FHI_Inlagawww.fhi.sestatens folkhälsoinstitut
Statens folkhälsoinstitut är ett nationellt kunskapscentrum för
metoder och strategier på folkhälsoområdet. Mot bakgrund av den
ökande sjukfrånvaron är kartläggningen av kunskapen om hur man kan
arbeta med hälsofrämjande processer på arbetsplatser en viktig
uppgift.
Denna rapport sammanfattar den vetenskapliga litteraturen i form av
systematiska sammanfattningar (reviews) och svenska rapporter om
tidigare gjorda och pågående försök i det svenska arbetslivet att
arbeta hälsofrämjande. Rapporten inleds med att det hälsofrämjande
arbetet sätts in i en historisk ram och med ett försök till
definition av begreppet hälsofrämjande som det används och
utvecklats i Sverige.
ISSN 1651-8624 ISBN 91-7257-290-6 Rapport R 2004:32
Statens folkhälsoinstitut Distributionstjänst 120 88
Stockholm
Fax 08-449 88 11 E-post
[email protected] Internet www.fhi.se
www.fhi.sestatens folkhälsoinstitut
© statens folkhälsoinstitut r 2004:32 issn: 1651-8624 isbn:
91-7257-290-6 redaktör: carina källestål författare: mats bjurvald,
ewa menckel, anders schærström, lothar schelp, cecilia unge
omslagsfotografi: sjöberg, www.sjobergbild.se tryck: sandvikens
tryckeri, sandviken 2004
Innehåll
Referens
__________________________________________________________________
16
Systematisk kunskapsöversikt om effektiviteten av program för att
främja hälsan på arbetsplatser, Cecilia Unge, Lothar Schelp, Carina
Källestål __________________________ 19
Bakgrund
__________________________________________________________________
19
Syfte
______________________________________________________________________
20
Metod
____________________________________________________________________
21
Referensgrupp
____________________________________________________________
22
Resultat
____________________________________________________________________
22
Förebyggande av arbetsolycksfall, skador, säkerhetsfrämjande (inkl.
säkerhetsbälte) och våld
________________________________________________________________
30
Insatser gällande kost/viktminskning, fysisk aktivitet och insatser
mot hjärt-kärlsjukdomar och högt kolesterolvärde
________________________________________________________ 33
Övrigt: interventioner mot rökning/tobak, stress, hiv/aids
__________________________ 36
Diskussion och slutsats
______________________________________________________ 38
Referenser
________________________________________________________________
42
Hälsofrämjande arbetsplatser – vad kan man utläsa ur grå källor?
Anders Schærström __ 47
Bakgrund
__________________________________________________________________
47
Urvalskriterier
____________________________________________________________
49
Breda program
____________________________________________________________
50
Samverkan, arbetstagarinflytande
____________________________________________ 52
Feedback, dialog
__________________________________________________________ 60
Författare och referenspersoner
________________________________________________ 83
Förord
Den dramatiska ökningen av sjukfrånvaron under de senaste åren
föranleder en kraftfull fråga till folkhälsovetenskapen – hur kan
den arbetsrelaterade ohälsan förebyggas? I sin roll som kunskaps-
centrum har Statens folkhälsoinstitut i denna rapport summerat den
vetenskapliga erfarenheten av vilka hälsofrämjande interventioner
som är effektiva genom att göra en systematisk kunskapsöversikt av
redan gjorda kunskapsöversikter (reviews). Likaså har den
erfarenhet som rapporterats från olika försök till hälsofrämjande
arbete på svenska arbetsplatser sammanfattats i en översikt av så
kallad grå litteratur.
Syftet är att stimulera till insatser som främjar hälsan på
arbetsplatser så att trenden med de ökande ohälsotalen kan brytas.
Naturligtvis är mycken erfarenhet inte fångad i denna rapport, dels
är de originalartiklar i ämnet som publicerats i vetenskapliga
tidskrifter inte sammanfattade, dels är sannolikt mycket av den
praktiska erfarenheten på arbetsplatser av hälsofrämjande arbete
inte sammanställd så att den går att sammanfatta och rapportera.
Detta är emellertid ett första försök att peka på möjliga insatser
för en bättre hälsa för alla som vistas på våra
arbetsplatser.
Rapporten är sammanställd av flera olika delar där olika författare
varit inblandade. Inledningen med en historisk översikt av det
hälsofrämjande arbetet på arbetsplatser har skrivits av Mats
Bjurvald vid Statens folkhälsoinstitut. Ewa Menckel vid
Arbetslivsinstitutet har gjort en inringning av begreppet
hälsofrämjande arbete på arbetsplatser så som det kommit att brukas
i Sverige. Cecilia Unge, Lothar Schelp och Carina Källestål,
samtliga vid Statens folkhälsoinstitut, har sammanställt och bedömt
de vetenskapligt publicerade kunskapsöversikterna och Anders
Schærström, också vid Statens folkhälsoinstitut, har sammanställt
och bedömt den så kallade grå litteraturen.
Stockholm i oktober 2004
Sammanfattning
I inledningen beskrivs den historiska utvecklingen av omsorgen om
hälsan på svenska arbetsplatser från 1900-talets början när den
första arbetarskyddslagen tillkom. Det senaste tillskottet är
utvecklingen av hälsofrämjande arbetsplatser som först nämndes
under 90-talet. Begreppet hälsofrämjande arbete på arbetsplatser
ringas in, dels som en internationell rörelse men framför allt som
det utvecklats i Sverige.
Syftet med den systematiska kunskapsöversikten om effekter av
hälsofrämjande insatser på arbets- platser var att undersöka
effektiviteten av program/interventioner för att främja hälsan,
vilka har beskrivits och bedömts i systematiska kunskapsöversikter
(reviews). Med interventioner menas i rapporten alla typer av
insatser och program för att främja hälsan (eller minska risken för
ohälsa) på arbetsplatsen. I databaser för redan gjorda
kunskapsöversikter och i databaser för originallitteratur söktes
kunskapsöversikter inom ämnesområdet arbetsplats och hälsofrämjande
arbete. Sökningarna omfattade åren 1990 till mars 2004 och
resulterade i 110 kunskapsöversikter som granskades av två
personer. Efter bedömning av kvalitet kvarstod 36
kunskapsöversikter som ligger till grund för denna rapport. Nio
kunskapsöversikter behandlade övergripande hälsofrämjande insatser
på arbetsplatser och av resultat i dessa kan man dra slutsatsen att
de hälsofrämjande programmen är effektiva. Sex kunskapsöversikter
behandlade förebyggande av nacke- och ryggbesvär och besvär
relaterade till rörelseorganen. Bland dessa behandlade fyra
ryggsmärtor och av dem kan man dra slutsatsen att träning är
effektiv för att förebygga ryggsmärta. För övriga
rörelseorganssymtom går inga slutsatser att dra. Åtta
kunskapsöversikter behandlar arbetsolycksfall, skador,
säkerhetsfrämjande och våld. Ett begränsat stöd finns för att
interventioner kan vara effektiva för att minska antalet skador.
Åtta artiklar behandlar kostförändringar och/eller viktminskning,
fysisk aktivitet och insatser mot hjärt- kärlsjukdomar och högt
kolesterolvärde. Man kan konstatera att interventioner för fysisk
aktivitet leder till ökad fysisk aktivitet hos arbetstagarna. För
åtgärder i syfte att förebygga hjärt-kärlsjuk- domar finns en
försiktig optimism, framför allt om individuell rådgivning ingår i
programmet. Interventioner för att minska kroppsvikten kan inte
visa på några långtidseffekter. I gruppen med övriga
kunskapsöversikter visade två att rökfria arbetsplatser minskar
rökningen bland arbetstagarna. Stresshanteringsprogrammen var svåra
att bedöma då de använde en mångfald av metoder. Vi kan också
konstatera att områden som behöver utvecklas och studeras mera är
organisatoriska för- ändringar av typen förändrad arbetstid och
grupparbete. Åtgärder för att stärka den psykosociala hälsan är
också få och bör ökas. Inte minst bör studier av insatser på
organisationsnivå stimuleras. Det är också önskvärt att det
utvecklas en praxis där insatsernas genomförande rapporteras
mera.
I den del av rapporten som redovisar så kallad grå dokumentation om
hälsofrämjande interventioner i det svenska arbetslivet är
utgångsmaterialet mycket skiftande till sin karaktär och kvalitet.
De bygger på projekt från flera olika yrken och verksamheter. Det
har utförts med mycket olika ambitioner och rapporterats med vitt
skilda krav på utförlighet. Det är därför knappast möjligt att
härleda någon generell kunskap om vissa interventioners
användbarhet. Genomgången har emellertid varit värde- full på andra
sätt. De enskilda projekt som påträffats kan var för sig vara av
intresse. Samman- ställningen har också gett uppslag som är värda
att följa upp.
Eftersom någon motsvarande studie baserad på grå dokumentation inte
har gjorts tidigare så har projektet gett erfarenheter av själva
tillvägagångssättet. Förutom kunskap om de resultat som enskilda
interventioner har lett till har projektet gett ny kunskap om
omfattningen och karaktären på de inter- ventioner som förekommer i
det svenska arbetslivet utan att vara vetenskapligt erkända genom
att publiceras i internationella vetenskapliga tidskrifter. Det
finns anledning att följa upp interventioner som ännu inte är
avslutade och avrapporterade. För framtida studier baserade på grå
dokumentation bör man överväga att använda mer preciserade
sökbegrepp. Man ska vidare räkna med att vad som var grå
dokumentation för några år sedan kan ha blivit vetenskapligt
avrapporterad sedan dess.
hälsofrämjande arbete på arbetsplatser 7
Summary
The introduction provides a description of the historical
development of health protection and promotion at Swedish
workplaces starting from the introduction of the first employee
protection act at the beginning of the 20th century. The most
recent addition to this development is the emergence of the concept
of 'health-promoting workplaces' during the 1990s.
The concept of health-promotion at the workplace is elucidated,
both as an international movement but above all as it has developed
in Sweden. The aim of this systematic knowledge review on the
effects of health-promotion measures at the workplace was to
examine the efficacy of various health- promotion
programmes/interventions, each of which has been described and
evaluated separately. In this report, 'interventions' refer to all
types of measures and programmes aimed at promoting health (or
reducing the risk of ill-health) at the workplace. Searches for
knowledge reviews on the subject of 'workplaces and
health-promotion' were made in databases of previously completed
reviews and original literature. These covered the period 1990 -
March 2004 and threw up 110 reviews, which were subsequently
scrutinized by two people. An initial quality assessment screened
out all but 36 reviews, which form the basis of this report. Nine
reviews dealt with general health promotion measures at the
workplace and we can conclude from the results of these that health
promotion programmes are effective. Six reviews dealt with the
prevention of neck/back complaints and problems related to the
motor organs. Four of these dealt specifically with back problems
and we can conclude from their results that training is an
effective way of preventing back pain. It is not possible to draw
any conclusions regarding other motor organ symptoms. Eight
knowledge reviews dealt with work accidents, injuries, safety
promotion and violence. There was some support, though limited, for
the premise that interventions can be an effective way of reducing
injuries. Eight articles dealt with dietary changes and/or weight
reduction, physical activity and measures to prevent
cardio-vascular diseases and high cholesterol levels. We can
establish that interventions promoting physical activity lead to
employees becoming more active. Regarding measures aimed at
preventing cardio-vascular diseases, there is cautious optimism
especially if individual counselling is part of the programme.
Weight reduction interventions do not point to any long-term
positive effects. Among the remaining reviews, two indicated that
no-smoking workplaces reduce smoking among employees. Stress
management programmes were difficult to assess since they used a
wide diversity of methods. We can also establish that areas in need
of further development and study include organizational changes
such as modified working hours and teamwork. Measures to strengthen
psychosocial health are also few in number and should be increased.
Studies of measures on the organizational level should be
stimulated in particular. It would also be beneficial for
implemented measures to be more thoroughly reported.
The background material used in the section of this report
presenting 'grey' documentation of health- promotion interventions
in Swedish working life is of varying character and quality. It is
based on projects from several different occupations and
industries. The aims of such projects have been very different and
they have been reported with widely differing requirements for
attention to detail. It is hardly possible therefore to derive any
general knowledge about the usefulness of some interventions. The
review has however been useful in other ways. The individual
projects uncovered may well be of interest in themselves and the
compilation has also thrown up some ideas that are worth further
follow-up.
Since no corresponding study based on grey documentation has been
performed previously, the project has provided experience as to how
such studies should actually be carried out. In addition to the
knowledge of results from individual interventions, the project has
also provided details on the scope and character of Swedish
workplace interventions that have not been published in
international science journals and hence are not scientifically
recognized.
hälsofrämjande arbete på arbetsplatser 9
There is reason to follow up interventions that as yet have not
been completed or reported. Regarding future studies based on grey
documentation, we should consider using more precise search
concepts. We should also remember that documentation classified
several years ago as 'grey' may well have been scientifically
reported since then.
10 hälsofrämjande arbete på arbetsplatser
Från arbetarskydd till hälsofrämjande arbetsplatser
Mats Bjurvald
Omsorgen om hälsan på Sveriges arbetsplatser har lång tradition.
Redan för över hundra år sedan till- sattes den första
yrkesinspektören. Den första arbetarskyddslagen tillkom 1912. Denna
försiktiga början till reglering av förhållandena på svenska
arbetsplatser var betingad dels av ett påfallande stort antal
olyckor, ofta med dödlig utgång, och bedrövliga arbetsförhållanden
i övrigt, dels av fram- växandet av en allt starkare
arbetarrörelse.
Föreningen för arbetarskydd, numera omdöpt till Arbetsmiljöforum,
bildades 1905 av några av samhällets dåtida stöttepelare. Man
formulerade sin uppgift som att ”till förekommande av olycksfall i
arbete och till förebyggande av förhållanden, som kunna menligt
inverka på arbetarens liv och hälsa, söka väcka intresse för
åstadkommande och begagnande av lämpliga skyddsanordningar”. Man
insåg snart att man måste bredda verksamheten och engagera dem den
berörde – arbetsgivarna och arbets- tagarna. Parternas inflytande
stärktes efter hand.
I takt med att arbetarrörelsen växte sig allt starkare, ändrades
såväl de politiska styrkeförhållandena i Sverige som kontaktytorna
mellan arbetsgivarna och arbetarna. Svensk fackföreningsrörelse
valde tidigt en reformistisk linje, krönt av Saltsjöbadsavtalet på
30-talet. Valet av samverkan snarare än konflikt gällde i särskilt
hög grad frågorna om arbetarskydd och arbetsmiljö. Tidigt kom de
att betraktas som ”partsneutrala” och systemet med samverkan
utvecklades ytterligare. Det partsdrivna organet
Arbetarskyddsnämnden, numera
Prevent, tillkom 1942. Den nya arbetarskyddslagen och inrättandet
av Arbetarskyddsstyrelsen 1949 förstärkte detta ytterligare. Synen
på samverkan inbegrep även staten, så kallad trepartssamverkan. I
efterdyningarna av 1968 bidrog de intressemotsättningar som trots
allt alltid funnits även inom arbetsmiljöområdet starkt till flera
stora strejker, bland annat i malmfälten och i skogen. Efter några
turbulenta år återetablerades samverkan som den helt dominerande
modellen att lösa arbetsmiljö- frågor parterna emellan.
Även om det fram till 70-talet funnits vissa hälsofrämjande inslag
i arbetarskyddsarbetet, inte minst genom den dåtida kvinnliga
yrkesinspektionen och dess efterföljare, rörde sig arbetet mest om
att förebygga olycksfall och vissa yrkessjukdomar. Perspektiven
vidgades i och med utarbetandet av en ny arbetsmiljölag, vilken
trädde i kraft 1978. Bytet av begreppet arbetarskydd mot
arbetsmiljö markerade en utvidgning av ambitionerna. Från den
fackliga sidan fästes stora förhoppningar på att den nya lagen
(AML) tillsammans med den ungefär samtida medbestämmandelagen (MBL)
skulle flytta fram arbetstagarsidans positioner markant. Inte minst
gällde det de så kallade psykosociala frågorna, som bland annat
handlade om inflytandet över arbetet och arbetstakten och
möjligheterna till utveckling.
AML måste betraktas som en klart progressiv lag, med vittgående
skrivningar om att arbetet inte bara ska vara fritt från risker för
olycksfall och ohälsa utan även ge möjligheter till personlig och
yrkesmässig utveckling. Lagen är dock en ramlag och skrivningarna
är mer av målsättningskaraktär än direkt bindande. AML preciseras
genom föreskrifter från Arbetarskyddsstyrelsen, numera
Arbetsmiljöverkets huvudkontor. I såväl själva lagtexten som i
föreskriftssammanhang betonas vikten av samverkan mellan
arbetsmarknadens parter och därigenom har också parterna tilldelats
ett stort inflytande. Ett exempel på detta är att det ännu inte
lagts fast några föreskrifter om arbetets organisering, då
arbetsgivarsidan i princip inlagt sitt veto mot detta alltsedan
lagens tillkomst.
Sverige är på intet sätt unikt vad gäller regler för samverkan om
den arbetsrelaterade ohälsan. Det som utmärker Sverige är den höga
fackliga anslutningsgraden och därmed den fackliga styrkan,
även
hälsofrämjande arbete på arbetsplatser 11
förstärkt av det fackligtpolitiska samarbetet LO-SAP. På det
europeiska planet manifesteras detta genom EU:s ramdirektiv från
1989, implementerat i Sverige genom föreskrifterna om systematiskt
arbetsmiljöarbete (SAM). Här ställs krav på arbetsgivare att
anordna ett systematiskt arbetsmiljö- arbete i samverkan med
representanter för arbetstagarna.
Företagshälsovården (FHV) är en viktig resurs för värnandet av
hälsa i arbetslivet. Den började byggas upp inom ett antal medvetna
bruksföretag redan under 40-talet och hade sin glansperiod på 70-
och 80-talen. I och med slopandet av statsstödet i början av
90-talet förändrades FHV:s arbete markant och numera säljs
tjänsterna i fri konkurrens på en öppen marknad. Icke desto mindre
knyts ofta stora förhoppningar till FHV att den ska kunna vara en
viktig samhällelig resurs för före- byggande och rehabilitering.
Den nu pågående FHV-utredningen presenterar förhoppningsvis en
fungerande lösning på samhällsintressena i FHV.
Det grundläggande systemet för värnande och utveckling av hälsa i
det svenska arbetslivet är således en samverkan mellan arbetsgivare
och arbetstagare, de senare oftast representerade via sina fackliga
organisationer, med huvudansvaret åvilande arbetsgivaren och med
AML som utgångspunkt och bas. Detta grundsystem har dock ofta
kompletterats med andra hälsoorienterade insatser med utgångspunkt
i arbetsplatsen. Hela korporationsidrotten (Korpen) vilar på sådan
grund, på många större företag har funnits (och finns fortfarande
till viss del) företags- eller kamratföreningar med olika
inriktning, men oftast med arbetstagarnas utveckling och hälsa i
fokus. Ett exempel är ALNA- verksamheten mot alkohol och narkotika.
På senare år har företeelser som Employee Assistance Program (EAP)
och Corporate Social Responsibility (CSR) börjat dyka upp, än så
länge mer i debatten än i praktiken. Allt fler
företag/organisationer erbjuder dock sina anställda olika tjänster,
utöver vad som FHV traditionellt tillhandahåller.
I mitten av 80-talet kunde noteras spirande ambitioner från nya
yrkesgrupper att nalkas arbetsplatsen som arena för hälsofrämjande
insatser. Begreppet friskvård blev vanligare och en och annan
hälso- pedagog knöts till större företags personalavdelningar.
Terapeuter av skilda slag, nutritionister, massörer och andra
kroppsbehandlare försöker etablera sig som en del av FHV eller
komplement till densamma. Flertalet av dessa ”nya” kategorier har
ett renodlat individfokus, till skillnad från ”det gamla systemet”
inklusive FHV.
Begreppet hälsofrämjande arbetsplatser dök upp i Sverige först i
mitten på 90-talet. Med visst stöd från EU startades 1996 the
European Network for Workplace Health Promotion, vilket så
småningom kom att översättas till svenska som det europeiska
nätverket för hälsofrämjande arbetsplatser. I nätverket möttes
delvis andra kategorier än de som av hävd ingick i
”arbetsmiljösystemet”. Från svensk sida var till exempel
Arbetslivsinstitutet och Riksförsäkringsverket de mest aktiva,
medan Arbetsmiljöverket och partssystemet helt stod vid sidan. För
närvarande pågår aktiviteter för att på bästa sätt utnyttja
befintliga resurser oavsett om de tillhör det traditionella
arbetsmiljösystemet eller hör till kretsen kring nätverket för
hälsofrämjande arbetsplatser. Arbetslivsinstitutet Syd i Malmö är
svensk knutpunkt för det europeiska nätverket.
Under de senaste åren har många velat lyfta fram begrepp som
friskfaktorer, långtidsfrisk, hälso- främjande etc., alltså en
fokusering på främjandet av hälsa i stället för förebyggande av
ohälsa. Perspektivförskjutningen är än så länge mer diskuterad än
realiserad i praktiken, men många hävdar att ett positivt,
främjande fokus är viktigt för att nå framgång i kampen för
hälsa.
Vilka problem har fokuserats i Sverige de senaste 50 åren? Grovt
uttryckt kan historien tecknas så här:
• 50- och 60-talen; tekniska arbetarskydd, förebyggande av maskin-
och fallolyckor. • 70-talet; den kemiska yrans decennium, det ena
larmet avlöste det andra; asbest, vinylklorid,
lösningsmedel, reabränsle, bekämpningsmedel etcetera. • 80-talet;
belastningsskadorna började uppmärksammas som den absolut
vanligaste besvärstypen,
visst genomslag för psykosociala problemställningar.
12 hälsofrämjande arbete på arbetsplatser
• 90-talet; EU-anpassning och systematiskt arbetsmiljöarbete (SAM),
mot slutet av decenniet explosionen av
långtidssjukskrivningarna.
• 2000-talet; långtidssjukskrivningarna, psykosociala aspekter som
stress, utbränning, utmattnings- depressioner etcetera,
hälsofrämjande, eventuellt friskvård.
I ett samhälleligt perspektiv har hälsan i arbetslivet betraktats
som hörande till arbetsmarknadens spelplan snarare än
hälsovårdssystemet. Arbetsmiljö- och arbetshälsofrågor sorterar
genomgående under arbetsmarknadsdepartement eller motsvarande och
inte under social- eller hälsovårds- departement. I Sverige har vi
förvisso i dag en arbetsmarknadsminister med ena foten i Närings-
departementet och den andra i Socialdepartementet, men det är en
relativ nymodighet. Inom EU sorterar arbetsmiljöfrågorna, till
exempel den europeiska arbetsmiljöbyrån i Bilbao, under DG
Employment and Social Affairs och inte under DG Health and Consumer
Protection. Till yttermera visso är det delvis olika
yrkeskategorier som sysslar med arbetsrelaterad hälsa respektive
folkhälsa. Det medför att det kan finnas vissa informations- och
kunskapsluckor på respektive håll som gör att tillgängliga resurser
inte används optimalt. En stor och angelägen uppgift för framtiden
är att söka få till stånd ökad kunskap, förståelse och praktisk
samverkan mellan ”det traditionella arbetsmiljö- Sverige” och
aktörer som nalkas arenan arbetsplatsen från ett annat håll med
något annorlunda perspektiv med inriktningen att bearbeta individ-,
grupp- och organisationsnivåerna samordnat.
En aspekt som rör denna kunskapsöversikt är att den är gjord mer
utifrån ett folkhälsoperspektiv än ett arbetsmiljödito. Det innebär
att det kan finnas intressanta erfarenheter, rapporter och
kunskaper som inte fångats upp då de antingen inte haft
hälsofrämjande som uttalat mål eller är publicerade i andra
tidskrifter och sammanhang än de som hör till den vetenskapliga
disciplinen folkhälsa.
hälsofrämjande arbete på arbetsplatser 13
Arbetsplatsen som arena för hälsoarbete
Ewa Menckel
”Hälsa ses som ett mycket eftersträvansvärt mål av de flesta
människor. Kanske det mest efter- strävansvärda. En bibehållen
hälsa är en förutsättning för så mycket annat” står det i skriften
Den nya folkhälsopolitiken av Gunnar Ågren (1).
Arbetslivet har en avgörande betydelse för folkhälsan. Insikten om
att hälsan aldrig kan ses fri- kopplad från människors totala
livssituation har blivit alltmer tydlig mot bakgrund av den
dramatiska ökningen av ohälsan i Sverige. Även om orsakerna till
ohälsan bara till en del anses bero på för- hållanden på
arbetsplatsen, måste vi diskutera på vilket sätt vi kan skapa
hälsofrämjande processer som leder till goda och utvecklande
livsmiljöer. Det är också ett av skälen till att ”arena
arbetsplatsen” alltmer kommit i fokus i folkhälsoarbetet.
Vad innebär det då att skapa hälsofrämjande processer i
arbetslivet? Vilka praktiska erfarenheter finns? Vilka insatser har
genomförts och vilka insatser är effektiva? Vad kan forskningen
bidra med? Detta är några av de frågor som diskuteras i denna
kunskapssammanställning om hälsofrämjande arbete. I inledningen
beskrivs några personliga erfarenheter av det svenska arbetet med
att skapa hälsofrämjande processer på arbetsplatsen inom ramen för
det Europeiska nätverket för hälso- främjande arbetsplatser (för
mer detaljerad information, se referens 2, 3).
Det är framför allt två begrepp som är intressanta att lyfta fram
när vi talar om hälsa och ohälsa. Dessa två är promotion och
prevention – främjande och förebyggande. En viktig skillnad mellan
dessa begrepp är att prevention oftast riktas mot en specifik
riskgrupp och inkluderar att identifiera, utesluta och/eller minska
risker för skador och ohälsa. Promotion fokuserar mer på att skapa
stödjande miljöer med möjligheter och förutsättningar till bättre
hälsa för alla, till exempel på en arbetsplats. Det förebyggande
och det främjande synsättet på hälsa kompletterar varandra; det ena
synsättet ute- sluter inte det andra.
Trots det ökade intresset för hälsofrämjande insatser på
arbetsplatsen råder det osäkerhet om vad detta innebär i praktiken.
Det finns inte heller någon svensk strikt definition, vilket skapar
förvirring och oklarhet. Ofta används begreppet friskvård eller
psykosocialt arbetsmiljöarbete. Friskvård är dock alltför
begränsat, eftersom det för tankarna till individbaserade
livsstilsfrågor som rökning, motion etcetera. Att tala om
psykosocialt arbetsmiljöarbete är också begränsande, men åt andra
hållet, eftersom det för tankarna bort från enskilda individers
livsstil och behov. Det hälsofrämjande arbetet måste hamna
någonstans mittemellan.
I det hälsofrämjande arbetet kan ingå allt som syftar till att
understödja eller verka för att människor mår bra. En stor mängd
faktorer både inom och utanför arbetsplatsen kan därför ses som
hälso- främjande. I praktiken kan hälsofrämjande arbetsplatser
innebära att ansvar läggs på enskilda individer. Men det kan också
innebära att förändringar i miljön vidtas som inte kräver något
alls från den enskilda individen. Nyckelorden för hälsofrämjande på
arbetsplatsen är ledarskap, resurser och egen kraft. Det gäller
också att se det hälsofrämjande arbetet som en process, det vill
säga något som startar, fortsätter och ständigt utvecklas.
Inom ramen för det europeiska nätverket för hälsofrämjande på
arbetsplatsen genomfördes under åren 1998–1999 ett antal
hälsofrämjande projekt i Sverige och i de 15 medlemsstaterna i EU.
Fyra företag och organisationer valdes i en första omgång ut att
representera ”goda exempel” i Sverige enligt bestämda kriterier.
Våren 2002 gjordes en uppföljning av arbetet i dessa företag. Hade
de fort- satt med sina hälsofrämjande insatser? Vilka erfarenheter
hade de? Vad ville de lyfta fram och delge andra?
hälsofrämjande arbete på arbetsplatser 15
Uppföljningen visade att samtliga hade fortsatt med sitt
hälsofrämjande arbete. De var mer upp- märksamma än tidigare på vad
förändringar i organisationen och anställdas hälsa kunde innebära.
Flera talade om ett nytt ”hälsotänk” i organisationen. Detta hade
ofta också resulterat i utarbetandet av ny policy och
handlingsplaner för arbetsmiljöarbetet, i vilket ingick hälsa,
hälsomål och hälsomått. Flera hade numera minst årligen
återkommande kartläggningar av hälsoläget i företaget. Hälso-
relaterat arbete dokumenterades, följdes upp och utvärderades
kontinuerligt på ett mer systematiskt sätt än tidigare. Ett av
företagen gjorde detta också i ekonomiska termer. De hade på olika
sätt delat med sig av sina erfarenheter till andra genom att till
exempel ingå i regionala nätverk för hälso- främjande arbetsplatser
eller deltagit i temadagar och konferenser kring hälsa/ohälsa.
Några hade utvecklat särskilda ledarskapsprogram i vilka ingick
utbildning i hälsofrämjande.
Sammanfattningsvis kan konstateras att samtliga företag och
organisationer var mer aktiva i sitt hälsoinriktade arbete än vad
de var när de utsågs att representera ”goda exempel” från Sverige
1999. De hade framför allt arbetat på lokal nivå, de hade utgått
från sina egna verksamheter och utvecklat ett hälsofrämjande arbete
som passade just dem. Några av dem hade använt den så kallade
Luxemburg- deklarationen (2), utvecklad inom det europeiska
nätverket, som checklista och inspiration för att på den lokala
nivån diskutera och bestämma vad hälsofrämjande skulle kunna stå
för på deras arbets- plats. Förutom lokal förankring och gemensam
syn, sågs ledningens stöd som avgörande för ett framgångsrikt
hälsofrämjande arbete (4).
En viktig aspekt i det hälsofrämjande arbetet är vidmakthållandet.
De hälsofrämjande insatserna måste vara varaktiga för att det ska
upplevas som hälsofrämjande. Enstaka projekt som har tids- mässiga
begränsningar och som endast verkar under kort tid är inte
hälsofrämjande, om de inte implementeras med avsikt att
vidmakthållas i verksamheten.
Den svenska forskningen har med hjälp av kvantitativa och
kvalitativa metoder kommit långt när det gäller att identifiera
ohälsans utbredning och orsakerna till denna. Kunskapen om vilka
faktorer som orsakar ohälsa respektive främjar hälsa finns. Det är
kunskapen om processerna, implementerings- arbetet och effekterna,
”vad som leder till vad och i vilka sammanhang”, som saknas. I
denna aspekt är det viktigt att föra fram goda exempel på
arbetsplatser som arbetar hälsofrämjande. Det är dock än mer
viktigt att följa upp arbetet och att utveckla uppföljnings- och
utvärderingsmetoder och mått för att kunna bedöma och lyfta fram
viktiga resultat och erfarenheter, så att andra kan ta vid och
fortsätta arbetet.
Den uppföljning av det hälsofrämjande arbetet på fyra företag som
presenterats ovan, var inte en uppföljning eller utvärdering i
strikt vetenskaplig mening (5). Den är en systematisk samman-
ställning av erfarenheterna av det hälsofrämjande arbetet i dessa
företag. De som hade att ”utvärdera” detta arbete var de som hade
att fortsätta och/eller besluta om det och det var deras syn på
effekterna av det hälsofrämjande arbetet under de fyra år som gått
som lyftes fram. Detta är en viktig aspekt i all utvärdering och en
aspekt som också betonas i denna rapport.
Kunskap är det enda man kan ge bort och ändå behålla. Vad som är
hälsofrämjande på arbetsplatsen och i människors hela livssituation
är viktigt att sprida till andra. Denna sammanställning om
effekterna av hälsofrämjande arbete, som nu ges ut av
Folkhälsoinstitutet, är ett viktigt bidrag till ökad kunskap.
Referenser
1. Ågren G. Den nya folkhälsopolitiken. Nationella mål för
folkhälsan. Stockholm: Statens folk- hälsoinstitut; 2003.
2. Menckel E, Österblom L. Hälsofrämjande processer på
arbetsplatsen. Om ledarskap, resurser och egen kraft. Stockholm:
Arbetslivsinstitutet; 2000.
16 hälsofrämjande arbete på arbetsplatser
3. Menckel E, Österblom L. Managing Workplace Health. Sweden meets
Europe. Stockholm: Arbetslivsinstitutet; 2002.
4. Menckel E, Österblom L. Ledningssystem för hälsosamma
arbetsplatser. I: Johansson J, Frisk K, red. Framtidens arbets- och
tillsynsarbete – en antologi. Lund: Studentlitteratur; 2004.
5. Menckel E. Evaluation of workplace health activities – some
basic questions and examples. I: Leino T, ed. Workplace Health
Promotion – a Nordic perspective. Helsinki: NIVA; 2004.
hälsofrämjande arbete på arbetsplatser 17
Systematisk kunskapsöversikt om effektiviteten av program för att
främja hälsan på arbetsplatser
Cecilia Unge, Lothar Schelp, Carina Källestål
Bakgrund
Statens folkhälsoinstitut är ett nationellt kunskapscentrum för
metoder och strategier på folkhälso- området. Mot bakgrund av den
ökande sjukfrånvaron är kartläggning av kunskaps- och forsknings-
behov om hur man kan arbeta med hälsofrämjande processer på
arbetsplatser en viktig uppgift.
För att beskriva de mest effektiva interventionerna och faktorer
som kan påverkas för att främja hälsan på arbetsplatser har Statens
folkhälsoinstitut genomfört ett projekt med målsättningen att
inventera, analysera och sammanställa svenska och internationella
studier om interventioner för att främja hälsan på arbetsplatser.
Resultatet beskrivs i denna rapport som är en kunskapsöversikt
baserad på internationellt publicerade översiktsartiklar.
Kunskapsöversikten har utförts systematiskt i enlighet med den
handbok som FHI publicerat för systematiska kunskapsöversikter
(1).
I denna rapport beskrivs också resultatet av insamlingen och
bedömningen av ”grå litteratur” på området, i första hand svenska
rapporter om avslutade och pågående pro-jekt. En kunskapsöversikt
baserad på originalstudier om effekter av hälsofrämjande arbete på
sjukhus och andra vård- inrättningar publicerades hösten 2003 (2).
En kunskapsöversikt av originalstudier om interventioner för att
främja hälsa på samtliga arbetsplatser saknas för att bilden ska
bli fullständig.
Den pågående utvecklingen i arbetslivet gör att arbetsmarknaden och
arbetskraften blir alltmer differentierad. Den arbetsrelaterade
hälsoutvecklingen har varit oroande och den arbetsrelaterade
ohälsan är mycket ojämnt fördelad i befolkningen. I Sverige var 14
procent av befolkningen i åldern 20–64 år sjukskrivna eller i
permanent förtidspension år 2003 (4). Under slutet av 1990-talet
och början av 2000-talet har antalet långtidssjukskrivningar ökat
kraftigt. Ökningen är störst för yrkesgrupper inom sjukvård,
utbildning, polis och annan offentlig verksamhet. Kvinnor är över-
representerade i sjukskrivnings- och arbetsskadestatistiken
(4).
Hälsofrämjande insatser på arbetsplatser
Hälsofrämjande på arbetsplatser inkluderar de ansträngningar som
sker i alla sammanhang där individer arbetar, och som syftar till
att öka välbefinnandet och hälsa. Hälsofrämjande på arbets- platser
befattar sig med orsaker till ohälsa, men fokuserar på möjligheter
till god hälsa. Hälso- främjande på arbetsplatser syftar till att
möjliggöra för arbetande människor att utveckla en god hälsa och
goda hälsorelaterade beteenden (5).
Inom EU utarbetades 1995 på uppdrag av kommissionen en integrerad
plan för hälsofrämjande arbete på arbetsplatser. Huvuduppgiften var
att bilda ett nätverk mellan länderna baserat på artikel 129 i
fördraget för EU och Hälsofrämjande programmet. Ett sådant nätverk
etablerades 1996. Syftet med nätverket är att diskutera och arbeta
med angelägna områden med anknytning till hälso- främjande på
arbetsplatser samt att identifiera och sprida goda exempel. I
nätverket ingår represen- tanter från alla 15 medlemsstater samt
Island, Norge, Schweiz, Rumänien, Tjeckien, Ungern och
Bulgarien.
År 1997 antogs Luxemburgdeklarationen för hälsofrämjande på
arbetsplatser (Work Health Promotion) i Europeiska unionen, baserat
på ett policydokument som hade utarbetats av nätverket. Två
faktorer utgör grunden för den aktuella verksamheten för
hälsofrämjande på arbetsplatser. Den
hälsofrämjande arbete på arbetsplatser 19
första är ramverksdirektivet för hälsa och säkerhet (Council
Directive 89/391/EC), vilket lade grunden till en ny inriktning av
det traditionella arbetsmiljöarbetet när det gäller lagstiftning
och praktik. Den andra är den ökade inriktningen mot att se
arbetsplatserna som en arena för folkhälsan.
Begreppet hälsofrämjande arbete (eller insatser) är en strategi
inom folkhälsoarbete som syftar till att skapa gynnsamma
förutsättningar för hälsa. WHO har definierat hälsofrämjande
insatser som ”en process som gör det möjligt för individer likväl
som för samhället att öka kontrollen över de faktorer som påverkar
hälsan och därigenom förbättra det allmänna hälsotillståndet”.
Hälsofrämjande insatser förutsätter ett brett och tvärsektoriellt
samarbete mellan myndigheter och organisationer. Insatserna utförs
på de arenor i samhället där människor lever och verkar.
Stödjande miljöer för hälsa utgörs bland annat av bra boendemiljöer
och hälsofrämjande arbets- platser. Hälsofrämjande arbete syftar
även till att stimulera människor att välja goda levnadsvanor, att
stärka den personliga identiteten och ge stöd till utvecklingen av
den egna problemlösningsförmågan. Det finns olika strategier för
hälsofrämjande arbete som policyutveckling, utveckling av lagar och
regleringar, omorientering av organisationer, mobilisering och
utveckling av självbestämmande (empowerment). För att nå
långsiktiga och goda resultat med det hälsofrämjande arbetet är det
av stor vikt att inkludera de förhållanden och de komplexa samspel
mellan individ, situation och över- gripande strukturella
förhållanden som påverkar människors hälsa.
Arbetslivet spelar en stor roll för individens livssituation och
hälsa. När man använder arbetsplatsen som arena för hälsofrämjande
insatser är det viktigt att knyta an till det arbetsmiljöarbete som
pågår och försöka att ”vidga arenan”. Detta skulle i ett
folkhälsoperspektiv kunna innebära att man inkl- uderar både betalt
och obetalt arbete samt människors livsvillkor och livsstil. Det
finns flera synsätt om vad hälsofrämjande insatser på arbetsplatser
kan innebära. Begreppet hälsofrämjande arbets- platser kan mycket
väl inkludera socialt stödjande arbetsklimat, självstyrande grupper
och flexibel arbetstid.
Arbetsplatsen kan även ses som en arena för hälsofrämjande insatser
riktade mot en viss yrkesgrupp som är utsatt för särskilda
hälsorisker eller har en ogynnsam hälsoutveckling. Att utveckla
arbets- platsen till att vara en stödjande miljö som främjar hälsa
innebär att man också inkluderar och integrerar strukturella
insatser i arbetet. Man bör till exempel arbeta på individ-, grupp-
och organisa- tionsnivå samtidigt.
Projektet HAK (Hälsa, Arbetsliv, Kvinnoliv) som stötts av FHI är
exempel på en satsning som syftade till att främja hälsan för
kvinnor anställda inom vård och omsorg. Satsningen pågick i tre år
under 1998–2000. Bakgrunden till utvecklingsprojektet var den höga
sjukfrånvaron för kvinnor som arbetar inom vården. Olika metoder
som stärker kvinnornas hälsa på såväl individ-, grupp- som
organisationsnivå utvecklades och provades. En utvärdering av
satsningen genomfördes 2002 (6). Flera lokala och regionala
utvärderingar är också genomförda.
Syfte
Det fanns även ett särskilt intresse att fånga in övergripande
studier som kombinerat arbets- organisations- och
arbetsmiljöförbättringar i syftet att främja hälsan (minska risken
för ohälsa) bland personalen på arbetsplatser.
20 hälsofrämjande arbete på arbetsplatser
Förutom att identifiera vilka interventioner som kan vara
effektiva, var också syftet att identifiera forskningsbehov inom
ämnesområdet.
Metod
Metoden för sökning i databaser och granskning av översiktsartiklar
utgick ifrån en handbok producerad av Statens folkhälsoinstitut
angående sammanställning av redan gjorda kunskapsöver- sikter om
interventioner inom folkhälsoområdet (1).
Sökningarna inleddes i de databaser som inkluderar redan gjorda
kunskapsöversikter: Cochrane Library (Cochrane Database of
Systematic Reviews), DARE (Database of Abstracts of Reviews of
Effectiveness), Center for Disease Control (CDC) Community guide,
NICE, HSTAT, Evidence Base 2000, EPPI-Centre (Evidence for Policy
and Practice information Co-ordinating Centre), CHID (The Combined
Health Information Database), SBU och TRIP. Pågående
kunskapsöversikter söktes i Controlled Clinical Trials. Därefter
utfördes sökningar i databaser för originalstudier: PubMed, ERIC,
LIBRIS, PsycINFO och slutligen SSCI.
Sökord för kunskapsöversikten var: workplace, worksite, health
promotion, health promoting, health education, health
interventions, organizational intervention, occupational health,
evaluation, program evaluation, effectiveness, health outcomes,
outcome and process assessment, policy, policy evaluation,
research, review, literature review, systematic review, systematic
analysis.
Sökningen omfattade åren 1990–2002 och genomfördes mellan 29 maj
2002 och 4 juli 2002. En upp- datering av dessa sökningar gjordes i
mars 2004 för perioden maj 2002 till mars 2004.
Databassökningarna genomfördes av två personer (en av författarna
ingick). Följande kriterier användes vid identifiering av relevanta
översiktsartiklar.
1. Population Yrkesarbetande, arena arbetsplats – alla typer av
arbetsplatser
2. Insatser Alla. Vid samhällsinriktade insatser där arbetsplatsen
förekom som en del av flera arenor uteslöts artikeln, förutom där
arbetsplatsen utgjorde en stor del av inter- ventionen.
Interventioner om enbart rökavvänjning på arbetsplatsen
exkluderades, däremot ingår till exempel interventioner om en
rökfri arbetsplats, det vill säga policyinriktade
interventioner.
3. Utfall Självupplevd hälsa, beteendeförändringar som påverkar
hälsa, sjukfrånvaro, hälso- mått – fysisk hälsa, hälsomått –
psykisk hälsa, skador.
4. Studiedesign Alla.
Efter att dubletter tagits bort identifierats 106 relevanta
översiktsartiklar som beställdes i fulltext. Genom personlig
kontakt tillkom en ny artikel. I den kompletterande sökningen under
våren 2004 identifierades tre översiktsartiklar varav en
inkluderades. De 110 översiktsartiklarna lästes av två personer och
bedömdes utifrån om översiktsartiklarnas överensstämde med
frågeställningen, kriterierna och kvaliteten med avseende på
systematik enligt dessa slutsatser:
1. Inkluderas i denna rapport 2. Utesluts 3. Inkluderas i delar
eller som bakgrund.
hälsofrämjande arbete på arbetsplatser 21
Klassificering av relevanta översiktsartiklar
Efter genomläsningen kvarstod 43 översiktsartiklar som båda
personerna enades om att de skulle inkluderas i sin helhet. Flera
översiktsartiklar uteslöts på grund av felaktigt årtal (det vill
säga översiktsartiklar med datum före 1990 som av någon anledning
ändå kom med i sökresultatet). Dessa 43 översiktsartiklar
granskades igen av de två författarna (en av de ursprungliga
personerna slutade arbetet i detta skede) enligt ett
kvalitetsprotokoll för sammanställning av redan gjorda kunskaps-
översikter (1).
Med hjälp av protokollet bedömdes bland annat hur systematisk
översikten var när det gäller hur man rapporterat om sökår, sökta
databaser och kriterier för inklusion och exklusion. Vidare
bedömdes den vetenskapliga kvaliteten och om man rangordnat eller
kategoriserat de ingående studierna. Protokollet tar också upp hur
man hanterat systematiska fel och om man har tagit hänsyn till
dessa i sina slutsatser, samt hur relevanta slutsatserna är för en
svensk population.
De båda författarnas granskningar jämfördes och diskuterades tills
konsensus uppnåddes med avseende på beskrivningen av
översiktsartiklarna. Efter granskningen exkluderades ytterligare
sju översiktsartiklar. Slutligen ingår således 36 översiktsartiklar
i sin helhet i denna kunskapsöversikt (se tabell 1–5). Vilka
översiktsartiklar som har exkluderats och orsak till exklusion
finns också redovisat (tabell 6).
De 36 översiktsartiklarna delades in i fem ämnesområden (antal
artiklar inom parantes):
1. Övergripande hälsofrämjande/sjukdomsförebyggande på
arbetsplatsen, hälsoriskbedömning (9).
2. Förebyggande av nack-/ryggbesvär och andra besvär relaterade
till rörelseorganen, samt ergonomi (6).
3. Förebyggande av arbetsolycksfall, skador, säkerhetsfrämjande
(inklusive säkerhetsbälte) och våld (8).
4. Insatser för kost/viktminskning, fysisk aktivitet och insatser
mot hjärt-kärlsjukdomar och högt kolesterolvärde (8).
5. Övrigt: interventioner mot rökning/tobak, stress, hiv/aids
(5).
Översiktsartiklarna klassificerades enligt följande: författare,
ursprungsland, typ av intervention/er, ekologisk nivå där studien
utförts, typ av utfall, sökta år, antal originalartiklar,
resultat/slutsats och eventuella kommentarer (tabeller 1–5).
Referensgrupp
Det har funnits en referensgrupp knuten till arbetet med denna
rapport. Deltagarna är forskare inom arbetslivs- och
folkhälsoområdet (fyra externa personer och en person som arbetar
på Statens folk- hälsoinstitut). Gruppen har följt arbetet och har
haft möjlighet att lämna synpunkter på arbetet, genomförande och på
innehållet i rapporten.
Resultat
Övergripande hälsofrämjande/sjukdomsförebyggande på arbetsplatsen,
hälsoriskbedömning
I denna grupp identifierades nio översiktsartiklar med
publiceringsår från 1994 till 2001 varav sex publicerats i USA och
tre i Storbritannien. En författare, Pelletier, uppdaterar
regelbundet kunskaps- översikter i en serie med samma titel. Den
fjärde (1995–1998) och den femte (1998–2000) upp- dateringen är
inkluderade i denna kunskapsöversikt (7, 9). Två av de tidigare
översikterna påträffades
22 hälsofrämjande arbete på arbetsplatser
i litteratursökningen (45, 50) men de uteslöts i den slutgiltiga
granskningen då dessa översikter inte bedömdes som systematiska och
i dessa översiktsartiklar saknas metodbeskrivning och bedömning av
effektiviteten av de ingående interventionerna (tabell 6). Det är
värt att nämnas att denne författare har ursprungsland för artikeln
som inklusionskriterium och endast översiktsartiklar från USA
accepteras.
Wilson och medarbetares artikel (13) utgör en grundartikel i en
serie av kunskapsöversikter om hälsofrämjande insatser på
arbetsplatsen, av vilka några är inkluderade i denna översikt (12,
42). Artikeln beskriver metoden för kommande översiktsartiklar.
Författarna använder sig av ett särskilt skattningssystem för
bedömning av inkluderade artiklar och för en sammanfattande
bedömning av ämnet. Detta skattningssystem återfinns i många andra
översiktsartiklar i denna serie. För bedömning av hela litteraturen
använder författarna följande termer (i fallande skala): ”starka
bevis” (conclusive), ”acceptabel” (acceptable), ”antydande”
(indicative), ”tvetydig” (suggestive) och ”svag” (weak).
Samtliga nio översikter behandlar övergripande hälsofrämjande och
förebyggande insatser, nästan uteslutande på individnivå. I en del
fall görs också försök till bedömning av kostnadseffektiviteten av
insatserna. Översikten av Riedel och medarbetare (8) skiljer sig
från övriga systematiska kunskaps- översikter då den studerar
effekten på produktivitet och på kostnaden.
Fem av de nio översikterna har uppgifter om vilka originalartiklar
som inkluderats. I dessa fem är få originalartiklar desamma i flera
översikter med undantag av översikten av Peersman och medarbetare
(11) och översikten av Heaney och Goetzel (12), som har refererat
till samma tio originalartiklar. Två originalartiklar är de samma i
översikterna av Oakley (15) och Peersman (11).
Man kan se att de tidigaste översikterna anger att inga slutsatser
kan dras då metoderna använda i originalartiklarna är för svaga
eller för få studier ligger till grund för slutsatsen. Slutsatserna
övergår över tid till att bli svagt och försiktigt optimistiska om
effekter av övergripande hälsofrämjande program på arbetsplatser,
för att i de senaste översikterna ange moderata till starka bevis
för effektivitet. Slutsatsen blir att de hälsofrämjande program som
använder en övergripande strategi för att öka hälsan hos
arbetstagarna i dag kan visa effektivitet och också
kostnadseffektivitet, även om de senare bevisen syns svagare.
Flera av översikterna pekar på vikten av att erbjuda individuell
riskreduktion för högriskanställda som ett avgörande innehåll i
programmen för att erhålla effektivitet (7, 12). En översikt
studerar effekten av hälsoriskbedömningar som görs innan
interventionerna sätts in och drar slutsatsen att dessa är viktiga
för övergripande hälsofrämjande insatser.
En översikt (10) bedömer framför allt hur man i insatserna tagit
hänsyn till arbetstagarnas intressen, det vill säga gjort någon typ
av behovsanalys. Man anger att olika typer av så kallat partnerskap
är viktigt för att interventionen ska bli effektiv.
hälsofrämjande arbete på arbetsplatser 23
24 hälsofrämjande arbete på arbetsplatser
Ta be
ll 1.
Ö ve
rg ri
pa nd
e hä
ls of
rä m
ja nd
e/ sj
uk do
m sf
ör eb
yg ga
nd e
på a
rb et
sp la
ts en
, h äl
so ri
sk be
dö m
ni ng
Fö rf
at ta
Fö rf
at ta
Fö rf
at ta
Förebyggande av nack-/ryggbesvär och andra besvär relaterade till
rörelseorganen, samt ergonomi
Sex systematiska översiktsartiklar publicerade mellan 1994 och 2001
identifierades varav fyra behandlar ryggsmärtor, en
karpaltunnelsyndrom och en generella ergonomiska insatser för
hälsa. Tre av dessa översiktsartiklar publicerades i USA, en i
Australien, en i Sverige och Nederländerna och en i Sverige och
Norge. I två översiktsartiklar som behandlar nedre ryggsmärtor (18,
21) var totalt sex originalartiklar desamma.
De som behandlar ryggsmärtor jämför oftast tre eller fyra olika
program för att minska ryggont som fysisk träning, stödbälte,
utbildning och riskfaktormodifikation. I samtliga fyra översikter
konsta- teras att fysisk aktivitet kan bevisas vara effektivt för
att förebygga rygg- och nacksmärta, medan övriga insatser har
tveksam eller ingen effekt. Dessa slutsatser kan sägas vara de
starkaste i denna översikt av översikter och leder oss till att
föreslå att vidare forskning inom detta område är överflödig för
att bevisa effektivitet, medan genomförande och acceptans av
programmen kan behöva utvecklas.
Översikten som behandlar karpaltunnelsyndrom är ensam i sitt
ämnesval och konstaterar att fler- komponentprogram var effektiva
och att tekniska förändringar kan påverka riskfaktorerna positivt.
Flera studier är dock nödvändiga i detta fält innan definitiva
slutsatser kan dras (17).
Översikten som behandlar ergonomiska insatser generellt (19) är
intressant då den intresserar sig för organisationen som
interventiv nivå och rapporterar vilka förutsättningar som bör vara
uppfyllda för att en intervention ska lyckas. Bland annat pekar man
på vikten av att alla intressenter involveras på ett tidigt
stadium, för att man ska lyckas med att reducera riskfaktorer. Som
många andra översikter drar man slutsatsen att det är viktigt att
identifiera högriskanställda och att man använder metoder som
involverar de anställda.
hälsofrämjande arbete på arbetsplatser 27
28 hälsofrämjande arbete på arbetsplatser
Ta be
ll 2.
F ör
eb yg
ga nd
e av
n ac
k- /r
yg gb
es vä
r oc
h an
dr a
be sv
är r
el at
er ad
e ti
ll rö
re ls
eo rg
an en
s am
t er
go no
m i
Fö rf
at ta
Fö rf
at ta
Förebyggande av arbetsolycksfall, skador, säkerhetsfrämjande (inkl.
säkerhetsbälte) och våld
Denna grupp av åtta översiktsartiklar är heterogen. En behandlar
drogtestprogram, en program mot våld på arbetsplatsen, två
förebyggande av fallolyckor och skador av olika typer, en
exponering av bekämpningsmedel och två säkerhetsbältesanvändning
och flera utfall som minskad exponering av kemikalier, oljud och
stress. Samtliga åtta översiktsartiklar kommer från USA. Alla
översikts- artiklarna från år 2000 kommer från ett och samma nummer
av American Journal of Preventive Medicine (2000:18) och ingår i
ett supplement med detta tema. De två översiktsartiklarna som
behandlar säkerhetsbältesanvändning (27, 28) behandlar i tio fall
samma originalartiklar.
Översikterna som behandlar skador menar att det finns ett begränsat
stöd för att interventioner kan vara effektiva i att begränsa
skador, bland annat kan policyförändringar vara viktiga för att
beteende- förändringar ska komma till stånd. Översikten om
drogtestprogram hade också skade- och olycks- fallsfrekvens som
utfall, men översikten kunde inte dra någon slutsats om
effektiviteten av drog- testningsprogram.
Översikten om bekämpningsmedel konstaterar att originalartiklarna
oftast rapporterar olika tekniker för att minska exponeringen, men
sällan preventionsprogram mot bekämpningsmedel som sådana. Många av
de tekniker som rapporterades hade inte testats på arbetsplatser
utan endast i randomi- serade försök.
Originalartiklarna om arbetsplatsrelaterat våld var alla utförda i
sjukvårdssektorn. Översikten är starkt kritisk mot de refererade
originalartiklarnas svaga design och brist på teoribaserade
insatser.
Två översikter behandlar insatser för att öka
säkerhetsbältesanvändning och den ena konstaterar att alla
interventioner hade en positiv effekt, men att det är svårt att
bedöma vilka interventioner som fungerar bäst. Den andra översikten
menar att bevisen är tvetydiga och att alltför få studier existerar
för att man ska kunna dra säkra slutsatser om effektivitet. Det är
viktigt att konstatera att dessa studier inte kan överföras till
svenska förhållanden, då vi har en annan laglig bas för
användningen av säker- hetsbälte.
30 hälsofrämjande arbete på arbetsplatser
hälsofrämjande arbete på arbetsplatser 31
Ta be
ll 3.
A rb
et so
ly ck
sf al
l, sk
ad or
, s äk
er he
ts fr
äm ja
nd e
(in kl
us iv
e sä
ke rh
et sb
äl te
) o ch
v ål
Fö rf
at ta
Insatser gällande kost/viktminskning, fysisk aktivitet och insatser
mot hjärt-kärlsjukdomar och högt kolesterolvärde
Denna grupp omfattar åtta översiktsartiklar varav fyra behandlar
insatser för att öka den fysiska aktiviteten och öka konditionen,
en behandlar viktkontrollprogram, två kolesterolsänkande program
och en översikt behandlar interventioner mot kardiovaskulära
sjukdomar. Fem av översiktsartiklarna kommer från USA, en från
Nederländerna, en från Australien, Kanada och USA samt en från
Kanada och är publicerade mellan 1991 och 2003.
Kunskapsöversikterna från 1996 är från ett och samma nummer av
tidskriften American Journal of Health Promotion (1996;10) och
översikten av Disham (31) är en metaanalys.
Översiktsartiklarna om insatser för ökad fysisk aktivitet (30, 31,
33, 36) rapporterar alla utom Shephard (33) vilka originalartiklar
som inkluderats och Proper och medarbetare (30) och Disham och
medarbetare (31) rapporterar tre gemensamma originalartiklar,
Proper och medarbetare (30) samt Blue och Conrad (36) rapporterar
en gemensam originalartikel och Disham och medarbetare (31) och
Blue och Conrad (36) rapporterar fyra gemensamma
originalartiklar.
De fyra översiktsartiklar som behandlade interventioner för att öka
den fysiska aktiviteten och fysiska konditionen studerade alla
utfallet fysisk aktivitet. Några hade också andra hälsorelaterade
utfall och livskvalitet. Blue och Conrads (36) översiktsartikel
skiljer sig från de andra genom att den bedömer hur effektiva olika
strategier är att vidmakthålla fysisk aktivitet. Samtliga
översikter konstaterar att programmen är effektiva när det gäller
att öka den fysiska aktiviteten, medan det finns begränsade bevis
för positiva effekter på direkta hälsoutfall som förbättrade
blodfetter, lägre blodtryck och minskad trötthet. De skiljer sig i
bedömningen om bevisen är starka (30), ganska starka (33) eller
svaga (31). Eftersom den senaste översiktsartikeln som inkluderar
de flesta och även de senaste artiklarna anför att bevisen är
starka, kan man dra slutsatsen att interventioner på arbets-
platser för att öka den fysiska aktiviteten är effektiva och ger en
ökad fysisk aktivitet hos arbets- tagarna.
Översikten om interventioner för att minska riskfaktorer för hjärt-
kärlsjukdomar rapporterar en försiktig optimism om effekterna och
konstaterar, som många andra översikter, att individuell råd-
givning för högriskindivider kan vara den effektiva komponenten i
många program.
Översikter över program för att minska kroppsvikten visar att
litteraturen är metodologiskt svag, men att många interventioner är
bra för att nå stora grupper. Man får en bra viktreduktion på kort
sikt, men långtidseffekter har inte visats. Nutritions- och
kolesterolsänkande program visar att man efter screening kan få en
sänkning av kolesterolvärdena i ett kort perspektiv. Båda
översikterna pekar på att det inte finns några bevis för att
högintensiva program har bättre effekt än lågintensiva.
hälsofrämjande arbete på arbetsplatser 33
34 hälsofrämjande arbete på arbetsplatser
Ta be
ll 4.
K os
t/ vi
kt m
in sk
ni ng
, f ys
is k
ak ti
vi te
t oc
h in
sa ts
er m
ot h
jä rt
-k är
ls ju
kd om
ar o
ch h
ög t
ko le
st er
ol vä
rd e
Fö rf
at ta
Fö rf
at ta
Övrigt: interventioner mot rökning/tobak, stress, hiv/aids
Av fem översikter i denna grupp behandlar två rökfria
arbetsplatsers effekter på rökningen, två olika
stresshanteringsprogram och insatser för att minska risken för
hiv/aids. Fyra översikter kommer från USA och en från Nederländerna
och är publicerade mellan 1996 och 2002.
Policybeslut om att arbetsplatsen ska vara rökfri uppmuntrar rökare
att sluta röka eller minska sin konsumtion även om en av
översikterna menar att originalartiklarna har brister i metoderna
(38, 39).
Stresshanteringsprogrammen är svåra att bedöma då programmen
skiljer sig mycket genom att olika tekniker har använts. Den ena
översikten pekar på att program med inriktning på förändringar av
organisationen visar bäst resultat, medan den andra fokuserar på
olika individuella metoder och konstaterar att kombinationen av
metoderna muskelavslappning och kognitiv beteendeträning verkar
vara effektivast.
Översikten om program för att förebygga hiv/aids (42) konstaterar
att studierna är alltför få och metodologiskt svaga för att man ska
kunna dra slutsatser om programmens effektivitet.
36 hälsofrämjande arbete på arbetsplatser
hälsofrämjande arbete på arbetsplatser 37
Ta be
ll 5.
Ö vr
ig t
(p ol
ic yi
nt er
ve nt
io ne
r m
ot r
ök ni
ng /t
ob ak
, s tr
es s,
h iv
/a id
Vi avsåg att referera översikter som behandlar både hälsofrämjande
på arbetsplatsen och hälso- främjande arbetsplatser. De granskade
översiktsartiklarna behandlar framför allt hälsofrämjande på
arbetsplatsen, exempelvis livsstilsförändringar rörande kost och
fysisk aktivitet. Arbetsplatsen ses som arena, där man kan bedriva
hälsoarbete/-program och nå många personer. Inga översikter om
hälsofrämjande arbetsplatser kunde identifieras men ett flertal
översiktsartiklar behandlade över- gripande hälsofrämjande program
som ofta riktade sig till flera nivåer av arbetsplatsen
samtidigt.
Begreppen hälsofrämjande arbetsplats och hälsofrämjande arbete på
arbetsplatsen utgör en dist- inktion i Sverige, medan begreppen
tycks flyta samman i mycket av den internationella
litteraturen.
Översiktsartiklarna kommer framför allt från USA och refererar
övervägande amerikansk forskning, vilket delvis kan förklaras av
att USA har ett arbetsmarknadssystem där arbetsgivaren står för
kostnader som uppkommer på grund av arbetstagarens sjukdom. Detta
måste man ta hänsyn till när erfarenheterna ska överföras till
svenska förhållanden. Det kan vara klokt att betrakta en del
artiklars resultat med de kulturella skillnaderna i minnet.
I översikterna av många originalartiklar framkommer begränsad
information om innehållet i inter- ventionerna. Detta är
naturligtvis en brist och pekar på behovet av en översikt av
originalartiklar som tydligare kan visa på innehåll och utförande
av interventionerna.
I syftet till denna översikt av kunskapsöversikter beskrevs att vi
särskilt ville försöka fånga in över- siktsartiklar som fokuserade
på organisatoriska förändringar som ett led i att öka hälsan hos
anställda på arbetsplatser. Få av översiktsartiklarna handlar dock
om organisatoriska förändringar, vilket delvis kan bero på
begränsningen av de sökordskombinationer som användes samt vilka
databaser sökningar gjordes i. Inkluderade översiktsartiklar kommer
främst från medicinska och folkhälso- vetenskapliga tidskrifter,
till exempel American Journal of Public Health. Inom
samhällsvetenskaplig litteratur och till exempel inom
forskningsfältet management finns en hel del studier kring arbets-
platsförändringar, men förmodligen används sällan hälsa som
utfallsmått. För vår del var det nöd- vändigt att inkludera
utfallsvariabler om hälsa. Det kan därför finnas andra studier som
inte har hälsa som utfallsmått, men kanske har andra relevanta
mellanliggande variabler, till exempel inom stress- forskningen.
Det är också viktigt att betona att det sannolikt finns en hel del
originalartiklar om organisatoriska förändringars effekter på
hälsa, men att dessa troligen ännu inte inkluderats i någon
kunskapsöversikt.
Sammanfattningsvis kan vi konkludera att fysisk aktivitet som enda
insats är effektiv för att före- bygga ryggont. De hälsofrämjande
programmen som använder en övergripande strategi för att öka hälsan
hos arbetstagarna kan visa effektivitet och också
kostnadseffektivitet, även om de senare bevisen syns svagare. Flera
av översikterna pekar på tre faktorer som är avgörande för att
programmen ska bli effektiva; individuell riskreduktion för
högriskanställda, hälsoriskbedömningar som görs innan
interventionerna sätts in och att hänsyn tas till arbetstagarnas
intressen, det vill säga att man gjort någon typ av behovsanalys.
En översikt som koncentrerar sig på organisationen som interventiv
nivå konstaterar att det är viktigt att alla intressenter
involveras på ett tidigt stadium för att man ska lyckas reducera
riskfaktorer.
Områden som behöver utvecklas mer är studier av organisatoriska
förändringar, till exempel arbetstid och grupparbete. Vidare är
interventioner för att stärka den psykosociala hälsan få och
studier om stresshantering och stressreduktion fokuserar ofta på
individen i stället för på organisatoriska problem.
Kunskapsöversikter fokuserar främst på effekter av insatser och
mycket mindre på hur insatserna genomfördes, vilket sannolikt har
en stor betydelse för framgången och är viktigt att förmedla till
framtida insatser. En förändring av fokus mot organisatoriska
förändringar för en bättre psykosocial hälsa och en praxis där
insatsernas genomförande också rapporterades och bedömdes är
önskvärd.
38 hälsofrämjande arbete på arbetsplatser
hälsofrämjande arbete på arbetsplatser 39
Författare Land (ref. nr)
Thomson MR, 2003 (43) Säkerhet för brand, akuttillstånd och
brand-
förebyggande arbete.
SM, 2003 (44)
byggande på arbetsplatsen.
Ingen systematisk kunskaps-
studierna.
bedömning av effektiviteten.
Loevinsohn BP, 1990 (48) Hälsoinformation i utvecklingsländer.
Handlar inte om arbetsplatser.
Lusk SL, 1997 (49) Övergripande om hälsofrämjande/sjukdoms-
förebyggande på arbetsplatsen
Bokkapitel, ingen effektvärdering.
förebyggande på arbetsplatsen.
Ingen systematisk kunskapsöver-
Sallis JF, Bauman A, Pratt M,
1998 (52)
Fielding JE, 1990 (53) Övergripande om
hälsofrämjande/sjukdoms-
förebyggande på arbetsplatsen.
Ingen systematisk kunskapsöver-
om alkoholpolicy.
Karjalainen K et al., 2002 (55) Rehabilitering. Handlar om
rehabilitering från
ryggsmärta.
förebyggande på arbetsplatsen?
Artikeln ej funnen.
skadehändelse.
Stock SR, 1991 (59) Ergonomi. Handlar inte om hälsofrämjande
på
arbetsplatsen.
(60)
holmissbrukare.
Burdorf A, 2000 (61)
skada hos sjukskrivna.
Fisher KJ, Glasgow RE,
Terborg JR, 1990 (62)
Rökavvänjning. Ingen systematisk kunskapsöversikt
om program på arbetsplatsen.
Leviton LC, 1987 (63) Hjärt- och kärlsjukdom. Fel årtal, Ingen
systematisk
kunskapsöversikt.
JW, 1993 (64)
platsen.
Fel årtal.
Warner KE et al., 1988 (66) Övergripande om hälsofrämjande på
arbets-
platsen, hälsoekonomi.
Fel årtal.
40 hälsofrämjande arbete på arbetsplatser
Författare Land (ref. nr)
Scheer SJ, Watanabe TK,
Radak KL, 1997 (67)
soner som redan har ryggproblem.
France-Dawson M et al.,
platsen.
kunskapsöversikt.
platsen.
förebyggande på arbetsplatsen.
sikt, saknas beskrivning av kriterier
m.m.
Klesges RC, Cigrang J, 1987
(75)
Rökning. Fel årtal, rökavväjning.
McLeroy K et al., 1984 (76) Stress. Fel årtal, ej systematisk
genomförd
kunskapsöversikt.
Murphy LR, 1984 (77) Stress management. Fel årtal, ingen
systematisk
kunskapsöversikt.
(78)
Pelletier K, Lutz R, 1988 (80) Stress management. Fel årtal.
Pencak M, 1991 (81) Övergripande om hälsofrämjande på arbets-
platsen.
sikt.
Shephard RJ, 1989 (82) Fysisk aktivitet, fi tness. Fel årtal, ingen
systematisk kun-
skapsöversikt.
sikt, saknar hälsovariabel som utfall.
Hurrell Jr JJ, Murphy LR,
1996 (84)
artikel om kolesterolintervention.
Schou L, 1989 (86) Tandhälsa. Fel årtal, ingen systematisk
kun-
skapsöversikt.
sikt.
Roy E, Robillard P, 1994 (89) Hiv/aids. Ingen systematisk
kunskapsöver-
sikt, handlar om att förebygga
smittspridning.
Geller ES et al., 1987 (91) Säkerhetsbälte. Fel årtal.
Innes E, 1997 (92) Arbetsskador. Artikeln ej funnen.
hälsofrämjande arbete på arbetsplatser 41
Författare Land (ref. nr)
Ämne/Typ av intervention Orsak till exklusion
Bibeau DL et al., 1988 (93) Rökning. Fel årtal, Berör endast
rökavväjning.
Fielding JE, 1991 (94) Rökning. Ingen systematisk
kunskapsöver-
sikt.
(95)
platsen.
(96)
platsen.
tobaksinterventioner I USA.
Shephard RJ, 1999 (99) Fysisk aktivitet, fi tness. Ingen
systematisk kunskapsöver-
sikt, overview.
arbetsplatsen.
(101)
1998 (102)
platsen.
är patientorienterat.
(103)
sikt.
RCT-studie.
Linton S, 2001 (107) Ryggbesvär. Ingen systematisk
kunskapsöversikt
av interventioner.
1998 (108)
av interventioner, ej hälsoutfall.
Gerr F, Mani L, 2000 (109) Ryggbesvär. Ingen kunskapsöversikt av
inter-
ventioner.
byggande på arbetsplatsen.
Ingen systematisk kunskapsöver-
(111)
program.
platsen.
deltar i en studie.
Glasgow RE et al., 1994 (113) Tobak. Ingen kunskapsöversikt,
inter-
ventionsstudie.
sikt.
Chu C, Dwyer S, 2002 (115) Övergripande om hälsofrämjande på
arbets-
platsen.
platsen.
1. Hedin A, Källestål C. Kunskapsbaserat folkhälsoarbete. Del 1.
Handbok för sammanställning av redan gjorda kunskapsöversikter om
interventioner inom folkhälsoområdet. Stockholm: Statens
folkhälsoinstitut; 2002.
2. Källestål C, Hedin A. Kunskapsbaserat folkhälsoarbete. Del 2.
Handbok för framställning av kunskapsöversikter om interventioner
inom folkhälsoområdet. Stockholm: Statens folkhälso- institut;
2004.
3. Hogstedt C, Bjurvald M, Marklund S, Palmer E, Theorell T,
redaktörer. Den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens.
Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 2004.
4. SOU 2000:121. Sjukfrånvaro och sjukskrivning – fakta och
förslag. Bilaga 7. Slutbetänkande av Sjukförsäkringsutredningen.
Stockholm: Fritzes; 2000.
5. Menckel E, Thomsson H. Vad är hälsofrämjande arbetsplatser? Ett
svenskt perspektiv. Stockholm: Arbetarskyddsnämnden; 1997.
6. Parmsund M, Brunnberg H, Petterson IL, Backman L. Utvärdering av
projektet Hälsa – Arbetsliv – Kvinnor (HAK). Stockholm: Statens
folkhälsoinstitut; 2002.
7. Pelletier KR. A review and analysis of the clinical – and
cost-effectiveness studies of compre- hensive health promotion and
disease management programs in the worksite: 1998–2000. Update. Am
J Health Promot 2001;16(2):107-16.
8. Riedel JE, Lynch W, Baase C, Hymel P, Peterson KW. The effect of
disease prevention and health promotion on workplace productivity:
A literature review. Am J Health Promot 2001;15(3):167-91.
9. Pelletier KR. A review and analysis of the clinical and
cost-effectiveness studies of comprehensive health promotion and
disease management programs at the worksite: 1995–1998. Update (4).
Am J Health Promot 1999;13(6):333-45.
10. Harden A, Peersman G, Oliver S, Mauthner M, Oakley A. A
systematic review of the effectiveness of health promotion
interventions in the workplace. Occupational Medicine
1999;49(8):540-8.
11. Peersman G, Harden A, Oliver S. Effectiveness of health
promotion interventions in the work- place: a review. London: HEA;
1998; ISBN:0752111736; 93pp. Health promotion effectiveness reviews
13.
12. Heaney CA, Goetzel RZ. A review of health-related outcomes of
multi-component worksite health promotion programs. Am J Health
Promot 1997;11(4):290-308.
13. Wilson MG, Holman PB, Hammock A. A comprehensive review of the
effects of worksite health promotion on health-related outcomes. Am
J Health Promot 1996;10(6):429-35.
14. Anderson DR, Staufacker MJ. The impact of worksite-based health
risk appraisal on health related outcomes: a review of the
literature. Am J Health Promot 1996;10(6):499-508.
15. Oakley A. Review of effectiveness of workplace health promotion
interventions: a summary document, Health Education Authority.
London: Social Science Research Unit (SSRU); 1994.
16. Linton SJ, van Tulder MW. Preventive interventions for back and
neck pain problems: what is the evidence? Spine
2001;26(7):778-87.
17. Lincoln AE, Vernick JS, Ogaitis S, Smith GS, Mitchell CS, Agnew
M. Interventions for the primary prevention of work-related carpal
tunnel syndrome. Am J Prev Med 2000;18(4 Suppl S):37-50.
18. Maher CG. A systematic review of workplace interventions to
prevent low back pain. Australian Journal of Physiotherapy
2000;46(4):259-69.
19. Westgaard RH, Winkel J. Ergonomic intervention research for
improved musculoskeletal health: a critical review. International
Journal of Industrial Ergonomics 1997;20(6):463-500.
20. Karas BE, Conrad KM. Back injury prevention interventions in
the workplace: an integrative review. AAOHN Journal
1996;44(4):189-96.
21. Lahad A, Malter AD, Berg AO, Deyo RA. The effectiveness of four
interventions for the prevention of low back pain. Journal of the
American Medical Association 1994;16:1286-91.
22. Kraus JF. The effects of certain drug-testing programs on
injury reduction in the workplace: an evidence-based review.
International Journal of Occupational & Environmental Health
2001;7(2):103-8.
42 hälsofrämjande arbete på arbetsplatser
23. Rivara FP, Thompson DC. Prevention of falls in the construction
industry: evidence for program effectiveness. Am J Prev Med
2000;18(4 Suppl S):23-6.
24. Lipscomb HJ. Effectiveness of interventions to prevent
work-related eye injuries. Am J Prev Med 2000;18(4 Suppl
S):27-32.
25. Keifer MC. Effectiveness of interventions in reducing pesticide
overexposure and poisonings. Am J Prev med 2000;18(4
Suppl):80-9.
26. Runyan CW, Ronda CZ, Zakocs RC, Zwerling C. Administrative and
behavioural interventions for workplace violence prevention. Am J
Prev Med 2000;18(4 Suppl):116-27.
27. Segui-Gomez M. Evaluating worksite-based interventions that
promote safety belt use. Am J Prev Med 2000;18(4 Suppl
S):11-22.
28. Eddy JM, Fitzhugh EC, Wojtowicz GG, Wang MQ. The impact of
worksite-based safety belt programs: a review of the literature. Am
J Health Promot 1997;11(4):281-9.
29. Goldenhar LM, Schulte PA. Intervention research in occupational
health and safety. Journal of Occupational Medicine
1994;36(7):763-75.
30. Proper KI, Koning M, van der Beek AJ, Hildebrandt VH, Bosscher
RJ, van Mechelen W. The effectiveness of worksite physical activity
programs on physical activity, physical fitness, and health.
Clinical Journal of Sport Medicine 2003;13:106-17.
31. Disham RK, Oldenburg B, O’Neal H, Shephard RJ. Worksite
physical activity interventions. Am J Prev Med
1998;15(4):344-61.
32. Pelletier KR. Clinical and cost outcomes of multifactorial,
cardiovascular risk management inter- ventions in worksites: a
comprehensive review and analysis. Journal of Occupational and
Environmental Medicine 1997;39(12):1154-69.
33. Shephard RJ. Worksite fitness and exercise programs: A review
of methodology and health impact. Am J Health Promot
1996;10(6):436-52.
34. Hennrikus DJ, Jeffery RW. Worksite interventions for weight
control. A review of the literature. Am J Health Promot
1996;10(6):471-98.
35. Glanz K, Sorensen G, Farmer A. The health impact of worksite
nutrition and cholesterol inter- vention programs. Am J Health
Promot 1996;10(6):453-70.
36. Blue CL, Conrad KM. Adherence to worksite exercise programs: an
integrative review of recent research. AAOHN Journal
1995;43(2):76-86.
37. Wilson MG. Cholesterol reduction in the workplace and in
community settings. Journal of Community Health
1991;16(1):49-65.
38. Fichtenberg CM, Glanz SA. Effect of smoke-free workplaces on
smoking behaviour. Systematic review. BMJ 2002;3(25):188-91.
39. Eriksen MP, Gottlieb NH. A review of the health impact of
smoking control at the workplace. Am J Health Promot
1998;13(2):83-104.
40. Van der Hek H, Plomp HN. Occupational stress management
programmes: a practical overview of published effect studies.
Occupational Medicine 1997;47(3):133-41.
41. Murphy LR. Stress management in work settings: a critical
review of the health effects. Am J Health Promot
1996;11(2):112-35.
42. Wilson MG, Jorgensen C, Cole G. The health effects of worksite
HIV/AIDS interventions; a review of the research literature. Am J
Health Promot 1996;11(2):150-7.
43. Thompson MR. The three Rs of fire safety, emergency action, and
fire prevention planning. Promotion safety at the workplace. AAOHN
Journal 2003;51:169-79.
44. Jones DL, Tanigawa T, Weiss SM. Stress management and workplace
disability in the US, Europe and Japan. J Occup Health
2003;45:1-7.
45. Pelletier KR. A review and analysis of the health and
cost-effective outcome studies of compre- hensive health promotion
and disease prevention programs at the eorksite: 1991–1993. Update.
Am J Health Promot 1993;8(1):50-62.
46. Veen CA, Vereijken CJM. Promoting health at work: a review of
the effectiveness of health education and health promotion.
Utrecht: DCHPHE; 1994.
47. Sulzer-Azaroff B, Todd CH, McCann KB. Beyond training:
organizational performance management techniques. Occupational
Medicine State of the Art Reviews 1994;9(2):321-39.
hälsofrämjande arbete på arbetsplatser 43
48. Loevinsohn BP. Health education interventions in developing
countries: a methodol