Håller vi på att

förvandla livet till en sjukdom?

Åsa Kadowaki

Specialist i Psykiatri,

leg KBT-psykoterapeut, handledarutbildad

Verksam i primärvården i Östergötland

Läkare med Gränser

www.lakaremedgranser.org

Litteraturtips!

• Wadström, Olle. Sluta grubbla och älta…Psykologinsats

• Törneke, N. & Ramnerö J. Beteendets ABC. Studentlitteratur

• Ortiz, L. När förändring är svårt

• Miller & Rollnick. Motiverande samtal i hälso- och sjukvård

• Kadowaki, Å. svensk sjukvård till vanvett… Psykologinsats

• Harris, Russ (3 böcker) Lyckofällan, Kärlekens ACT och ACT

helt enkelt och den bästa på engelska: The confidence gap

• McGonigal, Kelly: The upside of stress,The willpower

instinct, The neuroscience of change

Fler tips av olika slag på

www.viktigtpariktigt.nu

WHO’s Hälsodefinition 1946

”Hälsa, ett tillstånd av fullständigt fysiskt,

psykiskt och socialt välbefinnande och inte

enbart frånvaro av sjukdom.”

OBS! Ovanstående uppfyller kriterierna för

”Död mans regel” – man har satt upp mål

som en död man uppnår lättare än en

levande….

Sverige som kontext(alla beteenden sker och förstärks i ett sammanhang)

Nollvisioner – vi har som mål att förhindra

att saker ska ske

• Känslomål – ”man ska inte behöva

känna…” (sig otrygg)

• Rättighetstänkande – vad andra ska göra

för mig/vad jag har rätt att få när jag inte har

det bra

• Diagnostiken sker hemma vid datorn och

patienten, förlåt kunden, inkommer med

beställning av åtgärder, tex sjukskrivning

Vår kultur har förändrats

patienträtt – nöjd kund

”Du kan inte neka mig de undersökningar jag

vill ha för då listar jag om mig och tar med

mig mina pengar härifrån.”

”Om du inte bokar en tid åt mig så jag kan få

en sjukskrivning, ska jag anmäla dig och

ringa Expressen. Eller så kanske jag tar

livet av mig. Och vi har nollvision för

självmord så då är det ditt fel om jag gör

det.”

Vår kultur har förändrats

• Ekorrhjulet av konsumtion och tanken om att

man kan få eller köpa sig hälsa

• Låg locus of control – offer, skör, vad andra gör

och hur det försämrar för mig

• Man har rätt att må bra!

• Lågt ansvarstagande – motstånd till egen

förändring (passiv mottagare istället för aktör)

…och hur ser livet ut?• ”Hårt, orättvist och sedan dör man.”

• Enda absoluta rättvisan är att dygnet har

24 timmar och att vi alla vi får välja vad vi

fyller tiden med.

• Vanligast med hot och våld inom egna

familjen.

• Jag får ett liv och det fylls successivt med

hur jag beter mig.

• Trygg blir man när man klarar av att vara

rädd.

Så hur påverkar det vad som är

friskt eller sjukt?

” Det är inte tingens natur i sig som är

problemet utan hur vi beskådar dem.”

(Epiktetos)

”Att vara rädd för konsekvenserna av stress

är farligare än att uppleva mycket stress.”

Kelly McGonigal

• Det är normalt att använda passiv coping

– ”vänta tills det känns bra”, ”sluta om det

känns för mycket”, ”undvika smärta”, ”bita

ihop och köra på”, ”undvika konflikt”

• ”Bekräfta” genom att tro på det den andra

säger. ”Klart att du inte kan…” ”Så här kan

du inte hålla på! (Du måste vara

sjukskriven!”)

Bikupa

- Vad finns det för negativa effekter av

undvikande som strategi?

Diskutera med varandra (2 och 2 eller så) ett

par minuter.

ETIK? Det kan finnas faktoreri sammanhanget som gör att det

”har blivit rätt att göra fel”.

- ”Det sitter i väggarna….”

- ”Jag är helt maktlös när patienten vill ha

och har rätt att bli nöjd…”

- ”Samhället ser ut så här. Det är inte jag

som styr över min penna.”

- ”Patienten gick till läkaren och sjukskrev

sig…”

OCH, varför går vi med på det?

• RÄDDA för att inte duga

• RÄDDA för att missa något

• RÄDDA för ”konflikt”

• RÄDDA för att bli övergivna

• RÄDDA för missnöje – bli uthängd

• RÄDDA, RÄDDA, RÄDDA, RÄDDA, RÄDDA….

Tala om stress!

• Om vi ska komma vidare måste vi fördjupa

analysen – vad är det egentliga

problemet?

• Stressorerna?

• Stressresponserna?

• Stressbeteendena?

• Stresskonsekvenserna?

Stressorerna?

• Nej, ett liv kommer innehålla en mängd

situationer som kommer vara

ansträngande, belastande, stressande,

- Det är NORMALT

Är den osympatiska sympaticusreaktionen

FIGHT or FLIGHT; stressresponsen, problemet?

• Har förgreningar i hela kroppen och ger symptom

som vi kan tolka som tecken på sjukdom

- frånvarokänsla, dimsyn, yrsel, torrt i munnen,

stramar i halsen, tryck över bröstet, hjärtklappning,

svettning, domningar och stickningar, köldkänsla,

orolig mage – värk/trängningar, tyngdkänsla i

benen

- Ger impuls att fly eller slåss MEN kan inte värdera

om vi är hotade på riktigt eller om det är ett

”ego-hot”

Stressresponsen

• Samlar kraft och aktiverar energi för att vi

ska kunna ÖVERLEVA en utmanande

situation – den är NORMAL

• Problemet är att vi inte tycker om att ha

den och är rädda för att känna det som

känns samt idén om vad den kan leda till

över tid – stressar oss själva hela tiden…

”Two minds in one brain”: snabba och långsamma

Chaufför (koll) eller passagerare (problembeteenden)

Agerande (koll) eller reagerande (…)

Åsa Kadowaki

Specialist i allmän psykiatri

Det är normalt att automatisera det som ”känns rätt” att göra.

Problemet är att det ger oönskade konsekvenser över tid

om det inte var ett reellt hot.

Problemet: UNDVIKA

• ”Det räcker inte med mindfulness” (Så här

känner du igen de tidiga tecknen på

utmattning)

• ”Så man ska välkomna hjärtklappningen

man vaknar med mitt i natten så är det

ingen fara?”

• ”Finns utmattning? Krymper hjärnan på

riktigt?”

Hjärnan vill spara energi

• Så för att veta vad man ska göra måste

man veta vad man vill uppnå – och

VARFÖR!

• Vad ”får kosta”? (tid, energi, engagemang,

risktagande, känslomässigt etc)

• Det vill säga: Vad är det som är VIKTIGT

PÅ RIKTIGT?

FRAMGÅNG

• VARFÖR – målet måste ha värde/mening

• HUR – ha färdigheter och

kunskap=kompetens

• VAD – det här ska vi uppnå; ”produkten”

OBS! Kan uppstå problem i patient-behandlarrelationen

om sammanhanget ger dubbla budskap…

(utvärdera kvalitet med ”nöjdhet”)

”Läkare med Gränser?”

• Lätt att hamna i samma fälla igen – vi ska

UNDVIKA medikalisering och behandla

sjukdom

• Läkare och alla andra behandlare ska

BIDRA till att öka hälsa och FRÄMJA

autonomi.

(Autonomi betyder inte att patienten kan

bestämma vad behandlaren ska göra.)

Diagnos – genom kunskapHUR ska vi komma vidare?

• Behandlingsbar sjukdom?

• Utlösande faktorer? Sårbarhet i

inlärningshistorien? Medfödda

förutsättningar? Färdighetsbrister?

• Vidmakthållandefaktorer? (Flykt, kamp,

undvikande; överskottsbeteenden)

• Bot? (mediciner, exponering, motivation,

beteendeaktivering; underskottsbeteenden

acceptans, frikoppling från språkets makt;

defusion?)

Bedömningen

HELHETSSYN

Psykiatriskt syndromVanföreställningar/psykos/mani

TvångssyndromHypokondri/somatisering

AutismspektrumEller förklarliga syndrom utifrån

passiv coping

Kropp-Symapticusreaktivitet

-Konstant hotberedskap-Få hälsobeteenden/låg återhämtning-Intercostal andning

Psykosociala stressorerInlärningshistoria – sjukskriven förälder

Parallella stressorer”too much”

Antagandet att arbete gör osssjuka

Rädsla för ”stress”

PersonlighetLåg kontakt med nuet

Rigiditet/svårt ta perspektiv/regelstyrdPersevererande/repetetiv/ältar

Låg nyfikenhetImpulsstyrd/passiv coping

Fobisk -RÄDDLåg acceptans

Katastroftankar/tänk om…Svårt att välja/avstå/sätta gränser

EGENTLIGA PROBLEMET?

VARFÖR?

Är det så svårt att förstå att det inte går att

bota en belastad livssituation med

antidepressiva, sömntabletter, lugnande

och sjukskrivning?

Prata med varandra ett par minuter och

sedan – please Tell me!

Vem ska ta ansvar för vad?

• Individen

• Familjen, vänner

• Arbetsgivaren, arbetskamrater, chefer

• Sjukvården

• Försäkringskassan

• Arbetsförmedlingen

• Socialtjänsten

• Marknaden

• Staten….politikerna

Det professionella mötet – sällan mellan två…

Du kan bara ta ansvar för dina egna beteenden…

Var och en måste ta ansvar för

sittoch sluta tala om vad andra borde göra

(AF bedömer arbetsoförmåga och begär

sjukskrivning)

(Arbetsgivaren säger – kom tillbaka när du

mår bra igen)

(Soc ber om intyg på sjukdom då individen

”inte kunnat delta”)

(Pat har stannat hemma 10 dagar utan intyg

och måste ha ett – retroaktivt)

Mitt åtagande - salutogenesBedöma enligt kunskap och erfarenhet: se på patienten

med nyfikna ögon och ta reda på så mkt jag behöver –

använd alla sinnen/var NÄRVARANDE, för att kunna

rekommendera behandling och följa upp resultatet

Förmedla min bedömning och stå för den även om patienten

”inte håller med” – utreda/behandla/utvärdera=följa upp

Ha tillit till patientens förmåga att leva sitt liv och min

förmåga att utföra mitt arbete (om jag har tillräcklig

kompetens…)

Leta resurser och lära ut nya färdigheter: medveten

närvaro – ”lägga märke till”, acceptans –”tillåta och andas

igenom”, medvetna val i värderad riktning – ”det här vill jag

uppnå”

Om vi vänder på myntet

Vad ger Hälsa?Känsla av sammanhang KASAM-begreppet

Begripa, hantera, meningsfullhet och

ribban på rimlig nivå… (Aron Antonovsky)

TRE psykologiska VERKTYG

• LÄGGA MÄRKE TILL vad som gått igång –

iaktta utan att värdera

• TILLÅTA det som gått igång/acceptans

”Hej ångest, VÄLKOMMEN !” Andas igenom

reaktionerna – långsam, medveten bukandning

–”expansion”

• VÄLJA UPPMÄRKSAMHETSFOKUS: Här vill

jag vara (uppnå istället för undvika =

riktning) och GÖR det som fungerar

Vad ger hälsa?

• Hälsobeteenden:

Ha en dygnsrytm inkluderande

fysisk aktivitet, äta och sova.

• Fungerande relationer

• Medvetenhet om att det kommer ta slut

och mitt liv fylls av det jag väljer att

fokusera på.

Det går att träna upp system 2

• I WANT

• I WILL

• I WON’T

Jag vill någonting med det jag gör. Det har ett

värde (I want). Även när det tar emot så kan

jag ge plats för den känslan och göra det jag

ska (I will). Och så kan jag stoppa impulser

som jag inte har nytta av (I won’t).

Locus of control…

Bedömningen – grunden för beslutet

HELHETSSYN

Psykiatriskt syndromAutonomi?

Verklighetsförankring/insikt

Kropp

Socialt

PersonlighetMedvetenhet, acceptans

ProblemlösningCopingstrategier (aktiva)

RESURSER? Öka förmåga?

Armar, ben, huvud…

Hanterat svårigheter tidigare?

Socialt nätverk?

Utbildning/ Arbete? /Ekonomi?

Rösträtt, körkort, vårdnad om

sina barn?

Inlärningspsykologisk (KBT-)

behandling av ångest innebär…… inte att det ska sluta kännas utan att man

avstår rädslestyrda beteenden och

exponerar sig för sådant som man tidigare

undvikit.

Behandlingen inbegriper också medveten

närvaro, acceptans och färdighetsträning.

Inlärningsteoretisk modell nedstämdhetBeteenden sker i ett sammanhang

Vad man gör påverkar hur man mår

”Känna sig nere”

Minskad aktivitetFärre positiva upplevelser

Känna sig glad

Fler positiva upplevelser Ökad aktivitet

Beteendeaktivering

”Det är inte hur man har det utan hur man tar det.”OBS! Gäller ej vid melankoli med dystyma vanföreställningar

Tanken är att man börjar göra sådant man tidigare värderat trots att man inte har lust/inte mår bra.

Om jag gör sådant som är värdefullt för mig ger det motivation och ökad energi. Det är sällan det blir bra först och sedan kan man sätta igång.

OBS! Hälsobeteenden….ohälsobeteenden

• Behandling med inlärningspsykologiska

biverkningar – negativ och positiv

förstärkning (lättnad och belöning)

• Passiv copingstrategi

• Är i de allra flesta fall av stress, ångest,

smärta och nedstämdhet en

ickefungerande behandling

• Risk för beroendeutveckling – både

psykologiskt och socialt = minskar

autonomi CAVE NOCEBO

Mötet – empowerment

Kunna delges lidandet (reagera) utan att medikalisera

det (avstå medicinskt agerande) – autonomibefrämja!

Förmedla tillit till den andras förmåga att leva sitt liv och själv

vara rollmodell i att våga stå för något – sin bedömning.

MOTSTÅND till egen förändring

• Hur kan du veta vad jag klarar av? Du har

ju ingen aning om hur mitt liv ser ut?

• Menar du att jag ska må på det här sättet?

• Kan du garantera mig att jag inte kommer

bli sämre?

• Menar du att jag ska jobba 100% och vara

så här trött?

• Jag kan inte ta hand om mina barn när jag

mår så här!

”Jag är konflikträdd”

• ?

• Vad består konflikten av?

• Är det verkligen en konflikt eller

felanvänder vi ordet?

• Handlar det egentligen om otränad

acceptans för egna inre reaktioner vid

motstånd?

• Färdighetsbrist?

”Hur kan jag veta att jag har rätt?”

Det måste inte gå så snabbt!

• Stanna upp – förankra fötter, andning,

handflator och ansiktsuttryck

• Luta dig framåt – närma dig det som är

problemet: tillåt/ge plats

• Gör det som tål granskning och ligger i

linje med det du vill bidra till.

https://www.youtube.com/watchv=An18wQ3asMw

Konfrontation - Relationer

Missgynnande

beteenden

Bristfällig kontakt

Reaktion utan

eftertanke

Inuti mitt huvud

Ständiga undvikanden

Tummade värden

Gynnande beteenden

Låt passera

Orka öppna dig

Värdera

Engagemang

Validering

Bli sedd och lyssnad på – jag kan sammanfatta

det jag hört

Bli tagen på allvar = trodd på/stöd i egen förmåga

Få empati- jag ser ditt lidande och osäkerhet

Få respekt/inte bli betraktad som skör

Bli utmanad/pushad (TROTS lidandet) –

motsatsen till curling! OBS!; realistiska krav

Konfrontation OCH bekräftelse samtidigt (jag

tror mer på dig än vad du tror på dig själv)

TRÖST enligt psykiater Per Mindus

• Håll tyst

• Håll om

• Häll i varm dryck

• Håll ut

Och så måste man stå för något – sin bedömning t.ex.

Sinnesrobönen

Giv mig sinnesro att acceptera det jag inte

kan förändra.

Mod att förändra det jag kan och förstånd att

inse skillnaden mellan de båda.

Kom ihåg muminmamman; ”Det är ingen

konst att vara modig om man inte är rädd.”

Så; vad är det du gör när du gör det du gör?