Embed Size (px)
Citation preview
Å R G Å N G 1 8 N U M M E R 3 N O V E M B E R 2 0 1 8
i läkemedels-Sverige handlar om rituximab (Mabthera). Rituximab har lymfom som indikation. Preparatet har visat sig vara effektivt även vid MS, så effektivt att företaget (Roche) utvecklat ytterligare en substans (ocrelizumab) med samma verkningsmekanism men med MS som indikation.
Det har kommit flera nya och effektiva läkemedel vid MS de se-naste åren. Rituximabs goda effekt gör, att det blivit ett av de mest använda läkemedlen på denna indikation. Då är det ingen nackdel att preparatet dessutom är jämförelsevis billigt.
Men så var det ju patentet. Dagarna är räknade för Mabthera och Roche vill naturligtvis sälja ocrelizumab (Ocrevus) istället. För vården och för patienterna spelar det ingen roll vilken CD20-häm-mare man använder – och varför inte välja den som är billigare och som har överlägsen mängd real world data?
Företagen råder inte över den fria förskrivningsrätten, men väl över indikationerna. Varken vård eller myndighet kan ansöka om indikation, det kan bara företagen. Och läkemedelsindustrin häv-dar, att endast godkända indikationer skall gälla – åtminstone när det gäller rituximab.
Här ställer sig industrin enad bakom Roche och förklarar, att Läke-medelsförsäkringen (som ägs av läkemedelsindustrin) minsann inte gäller, eftersom rituximab används utanför godkänd indika-tion. Det ställer i så fall patienterna utan skydd vid oväntad skada till följd av behandlingen.
Men vänta nu… de flesta läkemedel som ges till barn saknar godkänd barnindikation. Visst, men där gör vi ett undantag, säger industrin.
Men… rifampicin mot stafylokockinfektioner, spironolakton vid hjärtsvikt? Det finns mängder av andra exempel på läkemedel som används mer eller mindre rutinmässigt på indikationer som inte godkänts av myndigheterna men där evidens och erfarenhet finns. Då blir industrin svaret skyldig.
Även om industrin kan åberopa värdet av myndigheters kvalifice-rade utredningar, utvecklingskostnader mm handlar det förstås ytterst om att säkra sina intressen. Tyvärr innebär detta en otrygghet för såväl patienter som förskrivare. Andra exempel gäller läke-medel där man inte väljer bort ett annat lönsamt preparat och där företagen alltså inte har några ekonomiska intressen att bevaka.
Det är mycket goodwill som står på spel för läkemedelsindustrin och förmodligen är detta ett taktiskt felsteg från deras sida. För patienternas och förskrivarnas trygghet måste försäkringsfrågan lösas utan dröjsmål. Backar inte läkemedelsförsäkringen behöver sjukvården skapa ett försäkringsskydd som täcker luckan, även om risken för försäkringsärenden är minimal. Att byta en funge-rande behandling hos tusentals patienter är inget bra alternativ.
Evidens och erfarenhet måste även fortsättningsvis styra valet av läkemedelsbehandling. Vi får inte låta oss begränsas till de indika-tioner företagen behagar söka utan värna den fria förskrivnings-rätten och varje läkares professionella ansvar och skyldighet att verka för patientens bästa.
Avslutningsvis några positiva punkter:- Landstingen har nu ett 40-tal avtal om enskilda läkemedel, vilka
i år ger totalt över 2 miljarder i återbäring från företagen.- Tack vare god dialog med TLV och flera företag har kostnaderna
sänkts så att vi i år kunnat behandla tre gånger så många hepatit C-patienter som i fjol.
- Apoteken börjar informera om diklofenaks negativa miljö-effekter. Tack för det!
- Förskrivningen av beroendeframkallande läkemedel minskaroch Västmanland minskar mer än rikssnittet – tack till alla somjobbar med detta, alla förskrivare men också projektgruppen in-klusive våra informationsläkare Mats Rothman och Maria Brygg!
Det är litet väl tidigt att önska god jul så här i slutet av oktober,men faktum är att det inte blir någon mer ”Bulle” förrän det ärdags för den nya basläkemedelslistan – till dess håller vi grytanvarm med nyhetsbrev.
Så… Tack för i år! Hör gärna av er med tips, idéer och synpunkter.
LäkemedelsbulletinenUTGIVEN AV LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I VÄSTMANLAND
www.regionvastmanland.se/lk
I N G E E R I K S S O N
Ordförande,Läkemedelskommittén i Vä[email protected]
Höstens stora ”snackis”
Inge [email protected]
Länkar: Havs- och vattenmyndigheten Pressmeddelande från Sveriges Apoteksförening
Diklofenakgel – en miljömarodör
När man tar diklofenak i tablettform utsöndras ungefär 1% i oförändrad form. Av en dygnsdos på 150 mg blir det alltså 1,5 mg. Vid utvärtes behandling (med diklo-fenakgel) tas bara omkring 5% upp genom huden medan resten – 95% följer med duschvattnet till reningsver-ken och vidare ut i naturen. En Voltarentub med 100 g innehåller 2,32 g diklofenak. Av detta skickas omkring 2,2 g direkt till naturen, vilket motsvarar nästan 1500 dygnsdoser av tabletterna. En enda sådan tub räcker för att gränsvärdet för diklofenak skall överskridas i en vat-tenvolym som motsvarar 40 st 25-metersbassänger.
Sedan diklofenak försvann från basläkemedelslistan i Västmanland 2013 har vi minskat förskrivningen av tabletterna med 60%. Det är ett steg i rätt riktning. Låt oss fortsätta på den vägen genom att istället för diklofenak välja något av de NSAID som finns med på basläkeme-delslistan.
Men det stora problemet är gelen som huvudsakligen säljs receptfritt över disk på apoteken. Det hela blir inte lättare av att läkemedelsindustrin trots kunskap om de nega-tiva miljöeffekterna fortfarande marknadsför diklofenak (Voltaren) med braskade TV-reklam, köper plats på apo-tekshyllorna och nu senast t o m erbjuder en liten present till kunder som köper Voltarengel. Tala om cynisk mark-nadsföring! För övrigt har reklamen för diklofenak fällts flera gånger i den nämnd som granskar läkemedelsreklam.
Det vi som läkare och förskrivare kan göra är att infor-mera våra patienter om miljöproblemen med diklofenak, att uppmana dem att inte köpa den substansen, framför allt i gelform (ex Voltaren). Dels har gelen en mycket begränsad effekt, dels finns det effekt mässigt likvärdiga alternativ (såsom ibuprofengel), som tas omhand betydligt bättre i reningsverken. Men här krävs en aktiv och med-veten konsument, eftersom den vinstdrivande industrin har sett till att apotekshyllorna översållas av Voltarengel medan ibuprofengelen i bästa fall kan återfinnas i ett litet undanskymt hörn.
Bara ett par veckor innan presstopp för vår Bulletin kom glädjebeskedet, att apoteken på uppmaning av apoteksför-eningen börjar informera om diklofenaks miljöskadande effekter. Det är snyggt gjort av apoteken, som här satsar på kvalitet, evidens och miljö. De håller en hög profil trots att det rimligen minskar deras inkomster – det hedrar dem och kommer att bidra till att minska onödig miljöbelast-ning. Låt oss nu bara hoppas att vi slipper se fler reklamfil-mer för Voltaren, att industrin äntligen tar det ansvar man skulle förvänta sig.
NSAID kan ha oönskade effekter i miljön, något som i synnerhet gäller diklofenak eftersom konventionella reningsverk inte klarar av att ta hand om substansen. Den passerar istället vidare ut i vattenmiljön. Diklofenak
listas av Havs- och vattenmyndigheten som ett särskilt förorenande ämne, se länk. (Gränsen sätts till max 0,1 ug/l, men 150 m nedströms från reningsverket i Fyrisån i Uppsala är koncentrationen den dubbla).
Alltså – låt oss tillsammans sträva
mot en diklofenakfri miljö!
2
LÄKEMEDELSBULLETINEN / OKTOBER 2018
Överbehandling av subklinisk hypotyreosAnmärkningsvärda siffror har nyligen presenterats i en läke-medelsstudie som genomförts av Socialstyrelsen. Under 2017 fick totalt 460 000 personer i Sverige, huvudsakligen kvinnor (82%), recept utskrivet för behandling av hypotyreos. Andelen i befolkningen som har förskrivits sådana läkemedel har stigit med 32% från 2006 till 2017. Ökningen är mest påtaglig bland yngre kvinnor (20 till 40 år) där det skett en fördubbling. För-skrivningen har främst skett inom primärvården, mödrahälso-vården och den gynekologiska vården.
Ökningen gäller i första hand levotyroxin (Levaxin, Euthyrox) där antalet behandlade steg med 140 000 mellan 2006 och 2017. Därtill kommer mer ifrågasatta alternativa behandlingar med liotyronin (T3) eller licenspreparat bestående av torkad sköldkörtel från gris. Dessa har också ökat kraftigt.
Högst förskrivning i landet hade Gävleborg. Där fick 8,5% av alla kvinnor dessa preparat. Strax under riksgenomsnittet åter-finns Västmanland med 6,9% vilket motsvarar 9708 kvinnor, en kraftig ökning jämfört med de 7553 som registrerades 2006.
Bakom denna utveckling döljer sig främst en alternativmedi-cinsk uppfattning om subklinisk hypotyreos. Denna har ”Sköld-körtelförbundet” med nätets hjälp framgångsrikt fått genom-slag för, både bland allmänheten och politiker. Förbundets hemsida besöks varje vecka av 20 000 personer! Vid sökning på begrepp som rör sköldkörteln dyker ofta dessa sidor upp först.
Den största målgruppen är kvinnor som mitt i livet drabbats av fysiska och psykiska symtom som inte fått någon tydlig med-icinsk förklaring. Hypotyreos misstänks då ofta vara orsaken, eftersom listan över symtom vid hypotyreos är omfattande och innehåller många besvär som är vanliga, även hos dem som inte har något fel på sköldkörtelfunktionen.
Även läkarna inom primärvården kan förledas tro att hypoty-reos är förklaringen till patientens besvär, särskilt om TSH vi-sar en förhöjning. Det leder lätt vidare till receptförskrivning i en win-win-situation där både patient och läkare blir nöjda över att ha hittat en möjlig förklaring till besvären. Med hjälp av den inledande placeboeffekten hamnar patienten sedan i en kronisk behandling som är svår att avbryta. Om patienten åter-får symtom söker sig många till de alternativa behandlingarna med T3 eller grishormon. Möter patienten motstånd från sin läkare kan patienten få hjälp med licensmotivering och ”anvis-ningsläkare” via nätet.
3
LÄKEMEDELSBULLETINEN / OKTOBER 2018
FORTSÄTTNING
ÖVERBEHANDLING AV SUBKLINISK HYPOTYREOS
Rolf Jansson, docent, överläkare Medicinkliniken [email protected]
Referenser: 1. Kvinnor med sköldkörtelproblematik – redovisning av läkemedelsstatistik 2006-2017, www.socialstyrelsen.se, juni 20182. Peeters, NEJM 376:2556-2565, 2017
Den utveckling som beskrivits ovan står i starkt motsatsför-hållande till den vetenskapliga synen på subklinisk hypoty-reos bland endokrinologer. Även om den kliniska betydelsen av en lätt TSH-stegring fortfarande inte är helt entydig i brist på moderna studier så råder konsensus att patienter med TSH <10 inte alltid behöver behandlas. Ett TSH under den nivån betraktas ofta enbart som en riskmarkör som inte alltid le-der vidare till klinisk hypotyreos. Dessa patienter mår därför många gånger bättre av att lämnas obehandlade. Däremot ska fortsatta kontroller göras. De kan ofta ske med glesa intervall. Många gånger är TSH-stegringen övergående, exempelvis har en studie visat att ett förhöjt TSH <7 normaliserades hos näs-tan hälften inom två år. Det finns alltså skäl att i de flesta fall avvakta med behandling och i stället ta nya prover om 2-3 må-nader. Man bör då även inkludera analys av TPO-antikroppar, som är en markör för autoimmun tyreoidit. Denna kroniska in-flammation är nästan alltid orsaken till spontant uppträdande hypotyreos. Antikroppsförekomst förstärker indikationen för behandling vid kvarstående TSH-stegring.
Om levotyroxinbehandling påbörjas är det viktigt att den inte ges i fulldos direkt eftersom det ofta orsakar överbehandling. Då finns långsiktig risk för förmaksflimmer och osteoporos. En långsam anpassning av dosen är därför lämpligare. Särskilt viktigt är det hos äldre patienter där man också ska vara fri-kostigare med expektans. Vidare bör all behandling utvärde-ras efter 3-6 månader och behandlingen avbrytas om den varit verkningslös. Patientens önskemål om att i stället gå vidare till potentiellt farligare behandlingar med T3 eller grishormon ska avslås. Insatser bör i stället fokuseras på att hitta alternativa förklaringar till patientens besvär.
4
LÄKEMEDELSBULLETINEN / OKTOBER 2018
Pregabalin (Lyrica)INTE REKOMMENDERATObservera att pregabalin inte finns på basläkemedelslis-tan. Att generiskt pregabalin nu är godkänt på samtliga indikationer som Lyrica har, innebär inte att en ökad förskrivning totalt är önskvärt. Förskrivningen av pre-gabalin följs upp på samma sätt som övriga beroende-framkallande läkemedel inom ramen för arbetet med iatrogent beroende. Observera att pregabalin är narkotika-klassat sedan i somras.
EJ UTBYTBART – SKRIV GENERISKT PREGABALINDå en av Lyricas indikationer är epilepsi är recept på Lyrica inte utbytbara på apotek. Därmed viktigt att vid förskrivning av pregabalin inte välja Lyrica utan generiskt pregabalin. De olika generika är inte heller utbytbara sins emellan och ligger ganska olika i pris så även här är valet viktigt. Pregabalin Orion och Pregabalin 1AFarma har en bra pris-bild och har legat stabilt i pris och leverans sedan 2016. Av dessa två har Orions produkter lite fler förpacknings-storlekar att välja bland samt ligger lägre i pris. Även Pre-gabalin Teva ligger bra till prismässigt, i nivå med Orion. Under de senaste månaderna har vi sett en ökad priskon-
kurrens. Utifrån vad som kan ses idag är alltså Orion, Teva eller 1AFarma de bästa alternativen om pregabalin ska förskrivas. Det viktigaste är dock att välja något annat än originalet Lyrica - och förstås helst att undvika pregabalin över huvud taget. Mallar saknas eftersom vi inte rekom-menderar preparatet.
HUR SER FÖRSKRIVNINGEN UT?I Västmanland står primärvården för mer än hälften av förskrivningen av pregabalin. Psykiatrin står för en tredje-del och sjukhuset för en ganska liten del, se diagram. Om generiskt pregabalin istället utgjorde 90% av totala prega-balinförskrivningen och mixen av förskriven generika såg ut som idag skulle det bara i Västmanland gå att minska kostnaden med 2 miljoner kronor per år. Om dessutom de generika med bäst prisbild valdes i större utsträckning skulle kostnaden sjunka ännu mer!
I Västmanland som helhet förskrivs generiskt pregabalin till 15%. Primärvården ligger högst, på 19%. Detta kan jämföras med rikssnittet på 20%.
Elisabet [email protected]
5
LÄKEMEDELSBULLETINEN / OKTOBER 2018
Vårdorsakat beroendeDet arbete om vårdorsakat beroende som påbörjades med en processöversyn under 2017, fortsatte 2018 bland annat med besök på vårdcentraler och andra berörda mottag-ningar. Det har dock blivit en paus under hösten på grund av sjukskrivning, vilket innebär att Mats Rothmans och Maria Bryggs inplanerade besök tyvärr fått ställas in. Be-sök bokas i stället in i december samt i början på nästa år.
I Ledningssystemet finns instruktioner för förskrivning, uppföljning och utsättning av beroendeframkallande läke-medel (nr 40883). Där finns även patientinformation och ansvarsåtagande för beroendeframkallande läkemedel (patienten skriver på ett ansvarsåtagande där det tydligt anges ansvarsfördelningen mellan vård och patient). In-struktionerna ska ge stöd i arbetet, med målet att minska antalet patienter som hamnar i ett beroende, men även ge verktyg att hantera de patienter som redan hamnat där.
En informationskampanj i sociala medier riktad till invå-nare och vårdpersonal lanserades i april 2018. Se klipp från YouTube, länk nedan.
En rapport med uppföljning av receptuttag av beroende-framkallande läkemedel utskrivna i primärvården, samt totalt i Västmanland finns i DUVA. Den hittas under LTV/LTV gemensamt/Läkemedel/Recept. Här kan varje vård-central se hur de ligger till jämfört med övriga vårdcen-traler och primärvården totalt. De preparatgrupper som följs upp är opioider, bensodiazepiner, bensodiazepin -besläktade medel samt pregabalin.
Målet som sattes 2017 var att vi i Västmanland inom fem år, ska ha en förskrivning som motsvarar värdet för det lands-ting som förskrev minst 2017. Vårt utgångsläge var att vi förskrev mest bensodiazepiner i landet, och låg bland de fem-sex högsta för övriga grupper (förutom pregabalin).
För att nå målet behöver vi minska förskrivningen av bensodiazepiner med 13 % per år, opioider och bensodia-zepinbesläktade medel med 9 % per år. Utfallet för den senaste 12 månaderperioden (till och med augusti 2018) enligt nedan.
Carina Westberg Informationsapotekare [email protected]
Länkar: Beroendeframkallande läkemedel You tube Region Västmanland
DET GRUNDLÄGGANDE MÅLET.Minska risken att patienter ska utveckla ett vårdorsakat läke medelsberoendeFörbättra omhändertagande vid utvecklat iatrogent – av vården orsakat – läke medelsberoende
6
LÄKEMEDELSBULLETINEN / OKTOBER 2018
Basliste- arbete införDen 4-5 september samlades läkemedelskommitténs expertgrupper på Schenströmska Herrgården för arbete med baslistan för 2019. Som vanligt var det god uppslutning, 14 av våra totalt 19 expert-grupper var representerade, totalt ca 50 personer. Diskussionerna blev många då flera professioner och olika specialiteter var samlade. Tack till alla som bidrog med tid och engagemang.
Förhoppningsvis resulterar detta i en genomarbetad och väl underbyggd rekommendationslista.
Som tidigare år räknar vi med att presentera den nya basläke medelslistan i början av februari. Elisabet Andersson
2019
Tillverkaren Takeda Pharma AB har meddelat att en akut restsituation uppstått för depotkapslar Furix Retard 30 mg. Produkten är ej tillgänglig på svenska marknaden idag och tillverkaren har inte kunnat ge något datum för när den åter beräknas finnas i lager. Även för Furix Retard 60 mg kan en restsituation uppstå.
Utbytbara generika saknas för denna beredningsform. Dock finns Lasix Retard depotkapsel i motsvarande styrkor. För ett byte krävs en ordinationsändring.
Till de som har dospatienter med Furix Retard, skickar Apotekstjänst ett brev med patientuppgifter och en uppmaning om att snarast göra en ordinationsändring. Apotekstjänst anger att de har lager som räcker till den 16 oktober.
Se gärna över indikation och effekt vid bytet. I våra rekom-mendationer finns inte depotberedning av furosemid med, endast kortverkande som behovsläkemedel vid hjärtsvikt.
Restsituation för Furix Retard, depotkapsel 30 mg
Var försiktig med fluorokinolonerna (ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin och norfloxacin)
Läkemedelsverket förordar försiktighet med fluoro-kinoloner efter rapporter om långvariga och invali-diserande biverkningar som drabbat muskler, senor, skelett och nervsystem. Dessa preparat bör endast användas vid sina specifika indikationer, när andra rekommenderade antibiotika inte kan användas. Behandlingen bör genast avslutas vid tecken på någon av nämnda biverkningar.
Det finns fler skäl att undvika fluorokinoloner – ökande resistens och en negativ miljöprofil. Se till ex-empel den nationella Strama-appen för antibiotika-rekommendationer.
Carina WestbergInformationsapotekarecarina.westberg@regionvastmanland.se
Länkar: Läkemedelsverkets lista över restnoteringar
Inge [email protected]
Länkar:Läkemedelsverkets meddelandeStramas app
7
LÄKEMEDELSBULLETINEN / OKTOBER 2018
REDAKTIONSKOMMITTE: Carina Westberg, Inge Eriksson, Ingela Gerdland, Elisabet Andersson REDAKTÖR: Carina Westberg, Västmanlands sjukhus, VästeråsTELEFON: 021-17 56 97E-POST: [email protected]
Lunchföreläsning 27 november, kl 12-13Samlingssalen ing 29
Astma och KOL 28 november, kl 13-16Anmälan på kompetensplatsen Målgrupp: för dig som arbetar med astma- och KOL-patienter
Osteoporos 29 november, kl 13-16Anmälan på kompetensplatsen
Målgrupp: för dig som arbetar med osteoporospatienter
Alkohol 6 december, kl 14.30-16.0014.30-15.30 ”Må bättre med mindre alkohol”, Sven Andreasson15.30-16.00 Arbetet kring alkohol i VästmanlandPlats: Psykiatriaulan ing 29, Västmanlands sjukhus VästeråsHåll utkik efter kommande anmälningsinfo
Kommande utbildningar
Boka in redan nu den 6-7 februari 2019, för deltagande i Mellansvenskt Läkemedelsforum, som äger rum på ACC i Västerås.
Några axplock ur programmet.• Beroendeframkallande läkemedel• Osteoporos• Äldre och läkemedel• Dermatologi
Ett utförligt program kommer att skickas ut under oktober/ november. Som vanligt bjuder Läkemedelskommittén på kongressavgiften för AT-läkare.
Länk: Mellansvenskt läkemedelsforum
Mellansvenskt Läkemedelsforum
– hänt sen sistLedningssystemetLäkemedel i vårdens övergångar
Ny instruktion finns i ledningssystemet.
LäkemedelsverketNytt regelverk för licenser
De nya föreskrifterna gäller för ansökningar som insänts från och med 1 september. En av förändringarna är att en generell licens kan avse mer än en vårdenhet, dvs generell licens kan sökas för ett helt sjukhus eller flera avdelningar. Samtliga enheter som innefattas av licensen ska specificeras på ansö-kan. En annan förändring är att en enskild licens till bestämd patient inte är knuten till förskrivaren eller den motiverande förskrivarens arbetsplats. Det är alltså inte längre nödvändigt att samma förskrivare/enhet som skickat ansökan även ordi-nerar läkemedlet.
