sedi MALT• Prognosi eccellente: > 95% a 5
aa
• Infiltrato linfoide sottocutaneo che risparmia il derma, l’epidermide e gli annessi
• Reisidui follicoli B con frequente colonizzazione
• Variabile fibrosi
• Piccole-medie cellule centrocito simili e/o monocitoidi
IGHV gene molecular analysis
• IGHV family used in our cases were: IGHV3 (8 tumorclones), followed by IGHV1(4 tumor clones) and IGHV2 (1 tumor clone)
• Single most frequently rearranged gene wereIGHV1-69, IGHV3-07 and IGHV3-23.
• This preferential use has been already reported in HCV related B-cell NHLs
62%
30%
8% IGHV3IGHV1IGHV2
IGHV gene family usage
• Linfoma di cellule centro-follicolari , centrociti con variabile quota centroblastica
• Identificato per la prima volta dal Prof. Crosti nel 1951 e quindi meglio caratterizzato dal Prof. Berti nel 1988
• Le sedei piu’ frequentemente colpite sono il tronco ed il capo
LINFOMA B PRIMITIVO CUTANEO A CELLULE CENTROFOLLICOLARI
( reticoloistiocitoma del dorso di CROSTI)
EPIDEMIOLOGIA E CLINICA
• 60-70% circa dei LBPC• Adulti (media 51aa); M/F d1,5:1• Capo, tronco arti (gamba 5% );
multifocale (15% dei casi)• Placche eritematoso-violacee,
noduli, tumori, talora ulcerati• Recidive locali sino al 30% dei
casi, non inficiano la prognosi; disseminazione extracutanea nel 5-10% dei casi
• Sopravvivenza a 5 anni 95%• Terapia locale (chirurgica e/o
RT); CHT per lesioni molto estese
MORFOLOGIA“Patterns”
Infiltrati perivascolari e periannessiali con ” grenz zone ” verso l’epidermide- Follicolare- Follicolare e diffuso- Diffuso
Talora estensione ipodermica
Citologia
• Cellule centrofollicolari, prevalentemente di medie dimensioni, con centrociti, grandi centrocitici e variabile quota centroblastica
• Assenza/riduzione dei macrofagi con corpi tingibili
• Spiccato assottigliamento dei mantelli
• assenza di “polarizzazione”• Variabile talora importante
popolazione T linfocitaria reattiva
CD20
• In fase di progressione la popolazione diviene piu’ monomorfa: aumentano sia le cellule multilobate sia i centroblasti
• Forte rimaneggiamento della trama dendritica
• Talora i TILs, si associano ad una proliferazione stromale reattiva che puo’ determinare modificazioni nella citologia lesionale con possibili aspetti “spindle cells”
Grading Linfoma FollicolareCitologia + “Pattern” sec. WHO
Grado l-II
Grado III
ICH
•CD20+
•CD79a+
•CD10+/-
•Bcl2-/+
•Bcl-6+
•CDw75+
•CD21+/-
• Statmina+
CD10CD20
CDw75 CD21
Bcl-6Bcl-2
Stathmin (STMN1)• Key protein regulating microtubules
dynamics• High-throughput immunohistological
screening of IP identified STMN1 as a novel marker for GC and FL
• STMN1 expressed even in (systemic) FL with an aberrant phenotype (CD10 and/or bcl2-)
• Useful to distinguish FL versus MZL
Problematiche• In fase iniziale di malattia
od in caso di biopsie, effettuate alla periferia lesionale, si possono incontrare problemi di d.d. con pseudolinfomi B e con linfomi B della zona marginale
• Infiltrati variabili per intensita’, spesso con distribuzione mista in banda e/o periannessiale in assenza di strutture follicolari
PCFCCL
MZL
Supervised Analysis334 geni
Germinalcenter
NaiveMemory
• Profilo istogenetico “germinal center B cell”
• In alcuni studi riarrangiamento per bcl-2 nel 10-40% dei PCFBCL con “pattern” diffuso
• Letteratura non univoca: metodologia di indagine ? selezione casistica differenze regionali ?
Am J Clin Pathol 2002; 118:765-772
Am J Surg Pathol 2006; 30:529-536
JCO 2004; march 20 n.9 vol 24
LINFOMA B DIFFUSO A GRANDI CELLULE “LEG-TYPE”
• 20% di tutti i linfomi B cutanei; anziani (>70aa); M:F=1.3/4; malattia confinata alla gamba
• Lesioni tumorali rosso-bluastre, talora ulcerate, a carico di una od entrambe le gambe.
• Prognosi sfavorevole < 50% a 5aa;…. migliore , a parita’ di istologia, nei casi con presentazione in sedi non gamba (es. testa e tronco).
• Diffuse, non epidermotropic infiltrate of confluent sheets of centrobalst and/or immunobalsts.
• Frequent mitotic figures
• few /no significative reactive cellular infiltrate lymphocytes
• Espressione marcatori di linea B (CD20, CD79a, PAX5)
• Elevata frazione di crescita, sempre > 50-60%
• “Over” espressione di bcl2 (>90% dei casi)
• Frequente espressione di p53
• EBV-, HHV8-
Bcl-2
P-53Ki-67
CD20
• Fenotipo “B activated”
• CD20+; CD79a+; CD10-; CD138-MUM1+; FOX-P1+; Bcl2+; Bcl6+
• Spesso t c-MYC, BCL-6 e IgH
• negativita’ per EBV ed HHV8
• Morfologia e GEP simili a quelli di altri DLBCL
• Entita’ distinta ? tema controverso
Bcl-6
Blood 2005; 105: 3671-3678
Bcl-2
MUM-1
Blood 2005; 105: 3671-3678
• DLBCL leg type: elevata espressione di geni associati a proliferazione cellulare (PIM1, PIM2, c-MYC), MUM1 e OCT2
• PCFCCL: elevata espressione di SPINK2
• DLBCL leg type: pro-apoptotic and anti-apoptotic (BCL-2) genes• PCFCCL: apoptosis-inducing cytotoxic effector genes
J Pathol 2008;215: 340-346
• PCFCCL• Amplificazione 2p16.1 (c-
REL/BCL11a), 63%• Delezione 14q32.33, 68%
Dijkman R et al. J Clin Oncol 2006;24: 296
• DLBCL-LT• Ampl 18q21.31-q21.33 (BCL2 e
MALT1), 67%• Delezione 9p21.3 (CDKN2A,
CDKN2B, NSG-x)
• 64 casi DLBCL-LT• Delezioni 9p21 >90%• Inattivazione biallelica
CDKN2A/P16 (67%) prognosi peggiore
Senff NJ et al J Invest Dermatol 2009;129:1149-55
• Transizione citosina timina alla posizione 794 (c. 794 T>C) determina sostituzione di leucina con prolina (L265P)
• Identificata nel 69% dei DLBCL-LT in forma eterozigosica
• Favorita la sopravvivenza cellulare attraverso signaling di IRAK4 e NF-kB
Pham-Ledard A et al J Invest Dermatol 2012;132: 2118-2120
• Profilo genico e fenotipico post-GC
• Attivazione del signaling NF-kB
• Inattivazione biallelica CDKN2A/p16
• Mutazioni di MYD 88
J Exp Med 2001;194: 1861-74
Blood 2010;116:1092-1104
J Exp Med 2007;204: 633-643
Nature 2011;470:115-119
DLBCL sistemico ABCversus DLBCL-Leg type
DLBCL-Leg type controparte cutanea
del DLBCL ABC
DLBCL: varianti
• Varianti definite anche in base alle modalità di presentazione clinica (extranodale)
• Linfoma B primitivo del mediastino
• Linfoma B intravascolare
• Primary effusion lymphoma
• Primary DLBCL of the CNS
Linfoma B intravascolare
1. Assenza di precisi criteri difefferenziativi tra PCFCCL ricco in centroblasti e DLBCL
2. PCFCL : ruolo di bcl2-3. Terminologia DLBCL non
consona al senso comune4. Non tiene conto dei dati che
suggeriscono una identita’ biologica tra DLBCL sistemici e forme “leg-type”
5. Dalla WHO…“ la prognosi dei DLBCL – “Leg type “ e’ migliore nei casi ad analoga istologia ma con presentazione in altri sedi (es. testa e tronco)”.
Considerazioni conclusive
Problemi aperti
• La classificazione attuale e’ soddisfacente?No, richiede aggiustamenti• E’ necessaria una maggior precisione
terminologica ?Si’, per il rischio di “misleading”• Questi “misleading” classificativi possono
determinare ricadute clinico-gestionali anche pesanti?
Si’, con drastici cambiamenti nell’approccio terapeutico: conservativo versus aggressivo.
• Classification of PCBCL, mainly consisting of transformed large B-cells, but not fitting either within PCFCCL or PCDLBCL-leg categories, is still debated
• The term DLBCL-others was proposed to encompass cases with pathologic features in between those of DLBCL-LT and PCFCCL
• Distinct clinicopathologic entity or morphopenotypic variations of PCFCCL or DLBCL-LT?
Kodama K et al Blood 2005; 106: 2491
“ Primary cutaneous DLBCL are lymphomas of large B-cells (centroblasts
and immunoblasts) with a rather aggressive course. DLBCL include
different entities, formerly referred to as centroblastic lymphoma, Crosti’s disease,
anaplastic large B-cell lymphomas, multilobated large B-cell lymphoma and a
variant with a predominant reactive background, which has been referred as
T-cell rich B-cell lymphoma.In the EORCT/Consensus Classification
two forms of cutaneous DLBCL are distinguished: DLBCL-leg type and DLBCL
other
E nell’ attuale classificazione WHO 2008 ?
La WHO 2008 e’ molto restrittiva, ignora le precedenti indicazioni e comprende quale unica categoria di DLBCL cutaneo il cosiddetto “primary cutaneous DLBCL, leg-type”
LBPC della zona marginale LBPC centrofollicolare LBPC diffuso a grandi cellule “leg-type”
Primary cutaneous large B-cell lymphomas (PCLBCL): a spectrum of histologic subtypes ranging from
PCFCCL to DLBCL. Clinico-pathologic and molecular analysis of 173 cases
Lucioni M 1, Berti E 2, Maffi A 1, Arcaini L 3, Tomasini C 4, Quaglino P 4, Goteri G 5, Cabras M., Rupoli S 5, Bernengo MG, Zinzani PL, Pimpinelli N 6, Gambacorta M 7,
Santucci M 8, Paulli M 1, on behalf of Gruppo Linfomi Cutanei FIL
1 Anatomic Pathology, 3 Haemathology, University of Pavia/ IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia, 2Dermatology, Bicocca University Milano, 4Dermatology, University of
Turin, 5Anatomic Pathology, University of Ancona, 6Dermatology and 8Anatomic Pathology, University of Florence, 7Anatomic Pathology, Ospedale Niguarda, Milano.
Aims of the study• To better define the border between PCFCL and
DLBCL• To clarify the category of DLBCL non leg, in
relationship with site (leg vs other) morphology (immunoblastic vs centroblastic), histogenesis (GC vs non-GC) and bcl2 status
• To assess their clinical outcome in comparison with PCFCL and DLBCL-leg type
• To identify morphologic and/or phenotypic and/or molecular markers useful to define prognostic subsets among PCFCL and DLBCL
Study Design
PCBCLs diagnosed between 1993 and 2009 at 10 GILC referring centers
Three meetings (Pavia and Florence)
All cases reviewed by a panel of expert pathologists and dermatopathologists to reach a consensus diagnosis according to 2008 WHO Classification
Torino Pavia
Firenze
VercelliNovara Milano
Padova
Ancona
Terni
Cagliari
Results: histologic review 172 cases included
PCFCCL with CB
• PC FCCL: 107/172 (63%)• Follicular pattern: 38/107 (36%)• Follicular and diffuse: 44/107 (41%)• Diffuse pattern 25/107 (23%)
• High content of large centrocytes and centroblasts: 52/107 (48%)
PCFCCL“classic”
Follicular
Follicular and diffuse
DiffuseCD23
Results: histologic review
HIS T OL OG IC C L AS S IF IC AT ION
63%14%
23%
P C F C C L
P C D L BC L -L T
P C D L BC L -NO S
PCDLBCL leg IB
PCDLBCL leg CB
• PC DLBCL leg type: 25/172 (14%)• Diffuse pattern• Pure round cell morphology
(CB and/or IB)• PCDLBCL NOS: 40/172 (23%)
CD20
• Diffuse growth pattern, no remnants of dendritic meshwork (CD21, CD23, CD35)
• Mostly monomorphic centroblast-like cells but admixed with reactive cells and a minority of large cleaved cells
• High proliferative rate as evaluated by means of Ki-67
DLBCL NOS: what does it contain?
CD23
• Pure large spindle cell morphology: 5/40
• Predominant reactive infiltrate (T cell histiocyte rich large B-cell lymphoma): 4/40
CD20
CD20
CD3
CD68
DLBCL histogenetic profile
Hans et al. Blood 2004;104:275
Xie X et al. Mod Pathol 2008;21:653
Choi WW et al. Clin Cancer Res 2009;15:5494
DLBCL histogenetic profile: results
DLBCL Leg DLBCL NOS
GC 5/25 (20%) 26/40 (65%)
Non GC 20/25 (80%) 14/40 (35%)
HGAL 2/25 (8%) 9/40 (23%)
Bcl-6 MUM1
HGALDott.sa G. Goteri, Ancona
HGAL immunostaining defined GC histogenesis in two cases of DLBCL leg type CD10-
PCBCL: clinical presentation and sitesSex M/F
Mean Age LesionsS M
Median time to diagnosis (months)
PCFCL 60/47 58 (27-86) 78 29 9 (1-360)
PCDLBCL-LT
16/9 76 (54-86) 18 7 2 (1-12)
PCDLBCL-NOS
27/13 59 (26-90) 30 10 6 (1-48)
05
101520253035404550
P C F C L P C DL B C L -L T P C DL B C L -NOS
HE AD AND NE C K
AR MS
TR UNK
L E G S
D IF F US E
PCFCCL
DLBCL-NOS
DLBCL-leg
Median FUP (range)
Relapses Dead of disease
Alive with disease
Alive disease free
PCFCL 47 months (12-237 )
42/96 2/96 15/96 76/96
PCDLBCL-LT 19 months (2-126)
12/23 9/23 8/23 4/23
PCDLBCL-NOS 53 months (2-210)
18/37 3/37 10/37 23/37
PCDLBCL-NOS GC
57 months (7-210)
11/24 1/24 6/24 16/24
PCDLBCL-NOS nGC
21 months (2-149)
7/13 2/13 4/13 7/13
PCBCL: follow up and outcome• Follow up (156/172) median 36,5 (2-237); heterogeneous treatment
• PCFCL: excision (19), RT (44) and/or CHT (20)• PCDLBCL leg: RT (6) and/or CHT (7)• DLBCL NOS: RT (13) and/or CHT (8)
PCBCL: Overall survival analysis by diagnosis
PCFCCL and PCDLBCL NOS have statistically significant difference in overall survival (p=0,015 according to
Wilcoxon)
PCFCCL
PCDLBCL- leg type
PCDLBCL-NOS
PCFCCL DLBCL-LT DLBCL-NOS
Pts OS 5 yrs
Pts OS 5 yrs
Pts OS 5 yrs
Kodama et al, 2005
44 86,7% 40 61,7% 9 50%
Zinzani et al 2006
265 96,1% 51 73,1%
Senff et al 2007 171 94,5% 58 50,2%
Hallerman et al 2011
53 98,1% 27 63,2%
Present series 106 96,7% 24 33,1% 43 90,6%
PCBCL and OS: litterature review
PCBCL: OS according to histogenetic profile
• PCDLBCL-NOS nGC vs PCDLBCL-LT: p= 0,0052• PCDLBCL-NOS nGC vs PCFCCL: p= 0,0253• PCDLBCL NOS GC vs nGC: p value borderline (p=0,0881)
PCFCCL
PCDLBCL-NOS GC
PCDLBCL-NOS nGC
PCDLBCL-LT
Progression free survival
• p= 0,0277• DLBCL-NOS GC
closer to PCFCCL• DLBCL-NOS nGC
closer to DLBCL-LT
PCFCCL
DLBCL-NOS GC
DLBCL-NOS nGC
PCDLBCL-LT
PCFCCL
DLBCL-NOS GC
DLBCL-NOS nGC
PCDLBCL-LT
Event free survival• p<0,001• Trend similar to PFS• p values borderline
comparing DLBCL NOS nGC and DLBCL-LT
PCBCL and BCL2 status: ICH and FISHAll cases tested for bcl2 expression; 129/172 (75%) cases testedfor t involving BCL2 gene with “Dual-Fusion and Break-Apart”
probes.
FISH BCL-2
Bcl-2
BCL2 expression
BCL2 rearrangement
PCFCCL 43/107 (40%) 15/80 (18%)
DLBCL-LT 24/25 (99%) 1/17 (6%)
DLBCL-NOS GC 15/26 (58%) 3/20 (15%)
DLBCL-NOS nGC 11/14 (78%) 0/8 (0%)
• Our data confirm that DLBCL leg type show bcl-2 overexpression in the absence of BCL2 rearrangement
• Which is the role of Bcl-2 in PCFCL?• Does BCL2 status affect prognosis?
PCFCCL and BCL-2 status comparison with the literature
Evaluation of bcl2 IHC PCR FISH
Cerroni et al, 2000 0/15 0/15 n.d.
Franco et al, 2001 11/18 (61%) 0/18 n.d.
Bergman et al, 2001 4/19 (21%) 2/15 (13%) n.d.
Aguilera et al, 2001 11/18 (61%) 3/17 (18%) n.d.
Child et al, 2001 0/25 0/25 n.d.
Lawnicki et al, 2002 8/20 (40%) 4/20 (20%) n.d.
Goodlad et al 2002 3/16 (81%) 0/16 n.d.
Mirza et al, 2002 13/32 (41%) 11/32 (34%) n.d.
Vergier et al, 2004 17/30 (57%) 9/30 (30%) 0/17
Kim et al, 2005 17/30 (57%) n.d. 4/13 (31%)
Streubel et al, 2006 10/27 (37%) 0/17 11/27 (41%)
Present series 43/107 (38%) 0/31 15/80 (18%)
PCFCCL, BCL2 and prognosis
• Immunohistochemical overexpression does not affect outcome (p=0,5266)
• PCFCCL with translocation of BCL2 gene showed an higher incidence of cutaneous relapses
• EFS and DFS showed statistically significant differences according to BCL2 status
BCL2 not translocated
BCL2 translocated
PCFCCL: EFS according to BCL2status
p= 0,004
BCL2 not translocated
BCL2 translocated
PCFCCL: DFS according to BCL2status
p<0,001
Conclusions• To date DLBCL-LT is the only widely recognized
clinico-pathological entity among PCDLBCL
• PCDLBCL-NOS may be divided in two subsets based on their histogenetic profile (GC vs non-GC)
• PCDLBCL-NOS with GC profile have a clinical course similar to PCFCCL, whereas PCDLBCL-NOS with a non GC profile have an intermediate prognosis between PCFCCL and DLBCL-LT
• PCFCCL rearranged for BCL2 gene seem to have a less favourable outcome, whereas bcl-2 protein expression does not adversely affect prognosis
RINGRAZIAMENTI
• Dr.M.Lucioni• Dr.G.Croci• Dr.R.Riboni• Dr.A.Maffi• Dr.M.R.Arra• Dr.E. Dallera• Dr.L.Arcaini• Prof. Emilio Berti
• Molecular studies (GEP and array-CGH) provided a biological background to current classification
• GEP: Increased expression of genes associated with cell proliferation (Pim-1, Pim-2, c-Myc) in DLBCL-LT
Hoefnagel J et al. Blood 2005;105:3671
Dijkman R et al. J Clin Oncol 2006;24:296
• Array CGH:• PCFCL: +2p16.1 (c-REL)• DLBCL-LT: +18q21.31-q21.33 (BCL2 and
MALT1); -9p21.3 (CDKN2A, CDKN2B, NSG-x)
• Riunione ristretta • M. Paulli, M. Santucci, E. Berti, M. Lucioni,
A. Maffi, V. Grandi, N. Pimpinelli• Completamento revisione casistica
Riunione Firenze 16/07/2012
• Three clinico-pathologic meetings• All cases reviewed by a panel of expert pathologists and
dermatopathologists to reach a consensus diagnosis according to 2008 WHO Classification
PCFCL PCDLBCL-leg typeCytomorphology Centrocytes and centroblasts Exclusively large round cell; no
reactive infiltrate
Growth pattern Follicular and/or diffuse Diffuse
Phenotype GC markers Resembles the activated B-cell type of nodal DLBCL
BCL-2 status Usually bcl-2 and t(14;18) negative Strong bcl-2 expression; no BCL2 translocation
Sites of involvement Scalp, head and trunk Lower legs (85-90%)
Therapy/Prognosis RT; 5 yrs OS 95% CHT; 5 yrs OS 50%
DLBCL: BCL2, c-MYC and prognosis
• Systemic DLBCL: concurrent immunohistochemical overexpression of Bcl2 and cMYC identifies a subset of patients with poor prognosis
• MYC overexpression is correlated to high MYC mRNA and/or MYC aberration
Green TM et al JCO 2012; 30: 3460
Johnson NA et al JCO 2012; 30: 3452
MYC expression and PCDLBCL
PCDLBCL-LT MYC expression in 11/13cases (85%); intense staining and diffuse pattern (>80% tumor cells)PCDLBCL-NOS• MYC expression with variable
staining in < 30% tumor cells: 7/13
• Intense MYC expression with diffuse pattern: 3/13 cases, all with nGC histogenesis
PCFCCL uniformly negative
c-myc
c-myc
EPIDEMIOLOGIA
• 25-35% dei LNH e’ costituito da forme primitive extranodali
• In quest’ ambito i LC sono una importante realtà clinica, collocandosi al 2° posto per incidenza tra i LNH primitivi extranodali
• Nei paesi occidentali 10-11 casi/ 100.000; dagli anni ’70 crescita costante, > a quella di tutte le altre neoplasie ad esclusione del carcinoma polmonare (donna) e del melanoma S. Bartolomeo scorticato,
1562, Duomo di Milano
PROCEDUREDIAGNOSTICHE
• Esame Clinico
• Procedure bioptiche
• Istologia
• Stadiazione
Giuseppe de Ribera 1628
PROCEDURE D’INDAGINE BIOPTICA
• No agoaspirati !
• No apposizioni !
• “Shave biopsy”
• “Punch biopsy”
• Biopsia escissionale
BCL-2 testing: methods
• Immunohistochemistry (MoAb)• FISH analysis by means of break apart and
dual fusion probes“Break-Apart”
Tr between one gene and different partners
“Dual-fusion”Translocation between two
known genes
PRIMITIVITA’ CUTANEA
CRITERI MAGGIORI• Stadiazione clinica, ivi compresa
biopsia osteo-midollare • “Follow-up”: almeno 6 mesi
(criterio controverso); eventuale interessamento di linfonodi loco regionali non modifica lo stadio
CRITERI MINORI• Immunofenotipo• Profilo molecolare
LCA
