HPB: Tratamento Cirúrgico

Alberto Azoubel Antunes

Professor Associado

Divisão de Urologia – FMUSP

Tratamento Cirúrgico: Indicações

McVary KT. J Urol. 2011;185:1793-803.

• Falha da terapia medicamentosa;

• Insuficiência renal secundária à HPB;

• Infecções urinárias de repetição;

• Hematúria macroscópica secundária à HPB;

• Litíase vesical;

• LUTS refratária a outras terapias.

• Divertículos vesicais *

• Único procedimento transuretral para HPB com

seguimento longo na literatura (8 a 22 anos);

• Taxa de re-operação em 5 anos de 5% numa revisão

de 188.161 pacientes;

• Redução média no escore de sintomas de 70,6% e

aumento do fluxo urinário de 125%;

• Análise urodinâmica de 217 pacientes seguidos por

13 anos demonstrou melhora sustentada da maioria

dos parâmetros.

Reich O. Eur Urol. 2006;49:970-8

Wasson JH. J Urol. 2000;164:1212-5

Madersbacher S. BJU Int. 1999;83:227-37

Thomas AW. J Urol. 2005;174:1887-91

TURP: O “Padrão Ouro”

TURP: Complicações

Reich O J Urol. 2008;180:246-9.

10,654 pctes

* 44 centros urológicos não-acadêmicos na Bavaria.

30g 80-100g 150g

ITUP

TURP mono

Laser vap

Plasma vap

MIST TURP mono

TURP bipo

Plasma vap

Laser vap

Laser enuc

MIST

TURP bipo

Laser enuc

Cir Aberta

Lap/Robótica

Cir Aberta

Laser enuc

Lap/Robótica

Opções Terapêuticas

HPB: Tratamento Cirúrgico

Minimally Invasive Surgical Treatments

MISTs

HPB: Tratamento Cirúrgico

Lift de Uretra

Prostática

Ablação

Transuretral da

Próstata com

Agulha (TUNA)

Termoterapia

Transuretral com

Microondas

(TUMT)

Bouza C. BMC Urol. 2006 Jun 21;6:14.

Hoffman RM. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD004135.

TUMT e TUNA

HPB: Terapias Minimamente Invasivas

• Evidências tem qualidade baixa a moderada;

• Superior à RTU-P em termos de morbidade,

necessidades anestésicas e permanência hospitalar;

• Melhora parâmetros da HPB de forma significativa,

porém são inferiores à RTU-P;

• Taxas de re-tratamento superiores à RTU-P.

• 140 Homens ≥ 50 anos

• AUA ≥ 13

• Qmáx ≤ 12ml/s

• Prostatas: 30 a 80 cc

• Randomização PUL vs

Sham

Roehrborn CG. AUA 2014.

Lift de Uretra Prostática

HPB: Tratamento Cirúrgico

2 Week 1 Month 3 Month 6 Month 12 Month 24 Month

AUASI

n (paired) 137 137 137 133 123 67

Baseline 22.1 22.1 22.1 21.9 21.8 21.5

Follow-Up 18.0 12.3 11.0 11.0 11.1 12.6

p-value < 0.0001 < 0.0001 < 0.0001 < 0.0001 < 0.0001 < 0.0001

QOL

n (paired) 137 137 137 133 123 67

Baseline 4.6 4.6 4.6 4.6 4.5 4.5

Follow-Up 3.6 2.6 2.4 2.1 2.2 2.1

p-value < 0.0001 < 0.0001 < 0.0001 < 0.0001 < 0.0001 < 0.0001

Qmax (mL/sec)

n (paired) 124 103 55

Baseline 8.1 8.1 8.5

Follow-Up 12.4 12.1 14.1

p-value < 0.0001 < 0.0001 < 0.0001

* Taxa de re-tratamento de 10% em 3 anos.

* Média de 5 implantes por paciente.

PUL produz resultados clínicos sustentados por 3 anos.

Procedimentos podem ser realizados com anestesia

local e com preservação das funções sexuais.

Lift de Uretra Prostática

Roehrborn CG. AUA 2014.

HPB: Tratamento Cirúrgico

Bipolar Storz VISTA system, ACMI

Turis system, Olympus PK system, Olympus

TURP Bipolar

IPSS Qol

Qmáx PVR

Autorino R. Eur Urol. 2009;55:922-9.

Resultados Funcionais

TURP Bipolar

15 estudos:

13 casos de síndrome

pós-RTU na técnica

mono vs nenhum na

bipo.

p=0,01

Mamoulakis C . Eur Urol. 2009;56:798-809

Síndrome Pós-TURP

TURP Bipolar

Retenção de Coágulos Transfusão Sanguínea

Alterações pós-operatórias nos níveis

de Hb não foram diferentes em 9

trials.

p=0,03

p=0,10

Mamoulakis C . Eur Urol. 2009;56:798-809

12 estudos 7 estudos

Sangramento

TURP Bipolar

Mamoulakis C . Eur Urol. 2009;56:798-809

p=0,37

p=0,47

p=0,44

4 7

4 2

2 4

10 13

Estenoses de Uretra, Colo e Meato

TURP Bipolar

Karl Storz™ Dome Vaporization

Electrod

Richard Wolf ™ Bipolar Vaporization

Electrode "BIVAP"

Electrodes

Plasma Vaporization of the Prostate

Olympus ™ Button Plasma

Vaporization Electrod

Geavlete B. BJU Int 2014;113:288-95

Plasma Vaporization of the Prostate

Técnica Cirúrgica

Geavlete B. BJU Int 2014;113:288-95

Plasma Vaporization of the Prostate

Técnica Cirúrgica

Pré-Op Pós-Op

PVP vs TURP: Short-Term Results

n

Prostate

volume (ml)

(PVP – TURP)

Follow up

(months)

Dusmuir, 2003 51 36 – 42 12

Karaman, 2005 75 50 – 51 12

Hon, 2006 160 38 – 40 12

Geavlete, 2010 155 56 – 55 12

Nuhoglu, 2011 90 53 – 51 12

Geavlete, 2011 510 54 – 54 18

Zhang, 2012 30 59 – 70 6

Seven different RCTs including a total of 1,071 patients.

Robert G. World J Urol 2015;33:549-54.

Plasma Vaporization of the Prostate

Resultados clínicos semelhantes até 12-18

meses em relação ao IPSS, Qol, Qmáx e

PVR.

PVP vs TURP: Complications

Blood Transfusion

Wroclawski ML. BJU Int. 2015 Aug 24. doi: 10.1111/bju.13255.

0.5% (2/373) and 3.2% (16/495) of transfusion

rates in patients who underwent PVP and TURP,

respectively. (p= 0.06)

Plasma Vaporization of the Prostate

PVP vs TURP: Complications

Clavien 3 - 4

Wroclawski ML. BJU Int. 2015 Aug 24. doi: 10.1111/bju.13255.

10.7% (14/131) and 14.6% (52/355) of Clavien 3

or 4 comomplications in patients who underwent

PVP and TURP, respectively. (p= 0.02)

Plasma Vaporization of the Prostate

PVP vs TURP: Complications

Clavien 3 - 4

BPVP

(379)

TURP

(487)

Urethral stricture 13 (3.4%) 37 (7.5%)

Re-operation due to bleeding 1 (0.2%) 8 (1.6%)

Urinary incontinence 1 (0.2%) 6 (1.2%)

Others 2 (0.4%) 1 (0.2%)

Plasma Vaporization of the Prostate

PubMed: BPH vs Laser

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed em 22/04/2015

Laser em HPB

HPS

532 nm

Diode

980 nm

Nd:YAG

1064 nm

Thulium

2013 nm

Ho:YAG

2120 nm

Tecido

0.8 mm

5 mm

10 mm

0.2 mm 0.4 mm

quasi-

CW CW CW CW pulsed

Tipos de Laser e Penetração Óptica

Laser em HPB

• 1996: 60W KTP laser

• 1998: 80W KTP laser

• 2006: 120W LBO laser

• 2011: 180W LBO laser

Evolução do GreenLaser

Laser em HPB: Ablação

• 1053 homens (2010 – 2012)

• 6 centros internacionais

• Idade média: 70,1 anos

• Volume prostático médio 74,5 g

Laser Greenlight XPS-180W

Hueber et al. AUA 2014.

Resultados Iniciais

Laser em HPB: Ablação

Resultados vs Volume Prostático

Laser Greenlight XPS-180W

Hueber et al. AUA 2014..

Laser em HPB: Ablação

O sistema XPS proporciona vaporização tissular efetiva

e segura com resultados duradouros até 2 anos.

• 291 homens

• 29 centros/ 9 países Europeus

• Estudo prospectivo e

randomizado1:1

Laser Greenlight XPS-180W vs TURP

(the Goliath Study)

Laser em HPB: Ablação

Peso

prostático (≤40) (40-80) (≥80)

XPS

(N=53)

TURP

(N=60)

XPS

(N=73)

TURP

(N=63)

PVP

(N=10)

TURP

(N=10)

IPSS Baseline 21.4 21.4 21.3 21.5 19.3 24.1

12 mo 8.2 7.2 6.2 4.5 6.0 4.2

QMAX Baseline 9.5 10.2 9.3 9.8 10.6 9.0

12 mo 23.4 25.2 22.3 24.1 25.8 25.2

PVR Baseline 111.2 87.3 109.2 121.2 111.3 165.4

12 mo 34.0 29.0 50.6 38.4 34.6 30.5

TRUS Baseline 30.0 29.8 56.7 55.0 87.9 88.8

12 mo 14.7 15.5 25.4 24.0 34.8 31.9

PSA Baseline 2.0 1.9 3.0 3.1 3.8 4.3

12 mo 0.8 0.9 1.5 1.2 2.2 1.3

Bachmann MP71-16. AUA 2014

GreenLight 180-W XPS vs TURP

(the Goliath Study)

Laser em HPB: Ablação

Reultados funcionais duradouros até 2 anos.

Thomas JA. Eur Urol. 2015 Aug 14. pii: S03022838(15)00713-7

GreenLaser vs TURP

Transfusão Sanguínea, Catéter e Hospital

Cornu JN.. Eur Urol 2014: S0302-2838(14)00538-7

6 estudos:

1/347 caso de

transfusão no grupo de

laser vs 27/350 no

grupo da TURP.

NNT: 13,3

p=0,0001

Tempo de catéter pós-operatório (diferença média

32,3h; p<0,0001) e permanência hospitalar (diferença

média 1,85 dias; p<0,00001) em favor do Laser.

Laser em HPB: Ablação

1 2

3 4

Enucleação Endoscópica da Próstata

com Laser Holmiun (HoLEP)

Laser em HPB: Enucleação

Ahyai AS. Eur Urol. 2007;52:1456-63.

AUA - SS Q máx (ml/s)

PVR (ml)

RTU-P (100)

HoLEP (100)

Resultados Clínicos

HoLEP vs TURP

Laser em HPB: Enucleação

Cornu JN.. Eur Urol 2014: S0302-2838(14)00538-7

HoLEP vs TURP

Tempo Cirúrgico

6 estudos (570 pctes):

Diferença média de

14.9 minutos

(p<0.00001).

Laser em HPB: Enucleação

HoLEP vs TURP

Queda da Hemoglobina e Transfusão

Nenhum paciente submetido a HoLEP recebeu

transfusão comparado com 8 (3,4%) de 235 casos

submetidos à TURP.

Cornu JN.. Eur Urol 2014: S0302-2838(14)00538-7.

4 estudos (480 pctes):

Queda média de 1,31

com HoLEP vs 1,77 na

TURP (p=0,01)

Laser em HPB: Enucleação

HoLEP vs TURP

Cornu JN.. Eur Urol 2014: S0302-2838(14)00538-7

6 estudos (570 pctes):

Menor tempo de catéter

nos casos de HoLEP:

-22,2 horas (p<0,00001)

4 estudos (440 pctes):

Menor permanência nos

casos de HoLEP: -1,4

dias (p<0,00001)

Tempo de Catéter Permanência Hospitalar

Laser em HPB: Enucleação

Kuntz RM. Eur Urol. 2008;53:160-6.

AUA - SS Q máx (ml/s)

PVR (ml)

p=0,98

p=0,97

p=0,25

Prostatectomia

aberta (60)

HoLEP (60)

HoLEP vs Cirurgia Aberta

Resultados Clínicos Próstatas > 100 gramas

Laser em HPB: Enucleação

Kuntz RM. Eur Urol. 2008;53:160-6.

HoLEP vs Cirurgia Aberta

Resultados Clínicos Próstatas > 100 gramas

Taxa de reoperação foi de 5% no grupo HoLEP e 6.7%

no grupo controle (p = 1.0).

HoLEP:

Mais demorada (Diferença: 24.9 min; p = 0.01)

Menor tempo de catéter (Diferença: 98 h; p = 0.01)

Menor tempo de hospital (Diferença: 4.3d; p = 0.004)

Laser em HPB: Enucleação

Eficácia

Eficácia

+

Menor

morbidade

RTU-P Lasers

Lasers vs TURP

Laser em HPB

Laparoscopia e Robótica

Autorino R. Eur Urol. 2015;68(1):86-94.

Tratamento Cirúrgico da HPB

23 centros na Europa e America

1330 pacientes: 487 robóticas (36.6%) e 843 laparoscópicas (63.4%).

Todos (n = 1330) LSP (n = 843) RASP (n = 487)

Técnica, no. (%)

Millin 1041 (78.2) 735 (87.2) 306 (62.8)

Outros 289 (21.8) 108 (12.8) 181 (37.2)

Abordagem, no. (%)

Transperitoneal 494 (37.1) 104 (12.4) 390 (80)

Extraperitoneal 836 (62.9) 739 (87.6) 97 (20)

Laparoscopia e Robótica

Autorino R. Eur Urol. 2015;68(1):86-94.

Tratamento Cirúrgico da HPB

Aspectos Técnicos

Todos

(n = 1330) LSP (n = 843) RASP (n = 487)

Tempo Cirúrgico (min) 100 (90–150) 95 (85–120) 154.5 (100–180)

Perda sanguínea (ml) 200 (150–300) 280 (150–300) 200 (100–400)

Hemoglobina PO1 (mg/dl) 12 (12–13) 12 (11–13) 12 (11–13)

Tempo de catéter (d) 5 (4–7) 4 (4–6) 7 (5–9)

Retirada do dreno (d) 2 (1–3) 1 (1–2) 2 (1–3)

Permanencia hospitalar (d) 4 (3–5) 4 (3–5) 2 (1–4)

Peso da peça (gramas) 75 (62–100) 76 (67–97) 75 (52–101)

Laparoscopia e Robótica

Autorino R. Eur Urol. 2015;68(1):86-94.

Tratamento Cirúrgico da HPB

Dados Peri-Operatórios

* Valores medianos

Todos (n = 1330) LSP (n = 843) RASP (n = 487)

Postoperative PSA

(ng/dl) 1.1 (0.6–1.9) 1 (1–2) 1.1 (0.5–2)

Postoperative Qmax

(ml/s) 22 (20–27) 22 (20–26) 25 (20–33)

Postoperative IPSS 4 (2–5) 5 (3–5) 7 (4–9)

Postoperative SHIM 17 (9–23) 20 (12–25) 15 (8–21)

Laparoscopia e Robótica

Autorino R. Eur Urol. 2015;68(1):86-94.

Tratamento Cirúrgico da HPB

Resultados Funcionais

* Valores medianos

A escolha da abordagem cirúrgica deve ser baseada:

• Na apresentação do paciente;

• Nos aspectos anatômicos (Próstata);

• Nível de treinamento e experiência do cirurgião;

• Discussão dos potenciais benefícios e riscos de

complicação.

Tratamento Cirúrgico da HPB

Conclusão

Cirurgião ou Técnica Cirúrgica?

Tratamento Intervencionista da HPB

“... O impacto da experiência e habilidade

dos cirurgiões provavelmente é muito mais

importante que a escolha entre diferentes

técnicas para tratamento cirúrgico da HPB.”