Hvornår går jeg i fødsel Bachelorprojekt Tine og Janne · måling af amnion fluid index (AFI) samt cardio toco grafi (CTG) monitorering. På Sygehus Sønderjylland Sønderborg

!"#$%&$'(&$')*('+',-./*01'23'4567*0#$8$#)*93'#:'53'/3-33*'.*%'($5"+.*'+'53':*/3$*'

($5"+.+3*3*%'/#:'85//*$*$'3*$:+%/.53#*%;':*.'7+%.*0-/%+%('/#:':<0+(3'+%.($*4='

>5%%*'?#<+/*'@%.*$/*%')ABCAD'

E+%*'F<%.'F-$*%/*%')ABCAG'

!!

!

H*)0*.*$I'>*33*'J#.0#69'

K567*0#$8$#)*93'LA'2MEF'8#+%3'

@,0*"*$*3'LN='J5)'LACC;'O%+"*$/+3P'M#00*(*'FP..5%:5$9'

@%/05(I'DD=LLQ'

J&'<.0&%*/!!

Hvornår går jeg i fødsel? -‐ Et bachelorprojekt om at støtte den gravide i at mestre graviditeten som passerer terminsdatoen,

med hindeløsning som muligt indgreb -‐

2

Resumé

Titel:

Forfatter: Janne Louise Andersen og Tine Sund Sørensen

Udgivelsesinstitution: Jordemoderuddannelsen ved University College Syddanmark, Esbjerg

Årstal: 27. Maj 2011

Baggrund: Der har i den seneste tid været stor debat i medierne omkring DSOG’s nye guideline for

graviditas prolongata. Guidelinen lægger op til at igangsættelsestidspunktet bliver fremskyndet til

mellem GA 41+2 til 41+5. Der er i den nye guideline ikke lagt vægt på alternative metoder til at

nedbringe det øgede antal af gravide, som vil blive udsat for en konventionel igangsættelse grundet

det ændrede igangsættelsestidspunkt.

På trods af at igangsættelsestidspunktet fremrykkes er der en stigende andel af gravide, som har

svært ved at håndtere situationen, når deres graviditet passerer terminsdatoen. De ytrer derfor i

stigende grad ønske om tidligere igangsættelse eller anden form for aktiv indgriben med henblik på

afslutning af graviditeten.

Problemformulering:

Kan hindeløsning være med til at nedsætte antallet af graviditeter, som bliver kategoriseret som

graviditas prolongata (GA 42+0)?

Hvordan kan vi, som jordemødre, være med til at støtte den gravide med at mestre sin graviditet,

som går over terminsdatoen?

Fremgangsmåde: Det randomiserede studie, ”Membrane sweeping and prevention of post-term

pregnancy in low-risk pregnancies: a randomised controlled trial” anvendes til at afdække eviden

for hindeløsnings effect. Richard S. Lazarus og Susan Folkmans teori omkring mestring for at

besvare hvorledes jordemoderen kan støtte den gravide i at mestre sin graviditet der passerer

terminsdatoen. Ydermere er Aron Antonovsky’s teori, følelse af sammenhæng anvendt som

underbyggende faktor.

Konklusion: Der er evidens for at en serie af hindeløsninger fra GA 41+0 har en signifikant effekt i

forhold til, at reducere antallet af gravide som når GA 42+0. Ydermere kan de to teorier med fordel

benyttes i jordemoderens virke til at støtte den gravide, hvis graviditet passerer terminsdatoen.

Emneord: Jordemoder, hindeløsning, mestring, evidensbaseret praksis, graviditas prolongata.



3

Summary

Title:

Author: Janne Louise Andersen og Tine Sund Sørensen

Publishing place: Midwifery school at the Unirversity College Southdenmark, Esbjerg

Year of publishing: 27. May 2011

Background: There has recently been considerable debate in the media regarding the new

guideline from DSOG about graviditas prolongata. The guideline suggests the time of induction is

moved to a time between GA 41+2 and GA 41+5. The new guideline there is not much about

alternative methods regarding a reduction in the number of pregnant women, whose pregnancy will

be induced. Even though the time of induction is moved forward an increased number of pregnant

women can’t handle their pregnancy after the date of term. Those women express an increased

desire regarding an early induction or alternative intervention, with the prospect of ending the

pregnancy.

Problemformulering: Is it possible to reduce the number of pregnancies that is categorised as

graviditas prolongata, by using membrane sweeping?

How can the midwife support the pregnant woman to handle her pregnancy that passes the date of

term?

Methods: The randomisered controlled trial ”Membrane sweeping and prevention of post-term

pregnancy in low-risk pregnancies: a randomised controlled trial” is used to uncover the evidens of

membrane sweepings effect. The theory of Richard S. Lazarus and Susan Folkman is used to

illustrate how the midwife can support the pregnant woman who passes the date of term. Further

more the theory about sense of coherence by Aron Antonovsky is used as a supporting factor in the

analysis.

Conclusion: The evidens shows that a serial of membrane sweeping from GA 41+0 has a positive

effect on reducing the numbers of pregnancies that reaches GA 42+0. The theories can be used be

the midwife to support the pregnant woman who passes the date of term.



4

Indholdsfortegnelse

1.0 Indledning ........................................................................................................... 6

2.0 Problemformulering ............................................................................................ 8

3.0 Problemafgrænsning ........................................................................................... 8

4.0 Begrebsafklaring.................................................................................................. 9

5.0 Metodeafsnit..................................................................................................... 10

6.0 Søgehistorie ...................................................................................................... 12

7.0 Projektet epistemologiske ståsted ..................................................................... 14

8.0 Præsentation og analyse af Empiri..................................................................... 16

8.1 Studiets design .......................................................................................................... 16 8.2 Primære og sekundære outcome mål ........................................................................ 18 8.3 Resultater.................................................................................................................. 18 8.4 Validitet .................................................................................................................... 22

9.0 Sammenfatning af empiri og problemformulering ............................................. 24

10.0 Præsentationsafsnit......................................................................................... 25

10.1 Love og retningslinjer .............................................................................................. 25 10.2 Mestringsteori......................................................................................................... 26 10.3 Følelsen af sammenhæng ........................................................................................ 27

11.0 Analyse............................................................................................................ 28

11.1 Emotionsfokuseret mestring.................................................................................... 28 11.2 Problemfokuseret mestring ..................................................................................... 32

12.0 Diskussion ....................................................................................................... 34

12.1 En serie af hindeløsninger vs. en enkelt hindeløsning .............................................. 34 12.2 Hindeløsning og mestring ........................................................................................ 36 12.3 Mestring af graviditeten .......................................................................................... 38 12.4 Det jordemoderfaglige kerneområde....................................................................... 41

13.0 Konklusion....................................................................................................... 42



5

14.0 Perspektivering................................................................................................ 42

15.0 Litteraturliste................................................................................................... 44

Bilag 1 – Anvendt empiri. ........................................................................................ 47

Bilag 2 – søgestrategi............................................................................................... 53

Bilag 3 – Tabel oversigt over igangsættelser. ........................................................... 56



6

1.0 Indledning Vi har igennem vores klinikperiode oplevet en variation i de tilbud, der forelægges den gravide

kvinde, som går over terminsdatoen. Et af tilbuddene er eksempelvis brugen af hindeløsning. På

Sydvestjysk Sygehus er det på nuværende tidspunkt (april 2011) en del af praksis, at den gravide

ved GA 42+0 tilbydes hindeløsning. Dette gøres i forbindelse med en planlagt

overbårenhedskontrol forud for tilbud om igangsættelse ved GA 42+3. Imellem sidste

jordemoderkonsultation omkring GA 40+0 og frem til denne overbårenhedskontrol forefindes ingen

planlagte tilbud til den gravide. Overbårenhedskontrollen inkluderer ultralydsscanning (ULS) med

måling af amnion fluid index (AFI) samt cardio toco grafi (CTG) monitorering. På Sygehus

Sønderjylland Sønderborg indeholder den tilsvarende overbårenhedskontrol ved GA 41+0, med

henblik på igangsættelse ved GA 41+3, derimod ikke et tilbud om hindeløsning. Der er her ingen

procedure eller strukturerede tilbud om hindeløsning men derimod en varierende anvendelse

jordemødrene imellem. Den manglende struktur i forhold til tilbuddet om hindeløsning efter

terminsdatoen ses ligeledes i ”Anbefalinger for svangreomsorgen” (2009). Her nævnes

hindeløsning som et muligt indgreb med henblik på at nedbringe brugen af andre

igangsættelsesmetoder, men der foreligger ingen konkrete anbefalinger (Sundhedsstyrelsen

2009:145). Samme gør sig gældende i Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi’s (DSOG) nye

guideline for graviditas prolongata (GP) 2011, hvor hindeløsning kort nævnes som et muligt tilbud

ved GA 41+0, men ordlyden heraf lægger ikke op til, at fødeafdelingerne skal lave en egentlig

procedure for indgrebet (DSOG 2011). I begge tilfælde går hindeløsning forud for en eventuel

igangsættelse, men generelt er der ikke lagt vægt på alternative metoder til at nedbringe antallet af

konventionelle igangsættelser. Dette kunne være relevant, da tidspunktet for igangsættelse er ændret

i DSOG’s nye guideline for GP. Proceduren er ændret fra en igangsættelse i perioden GA 42+0 til

GA 43+0 til igangsættelse i perioden GA 41+2 til GA 41+5 (DSOG 1997; DSOG 2011). Dette vil

ifølge sundhedsstyrelsen betyde, at der sammenholdt med 2010 vil være minimum 3281 flere

igangsættelser samt yderligere 2234 igangsættelser, som vil være rykket frem (Bilag 3).

Vi mener, at hindeløsning ikke er et så omfangsrigt indgreb i det normale forløb og derfor kan det

forsvares at kategorisere fødslerne som spontane efter hindeløsning.

Vi har i vores valgfri periode oplevet hindeløsning anvendt som led i det normale graviditetsforløb.

Til forskel fra Danmark var der i de lokale procedurer på North Tyneside General Hospital,

midwifery led unit, Newcastle, England, et tilbud om hindeløsning fra GA 40+0. Hindeløsning blev



7

efterfølgende tilbudt hver anden dag for at tilstræbe en så spontant indsættende fødsel som muligt.

Ved forespørgsel var jordemødrene usikre på, om denne praksis er evidensbaseret eller ej, men de

var af den overbevisning, at det havde en gavnlig effekt. Vi finder det interessant, at der her udøves

en praksis, som ikke nødvendigvis er evidensbaseret men nærmere er baseret på jordemødrenes

egne erfaringer. Det er ligeledes vores oplevelse igennem vores klinikperiode i Danmark, at nogle

af de jordemødre, som er ældre i faget, sammenlignet med nyuddannede, oftere udfører

hindeløsning. Dette ligeledes uden redegørelse for evidensgrundlaget. Dette er væsentligt, da vi,

som jordemødre i Danmark, har pligt til at holde os opdateret i forhold til den nyeste viden og

dermed at arbejde evidensbaseret (VEJ nr 151 af 08/08/2001). I forlængelse heraf har vi oplevet, at

nogle jordemødre som benyttede hindeløsning, ikke altid informerede den gravide om indgrebet,

men derimod udførte hindeløsningen i forbindelse med en vaginaleksploration. Denne praksis

sammenholdt med den manglende procedure på området medfører, at jordemødre, som udfører

indgrebet, kommer til at gå på kompromis med det informerede samtykke, som ifølge

sundhedslovens § 15 skal gå forud for et hvert indgreb (LBK nr 913 af 13/7/2010).

Ydermere har vi i konsultationen oplevet, at en gruppe gravide gav udtryk for følelser som angst,

utålmodighed, utryghed og manglende overskud til at forsætte deres graviditet. Flere gravide ytrede

på denne baggrund et ønske om igangsættelse, når de passerede terminsdatoen. Vores oplevelser

støttes af udtalelser fra blandt andet ledende overlæge på gynækologisk og obstetrisk afdeling på

Roskilde sygehus, Charlotte Wilken (Dagens Medicin 2010). Denne problematik finder vi

interessant og jordemoderfaglig relevant. Specielt i forhold til, om der findes metoder til at støtte

den nævnte gruppe gravide i at håndtere de sidste uger op til fødslen. Da hindeløsning menes at

være et lille indgreb i det normale graviditetsforløb, finder vi det interessant at undersøge

muligheden for at tilbyde hindeløsning, til blandt andet den gruppe gravide, som ønsker

igangsættelse, når de når terminsdatoen.

Ligeledes kunne det være interessant at se på, om antallet af gravide, der føder spontant, kan øges

gennem brugen af hindeløsning. Herved reduceres det forventede øgede antal gravide, som vil blive

udsat for en konventionel igangsættelse efter indførslen af DSOG’s guideline for GP. Brugen af

hindeløsning skal dog ikke gå på kompromis med den maternelle såvel som neonatale sikkerhed.

For at få svar på ovenstående vil vi undersøge evidensgrundlaget for hindeløsning og på baggrund

heraf diskutere mulighederne for implementering af hindeløsning i forbindelse med GP. Vi finder

det relevant at se på, hvad jordemoderen kan gøre for at hjælpe den gravide, som er gået over



8

terminsdatoen og ikke mere kan overskue eller har lyst til at være gravide. Affødt af ovenstående er

vi kommet frem til følgende problemstilling.

2.0 Problemformulering Kan hindeløsning være med til at nedsætte antallet af graviditeter, som bliver kategoriseret som

graviditas prolongata (GA 42+0)?

Hvordan kan vi, som jordemødre, være med til at støtte den gravide med at mestre sin graviditet,

som går over terminsdatoen?

3.0 Problemafgrænsning I nedenstående afsnit vil vi gøre rede for hvilke områder, vi har valgt at afgrænse os fra i

forbindelse med projektet.

I projektet er der fokus på hindeløsningens effekt i forhold til at øge andelen af gravide, som føder

før GA 42+0. Det kan dog tænkes, at hindeløsning ligeledes kan have en effekt i forhold til

modning af cervix. En sådan effekt ville blandt andet have betydning for et igangsættelsesforløb.

For at begrænse projektets omfang er det kun effekten i forbindelse med fødsel, der undersøges. Der

vil i projektet ikke blive gjort forskel mellem hindeløsning og cervikal massage da dette ikke er

adskilt i den valgte empiri.

Idet hindeløsning er kategoriseret som et obstetrisk indgreb, er det relevant at undersøge risikoen

for obstetriske og perinatale komplikationer. I den valgte empiri er komplikationerne et sekundært

outcome mål. Dette er ikke projektets primære fokus hvorfor inddragelsen vil være begrænset og

der inddrages ligeledes ikke separat empiri omhandlende obstetriske og perinatale komplikationer.

Når den gravide får foretaget hindeløsning er der risiko for at hun kan opleve et ubehag. Hendes

oplevelse af selve indgrebet og de efterfølgende bivirkninger spiller derfor en central rolle i

forbindelse med brugen af hindeløsning. I projektet er oplevelsen og bivirkningerne kun inddraget i

et begrænset omfang, da de er sekundære outcome mål i den valgte empiri. Der er ikke inddraget

separat empiri i forhold til oplevelsen eller bivirkningerne, da det vurderes, at projektet

spændevidde ville blive for bred. Hindeløsningen kan ligeledes have indflydelse på den gravides

samlede graviditets- og fødselsoplevelse. Dette aspekt inddrages ikke i projektet.



9

I et fødsels- og graviditetsforløb vil den gravides partner have en central rolle. Partnerens støtte vil

have betydning for den gravides samlede oplevelse samt hendes til- og fravalg af indgreb. I

projektet har det været nødvendigt at fravælge partneren for at begrænse spændevidden.

Indførelse af nye procedurer, eksempelvis DSOG’s guideline for GP, vil sandsynligvis have

økonomiske konsekvenser. Dette kunne eksempelvis være udgifter til ekstra tider i konsultationen

ved indførelse af hindeløsning som tilbud. I projektet er disse konsekvenser fravalgt ligeledes for at

begrænse spændevidden. Nye procedure kan ligeledes kræve organisatoriske ændringer i form af

eksempelvis ekstra uddannelse eller kurser, dette inddrages ikke i projektet.

4.0 Begrebsafklaring I følgende afsnit vil de begreber der er anvendt I projektet blive forklaret og defineret.

Hindeløsning

I opgaven dækker betegnelsen hindeløsning over et indgreb, som udføres i forbindelse med en

vaginal eksploration. Jordemoderen løsner fosterhinderne fra nedre segment gennem cervix ved

hjælp af cirkulære bevægelser (de Miranda et al. 2006).

Cervikal massage

I opgaven dækker cervikal massage over cirkulære skub og massage af cervix med to fingre (de

Miranda et al. 2006).

Gestationsalder (GA)

Beskrivelse af graviditetslængden i uger.

Termin

Perioden mellem 37 og 42 fulde graviditetsuger (VEJ nr 151 af 08/08/2001 stk. 2.2).

Terminsdato

Defineres som GA 40+0.

Graviditas Prolongata (GP)

Vi har valgt at bruge definitionen fra DSOG’s guideline

”Graviditas prolongata er af WHO defineret som en graviditet med en gestationslængde på 294

dage eller derover, dvs. uge 42+0 eller derover (1977)” (DSOG 2011).



10

Igangsættelse

I opgaven dækker igangsættelse over konventionel igangsættelse med henholdsvis amniotomi,

oplægning af prostaglandin suppositorier i vagina og/eller oxytocininfusion.

5.0 Metodeafsnit Tine Sund Sørensen

I følgende afsnit vil der blive skabt overblik over projektets opbygning samt teorien og empirien der

bruges.

Den videnskabsteoretiske del af projektet består af et afsnit om projektet epistemologiske ståsted.

Her vil de videnskaber samt paradigmer, som projektet befinder sig indenfor blive beskrevet. Dette

synes relevant, da projektet lægger sig inden for flere videnskaber. Da afsnittet beskriver det

videnskabsteoretiske ud fra det samlede projekt vil videnskabsteorien ikke blive brugt i analysen. I

afsnittet er bogen ”Videnskabsteori - en grundbog” (Birkler 2007) brugt. Den findes særligt

velegnet idet den henvender sig til sundhedsfagligt personale.

I afsnittet præsentation og analyse af empiri 8.0 inddrages det kvantitative studie ”Membrane

sweeping and prevention of post-term pregnancy in low-risk pregnancies: a randomised controlled

trial” skrevet af E de Miranda et al. (2006). Denne bruges til at besvare den kvantitative del af vores

problemstilling. Studiets resultater er relevante, idet disse omhandler hindeløsning som indgreb til

at reducere andelen af gravide, der ikke har født ved GA 42+0. Den kvantitative tilgang er velegnet

til at besvare problemstillingen, da den omhandler en behandlingseffekt (Juul 2008:81). Dette er

gjort, med ønske om at finde den nyeste evidens omkring effekten af hindeløsning for at afklare,

hvorvidt det vil være hensigtsmæssigt med et officielt tilbud til alle gravide. Til kritisk

metodeanalyse anvendes bogen ”Epidemiologi og evidens” af Sven Juul (2008) samt artiklen

”Epidemiologi – mål for association” af Marianne Lindahl og Carsten Bogh Juhl (2005).

Efterfølgende laves en sammenfatning 9.0 af resultaterne fra den anvendte empiri og den

kvantitavtive del af problemstillingen.

Der er i den kvalitative del af problemstillingen fokus på jordemoderens rolle i forhold til at støtte

den gravide i at mestre sin graviditet, der passerer terminsdatoen. Der findes flere forskellige

teoretikere, som har beskæftiget sig med mestring. Vi har valgt at tage udgangspunkt i

psykologerne Richard S. Lazarus og Susan Folkmans teori om mestring, da denne er

procesorienteret (Lazarus & Folkman 1984:141). Teorien egner sig derfor godt i forhold til



11

graviditeten, som ligeledes kan ses som en proces. Ydermere opdeles teorien i præsentationsafsnit

10.0 i to hovedfunktioner, som er relevante i jordemoderens virke. Til præsentation af teorien er

brugt bøgerne ”Stress og følelser – en ny syntese” (2006) af Richard S. Lazarus samt ”Stress,

appriasal and coping” (1984) af Richard S. Lazarus og Susan Folkman. Begge værker er inddraget,

da det ældste værk fra 1984 ligger til grund for mestringsstrategierne, mens det nyeste værk fra

2006 har nye perspektiver af samme strategier. Der er i projektet taget udgangspunkt i de to

hovedfunktioner problem- og emotionsfokuseret mestring. Hovedfunktionernes underemner vil

blive brugt i mindre grad i analysen. Det vil i teoriafsnittet blive beskrevet, hvorledes det er muligt

at opdele hovedfunktionerne og herunder beskrivende ord for de forskellige understrategier.

Ydermere inddrages begrebet følelsen af sammenhæng af professor i sociologi Aaron Antonovsky

for at give en bredere forståelse af problemstillingen. Teorien bygger på den salutogenetiske idé

omkring helbred og mestring. Til præsentation af teorien benyttes bogen ”Sundhedsfremme i teori

og praksis” (2006) af Torben K. Jensen og Tommy J. Johansen. Begreberne bliver i denne sat i en

praksisorienteret kontekst.

I analyseafsnit 11.0 i benyttes Lazarus og Folkmans mestringsteori som den teoretiske ramme.

Denne skal være med til at skabe forståelse for den måde, hvorpå den gravide, der passerer

terminsdatoen, håndterer sin situation. Derved vil det blive illustreret, hvilke redskaber

jordemoderen har til rådighed i forhold til at støtte den gravide i at mestre sin graviditet. Det

vurderes at mestringsteorien ikke alene er i stand til at besvare problemstillingen. Dette skyldes, at

den procesorienterede tilgang risikerer at blive for kontekstuel på bekostning af helhedsbilledet. Der

er derfor i analysens anden del valgt, at medinddrage Antonovsky’s begreb følelse af sammenhæng,

som underbyggende faktor. Yderligere vil der blive inddraget passager fra love og retningslinjer,

som er relevante for projektets problemformulering. Sundhedsloven (LBK nr 913 af 13/7/2010) er

den overordnede lov om sundhedsmyndighedernes pligter, patienternes rettigheder og forhold af

betydning for svangreområdet (Sundhedsstyrelsen 2009:11). I sundhedslovens § 15 skrives, at

”Ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre

andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov…” (LBK nr 913 af 13/7/2010). Da

projektets problemformulering omhandler et indgreb i form af hindeløsning, vil det informerede

samtykke således have relevans. Som følge af det informerede samtykke inddrages de etiske

retningslinjer for jordemødre (Jordemoderforeningen 2010). De etiske retningslinjers formål er at

styrke jordemoderens faglige skøn i etiske dilemmaer. Retningslinjerne foreskriver blandt andet, at



12

”Jordemoderen medvirker til at sikre, at kvinden får forståelig information om sine valgmuligheder,

og jordemoderen respekterer hendes valg, samt støtter hende deri” (ibid.). I analysen vil

”Cirkulære om jordmodervirksomhed” ligeledes blive benyttet. Cirkulæret er en administrativ

forskrift, der fastsætter jordemoderens virksomhedsområde (CIR nr 149 af 08/08/2001).

I diskussionsafsnittet 12.0 vil resultaterne fra den anvendte empiri samt de anvendte teorier blive

diskuteret. Ligeledes vil der reflekteres over muligheden for implementering af hindeløsning i

jordemoderens praksis. I diskussionen inddrages supplerende litteratur i form af reviews, aktuelle

artikler og bøger.

Som afslutning vil vi lave en perspektivering 14.0, hvor der vil blive skabt et overblik over mangler

i forhold til forskningsområdet.

6.0 Søgehistorie Janne Louise Andersen

I nedenstående afsnit beskrives søgestrategien og udvælgelsen af den anvendte empiri. Idet

kvantitativ forskning omhandler eksponerings- og behandlingseffekter (Juul 2008:81), vurderes det,

at en denne tilgang er mest oplagt i forhold til at besvare første del af problemformuleringen. I

søgningen er der derfor taget udgangspunkt i at finde en kvantitativ artikel.

Den 1. april 2011 blev der foretaget en række systematiske søgninger i databaserne Pubmed, Cinahl

og The Cochrane Library. Pubmed og The Cochrane Library er begge databaser med stort indhold

af kvantitativ forskning. For at sikre at ingen relevante artikler var blevet publiceret i den

tidsperiode projektskrivningen fandt sted, blev søgningerne gentaget den 18. maj 2011.

I Pubmed blev benyttet mesh-termerne ”Labor, obstetric”, ”Labor, induced/methods”,

”Membranes”, ”Extraembryonic membranes”, “Obstetric labor complications”, “Perinatal

mortality” og “Apgar score”. Der blev foretaget i alt ti søgninger, hvor der blev søgt på forskellige

kombinationer af ovenstående mesh-termer med AND. I forbindelse med søgningerne blev opsat

følgende limits; artiklerne skulle have tilgængelig abstract og være udgivet på engelsk, dansk, norsk

eller svensk. Antal hits ved de ti søgninger varierede fra nul til 93 (Bilag 2). Der blev efterfølgende

foretaget fritekstsøgning med henholdsvis ”Membrane sweeping”, ”Sweeping membranes”,

”Membrane stripping” og ”Stripping membranes”. Fritekstsøgningerne blev foretaget af to

omgange med forskellige limits henholdvis artikler med tilgængelig abstracts, publiceret indenfor



13

de sidste ti år på engelsk, dansk, norsk eller svensk og artikler med tilgængelige abstracts på

engelsk, dansk, norsk eller svensk. Antallet af hits ved disse søgninger varierede fra 20 til 818

(ibid.). Gennem ovenstående søgning blev der fundet frem til de to nedenstående artikler, som blev

vurderet relevante i forhold til problemformuleringen.

”Membrane sweeping and prevention of post-term pregnancy in low-risk pregnancies: a randomised controlled trial.” (de Miranda et al. 2006) fra Holland.

”Membrane sweeping for induction of labour.” (Boulvain & Stan & Irion 2005), som er et Cochrane Review, hvor den første søgning blev foretaget den 6. juli 2004 efterfulgt af en ny søgning den 31. juli 2009.

”Does a cervical membrane sweep in a term healthy pregnancy reduce the length of gestation?” (Rogers 2010). Dette review blev senere fravalgt, blandt andet på grund af flere metodiske fejl og på grund af, at den samlede studiepopulation var lille.

I Cinahl blev der foretaget fem søgninger med Cinahl headings ”Membranes”, ”Membranes/EM”,

”Labor, induced/MT”, ”Labor”, ”Labor Complications” og ”Perinatal Risk (Saba CCC)”. De

anvendte Cinahl headings blev kombineret med AND. I forbindelsen med søgningerne blev der

opsat følgende limits; artiklerne skulle have tilgængelige abstracts, være publiceret efter 2000 på

engelsk, dansk, norsk eller svensk. Der var ingen hits på søgningen men der forekom mellem 12 og

475 SmartText (Bilag 2). Der blev efterfølgende foretaget fritekstsøgninger med ordene

”Membrane sweeping”, ”Sweeping membranes”, ”Membrane stripping” og ”Stripping

membranes”, hvor samme limits blev benyttet. Antallet af hits ved søgningerne varierede fra et til

otte (ibid.). Igennem søgningen i Cinahl blev der ikke fundet andre relevante artikler.

I The Cochrane Library blev der foretaget fritekstsøgninger med ordene ”Membrane sweeping”,

”Sweeping membranes”, ”Membrane stripping”, ”stripping membranes” og ”Outcome”. Der blev i

alt foretaget 6 søgninger, hvor nogle af ordene blev kombineret med AND. Søgningerne var

begrænset til ”Cochrane Database of Systematic Reviews (Cochrane Reviews)”, ”Database of

Abstracts of Reviews of Effects (Other Reviews)” og “Cochrane Central Register of Controlled

Trials (Clinical Trials)”, da disse blev vurderet mest relevante. Antallet af hits varierede fra nul til

52 (Bilag 2). Der blev heller ikke fundet yderligere artikler gennem disse søgninger.

I forbindelse med søgningerne i de forskellige databaser blev flere artikler fravalgt på baggrund af

landet, hvori studiet var foretaget. Disse studier var blandt andet fra Malaysia, Thailand, Tyrkiet,



14

Iran, Nigeria og Kina. Ligeledes blev alle artikler udgivet før 2000 fravalgt på baggrund af et ønske

om, at anvende nyeste forskning på området.

For at supplere søgningen i databaserne blev referencelisterne fra de to udvalgte artikler

gennemgået systematisk, men ingen nye artikler blev fundet. Det blev tydeliggjort ved denne

gennemgang, at Cochrane Review’et ikke havde inkluderet de studier, der var blevet fundet ved den

seneste søgning. Det fremgik ligeledes, at ét af disse studier var “Membrane sweeping and

prevention of post-term pregnancy in low-risk pregnancies: a randomised controlled trial.” (de

Miranda et al. 2006). På baggrund af ønsket om nyeste forskning på området, er dette studie derfor

blevet udvalgt.

7.0 Projektet epistemologiske ståsted Tine Sund Sørensen

I følgende afsnit beskrives projektets videnskabsteoretiske ståsted. Her vil de forskellige

vidensformer blive beskrevet samt hvilke paradigmer, der knytter sig til projektet.

Projektet lægger sig sammen med den videnskabelige artikel ”Membrane sweeping and prevention

of post-term pregnancy in low-risk pregnancies: a randomised controlled trial” inden for

positivismen. Ifølge Jacob Birkler (2007:52) antages det inden for positivismen, at ”…ethvert

forhold i naturen skal beskrives og forklares gennem årsagsforbindelser ud fra en omhyggelig

metodisk indsamling af data”. Projektet lægger sig samtidig indenfor de nomotetiske discipliner.

Forskeren forsøger med den nomotetiske tilgang at finde generelle lovmæssigheder forbundet med

de observerede fænomener. Data vil derfor være af kvantitativ karakter (Ibid:48). I den valgte

empiri forsøger forskeren således at opstille generelle lovmæssigheder om hindeløsningens effekt i

forhold til at forhindre den gravide i at nå GA 42+0.

Inden for videnskaben findes der henholdsvis natur-, human- og samfundsvidenskab. Opdelingen af

de tre forskellige videnskaber er i teorien mulig. I praksis vil dette dog være en umulighed inden for

sundhedsvidenskaben. Sundhedsvidenskaben betragtes i nogle sammenhænge som et særskilt fjerde

hovedområde, men den vil typisk blive fremstillet som en syntese af de tre hovedområder (Birkler

2007:46). Denne syntese vil blive bestemt af den enkelte faggruppe. I jordemoderens arbejde vil

alle tre hovedområde indgå som en nødvendighed. Positivismen opstilles typisk som en disciplin,

der hører under naturvidenskaben. Dette er dog ikke en optimal fremstilling i forhold til

sundhedsvidenskaben, da positivismen i reglen står som modsætning til alt det menneskelige



15

(ibid:48). På trods af denne kritik er den anvendte empiri i projektet kvantitativ data, som benyttes

til at belyse første del af problemformuleringen. Da der i projektet blandt andet ønskes, at belyse

evidensen for effekten af hindeløsning, er falsifikation som begreb relevant kort at forklare.

Ifølge Karl Popper1 vil det aldrig være muligt at verificere en hypoteses sandhed. Hypotesens kan

derimod forsøges falsificeret, hvilket ifølge Popper er den eneste vej mod sikker viden. Det vil

således betyde, at selvom den valgte empiri muligvis vidner om en signifikant effekt af

hindeløsning, vil vi skulle forsøge at falsificere hypotesen om hindeløsnings effekt frem for at

verificere den. Der opstilles nu en eventuel hypotese om, at hindeløsning har en positiv effekt i

forhold til at reducere graviditetens længde for alle gravide, hvis graviditet passerer terminsdatoen. I

det tilfælde der bare fremkommer en enkelt gravid, hvorpå hindeløsning ikke har den ønskede

effekt, vil den opstillede hypotese være falsificeret og der vil ifølge Popper være opnået sikker

viden (Birkler 2007:75ff). Hvis hindeløsning derimod havde den formodede effekt på alle de

gravide, der fik foretaget indgrebet, ville det blot være en stærk hypotese, som endnu ikke var

blevet falsificeret (ibid).

Samtidig lægger dele af projektet sig inden for humanvidenskab og trækker på hermeneutikken,

som er kunsten at fortolke og læren om forståelse. Dette kommer til udtryk i afsnittene om

mestringssteorien og begrebet følelse af sammenhæng. Her tages der udgangspunkt i den enkelte

gravides måde at håndtere og mestre graviditeten som har passeret terminsdatoen. Denne del kan

derfor knyttes til den ideografiske videnskab, som ifølge Birkler (Birkler 2007:47f) stræber mod

”….at give en præcis beskrivelse af det unikke og specielle enkeltfænomen.” (ibid:48).

På trods af opdelingen mellem nomotetisk og ideografisk videnskab går disse to ifølge Birkler

(2007:47) ofte hånd i hånd indenfor sundhedsvidenskaben. Indenfor jordemoderens arbejdsfelt vil

den ideografiske tilgang ofte blive brugt i mødet med den gravide. Samtidig bruges den nomotetiske

tilgang, idet der gives en individuel informationen på baggrund af nogle generelle lovmæssigheder

(ibid:47f). Det samme ses i projektet, hvor der er dele, som lægger sig inden for henholdsvis natur-

og humanvidenskab. Den naturvidenskabelige tilgang benyttes til at afdække evidensen for

hindeløsning som indgreb til at fremme den spontant indsættende fødsel. Hvor den

1 Karl Popper (1902-‐1994) var østrigsk videnskabsfilosof.



16

humanvidenskabelige tilgang i projektet skal være med til at give jordemoderen de nødvendige

værktøjer for at hjælpe den gravide igennem tiden fra terminsdatoen til fødslen.

8.0 Præsentation og analyse af Empiri I de følgende afsnit vil artiklen ”Membrane sweeping and prevention of post-term pregnancy in

low-risk pregnancies: a randomised controlled trial” af E de Miranda, JG van der Bom, GJ Bonsel,

OP Bleker og FR Rosendaal blive gennemgået og analyseret systematisk. Hver gang der henvises til

studiet, er dette en henvisning til ovenstående artikel. Studiet blev udført i Holland i perioden juni

2000 til marts 2003 og artiklen blev publiceret i An International Journal of Obstestrics and

Gynaecology, 2006. I studiet blev effekten af en serie af hindeløsninger med start omkring GA

41+0 hold op imod ingen intervention. Det primære outcome mål var GP. Studiet blev godkendt af

den etiske komite ved Academic Medical Center of Amsterdam.

8.1 Studiets design Janne Louise Andersen

Studiet blev udført, som et randomiseret kontrolleret studie (RCT). Under planlægningen af studiet

blev sample size beregnet til, at 750 lav-risiko gravide skulle inkluderes for at vise en forskel på

10% imellem interventions- og kontrolgruppen. Styrkeberegningen sikrede, at studiepopulationen

blev stor nok til at belyse en signifikant forskel imellem grupperne. Derved undgås en type to fejl,

som betyder nulhypotesen accepteres til trods for en faktisk forskel (Juul 2008:73f). Forud for

randomiseringen blev opstillet en række inklusionskriterier, som sikrede, at de indsamlede data

kunne belyse hypotesen (ibid:51). I henhold til disse bestod studiepopulationen af lav-risiko gravide

herunder ingen blødning efter første trimester, nedsat fostervandsmængde og/eller kontraindikation

for vaginal forløsning. Der skulle foreligge sikker terminsberegning og foster i hovedstilling. I

forbindelse med randomiseringen blev der alligevel inkluderet en gravid i interventionsgruppen og

fem gravide i kontrolgruppen, som ikke opfyldte inklusionskriterierne. Denne inklusion giver risiko

for selektionsfejl og skævvridning af resultaterne (ibid:99). Disse seks gravide blev ekskluderet fra

analysen, hvilket er en metodisk fejl idet, at randomiseringen påvirkes (ibid:155). Der er således

risiko for en skæv fordeling af confoundere, hvilket betyder, at der er risiko for, at resultaterne kan

tilskrives en anden ukendt eller kendt faktor (ibid:131). Studiepopulationen skulle randomiseres i

perioden GA 40+6 til GA 41+3. På trods heraf blev der i studiet inkluderet to gravide i

interventionsgruppen randomiseret ved henholdsvis GA 40+5 og GA 41+5. Der blev ligeledes

inkluderet to gravide randomiseret ved GA 40+5 i kontrolgruppen. Denne inklusion er en metodisk



17

fejl, som kan give skrævvridning af resultaterne (ibid:99). I studiet blev der tabt en gravid i hver

gruppe til follow-up.

Selve randomiseringen fandt sted i jordemoderkonsultationen efter, at de gravide havde givet

informeret samtykke. Der blev benyttet blok randomisering, hvor 30 blokke med 25 gravide i hver

blev fordelt på 51 jordemodercentre. Allokationen blev varieret i blokkene henholdsvis 12:13 og

13:12. Randomiseringen blev foretaget ved hjælp af ikke-gennemsigtige konvolutter. Dette er ikke

en ideel randomiseringsmetode, idet der er risiko for manipulation af datamaterialet fra den

randomiserende jordemoders side. Denne problematik er forsøgt afhjulpet, idet konvolutterne skulle

åbnes i numerisk rækkefølge, hvilket efterfølgende blev kontrolleret af en koordinator. Derudover

blev de randomiserende jordemødre blindet i forhold til variationen i blokkene. Det oplyses, at

allokationen var balanceret på 44 ud af 51 centre, hvilket resulterede i, at der blev inkluderet 377

gravide i interventionsgruppen og 373 i kontrolgruppen. I forbindelse med randomiseringen blev

data vedrørende alder, GA og paritet indsamlet. Dette sikrede, at grupperne på disse parametre var

sammenlignelige og eventuelle confoundere ligeligt fordelt (Lindahl & Juhl 2005:5ff; Juul

2008:131).

Interventionsgruppen modtog rutinemæssig monitorering samt hindeløsning hver 48. time fra GA

41+0. Hindeløsningen blev udført ved, at jordemoderen foretog tre cirkulære bevægelser med

eksplorationsfingeren. Hvis hindeløsning ikke var mulig, blev der foretaget cervikal massage, som

indebar cirkulære skub og massage med to fingre i cirka 15 sekunder. Den udførlige beskrivelse af

interventionen sikrede en så ensrettet procedure som muligt. Interventionen blev stoppet ved fødsel

eller ved GA 42+0. Dette skyldes, at tidspunktet for igangsættelse på indikation GP varierede

jordemodercentrene imellem i perioden fra GA 42+0 til GA 43+0. De gravide i kontrolgruppen

modtog rutinemæssig monitorering men blev ikke vaginaleksploreret, før de gik i fødsel.

Baggrunden for at undgå vaginaleksploration var at undgå stimulering af

prostaglandinproduktionen på anden måde end ved hindeløsning. Hvis prostaglandinproduktionen

blev stimuleret i kontrolgruppen, ville der være risiko for underestimering af hindeløsningens

effekt.

Dataanalyse blev udført ved at benytte SPSS software og Kaplan-Meiers metode blev benyttet til at

lette sammenligningen af interventions- og kontrolgruppen i forhold til antallet af gravide, som ikke

fødte i perioden fra randomiseringen til GA 42+0.



18

8.2 Primære og sekundære outcome mål Tine Sund Sørensen

Studiets primære outcome mål var GP, hvilket var antallet af gravide, som ikke fødte før 42+0. De

sekundære outcome mål var blandt andet at undersøge om prævalensen steg for obstetriske

komplikationer herunder igangsættelse, PROM, falske veer, feber under fødslen,

mekoniumstilblandet fostervand, vacuum forløsning og sectio, som følge af hindeløsning.

Neonatale komplikationer herunder apgar <7 efter fem minutter og indlæggelse på neonatalafdeling

var ligeledes et af de sekundære outcome mål. Oplysninger vedrørende den perinatale behandling,

obstetriske interventioner, fødsel og tilstanden af den nyfødte blev indhentet vha. en Case Report

Form (CRF). CRF for 22 gravide i kontrolgruppen og 11 gravide i interventionsgruppen blev væk

hovedsageligt under hospitalsopholdet. Data vedrørende GA ved fødslen, som blev brugt i forhold

til det primære outcome mål, kunne findes for alle 33 gravide i hospitalets filer, mens de sekundære

data gik tabt. Der var således dobbelt så mange data fra kontrolgruppen, som gik tabt, sammenlignet

med interventionsgruppen. Der var derved risiko for en under- eller overestimering af en eventuel

forskel, som kunne få betydning for det primære outcome mål. En alvorlig komplikation kunne

betyde, at hindeløsning ikke blev anset for et sikkert indgreb til trods for en effekt i forhold til GP.

Udover ovenstående blev bivirkninger ved hindeløsning og tilfredshed blandt studiepopulationen

undersøgt ved hjælp af selvudfyldte spørgeskemaer. De gravide, som ikke havde født 48 timer efter

interventionen, modtog et spørgeskema omhandlende bivirkninger såsom plukkeveer,

plukkeveernes natur og vaginal blødning. Der oplyses ikke yderligere om bivirkningernes karakter.

8.3 Resultater Tine Sund Sørensen

Det fremgår af Tabel 1, at der i analysen blev beregnet en relativ risiko (RR) med tilhørende

konfidensinterval (CI) for alle outcome mål samt numbers-needed-to-treat (NNT) for primær

outcome mål samt nulli- og multipara.

Tabel 1. Resultatoversigt over det primære og de relevante sekundære outcome mål Hindeløsning

(n = 375) Kontrol (n = 367)

RR (95% CI)

NNT (95% CI)

Graviditas prolongata 87 149 0,57 (0,46-0,71)

6 (4-9)

Nullipara 57/198 89/193 0,62 (0,48-0,81)

6 (4-12)

Multipara 30/177 60/175 0,49 (0,34-0,73)

6 (4-12)



19

Ultralyd før uge 18 66/299 121/296 0,54 (0,42-0,70)

Igangsættelse 90 155 0,77 (0,61-0,97)

Igangsættelse < 42+0 35 19 1,80 (1,06-3,08)

Igangsættelse ≥ 42+0 55 96 0,56 (0,42-0,75)

PROM 57 50 1,03 (0,73-1,44)

Mekoniumstilblandet fostervand

88 87 0,99 (0,76-1,28)

Vacuum forløsning 49 49 0,98 (0,68-1,42)

Sectio 37 35 1,04 (0,67-1,61)

Dårligt neonatalt outcome

30 29 1,01 (0,60-1,70)

Resultatet for det primære outcome mål, som var GP, viser en RR på 0,57. Dette svarer til, at der er

en nedsat risiko for at nå GA 42+0 på 43% i interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen

(Lindahl & Juhl 2005:1ff). I det tilhørende CI (0,46-0,71) er tallet ét ikke inkluderet i intervallet,

hvorfor forskellen er statistisk signifikant (Lindahl & Juhl 2005:5; Juul 2008:21, 70, 248).

Ydermere ligger intervallet langt fra ét, hvorfor risikoen for en type ét fejl er lille. En type ét fejl

ville opstå, hvis nulhypotesen forkastes til trods for ingen reel forskel (Juul 2008:73f). NNT på seks

angiver, at der for hver sjette gravide, som fik hindeløsning, var én gravid, som fødte inden GA

42+0 (ibid:68f). Det fremgår af ovenstående, at studiets hypotese i forhold til primære outcome mål

blev bekræftet og hindeløsning generelt havde en signifikant effekt.

Ved stratificering for paritet viste resultaterne også en statistisk signifikant nedsat risiko for at nå

GP på henholdsvis 38% for nullipara og 51% for multipara. Effekten synes umiddelbart størst for

multipara, men NNT var seks i begge grupper (Tabel 1), hvilket ikke tyder på en forskel. Der blev

ligeledes stratificeret for terminsberegning, så analysen kun inkluderede gravide med termin

beregnet ud fra ultralyd før GA 18. Her var der en signifikant nedsat risiko på 46% for antallet af

gravide der nåede GA 42+0 i interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen. Der var en større

risiko for GP ved terminsberegning fastsat ved hjælp af sidste menstruation (SM), sandsynligvis

grundet en større usikkerhed ved denne metode.



20

Grundet umodne cervikale forhold fik nogle af de gravide i interventionsgruppen ikke foretaget

hindeløsning men derimod cervikal massage. I denne gruppe blev der foretaget en underanalyse

med henblik på at vurdere, om der var en forskel på de to metoder i forhold til det primære outcome

mål. Resultaterne viste en RR på 4,22, som var signifikant, idet ét ikke indgik i CI (2,83-6,16).

Hindeløsning var umiddelbart mere effektiv end cervikal massage. Der kan dog ikke konkluderes

på resultatet, grundet det brede CI. Dette ville kræve yderligere studier med fokus på cervikal

massage som intervention.

For alle de obstetriske outcome mål indgår ét i CI med undtagelse af igangsættelse (Tabel 1). Dette

betyder, at der ikke er en statistisk signifikant forskel mellem interventions- og kontrolgruppen i

forhold til disse (Lindahl & Juhl 2005:5; Juul 2008:21, 70, 248). For igangsættelse var risikoen

reduceret med 33% i interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen. Det fremgår dog af CI

(0,61-0,97), at selvom tallet et ikke er inkluderet, kommer intervallet tæt på ét. Dette øger risikoen

for en type ét fejl (Juul 2008:73f). Igangsættelse blev i analysen stratificeret i forhold til før og efter

GA 42+0. For igangsættelse før GA 42+0, er RR 1,80 med tilhørende CI (1,06-3,08). Da CI er tæt

på tallet ét, er der øget risiko for en type et fejl. Samtidig tyder intervallets vidde på, at

studiepopulationen i forhold til dette outcome mål ikke er stor nok, hvorved der er risiko for en type

to fejl (ibid:73f). Der kan således ikke konkluderes på disse resultater.

Igangsættelserne efter GA 42+0 er ikke relevante, idet interventionen på dette tidspunkt er stoppet.

Derudover varierede igangsættelsestidspunktet på indikation GP imellem jordemodercentrene. Det

kan derfor tænkes, at eksempelvis hovedparten af enten interventions- eller kontrolgruppen tilhørte

et center med tidlig igangsættelse. På trods af, at der var en signifikant reduceret risiko på 44% i

interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen (Tabel 1), er resultatet ikke nødvendigvis relateret

til hindeløsningen. Da forholdene omkring igangsættelse efter GA 42+0 ikke er beskrevet nærmere

i studiet, er det ikke muligt at komme med en vurdering angående dette parameter. Af ovenstående

kan det umiddelbart konkluderes, at hindeløsning ikke øger risikoen for obstetriske komplikationer.

Det skal dog tages i betragtning, at der er tale om sekundære outcome mål, hvilket betyder, at der

skal laves flere studier, som specifikt undersøger disse for at være sikker i forhold til konklusionen.

De neonatale outcome er i analysen samlet under et, hvilket fremgår af Tabel 1. Tallet ét er

inkluderet i CI (0,60-1,70) og der er således ikke en statistisk signifikant forskel mellem

interventions- og kontrolgruppen. Da der ikke blev lavet analyse på de enkeltstående neonatale



21

outcome, kan det kun generelt konkluderes, at hindeløsning ikke umiddelbart synes at påvirke

barnet.

De selvudfyldte spørgeskemaer var tilgængelige for 93% af studiepopulationen, men det fremgår

ikke, hvordan svarprocenten var i henholdsvis interventions- og kontrolgruppen. Det fremgår heller

ikke af studiet, hvordan bivirkningerne er blevet analyseret. Der oplyses dog, at der ikke var en

statistisk signifikant forskel i forhold til bivirkningerne mellem interventions- og kontrolgruppen

bortset fra en øget tendens til længere varighed af plukkeveer samt øget risiko for blødning i

interventionsgruppen. Blødning er ikke specificeret i studiet. Der blev beregnet en RR for blødning

på 6,58 med CI (3,98-10,87), hvilket betød, at risikoen for blødning 48 timer efter en hindeløsning

var øget 558% i forhold til ingen intervention. Vidden på CI indikerer dog, at datamaterialet kan

have været for lille og der således er en sandsynlighed for en type to fejl (Juul 2008:73f). Da

bivirkningernes karakter ikke er tydeliggjorte i studiet, kan alvoren af blødningen og plukkeveerne

ikke bestemmes. Det kan ud fra ovenstående derfor ikke endeligt konkluderes på dette parameter.

I forhold til tilfredshed i interventionsgruppen, rapporterede 82% procent af de gravide, at de

oplevede hindeløsningen, som værende ikke smertefuld til ubehagelig mens 17% oplevede

indgrebet som smertefuldt eller meget smertefuldt. Efterfølgende rapporterede 88% dog, at de ville

vælge hindeløsning i deres næste graviditet.

8.4 Validitet Validitet betyder gyldighed og bruges til at karakteriseres måleresultaterne. Den opdeles i intern og

ekstern validitet (Juul 2008:126).

8.4.1 Intern validitet Janne Louise Andersen

Samlet vurderes den interne validitet til at være stærk, da studiet generelt er let gennemskueligt og

udførligt beskrevet.

Studiets randomisering synes umiddelbart vellykket trods randomiseringsmetoden med konvolutter.

Det fremgår af, at allokationen næsten var balanceret og karakteristika var nogenlunde ens imellem

interventions – og kontrolgruppen imellem. Allokationsproblematikken, var som tidligere nævnt,

forsøgt afhjulpet ved åbning af konvolutterne i numerisk rækkefølge og kontrol heraf. Desuden var

jordemødrene blindet i forhold til allokationsvariationen. Den interne validitet styrkes herved, da en



22

velgennemført randomisering begrænser confounding af kendte og ukendte faktorer (Lindahl &

Juhl 2005:8; Juul 2008:155).

Som tidligere nævnt blev der i forbindelse med analysen inkluderet i alt fire gravide, som enten var

randomiseret for sent eller for tidligt i forhold til det planlagte randomiseringstidspunkt. Hvis de

gravide, som blev randomiseret for tidligt, fødte inden GA 40+6, var der risiko for bias. Der var

ligeledes risiko for bias i forhold til den gravide, som blev randomiseret for sent, idet hun ikke

kunne nå at modtage den randomiserede behandling. Risikoen for skævvridning af resultaterne er

dog ikke særlig stor grundet det lave antal af gravide, der blev udvalgt for sent eller for tidligt.

Der gik en gravid i hver gruppe tabt til follow-up. Da bortfaldet til follow-up er lille og ens imellem

grupperne, er risikoen for selektionsbias ikke særlig stor (Juul 2008:120f). De gravide, der ikke

opfyldte inklusionskriterierne, blev ikke inkluderet i analysen, hvorved risikoen for selektionsbias

på grund af dette undgås. Idet de ikke blev inkluderet, er risikoen for en skævvridning af

resultaterne på grund af confounding dog tilstede (ibid:155). Det var i alt seks gravide fordelt med

én gravid i interventionsgruppen og fem gravide i kontrolgruppen. Forskellen mellem grupperne er

således kun fire gravide. Ud fra det ovenstående vurderes der at være en lille risiko for

skrævvridning af resultaterne. Det medfører, at den interne validitet vurderes til at være stærk.

I forhold til eksponeringen i studiet blev hindeløsningen og den cervikale massage beskrevet for at

undgå en variation mellem jordemødrene. Til trods for den grundige beskrivelse er der stadig

mulighed for individuelle forskelle, da det ikke blev beskrevet, hvor langt oppe hinderne skulle

løsnes. Derudover er der mulighed for en individuel forskel, hvis nogle jordemødre var mere blide i

udførelsen for at mindske ubehaget for den gravide. Ydermere kan der have været forskel i

indgrebets varighed på trods af, at massagens varighed blev beskrevet. Variationen mellem

jordemødrene vil med en vis sandsynlighed mest hælde mod et mindre grundigt indgreb og der vil

derfor være risiko for en underestimering af resultaterne. Den samme skævvridning af resultaterne

ville kunne ske, hvis der var forskel på jordemødrenes praksis imellem centrene. Der blev i

analysen stratificeret i forhold til centrene, men resultatet af denne nævnes ikke, hvilket kan

skyldtes, at der reelt ikke var en forskel. Da det ikke fremgår tydeligt, svækkes den interne validitet.

I studiet blev det forsøgt at mindske stimuleringen af prostaglandinproduktionen, som er en kendt

confounder, idet jordemødrene ikke foretog vaginaleksploration i kontrolgruppen. Ydermere blev

jordemødrene bedt om ikke at anbefale coitus, som metode til at sætte fødslen i gang. Det er uvist,



23

hvorvidt jordemødrene har overholdt sidstnævnte samt hvorvidt de gravide har haft coitus. Coitus

kunne derfor være en confounder. Da der ikke er spurgt ind til denne variabel, kan dette være med

til at svække den interne validitet (Lindahl & Juhl 2005:7; Juul 2008:131).

Den primære dataanalyse blev udført efter intention-to-treat-metoden, hvorfor studiepopulationen

blev analyseret i forhold til randomisering frem for compliance. Compliance henviser til, hvorvidt

de gravide fik den behandling, de var randomiseret til eller ej (Juul 2008:156f). Det fremgår af

studiets flowdiagram, at 16 i interventionsgruppen ikke modtog hindeløsning, mens 19 i

kontrolgruppen fik foretaget hindeløsning. Intention-to-treat gøres for at fastholde

randomiseringens begrænsning af confounding og styrker derfor den interne validitet (ibid.). Der er

dog risiko for underestimering af forskellen mellem interventions- og kontrolgruppen på grund af

non-compliance. Der er derfor også lavet en supplerende per protokol analyse. Ved at gøre dette

undgås en eventuel underestimering af effekten af hindeløsning. Dog er der risiko for at

interventions- og kontrolgruppen ikke er sammenlignelige, grundet en ulige fordeling af

confounderer (ibid:157). Med undtagelse af ovenstående blev der foretaget en meget grundig

dataanalyse, hvor der blev stratificeret i forhold til mulige confounders. Den interne validitet styrkes

derved.

Resultaterne omhandlende hindeløsningens effekt i forhold til kontrolgruppen kan være

underestimeret. Det skyldes, at hindeløsning umiddelbart er mere effektivt end cervikal massage.

Ligeledes kan de manglende data for de obstetriske og neonatale outcome medføre bias og derved

resultere i en under- såvel som overvurdering af forskellen mellem interventions- og

kontrolgruppen. I forhold til de selvudfyldte spørgeskemaer mindskes de manglende oplysninger

den interne validitet, da det er vanskeligt at gennemskue eventuelle bias. Der kunne eksempelvis

være risiko for bias, hvis spørgsmålene var for komplekse eller de gravide kun havde svaret på

nogle af spørgsmålene (Juul 2008:114).

8.4.2 Ekstern validitet Janne Louise Andersen

Ligesom den stærke interne validitet kan den eksterne validitet, som omhandler

generaliserbarheden, vurderes. Den eksterne validitet styrkes på samme måde ved let

gennemskueligt studie med en vellykkede randomisering (Lindahl & Juhl 2005:8; Juul 2008:155).

Derudover er det relevant at holde studiet op mod vores problemformulering og vurdere, hvorvidt

en generalisering i forhold til denne er mulig.



24

Studiet er udført i Holland, hvor der, som i Danmark, primært blev brugt ULS til fastsættelse af

termin, hvilket gør det muligt at sammenligne studiet med danske forhold. Grundet det faktum, at

forskellige jordemødre udførte proceduren, mener forskerne, at deres resultater minder meget om

den virkelige praksis. I Danmark vil det ligeledes være jordemødre, som udfører indgrebet enten i

konsultationerne eller ved kontrol på en svangreafdeling. Studiets målpopulation svarer overens

med de gravide, der er fokus på i dette projekt. Det er sandsynligt, at et eventuelt tilbud i Danmark

ville henvende sig til både nulli- og multipara. Da der i analysen af data var en signifikant forskel på

interventions- og kontrolgruppen uafhængig af paritet, kan resultaterne derfor benyttes i forhold til

et dansk tilbud.

Ud fra disse sammenligninger med både danske forhold og problemstillingen vurderes studiet

eksterne validitet til at være stræk.

9.0 Sammenfatning af empiri og problemformulering Tine Sund Sørensen

I nedenstående afsnit vil resultaterne fra empirien blive holdt op imod vores problemformulering.

Resultaterne kan benyttes, da studiet er internt og eksternt validt. I den eksterne validitet er det

illustreret, hvorledes målpopulationen er generaliserbar i forhold til de gravide, der fokuseres på i

opgaven.

I studiet konkluderes, at en serie af hindeløsninger med start omkring GA 41+0 effektivt kan

reducere antallet af gravide, som når GA 42+0 (de Miranda et al. 2006). Dette kan holdes op mod

problemformuleringen, som blandt andet omhandler evidensen i forhold til hindeløsning. Som det

fremgår af studiet, er resultaterne herfra kun i forhold til en serie af hindeløsninger og de kan derfor

ikke bruges i forhold til en enkelt hindeløsning. Af studiets resultater fremgår det, at 77% af de

gravide i interventionsgruppen i forhold til 59% i kontrolgruppen fødte før GA 42+0 (ibid.). Studiet

måler således effekten i forhold til fødsel før GA 42+0. Hvis effekten sammenholdes med

anbefalingen om fødsel før udgangen af GA 42+0 (DSOG 2011), synes studiets resultater at have

en berettigelse i forhold til at undgå den konventionelle form for igangsættelse. Det fremgår

desuden, at hindeløsningens reducerende effekt er uafhængig af paritet (de Miranda et al. 2006). En

serie af hindeløsninger kan derfor tilbydes til alle gravide med en ukompliceret graviditet.

I forhold til hindeløsningen skal det vurderes om eventuelle bivirkninger for den enkelte gravide

opvejes af effekten således, at hindeløsning bliver en acceptabel løsning for den gravide. I studiet



25

belyses bivirkningerne og komplikationerne under de sekundære outcome mål. Det fremgår af disse

resultater, at der ikke umiddelbart ses nogle obstetriske eller neonatale komplikationer, som skulle

tale imod brugen af hindeløsning (de Miranda et al. 2006). I forhold til bivirkninger er der let øget

tendens til længere varighed af plukkeveer og øget risiko for blødning efter indgrebet. Specificering

af blødningens karakter forefindes ikke i studiets resultater (ibid.). Disse bivirkninger er ikke

alvorlige nok til, at tilbuddet om hindeløsninger skal undgås, men har alligevel stor betydning i

forhold til de gravide, som ikke har nytte af indgrebet. Det fremgår af analysen, at NNT er 6

uafhængig af paritet (ibid.). Dette betyder, at 5 ud af 6 gravide ikke vil føde som følge af indgrebet,

men stadig har risiko for bivirkninger (Juul 2008:68). Det er derfor vigtigt at informere om

bivirkninger og succesraten forud for et eventuelt indgreb, så den gravide selv kan vurdere, om hun

mener effekten opvejer risikoen for bivirkninger. Studiet forholder sig også til tilfredsheden blandt

de gravide, som fik foretaget indgrebet. Dette har betydning i forhold til, om et tilbud ville blive

benyttet af de gravide eller ej. Det fremgår af resultaterne, at 88% ville vælge hindeløsning i næste

graviditet (de Miranda et al. 2006), hvorfor de gravide formodentlig ville tage positivt imod et

tilbud om hindeløsning.

På baggrund af den Hollandske undersøgelses forskningsresultater synes der at være evidens for, at

en serie af hindeløsninger kan tilbydes lav-risiko gravide fra GA 41+0 og frem til konventionel

igangsættelsestidspunkt mellem GA 41+2 og GA 41+5. Tilbuddet skal tilbydes på baggrund af en

forudgående information om indgrebets effektivitet og bivirkninger.

10.0 Præsentationsafsnit I følgende afsnit vil de love og retningslinjer, som jordemoderen er underlagt i sit virke, blive

gennemgået først og sammenholdt med hindeløsning som indgreb. Efterfølgende vil de valgte

teorier blive gennemgået. Først beskrives de centrale dele af Richard S. Lazarus og Susan Folkmans

teori omkring mestring og mestringsstartegier. Antonovsky’s teori om følelsen af sammenhæng vil

efterfølgende blive beskrevet.

10.1 Love og retningslinjer Tine Sund Sørensen

Jordemoderen er i sit virke underlagt bestemte love og retningslinjer. I forhold til det informerede

samtykke har jordemoderen pligt til at informere den gravide om et indgrebs virkninger,

bivirkninger samt alternativer. Informationen skal foregå forud for enhver behandling og således



26

også forud for en eventuel hindeløsning. Den gravide kan til enhver tid stoppe en behandling eller et

indgreb, hvis dette ikke ønskes. Det er jordemoderen, der skal informere om de behandlinger, hun

udfører (LBK nr 913 af 13/7/2010). Det påhviler derfor jordemoderen at informere den gravide om

hindeløsnings effekt, bivirkninger og alternative muligheder, hvis hindeløsning ikke ønskes.

Jordemoderen skal blandt andet informere om, at ikke alle gravide har en effekt af hindeløsningen

og det ikke er muligt at forudsige, hvorvidt indgrebet har en virkning på den enkelte. Informationen

om bivirkningerne omhandler eksempelvis øget tegnblødning og længerevarende plukkeveer.

Det er op til den gravide at træffe et valg om hvilken behandling, der ønskes eller fravælges efter

informationen er givet. Jævnfør de etiske retningslinjer for jordemødre skal jordemoderen bistå den

gravide, uanset hvilken beslutning hun tager (Jordemoderforeningen 2010). Derfor skal

jordemoderen give en faglig objektiv information til den gravide, så hun ikke påvirkes af

jordemoderens personlige holdninger. Samtidig skal jordemoderen udvise omsorg, nærvær og støtte

til den gravide således, at hun ikke føler sig alene om valget. Når den gravide har truffet et valg på

baggrund af forståelig information, skal jordemoderen fortsat observere for mulige patologiske

ændringer og informere den gravide om denne udvikling (ibid.). Jordemoderen vil i situationen,

hvor der sker en patologisk ændring, ikke længere kunne stå alene med ansvaret grundet

jordemoderens virksomhedsområde. Dette er beskrevet i cirkulære for jordemodervirksomhed som

”[…] omfatter konstatering af svangerskab, varetagelse af forebyggende helbredsmæssige

undersøgelser under svangerskab, herunder behovsundersøgelser og undersøgelser med henblik på

at diagnosticere risikosvangerskaber, samt fødselshjælp til den fødende og barnet under spontant

forløbende fødsler.” (CIR nr 149 af 08/08/2001).

10.2 Mestringsteori Janne Louise Andersen

Mestring defineres ”som kognitive og adfærdsmæssige bestræbelser, som er under konstant

forandring og søger at håndtere specifikke ydre og/eller indre krav, der vurderes at være

plagsomme eller at overskride personens ressourcer ” (Lazarus 2006:139). Denne definition har

flere fordele end tidligere definitioner af mestring, idet ordvalget gør den procesorienteret. Mestring

beskrives som en transaktion mellem en person og det miljø, der opstår, når personen finder en

given situation stressende. Det er således ikke en medfødt funktion, men en måde hvorpå

udfordrende situationer kan forsøges løst. Der skelnes mellem to hovedfunktioner af mestring

henholdsvis problem- og emotionsfokuseret mestring (ibid:145f).



27

For at finde frem til hvorledes mestring benyttes i forbindelse med hverdagslivets stress og

psykologisk, fysisk og socialt velbefindende, formulerede Lazarus et måleinstrument med

forskellige spørgsmål. Meningen med dette var, at de forskellige emner skulle afspejle henholdsvis

problem- og emotionsfokuserede måder, hvorpå forskellige personer håndterede stressede

situationer. Da de to hovedfunktioner ofte benyttes samtidig, var svarerne dog afhængige af den

bedømmelse hver enkelt testperson gav (Lazarus & Folkman 1984:157).

Lazarus brugte resultaterne til at udforme forskellige mestringsstrategier, som han samtidig mente

hørte under den problem- og emotionsfokuserede mestring. Da de begge ofte bliver brugt ind over

hinanden i stressede situationer, mente han, at han med underemner fik mulighed for at dele

menneskers mestringsmønstre op. Underemnerne indeholdte en række beskrivende ord heriblandt

fornægtelse, accept, flugt, positiv revurdering, planlagt problemløsning og selvkontrol ( Lazarus og

Folkman 1984:160ff). På trods af inddelingen vil mennesker forsat veksle mellem at bruge en eller

flere strategier ved håndtering af stressede situationer. Dette gælder derfor også den gravide såvel

som jordemoderen. De vigtigste inddelinger vil dog være de to hovedfunktioner.

De to hovedfunktioner, hvori mestring inddeles, vil blive brugt alt efter situationens karakter. Den

problemfokuserede mestring lægger sig op ad det, der i definitionen betegnes som ydre krav. Her

søges et problem løst ved ændring i personens omgivelser (Lazarus 2006:145f). I jordemoderens

virke kan det eksempelvis være at ændre tilbuddene til den utrygge gravide, som har passeret

terminsdatoen sådan, at der skabes tryghed. Her vil det være de ydre omstændigheder, der ændres

på i form af tilbud. Den emotionsfokuserede mestring vil modsat dette være rettet mod personens

egne emotionelle problemer og indre krav. Her vil det eksempelvis være den gravides ressourcer,

som kan gøre det svært at mestre graviditeten. I den forbindelse vil en ændring af ydre

omstændigheder ikke være løsningen, men derimod skal den gravides ressourcer styrkes og dermed

hendes mestringsmuligheder.

10.3 Følelsen af sammenhæng Janne Louise Andersen

Antonovsky benævner de udfordringer mennesket konfronteres med i dagligdagen som stressorer.

Stressorer er ifølge Antonovsky en naturlig del af livet. I relation til projektet vil den gravide kunne

opfatte det at passere terminsdatoen, som en stressorer. Den gravide vil kun være i stand til at

håndtere en sådan stressorer ved at opnå følelsen af sammenhæng. I forhold til dette arbejder



28

Antonovsky med begreberne begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed. Et menneske, som

besidder disse, er i stand til at opnå en følelse af sammenhæng. (Jensen & Johnsen 2006:86ff)

Begribelighed opstår, når stimuli opleves som ordnede, sammenhængende og strukturerede. Hvis

den gravide oplever en stærk følelse af begribelighed, vil hun være i stand til at ordne og forklare

fremtidige stimuli. Håndterbarhed forstås, som de ressourcer den enkelte gravide har til rådighed i

håndteringen af stimuli. En vigtig del af disse kan være støtte og hjælp fra eksempelvis

jordemoderen. Hvis den gravide besidder en stærk følelse af håndterbarhed, vil hun ikke anse sig

selv som værende offer for det at gå over terminsdatoen. Meningsfuldhed er motivationsfaktoren,

idet det omhandler, hvorvidt den gravide oplever, at de forskellige stimuli er værd at investere tid

og engagement i. (Jensen & Johnsen 2006:88)

Til grund for følelsen af sammenhæng ligger de tre læringsprocesser, der ifølge Antonovsky er

forudsigelighed, belastningsbalance og delagtighed. Forudsigelighed er en forudsætning for

begribelighed. For at opnå begribelighed skal den gravide have en oplevelse af, at de fysiske og

sociale omgivelser ikke konstant ændres, men indeholder mønstre og rutiner samt årsager og

konsekvenser. Belastningsbalance er en forudsætning for håndterbarhed. For at opnå håndterbarhed

skal den gravide have en oplevelse af, at kravene, som stilles, ikke hele tiden overstiger de

ressourcer, hun har til rådighed. Delagtighed er en forudsætning for meningsfuldhed.

Meningsfuldhed opnås gennem en accept af de forskellige opgaver, der stilles, samt ved at tage

ansvar for egne handlinger. Den gravide skal også have en oplevelse af og forståelse for, at valget af

handlinger påvirker udfaldet (Jensen & Johnsen 2006:89).

11.0 Analyse I det nedenstående afsnit vil mestringsteorien af Lazarus og Folkman, blive sat i relation til den

gravide, hvis graviditet har passeret terminsdatoen. Mestringsstrategierne vil være opdelt i analysen,

selvom de i praksis oftest benyttes sideløbende. Derudover vil Antonovsky’s teori blive benyttet til

at understøtte Lazarus og Folkman’s teori. Igennem analysen vil der være fokus på jordemoderens

rolle i forhold til at støtte den gravide i sin mestring.

11.1 Emotionsfokuseret mestring Tine Sund Sørensen

Set i forhold til den emotionsfokuserede mestring vil det for nogle gravide være en sådan belastning

at passere terminsdatoen, at det påvirker deres evne til at mestre graviditeten. De gravide kan



29

eksempelvis give udtryk for følelser som udtalt utålmodighed, rastløshed, bekymring og angst.

Disse følelser kan være så stærke, at de gravide fremsætter et krav om igangsættelse. Dette

understøttes af Charlotte Wilken2 og Jannie Dalby Salvig3, som gennem den senere tid har

bemærket en stigning i andelen af gravide, der ønsker igangsættelse tidligere end retningslinjernes

anbefalinger (Dagens Medicin 2010). Jordemødrenes opgave vil ud fra Lazarus og Folkmans teori

om emotionsfokuseret mestring være at skabe grobund for en positiv revurdering (Lazarus

206:145f), hvilket kan gøres gennem samtale med fokus på den gravides ressourcer. Jordemoderen

kan ved at spørge ind til, hvorfor den gravide føler utålmodighed, rastløshed og/eller angst finde

frem til den bedste måde at yde støtte, således den gravide kan finde og udnytte sine ressourcer.

Den gravide kan eksempelvis være utålmodig og rastløs, hvis hun ikke havde forventet, at

graviditeten ville vare længere end til terminsdatoen. Jordemoderen vil i det tilfælde kunne

informere den gravide om varigheden af en normal graviditet og hvorledes den kan forme sig efter

terminsdatoen. Hun kan informere om de ekstra tilbud vedrørende undersøgelser, overvågning og

indgreb, hvorunder hindeløsning kunne tilbydes. Jordemoderen vil i denne forbindelse informere

om årsagen til tilbuddene. Hvis den gravide eksempelvis ønsker igangsættelse vil jordemoderen

informere om baggrunden for den afventende holdning til et tidspunkt mellem GA 41+2 til GA

41+5 (DSOG 2011). En anden årsag til, at den gravide har svært ved at håndtere sin graviditet,

kunne være den information, hun har fået gennem internettet, medier og veninder. Den gravide kan

være blevet bekymret og angst for fostrets sikkerhed efter terminsdatoen. Jordemoderen vil i denne

forbindelse kunne informere den gravide om de reelle risici samt muligheder for overvågning af

hende og fostret. Ligeledes vil jordemoderen informere om årsagen for tilbuddene.

Gennem information vil jordmoderen generelt have mulighed for at skabe en accept af, at det er

naturligt at gå over terminsdatoen. Når den gravide benytter accept, som er et af de centrale

underemner i Lazarus og Folkman’s teori, vil hun ikke være bekymret for at gå over terminsdatoen,

men være åben overfor de ekstra tilbud herunder hindeløsning (Lazarus 2006:145f). Derved vil den

gravide kunne bruge sine ressourcer på eksempelvis at forberede den snart forestående fødsel og

nyde den sidste tid i stedet for at være utålmodig, rastløs, bekymret og ængstelig. Det er således

information forud for et eventuelt indgreb, som er vigtig, frem for et eventuelt tilbud. Når den 2 Charlotte Wilken er ledende overlæge på gynækologisk og obstetrisk afdeling på Roskilde Sygehus. Hun var tovholder for arbejdsgruppen under DSOG, som undersøgte evidensgrundlaget og kom med et forslag til guidelines for GP ved mødet i januar 2011 (Dagens Medicin 2010). 3 Jannie Dalby Salvig er ledende overlæge på gynækologisk og obstetrisk afdeling på Skejby (Dagens Medicin 2010).



30

gravide foretager en positiv revurdering, vil hun forsøge at forene den stressende konfrontation med

en ny relationel mening (ibid.). I forbindelse med hindeløsningen er der eksempelvis risiko for

bivirkninger herunder tegnblødning (de Miranda et al. 2006). Hvis den gravide får foretaget

hindeløsning uden at være i stand til at mestre en sådan bivirkning, vil indgrebet kunne øge hendes

bekymring og/eller angst. Hendes mestring af graviditeten vil derved ikke blive mere

hensigtsmæssig end, hvis hun ikke havde fået foretaget hindeløsning. Hvis den gravide forud for

hindeløsning modtager tilstrækkelig information, vil hun ifølge Lazarus være i stand til at forbinde

tegnblødning efter indgrebet med selve hindeløsningen og ikke noget patologisk. Den nye

relationelle mening vil være relationen mellem hindeløsning og tegnblødning (Lazarus 2006:145f).

Den gravide er derved i stand til at mestre bivirkningen og derved kunne bruge tilbuddet om

hindeløsning til at mestre graviditeten hensigtsmæssigt.

Der er også tilfælde, hvor den gravide allerede i tiden op til terminsdatoen kan have behov for

støtte, så ressourcerne kan bruges konstruktivt og hun kan blive forberedt på tiden efter

terminsdatoen. Eksempler på sådanne tilfælde kunne være gravide, som benyttede mestring gennem

flugt og fornægtelse, der var indeholdt i underemnerne i Lazarus og Folkman’s teori (Lazarus

2006:144). Den gravide, der benytter flugt, vil bestræbe sig på at distancere sig følelsesmæssigt fra

situationen. Hun vil forsøge at ignorere muligheden for at gå over terminsdatoen. Derved undgår

hun at tænke på hvilken betydning det får for graviditeten, hvis hun ikke har født inden

terminsdatoen (ibid.). Ligeledes vil den gravide, som benytter fornægtelse, undgå at tage stilling til,

hvad der sker efter terminsdatoen. Dette gøres, idet hun helt vil benægte, at der er en mulighed for,

at hun ikke føder inden datoen (ibid:145f). Begge mestringsstrategier vil give anledning til en

uhensigtsmæssig håndtering af graviditeten efter terminsdatoen. Det kan således ende med, at hun

reagerer med utålmodighed, rastløshed, bekymring og angst eller fremsætter krav om igangsættelse,

når terminsdatoen passeres. Jordemoderens opgave vil her være at identificere den gruppe gravide,

som ikke er i stand til at mestre graviditeten efter terminsdatoen passeres. Identifikationen kan ske

ved, at jordemoderen er opmærksom på de gravide, som afviser at tale om graviditetsforløbet efter

terminsdatoen. Begrundelsen for en sådan afvisning kan eksempelvis være manglende overskud og

ressourcer. Jordemoderens opgave vil herefter, jævnfør Lazarus og Folkman’s teori, være at skabe

grobund for en positiv revurdering inden terminsdatoen hos denne gruppe gravide. Ligeledes skal

jordemoderen her have fokus på samtalen og informationen herunder baggrunden for den gravides

mestring. Jordemoderen skal støtte den gravide, så hun accepterer, at der er en reel mulighed for at



31

gå over terminen og dette vil blandt andet betyde øget monitorering. Der ved vil den gravide være i

stand til at holde fokus på andre sider af sit liv, så som hendes partner, eventuelt eksisterende børn

og glæden omkring det nye barn.

Lazarus og Folkman’s teori om mestring kan suppleres med Antonovsky’s teori om følelsen af

sammenhæng. Gennem disse to teorier er det muligt at hjælpe jordemoderen med at støtte den

gravide i mestringen af graviditeten, der har passeret terminsdatoen. Jordemoderen kan hjælpe den

gravide til at opnå følelsen af sammenhæng ved at tage udgangspunkt i de tre læringsprocesser. Den

gravide kan opnå en følelse af forudsigelighed, hvis jordemoderen eksempelvis informerer hende

om, hvad hun kan forvente, når hun går over terminsdatoen. Informationen kan omhandle de

forskellige tilbud, der tilbydes efter terminsdatoen samt hvornår hun kan forvente en igangsættelse.

Hvis denne information gives tidligere i graviditeten, vil den gravide opleve hele graviditeten som

sammenhængende. Derved opnår hun begribelighed (Jensen & Johnsen 2006:88f). Ud over

begribelighed skal den gravide også opleve, at hun har tilstrækkelige ressourcer til rådighed og

derved opleve en balance i de belastninger, hun udsættes for. Jordemoderen kan eksempelvis gøre

den gravide opmærksom på, at hun ikke står alene i situationen. Der er formentlig en partner

og/eller familie samt nære venner, som kan støtte hende. Her vil jordemoderen skulle spørge ind til

den gravides netværk for at få den gravide til at se, hvor hun har mulighed for at søge støtte.

Jordemoderen kan også fungere, som støtteperson og støtte den gravide til at finde sine egne

ressourcer gennem samtale. Denne samtale kan omhandle hendes følelser og årsagen til disse,

jævnfør Lazarus’s positive revurdering, hvor jordemoderen gennem samtale hjælper den gravide til

at finde og udnytte sine ressourcer. Hvis den gravide får følelsen af, at hendes ressourcer er

tilstrækkelige, opnår hun håndterbarhed (ibid.). Endeligt skal den gravide have oplevelsen af

meningsfuldhed. Dette gøres ved, at den gravide delagtiggøres i graviditeten og

beslutningsprocesserne. Jordemoderen kan eksempelvis objektivt informere om de forskellige

tilbud herunder hindeløsning, som findes efter terminsdatoen. Den gravide skal i denne forbindelse

gøres opmærksom på, at der er tale om et tilbud, hvorfor det er op til hende, hvorvidt hun vælger at

tage imod det og samtidig gøres opmærksom på, at det er naturligt at gå over terminsdatoen. Denne

information skal være med til at motivere og gøre den gravide i stand til at tage et informeret valg.

(ibid.)



32

11.2 Problemfokuseret mestring Janne Louise Andersen

Hvis den gravide, som har passeret terminsdatoen fremstiller et ønske om igangsættelse, vil hun

forsøge at skabe en ændring i de ydre omstændigheder, dette vil være et udtryk for

problemfokuseret mestring (Lazarus 2006:145). Jordemoderen har i dette tilfælde mulighed for at

fremlægge en række andre tilbud herunder hindeløsning, øget overvågning og ekstra

konsultationstider. Derved kan jordemoderen være med til at tilfredsstilles den gravides behov for

at benytte problemfokuseret mestring. Det øgede antal tilbud vil kunne hjælpe de gravide, som

oplever utålmodighed, rastløshed, bekymring og angst. Hvis jordemoderen eksempelvis tilbyder

hindeløsning fra GA 41+0, vil sandsynligheden for, at den gravide har født inden GA 42+0 være

signifikant øget, jævnfør E de Miranda et al.’s resultater (2006). Den gravide vil derved kunne

mestre situationen ved at acceptere den. Dette skyldes, at den gravide føler, at jordemoderen er

aktiv i forhold til hendes graviditet, der går over terminen. Således føler den gravide sig taget

alvorligt. Hun kan samtidig føle, at hun også selv er aktiv i forhold til at gøre en indsats for at gå i

fødsel. Følelsen af accept vil også opstå, hvis hindeløsningen ikke har en effekt forudsat den

gravide er informeret om risikoen for dette. Hvis den gravide dog ikke er i stand til at acceptere den

situation, hvor hindeløsningen ikke har en effekt, vil det være uden mening at foretage indgrebet.

Indgrebets indvirkning på den gravides psykiske miljø læner sig op af den emotionsfokuserede

mestring. Dette har betydning i forhold til hendes mulighed for bedre at udnytte sine ressourcer på

en måde, som gør det muligt for hende at mestre graviditeten efter terminsdatoen (Lazarus

2006:145f). Det er imidlertid op til den gravide at træffe et valg om, hvilke tilbud hun tager imod.

På den måde foretager den gravide selv beslutningerne, der er med til at ændre den problematiske

relation mellem hende og det ydre miljø (ibid.).

Den gravide kan efter terminsdatoen bruge problemfokuseret mestring på andre måder end

eksemplet med krav om igangsættelse. De centrale ord, som kom ud af Lazarus og Folkman’s

forskning var i denne forbindelse planlagt problemløsning og selvkontrol (Lazarus 2006:145f). Den

gravide kan foretage en planlagt problemløsning af sin situation ved at opsøge information (ibid.).

Dette kan eksempelvis være i forhold til hvilke tilbud samt risici, der findes, når hun går over

terminsdatoen. Informationen kan hun få gennem jordemoderen, men samtidig kan hun som

supplement søge information igennem andre informationskilder herunder internettet og bøger. Den

gravide kan ved at kombinere den indsamlede information træffe et valg om, hvilke tilbud hun



33

ønsker (ibid.). Informationen kan derved bruges til at berolige hende i den stressede situation, det, at

gå over terminsdatoen kan være. Samtidig kan disse informationskilder have den modsatrettede

effekt, da de kan skabe forvirring og bekymring hos den gravide. Et eksempel kunne være, at den

gravide i konsultationen får viden om, at igangsættelse først vil være et tilbud mellem GA 41+2 og

GA 41+5 (DSOG 2011). Hun vil måske reagere med bekymring og/eller ængstelse for sit fosters

helbred, når hun går over terminsdatoen. Denne reaktion kan ske på baggrund af udtalelser fra læger

i medierne. Overlæge Charlotte Søgaard4 har eksempelvis udtalt sig til DR Østjylland om en øget

risiko for intrauterin fosterdød efter terminsdatoen (TV2 2011). Her vil det være jordemoderens

opgave, at hjælpe den gravide til at skelne væsentligt fra uvæsentligt. Jordemoderen kan også give

hende opdateret viden om risici og tilbud relateret til netop hendes behov. Den gravide bliver

således i stand til at sortere i den fundne information. Når den gravide benytter planlagt

problemløsning vil hun ofte også gøre brug af selvkontrol. Selvkontrollen kommer til udtryk idet,

den gravide lægger skjul på eventuelle følelser, der kunne influere på hendes valg. Dette kunne

være følelser i form af angst for at blive sat i gang, utryghed ved at forsætte graviditeten og måske

glæde ved, at hun føler, der bliver gjort noget for hende. Hun vil derfor alene opveje fordele og

ulemper ved hvert givent valg (Lazarus 2006:145f). Det er væsentligt at være opmærksom på, at det

er svært helt at undgå at lade følelserne influere på valget.

Det er muligt at supplere den problemfokuserede mestring med Antonovsky’s teori om følelsen af

sammenhæng. Følelsen af forudsigelighed kan jordemoderen give ved, at den gravide allerede

inden terminsdatoen informeres om de forskellige tilbud. De kan sammen diskutere, hvilke tilbud

den gravide kunne tænke sig at tage imod. Hvis hun eksempelvis har behov for ekstra

konsultationstider, kan de planlægges op til terminsdatoen. Den gravide får derved også tid til at

søge supplerende information om tilbuddene. Begribelighed opnås idet de ekstra konsultationstider

kan bruges til at støtte den gravide, så hun ikke føler, at de krav, der stilles, overstiger hendes

ressourcer (Jensen & Johnsen 2006:88f). Støtten kunne foregå gennem samtaler, hvor den gravide

kan uddybe, hvordan hun oplever det at gå over terminen og der kan findes løsninger på eventuelle

problemer. Der vil derved skabes et acceptabelt forhold mellem de stillede krav og den tilgængelige

støtte, som giver belastningsbalance, hvorved den gravide vil opnå håndterbarhed (ibid.). Når den

gravide delagtiggøres ved eksempelvis at vælge at få foretaget hindeløsning eller få ekstra tider, vil

4 Charlotte Søgaard er formand for fødselslægernes videnskabelige selskab, DSOG (TV2 2011).



34

hun opnå meningsfuldhed. Den gravide delagtiggøres, idet hun præsenteres for tilbuddene og

motiveres til at tage et informeret valg (ibid.).

I mødet med jordemoderen vil den gravide anvende de nævnte mestringsstrategier. Jordemoderen

vil ved at gøre brug af sin viden være i stand til at støtte den gravide i at mestre sin situation. Det vil

derfor altid være et samarbejde mellem jordemoderen og den gravide, som har vanskeligt ved at

håndtere sin graviditet efter terminsdatoen. Samarbejdet vil for jordemoder være fokuseret på at

give den gravide den nødvendige støtte således, at hun får oplevelsen af at kunne håndtere det at gå

over terminsdatoen på en for hende acceptabel måde.

12.0 Diskussion Vi vil i de følgende afsnit reflektere over og kritisk diskutere studiets resultater samt de analyserede

mestringsstrategier. Ydermere diskuteres fordele og ulemperne ved hindeløsning. Vi vil ud fra

følgende afsnit give et bud på anvendeligheden af hindeløsning og mestringsstrategierne i

jordemoderens praksis.

12.1 En serie af hindeløsninger vs. en enkelt hindeløsning Tine Sund Sørensen

Resultaterne fra den anvendte empiri viste, at en serie hindeløsninger med start omkring GA 41+0

havde en effekt i forhold til at reducere antallet af gravide, som gik til GA 42+0 (de Miranda et al.

2006). Hvis studiets design i forhold til interventionen skulle overføres til danske forhold, ville der

opstå problemer idet serien af hindeløsninger først blev opstartet ved GA 41+0. Dette skyldes, at

igangsættelsestidspunktet i Danmark er under forandring på baggrund af DSOG’s guideline for GP

(2011). I disse guidelines anbefales igangsættelse mellem GA 41+2 og GA 41+5. Hvis det tidligste

igangsættelsestidspunkt ved GA 41+2 benyttes, vil de gravide kun få en enkelt hindeløsning og

derved ikke en serie. På baggrund af den anvendte empiri er det ikke muligt at konkludere i forhold

til et enkelt indgrebs effekt. I forbindelsen med søgningen blev der fundet et review, som

undersøgte effekten af en enkelt hindeløsning i forhold til at afkorte længden af graviditeten.

Resultat herfra vise ikke umiddelbart nogen effekt (Rogers 2010). Der var dog en række forbehold

ved reviewet herunder, at der kun var tre inkluderede studier med en lille samlet studiepopulation

samt et varierende tidspunkt for hindeløsning fra GA 37+0 til GA 42+0 (ibid.). Desuden indeholdte

reviewet flere metodiske fejl. Der blev ligeledes fundet et systematisk review fra Cochrane Library.

Her blev der ikke differentieret mellem et enkelt eller en serie af indgreb, men et af resultaterne



35

omhandlede effekten af hindeløsning i forhold til at øge antallet af gravide, der fødte eller gik i

fødsel indenfor 48 timer efter indgrebet. Dette resultat viste en positiv effekt af hindeløsningen. Der

var her inkluderet fem studier, hvor den samlede studiepopulation var større sammenlignet med det

andet review. Studierne var dog alle fra før 2000 og dette resultat var ikke deres primære outcome

mål. Desuden varierede tidspunktet for indgrebet ligeledes studierne imellem (Boulvain & Stan &

Irion 2005). Resultaterne er modsigende, hvilket tyder på et behov for nye større undersøgelser for

at kunne konkludere i forhold til en enkelt hindeløsnings effekt omkring eller efter terminsdatoen.

Hvis en enkelt hindeløsning viser sig at have en effekt, ville det være værd at overveje om et enkelt

indgreb ville være mere hensigtsmæssigt frem for en serie af indgreb. En af fordelene ved en enkelt

hindeløsning kunne være nedsat risiko for bivirkninger. Bivirkningerne ville derved blive mere

overskuelige, hvilket har betydning i forhold til de gravides oplevelse af indgrebet. Det er dog

jævnfør Lazarus’s teori muligt at styrke den gravide i at mestre eventuelle bivirkninger forudsat

fyldestgørende information om indgrebet (Lazarus 2006:145f). Ligeledes vil det ud fra

Antonovsky’s teori være muligt at tilbyde en serie hindeløsninger, hvis den gravide er i besiddelse

af følelsen af sammenhæng og dermed i stand til at håndtere eventuelle bivirkninger (Jensen &

Johnsen 2006:88f). Vi tænker derfor, at effekten af en enkelt hindeløsning skal opvejes mod

effekten af en serie af hindeløsninger samt forskellen i bivirkningerne.

Hvis en enkelt hindeløsning har en lille eller ingen effekt, kunne en anden løsning for at

imødekomme ændringerne i forhold til igangsættelsestidspunktet (DSOG 2011) være at rykke

tidspunktet for den første hindeløsning i serien af indgreb. Første indgreb kunne eksempelvis finde

sted ved GA 40+0. Det er ikke muligt ud fra den anvendte empiri at konkludere i forhold til

effekten af en serie af hindeløsninger før GA 41+0. Det kan dog ud fra resultaterne fra Cochranes

systematiske review umiddelbart konkluderes, at hindeløsning har en effekt i forhold til at øge

antallet af gravide, som har født inden GA 41+0 (Boulvain & Stan & Irion 2005). Der er dog nogle

forbehold herunder, at fem ud af de seks studier, der var inkluderet i dette resultat, var fra før år

2000. Et andet forbehold er, at tidspunktet for interventionen var mellem GA 38+0 og GA 39+0.

Desuden blev der i halvdelen af studierne lavet en serie af hindeløsninger, mens der i den anden

halvdel kun blev foretaget en enkelt hindløsning (ibid.). Det vil således være ønskeligt med en

større undersøgelse, som måler direkte på en serie af hindeløsninger fra omkring GA 40+0.

Fordelen ved at tilbyde en intervention fra terminsdatoen vil jævnfør den problemfokuserede

mestring (Lazarus 2006:145) være, at den gravide, som har svært ved at mestre graviditeten efter



36

terminsdatoen, tidligt kunne få støtte i forhold til sin mestring. På den anden side kan den gravides

bekymring forstærkes med et tilbud om hindeløsning fra terminsdatoen. Hun kunne blive urolig,

hvis tilbuddet opfattes som et tegn på, at graviditeten var nået et punkt, hvor det ikke mere er

forsvarligt at være afventende. Her vil det være jordemoderen, som med tilstrækkelig og grunding

information om indgrebet og dets betydning, giver den gravide mulighed for at træffe et

velinformeret valg. Jordemoderen kan samtidig, jævnfør Lazarus og Antonovsky’s teorier, med god

information omkring det at passere terminsdatoen undgå, at den gravide bliver bekymret (Lazarus

2006:145f; Jensen & Johnsen 2006:89). Den gravide vil desuden møde jordemoderen flere gange

ved en serie af hindeløsninger, hvilket kan skabe grundlag for kontinuitet i sidste del af graviditeten.

En repetition og uddybning af informationen samt øget monitorering kan være med til at give de

gravide tryghed. Der kan dog opstå en problematik, hvis det ikke er den samme jordemoder, den

gravide møder hver gang eksempelvis, hvis der gives forskellig information og/eller jordemødrene

foretager indgrebet forskelligt. For at forebygge en variation jordemødrene imellem, kunne der

laves et fælles hindeløsningsregime samt tilhørende adækvat information. En sådan procedure

findes, som tidligere nævnt, ikke på sygehus Sønderjylland Sønderborg eller Sydvestjysk Sygehus

Esbjerg. Det kan dog overvejes, om der, som følge af det tidligere igangsættelsestidspunkt, vil

komme flere tiltag i forhold til tilbud i perioden op til igangsættelsen på de enkelte fødesteder. På

den anden side lægges der i DSOG’s nye guideline for GP samt i ”Anbefalinger for

svangreomsorgen” kun op til at muligheden for hindeløsning foreligger (DSOG 2011;

Sundhedsstyrelsen 2009:145). Hvis informationen og indgrebet er ensrettet, har skiftende

jordemødre ikke betydningen for følelsen af kontinuitet hos de gravide. Dette understøttes af

antropologerne Anne Mette Bertelsen og Camilla Gohr’s undersøgelse i forhold til den gode fødsel.

Det var her kontinuerlig information samt empati og forståelse, der var det vigtigste frem for en

kontinuerlig jordemoder (Bertelsen & Gohr 2006:184f). De gravide kan desuden ved at blive

forberedt på sandsynligheden for skiftende jordemødre jævnfør Antonovsky’s teori få følelsen af

forudsigelighed og de vil derved have nemmere ved at opnå begribelighed (Jensen & Johnsen

2006:88).

12.2 Hindeløsning og mestring Tine Sund Sørensen

I ovenstående afsnit beskrives muligheden for et tilbud med en enkelt hindeløsning eller en serie af

hindeløsninger. Indgrebet skal uanset tilbuddets udformning gøres med henblik på den gavnlige



37

effekt hos den gravide. Det er derfor relevant at se på de gravides oplevelse. Denne oplevelse

hænger blandt andet sammen med den mening den gravide tillægger hindeløsningen. Hensigten

med hindeløsningen er at reducere graviditetslængden og tilbuddet om hindeløsning kunne derfor

blive opfattet som et tilbud om igangsættelse. Problematikken ved en sådan opfattelse kan være, at

en del af graviditetsforløbet vil blive opfattet som en del af fødselsforløbet. Fødslen kan således

virke lang for de gravide, hvis hindeløsningen ikke umiddelbart har en effekt. Bivirkningerne kan

ligeledes støtte de gravide i deres opfattelse af, at fødselsforløbet er gået i gang, idet en af

bivirkningerne er øget tendens til længerevarende plukkeveer (de Miranda et al. 2006). Opfattelsen

af en lang opstartsfase med mange plukkeveer kan påvirke de gravides evne til at mestre

situationen. Jævnfør den emotionsfokuserede mestring vil jordemoderens opgave her være at skabe

grobund for en revurdering, som gøres gennem grundig information. De gravide vil således relatere

plukkeveerne til hindeløsningen og ikke opstarten af fødslen. Informationen kan ydermere være

med til at fastholde hindeløsningen, som en naturlig del af det normale graviditetsforløb og ikke,

som værende en egentlig igangsættelse. På den anden side vil plukkeveerne ikke nødvendigvis

påvirke den gravides mestring, hvis hindeløsningen har en hurtig effekt. I det tilfælde vil

fødselsforløbet minde om det spontane forløb, som ofte også er præget af tiltagende plukkeveer.

Ligesom plukkeveerne kan oplevelsen af smerterne også have betydning for de gravides mulighed

for at håndtere graviditeten. Den gravide kan på trods af informationen forud for indgrebet, have en

oplevelse af, at smerterne er værre, end hun havde forventet. Den gravide vil derfor have behov for

støtte fra jordemoderen efter indgrebet for, at hindeløsningen ikke har en negativ indflydelse på

deres mulighed for at mestre graviditeten. På den anden side kan den gravide også opleve, at

indgrebet ikke er så smertefuldt, som hun havde forventet. Det fremgår af den anvendte empiri, at

smerterne i forbindelse med hindeløsningen hos 82% af de gravide blev beskrevet, som værende

ikke smertefuld til ubehagelig. Hos 17% blev hindeløsningen beskrevet, som smertefuldt eller

meget smertefuldt. Indgrebet blev dog ikke forlangt standset af den gravide på grund af smerter på

noget tidspunkt (de Miranda et al. 2006). Disse resultater kunne tyde på, at smerterne for

størstedelen af de gravide ikke har overgået forventningerne. Det kan også tænkes, at de gravide på

trods af smerter ved indgrebet alligevel har fået nemmere ved at mestre graviditeten efter

hindeløsningen. Det skyldes hindeløsningen giver de gravide følelsen af, at der gøres noget aktivt,

når terminsdatoen passeres jævnfør den problemfokuserede mestring (Lazarus 2006:144f). De

gravide støttes derved i mestringen af graviditeten. Hvis hindeløsningen kan være med til at støtte



38

de gravide i mestringen af graviditeten efter terminsdatoen, kan det tænkes, at deres evne til at

mestre en efterfølgende graviditet forbedres. Dette tyder resultaterne fra empirien på idet, at 88% af

de gravide i interventionsgruppen ville tage imod et lignende tilbud i en efterfølgende graviditet (de

Miranda et al. 2006). Denne relative store andel gravide, kan ligeledes type på, at de gravide ville

være positivt stemt overfor et tilbud om hindeløsning. I forbindelse med de gravides oplevelse er

det vigtigt at pointere, at de ovenstående resultater kun var sekundære outcome mål (ibid.). Som

beskrevet under metodeanalysen var redegørelsen mangelfuld for de spørgeskemaer hvorigennem,

disse data blev indsamlet. Der vil derfor være behov for yderligere forskning på området for

endeligt at kunne konkludere på de gravides tilfredshed med hindeløsning.

12.3 Mestring af graviditeten Janne Louise Andersen

Hindeløsningen omhandler første del problemformuleringen og kan benyttes i forhold til anden del,

hvor fokus er på de gravide, som har svært ved at mestre graviditeten efter terminsdatoen.

Problematikken i forhold til mestringen kommer eksempelvis til udtryk ved en større efterspørgsel

på igangsættelse fra de gravide (Dagens Medicin 2010). Den stigende efterspørgsel kan tænkes at

skyldes forskellige elementer. Et element kan være de gravides ændrede holdning til graviditeten.

Hen over en årrække er der sket en udvikling i forhold til de gravides forventninger og krav til

tilbuddene under graviditeten. Det ses eksempelvis ved, at det blandt andet er blevet muligt at købe

ekstra scanninger gennem privatpraktiserende kliniker. Tidligere blev scanninger primært benyttet

diagnostisk på indikation. I dag, hvor de er tilgængelige i det private regi, benyttes de her måske

mere som hyggescanninger. Scanningerne er et eksempel på, hvorledes den stigende efterspørgsel

på behandlinger på maternal request imødekommes. Dette sker også indenfor sundhedsvæsenet,

hvilket tydeliggøres gennem udtalelser fra overlægerne Charlotte Wilken og Jannie Dalby Salvig.

De to overlæger mener, at tilbuddet om igangsættelse skal ændres blandt andet for at imødekomme

de gravides ønske om tidlig igangsættelse (ibid.). Udviklingen kan være tegn på, at

selvbestemmelse fra de gravides side er blevet mere acceptabel indenfor sundhedsvæsnet. Men

hvorvidt selvbestemmelse løser problemet for den gravide, som eksempelvis er gået over

terminsdatoen og ønsker igangsættelse, er uvist. Derudover kan udviklingen også ses som en

begyndende glidebane, hvor behandlingen i graviditeten er mere baseret på selvbestemmelse end

evidens. Der mangler evidens i forhold til langsigtede virkninger som følge af indgreb på maternal



39

request og selvbestemmelse. Det er derfor heller ikke muligt at informere om eventuelle

bivirkninger, hvorfor indgrebene muligvis anses af de gravide, som værende uskadelige.

Den stigende selvbestemmelse og den ændrede holdning til graviditeten kan også være forbundet

med udviklingen i sundhedsvæsenet, hvor rækken af tilbud hele tiden udvides. En graviditet er for

nogle gravide et nøje tilrettelagt projekt, som opstartes allerede inden selve graviditeten. I

forbindelse med nakkefoldsscanningen fastsættes en gennemsnits terminsdato. Der skabes allerede

på dette tidspunkt en forventning hos nogle gravide om, at denne gennemsnits terminsdato er

seneste tidspunkt, fødslen indtræffer. Dette tænker vi, kan skyldes, at den information, der bliver

givet til den gravide i forhold til terminsdatoen, ikke er fyldestgørende. Når datoen passeres, kan det

derfor lede til følelser som utålmodighed, frustration og frygt, der resulterer i en efterspørgsel på at

ende graviditeten. På baggrund heraf kan det danske sundhedssystem måske selv være med til at

skabe problemet med det stigende antal gravide, som ikke kan mestre graviditeten efter

terminsdatoen. Det kan tænkes, at en delløsning på ovenstående problematik kunne være en

holdningsændring hos de gravide i forhold til terminsdatoens betydning. Holdningsændringen

kunne ske i kraft af, at datoen gennem sundhedsvæsenet tillægges mindre værdi eller helt erstattes

af en alternativ dato. En alternativ dato kunne være en terminsdato ved GA 41+0 eller GA 42+0.

Ved at rykke terminsdatoen vil andelen af gravide, som ikke har født inden datoen passeres, falde

betydeligt. En anden mulighed kunne være at udlevere en igangsættelsesdato til de gravide frem for

terminsdatoen ved 40+0. De gravide vil derved jævnfør Antonovsky’s teori opleve, at graviditeten

er forudsigelig og derved opnå begribelighed. De vil også opleve håndterbarhed idet, de allerede

tidligt i graviditeten kan forberede sig på at skulle gå til den udleverede dato. Ligeledes vil de opnå

meningsfuldhed (Jensen & Johnsen 2006:89). Det kan tænkes, at efterspørgslen for handling derfor

vil blive mindre og derigennem behovet for indgreb forud for igangsættelsen som eksempelvis

hindeløsning reduceres. Uafhængig af om der vælges en alternativ dato eller en igangsættelsesdato,

vil datoen skulle ledsages af øget monitorering af de gravide i de sidste uger af graviditeten.

Skal der udleveres en igangsættelsesdato, vil den sammenholdt med DSOG’s guideline for GP,

ligge mellem GA 41+2 til GA 41+5 (DSOG 2011). Problematikken ved en sådan dato er, at det

varierer, hvor travlt de forskellige afdelinger har. Tidspunktet for en igangsættelse kan derfor godt

rykkes et par dage frem eller tilbage, jævnfør guideline (ibid.). Således vil det faste holdepunkt i

form af en udleveret igangsættelsesdato ændres. Igen vil informationen fra jordemoderen jævnfør

Lazarus være en vigtig komponent i at får den gravide til at mestre denne ændring (Lazarus og



40

Folkman 1984:142f). Generelt kan en holdningsændring hos de gravide være problematisk, da det

vil tage tid. Omvendt vil størstedelen af de gravide sandsynligvis acceptere en ændring af den

udleverede dato, hvis der foreligger faglige begrundelser herfor. I dag er terminsdatoen, som nævnt,

et gennemsnit og i praksis ændres behandlingstilbuddene ikke som resultat heraf. Dog vil det for at

nå ud til de gravide kræve et stort og udfordrende arbejde fra jordemødrenes side i en

overgangsfase. Det vil for eksempel være nødvendigt i første konsultation at bruge tid på at forklare

de gravide, hvorfor terminsdatoen er rykket eller erstattet af en igangsættelsesdato. Forklaringen vil

muligvis blive nødvendig selv efter overgangsfasen. Denne nødvendighed kan sammenlignes med,

at jordemødrene i konsultationen i dag stadig bruger tid på at forklare de gravide, at graviditeten

måles i uger og ikke måneder. Det kan skyldes graviditetens varighed i den almene befolkning og i

medierne stadig omtales, som varende ni måneder til trods for, at det længe har været praksis i

sundhedsvæsenet at regne med 40 uger.

Hvis der udleveres en ny dato, kan det ligeledes tænkes, at det ikke kun er de gravide men også

jordemødrene, som har problemer med at forholde sig til en sådan dato. Jordemødrene er blevet

oplært i, at en graviditet i gennemsnit varer 40 uger og det derfor er datoen ved GA 40+0, der

omtales som terminsdatoen. Det er derfor muligt, at jordemødrene har svært ved at tage en ny dato

til sig, så den bliver en integreret del af deres praksis. Hvis jordemødrene forsat henviser til GA

40+0 på trods af, at en alternativ dato er blevet del af proceduren, vil det ikke være muligt at ændre

de gravides opfattelse af terminsdatoen. Det er derfor vigtigt med forståelse for en

procedureændring i forhold til terminsdatoen, hos jordemødrene såvel, som de gravide.

I ovenstående og i analysen vises, hvordan samspillet mellem jordemoderen og den gravide

muliggør brugen af de valgte teorier i forhold til mestringen af graviditeten efter terminsdatoen. De

teorier, vi har valgt at anvende, er dog ikke fyldestgørende, da de ikke indeholder dimensionen, der

beskrives i ”Sundhedsfremme i hverdagen – få mennesker du møder til at vokse”, som den situation

den gravide befinder sig i (Fredens & Johnsen & Thybo 2011:129ff). Dimensionen er vigtigt i

jordemoderens praksis, da situationen blandt andet henviser til den gravides sociale, økonomiske og

kulturelle baggrund. Den gravides baggrund har betydning i forhold til de ressourcer, hun har til

rådighed og måden, hvorpå hun mestrer sin graviditet. Dette har vi erfaringer med fra vores

klinikforløb. Vi har eksempelvis oplevet, at gravide fra socialt belastede områder har færre

ressourcer til rådighed end andre gravide. De gravide vil derfor have forskellige behov og

jordemoderen skal tilpasse sin praksis herefter. Forståelse og ikke mindst empati for det enkelte



41

individ er væsentlige faktorer i jordemoderens virke. Der er således i praksis flere ting, der spiller

ind på den gravides mulighed for at mestre sin graviditet samt opnå følelsen af sammenhæng.

12.4 Det jordemoderfaglige kerneområde Janne Louise Andersen

Igennem projektet lægges der op til, at hindeløsning ikke er i modstrid med det normale

graviditetsforløb. Det kunne derfor være relevant, at diskutere hindeløsning som et obstetrisk

indgreb. Resultaterne i den anvendte empiri viser ikke umiddelbart nogle alvorlige neonatale eller

obstetriske komplikationer. Der ses maternelle bivirkninger men ikke af en sådan karakter, at

hindeløsning bør frarådes eller omvendt fravælges af de gravide i en efterfølgende graviditet (de

Miranda et al. 2006). Hindeløsning kan derfor kategoriseres, som et obstetrisk indgreb uden

alvorlige komplikationer og bivirkninger. Jordemødre i Danmark er underlagt nogle fastlagte

bemyndigelser både lokalt og nationalt i forhold til obstetriske indgreb. Hindeløsning anses, som

værende et så lidt invasivt indgreb, at det kan sidestilles med en almindelig vaginaleksploration. Det

må derfor ses som en naturlig del af det jordemoderfaglige kerneområde. Det er dog vigtigt, at der

bliver taget stilling til brugen og udformet et struktureret tilbud således, at alle gravide, hvor der er

indikation, får tilbuddet, uafhængigt af jordemoderpræferencer og tilfældighed. Dette forud gået af

den nødvendige information. En sådan struktur vil være at foretrække frem for de eksisterende

beskrivelser i DSOG’s guideline for GP og Sundhedsstyrelsens anbefalinger (DSOG 2011:

Sundhedsstyrelsen 2009:145). I forlængelse af, hvad jordemoderen har bemyndigelser til, findes de

nye guidelines fra DSOG om GP interessante. Med baggrund i disse er det muligt, at det

jordemoderfaglige kerneområde bliver indskrænket grundet et øget antal gravide, som tilbydes

igangsættelse på indikation GP. Hvis disse, ellers lav-risiko gravide, kategoriseres som patologiske,

vil de være uden for jordemoderens virksomhedsområde. Det er vores oplevelse, at det

jordemoderfaglige kerneområde er på vej mod at blive indskrænket, som følge af en øget brug af

medicin og teknologi i vores samfund. Hvis hindeløsningen ikke anses for et kompliceret indgreb

vil det være muligt, at graviditeten og fødslen efter indgrebet forsat vil forblive en del af

jordemoderens kerneområde. I den anvendte empiri er hindeløsningen foretaget i forbindelse med

monitorering, men det uddybes ikke, hvorvidt der er tale om CTG, kontrol af hjertelyd med træ

stetoskop / doptone eller en mere omfattende kontrol (de Miranda et al. 2006). Hvis hindeløsning

skal implementeres i eksempelvis jordemoderkonsultationen, skal det være en betingelse at der ikke

kræves øget monitorering i forbindelse med indgrebets udførelse. Således at det kan forblive en



42

overskuelig opgave. Hindeløsningen skal ligeledes vedblive at være en del af det jordemoderfaglige

kerneområde således, at det uden problemer vil kunne foretages i konsultationen.

13.0 Konklusion Ud fra de opstillede parametre i den anvendte empiri kan det konkluderes, at der er evidens for

hindeløsningens effekt. En serie af hindeløsninger har en signifikant effekt i forhold til at reducere

antallet af singleton lav-risiko gravide, der når GA 42+0. Det har ligeledes vist sig igennem

projektet, at effekten er signifikant hos både nulli- og multipara. Det vil derfor i praksis være muligt

at anvende hindeløsning, som forebyggende indgreb i forhold til GP, hos begge grupper. Det har

ikke været muligt ud fra den valgte empiri at afgøre, hvorvidt et enkelt indgreb har samme

reducerede effekt.

Ud fra empirien synes hindeløsning ikke at have nogle obstetriske, neonatale eller maternelle

komplikationer, som skulle kontraindicere brugen heraf. Det er endnu en faktor, som taler for et

tilbud om hindeløsning. Det er dog ikke ud fra empirien muligt at besvare, hvorvidt hindeløsning

har en effekt før GA 41+0.

I forbindelse med hindeløsning ses bivirkningerne, øget blødning i døgnene efter indgrebet samt

tendens til længerevarende plukkeveer. Disse bivirkninger har ud fra empirien ikke umiddelbart haft

så stor en betydning, at de gravide ville fravælge hindeløsning.

Gennem de anvendte teorier er der blevet sat fokus på nogle af de mulige redskaber, jordemoderen

kan anvende i samspil med den gravide, som har passeret terminsdatoen. Ud fra Lazarus’ teori er de

gravides mestringsstrategier blevet belyst. Det er blevet tydeliggjort, at det er vigtigt, at

jordemoderen er opmærksom på de beskrevne strategier, som kan benyttes i støtten af den gravide.

Ved hjælp af Antonovsky’s teori om følelsen af sammenhæng er jordemoderens rolle i mødet med

den gravide, tydeliggjort. Det kan derfor konkluderes, at de anvendte teorier med fordel kan

benyttes i praksis af jordemoderen. Den gravide kan her igennem støttes i at mestre sin graviditet,

som har passeret terminsdatoen, samt i at opnå en følelse af sammenhæng. Det er dog kun muligt at

konkludere ud fra de anvendte teorier på trods af, at der muligvis findes andre teorier som kunne

have relevans for projektets problemformulering.

14.0 Perspektivering I følgende afsnit vil der blive skabt et overblik over eventuelle mangler i forhold til

forskningsområdet.



43

I forhold til problemstillingen har det været muligt at finde et relevant og veludført studie. Dog

forbliver en række spørgsmål ubesvarede og nye vinkler er igennem projektet kommet frem.

Den anvendte empiri fra Holland er en del af den nyeste viden om hindeløsningens effekt.

Ydermere findes der også andre nyere undersøgelser fra lande såsom Kina, Malaysia og Iran.

Landene, hvori undersøgelserne var foretaget, havde stor betydning i forhold til fravalg af empiri,

da den kulturelle baggrund og praksis skulle være sammenlignelige med danske forhold. Der kunne

derfor med fordel foretages nye studier i Danmark eller lande, hvor forholdene er sammenlignelige

med danske. Ydermere har vores fokus været på hindeløsningen effekt. Det har kun været muligt at

undersøge evidensen for en serie af hindeløsninger ud fra den anvendte empiri. Igennem søgningen

efter empiri, blev der fundet et review med fokus på et enkelt indgreb. Dette var grundet metodiske

fejl ikke validt. Ligeledes, som nævnt i diskussionen, er det ikke muligt ud fra empirien at drage

konklusioner om hindeløsnings effekt før GA 41+0. Der findes derfor flere centrale emner som

forbliver ubesvaret og kunne lægge op til yderligere forskning på området.

På trods af, at de gravides oplevelse af overbårenhed og igangsættelse ikke er det primære fokus i

projektet, er dette væsentligt sammenholdt med DSOG’s guideline for GP (DSOG 2011). De få

studier som omhandler de gravides oplevelser er enten forældede eller ikke valide. Derfor ville

yderligere forskning på dette område ligeledes være relevant.

I forhold til implementeringen af hindeløsning, som tilbud til den gravide, der går over

terminsdatoen, vil det være relevant at se på eventuelle strukturelle ændringer i de eksisterende

tilbud. Ved implementering af hindeløsning som tilbud ville det ligeledes være en fordel at foretage

en medicinsk teknologivurdering (MTV). En MTV bruges til alsidig og systematisk vurdering af

forudsætningerne for og konsekvenserne af, at anvende medicinsk teknologi. Hindeløsning

kategoriseres ikke som medicinsk teknologi men som en behandling eller et indgreb, hvorfor en

MTV vil være relevant.



44

15.0 Litteraturliste

Bertelsen, Anne Mette Holme; Gohr, Camilla (2006): Den gode fødsel. En antropologisk undersøgelse af fødselsfortællingen. København, Museum Tusculanums Forlag

Birkler, Jacob (2006): Videnskabsteori – en grundbog. København, Munksgaard Danmark

Boulvain, Michel; Stan, Catalin M; Irion Olivier (2005): Membrane sweeping for induction of labour. The Cocrane Collaboration. 2010 (1)

CIR nr 149: Cirkulære om jordemodervirksomhed. CIR nr 149 af 08/08/2001

Dagens Medicin (2010): Læger vil sætte fødsler tidligere i gang. Lokaliseret [100411] på

http://www.dagensmedicin.dk/nyheder/2010/11/26/laeger-‐vil-‐saette-‐fodsler-‐/

de Miranda, E et al. (2006): Membrane sweeping and prevention of post-term pregnancy in low-risk pregnancies: a randomised controlled trial. BJOG An International Journal of Obstestrics and Gynaecology. 2006 (113), s. 402-408.

DSOG (2011): Graviditet efter termin. Lokaliseret [010411] på

http://www.dsog.dk/files/Graviditas%20prolongata2011_endelig.pdf

DSOG (1997): Graviditas Prolongata. Lokaliseret [010411] på

http://www.dsog.dk/files/guide97_1.htm

Fredens, Kjeld; Johnsen, Tommy J.; Thybo, Peter (2011): Sundhedsfremme i hverdagen: få

mennesker du møder til at vokse. København, Munksgaard Danmark

Jensen, Torben K.; Johnsen, Tommy J. (2006): Sundhedsfremme i teori og praksis. En lære-, debat-

og brugsbog på grundlag af teori og praksisbeskrivelser. 2. udgave, Århus, Forlaget Philosophia

Jordemoderforeningen (2010): Etiske retningslinjer for jordemødre. Lokaliseret [010411] på

http://www.jordemoderforeningen.dk/multimedia/Etiske_Retningslinjer_2010.pdf

Juul, Svend (2008): Epidemiologi og evidens. København, Munksgaard Danmark

Lazarus, Richard S (2006): Stress og følelser – en ny syntese. Akademisk forlag – et selskab i

Bonnier Forlagene A/S



45

Lazarus, Richard S; Folkman Susan (1984): Stress, Appraisal, and Coping. Springer Publishing

Company

LBK nr 913: Sundhedsloven. LBK nr 913 af 13/7/2010

Lindahl, Marianne; Juhl, Carsten Bogh (2005): Epidemiologi – mål for association. Forskning i Fysioterapi. 2. udgave, 2005 (2), s. 1-9

Rogers, Hannah (2010): Does a cervical membrane sweep in a term healthy pregnancy reduce the length of gestation? MIDIRS Midwifery Digest. 2010 (3), s. 315-319

Sundhedsstyrelsen 2010: Bilag 2

Sundhedsstyrelsen, Center for forebyggelse (2009): Anbefalinger for svangreomsorgen.

København, Sundhedsstyrelsen

TV2 (2011): Fødselslæger vil redde flere børn. Lokaliseret [170411] på http://go-

dyn.tv2.dk/articlekrop/id-38394857:f%C3%B8dselsl%C3%A6ger-vil-redde-flere-

b%C3%B8rn.html

VEJ nr 151: Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetning mv.

VEJ nr 151 af 08/08/2001



46

Bilag 1 – Anvendt empiri.



47



48



49



50



51



52



53

Bilag 2 – søgestrategi

Pubmed

Limits: Abstracts, sprog (engelsk, dansk, norsk, svensk) Søgeord; kombination af Mesh – termer Hits

Labor, obstetric AND Labor, induced/methods AND Membranes 25

Labor, obstetric AND Labor, induced/methods AND Extraembryonic membranes

25

Labor, induced/methods AND Membranes 93

Labor, induced/methods AND Membranes AND Obstetric labor complications 17

Labor, induced/methods AND Membranes AND perinatal mortality 0

Labor, induced/methods AND Membranes AND apgar score 2

Labor, Induced/Methods AND Extraembryonic membranes 92

Labor, Induced/Methods AND Extraembryonic membranes AND Obstetric labor complications

17

Labor, Induced/Methods AND Extraembryonic membranes AND Perinatal mortality

0

Labor, Induced/Methods AND Extraembryonic membranes AND apgar score 2

Limits: Abstracts, sprog (engelsk, dansk, norsk, svensk) Søgeord; Fritekstsøgning Hits

Membrane sweeping 83

Sweeping membranes 48

Membrane stripping 818

Stripping membranes 507



54

Limits: Publiceret indenfor de sidste 10år, abstracts, sprog (engelsk, dansk, norsk, svensk) Søgeord; Fritekstsøgning Hits

Membrane sweeping 41




Cinahl

Limits: Abstract Available, sprog (engelsk, dansk, norsk, svensk), publiceret 2000 til 2011 Søgeord; Cinahl Headings Hits SmartText

Membranes AND Labor, Induced/MT AND Labor 0 471

Membranes/EM AND Labor, Induced/MT AND Labor 0 12

Membranes/EM AND Labor, Induced/MT 0 475

Membranes/EM AND Labor, Induced/MT AND Labor Complications

0 35

Membranes/EN AND Labor, Induced/MT AND Perinatal Risk (Saba CCC)

0 25

Limits: Abstract Available, sprog (engelsk, dansk, norsk, svensk), publiceret 2000 til 2011 Søgeord; Fritekstsøgning Hits

Membrane sweeping 8




The Cochrane Library



55

Søgningen begrænset til: “Cochrane Database of Systematic Reviews (Cochrane Reviews)”, “Database of Abstracts of Reviews of Effects (Other Reviews)” og “Cochrane Central Register of Controlled Trials (Clinical Trials)” Søgeord; Fritekstsøgning Cochrane

Reviews Other

Reviews Clinical Trials

Membrane sweeping 33 2 43

Sweeping membranes 33 2 43

Membrane stripping 16 0 52

Stripping membranes 16 0 52

Membrane sweeping AND Outcome 3 0 0

Membrane stripping AND Outcome 1 0 2



56

Bilag 3 – Tabel oversigt over igangsættelser.

2009 2010 N N

Igangsat Igangsat Ja Nej Ja Nej

uger Svangerskabslængde i dage 280 380 2207 351 2074 281 353 2020 349 2083 282 300 2077 283 2141 283 231 2130 239 2076 284 205 2111 216 2094 285 196 2041 175 2007

40

286 166 1910 228 1928 287 206 1947 240 1876 288 190 1603 178 1722 289 181 1503 176 1485 290 177 1433 206 1453 291 173 1128 199 1283 292 166 985 198 1015

41

293 207 804 225 808 294 816 807 887 837 295 642 409 588 401 296 271 186 225 137 297 121 51 75 45 298 35 10 25 19 299 25 6 9 13

42

300 3 3 2 6

Documents

Hvornår går jeg i fødsel Bachelorprojekt Tine og Janne · måling af amnion fluid index (AFI) samt cardio toco grafi (CTG) monitorering. På Sygehus Sønderjylland Sønderborg