Hur främjar vi fysisk aktivitet hos personer med …...Hur främjar vi fysisk aktivitet hos personer med reumatisk sjukdom – beteendeförändring i klinisk praktik Emma Swärdh

Hur främjar vi fysisk aktivitet hos personer med reumatisk sjukdom

–beteendeförändring i klinisk praktik

Emma SwärdhLeg. Fysioterapeut, Med dr.Sektionen för fysioterapi, KI

Christina EmilsonLeg. Fysioterapeut, Med dr.

Uppsala universitet, Akademiska sjukhuset Uppsala

Idag9.00-11.20

• Beteendeteorier och modeller kopplat till fysisk aktivitet

• Att starta eller att vidmakthålla?

• Fysioterapeutisk modell för kliniskt resonemang

• Olika verktyg att arbeta med kliniskt

• Praktisk arbete i mindre grupper

• Summering i helgrupp

Christina Emilson & Emma Swärdh

2018-09-20 Emma Swärdh 3

fyss.se

Fysisk aktivitet vid reumatiska sjukdomar

Ca 30-90% är INTE tillräckligt fysiskt aktiva ….beroende på studiedesign &

rekommendationer…..

2018-09-20 Emma Swärdh & Christina Emilsson 4

2018-09-20 5

2018 EULAR recommendations for physical activity in people with inflammatory arthritis and osteoarthritis

Fysisk aktivitet/fysisk inaktivitet

Komplexa beteenden


Beteendemedicin“the interdisciplinary field concerned with the development and

integration of sociocultural, psychosocial, behavioral and biomedical knowledge, relevant to health and illness and the application of this knowledge to disease prevention, health

promotion, etiology, diagnosis, treatment and rehabilitation”


• Tvärvetenskapligt forsknings- och arbetsområde

• Integrerar kunskaper från medicin, samhälls- och beteendevetenskaper

• Arbetar med livstilsrelaterade sjukdomar

• Förutsätter TEAMARBETE där olika professioner bidrar med sina kunskaper till helhetssyn

Traditionell medicinsk intervention

• Vårdgivaren expert, tar besluten

• Patienten får information om sjukdomen, eller skadan

• Patienten får info och råd om vad man skall göra och inte göra

• Följsamhet till behandling

• Problem samt mål identifieras av vårdgivaren

• Kunskap leder till beteendeföräning

• Uppföljning

Beteendeförändrings intervention

• Patienten är expert

• Info ges under dialog

• Problemen/mål identifieras av patienten (SMART)

• Vårdgivaren är en facilitator, som ger ledtrådar för att kunna agera och belöna positivt beteende

• Patienten identifierar hinder och utvecklar en plan för att komma över dem

• Patientcentrerad kommunikation (MI)

• Självmonitorering

• Uppföljning & återfallsprevention


Teorier/Modeller på individnivå


Health belief model

Theory of reasoned action Social cognitive model

Theory of planned behaviorTranstheoretical Model

Vilken förklarar då beteenden ”bäst” & används teorier?

Self-determination theory

Ramverk för att förstå fysisk aktivitet

Social cognitive

theory

Transtheoretical

model


Social cognitive theory

Beteende

Person Omgivning


MålsättningNjutbartResultat

Intensitet

Socialt stödGångvägarTillgångKulturellt

AttityderKänslorBiologi

Förväntningar

Före begrundandet

Begrundande

Förberedelse

Handling

Vidmakthållande

Transtheoretical Modelof Stages of Change


MEN!

Att använda sig av en hel teori i en intervention ökar inte effektiviteten gällande FA

(Social cognitive theory och Transteoretiska modellen)


Prestwich A, 2013

Vilka element från teorier är då de mest effektiva?


• Självmonitorering = en av de viktigaste enskilda teknikerna att inkludera i interventioner

• Självmonitorering ihop med målsättning, återkoppling/feedback på beteende (självreglering)

• Kombinationen av att erbjuda information om hälsorisker generellt samt konsekvenserna av att ändra beteendetillsammans med korta påminnelseuppföljningar är en viktig kombination av tekniker

• Face-to face, målsättning, självmonitorering, beteendeträning viktigt att inkludera för att påverka motivationen för fysisk aktivitet.


(Michie S, 2009)

(Dusseldorp ET, 2013)

(Michie S, 2009)

(Knittle K, 2018)

Självreglering

• Målsättning• Planering• Självmonitorering• Återkoppling• Återfallsprevention

• Målorienterad process• Aktiv roll

• Self-management


Beteendeförändring vid RA

Forskning kring fysisk aktivitet använder beteendeteorier sparsamt

Högre self-efficacy för fysisk aktivitet ökar chansen till att fysisk aktivitetsmål uppfylls

Att stödja autonomi och lära ut självregleringsstrategier kan förbättra vidmakthållande av fysisk aktivitet


Demmelmaier 2018, Knittle 2011, 2016

Samtal som metod för beteendeförändring

Samtalsmetoder för att förebygga sjukdom genom att stödja förändring av levnadsvanor tex fysisk aktivitet


Hälso- och sjukvården bör erbjuda vuxna med särskild risk samt ungdomar under 18 år som är otillräckligt fysiska aktiva

Levnadsvana Åtgärd

Tobak (rökning/snus) Kvalificerat rådgivande samtal

Riskbruk av alkohol Rådgivande samtal

Otillräcklig fysisk aktivitet Rådgivande samtal med eller utan tillägg (skriftlig ordination eller stegräknare)

Ohälsosamma matvanor Kvalificerat rådgivande samtal


Rådgivande samtal; Dialog med patienten, kan inkludera motiverande strategier, kompletteras med olika verktyg och hjälpmedel, och återkommande kontakter (återbesök, telefonsamtal, brev eller mejl) vid ett eller flera tillfällen. Vanligen 5–15 minuter

Initiering eller vidmakthållande

Initiering

Initierandet av eller ökandet av fysisk

aktivitet

Vidmakthållande

Deltagande i fysisk aktivitet som kvarstår under längre perioder


(Marcus et al 2000)

Hur kommer vi ens in på ämnet?

• Frågor!• Oftare än man tror har fysik aktivitet….betydelse för

hälsan/problemet. Är det ok att jag ställer några frågor om din fysiska aktivitet?

• Vad tänker du att dina problem kan bero på?... En sak jag kommer att tänka på är fysisk aktivitet. Är du fysiskt aktiv?

• Hälsoenkäter• Fylla i på plats eller hemma innan besöket


Innan råd & vägledning-lyssna!

• Vad har du för tankar kring fysisk aktivitet?

• Vad vet du om fysisk aktivitet/inaktivitet?

• Berätta lite om dina egna erfarenheter av fysisk aktivitet?

Sedan ge råd om fysisk aktivitet generellt OCH till individen!


Information och råd i dialog

• Inledning• Fysisk aktivitet kan inverka direkt på din hälsa. Är det ok om jag förklarar lite kort för dig?

• Ja/nej

• Tillför• Denna information bör ej ta längre tid än ca 1 min

• Utforska (Öppen fråga om ämnet)• Har du hört eller läst något om detta?

• Vad känner du till från tidigare?

• Har du fått någon information om detta?


• Tillför• Denna information bör ej ta längre tid än ca 1 min

• Utforska igen• Vad tänker du om detta?

• Har detta någon betydelse för dig?

• Hur ser du på detta?

• Beroende på hur patienten tar till sig informationen • Skulle du vilja veta ännu lite mer om detta och kanske pröva på fysisk aktivitet?


Värdera beredskap till förändring

På en skala från:0 10

• Hur viktigt är det för mig att ändra beteende?

• I vilken grad tror jag mig kunna genomföra en förändring?

• Hur redo är jag att börja förändra mig nu?

• Vad skulle behöva hända för att jag skulle vara fysisk aktiv?


• Före begrundande (Ej beredd)

• Begrundande

• Förberedelse

• Handling

• Vidmakthållande


Fysioterapeutisk modell för kliniskt resonemang

1. Identifiera och prioritera problem och patientspecifika mål på aktivitets- och delaktighetsnivå

2. Undersökning och kartläggning

3. Sammanfattning och funktionell beteendeanalys

4. SMART målsättning och behandlingsplanering

5. Grundläggande information och färdigheter

6. Tillämpade färdigheter

7. Generalisering

8. Bibehållande av färdigheter samt återfallsprevention

9. Utvärdering

Åsenlöf P, Bring A, 2015


1. Identifiera och prioritera problem och patientspecifika mål på aktivitets- och delaktighetsnivå

• Exempel på diskussionsfrågor

• Hur fungerar din vardag och dina aktiviteter idag?

• Hur skulle du vilja att det fungerade?

• Vad tror du att du behöver göra för att nå dina mål?

• Vilka fördelar ser du att denna förändring kan leda till?

• Vilka nackdelar ser du med att inte göra denna förändring?

• Vilka underlättande faktorer tror du finns för dig att göra denna förändring?

• Vilka försvårande faktorer tror du finns för dig att göra denna förändring?

• Hur beredd känner du dig att göra den här förändringen?

• Hur säker är du på din förmåga att gör det?


2. Undersökning och kartläggning

Vilken information behöver vi ha för att kunna göra en analys av patientens förutsättningar i förhållande till önskat beteende/ målsättning?

• Fysiska

• Psykologiska

• Sociala/ organisatoriska

Hur hänger anamnes och undersökningsfynd ihop med beteendet (= fysisk aktivitet)?


3. Sammanfattning och funktionell beteendeanalys


Vilken information och vilka undersöknings-fynd har betydelse för patients problem och önskat beteende?

Hur kan vi förstå patientens beteende utifrån de fysiska, psykologiska, sociala och organisatoriska förutsättningarna?

Beteendemedicin = Förstå sambandet mellan hälsa, sjukdom och en persons beteende

Beteendeanalys=

Biologiska/ fysiska

Sociala/

Omgivnings-faktorer

Psykologiska


Beteende/ Fysisk

aktivitetKonsekvenser

4. SMART målsättning och behandlingsplanering

S- specifikt

M- mätbart

A- accepterat, angeläget

R- realistiskt

T- tidsbegränsat



Fysiska, psykologiska och sociala/ organisatoriska färdigheter som bedöma vara nödvändiga

förutsättningar för att klara den prioriterade aktiviteten. Varje färdighet tränas specifikt och

fysioterapeuten hjälper till att koppla färdigheten till den prioriterade aktiviteten/ målet.



• Fysiska färdigheter: t.ex. muskelfunktion, kondition, ledrörlighet, balans och koordination

• Psykologiska färdigheter: t.ex. self-efficacy, motivation, kunna känna igen symptom på stress och negativa tankar

• Sociala/ organisatoriska färdigheter: t.ex. förmåga att planera och dosera fysisk aktivitet, dagliga fysiska aktiviteter, anpassa sin fysiska arbetsmiljö, engagera familj och vänner - socialt stöd


Hur kan patienten förbättraSelf-efficacy?

• Framgång/Färdighet• Börja enkelt för att de skall känna att de lyckas• Bryt ner i mindre delar/ delmål• Små avgränsade mål• Träningsdagböcker

• Övertalning• Någon trovärdig som ger feedback & ger beröm• Realistisk uppmaning (annars kan tillit förstöras)• Patient måste se det som en framgång• Tror någon på mig så gör jag det också• Både face-to-face och telefon


• Förebilder (en av de viktigaste)• Titta på andra som lyckas med FA

• Person i liknande situation, ej lyckas för snabbt

• Video

• Träningskompis

• Rollspel under utbildningar

• Fysiska/psykologiska upplevelser• Försöka ta bort negativa tankar/ känslor kring FA

• Minska stress och oro genom att justera felaktiga tolkningar


(Bandura 1977, Ashford S, 2010)

6. Tillämpade färdigheter

Tillämpning av fysiska, psykologiska och sociala/ organisatoriska färdigheter i en aktivitet

prioriterad aktivitet


7. Generalisering av färdigheter

Generalisering =överföring av förbättrade/ nya färdigheter som patienten har tränat på i ett

tillämpat beteende till andra liknande aktiviteter eller situationer.


8. Bibehållande av färdigheter samt återfallsprevention

Exempel på diskussionsfrågor

• Var inte träningsplanen tillräcklig specifik?

• Var målen inte realistiska?

• Fanns inte tillräcklig goda färdigheter/ kunskaper eller self-efficacy för den aktivitet som skulle genomföras?

• Var det otillräckligt med belöningar (yttre? inre?)

• Stämde inte förväntningarna på beteendet (FA) eller med utfallet/ resultatet?

• Var tekniker för självreglering otillräckliga/ ej effektiva? (t.ex. träningsdagbok)


9. Utvärdering

Hur har patienten lyckats med att uppnå sina SMARTA mål?

1) Beteendemål

T.ex. Promenera 30 min, 5 dagar/v

1) Utfallsmål

T.ex. Förbättrad kondition, muskelfunktion, ledrörlighet, ökad self-efficacy


Återkoppling

• Vad har gått bra?

• Vad har patienten lärt sig sedan förra tillfället?

• Lyft patientens ansträngningar, inte bara framstegen

• Låt patienten själv identifiera eventuella svårigheter och diskutera lösningar på problemen

• Förstärk goda exempel och fastna inte i det som inte blev av eller gick fel

• Vid behov justera behandlingsplanen för att patienten ska klara att nå sitt mål


Verktyg

• Ambivalensutforskning

• Målsättning

• Planering

• Återfallsprevention (risksituationer)


Förstärka positivt beteende

Framförhållning

Skaffa socialt stöd

Överkomma hinder

Engagemang

Stödjande miljö

Stärka motivationen

Förmedla kunskap

Omvärdering

Öka kunskap & insikt

Stärka motivationen

Uppmuntra självreglering & framförhållning

Möjliggöra ökad self-efficacyAmbivalensutforskning

Målsättningsarbete

Empatiskt förhållningssätt

Reflektivt lyssnande

Återkoppling & utvärdering

Ta fram en plan

Identifiera och hantera snedsteg

Sätta nya mål

Ej beredd

Handling

För-beredelse

Begrun-dande

Vidmakt-hållande

Patient

Vårdpersonal

Höja self-efficacy

Identifiera socialt stöd

Belöningar

Omarbetad från Faskunger, Nylund 2014Christina Emilson & Emma Swärdh

Förändringens dilemma!Ambivalens

Jag vill OCH jag vill inte…

Stå och väga

Fram och tillbaka

För och emot

En påfrestande kluvenhet

Ju mer en person pratar om förändringar i önskad riktning- desto högre sannolikhet att en förändring faktiskt kommer att äga rum


Ambivalensutforskning

Medvetandegöra, kartlägga och konkretisera tankar


Ambivalenskors

Motivationsbalans

Beslutsbalans

Fördelar med inaktivitet

Kan fortsätta titta på mycket tv

Det spar tid

Behöver ej engagera mig

Fördelar med FA

Jag kommer må bättre

Lättare att promenera

Bättre blodcirkulation

Nackdelar med inaktivitet

Riskerar att gå upp i vikt

Slöhet

Tittar för mycket på tv

Nackdelar med FA

Risk för skador & träningsvärk

Det kostar pengar


X

X

Att välja väg….vart för de mig?



Målformulering= = Beteendemål och/ eller resultatmål

Formulera om målen till:

S- specifikt

M- mätbart

A- accepterat, angeläget

R- realistiskt

T- tidsbegränsat


SMARTA -mål

• Hur viktigt är målet att uppnå för dig?

Ange en siffra från 0 – 10. (0 = Inte alls viktigt; 10 = Mycket viktigt)

• Hur säker är du på att du kan uppnå målet?

Ange en siffra från 0 – 10. (0 = Inte alls säker; 10 = Helt säker)

• Hur lätt/svårt är målet att uppnå för dig?

Ange en siffra från 0 – 10. (0 = Mycket lätt; 10 = Mycket svårt)




Planering

• Namn:___________________________________________ Datum: ____________________

• Gäller från och med vecka:____________________________________


Typ av aktivitet Vecka Veckodag och tidpunkt

Plats Omfattning

Promenad 1 Onsdag kl: 12

Vid jobbet 20 min på måttlig nivå

Styrketräning 1 Måndag kl:17 Gym 45 min

Promenad 2 Onsdag kl: 12Lördag kl:10

Vid jobbet

Hemma

20 min på måttlig nivå

Styrketräning 2 Måndag kl: 17

Gym 45 min

Promenad 3 Onsdag kl: 12Lördag kl: 10

Vid jobbet

Hemma

30 min på måttlig nivå

Vidmakthållande(mer än 6 mån)

Upp till 50% slutar efter 3-6 mån

Avbrott och snedsteg är ofrånkomligt, vanligt och normalt

En del av processen och vi kan lära oss av det för att komma närmare målet


(Bouton 2000, Marcus 2000, Martin 1985)

Förklaringar till vidmakthållande

• Motiv• Tillfredställelse, självbestämmande, identitet

• Själv-reglering • Komma över hinder, planering, mål, monitorering

• Resurser (psykologiska och fysiska)

• Vanor• Automatiskt (repetition), ta bort cues för oönskade beteenden, konsekvenser

(stimuli- kosekvens),

• Miljö och sociala aspekter• Socialt stöd, samhörighet, stabil miljö


Kwasnicka, 2016

Återfalls prevention

• Se återfall som en nyckel

• Se över mål

• Identifiera högrisk situationer• Gör handlingsplan

• Öva på strategierna

• Diskutera nöjdhet med förväntningar • ”the false hope syndome”


Risksituationer

Risksituation HandlingsplanBeskriv vad du konkret kan göra eller hur du kan tänka för att hantera beskrivna risk-situationer?Ange helst flera strategier per risksituation

Stressigt liv/ont om tid Aktivitet som transportAktiviteter på lunchen

Glömmer kläder/omotiverad på morgonen

Packa träningsväskan kvällen innan

Semester el tråkiga aktiviteter Lära nya aktiviteter/ Byta aktivitet


Risksituationer och strategier för att hantera dem:

Med risksituation menas en situation där risken ökar att du inte följer din planering.



Lycka till med ert arbete!


Patientfall 1: Att initiera och komma igång (Kontemplationsstadiet, reparationsstadiet)

Erik, 58 år, har RA sedan 15 år och har fram till för ett par år sedan hanterat sin sjukdom ganska bra. Han har haft god effekt av sina mediciner, arbetat heltid som lärare och varit fysiskt aktiv i sin vardag med cykling och promenader. Han är frånskild och bor ensam i en lägenhet. Emellanåt har han fått kortisoninjektioner när det varit besvärligt i någon led, vilket har fungerat bra. Sedan började höftlederna krångla och i våras opererades Erik och fick en total höftartroplastik på vänster sida. Operationen gick bra och han gick i en höftgrupp på vårdcentralen 2 ggr/ veckan. I slutet av maj avslutades höftgruppen och Erik skulle fortsätta på egen hand enligt ett hemträningsprogram som hade fått av fysioterapeuten. Problemet var att han aldrig kom igång med sin hemträning. Sommaren gick och Erik tyckte att han tappade både muskelstyrka och kondition, trots att smärtan i höften nu var betydligt mindre efter operationen. Han vågar inte börja cykla, promenerar endast korta sträckor och kan inte motivera sig att träna själv trots att han känner sig alltmera begränsad i sin vardag när han inte kan delta i aktiviteter som förut. –Jag måste ha någon som säger till mig vad jag ska göra och driver på mig, säger Erik. Att gå i grupp som leds av en fysioterapeut passar mig bra, men man får ju inte gå kvar där hur länge som helst. Så fort jag ska träna på egen hand blir helt enkelt inte av, så det passar nog inte mig. Jag har provat förut men har antingen fått mera ont eller så märkte jag ingen skillnad, säger Erik. Det kanske är bäst att låta bli träningen ändå? Nu planerar han dessutom att börja arbeta 50% igen och är orolig hur han ska orka med det.

Hur kan man motivera Erik att komma igång med att träna och hjälpa honom att planera och genomföra sin träning?


Patientfall 2: Bibehållande/ återfallsprevention

Anna, 34 år, har diagnosen Spondartrit sedan 2 år tillbaka. Hon är sambo och har två barn som är 4 och 6 år gamla

och bor i en villa. Hon arbetar 75% som löneadministratör. Innan hon fick sin sjukdom var Anna regelbundet

fysiskt aktiv med träning på Friskis och Svettis och gillade att åka skidor vintertid. När hon blev sjuk var det en

period när hon inte tränade alls pga. smärta, trötthet och för att hon inte riktigt visste om och hur mycket hon

vågade träna. Hon fick sedan information och instruktioner av fysioterapeuten hur hon skulle lägga upp sin

träning för att komma igång igen och har därefter tränat regelbundet i perioder på Friskis och Svettis, vilket hon

märker att hon mår bra av. Problemet är att hon har en tendens att tappa sina goda träningsvanor när det händer

andra saker i livet som kräver hennes tid och kraft. Hon tappar då lätt sugen när hon tycker att hon har ”förstört”

effekten av träningen och tycker att det är motigt att börja om igen.

– Jag är väldigt motiverad i början och tränar flera gånger i veckan, men efter ett tag blir det allt mindre

regelbundet och det kommer alltid en massa saker emellan, berättar hon. Barnen blir sjuka eller att det är mycket

på jobbet.

Hur kan man hjälpa och stödja Anna att 1) bibehålla sina regelbundna och goda träningsvanor?, 2) förebygga att

hon faller tillbaka i sitt gamla beteende igen?

Att diskutera:

Barriärer och underlättande faktorer för implementering i klinik?

Vilka beteendeförändringsstrategier ska jag börja med att prioritera i min klinik?


ReferenserDemmelmaier I, Iversen MD. How Are Behavioral Theories Used in Interventions to Promote Physical Activity in Rheumatoid Arthritis? A Systematic Review. Arthritis care & research. 2018;70(2):185-196.

Knittle KP, De Gucht V, Hurkmans EJ, et al. Effect of self-efficacy and physical activity goal achievement on arthritis pain and quality of life in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis care & research. 2011;63(11):1613-1619.

Knittle K, De Gucht V, Hurkmans E, et al. Targeting motivation and self-regulation to increase physical activity among patients with rheumatoid arthritis: a randomised controlled trial. Clinical rheumatology. 2015;34(2):231-238.

Knittle K, De Gucht V, Hurkmans E, Vlieland TV, Maes S. Explaining Physical Activity Maintenance After a Theory-Based Intervention Among Patients With Rheumatoid Arthritis: Process Evaluation of a Randomized Controlled Trial. Arthritis care & research. 2016;68(2):203-210.

Knittle K, Nurmi J, Crutzen R, Hankonen N, Beattie M, Dombrowski SU. How can interventions increase motivation for physical activity? A systematic review and meta-analysis. Health psychology review. 2018;12(3):211-230.

Kwasnicka D, Dombrowski SU, White M, Sniehotta F. Theoretical explanations for maintenance of behaviourchange: a systematic review of behaviour theories. Health psychology review. 2016;10(3):277-296.

Rausch Osthoff AK, Niedermann K, Braun J, et al. 2018 EULAR recommendations for physical activity in people with inflammatory arthritis and osteoarthritis. Annals of the rheumatic diseases. 2018;77(9):1251-1260.

Michie S, Richardson M, Johnston M, et al. The behavior change technique taxonomy (v1) of 93 hierarchicallyclustered techniques: building an international consensus for the reporting of behavior change interventions. Annals of behavioral medicine: a publication of the Society of Behavioral Medicine. 2013;46(1):81-95.


Documents

Hur främjar vi fysisk aktivitet hos personer med …...Hur främjar vi fysisk aktivitet hos personer med reumatisk sjukdom – beteendeförändring i klinisk praktik Emma Swärdh