BỘ Y TẾBAN CHỈ ĐẠO PHÒNG CHỐNG MÙ LÒA QUỐC GIA

Bệnh viện mắt Trung ương

HƯỚNG DẪNCHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ

BỆNH GLÔCÔM NGUYÊN PHÁT

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌCHÀ NỘI – 20.....

MỤC LỤC

LỜI GIỚI THIỆULỜI NÓI ĐẦUĐẠI CƯƠNG PHẦN 1: CHẨN ĐOÁN GLÔCÔM NGUYÊN PHÁT

1. Mục đích2. Đối tượng

2.1. Các yếu tố nguy cơ chung2.2. Các yếu tố nguy cơ tại mắt

3. Chuẩn bị các điều kiện3.1. Nhân lực3.2. Phương tiện, dụng cụ, thuốc men3.3. Khả năng các tuyến và quan hệ phối hợp

4. Quy trình khám bệnh nhân glôcôm nguyên phát4.1. Hỏi bệnh4.2. Thử thị lực (không kính và chỉnh kính)4.3. Đo nhãn áp4.4. Khám bằng ánh sáng đèn (dùng đèn pin, máy soi đáy mắt)4.5. Khám sinh hiển vi (SHV)4.6. Khám đáy mắt4.7. Khám thị trường4.8. Các nghiệm pháp phát hiện glôcôm

5. Chẩn đoán xác định glôcôm nguyên phát6. Chẩn đoán một số hình thái glôcôm nguyên phát

6.1. Glôcôm góc mở nguyên phát6.2. Glôcôm góc đóng nguyên phát

6.2.1. Glôcôm góc đóng cơn cấp diễn 6.2.2. Glôcôm góc đóng bán cấp 6.2.3. Glôcôm góc đóng mãn tính 6.2.4. Glôcôm mống mắt phẳng 6.2.5. Glôcôm ác tính nguyên phát PHẦN 2: ĐIỀU TRỊ BỆNH GLÔCÔM NGUYÊN PHÁT

1. Mục đích2. Chuẩn bị các điều kiện

2.1. Nhân lực2.2. Trang thiết bị2.3. Địa điểm

3. Phác đồ điều trị3.1. Điều trị glôcôm góc mở nguyên phát3.1.1. Điều trị thuốc3.1.2. Điều trị laser

3.1.3. Điều trị phẫu thuật 3.2. Điều trị glôcôm góc đóng nguyên phát

3.2.1. Điều trị thuốc3.2.2. Điều trị laser3.2.3. Điều trị phẫu thuật3.3.4. Điều trị một số hình thái glôcôm góc đóng

PHẦN 3: THEO DÕI, QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH GLÔCÔM1. Mục đích2. Đối tượng3. Chuẩn bị các điều kiện

3.1. Nhân lực3.2. Địa điểm3.3. Dụng cụ, trang thiết bị3.4. Hồ sơ quản lý

4. Phương thức làm việc5. Đánh giá sự tiến triển của bệnh glôcôm

Tài liệu tham khảo

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CA Men carbonic anhydrase CAI Thuốc ức chế men carbonic anhydrase

CSLO Chụp cắt lớp võng mạc bằng máy quét laser đồng tiêu (confocal scanning laser ophthalmoscopy)

CSMBĐ Chăm sóc mắt ban đầuĐTĐ Đái tháo đườngHA Huyết ápHRT Heidelberg Retina Tomograph L/Đ Đường kính lõm đĩa thị giác / đường kính đĩa thị giácNA Nhãn ápOCT Chụp cắt lớp võng mạc kết quang (optical coherence tomography)RAAB Rapid Assessment of Avoidable Blindness: Đánh giá nhanh mù lòa có thể phòng tránh đượcSHV Sinh hiển viSLP Đo độ phân cực bằng laser quét (scanning laser polarimetry )TL Thị lựcTT Thị trườngTG Thị giácUBM Máy siêu âm sinh hiển vi

LỜI GIỚI THIỆU

Trước yêu cầu đẩy mạnh những hoạt động phòng chống mù loà ở Việt Nam hiệu quả hơn, các chuyên gia về Glôcôm và cũng là hội viên Hội Nhãn khoa Việt Nam công tác tại Khoa Glôcôm của Bệnh viện Mắt trung ương đã biên soạn cuốn “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh glôcôm nguyên phát”. Tên sách đã nêu rõ mục tiêu cụ thể, rõ ràng nhưng việc thực hiện lại rất phức tạp, rất đa dạng vì phụ thuộc vào trình độ được đào tạo và huấn luyện, vào nhận thức đầy đủ hay không, vào nguồn nhân lực và khả năng trang thiết bị, thuốc men không phải ở địa phương nào cũng giống nhau. Phạm vi bệnh tật cũng được hạn chế trong những hình thái của Glôcôm nguyên phát.

Chỉ riêng chẩn đoán và điều trị đã là những lĩnh vực được quan tâm từ lâu nhưng chúng ta cũng chưa thể vừa ý vì còn nhiều bệnh nhân khi được phát hiện đã ở giai đoạn tổn thương nặng nề, tuy phương pháp điều trị ngày càng phong phú, kết quả ngày càng tốt nhưng cũng còn vấn đề phải suy nghĩ.Vấn đề quản lý người bệnh để giám sát bệnh trạng một cách hiệu quả (ngăn chặn bệnh tiến triển, bảo vệ tốt những chức năng thị giác được lâu dài…) là một lĩnh vực hết sức quan trọng mà trước đây chưa được quan tâm đầy đủ, nay được đặt ra một cách nghiêm túc, đòi hỏi một sự hợp tác chặt chẽ giữa các tuyến từ cơ sở đến các tuyến cao hơn.

Để thực hiện một mục tiêu tốt đẹp như vậy, cuốn sách này có giá trị như một cẩm nang để người đọc có thể tham khảo tìm chọn giải pháp hợp lý. Cách viết do đó càng phải có tính chất cộng đồng, nghĩa là nên đơn giản, dễ hiểu, dễ thực hiện cho người công tác ở những tuyến dưới, là những tuyến tuy ở thấp nhất nhưng có lẽ lại rất quan trọng trong việc chẩn đoán sớm, điều trị sớm và theo dõi thường xuyên các người bệnh glôcôm. Các vấn đề phức tạp, các kỹ thuật cao siêu không cần mô tả chi tiết (không phải không quan trọng) vì cơ bản được nghiên cứu, giải quyết tại các trung tâm là những nơi có nguồn nhân lực chuyên sâu, có trang thiết bị hiện đại, có thư viện với nguồn thông tin phong phú.

Một yếu tố của mọi thành công cũng như để thực hiện hiệu quả mục tiêu của cuốn sách này là sự hợp tác giữa người thầy thuốc (bác sĩ, y sĩ, điều dưỡng) và người bệnh, cũng như giữa các tuyến từ thấp nhất đến cao nhất theo tinh thần “Chung một chiến hào”.

Chúc các tác giả cuốn sách này đạt được mong muốn tốt đẹp.

Hà Nội, 06 tháng 3 năm 2011 GS.TS. Nguyễn Trọng Nhân Chủ tịch Hội Nhãn khoa Việt Nam

1

LỜI NÓI ĐẦU

Bệnh glôcôm nguyên phát là căn bệnh nguy hiểm và thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, có khả năng gây mù lòa không thể hồi phục và làm ảnh hưởng đến chất lượng sống của người bệnh, nhiều khi là gánh nặng của gia đình và xã hội. Tuy nhiên glôcôm là một tình trạng mù loà có thể phòng tránh được bằng cách phát hiện sớm, điều trị kịp thời, đúng cách và theo dõi hợp lý. Mặc dù cơ chế bệnh đã được đề cập đến từ rất lâu nhưng kể từ những năm cuối của thế kỷ XX, rất nhiều quan niệm về cơ chế bệnh glôcôm đã thay đổi hoặc có những cập nhật mới kéo theo một loạt thay đổi về điều trị và quản lý bệnh glôcôm. Bên cạnh đó, việc thông tin khoa học về bệnh glôcôm còn chưa toàn diện và kịp thời khiến việc điều trị cũng như phân cấp điều trị, quản lý bệnh glôcôm còn chưa thống nhất, hợp lý và đồng bộ giữa các địa phương.

Chính vì vậy, được sự tài trợ của Bộ Y tế, Bệnh viện Mắt Trung ương, Hội Nhãn khoa Việt Nam và sự giúp đỡ của Nhà xuất bản Y học cuốn sách “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh glôcôm nguyên phát” đã được ra mắt nhằm giúp các các cán bộ chăm sóc mắt ở các tuyến y tế có thể tham khảo, lựa chọn áp dụng trong điều kiện thực tế của cơ sở mình các phương pháp khám phát hiện, xử trí và quản lý bệnh glôcôm. Ngoài ra, yêu cầu về trang thiết bị, con người, trình độ chuyên môn cũng được trình bày chi tiết theo từng tuyến y tế (xã, huyện, tỉnh thành và trung ương) nhằm giúp người bệnh có thể được tiếp cận điều trị, theo dõi một cách phù hợp nhất. Thông qua đó, tình trạng mù lòa do bệnh glôcôm có thể bớt trầm trọng và không còn là gánh nặng của người bệnh cũng như của xã hội.

Chúng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS.Nguyễn Trọng Nhân và cảm ơn các nhà khoa học, các anh chị đồng nghiệp trong khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt trung ương đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành cuốn sách này.

Lần đầu biên soạn nên không tránh khỏi những thiếu sót. Rất mong được các đồng nghiệp gần xa góp ý bổ xung để cuốn sách được hoàn thiện hơn. Mọi góp ý xin được gửi về:

Khoa Glôcôm , Bệnh viện Mắt trung ương, 85 Bà Triệu, Hà Nội.Email: glvnio@yahoo.comChúng tôi xin chân thành cảm ơn !

TS.BS. ĐÀO THỊ LÂM HƯỜNG Khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt Trung ương

2

ĐẠI CƯƠNG

Glôcôm nguyên phát là một bệnh lý của dây thần kinh thị giác, đặc trưng bởi sự tổn hại của các tế bào hạch võng mạc, lớp sợi thần kinh thị giác, teo lõm đĩa thị, tổn thương thị trường điển hình và các chức năng thị giác khác (thị lực), thường có liên quan tới nhãn áp cao. Những tổn hại chức năng và thực thể do glôcôm gây nên sẽ không có khả năng hồi phục.

Bệnh glôcôm là một bệnh nguy hiểm, thường gặp, mang tính xã hội cao, ảnh hưởng đến sức khoẻ cộng đồng vì là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây mù lòa vĩnh viễn trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Glôcôm đứng thứ hai trong các nguyên nhân gây mù, thường chỉ đứng sau đục thể thủy tinh. Theo công bố của Tổ chức Y tế thế giới năm 2008 tại Hội nghị Phòng chống mù lòa thế giới ở Argentina nguyên nhân gây mù do glôcôm chiếm 10%. Kết quả điều tra RAAB (Rapid Assessment of Avoidable Blindness) năm 2007 cho thấy ở Việt Nam tỷ lệ mù hai mắt do glôcôm ở người trên 50 tuổi chiếm khoảng 6,5%, đứng thứ hai trong các nguyên nhân gây mù. Việt Nam hiện nay có khoảng 24.800 người mù do glôcôm.

Bệnh glôcôm rất phức tạp do có rất nhiều hình thái với những cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng đa dạng, đòi hỏi các phương pháp điều trị  khác nhau.

Vì nguyên sinh bệnh chưa hoàn toàn rõ ràng nên không dễ phòng ngừa bệnh glôcôm. Tuy nhiên tình trạng mù lòa do glôcôm có thể phòng tránh được bằng cách phát hiện sớm, điều trị thích hợp và theo dõi thường xuyên.

3

Phần 1 CHẨN ĐOÁN GLÔCÔM NGUYÊN PHÁT

1. MỤC ĐÍCHPhát hiện bệnh glôcôm ở các giai đoạn, càng sớm càng tốt để kịp thời điều trị

nhằm ngăn chặn các tổn thương chức năng và thực thể của mắt, bảo vệ được chức năng thị giác cho bệnh nhân.

2. ĐỐI TƯỢNGNgười dân ≥ 35 tuổi. Đặc biệt lưu ý những người có nguy cơ cao xuất hiện

bệnh glôcôm.

2.1. Các yếu tố nguy cơ chung- Tuổi ≥ 35- Người ruột thịt của bệnh nhân glôcôm - Bệnh toàn thân: HA cao, tụt HA về đêm, co thắt mạch trong bệnh lý mạch

vành, hội chứng Raynaud, rối loạn tuần hoàn não, đau nửa đầu Migren, tăng mỡ máu, bệnh ĐTĐ, bệnh lý tuyến giáp.

2.2. Các yếu tố nguy cơ tại mắt- Tật khúc xạ: cận thị cao (nguy cơ glôcôm góc mở), viễn thị cao (nguy cơ

glôcôm góc đóng). Lão thị sớm, tăng số kính lão nhanh.- Nhãn áp trong khoảng nghi ngờ (22< NA< 25 mmHg với NA kế Maclakov), kèm

theo các cảm giác chủ quan thường gặp của glôcôm như nhức mắt lan lên đầu cùng bên, nhìn mờ, nhìn nguồn sáng thấy quầng xanh đỏ...

- Tiền phòng nông < 2,5 mm: nguy cơ đóng góc- Các dấu hiệu đáy mắt nghi ngờ có bệnh glôcôm: L/Đ > 6/10; chênh lệch độ L/Đ

giữa 2 mắt > 2/10, xuất huyết trên bờ hoặc cạnh đĩa TG, chuyển hướng mạch máu, teo quanh đĩa TG.

Những người có các yếu tố nguy cơ cao cần được kiểm tra mắt theo quy trình để phát hiện hoặc loại trừ bệnh glôcôm.

3. CHUẨN BỊ CÁC ĐIỀU KIỆN

3.1. Nhân lực 3.1.1. Tuyến y tế cơ sở ( Trạm y tế xã): các cán bộ chăm sóc mắt ban đầu

(CSMBĐ) được học tập về các triệu chứng cơ bản của glôcôm, biết cách kiểm tra đơn giản thị lực (TL), thị trường (TT), biết đo nhãn áp (NA).

3.1.2. Cơ sở y tế từ bệnh viện tuyến huyện trở lên có bác sĩ, điều dưỡng chuyên khoa mắt được đào tạo về các phương pháp khám phát hiện bệnh glôcôm. Trình độ cao theo phân cấp.

3.2. Phương tiện, dụng cụ, thuốc men3.2.1. Tuyến trạm y tế xã

- Tối thiểu cần có:+ Các thuốc tra mắt thông thường như Cloroxit 0,4% (nước), Betadin 1% (nước).+ Bảng đo TL.

4

+ Đèn pin. - Nếu có điều kiện trang bị: Bộ đo NA Maclakov, quả cân 10g, mực đo NA, thuốc gây tê tra mắt dicain 1% (nước). 3.2.2. Cơ sở chuyên khoa mắt tuyến huyện

- Tối thiểu cần có:+ Các thuốc tra mắt thông thường: Betadin 1% (nước), Cloroxit 0,4% (nước),

dicain1% ( nước), pilocarpin 1% (nước), neosynephrin 10% (nước), thuốc nhuộm màu fluorescein.

+ Bảng đo TL, hộp thử kính.+ Bộ đo NA Maclakov, quả cân 10g, mực đo NA.+ Sinh hiển vi khám bệnh.+ Máy soi đáy mắt trực tiếp. - Nếu có điều kiện trang bị: kính Volk, kính soi góc tiền phòng, dịch nhầy

Methocel.3.2.3. Cơ sở chuyên khoa mắt tuyến tỉnh, thành phố

Tối thiểu cần có:- Như ở tuyến huyện.- Kính soi góc tiền phòng.- Kính Volk.- Máy TT kế.

3.2.4. Tuyến các trung tâm Bệnh viện Mắt Trung ương và một số trung tâm mắt lớn ở một số tỉnh, thành có

khoa Glôcôm cần có đầy đủ các trang thiết bị tiên tiến phục vụ cho khám chẩn đoán, nghiên cứu chuyên sâu bệnh glôcôm, có khả năng hỗ trợ các tuyến dưới và các cơ sở y tế trong các vùng miền khám xác định chính xác hình thái, giai đoạn bệnh.

- Phương tiện chẩn đoán hình ảnh: máy chụp ảnh đáy mắt, chụp cắt lớp đĩa thị giác, võng mạc, góc tiền phòng, đo chiều dày giác mạc (UBM, OCT phần trước, phần sau nhãn cầu, HRT...).3.3. Khả năng các tuyến và quan hệ phối hợp

Hiện nay trong chẩn đoán bệnh glôcôm không có một phương pháp thăm khám nào vừa đơn giản, vừa nhạy và đặc hiệu. Để xác định và theo dõi tiến triển bệnh cần có sự tổng hợp kết quả của nhiều khám nghiệm chức năng, thực thể. Vì vậy cần phối kết hợp chặt chẽ, hỗ trợ lẫn nhau giữa các tuyến y tế chuyên khoa mắt từ tuyến cơ sở đến tuyến trung ương trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh nhân glôcôm. Những cơ sở không có đủ phương tiện chẩn đoán chức năng cần gửi bệnh nhân lên tuyến có đủ điều kiện để hội chẩn xác định bệnh và hướng theo dõi, điều trị tiếp. 3.3.1. Tại trạm y tế xã

Cán bộ CSMBĐ có thể khám phát hiện bệnh nhân glôcôm, chuyển ngay bệnh nhân lên tuyến chuyên khoa mắt khám và điều trị kịp thời.

Cần nghĩ ngay đến bệnh glôcôm góc đóng cấp, bán cấp khi người bệnh đến khám với các dấu hiệu sau:

- Nhức mắt, nhức đầu, nhìn mờ, nhìn đèn quầng xanh đỏ.- Khám bằng đèn pin: mắt đỏ, giác mạc phù, mất độ bóng.- Dấu hiệu cần chú ý: Đồng tử giãn, phản xạ đồng tử mất hoặc lười.- Khám bằng ánh sáng chéo: mống mắt vồng, tiền phòng nông. - Đo nhãn áp ước lượng bằng tay thấy mắt căng cứng. Cần cảnh giác với các hình thái glôcôm góc đóng mạn tính, glôcôm góc mở ở

những người có yếu tố nguy cơ cao đến khám với các triệu chứng: nhìn mờ mặc 5

dù mắt không hoặc ít đau nhức, thu hẹp hoặc khuyết vùng nhìn của mắt phía mũi, nhìn hình ống…

3.3.2. Tại cơ sở chuyên khoa mắt tuyến huyện Bác sĩ khám phát hiện bệnh glôcôm dựa vào:- Triệu chứng chủ quan đặc hiệu của glôcôm.- Dấu hiệu lâm sàng điển hình của glôcôm: khám bằng sinh hiển vi, soi đáy mắt.- Đo NA bằng NA kế Maclakov: NA cao ≥ 25 mmHg., làm các thử nghiệm phát

hiện glôcôm (nếu NA ở mức nghi ngờ). Sau đó cần gửi người bệnh lên tuyến trên để làm thị trường chẩn đoán giai đoạn

bệnh, soi góc xác định hình thái bệnh, hội chẩn hướng theo dõi và điều trị tiếp tục.

3.3.3. Tại cơ sở chuyên khoa mắt tuyến tỉnh, thành phố- Khám phát hiện sớm glôcôm trong số những người có yêú tố nguy cơ cao.- Khám chẩn đoán xác định bệnh glôcôm dựa vào:+ Các khám nghiệm như ở tuyến huyện với trang thiết bị đầy đủ hơn.+ Soi góc tiền phòng để chẩn đoán hình thái glôcôm.+ Làm thị trường để chẩn đoán giai đoạn bệnh.- Cơ sở có trang thiết bị: Làm các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh góc tiền phòng,

đáy mắt, độ dày giác mạc trung tâm. 3.3.4. Tuyến chuyên sâu glôcôm

- Tất cả các khám nghiệm với trang thiết bị hiện đại.- Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh góc tiền phòng, đáy mắt, đo độ dày giác

mạc bằng các trang thiết bị kỹ thuật cao.

4. QUY TRÌNH KHÁM BỆNH NHÂN GLÔCÔM NGUYÊN PHÁT4.1. Hỏi bệnh

- Khai thác các triệu chứng chủ quan đặc hiệu của glôcôm: nhìn mờ, mắt đỏ, nhức mắt, đau đầu, nhìn đèn thấy quầng xanh đỏ, thích nghi sáng tối kém, nhìn khuyết góc.

- Khai thác tiền sử bệnh glôcôm trong gia đình, dùng thuốc corticoid, chấn thương mắt, mổ mắt, các bệnh toàn thân.

4.2. Thử thị lực (không kính và chỉnh kính)Trước khi thử thị lực cần xác định sơ bộ vùng thị trường bệnh nhân còn nhìn

thấy, sau đó mới đánh giá khả năng nhìn xa, gần của bệnh nhân.Đánh giá kết quả: theo bảng phân loại của Tổ chức Y tế thế giới năm 1975Chú ý: Đôi khi thị lực trung tâm còn tốt nhưng nếu thị trường:

- Thu hẹp dưới 10˚ : mù mức độ 3- Thu hẹp dưới 5˚: mù mức độ 4

4.3. Đo nhãn áp - NA cao ( đo bằng NA kế Maclakov: > 25 mmHg; NA kế Goldmann: > 21 mmHg,

NA kế Schiotz: > 20 mmHg): cần khám đĩa thị giác, thị trường để xác định bệnh glôcôm.

- Trường hợp NA nghi ngờ (23-25 mmHg với NA kế Maclakov, 20-21 mm Hg với NA kế Schiotz, 21-22 mmHg với NA kế Goldmann) cần chỉ định theo dõi dao động

6

NA 4 lần – 6 lần/ ngày trong 3 ngày hoặc làm thử nghiệm. Đánh giá kết quả như sau:+ Kết quả (+) khi độ chênh lệch NA giữa các lần đo ≥ 5 mmHg: mắt có tăng NA.

+ Kết quả (-): khi độ chênh lệch NA giữa các lần đo < 5 mmHg. - Mức chênh lệch NA giữa 2 mắt ≥ 5 mmHg : mắt có NA cao hơn bị tăng NA.- NA không cao nhưng có các triệu chứng lâm sàng, có lõm đĩa thị giác rộng và tổn

thương thị trường điển hình của glôcôm là những dấu hiệu nghi ngờ người bệnh có glôcôm ngoài cơn hoặc glôcôm nhãn áp không cao: soi đáy mắt, làm các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh, làm thị trường, kiểm tra loại trừ các tổn thương do bệnh lý thị thần kinh, thiếu máu thị thần kinh, tổn thương trong hệ thần kinh trung ương, thiểu năng tuần hoàn não, rối loạn giấc ngủ, bệnh lý tim mạch, huyết áp, đặc biệt lưu ý các bệnh mạch máu ngoại vi, các bệnh máu. Các trường hợp bệnh khó nên gửi hội chẩn tuyến chuyên sâu cao hơn.4.4. Khám bằng ánh sáng đèn (đèn pin, máy soi đáy mắt)

- Kiểm tra phản xạ đồng tử.- Ước lượng độ sâu tiền phòng và độ mở góc tiền phòng bằng Nghiệm pháp ánh

sáng chéo (Nếu không có sinh hiển vi khám bệnh): sử dụng ánh sáng chiếu từ phía thái dương đi ngang bề mặt mống mắt. Đánh giá kết quả như sau:

+ Nếu chân mống mắt phía đèn chiếu càng vồng cao thì phần mống mắt phía đối diện càng bị che tối: góc có xu hướng bị đóng.

+ Nếu toàn bộ phần mống mắt phía bên đối diện sáng đều: góc có khả năng mở. 4.5. Khám sinh hiển vi (SHV)

- Phát hiện các tổn thương tại mắt do glôcôm: cương tụ kết mạc, phù giác mạc, thoái hóa mống mắt, đồng tử giãn méo, giảm hoặc mất phản xạ... ở các mức độ khác nhau tùy thuộc vào hình thái và giai đoạn bệnh.

- Nghiệm pháp ước lượng góc tiền phòng Van Herick: đặt khe sáng của đèn khe chếch 60˚ chiếu vào sát rìa và tiếp tuyến rìa giác mạc, điều chỉnh khe sáng thật nhỏ và rõ nét, so sánh khoảng cách từ mặt sau của giác mạc đến mặt trước của mống mắt với chiều dày giác mạc.

Đánh giá kết quả theo bảng phân loại độ mở góc tiền phòng (bảng 1).- Soi góc tiền phòng: quan sát hình ảnh của góc tiền phòng, độ mở của góc, mức độ

dính góc, gia tăng sắc tố tại vùng bè, dấu in sắc tố trên vùng bè, giúp chẩn đoán chính xác hình thái glôcôm và định hướng điều trị.

Bảng 1. Phân loại độ mở góc tiền phòngPhân loại

Độ mở góc

Theo V. Herick

Độ mở góc Cấu trúc góc nhìn được Khả năng

đóng góc

Độ 4 Mở rộng > 1/2 chiều dày của GM 45°-35° Toàn bộ chi tiết góc tới dải thể mi Không

Độ 3 Trung bình

1/2 đến >1/4 chiều dày của

GM35°-20° Chi tiết góc tới cựa CM, không thấy

dải thể mi Không

Độ 2 Hẹp = 1/4 chiều dày của GM 20°-10° Chi tiết góc tới dải bè, không thấy

dải thể mi và cựa CM Có thể đóng

Độ 1 Rất hẹp < 1/4 chiều dày của GM < 10° Vòng Schwalbe hoặc một phần dải

bèRất có thể đóng

Độ 0 Đóng 0 0 Không thấy cấu trúc góc Đóng hoàn toàn

7

4.6. Khám đáy mắt Dùng máy soi đáy mắt hoặc kính Volk khám trên SHV để phát hiện những tổn

thương đặc hiệu của bệnh glôcôm. - Lõm teo đĩa thị giác: ở giai đoạn sớm của bệnh lõm thường phát triển theo

chiều dọc ( hình oval dọc), sau đó rộng dần đồng tâm. - Viền thần kinh mỏng dần hoặc tạo thành khuyết hình chêm. - Teo lá sàng để lộ các lỗ của lá sàng.- Các dấu hiệu của mạch máu: mạch máu dạt phía mũi; Mạch máu gấp khúc hình

lưỡi lê; Mạch máu uốn lượn theo bờ cong của lõm đĩa thị giác phía trên hoặc dưới, trong lòng lõm đĩa thị giác không quan sát thấy đường đi liên tục của mạch máu.

- Xuất huyết: thường xuất hiện trên bề mặt đĩa thị giác, hoặc cạnh đĩa, có hình ngọn lửa nằm theo các sợi trục, hay gặp nhất ở phía thái dương dưới.

- Teo quanh đĩa thị giác: hay gặp ở bệnh glôcôm NA không cao. - Nếu chênh lệch tỷ lệ L/Đ > 0,2 giữa hai mắt hoặc các dấu hiệu tổn thương điển

hình của glôcôm không rõ ràng cần làm các khám nghiệm bổ xung: theo dõi NA nhiều lần trong ngày, làm thử nghiệm phát hiện glôcôm, đo chiều dầy giác mạc để hiệu chỉnh số đo NA, khám nghiệm thị trường, chụp cắt lớp võng mạc (OCT, HRT), chụp ảnh đáy mắt để theo dõi mức độ tiến triển của tổn thương.

4.7. Khám thị trường4.7.1. Phương pháp lâm sàng: đơn giản, nhanh, cho phép xác định sơ bộ giới hạn thị trường, bằng cách so sánh thị trường của người bệnh và thị trường của thầy thuốc.

Kỹ thuật: người bệnh và thầy thuốc ngồi đối diện, cách nhau 1m; người bệnh mở mắt cần đo thị trường (ví dụ mắt phải) và bịt mắt còn lại (mắt trái); thầy thuốc sẽ bịt bên mắt ngược lại với người bệnh (mắt phải). Thầy thuốc và người bệnh nhìn thẳng vào mắt nhau. Thầy thuốc di chuyển ngón tay của mình ở khoảng giữa hai người theo các kinh tuyến khác nhau từ ngoài vào và hỏi người bệnh có nhìn thấy ngón tay hay không, sau đó so sánh thị trường của người bệnh và thầy thuốc.

Chỉ định:- Ở những nơi không có máy thị trường kế. - Tre nho.- Bênh nhân nằm liêt hoặc mệt mỏi, kém phối hợp khi làm thị trường.- Bênh nhân co thi lực quá kém: < ĐNT 0,3m.

Hình 1: Lõm teo đĩa thị giác glôcôm

8

Hình 2. Các giai đoạn tổn thương thị trường trong bệnh glôcôm

4.7.2. Đo thị trường bằng máy- Thị trường kế động  (Landolt, Maggiore, Goldmann): giúp xác đinh ranh giới

ngoại vi cua thi trường. Trong bệnh glôcôm lúc đầu thị trường thu hẹp phía mũi, sau đó thu hẹp đồng tâm, chỉ còn lại một đảo nhỏ ở trung tâm (thị trường hình ống) hoặc ở phía thái dương rồi mất hoàn toàn.

- Thị trường kế tĩnh (Humphrey, Goldmann): có độ chính xác cao, cho phép xac đinh bờ va đô sâu cua các ám điêm, giúp xác định ngưỡng cảm thụ ở nhiều điểm khác nhau trong thị trường từ đó vẽ nên bức tranh toàn cảnh của thị trường.

Ở giai đoạn sớm của bệnh glôcôm thị trường có thể chưa bị tổn thương.

9

Tổn thương sớm của thị trường bao gồm các hình thái: tổn hại tỏa lan, tổn hại không đồng đều, mở rộng điểm mù, ám điểm đơn độc cạnh trung tâm, ám điểm hình cung Bjerrum, ám điểm Seidel, co hẹp các đường đồng cảm, khuyết phía mũi. 4.8. Các nghiệm pháp phát hiện glôcôm

Có thể thực hiện ở các cơ sở chuyên khoa mắt từ tuyến huyện trở lên.* Tác dụng- Giúp chẩn đoán xác định bệnh glôcôm khi nghi ngờ về nhãn áp (23 – 25 mmHg

với NA kế Maclakov quả cân 10g); rút ngắn thời gian theo dõi glôcôm góc mở; có thể chỉ định điều trị dự phòng glôcôm góc đóng.

- Xác định bệnh ở giai đoạn tiền glôcôm khi người bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao.- Đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị: + Kết quả điều trị tốt nếu trước điều trị nghiệm pháp dương tính, sau điều trị

nghiệm pháp âm tính. + Kết quả điều trị chưa đạt yêu cầu nếu sau điều trị kết quả thử nghiệm dương tính. * Nguyên tắc chỉ định- Glôcôm góc đóng: các nghiệm pháp đều có thể áp dụng nhưng chủ yếu là các

nghiệm pháp làm giãn đồng tử.- Glôcôm góc mở: nghiệm pháp uống nước và nghiệm pháp pilocarpin.* Đánh giá kết quả - Nghiệm pháp dương tính khi mức độ biến đổi NA ≥ 5 mmHg (NA kế Maclakov). - Tuy nhiên nghiệm pháp âm tính không cho phép loại trừ khả năng bị bệnh glôcôm.

4.8.1. Các nghiệm pháp làm giãn đồng tửCơ chế: đồng tử giãn gây bít góc tiền phòng.

- Tra thuốc giãn đồng tử: homatropin 1% (nước), neosynephrin 10% (nước). Lưu ý: không dùng atropin vì tác dụng kéo dài, nguy hiểm do có thể gây cơn glôcôm góc đóng cấp sau thử nghiệm.

- Nghiệm pháp buồng tối Nghiệm pháp (+) trong glôcôm góc đóng với tỷ lệ 50%. Với kết quả (-) chưa loại

trừ được khả năng sẽ lên cơn glôcôm.4.8.2. Nghiệm pháp uống nước

- Tỷ lệ dương tính: 30% với glôcôm góc mở, 40% với glôcôm góc đóng.- Cơ chế: làm thay đổi áp lực thẩm thấu giữa huyết tương và thủy dịch, do đó làm

trở lưu tăng vì các tế bào nội mô của bè củng giác mạc bị ứ phù tạm thời.- Chỉ định: glôcôm góc đóng, glôcôm góc mở.- Chống chỉ định: suy gan, thận, bệnh nhân đã bị cắt dạ dày, cao huyết áp.

4.8.3. Nghiệm pháp pilocarpinChỉ định: glôcôm góc mở. Khi NA trong khoảng nghi ngờ ( 22 – 25 mmHg

với NA kế Maclakov, quả cân 10g).Ở người bình thường nhỏ pilocarpin không làm thay đổi NA nhiều (1-2

mmHg). Trên bệnh nhân glôcôm pilocarpin có tác dụng hạ NA rõ rệt ( > 6 mmHg ).

5. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH GLÔCÔM NGUYÊN PHÁT

Bảng 2. Phân loại glôcôm nguyên phát (Dùng trong các cơ sở y tế chuyên khoa mắt chung)

Hình thái Giai đoạn Tình trạng Diễn biến chức

10

nhãn áp năng thị giác

1. Glôcôm góc đóng2. Glôcôm góc mở3. Glôcôm thể hỗn hợp

1.Tiềm tàng2. Sơ phát3. Tiến triển4. Trầm trọng5. Gần mù và mù

Không caoCaoRất cao

Ổn địnhKhông ổn định

Cơn glôcôm góc đóng cấp diễn

Bảng 3. Phân loại bổ sung glôcôm nguyên phát (Dùng trong các cơ sở y tế chuyên sâu glôcôm)

Hình thái Các dạng khác nhau Vị trí trở lưu thủy dịch

Glôcôm góc đóng

1. Nghi ngờ góc đóng nguyên phát

2. Góc đóng nguyên phát

3. Glôcôm nguyên phát góc đóng

Có nghẽn đồng tử:- Glôcôm góc đóng cấp tính- Glôcôm góc đóng bán cấp- Glôcôm góc đóng mạn tính

Trước bè

Không có nghẽn đồng tử: glôcôm mống mắt phẳng.

Glôcôm góc bò

Có nghẽn màn chắn thể thủy tinh - thể mi - dịch kính:glôcôm ác tính

Glôcôm góc mở

1. Glôcôm nguyên phát góc mở có nhãn áp cao

2. Glôcôm nhãn áp không cao3. Nhãn áp cao đơn thuần

Vùng bè

Sau bè ( kể cả xẹp ống Shlemm)

Glôcôm thể hỗn hợp Tổn thương phối hợp

Chẩn đoán hình thái glôcôm: dựa vào kết quả soi góc tiền phòng.Chẩn đoán giai đoạn bệnh: dựa vào tổn thương đĩa thị giác và thị trường.

Giai đoạn tiềm tàng: mắt chưa có biểu hiện tổn thương đặc hiệu của bệnh, thường là mắt thứ hai của người bệnh đã có bệnh glôcôm nguyên phát xuất hiện ở một mắt.

Giai đoạn sơ phát: chưa có tổn thương điển hình ở đĩa thị giác và thị trường. Có thể đã bắt đầu xuất hiện những tổn hại thị trường nhỏ ở vùng cạnh trung tâm như điểm mù dài ra, các đường đồng cảm trung bình và trung tâm hẹp lại, loại điểm mù ra ngoài. Đĩa TG: lõm đĩa hình oval đứng, mất cân xứng về độ rộng lõm đĩa giữa hai mắt.

11

Giai đoạn tiến triển: mở rộng những ám điểm sẵn có ở vùng cạnh trung tâm hoặc những ám điểm sẵn có này liên kết với nhau thành một ám điểm lớn. Thị trường chu biên thu hẹp dần phía mũi ở góc trên hoặc góc dưới hoặc cả hai góc trên và dưới từ >100 cho tới chỉ còn 150 kể từ điểm định thị. Lõm đĩa glôcôm phát triển rộng ra phía bờ đĩa thị giác .

Giai đoạn trầm trọng: thị trường thu hẹp hình ống. Xuất hiện ám điểm hình cung Bjerrum với khuyết thị trường phía mũi điển hình. Ranh giới thị trường chu biên ở ít nhất một góc 1/4 chỉ còn ở vùng <150 kể từ điểm định thị. Tổn thương mở rộng ra thành hình vòng hoặc nửa vòng khu trú 01 đảo thị giác ở trung tâm. Ở giai đoạn muộn thị trường trung tâm cũng bị tổn thương, chỉ còn lại một đảo thị trường phía thái dương. Lõm đĩa glôcôm tiến ra gần sát bờ đĩa thị giác.

Giai đoạn gần mù và mù: không làm được thị trường do thị lực quá kém đến mức không còn nhận thức được ánh sáng. Lõm teo đĩa thị giác hoàn toàn.

6. CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ HÌNH THÁI GLÔCÔM NGUYÊN PHÁT

6.1. Glôcôm góc mở nguyên phátGlôcôm góc mở nguyên phát thường xuất hiện âm thầm, không đau nhức mắt và

đầu, tiến triển chậm, lần lượt qua từng giai đoạn. Bệnh hay gây tổn thương cả hai mắt nhưng mức độ tiến triển lại ít khi đồng đều, thường có một mắt nặng hơn mắt bên kia.6.1.1. Triệu chứng cơ năng

Các triệu chứng thường biểu hiện rất kín đáo (trừ trường hợp có tổn thương nặng trên thị trường). Vì vậy người bệnh khó phát hiện được bệnh ở giai đoạn sớm.

- Đa số người bệnh chỉ có cảm giác hơi căng tức mắt hoặc nhìn mờ nhẹ thoáng qua khi làm việc bằng mắt nhiều, khi căng thẳng thần kinh, khi lo lắng nhiều.

- Có những người bệnh nhìn như có màn sương mỏng trước mắt vào buổi sáng.- Mắt mờ dần khiến cho người bệnh không nhận thấy. Có khi tình cờ phát hiện ra

mắt đã bị mù từ lúc nào không biết.6.1.2. Dấu hiệu thực thể

- Thường ít khi có cương tụ rìa, hoặc chỉ cương tụ rất nhẹ.- Giác mạc trong.- Tiền phòng sâu, góc tiền phòng mở rộng hoặc trung bình cả khi NA cao, đây là

dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán phân biệt với glôcôm góc đóng.- Đồng tử thường tròn đều, phản xạ bình thường, ở giai đoạn muộn có thể giãn nhẹ,

mất viền sắc tố, phản xạ lười hoặc mất phản xạ với ánh sáng.- Đáy mắt: mức độ teo lõm đĩa glôcôm tùy theo giai đoạn bệnh, thường đi kèm dấu

hiệu mạch máu dạt phía mũi, đôi khi có xuất huyết đĩa thị giác hoặc cạnh đĩa thị giác, viền thần kinh mỏng dần. 6.1.3. Các xét nghiệm chức năng

- Thị lực: trong nhiều trường hợp thị lực trung tâm vẫn cao hoặc khá cao trong khi thị trường chỉ còn hình ống.

- Thị trường: biến đổi tùy theo 5 giai đoạn tiến triển của bệnh.- NA: tăng cao. Tuy nhiên cần ghi nhớ có hình thái glôcôm NA không cao. - Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh:

+ Được sử dụng ở các tuyến chuyên sâu glôcôm.12

+ Chụp ảnh đĩa thị giác, chụp cắt lớp võng mạc-đĩa thị (OCT, RNFL, HRT), chụp sợi thần kinh thị giác, quét laser đồng tiêu (CSLO), đo độ phân cực bằng laser quét (SLP)...: cho phép đo đạc chính xác và ghi chép, lưu giữ các thông tin về mức độ lõm đĩa, tổn thương viền thần kinh và các sơi thần kinh quanh đĩa thị giác giúp chẩn đoán glôcôm ở giai đoạn rất sớm và theo dõi quá trình tiến triển của bệnh.

+ Đo chiều dày giác mạc trung tâm nhằm hiệu chỉnh giá trị NA thực tế của mắt 6.1.4. Chẩn đoán phân biệt

Glôcôm góc mở NA không cao cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác của thị thần kinh như viêm thị thần kinh, tổn thương thị thần kinh hậu nhãn cầu, tổn thương thần kinh sọ não, teo đĩa thị trên mắt có lõm đĩa sinh lý rộng, thiếu máu thị thần kinh.

- Hội chẩn chuyên khoa sâu. - Chụp cộng hưởng từ (MRI), CT-scanner sọ não, chụp Doppler động mạch cảnh

trong, động mạch trung tâm võng mạc giúp chẩn đoán xác định bệnh.6.2. Glôcôm góc đóng nguyên phát6.2.1. Glôcôm góc đóng cơn cấp diễn

Bệnh khởi phát đột ngột, có thể xảy ra sau một số yếu tố phát động như xúc động mạnh, sau khi dùng một số thuốc có tác dụng lên hệ thần kinh thực vật, hoặc ở lâu trong bóng tối.

* Triệu chứng chủ quan- Nhìn mờ nhanh, đột ngột, như qua màn sương mù.- Nhìn nguồn đèn thấy có quầng xanh đỏ.- Đau nhức mắt, đau nửa đầu cùng bên.- Toàn thân: mệt mỏi, buồn nôn, nôn khan hoặc nôn vọt, đau bụng, chậm nhịp

tim, vã mồ hôi…* Dấu hiệu thực thể- Mi mắt phù nề do mắt kích thích, sợ ánh sáng, chảy nước mắt nhiều.- Kết mạc cương tụ rìa hoặc cương tụ toàn bộ gây dấu hiệu mắt đỏ.- Giác mạc phù nề, mất sắc bóng, có bọng biểu mô, nếp gấp màng Descemet, tủa

sắc tố mặt sau giác mạc, mặt trước thể thủy tinh.- Tiền phòng nông, nghiệm pháp Van Herrick < ¼ bề dày giác mạc hoặc áp sát

mặt sau giác mạc. - Đồng tử giãn nửa vời hoặc giãn tối đa, có thể méo, biến dạng, mất phản xạ ánh

sáng, có thể mất viền sắc tố bờ đồng tử, dính bờ đồng tử với mặt trước thể thuỷ tinh.- Thể thuỷ tinh phù đục, có thể có rạn bao trước tạo thành đám đục nhỏ dưới bao

trước thể thuỷ tinh.- Dịch kính có thể phù nề làm khó soi đáy mắt rõ ràng. - Đáy mắt: đĩa thị giác phù, xuất huyết nhỏ cạnh đĩa thị, có thể thấy động mạch

trung tâm võng mạc đập, teo lõm đĩa các mức độ, mạch máu dạt phía mũi. Trong nhiều trường hợp không soi rõ đáy mắt do các môi trường trong suốt bị phù nề nhiều.

- Nhãn áp tăng rất cao.- Soi góc tiền phòng: góc tiền phòng đóng kín, cần làm nghiệm pháp Forbes với

kính Zeiss hoặc soi động với kính Goldmann nhằm phân biệt đóng góc cơ năng hay dính góc thực thể để quyết định phương pháp điều trị. Tuy nhiên trong nhiều trường hợp không soi rõ chi tiết góc do giác mạc phù.

- Thị trường không thể đo được trong cơn glôcôm cấp do các môi trường trong suốt phù nề nhiều, mắt kích thích, chảy nước mắt.

13

Hình 3,4. Glôcôm góc đóng cơn cấp diễn

6.2.2. Glôcôm góc đóng bán cấpTriệu chứng chủ quan và dấu hiệu thực thể gần giống như cơn glôcôm cấp tuy

nhiên mức độ biểu hiện không rầm rộ. - Bệnh thường biểu hiện bằng những đợt tăng nhãn áp, hay xuất

hiện về chiều tối, gây nhìn mờ, nhìn đèn có quầng xanh đỏ, đau nhức nhẹ trong mắt, đau đầu nhưng tự qua khỏi.

- Góc tiền phòng đóng. - Đĩa thị và thị trường thường đã bị tổn thương nhiều do người

bệnh không đi khám phát hiện bệnh và điều trị kịp thời.6.2.3. Glôcôm góc đóng mạn tính

- Biểu hiện lâm sàng âm thầm, gần giống như glôcôm góc mở nên nhiều người bệnh khi phát hiện ra thì bệnh đã ở giai đoạn nặng. Người bệnh thường có những cơn nhức đầu, nhức mắt sau một ngày lao động mệt nhọc, căng thẳng.

- Nhãn áp thường tăng vừa phải.- Tiền phòng nông. - Góc tiền phòng đóng dần từ đỉnh góc. Soi góc tiền phòng: góc hẹp hoặc đóng. - Lõm đĩa phát triển dần. - Thị trường tổn hại đặc hiệu của glôcôm.

6.2.4. Glôcôm mống mắt phẳngLà hình thái glôcôm góc đóng xảy ra trên những người bệnh có sự bất thường

cấu trúc ở chân mống mắt và thể mi (phát hiện bằng soi góc và UBM). Cơ chế gây tăng NA là do góc tiền phòng bị nghẽn khi đồng tử giãn.

Hay gặp ở lứa tuổi 30 đến 60 tuổi.- Tiền phòng sâu trung bình ở trung tâm. Mống mắt phẳng. Không có biểu hiện

của nghẽn đồng tử.- Soi góc: chân mống mắt bám dốc gây hẹp hoặc đóng góc, nếp gấp nhu mô ở

ngoại vi của chân mống mắt dầy. Tình trạng góc hẹp không thay đổi sau khi làm laser cắt mống mắt chu biên

- Chẩn đoán bằng khám sinh hiển vi siêu âm (UBM): nếp gấp nhu mô ở ngoại vi của chân mống mắt dầy, mống mắt bám dịch ra trước hoặc vị trí dịch ra trước của thể mi, không nhìn thấy rãnh thể mi. Các dấu hiệu này thấy ở ít nhất hai góc phần tư.6.2.5. Glôcôm ác tính nguyên phát

14

- Biểu hiện lâm sàng tối cấp.- Nhãn áp tăng rất cao.- Dấu hiệu đặc biệt để chẩn đoán phân biệt: xẹp tiền phòng ở các mức độ khác nhau.- Môi trường trong suốt phù nề, mắt kích thích nhiều nên thường không soi được

đáy mắt và không làm được thị trường.

Phần 2 ĐIỀU TRỊ BỆNH GLÔCÔM NGUYÊN PHÁT

1. MỤC ĐÍCH- Làm dừng hoặc chậm lại quá trình tiến triển tiếp của bệnh glôcôm - Duy trì chất lượng nhìn, chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

2. CHUẨN BỊ CÁC ĐIỀU KIỆN2.1. Nhân lực

Các bác sĩ, điều dưỡng chuyên khoa mắt được đào tạo về các phương pháp điều trị bệnh glôcôm. 2.2. Trang thiết bị

- Các thuốc hạ nhãn áp tra tại mắt và dùng toàn thân.- Bộ dụng cụ vi phẫu thuật.- Máy hiển vi phẫu thuật.- Máy laser điều trị cùng các kính chuyên dụng, máy laser quang đông thể mi.

2.3. Địa điểmCơ sở chuyên khoa mắt các tuyến y tế quận/huyện, tỉnh, trung ương tùy thuộc tình

trạng trang thiết bị cần thiết có tại cơ sở.- Nếu cơ sở không có đủ điều kiện chẩn đoán xác định bệnh, không có máy hiển

vi phẫu thuật, dụng cụ vi phẫu thuật... Cần xử trí cấp cứu hạ nhãn áp bằng thuốc, sau đó chuyển ngay bệnh nhân lên tuyến trên khám và điều trị.

- Nếu có trang bị hiển vi phẫu thuật, bộ dụng cụ vi phẫu, có bác sỹ đã được đào tạo về phẫu thuật điều trị glôcôm thì có thể can thiệp phẫu thuật hạ nhãn áp những trường hợp glôcôm đã xác định chẩn đoán rõ ràng như glôcôm góc đóng cấp, bán cấp với các triệu chứng lâm sàng điển hình. Sau đó cần thì gửi người bệnh lên tuyến chuyên khoa mắt có đủ phương tiện chẩn đoán để hội chẩn chế độ điều trị, theo dõi tiếp tục cả hai mắt. 3. Phác đồ điều trị 

Nguyên tắc điều trị- Phụ thuộc vào từng trường hợp người bệnh cụ thể.

15

- Điều trị toàn diện: hạ nhãn áp phối hợp bảo vệ, tăng cường dinh dưỡng cho thị thần kinh, điều trị bệnh toàn thân.

- Theo dõi định kỳ tình trạng nhãn áp, đĩa thị giác và thị trường để điều chỉnh chế độ theo dõi và điều trị cho hợp lý.

- Điều trị nhãn áp: NA cần điều chỉnh về mức bình thường của mắt người Việt Nam bình thường (15≤ NA < 22 mmHg), dao động nhãn áp trong 24 giờ < 5 mmHg (NA kế Maclackov, quả cân 10g).

Tuy nhiên mỗi người bệnh có mức NA đích riêng (mức NA không gây tổn hại tiếp tục thị thần kinh) mà người thầy thuốc cần xác định trong quá trình điều trị và theo dõi người bệnh.

- Đối với glôcôm giai đoạn sớm: NA đích ≤ 22 mmHg - Đối với glôcôm giai đoạn muộn: NA đích ≤ 20 mmHg - Đối với glôcôm nhãn áp không cao: cần hạ khoảng 30% mức NA ban đầu.

3.1. Điều trị glôcôm góc mở nguyên phát

Phác đồ điều trị glôcôm góc mở nguyên phát

- Ngay sau khi chẩn đoán xác định bệnh glôcôm: chỉ định điều trị cấp cứu hạ nhãn áp bằng thuốc tra mắt và toàn thân ( uống, tiêm, truyền).

- Sau khi nhãn áp đã hạ xuống mức bình thường: tiếp tục duy trì điều trị bằng thuốc hạ nhãn áp tra tại mắt.

- Nếu điều trị thuốc tra mắt không hạ được nhãn áp: chuyển điều trị laser.- Nếu điều trị bằng thuốc hạ nhãn áp tra mắt và laser không hiệu quả: chuyển điều

trị phẫu thuật.- Nếu người bệnh không có điều kiện theo dõi hoặc điều trị thuốc lâu dài hoặc cơ

sở y tế không có máy laser điều trị: chỉ định can thiệp phẫu thuật hạ nhãn áp sớm.Điều trị thuốc

16

Hiệu quả Không hiệu quả Điều trị laser

Điều trị phẫu thuật

Tiếp tục - Điều trị thuốc tra mắt-Theo dõi, định kỳ kiểm tra đĩa TG và TT

Hiệu quả- Theo dõi, định kỳ kiểm tra đĩa TG và TT

Lựa chọn đầu tiên:Điều trị thuốc tra mắt hạ NA

Không hiệu quả

Ổn địnhKhông ổn định

Ổn định

Nguyên tắc chọn thuốc- Thuốc có tác dụng đạt và duy trì NA đích ổn định lâu dài. Dao động nhãn áp

trong ngày < 5mmHg ( với NA kế Maclakov).- Dung nạp tốt.- Không gây tác dụng không mong muốn.- Tiện sử dụng ( ít lần tra).

Nguyên tắc chỉ định thuốc điều trị- Bắt đầu bằng một thuốc với nồng độ thấp nhất.- Nếu chưa đạt hiệu quả hoặc gây tác dụng phụ: thay một thuốc nhóm khác.- Nếu vẫn không đạt hiệu quả: bổ sung thêm thuốc nhóm khác hoặc dùng thuốc

phối hợp cố định.Lưu ý: Hướng dẫn cho người bệnh chia khoảng thời gian dùng thuốc hợp lý, các

thuốc tra cách nhau ít nhất là 5 - 10 phút. Phân loại thuốc hạ nhãn áp

- Các thuốc dùng toàn thân hạ nhãn áp

STT Nhóm thuốc Cơ chế tác dụng Mức % hạ NA

Cách dùng( / ngày)

Chống chỉ định

1

Ức chế men CA

Acetazolamid 250 mg

Acetazolamid 500mg/5 ml

Giảm tiết thuỷ dịch

40%- 50%

-Uống 2-4 viên

-Tiêm TM 1 ống

- Tiền nhiễm acid- Dị ứng sulfamid- Đang dùng nhóm digitalis- Phụ nữ có thai

2

-Glycerol 50%

-Mannitol

Tăng áp lực thẩm thấu của máu, tạo mức chênh lệch nồng độ giữa máu và dịch kính làm rút nước từ dịch kính ra

Liều càng cao, đưa vào cơ thể càng nhanh càng hạ NA được nhanh, nhiều

-Người lớn: 1g-2 g/ kg / lần uống.Trẻ em: 1g-1,5g/ kg cân nặng/ 1 lần uống

-Tiêm TM 1,5g -2g/ kg

- ĐTĐ- HA cao

- Các thuốc tra mắt hạ nhãn áp

STT Nhóm thuốc Cơ chế tác dụng

Mức % hạ NA

Cách dùng

( / ngày)Chống chỉ

định

1

Ức chế men Carbonic Anhydrase: - Brinzolamide 1%- Dorzolamide 2%

Giảm tiết thuỷ dịch

20% 2-3 lần

-Tiền nhiễm axit- Dị ứng sulfamid- Đang dùng nhóm Digitalis

2

Ức chế -giao cảm - Không chọn lọc: Timolol 0,25%; 0,5% - Chọn lọc β1:Betaxolol 0,25%,0,5%

20-25% 2 lần

Timolol không được dùng khi có: bệnh tim, hen phế quản, tắc nghẽn phổi mãn tính, đái tháo đường

17

3

Cường phó giao cảm:Pilocarpine 1%,2,3%, 4%, Glaucostat 2%Carbachol 1,5%;3%

Tăng thoát dịch qua vùng bè 20-25% 3 – 4 lần

- Cận thị nặng, tiền sử bong võng mạc, viêm màng bồ đào

4Chế phẩm từ Prostaglandin:Latanoprost 0,005%Bimatoprost 0,003%Travoprost 0,004%

Tăng thoát dịch qua MBĐ củng mạc và tĩnh mạch

25-35% 1 lần

- Mắt mới mổ

- Viêm nhiễm

mắt

5

Cường α và β - giao cảm:Epinephrin 0,25%, 2% - Tăng thoát

dịch qua màng bồ đào-củng mạc

- Giảm tiết thủy dịch

15-20% 3-4 lần

- Glôcôm góc đóng-Đang dùng thuốc ức chế MAO

- Thận trọng: bệnh nhân

mang thai, con bú, trẻ em

6Cường α2 - giao cảmBrimonidine 0,15%; 0,2%

20-25%2 - 3 lần

7

Thuốc phối hợp cố định: Timolol và+ Chế phẩm từ Prostaglandin (Ganfort, Duotrav, Xalacom, Lacoma T)+ Ức chế men Carbonic Anhydrase (Cosopt) + Cường phó giao cảm (Fotil)+ Cường α2 - giao cảm (Combigan)

Cơ chế phối hợp của 2

nhóm

1 lần

2 lần

2 lần

2 lần

Điều trị laser- Được áp dụng ở những cơ sở y tế có trang bị máy laser điều trị. - Loại laser có thể sử dụng được trong điều trị glôcôm góc mở: laser argon, laser

diode hoặc laser YAG.- Cán bộ thực hiện: bác sĩ chuyên khoa mắt đã được đào tạo về kỹ thuật điều trị

glôcôm bằng laser.- Kỹ thuật: đọc thêm “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện ”.

a) Đốt laser vùng bè: dùng laser đốt trực tiếp lên vùng bè để tạo ra những sẹo co kéo có tác dụng làm mở rộng các lỗ bè xung quanh giúp thuỷ dịch thấm qua dễ dàng hơn. Mỗi đợt điều trị làm trên 180o của vùng bè, sau đó nếu cần sẽ làm nốt 180o còn lại.

b) Đốt laser vùng bè chọn lọc sử dụng laser YAG Q-switched 532 nm. Năng lượng laser chỉ được các tế bào có sắc tố của vùng bè hấp thụ nên không gây phá huỷ vùng bè nhiều như tạo hình bè theo phương pháp kể trên.3.1.3. Điều trị phẫu thuật

Chỉ định:- Sau khi điều trị bằng thuốc và laser mà nhãn áp không đạt đích hoặc điều chỉnh

không ổn định, chức năng thị giác tiếp tục biến đổi. - Người bệnh không có điều kiện điều trị bằng thuốc.- Người bệnh không có điều kiện đi lại khám theo dõi.- Người bệnh không tuân thủ tốt chế độ điều trị thuốc theo chỉ dẫn của bác sĩ.

18

Kỹ thuật: đọc thêm “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện”. Cán bộ thực hiện: bác sĩ chuyên khoa mắt được đào tạo về các phương pháp

phẫu thuật điều trị glôcôm.a) Phẫu thuật lỗ rò

Phẫu thuật lỗ rò (cắt bè, cắt trước bè, phẫu thuật kẹt củng mạc ...) có tác dụng hạ nhãn áp tốt trong đa số các trường hợp. b) Phẫu thuật cắt củng mạc sâu không xuyên thủng Lớp củng mạc được lạng đến tận ống Schlemm, sau đó bóc nốt thành trong ống và

lớp bè thành. Do không mở thủng vào tiền phòng nên tránh được hầu hết các biến chứng có thể gặp phải trong phẫu thuật lỗ rò.

Lưu ý: Trong điều trị phẫu thuật trên những người bệnh có nguy cơ tái phát cao do tạo sẹo xơ như tuổi trẻ, đã phẫu thuật lỗ rò thất bại... để hạn chế nguy cơ tạo sẹo xơ sau mổ nên kết hợp với thuốc chống phân bào như 5-fluorouracin hoặc mitomycine C để diệt các nguyên bào xơ.

c) Phẫu thuật đặt van dẫn lưu tiền phòng: được chỉ định trong trường hợp phẫu thuật lỗ rò nhiều lần thất bại.

d) Laser quang đông thể mi, điện đông thể mi, lạnh đông thể mi: là các biện pháp cuối cùng chỉ định trong những trường hợp mắt mù và đau nhức.

3.2. Điều trị glôcôm góc đóng nguyên phát Nguyên tắc chung- Điều trị cả 2 mắt. Mắt chưa bị lên cơn tăng nhãn áp cần điều trị dự phòng.- Bắt đầu điều trị cấp cứu bằng thuốc hạ NA, co đồng tử, chuẩn bị điều kiện an

toàn cho điều trị bằng laser và phẫu thuật.- Lựa chọn phương pháp laser và phẫu thuật dựa vào tình trạng góc tiền phòng:

Nếu góc tiền phòng còn mở ≥ ½ chu vi: cắt mống mắt chu biên bằng laser hoặc phẫu thuật.

Nếu góc tiền phòng đóng ≥ ½ chu vi: phẫu thuật lỗ rò.3.2.1. Điều trị thuốc

Hạ nhãn áp cấp cứu bằng thuốc- Co đồng tử bằng thuốc cường phó giao cảm (pilocarpine, glaucostat, carbachol)- Bổ sung thêm thuốc hạ nhãn áp nhóm ức chế -giao cảm (timolol, betaxolol)

hoặc ức chế men CA (brinzolamide, dorzolamide, acetazolamid), nhóm tăng thẩm thấu (glycerol, mannitol) để tăng thêm tác dụng hạ nhãn áp trong những trường hợp nhãn áp rất cao.

- Lưu ý: thuốc co đồng tử chống chỉ định trong điều trị glôcôm ác tính. Thuốc cường α -giao cảm chống chỉ định trong điều trị glôcôm góc đóng.

Giảm đau. An thần.

3.2.2. Điều trị laser- Cắt mống mắt chu biên bằng laser: chỉ định nếu điều trị thuốc NA điều chỉnh,

đồng tử co và góc tiền phòng còn mở > ½ chu vi của góc.- Laser tạo hình góc tiền phòng: chỉ định khi NA không điều chỉnh sau điều trị

laser cắt mống mắt chu biên. 3.2.3. Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật cắt mống mắt chu biênChỉ định:

- Như với laser cắt mống mắt chu biên. Thực hiện ở cơ sở không có máy laser 19

điều trị. - Mống mắt quá dầy không làm laser cắt mống mắt chu biên được Phẫu thuật cắt bè giác củng mạc

Chỉ định: - Nhãn áp không điều chỉnh được bằng thuốc.- Sau điều trị bằng thuốc tích cực nhãn áp đã điều chỉnh nhưng đồng tử vẫn bị

giãn do cơ co đồng tử bị tổn thương và góc tiền phòng đóng dính > ½ chu vi. - Nhãn áp không điều chỉnh sau laser cắt mống mắt chu biên. Phẫu thuật lấy thể thủy tinh, đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng

Với glôcôm góc đóng có kèm đục thể thuỷ tinh gây ảnh hưởng nhiều đến thị lực:- Nhãn áp đã điều chỉnh và các môi trường đã trong trở lại sau điều trị thuốc hạ NA,

góc tiền phòng đóng < ½ chu vi góc: chỉ định phẫu thuật thể thủy tinh.- Nếu góc tiền phòng đóng dính > ½ chu vi: chỉ định phẫu thuật phối hợp thể thủy

tinh và cắt bè giác củng mạc. Phẫu thuật thể thủy tinh phối hợp cắt dịch kính, laser quang đông thể mi nội

nhãn: chỉ định trong điều trị glôcôm ác tính. Phẫu thuật quang đông thể mi, điện đông thể mi, lạnh đông thể mi: (Tương tự

đối với glôcôm góc mở).3.2.4. Điều trị một số hình thái glôcôm góc đóng

a) Điều trị cơn glôcôm cấp diễn Xử trí cấp cứu bằng thuốc hạ NA ngay sau khi chẩn đoán bệnh

Tại mắt:- Tra thuốc co đồng tử pilocarpin 1%; 2% 15-20 phút / 1 lần đến khi đồng tử co

và NA hạ. Liều duy trì 3-4 lần/ ngày.- Tra phối hợp nhóm thuốc hạ NA khác như ức chế - giao cảm (timolol,

betaxolol) 2 lần/ngày hoặc thuốc ức chế men AC (brinzolamide, dorzolamide) 2-3 lần/ngày để tăng cường tác dụng hạ nhãn áp.

Toàn thân:- Uống acetazolamid 0,25g x 2-4 viên / ngày. - Nếu người bệnh nôn nhiều, thuốc uống không có tác dụng: tiêm tĩnh mạch

acetazolamid 500mg ( Diamox) x 1 ống.- Trong trường hợp NA tăng quá cao: có thể phối hợp tiêm tĩnh mạch

acetazolamid 500mg và uống acetazolamid 500mg. - Uống bổ sung kali, thuốc giảm đau, an thần.- Trong trường hợp NA tăng rất cao có thể bổ sung các loại thuốc tăng thẩm

thấu như truyền tĩnh mạch nhanh mannitol liều 1-2g/kg cân nặng (20% x 200ml) hoặc uống dung dịch glyxerol 50% ( Người lớn: 1g -2 g/ kg cân nặng/ 1 lần, sau đó nếu cần thêm liều 500mg/ kg cân nặng/ 6 giờ; Trẻ em: 1g-1,5g/ kg cân nặng/ 1 lần, khi cần thiết liều nhắc lại sau 4-8 giờ).

Điều trị sau cấp cứu bằng thuốcSau khi đã cắt được cơn glôcôm cấp tùy vào tình trạng góc tiền phòng để chỉ định

phương pháp điều trị laser hay phẫu thuật.- Góc tiền phòng mở > ½ chu vi:

Nếu giác mạc trong: cắt mống mắt chu biên bằng laser Nếu giác mạc phù, mống mắt quá dầy: cắt mống mắt chu biên bằng phẫu thuật

- Góc tiền phòng đóng> ½ chu vi:Đồng tử co tốt: laser cắt mống mắt chu biên phối hợp laser tạo hình góc tiền

phòng 20

Đồng tử không co hoặc co nửa vời: phẫu thuật lỗ rò (cắt bè) b) Điều trị glôcôm góc đóng bán cấp- Góc tiền phòng mở > ½ chu vi: cắt mống mắt chu biên.- Nếu góc tiền phòng đóng dính nhiều, NA không điều chỉnh sau laser cắt mống mắt

chu biên: phẫu thuật cắt bè giác củng mạc hoặc mổ thể thuỷ tinh phối hợp cắt bè. c) Điều trị glôcôm góc đóng mạn tínhĐầu tiên cần cắt mống mắt chu biên để giải phóng nghẽn đồng tử.Sau đó tiếp tục điều trị hạ NA bằng thuốc. Trong quá trình theo dõi cần chú ý tình trạng các chức năng thị giác.Chỉ định phẫu thuật khi NA không hạ được bằng thuốc.d) Điều trị glôcôm mống mắt phẳng- Điều trị thuốc cấp cứu hạ NA:

+ Đầu tiên: tra thuốc co đồng tử. + Nếu nhãn áp vẫn còn cao cần bổ xung thuốc hạ nhãn áp nhóm khác.

- Điều trị laser sau khi điều trị hạ NA bằng thuốc: laser tạo hình góc tiền phòng phối hợp với laser cắt mống mắt chu biên.

- Điều trị phẫu thuật:+ Khi nhãn áp không điều chỉnh bằng laser. + Cơ sở y tế không có máy laser nhưng người bệnh không có điều kiện đi lên

tuyến trên điều trị.e) Điều trị glôcôm ác tính nguyên phát

Điều trị thuốcTra thuốc liệt điều tiết (atropin) giúp giãn đồng tử và giảm tiết thủy dịch vào buồng

dịch kính.Tra phối hợp thuốc hạ nhãn áp nhóm khác.Lưu ý: Tuyệt đối chống chỉ định thuốc gây co đồng tử.

Điều trị laser Laser cắt mống mắt chu biên kết hợp bắn thủng màng hyaloid trước tạo đường

thoát thủy dịch trực tiếp từ buồng dịch kính vào tiền phòng. Điều trị phẫu thuật

Chỉ định khi điều trị thuốc và laser không hiệu quả. Lấy thể thủy tinh, cắt dịch kính, tái tạo tiền phòng. Trong nhiều trường hợp nhãn áp quá cao cần phối hợp thêm quang đông thể

mi nội nhãn.

21

Phần 3

22

Glôcôm góc đóngnguyên phát

Có nghẽn đồng tử(cấp, bán cấp, mãn tính)

Không nghẽn đồng tử (glôcôm mm phẳng)

Thuốc co đồng tử

Thuốc giảm tiết TD

Đồng tử co đượcGóc đóng < ½ chu vi

Đồng tử không co đượcGóc đóng > ½ chu vi

Laser cắt MM chu biên

NA điều chỉnh tốt NA không điều chỉnh tốt

Theo dõi

Thuốc co đồng tử

Thuốc giảm tiết TD

Laser tạo hình MMLaser cắt MM chu biên

NA không điều chỉnh tốt NA điều chỉnh tốt

Theo dõi

Cắt bè

THEO DÕI, QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH GLÔCÔM

1. MỤC ĐÍCHQuản lý, theo dõi lâu dài để kiểm soát được quá trình tiến triển tiếp tục của

bệnh glôcôm, bảo vệ được chức năng thị giác cho người bệnh.

2. ĐỐI TƯỢNG - Các đối tượng có các yếu tố nguy cơ cao sau khi đã được kiểm tra chuyên khoa

mắt, chưa loại trừ được bệnh glôcôm, cần theo dõi định kỳ tiếp tục theo lịch hẹn của y tế cơ sở xã hoặc bác sĩ chuyên khoa.

- Người bệnh glôcôm đang theo dõi, điều trị nội khoa bằng thuốc hạ nhãn áp.- Người bệnh glôcôm đã trải qua đợt điều trị nội khoa, phẫu thuật ở tuyến y tế

chuyên khoa mắt.- Đặc biệt lưu ý tại tuyến y tế cơ sở đối với người bệnh glôcôm sức khỏe yếu, neo

đơn, hoàn cảnh kinh tế khó khăn không có điều kiện đi lại thăm khám định kỳ tại các tuyến chuyên khoa.

3. CHUẨN BỊ CÁC ĐIỀU KIỆN3.1. Nhân lực

- Các bác sĩ, điều dưỡng chuyên khoa mắt của các cơ sở chăm sóc mắt tuyến quận/huyện, tỉnh được tập huấn về phương pháp theo dõi và quản lý bệnh nhân glôcôm.

- Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa cán bộ chăm sóc mắt tuyến điều trị các cấp với cán bộ chuyên trách mắt của Trung tâm y tế và các trạm y tế xã, y tế thôn bản. 3.2. Địa điểm3.2.1. Tuyến y tế cơ sở ( Trạm y tế xã)

Có thể tổ chức quản lý người bệnh glôcôm dưới sự chỉ đạo của Trung tâm y tế huyện và tuyến y tế chuyên khoa cao hơn.

Lập danh sách người bệnh glôcôm, theo dõi quá trình điều trị của người bệnh, nhắc nhở người bệnh đi kiểm tra mắt định kỳ theo lịch hẹn của bác sĩ chuyên khoa.

Tư vấn, tuyên truyền cách chăm sóc, phòng chống mù loà do bệnh glôcôm trên địa bàn quản lý.

Khi cần điều trị thì gửi người bệnh tới tuyến điều trị (Bệnh viện huyện).3.2.2. Các cơ sở chăm sóc mắt tuyến quận/huyện, tỉnh, trung ương

23

Tổ chức quản lý, khám định kỳ, theo dõi người bệnh glôcôm đến khi tình trạng bệnh ổn định sẽ chuyển tuyến y tế cơ sở quản lý, theo dõi tiếp tục.

3.3. Dụng cụ, trang thiết bị

Các trạm y tế xã - Bảng đo thị lực.

- Đèn pin- Nếu có cán bộ đã được đào tạo biết sử dụng, có thể trang bị thêm bộ dụng cụ

đo nhãn áp Maclakov. Các cơ sở chuyên khoa mắt

- Các thiết bị phục vụ cho khám phát hiện glôcôm như bảng đo thị lực, dụng cụ đo nhãn áp, máy soi đáy mắt, sinh hiển vi khám bệnh, kính soi góc tiền phòng, máy đo thị trường ( nếu có điều kiện).

- Ở cơ sở chưm sóc mắt tuyến tỉnh, thành: nếu có điều kiện cần trang bị các thiết bị chẩn đoán hình ảnh: máy đo chiều dày giác mạc, máy chụp ảnh đĩa thị giác, máy chụp cắt lớp đĩa thị-võng mạc....

3.4. Hồ sơ quản lý3.4.1. Phiếu theo dõi ngoại trú người bệnh glôcôm

- Mỗi người bệnh có một phiếu theo dõi ngoại trú với đầy đủ các thông tin cá nhân (họ, tên, tuổi, địa chỉ ....), tiền sử, bệnh sử các bệnh về mắt và toàn thân, các phương pháp đã và đang điều trị, kết quả khám về chức năng thị giác, các biến đổi thực thể của mắt ở các lần khám lại.

- Phiếu theo dõi được lưu giữ tại phòng “Quản lý bệnh nhân glôcôm” ở cơ sở y tế chuyên khoa mắt và bộ phận quản lý glôcôm của trạm y tế xã, sắp xếp theo thứ tự A,B,C...tên người bệnh, ngày hẹn khám lại. 3.4.2. Sổ quản lý người bệnh glôcôm

Ghi danh sách người bệnh glôcôm trong địa bàn cơ sở. 3.4.3. Sổ ghi chép tình hình người bệnh khám lại

- Thời gian khám.- Tình trạng thị lực, nhãn áp, đĩa thị giác, thị trường.- Phương pháp đã điều trị, đang điều trị.- Chế độ điều trị tiếp theo.- Lịch hẹn kiểm tra lại của bác sĩ.

3.4.4. Sổ hẹn khám lạiMỗi người bệnh có một quyển sổ hẹn khám lại giúp cho người bệnh nhớ ngày tới

khám lần sau, đồng thời giúp cho Phòng quản lý bệnh nhân glôcôm đánh giá được người bệnh có thực hiện đúng yêu cầu quản lý hay không.3.4.5. Lịch hẹn khám lại

- Do bộ phận quản lý người bệnh thiết lập. - Ghi số hồ sơ hoặc họ tên những người bệnh được hẹn tới khám lại vào những

ngày đã ấn định sẵn. Đến ngày hẹn, điều dưỡng lấy sẵn các hồ sơ chờ người bệnh tới cho bác sĩ khám. Nếu người bệnh không tới, chờ vài ngày sau đó không thấy thì gửi thư hoặc điện thoại nhắc người bệnh tới kiểm tra lại vào một ngày gần nhất.

Lịch hẹn sẽ giúp cho việc quản lý chặt chẽ người bệnh.

4. PHƯƠNG THỨC LÀM VIỆC

24

Ngày khám lại: ấn định vào 1-2 ngày của tuần để tập trung người và chuẩn bị hồ sơ chu đáo.

Những người bệnh đến khám và điều trị lần đầu tiên hoặc những người bệnh đã được quản lý nay bị cơn tăng nhãn áp, giảm thị lực phải được nhận khám ngay.

Số người hẹn tới khám lại mỗi lần tuỳ theo khả năng xử trí của từng phòng Quản lý người bệnh glôcôm.

Thời gian hẹn người bệnh khám lại tuỳ thuộc bệnh trạng, mức độ điều chỉnh nhãn áp, sự tiến triển của bệnh.

Người bệnh cần đi khám kiểm tra lại ngay khi có xuất hiện các triệu chứng của bệnh như đau đỏ, nhức, nhìn mờ như qua màn sương mù, cảm giác căng tức mắt.

Người bệnh điều trị nội khoa bằng thuốc cần hẹn theo thời lượng của thuốc để đảm bảo điều trị không bị ngừng vì hết thuốc.

Người bệnh có nguy cơ cao mất chức năng thị giác, nhãn áp giao động, điều chỉnh không ổn định, nghi ngờ bệnh tiếp tục tiến triển: hẹn khám định kỳ 1 tháng 1 lần.

Người bệnh có nhãn áp điều chỉnh ổn định sau mổ: hẹn khám 3 tháng / 1 lần trong năm đầu, sau đó 6 tháng /1 lần.

Đối với những đối tượng nghi ngờ có bệnh glôcôm: nếu kết quả khám xét, thử nghiệm âm tính thì hẹn tới khám lại, tiến hành thử nghiệm lại khoảng nửa năm một lần. Chú ý đề phòng xảy ra kết quả dương tính chậm sau thử nghiệm.

Sau 2 năm liền bệnh glôcôm không được xác định thì ngừng quản lý nhưng phải căn dặn đối tượng đó đi khám lại bất kỳ lúc nào khi có những dấu hiệu của glôcôm.

5. Đánh giá sự tiến triển của bệnh glôcômBệnh được coi là tiếp tục tiến triển nếu có một trong các biểu hiện sau: Nhãn áp- Nhãn áp không điều chỉnh khi khám định kỳ - Nhãn áp dao động giữa các lần khám ≥ 5 mmHg ( NA kế Maclakov).- Tuy nhiên NA có thể cao ngoài giờ khám bệnh và gây những biến đổi tiếp tục ở

đĩa thị, thị lực và thị trường. Đĩa thị giác- Dựa vào kết quả soi đáy mắt trong mỗi lần khám lại. - Chẩn đoán hình ảnh chụp đĩa thị giác, kết quả OCT, HRT đĩa thị giác và lớp sợi

thần kinh võng mạc 6 tháng một lần. - Những ca nặng, nhãn áp điều chỉnh không ổn định, nghi ngờ bệnh tiến triển xấu

đi thì phải kiểm tra sớm hơn. - Các chỉ số theo dõi bao gồm: + Đĩa thị giác, tỷ lệ L/Đ (trục đứng): lõm đĩa rộng ra.+ Tỷ lệ viền thần kinh/đĩa thị giác: giảm. + Bề dầy của các lớp sợi thần kinh quanh đĩa giảm (sự biến đổi có ý nghĩa nếu

giảm > 20μm ): bệnh glôcôm vẫn tiếp tục tiến triển. Thị trường So sánh các lần làm thị trường dựa vào chương trình phân tích sự thay đổi và kết

quả in ra tổng thể. - Thị trường động (Maggiore, Goldmann)

+ Đối với các giai đoạn sớm: thị trường thu hẹp thêm ≥ 10°. + Đối với các giai đoạn khác: thị trường thu hẹp thêm ≥ 5˚ - 10°. + Đối với giai đoạn muộn, thị trường hình ống (10˚ cách điểm định thị): thị

trường thu hẹp thêm 2˚ - 3˚.25

+ Ám điểm mở rộng thêm ≥ 5˚. Xuất hiện ám điểm mới có độ rộng ≥ 5˚. - Thị trường Humphrey

Các tiêu chuẩn đánh giá mức độ tiến triển tổn thương trên thị trường dựa trên kết quả của 2 lần làm thị trường liên tiếp thấy:

+ Xuất hiện điểm tổn hại mới (trên 1 vùng trước đó không có tổn thương). + Tăng mức độ tổn hại ở vùng tổn thương đã có trước đó.+ Ám điểm rộng ra, tăng số điểm tổn hại.+ Mất lan tỏa: không do ảnh hưởng của đục thể thủy tinh ở trung tâm hoặc do

kích thước đồng tử.MẪU HỒ SƠ QUẢN LÝ NHUƯOÌ BỆNH GLÔCÔM

Mẫu 1 BỘ Y TẾ PHIẾU THEO DÕI BỆNH NHÂN GLÔCÔMBệnh viện Mắt ... Số lưu trữ:

Mã số :

I. HÀNH CHÍNH Tuổi

1. Họ và tên:……………………………………….. 2. Ngày sinh 3. Giới: Nam Nữ 4. Nghề nghiệp: ……………..........................… 5. Dân tộc:………………………………. 6. Ngoại kiều:……………..........................…… 7. Địa chỉ: Số nhà …….… Thôn, phố …………….. Xã, phường ……………………………………….… Huyện (Quận, thị xã) ……………….....…... Tỉnh (thành phố) .…………..........................…… 8. Nơi làm việc: ……….................………..… 9. Đối tượng: 1.BHYT 2.Thu phí 3.Miễn 4.Khác 10.BHYT giá trị đến ngày…… tháng …… năm 20….. Số thẻ BHYT: ……...............................…………..11. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: ………………………………................................................ …………………………………………. Số điện thoại liên lạc: ………………………………………...….

12. Đến khám bệnh lúc ……...... giờ….....… phút ngày ………... tháng …..........…năm …20............…13. Chẩn đoán của nơi giới thiệu: …...............................................……………………………………….II. Lý do đi khám:

1. Nhức mắt: dữ dội vừa nhẹ không

2. Nhìn: mờ đột ngột mờ từng lúc sương mù không mờ mờ tăng dần nhìn thu hẹp quầng tán sắc3. Sợ ánh sáng, chảy nước mắt: có không

26

4. Đỏ mắt: có không5. Toàn thân: đau đầu nôn buồn nôn không6. Các triệu chứng khác: …………………………...

…………………………………………………….

III. Quá trình bệnh lý1. Thời gian xuất hiện bệnh:

…………………………………………………………………….……….2. Cơ sở y tế đã khám và điều trị: Huyện Tỉnh Trung ương Khác3. Phương pháp đã điều trị: Phẫu thuật Thuốc Laser

4. Phẫu thuật đã thực hiện:Mắt phải Mắt trái

Lần 1 Lần 2 Lần 3 Lần 4 Lần 1 Lần 2 Lần 3 Lần 4Loại phẫu thuật

1. cắt bè CGM 2. cắt bè+CCH 3. cắt CMS 4. cắt CCM+CCH 5. cắt MM ngoại vi 6. van dẫn lưu 7. quang đông TM 8. lạnh đông TM 9. sửa sẹo bọng 10. kẹt củng mạc

Thời điểm p.thuậtNơi phẫu thuật

1. bệnh viện huyện 2. bệnh viện tỉnh 3. bệnh viện trung ương 4. nơi khác5. Thuốc hạ nhãn áp đã dùng: uống tra mắt tiêm

1 thuốc 2 thuốc 3 thuốc 4 thuốc

Mắt Tên thuốc Liều dùng Thời gian đã dùng

Ghi chú

6. Các thuốc khác:

…………………………………………………………………………………..….7. Tiến trình điều trị: ………….

………………………………………….............................................IV. Tiền sử các bệnh mắt khác

Cận thị Viễn thị Chấn thương Viêm màng bồ đào Viêm phần trước nhãn cầu Tắc TMTTVM Đã PT mắt (Ghi rõ) : ......................................................................................... Bệnh khác (Ghi rõ)......... Tiền sử dùng corticosteroid kéo dài. Tên thuốc: ...............................................Thời gian sử dụng:…………………………………………………………...………

- Đường dùng: Tra mắt Tiêm mắt Toàn thân- Theo chỉ định của bác sỹ Bệnh nhân tự dùng thuốc

27

V. Tiền sử bệnh toàn thân Tim mạch Huyết áp (cao, thấp) Đái đường ThÇn kinh ( T.¦, ngo¹i vi)

Rò động mạch cảnh - xoang hang Bệnh khác (Ghi rõ )..........................VI. Tiền sử bệnh glôcôm trong gia đình

ông, bà bố, mẹ anh, chị, em cô, dì, chú, bác

VII. Khám mắtMắt phải Mẳt trái

Thị lực vào viện: Không kính Có kính

…………………………………….…………………………………….

…………………………………….…………………………………….

Nhãn áp……………………………… mmHg

……………………………… mmHg

Sưng nề mi mắt

Có Không Có Không

Kết mạc - Cương tụ - Sẹo mổ cũ - Bọng dò

Có Không Có Không

tốt dẹt xơ mỏng quá phát

Có Không Có Không

tốt dẹt xơ mỏng quá phát

Giác mạc - Tình trạng trong suốt - Phù nề, bọng biểu mô - Độ dày giác mạc - Tủa ( số lượng, vị trí) - Đường kính giác mạc

trong sẹo loạn dưỡng Có Không

………………………………….……………………………………….…………………………………….

trong sẹo loạn dưỡng Có Không

………………………………….……………………………………….…………………………………….

Củng mạc - Dãn lồi - Sẹo mổ

Có Không Có Không

Có Không Có Không

Tiền phòng - Độ sâu (p.p Smith) - P.p Herick

..................................................mm<1/4. 1/4.1/2.≥GM

………………………………..mm<1/4. 1/4.1/2.≥GM

28

Góc tiền phòng

Dấu hiệu khác: …………………………………… …………………………………….Mống mắt - Màu sắc - Tình trạng thoái hoá - Tân mạch

……………………………………

Có Không Có Không

……………………………………

Có Không Có Không

Đồng tử - Đường kính - Viền sắc tố - Phản xạ

tròn méo………………….…………………………………………….………… bình thường giảm mất

tròn méo………………….…………………………………………….………… bình thường giảm mất

Thể thủy tinh trong đục nhân vỏ dưới bao toàn bộ

trong đục nhân vỏ dưới bao toàn bộ

Dịch kính trong đục .........................................................

trong đục .........................................................

Đáy mắt:- Võng mạc- Hoàng điểm- Tân mạch- Xuất huyết

………………………….…………………………………………….…

Có Không Có Không

………………………….…………………………………………….…

Có Không Có Không

Đĩa thị giác - Viền thần kinh

- Mầu sắc - C/D - Mạch máu - Xuất huyết - Teo cạnh gai

bình thường bất thường(dưới trên mũi thái dương)

………………………...……………………………………………………bình thường chuyển hướng gập góc

Có Không Có Không

bình thường bất thường(dưới trên mũi thái dương)

………………………...……………………………………………………bình thường chuyển hướng gập góc

Có Không Có Không

Vận nhãn, lác

Nhãn cầu bình thường dãn lồi to nhỏ bình thường dãn lồi to nhỏ

Hốc mắt

VIII. Các xét nghiệm cần làm: ...............................................................................................

IX. Chẩn đoán:1. Bệnh chính

29

- Mắt phải:……………………………………..................................................………………- Mắt trái:.………………..............................................……………………………………2. Bệnh kèm theo: ………………................................................…………………………………………..3. Bệnh toàn thân: …………...............................................………………………………………………..X. Chỉ định điều trị: ………………............................................................………….…………………….........………………………………………………………..............................................………XI. Tiên lượng: ………………............................................................…………………..………................

Ngày …….. tháng …….. năm 20.…...Bác sỹ làm bệnh án

Họ và tên...........................................

NGÀY GIỜ

XÉT NGHIỆ

M

DIỄN BIẾN BỆNH Y LỆNH

30

Mẫu 2PHIẾU THEO DÕI BỆNH NHÂN GLÔCÔM № .....

( Tại BVĐK huyện, BV Mắt tỉnh năm 20..... – 20.....) Mã: ... / ... /... /

A. THÔNG TIN CHUNG

Họ và tên:

Tuổi:

Giới: 1. Nam…. 2. Nữ… BHYT: 1. Có…. 2. Không…

Địa chỉ:

Điện thoại: NR:........................ DĐ.........................

Thời gian bị bệnh glôcôm: ...................................................................................................

Nơi phát hiện glôcôm đầu tiên: 1. TYT xã 2.BV huyện 3.BV tỉnh 4. TW 5. Khác …..

Nơi đã điều trị glôcôm: 1. TYT xã 2.BV huyện 3.BV tỉnh 4. TW 5. Khác ………

Thời gian điều trị: …………………………………………………………………………

Phương pháp đã điều trị: 1. thuốc… 2. laser… 3. PT… 4. TD….

MP -

MT -

Chẩn đoán:

MP -

MT -

Chế độ theo dõi:

31

Tại TYT xã: Đo TL, NA tháng / 1 lần.

Tại BVĐK huyện: Đo TL, NA, soi đáy mắt, thử TT sơ bộ tháng / 1 lần

Tại BV Mắt tỉnh: ..............................................................................................................

Tại k.Glôcôm BVM TW: ……………………………………………………………….

Địa điểm theo dõi: BVĐK ..............................

BV Mắt tỉnh ............................ Khoa Mắt BVĐK tỉnh .............................

B. KẾT QUẢ THEO DÕI

Ngày

khám

Tình trạng bệnh nhân

Triệu

chứng

MP

MT

TLMP

MT

NAMP

MT

Đĩa thịMP

MT

TTMP

MT

Thử

nghiệm

MP

MT

Chỉ định

32

Xác nhận của Bệnh viện Bác sỹ theo dõi

Mẫu 3PHIẾU THEO DÕI BỆNH NHÂN GLÔCÔM № .....

( Tại TYT xã năm 20....– 20....) Mã:…../……/…

A. THÔNG TIN CHUNG:

A1 - Họ và tên: Tuổi:

A2 - Giới: 1. Nam…. 2. Nữ…

A3 - Địa chỉ:

A4 - Điện thoại: NR:........................ DĐ.........................

A5 - Thời gian bị bệnh glôcôm: ...................................................................................................

A6 - Nơi phát hiện glôcôm đầu tiên: 1. TYT xã 2.BV huyện 3.BV tỉnh 4. TW 5. Khác

………

A7 - Nơi đã điều trị glôcôm: 1. TYT xã 2.BV huyện 3.BV tỉnh 4. TW 5. Khác ………

A8 - Thời gian điều trị: …………………………………………………………………………

A9 - Phương pháp đã điều trị: 1. thuốc… 2. laser… 3. PT… 4. TD….

Thuốc đang điều trị: MP:………………………………. MT……………………………..

Phương pháp laser đã điều trị: MP: MT:

Phương pháp phẫu thuật đã điều trị: MP -

MT -

A10- Chẩn đoán:

MP:

MT:

A11- Chế độ theo dõi: …………………………………………………………………………

33

Tại TYT xã: ....................................................................................................................

Tại BVĐK huyện: ……………………………………………………………………….

Tại BV Mắt tỉnh: ..............................................................................................................

Tại k.Glôcôm BVM TW: ……………………………………………………………….

A12 - Địa điểm theo dõi: Trạm Y tế xã ..............

B. KẾT QUẢ THEO DÕI:

Lần khám

Ngày khám

Triệu chứng

Thị lực Nhãn áp Chế độ TD,

điều trị

Lịch hẹn KL

Ghi chúMP MT MP MT

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

34

Trưởng trạm Y tế xã Cán bộ CSMBĐ của Trạm Y tế

Mẫu 4

BỆNH VIỆN.............. - KHOA ...........

SỔ HẸN KHÁM LẠI(Bệnh nhân glôcôm ngoại trú)

Họ tên: TuổiNam Nữ SBA:Địa chỉ liên lạc:

Số điện thoại:Chẩn đoán: GĐ GM Khác Điều trị:MP: Cắt bè Cắt MM bằng laser, PT Thuốc

Cắt CMS Quang đông TM Van DLTD MT: Cắt bè Cắt MM bằng laser, PT Thuốc Cắt CMS Quang đông TM Van DLTD Phương pháp khác (Ghi rõ):.........................................................

Lần Ngày khám Lịch hẹn khám lại BS khám

35

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Trọng Nhân (2006): “ Tuyển tập các công trình nghiên cứu” tập 1, Nhà xuất bản Y học

2. Đỗ Như Hơn, Nguyễn Chí Dũng ( 2009): “ Báo cáo tổng kết công tác phòng chống mù lòa ở Việt Nam năm 2008-2009, Kỷ yếu tóm tắt các công trình nghiên cứu năm 2009.

3. Hội Nhãn khoa Mỹ (1993-1994): “ Bệnh Glôcôm”, Tập 10. Tài liệu dịch của Nguyễn Đức Anh ( 1994) từ sách Basic and Clinical Science Course, Section 10: Glaucoma, American Academy of Ophthalmology, Nhà xuất bản Đại học quốc gia Hà nội.

4. Tổ chức Y tế thế giới (2006): “ Thị giác 2020: quyền được nhìn thấy” Tài liệu Hội thảo về Thị giác 2020

5. Tổ chức Y tế thế giới (2008): “ Communicable and non-communicable causes of blindness » Report on IAPB conference, Argentina 2008

6. Deborah Pavan-Langston (2008) “ Manual of Ocular Diagnosis and Therapy”, Williams and Wilkins, p.259-285

7. Hodapp E., Parrish R.K., Anderson D.R. (1993): Clinical decisions in glaucoma. St.Louis, Mosby

8. Shields M B., Allingham R.R, Damji K.F., Freedman S, Moroi S.E., Shafranov G. (2005): “ Shields Textbook of Glaucoma, 5th Edition, Lippincott Williams and Wilkins

9. Сидоренко Е И (2007): “Офтальмология”, Москва, ГЭОТАР-Медия, ст. 253-271

10. Нестеров А П (2008): “Глаукома”, Москва, МИА

36