CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG CHỐNG BỆNH SỐT RÉT

CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VA PHONG CHÔNG

BỆNH SÔT RÉT

SEMINAR BỆNH SÔT RÉT

KHOA NỘI NHIỄM – BV NHÂN DÂN 115

TP Hồ Chí Minh, 8/2011

Thực hiện: Bs Đoàn Hồng Hà

1. Tổng quan

2. Chẩn đoán

3. Điều trịBỆNH SÔT RÉT

NỘI DUNG CHÍNH

4. Phòng chống

TỔNG QUAN VỀ BỆNH SÔT RÉT

1.Đại cương

2.Đặc điểm

3.Dịch tễ

1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH SÔT RÉT

1.1. Đại cương

Bệnh sốt rét (SR) là bệnh gây ra bởi ký sinh trùng sốt rét (KSTSR). Có tất cả 4 loại KSTSR gây bệnh:

Plasmodium falciparum Plasmodium vivax Plasmodium malariae Plasmodium ovale

Xác định ca bệnh: Người bệnh được xác định mắc bệnh SR khi XN máu tìm được KSTSR. Chưa XN hay XN (-) nhưng có các đặc điểm: có cơn SR điển hình, không có nguyên nhân gây sốt khác, có tới vùng dịch tễ SR, có tiền sử SR 2 năm gần đây, có đáp ứng với điều trị thử 3 ngày.


1.2. Đặc điểm1.2.1. Ở Việt Nam, Plasmodium Falciparum và Plasmodium Vivax là 2 loài gây bệnh chủ yếu.

P. Falciparum chiếm khoảng 80% số BN, thời gian sốt kéo dài, thường gây bệnh nặng và tử vong. P. Vivax chiếm khoảng 20%, thời gian lên cơn sốt ngắn hơn, ít gây bệnh nặng tuy nhiên hay tái phát.


1.2. Đặc điểm

1.2.2. Muỗi truyền bệnh SR ở Việt Nam gồm một số loài thuộc chi Anopheles:

Anopheles Minimus: bọ gậy sống ở khe suối nước chảy. Anopheles Balacensis: bọ gậy thích sống trong vùng nước tù đọng.


1.3. Dịch tễ

1.3.1 Vị trí địa lý:

Nước ta nằm trong vùng sốt rét nặng của thế giới. .


1.3. Dịch tễ 1.3.2 Tình hình bệnh SR của thế giới và Việt Nam: Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) và Trung tâm kiểm soát và phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ (CDC), trong năm 2008, ước tính trên thế giới có khoảng 190 - 311 triệu trường hợp mắc bệnh SR làm 708.000 - 1.003.000 người chết, đa số là trẻ em ở châu Phi. Đáng lưu ý là tình trạng KSTSR kháng thuốc xảy ra ở hầu khắp các vùng lãnh thổ trên thế giới làm cho công tác phòng chống SR gặp rất nhiều khó khăn. Tại Việt Nam, theo báo cáo của Bộ Y tế năm 2010 ghi nhận có 4.481 BN mắc bệnh SR, trong đó có 01 BN tử vong.

Tích lũy số mắc và tử vong từ đầu năm 2010 đến hết tháng 1/2011 là 24.682 BN trong đó 07 BN tử vong tại 7 tỉnh. So với cùng kỳ năm 2009 (25.972/07), số mắc giảm 4,97 %, số tử vong không tăng (7); trong đó số mắc SR khu vực miền Trung tăng 18,76%; Tây Nguyên tăng 5,43%; khu vực miền Nam tăng 6,91%.

Tuy nhiên, KSTSR của cả nước so với cùng kỳ 6 tháng năm 2009 tăng 26,01%., trong đó cả 4 khu vực đều có KSTSR tăng: Miền Bắc tăng 54,11%; Miền Trung tăng 40,2%; Tây Nguyên tăng 30,5% và Miền Nam tăng 24,83%.

(Theo báo cáo của TS. Nguyễn Khắc Lực, BS. Đỗ Ngọc Ánh– Bộ môn Ký sinh trùng – Học viện Quân y)


1.3. Về điều trị Thuốc phổ thông được dùng từ xa xưa để trị KSTSR là các thuốc có chất hoá học dựa vào hợp chất thiên nhiên chế tạo từ vỏ cây Quinquina gốc ở Nam Mỹ như Quinin.

Thuốc trị KSTSR tốt và hiệu nghiệm nhất hiện nay là Artemisine lấy từ cây Thanh Hao (Quinghao) mà các nhà nghiên cứu Trung Quốc đã tìm ra đầu thập niên 1970 và áp dụng thành công trong các thử nghiệm lâm sàng và hiện đang được dùng rộng rãi.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Chẩn đoán KSTSR2.2. Chẩn đoán Sốt rét thể thông thường2.3. Chẩn đoán Sốt rét ác tính

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Chẩn đoán KSTSR

Tất cả các trường hợp nghi ngờ SR đều phải làm XN tìm KSTSR. Sử dụng kỹ thuật kính hiển vi (phương pháp giem sa) và test chẩn đoán nhanh để phát hiện KSTSR trong máu.

Kỹ thuật kính hiển vi: Soi các lam máu giọt dầy và giọt mỏng. Nếu XN âm tính, mà vẫn còn nghi ngờ thì phải xét nghiệm

thêm 2 – 3 lần nữa, cách nhau mỗi 8 giờ.Các test chẩn đoán nhanh sốt rét (Rapid Diagnostic Tests - RDTs):

Dùng để phát hiện sớm kháng nguyên KSTSR, không sử dụng để theo dõi KSTSR sau điều trị.

Có loại chỉ phát hiện được P.falciparum như Paracheck, ICT....Có loại phát hiện được cả P.falciparum và P.vivax (P.malariae, P. ovale), như Paramark, Optimal, Malaria rapid combo...

Lưu ý: Hiện nay trên thị trường có một số loại test phát hiện kháng thể SR. Test phát hiện kháng thể không có giá trị trong chẩn đoán xác định BN đang mắc SR.

2. CHẨN ĐOÁN

2.2. Chẩn đoán sốt rét thể thông thường 2.2.1. Dựa vào 3 yếu tố:

a. Dịch tễ:

Đã vào vùng SR lưu hành trong vòng 1 tháng hoặc có tiền sử SR 2 năm gần đây.b. Triệu chứng lâm sàng: Cơn sốt điển hình có 3 giai đoạn: Rét run - Sốt nóng - Ra

mồ hôi. Cơn sốt không điển hình như:

– Sốt không thành cơn: ớn lạnh, gai rét (hay gặp ở người sống lâu trong vùng sốt rét lưu hành).

– Sốt liên tục hoặc giao động trong 5-7 ngày đầu, rồi thành cơn (hay gặp ở TE, BN bị sốt rét lần đầu).

– Những dấu hiệu khác: Thiếu máu, gan to, lách to.c. Xét nghiệm: Xét nghiệm máu có KSTSR thể vô tính hoặc test chẩn đoán nhanh phát hiện kháng nguyên sốt rét dương tính.

2. CHẨN ĐOÁN

2.2. Chẩn đoán sốt rét thể thông thường 2.2.2. Chẩn đoán phân biệt:

Trường hợp kết quả xét nghiệm tìm KSTSR âm tính cần phân biệt với sốt do các nguyên nhân khác như: Sốt xuất huyết Dengue, sốt thương hàn, sốt mò, cảm cúm, viêm họng, viêm amidan ...

2. CHẨN ĐOÁN

2.3. Chẩn đoán sốt rét ác tính 2.3.1. Các dấu hiệu dự báo sốt rét ác tính:

a. Rối loạn ý thức nhẹ thoáng qua (li bì, cuồng sảng, vật vã ...)b. Sốt cao liên tục.

c. Rối loạn tiêu hoá: Nôn nhiều lần trong ngày, tiêu chảy mất nước, đau bụng cấp.

d. Nhức đầu dữ dội. e. Mật độ ký sinh trùng thường cao (P. falciparum +++

+ hoặc ≥ 100.000 KST/ l máu). f. Thiếu máu nặng : Da xanh, niêm mạc nhợt.

(Xử trí điều trị thất bại)

2. CHẨN ĐOÁN

2.3. Chẩn đoán sốt rét ác tính

a. Hỏi tiền sử:- Sống trong vùng SR hoặc qua lại vùng SR, có tiền sử mắc SR.- Các thuốc sốt rét đã sử dụng.- Lượng nước tiểu trong 8 – 12 giờ gần đây.- Có tiền sử co giật. - Có truyền máu. - Có thai không, nếu là phụ nữ.- Có tiền sử tiểu huyết sắc tố (thiếu G6PD).b. Lâm sàng: - Đo nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở.- Cân nặng.- Rối loạn ý thức và mức độ hôn mê theo thang điểm Glasgow.- Tình trạng thiếu máu.- Soi đáy mắt (nếu có thể).

c. Xét nghiệm: XN máu tìm KSTSR hoặc test chẩn đoán nhanh.Định lượng Hb, HCT, nhóm máu, CTM, glucosemie, creatinin, bilirubin, ALT và AST hoặc các XN cần thiết khác.Nếu người bệnh hôn mê cần chọc dò tuỷ sống để chẩn đoán phân biệt SR ác tính thể não với các nguyên nhân gây hôn mê khác như viêm não và VMN (nhất là ở trẻ em).Đo điện tâm đồ và chụp X quang phổi nếu cần.

2.3.2. Các bước chẩn đoán sốt rét ác tính

2. CHẨN ĐOÁN

2.3. Chẩn đoán sốt rét ác tính Bảng 3 : Các biểu hiện LS và XN ở BN sốt rét ác tính

Biểu hiện Cách nhận biết Xét nghiệm

Rối loạn ý thứcHôn mê

Glasgow < 15 điểm.Glasgow 10 điểm.

Dịch não tuỷ bình thường.

Thiếu máu nặng Da xanh, niêm mạc nhợt. Hb <7 g/dl, HCT < 15%

Suy thận cấp Nước tiểu < 400 ml/24 giờ. Creatinine huyết > 3 mg/dl.

Vàng da( RL c/n gan) Da vàng, củng mạc mắt vàng. Bilirubin > 3 mg/dl (TT và GT).

SốcDa xanh tím, lạnh và ẩm ướt, mạch ngoại vi yếu, HA tối đa < 80 mmHg, huyết áp kẹt.

Phù phổi cấp hoặc h/c suy hô hấp cấp

Thở nhanh sâu (> 30 l/p), khó thở, tím tái, có rale 2 đáy phổi.

X quang: thâm nhiễm 2 bên phổi.SpO2 <92%

Hạ đường huyếtKhó chịu, bứt rứt, vã mồ hôi, đánh trống ngực, thở hổn hển, giãn đồng tử, co giật.

Đường huyết < 40 mg/dl hoặc < 2,2 mmol/L.

Biểu hiện Cách nhận biết Xét nghiệm

Tiểu huyết sắc tốNước tiểu như nước vối hoặc đen như mầu nước cà phê.

Nước tiểu có Hb

Xuất huyếtXuất huyết tiêu hoá, mũi, chân răng hoặc nơi tiêm tĩnh mạch.

Test xác định đông máu nội mạch rải rác dương tính.

Toan chuyển hoáThở nhanh sâu. pH máu ĐM < 7,35 Cacbonate Huyết

tương < 15 mmol/l. Lactat máu > 5 mmol/l.

Mật độP. falciparum cao

Mật độ KST > 100.000/l máu hoặc tỷ lệ hồng cầu nhiễm > 5% ở những người bệnh chưa có miễn dịch với sốt rét ( 20% ở các người bệnh có miễn dịch sốt rét) và xuất hiện thể phân liệt (Schizont) ở máu ngoại vi.

Thể trạng Người bệnh không có khả năng tự ăn uống và đi lại.

2. CHẨN ĐOÁN

2.3. Chẩn đoán sốt rét ác tính 2.3.3. Chẩn đoán phân biệt:

Trường hợp XN KSTSR âm tính cần làm thêm các XN khác, khai thác kỹ yếu tố dịch tễ liên quan để tìm các nguyên nhân:a. Hôn mê do viêm não, VMN, nhiễm khuẩn nặng...b. Vàng da, vàng mắt do xoắn trùng, nhiễm khuẩn đường mật, viêm gan virus, tán huyết...c. Sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, sốt mò.d. Suy hô hấp cấp do các nguyên nhân khác.

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Nguyên tắc điều trị

3.2. Điều trị sốt rét thể thông thường3.3. Điều trị sốt rét ác tính

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Nguyên tắc điều trị

- Điều trị sớm, đúng và đủ liều.

- Điều trị cắt cơn sốt kết hợp với chống lây lan (SR do P.falciparum) và điều trị tiệt căn (SR do P.vivax).- Các trường hợp SR do P.falciparum không được dùng một thuốc SR đơn thuần, phải điều trị thuốc SR phối hợp để hạn chế kháng thuốc và tăng hiệu lực điều trị.- Điều trị thuốc SR đặc hiệu kết hợp với điều trị hỗ trợ và nâng cao tổng trạng.

3. ĐIỀU TRỊ

3.2. Điều trị sốt rét thể thông thường

3.2.1. Điều trị đặc hiệu3.2.1. Điều trị đặc hiệu Dựa vào kết quả XN và chẩn đoán LS để chọn thuốc điều trị có hiệu lực và an toàn:

a.Thuốc điều trị ưu tiên (first line): Sốt rét do P.falciparum:

Dihydroartemisinin - Piperaquin uống 3 ngày (bảng 6)

Primaquin 0,5 mg bazơ/kg liều duy nhất cho tất cả các trường hợp dương tính (bảng 8).

Sốt rét do P.vivax : Chloroquin tổng liều 25 mg bazơ/kg x 3 ngày (bảng 5) Primaquin 0,25 mg bazơ/kg/ngày x 14 ngày (bảng 8).

3. ĐIỀU TRỊ


3.2.1. Điều trị đặc hiệu3.2.1. Điều trị đặc hiệub.Thuốc điều trị thay thế (second line): Quinine 30 mg/kg/ngày x 7 ngày (bảng 7, 10, 11)

+ Doxycyclin 3 mg/kg/ngày x 7 ngày (bảng 12). Hoặc Quinine 30 mg/kg/ngày x 7 ngày (bảng 7, 10, 11)

+ Clindamycin 15mg/kg/ngày x 7 ngày (bảng 13) cho phụ nữ có thai và trẻ em dưới 8 tuổi.

Chú ý:– Không điều trị Dihydroartemisinin + Piperaquin cho phụ nữ

có thai trong 3 tháng đầu.– Không điều trị Primaquin cho phụ nữ có thai, trẻ em dưới 3

tuổi và người thiếu men G6PD.

3. ĐIỀU TRỊ


3.2.2. Theo dõi trong quá trình điều trị3.2.2. Theo dõi trong quá trình điều trị

a. Theo dõi lâm sàng:– Nếu bệnh diễn biến nặng hơn hoặc trong 3 ngày điều trị mà

người bệnh vẫn sốt hoặc tình trạng xấu đi và còn KSTSR thì phải thay thuốc khác có hiệu lực cao hơn (thuốc điều trị thay thế – second line).

– Nếu bệnh diễn biến nặng hơn hoặc trong 3 ngày điều trị mà người bệnh vẫn sốt hoặc tình trạng xấu đi và không còn KSTSR thì tìm nguyên nhân khác.

– Nếu người bệnh bị nôn ói trong vòng 30 phút sau khi uống thuốc, thì phải uống liều khác thay thế.

– Dặn BN nhanh chóng đến cơ sở y tế gần nhất nếu tình trạng bệnh không thuyên giảm sau 3 ngày điều trị.

3. ĐIỀU TRỊ

3.2. Điều trị sốt rét thể thông thường 3.2.2. Theo dõi trong quá trình điều trị3.2.2. Theo dõi trong quá trình điều trị

b. Theo dõi ký sinh trùng:– Nếu bệnh diễn biến nặng hơn phải lấy lam máu để kiểm tra.– Khi người bệnh điều trị đủ liều, phải lấy lam máu kiểm tra,

kết quả âm tính mới cho ra viện.

c. Điều trị hỗ trợ: – Dựa vào các triệu chứng LS của BN.

3. ĐIỀU TRỊ

3.2. Điều trị sốt rét thể thông thường 3.2.3. Xử trí các trường hợp điều trị thất bại3.2.3. Xử trí các trường hợp điều trị thất bại

Tất cả các trường hợp điều trị thất bại, phải lấy lam máu để xét nghiệm lại và điều trị như sau:a. Xuất hiện các dấu hiệu nguy hiểm (như mục 2.3.1 – SR ác tính) trong vòng 3 ngày đầu và còn KSTSR thì phải điều trị như SR ác tính.b. Nếu người bệnh xuất hiện lại KSTSR trong vòng 14 ngày, sẽ dùng thuốc điều trị thay thế (second line).c. Nếu người bệnh xuất hiện lại KSTSR sau 14 ngày, được coi như tái nhiễm và điều trị bằng thuốc lựa chọn ưu tiên (first line).d. Nếu gặp các trường hợp điều trị thất bại đối với một loại thuốc SR tại cơ sở điều trị, cần báo lên tuyến trên để tiến hành xác minh KSTSR kháng thuốc.

3. ĐIỀU TRỊ

3.3. Điều trị sốt rét ác tính 3.3.1. Điều trị đặc hiệu3.3.1. Điều trị đặc hiệu Sử dụng một trong các thuốc SR theo thứ tự ưu tiên như sau:a. Artesunat tiêm: Lọ 60 mg pha với 1 ml Natri Bicarbonat 5%, lắc kỹ cho bột Artesunat tan hoàn toàn, dung dịch trong suốt, sau đó pha thêm 5 ml Natri Clorua 0,9% IV hoặc IM (nếu không tiêm được IV), (bảng 9). Khi người bệnh tỉnh thì có thể chuyển sang uống Dihydroartemisinin – Piperaquin (bảng 6).

b. Quinin Dihydrochloride, ống 500 mg (nếu không có Artesunat tiêm): Thuốc được pha trong Natri clorua 0,9% hoặc Glucose 5%. Nếu trước đó người bệnh chưa điều trị Quinin thì truyền tĩnh mạch với liều 20 mg/kg 8 giờ đầu, sau đó 10 mg/kg 8 giờ một lần cho các liều tiếp theo (bảng 11), cho đến khi tỉnh thì chuyển sang uống Quinin Sunfat (bảng 7) + Doxycylin (bảng 13) cho đủ liều điều trị hoặc Dihydroartemisinin - Piperaquin liều 3 ngày (bảng 6).

Chú ý: Khi dùng Quinin đề phòng hạ đường huyết và trụy tim mạch do truyền nhanh.

3. ĐIỀU TRỊ

3.3. Điều trị sốt rét ác tính 3.3.2. Điều trị 3.3.2. Điều trị hỗ trợhỗ trợ

a. Hạ sốtb. Cắt cơn co giậtc. Xử trí sốcd. Xử trí suy hô hấpe. Xử trí suy thận cấpf. Xử trí thiếu máu do huyết tán hoặc xuất huyếtg. Xử trí hạ đường huyếth. Xử trí tiểu huyết cầu tối. Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, kiềm toank. Chăm sóc, nuôi dưỡng

3. ĐIỀU TRỊ

3.3. Điều trị sốt rét ác tính

a. Hạ sốt: Chườm mát. Thuốc hạ nhiệt: Nếu nhiệt độ 38,50C với TE hoặc 390C

với NL. Thuốc hạ nhiệt chỉ dùng Paracetamol 10 mg/kg/lần với TE, không quá 4 lần trong 24 giờ.

b. Cắt cơn co giật: Dùng Diazepam, liều 0,1 - 0,2 mg/kg IV chậm hoặc bơm

vào hậu môn (người lớn tối đa 10 mg 1 lần). Tiêm nhắc lại liều trên nếu còn cơn co giật, thận trọng khi dùng cho trẻ em dưới 1 tuổi.

Ngoài ra có thể dùng Phenobacbital.

c. Xử trí sốc: Đo CVP và duy trì CVP ≤ 6,5 cm H2O ở BN không có suy hô

hấp cấp và ≤ 5,0 cm H2O ở BN có h/c suy hô hấp cấp. Nếu HA vẫn không cải thiện cần sử dụng thêm các thuốc vận mạch như Dopamin, Dobutamin. Nếu HA vẫn không lên sau khi dùng Dopamin quá 10 g/kg/phút thì nên thay bằng Noradrenalin hoặc phối hợp Dobutamin với Noradrenalin.

Nếu BN có toan huyết (HCO3- < 15 mmol/l) có thể truyền

Natri Bicarbonat 1,4%, theo dõi khí máu động mạch để điều chỉnh cho thích hợp.

Thở oxy. Sử dụng thêm KS phổ rộng để phòng nhiễm khuẩn và nên cấy

máu trước khi dùng KS.

3.3.2. Điều trị 3.3.2. Điều trị hỗ trợhỗ trợ

d. Xử trí suy hô hấp: Đặt Canule miệng họng. Hút đàm nhớt miệng, họng. Nằm đầu cao 300 - 450. Thông khí nhân tạo xâm nhập. Dùng KS khi có bội nhiễm phổi. Khi người bệnh có OAP ngừng truyền dịch, tiêm

Furosemid IV, trợ tim mạch, thở oxy và hỗ trợ hô hấp (thở máy), lọc máu liên tục.

Chú ý : Hạn chế mở khí quản và hạn chế dùng thuốc ức chế hô hấp.

e. Xử trí suy thận cấp: Trong trường hợp người bệnh suy thận cấp thể vô niệu

hoặc thiểu niệu cần hạn chế truyền dịch và duy trì cân bằng lượng nước vào như sau:

Nếu người bệnh có tăng Creatinin máu thì tiêm tĩnh mạch Furosemid từ 40 mg - 400 mg, nếu vẫn không có nước tiểu thì phải chạy thận nhân tạo hoặc lọc máu liên tục (chỉ định điều trị thay thế thận, xem phụ lục 4).

Lượng nước vào = Lượng nước ra + 500 ml

h. Xử trí tiểu huyết sắc tố: Dấu hiệu: thường gặp là cơn SR điển hình có vàng da - niêm

mạc và nước tiểu sậm màu như nước vối hay cà phê đen. Cần hỏi kỹ bệnh sử tiểu Hb, các loại thuốc mới dùng gần đây, XN máu tìm KSTSR và thử nước tiểu tìm Hb, XN CTM nhiều lần (trong tiểu Hb số lượng HC giảm rất nhanh) và XN G6PD nếu có ĐK.

Xử trí: Truyền NaCl 0,9%, duy trì lượng nước tiểu 1000 ml/24 giờ. Truyền máu khi HC < 2 triệu/l, HCT < 20%, Hb < 7 g/dl (nên truyền khối HC).Nếu đang dùng Primaquin hoặc Quinin mà xuất hiện tiểu Hb thì ngừng ngay thuốc và thay bằng thuốc SR khác.Nếu BN bị suy thận thì xử trí như suy thận do SR ác tính.

Chú ý : Tiểu Hb thường gặp trên người thiếu G6PD khi gặp các tác nhân gây oxy hoá như thuốc, nhiễm khuẩn và một số loại thức ăn. Vì vậy cần hỏi kỹ tiền sử, XN nhiều lần để xác định tiểu Hb do KSTSR và loại trừ tiểu Hb do các tác nhân khác.

i. Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, kiềm toan:

- Dấu hiệu mất nước: Giảm đàn hồi da, môi khô, mạch nhanh, HA hạ, giảm độ căng nhãn cầu, nước tiểu ít.- Xử trí:

Truyền dịch đẳng trương nhưng không quá 2,5 lít/ngày và theo dõi các XN điện giải đồ, HA và nước tiểu.

Nếu BN có toan huyết (HCO3- < 15 mmol/l) có thể truyền

Natri Bicarbonat 1,4%, t/d khí máu động mạch để điều chỉnh thích hợp.

Chú ý: Cần thận trọng việc bù nước để tránh OAP (đặc biệt đối với BN suy thận: thiểu niệu, vô niệu); đo lượng dịch thải ra (NT, chất nôn...) và lượng dịch đưa vào (dịch truyền, nước uống ...); theo dõi HA, CVP và HCT. Trước một BN thiểu niệu, vô niệu (lượng NT < 400 ml/24 giờ) cần tìm nguyên nhân do thiếu nước hay do suy thận cấp.

k. Chăm sóc, nuôi dưỡng: Để BN nằm nơi sạch sẽ, khô, thoáng mát, tránh gió lùa, xoay trở

2-3 giờ một lần tránh loét tư thế (nên nằm nệm chống loét). Theo dõi BN chặt chẽ. Theo dõi nhiệt độ, mạch, HA, nhịp thở 4 giờ một lần, nước

tiểu/24h. Dinh dưỡng: Chế độ ăn đảm bảo đủ dinh dưỡng. Cho BN ăn lỏng

qua ống thông dạ dày nếu BN hôn mê.

f. Xử trí thiếu máu do huyết tán hoặc xuất huyết:HCT < 20% hoặc Hb < 7g/dl với người lớn, HCT < 15% hoặc Hb < 5g/dl với TE. Truyền máu hoặc khối hồng cầu.

g. Xử trí hạ đường huyết:Tiêm IV chậm 50 ml Glucose 30% (trẻ em 1-2 ml/kg), sau đó truyền duy trì Glucose 10%, lượng dịch truyền tuỳ theo cân bằng nước điện giải và đường máu của BN.

3. ĐIỀU TRỊ

3.4. Liều lượng thuốcBảng 5: Chloroquin phosphat viên 250 mg (chứa 150 mg bazơ)

Liều tính theo cân nặng: Tổng liều 25mg bazơ /kg, chia 3 ngày điều trị:

Ngày 1: 10 mg bazơ /kg. Ngày 2: 10 mg bazơ /kg. Ngày 3: 5 mg bazơ /kg.

Liều trung bình như sau:

(ĐTSR thể thông thường – first line)

Ngày 1(viên)

Ngày 2(viên)

Ngày 3(viên)

4 4 2

3. ĐIỀU TRỊ

3.4. Liều lượng thuốcBảng 6 : Viên thuốc phối hợp Dihydroartemisinin-Piperaquin

Mỗi viên có hàm lượng Dihydroartemisinin 40 mg, Piperaquin phosphat 320 mg, (biệt dược là Arterakine, CV Artecan). Điều trị 3 ngày.

Liều như sau:

Chú ý: Không dùng cho phụ nữ có thai 3 tháng đầu.

(ĐTSR thể thông thường – first line)(ĐTSR ác tính)

(Phòng chống)

Ngày 1Ngày 2(sau 24

giờ)

Ngày 3(sau 48

giờ)

Giờ đầu Sau 8 giờ

2 2 2 2

3. ĐIỀU TRỊ

3.4. Liều lượng thuốcBảng 7 : Quinin sulfat viên 250 mg

Liều tính theo cân nặng: 30 mg/kg/24 giờ (chia đều 3 lần / ngày) điều trị 7 ngày. Liều như sau:

(ĐTSR thể thông thường – second line)(ĐTSR ác tính)

Số viên / ngày x số ngày

Ghi chú

6 viên x 7 ngày

3. ĐIỀU TRỊ

3.4. Liều lượng thuốcBảng 8 : Primaquin viên 13,2 mg (7,5 mg Primaquin bazơ)

Liều tính theo cân nặng: Điều trị giao bào P. falciparum liều 0,5 mg bazơ /kg liều duy

nhất vào ngày cuối cùng của đợt điều trị. Điều trị P.vivax liều 0,25 mg bazơ/kg/ngày x 14 ngày, diệt thể

ngủ trong gan chống tái phát xa, điều trị vào ngày đầu tiên cùng Chloroquin. Liều như sau:

Chú ý: Không dùng Primaquin cho trẻ em < 3 tuổi, phụ nữ có thai,

BN có bệnh gan và BN thiếu men G6PD. Nếu không có ĐK xét nghiệm G6PD thì cần theo dõi số lượng hồng cầu, màu sắc da và mầu sắc nước tiểu (nước tiểu chuyển mầu sẫm như nước vối hoặc nước cà phê đen) để dừng thuốc kịp thời. Uống Primaquin sau khi ăn.

(ĐTSR thể thông thường – first line)

P. Falciparumđiều trị 1 lần

P.vivax điều trị 14 ngày

4 viên uống 1 lần 2 viên / ngày x 14 ngày

3. ĐIỀU TRỊ

3.4. Liều lượng thuốcBảng 9: Artesunat tiêm, lọ 60 mgLiều tính theo cân nặng:

Liều giờ đầu 2,4 mg/kg, tiêm nhắc lại 1,2 mg/kg vào giờ thứ 12 (ngày đầu). Sau đó mỗi ngày tiêm 1 liều 1,2 mg/kg cho đến khi bệnh nhân tỉnh, có thể uống được, chuyển sang thuốc Dihydroartemisinin- Piperaquin cho đủ liều điều trị.

Liều như sau:

(ĐTSRAT)Chú ý: Không dùng Artesunat cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu trừ

trường hợp SR ác tính mà không có Quinin.• Việc pha thêm 5 ml NaCl 0,9% là để chia liều lượng chính xác cho

TE.• Trường hợp không dùng được IV thì có thể IM. Phải pha bột

thuốc với 1 ml Natri bicarbonat 5%, lắc kỹ cho bột Artesunat tan hoàn toàn, rồi IM.

Ngày thứ nhấtTừ Ngày 2 -7(Dung dịch sau khi pha thuốc)

Giờ đầu(Dung dịch sau khi pha

thuốc)

Giờ thứ 12(Dung dịch sau khi pha

thuốc)

12 ml (2 chai) 6 ml (1 chai) 6 ml (1 chai)

3. ĐIỀU TRỊ

3.4. Liều lượng thuốcBảng 10: Quinin hydrochloride, ống 500 mgBảng 10: Quinin hydrochloride, ống 500 mg

Liều theo cân nặng: Tiêm bắp: 30 mg/kg/24 giờ. Mỗi đợt điều trị 7 ngày.Liều như sau:

Chú ý: Tiêm Quinin dễ gây áp xe, cần tiêm bắp sâu và bảo đảm vô trùng.

(ĐTSR thể thông thường – second line)

1 ống x 3 lần / ngày

3. ĐIỀU TRỊ

3.4. Liều lượng thuốcBảng 11: Quinin dihydrochloride, ống 500 mg

Thuốc được pha trong NaCl 0,9% hoặc Glucose 5% để TTM. Nếu trước đó BN chưa điều trị Quinin thì TTM 20 mg/kg, 8 giờ đầu, sau đó 10 mg/kg, 8 giờ một lần cho đến khi BN uống được, chuyển sang dùng Quinin Sulfat 30 mg/kg chia 3 lần / ngày x 7 ngày (uống).Nên phối hợp với Doxycyclin 3 mg/kg x 7 ngày (không dùng cho TE < 8 tuổi và phụ nữ có thai) hoặc Clindamycin 15 mg/kg/24 giờ x 7 ngày.

Chú ý: Trường hợp BN suy thận cần tính toán tổng lượng dịch truyền thích hợp, nếu cần chuyển sang tiêm bắp.

(ĐTSR thể thông thường – second line) (ĐTSR ác tính)

Thời gianLiều 8 giờ đầu (0 8h)

Liều 8 giờ tiếp theo (9 16h)

Liều 8 giờ tiếp theo (17 24h)

Liều mỗi ngày từ ngày 2 7

QuininDihydrochlodri

de20 mg/kg 10 mg/kg 10 mg/kg

30 mg/kg chia 3 lần cách nhau 8 giờ. Khi uống được chuyển sang uống Quinin

Sulfat

3. ĐIỀU TRỊ

3.4. Liều lượng thuốcBảngBảng 12: Doxycyclin 12: Doxycyclin

Mỗi viên chứa 100mg DoxycyclinLiều lượng tính theo cân nặng : 3 mg/kg/ngày uống 1 lần x 7

ngàyLiều như sau:

Chú ý: Chỉ dùng phối hợp với Quinin viên (Quinin Sulfat) hoặc Quinin tiêm (Quinin Hydrochloride / Dihydrochloride) ở người lớn và TE > 8 tuổi.

(ĐTSR thể thông thường – second line)

Ngày 1 đến ngày 7

1 viên

3. ĐIỀU TRỊ

3.4. Liều lượng thuốcBảng 13: Clindamycin

Clindamycin viên có 2 loại hàm lượng (150 mg và 300 mg)Liều tính theo cân nặng 15 mg/kg/24 giờ chia 2 lần.Liều như sau:

Chú ý: Chỉ dùng phối hợp với Quinin viên (Quinin Sulfat) hoặc Quinin tiêm (Quinin Hydrochlodride / Dihydrochlodride) ở phụ nữ có thai < 3 tháng và TE < 8 tuổi.

(ĐTSR thể thông thường – second line) (ĐTSR ác tính)

Ngày 1 đến ngày 7

Viên 150 mg Viên 300 mg

4 viên 2 viên

4. PHONG CHÔNG BỆNH SÔT RÉT

4.1. Đặc điểm của KSTSR

Chu kỳ Sinh sản Vòng đời thay đổi phức tạp nhưng có thể thấy có xen kẽ ba giai đoạn: sinh sản hữu tính, sinh bào tử và sinh sản vô tính (thường bằng liệt sinh). Trong vòng đời của KSTSR có sự xen kẽ giữa sinh sản vô tính (trong cơ thể người) và sinh sản hữu tính (trong cơ thể muỗi). Chu kì sống của KSTSR kéo dài từ 24 - 72h tuỳ từng loài.


KSTSR sinh sản trong cơ thể muỗi và người


- Cryptozoites: liệt sinh.

- Merozoites: liệt trùng.

- Gametocytes: giao tử.

- Zygote: hợp tử.

- Sporozoites: thoi trùng.


Quá trình nhiễm KSTSR



4.1. Đặc điểm của KSTSRQuá trình Sinh sản 1 - 9:Bào tử KSTSR từ tuyến nước bọt của muỗi nhập vào các tế bào gan và phát triển mạnh, liệt sinh, phá huỷ các tế bào gan giải phóng các liệt trùng.

10 - 20: Các liệt trùng thâm nhập vào tế bào hồng cầu, tiếp tục thực hiện quá trình sinh sản vô tính và phá vỡ hồng cầu, giải phóng các giao tử bào.

21 - 30: Các giai đoạn sinh sản hữu tính của KSTSR hình thành hợp tử (trong cơ thể muỗi).

30 - 33: Các hợp tử bám trên thành dạ dày của muỗi, kết vỏ tạo thành kén trứng, sinh sản và biến đôi hình dạng cơ thể.

34 - 35 Khối kén trứng bị phá vỡ, giải phóng các trùng bào tử xâm nhập vào tuyến nước bọt của muỗi


4.2. Đặc điểm của muỗi truyền bệnh

4.2.1 Tông quan

Năm 1897, Ronald Ross chứng minh bệnh sốt rét được truyền từ người này sang người khác bởi muỗi Anopheles hút máu.

Muỗi Anopheles có khoảng 400 loài phân bố rộng trên toàn thế giới, trong số đó có chừng 60 loài có khả năng truyền bệnh sốt rét.Ơ Việt Nam có khoảng 65 loài và 10 loài có vai trò truyền bệnh.



4.2.2 Vòng đời

Muỗi Anopheles đẻ trứng vào nước. Sau 2-3 ngày trứng nở thành bọ gậy (lăng quăng). Bọ gậy sau nhiều lần lột xác (khoảng 4 đến 10 ngày) biến thành nhộng. Nhộng (sau 2-4 ngày) lột xác cho muỗi trưởng thành. Ơ nước ta, thời gian phát triển từ trứng nở đến muỗi trưởng thành khoảng 8-13 ngày.

Sau khi nở thành muỗi 1 đến 3 ngày muỗi đực và muỗi cái giao phối. Muỗi đực chỉ hút nhựa cây và sau khi giao phối thì chết, muỗi cái hút nhựa cây và sau khi giao phối chúng tìm động vật hút máu. Hút no máu, muỗi cái tìm chỗ đậu thích hợp để tiêu máu và chờ trứng chín trước khi đẻ trứng mới. Thường chu kỳ tiêu máu phát triển trứng mất từ 2-3 ngày đến hàng tuần phụ thuộc vào nhiệt độ môi trường và tùy từng loài.

Muỗi cái sống từ 3-4 tuần tùy điều kiện nhiệt độ, độ ẩm môi trường và với thời gian như vậy chúng cũng hoàn thành ít nhất 3-4 chu kỳ hút máu. Càng hoàn thành nhiều chu kỳ hút máu nghĩa là càng sống lâu thì khả năng truyền bệnh càng lớn.



4.2.3 Tập tính của muỗi Anopheles

Phần lớn muỗi Anopheles hoạt động tìm động vật hút máu từ khi mặt trời lặn đến khi mặt trời mọc. Mỗi loài muỗi hoạt động chích động vật có giờ cao điểm riêng. Muỗi A. Minimus có giờ chích cao điểm vào sau nửa đêm, muỗi A.Dirus có giờ chích cao điểm phần lớn vào trước nửa đêm.

Ánh trăng cũng ảnh hưởng đến hoạt động chích động vật của muỗi Anopheles. Những đêm trăng sáng A. Minimus chích gấp 1,4 lần và A. Dirus gấp 3,7 lần so với những đêm không trăng.

Tùy từng loài muỗi, có loài có tập tính bay vào nhà hút máu người, chúng có thể đậu ngoài nhà hoặc đậu lại trong nhà sau khi no máu. Sau đó chúng bay ra nơi nghỉ ngoài nhà, ở các bụi cây, hốc cây, hốc đất... Một khi trứng đã phát triển đầy đủ, muỗi có trứng rời khỏi nơi trú ẩn và bay tìm nơi đẻ thích hợp.

Một số loài Anopheles hút cả máu người và máu súc vật. Tuy chúng khác nhau về mức độ thích hút máu người hay súc vật. Có loài chủ yếu hút máu súc vật, trong khi một số khác ưa hút máu người hơn. Các loài ưa hút máu người hơn là những loài muỗi truyền bệnh sốt rét rất nguy hiểm.



4.2.4 Phân bố

Ơ nước ta loài muỗi A. Minimus truyền bệnh sốt rét rất nguy hiểm có ổ bọ gậy ở suối nước trong, chảy chậm, do đó thường gặp chúng phân bố ở vùng núi đồi và có mật độ cao ở những vùng có độ cao từ 200-800m. Do chịu được nhiệt độ có biên độ nhiệt độ cao cả mùa đông lẫn mùa hè và ưa ẩm do đó chúng phân bố ở vùng núi đồi, vùng ven rừng và vùng cây bụi giáp ven rừng trong phạm vi cả nước.

Muỗi A. Dirus có ổ bọ gậy phần lớn ở nước đọng (vũng nước) trong rừng sâu dưới tán che. Do ít chịu được nhiệt độ trung bình thấp và biên độ nhiệt độ thay đổi cao nên chúng phân bố trong rừng rậm, bìa rừng hoặc rừng còn sót ven suối từ Nghệ An trở vào Nam. Chính vì thế khi vào rừng sâu và bìa rừng từ Nghệ An trở vào phía Nam chúng ta bị loài muỗi này truyền bệnh sốt rét.

Muỗi A. Sundaicus có ổ bọ gậy ở vùng ven biển, có số giờ nắng chiếu vào ổ bọ gậy cao, không chịu được nhiệt độ thấp và biên độ nhiệt độ dao động lớn do đó phân bố ở ven biển nước lợ Nam Bộ.

Muỗi có khả năng phát tán chủ động khoảng 1km hoặc bị động do gió có thể đến 3km hoặc bằng các phương tiện giao thông có thể xa hơn.


4.2. Đặc điểm của muỗi truyền bệnhChu kỳ sinh sản của muỗi



Video clip quá trình sinh sản của muỗi


4.3. Cách phòng chống bệnh sốt rét

Lịch sử phòng chống SR hàng trăm năm nay đã chứng minh rằng phòng chống muỗi Anopheles truyền bệnh vẫn là một trong những biện pháp hữu hiệu nhất.

Hiện chưa có vaccin phòng SR. Cách phòng bệnh chủ yếu là ngăn không cho muỗi đốt, bao gồm nằm màn tẩm thuốc diệt muỗi và phun thuốc diệt muỗi trong nhà, lấp cỏ bụi, không để nước tù đọng làm môi trường sống cho bọ gậy (loăng quăng).

Điều trị dự phòng bằng các thuốc chống sốt rét. Cấp thuốc cho người đi vào vùng sốt rét để họ tự điều trị. Thường dùng Dihydroartemisinin-Piperaquin, liều theo tuổi trong 3 ngày (bảng 6).

Bôi thuốc xua côn trùng như DEET lên vùng da hở và phun thuốc diệt muỗi tại nơi ở.

Mặc quần áo bảo hộ.

Nằm màn khi ngủ.


4.3. Các biện pháp thường dùng

Documents

CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG CHỐNG BỆNH SỐT RÉT