HJÄRTUNDERSÖKNING

1. Inspektion

Allmänt:

Svårt att ligga ner?

Halsvenstas?

Dyspné?

Ödem?

Cyanos (läppar, naglar)? Lokalt:

Thoraxdeformitet?

Ärr?

2. Palpation Ictus, pulsationer, fremissement

Auskultationsytor: Aorta 1:2 dx (dx=hö, sin=vä) Pulmonalis 1:2 sin Tricuspidalis 1:4 sin Mitralis: Apex

Första tonen: När segelklaffarna stängs (mitralis & tricuspidalis) och fickklaffarna öppnar (aorta & pulminalis) Andra tonen: Mitt mellan kammar systole och diastole när aorta och pulmonalis stängs.

Blåsljud bedöms efter: a. Läge i hjärtcykeln – systoliskt eller diastoliskt b. Duration c. Intensitet I-VI (varav VI är starkast) d. Frekvens – Högfrekvent (vinande/duschande)

Lågfrekvent (grova/råa/mullrande)

Systoliska blåsljud

Aortastenos : Lågfrekvent (mullrande) PM1:2 dx. Fortleds via carotider.

Mitralis insuff: Högfrekvent (vinande) PM Apex. Fortleds ut i vä axill.

Funktionella, VSD, Pulmonalis stenos, Tricuspidals insuff Diastoliska blåsljud

Mitralis stenos: Lågfrekvent (mullrande) PM Apex. Opening snapp. Starkare vid vä sidoläge.

Aorta insuff: Högfrekvent (vinande) PM 1:3-4 sin. Förstärks framåtlutad. (Pulmonalis insuff, Tricusp stenos)

Normalfynd: Regelbunden hjärtrytm, frekvens xx. Inga blåsljud auskulteras.

Vid hjärtauskultation palperas alltid radialspulsen samtidigt.

1:a tonen – radialispuls – 2:a tonen - …..1:a tonen osv.

LUNGUNDERSÖKNING

1. Inspektion Allmänt:

Hudfärg - Cyanos (syns tydligare vid polycytemi men sämre, eller inte alls, vid anemi)

Central (läppcyanos, tungcyanos) – vid arteriell hypoxemi dvs O2-mättnad <85-90% Perifer (t ex fingrar, tår) – finns alltid vid central cyanos. Enbart perifer cyanos kan finnas vid abnormt låg hjärtminutvolym eller minskat lokalt blodflöde.

- Blekhet

Ödem - Dekliva - Stokes krage

Feber

Hosta (torrhosta/produktiv hosta)

Heshet (recurrens pares)

Trumpinnefingar (uppdrivning av fingrarnas ytterfalanger)

Urglasnaglar (ökad konvexitet i naglarnas längdriktning)

Andning:

Dyspnégrad: Vilo-, samtals-, avklädnings-, ansträngningsdyspné Andningsfrekvens vid rörelse och i vila (andas i takt med patienten)- normalt 12-16/min - Takypné - Ortopné - Bradypné

- Hyperpné (onormalt djupa andetag t ex vid diabetsketoacidos sk Kussmauls andning)

Stridor (vid högt andningshinder)

Cheyne-Stokes andning (periodiskt ökande och minskande andning med mellan- liggande apné t ex vid svåra hjärnskador)

Interkostala indragningar vid inandning (tecken på emfysem samt lungstelhet p g a lungfibros)

Jugulum indragning (tecken på användning av auxilliär andning)

Asymmetri

Deformiteter - Kyfoskolios - Tunnformad bröstkort (vid KOL, ffa om pat även har tydlig auxillär andningsmuskulatur)

Asymmetriska andningsrörelser med eftersläpning av den sjuka sidan (vid pleurit eller skrumpnande pleuraprocess)

Paradoxal andning (en del av bröstkorgsväggen rör sig inåt under utandning och tvärtom) – vid större defekter i thoraxskelettet t ex efter thoraxoperationer eller multipla revbensfrakturer, vid ensidig diafragmapares.

2. Palpation

Lymfkörtelstationer Halsen Fossa infra/supraclaviculares Axillerna

Andningsrörelser (bedöm om bröstkorgens rörelser är symmetriska). Asymmetriska andningsrörelser är alltid patologiska och är lättare att känna än att se. Händerna (handflatorna) läggs symmetriskt över nedre delen av bröstryggen med tummarna på samma avstånd från ryggraden. Kläm ihop bröstkorten från sidorna för att utesluta revbensutlöst smärta.

3. Perkussion

Vänster hand med fingrarna horisontellt över bröstkorgsväggen. Vänster långfinger trycks ganska hårt mot huden. 1-3 slag med höger långfingertopp (ev. fler fingrar kan användas som ”hammare”) mot vänster långfingers mellanfalang. Slå från handleden, inte med hela armen! Lyssna på perkussionstonen och jämför sidorna. Sidoskillnad? Höger diafragma står normalt några cm högre än vänster.

Dämpningsgraden Dämpad perskussionston (kort, stum, utan efterklang): vid parenkymförtätning eller över lungparenkym som inte innehåller luft (t ex perifer pneumoni, atelektras eller stor tumör), pleural breddökning (oftast vätska; ibland fibrös vävnad, tumör), fetma.

Klangen - Sonor perkussionston (normal lufthalt) - Hypersonor perkussionston (stark och klingande, bröstkorgen låter ihålig p g a ökad lufthalt i lunga/lungsäck): vid emfysem och pneumothorax.

Sänkta lunggränser: vid emfysem. Höjda lunggränser: vid fibros och pleuravätska (skjuter upp lungan).

4. Auskultation Undersök patienten enligt följande: Symmetrisk ställning, lätt framåtböjd.

Be patienten andas djupt med öppen mun Be patienten andas ut – hosta – andas in Lyssna och jämför sidorna

Andningsljud

- Vesikulärt andningsljud – parenkymljud, exspiriet är kortare än inspiriet över lungparenchymet.

- Bronkiellt andningsljud (starkare och mer högfrekvent) – centrala luftvägarna dvs bronkerna, kan höras normalt över t ex trachea, exspiriet är lika långt som inspiriet.

- Patologiskt bronkiellt andningsljud (i stället för vesikulärt) – nedsatt lufthalt i lungparenchymet medför att andningsljudet fortleds bättre än i normalt lungparenchym medförande att ljudet hörs tydligare och exspiriet under längre tid. Om det bronkiella andningsljudet hörs perifert tyder det på en sjuklig förändring i lungparenchymet t ex pneumoni och atelektaser.

- Försvagat andningsljud – vid fetma, smärtfixering (pleurit), emfysem, bronkobstruktion (p g a sek. lufttomt segment), pleuraluft (pneumothorax) – vätska – svål (luft i pleura fortleder ljud dåligt och vätska reflekterar bort ljud).

- Förlängt exspirium – generell perifer bronkobstruktion (KOL) - Förlängt inspirium – central obstruktion (trachea, bronker) dvs högt sittande

andningshinder.

Biljud - Rassel (luftpassage genom sekret): rikligt – måttligt – enstaka

Glöm inte att lyssna lateralt och ventralt.

Lösa rassel – vätska i alveoler och bronker, ffa vid hjärtsvikt, lungödem. Kan höras via munnen om massor av vätska och slem finns i trachea och de stora bronkerna. Hårda rassel – peribronkiella infiltrat som vid pneumoni och bronkit, lungfibros. Hörs bäst i axillarlinjen, d v s lateralt. Rassel kan förändras av hoststöt om slem i bronkträdet är orsaken till biljuden d v s ljudet kommer inte från lungparenkymet. Be pat hosta rent i bronkträdet – slemmet i bronklumen förflyttar sig – lyssna igen. Hos en sängliggande person som sätter sig upp kan man höra basala rassel under de första andetagen. P g a att kollaberade alveoler blir luftförande. Basala hårda rassel sent i inspiriet är typiskt vid generell lungfibros. Lyssna i axillarlinjen!

Rassel i början av inspiriet kan höras vid pneumoni.

Ronki (luftpassage genom förträngd bronk) Bronkförträngning p g a slemhinnesvullnad, sekret eller muskelkramp i luftvägarna

- Sonora ronki – lågfrekventa, brummande (kan ibland palperas) - Sibilanta ronki – högfrekventa, pipande, visslande (bilateralt vid astma) - Gnidningsbiljud (torr pleurit) – jmf gång i kramsnö Ensidigt isolerat ronki kan bero på lokaliserad stenos av t ex lungcancer.

”Silent chest” specialfall. Obs! förlängt exspirium.

Normalfynd: Pulm: vesikulärt andningsljud bilat.

THYREOIDEA-UNDERSÖKNING

1. Inspektion Allmänt:

Toxisk?

Hypothyroid? Lokalt:

Framför patienten: Svullnad?

Beskriv: var, sida, storlek, hudförändringar, rörlig med sväljning? Ärr?

2. Palpation

Bakom patienten: nacken midposition (avslappnade muskulaturen), bimanuellt, identifiera thyroidea (trachea, larynx, ringbrosk):

Normal/inte Sidoskillnad, storlek, konsistens, ömhet, ytan (diffus, nodulär..), rörlighet, sväljning (intratorakal struma?)

3. Perkussion: vid misstänkt intratorakal struma. 4. Auskultation: kärlbrus.

Normalfynd: Thyreoidea palperas u.a, om ni ej känner. Thyreoidea kan ej med säkerhet palperas.

BUKUNDERSÖKNING

1. Inspektion

Ärr, striae, venstas (operationer, graviditeter, levercirrhos)

Asymmetri (tumor, ärrbråck, denervation)

Distension (ascites, gas, ileus, förstoppning)

2. Auskultation

Tarmljud – lyssna efter tarmens peristaltik. OBS Alltid minst 30 sek! Lika över hela buken så endast ett ställe auskuklteras, förslagsvis strax hö om naveln (högfrekventa, spända, klingande = ileus; stegrade, kontinuerliga =gastroenterit)

3. Palpation

Ytlig palpation (tonusökning – défense musculaire, tecken på lokal eller generell peritonit)

Lokalisation av ömhet (börja långt från smärtcentrum)

Testa släppömhet (tecken på peritoneal retning)

Stötömhet över arcus (tecken på cholecystit, cholangit); över njurloger (tecken på pyelonefrit)

Organpalpation Lever (kan normalt palperas 2-3 tvärfingrar nedom arcus; skarp eller

rundad kant, knölig, ömhet, storlek – be pat andas in) Mjälte (bimanuell palpation, storlek – be pat andas in)

Njurar (bimanuell palpation, testa stötömhet) Bukaorta (pulsationer, pulserande tumor) Resistenser?

Bråckportar (undersöks i stående och liggande)

4. Perkussion

Perkutera leverns övre gräns mot diafragma/lunga vid suspekt hepatomegali

Dämpning (asymmetriskt över organ eller tumor, symmetriskt över flanker = ascites – lägg då patienten på sidan)

Tympanism (tecken på gas)

5. Rektalundersökning

Ömhet

Tumor

Prostatapalpation

Normal bukstatus: Mjuk och oöm. Lever, mjälte el patologiska resistenser ej palpabla. Ingen ruckömhet över njurlogerna. Normala tarmljud.

Normala tarmljud: Intermittenta, diskreta och koordinerade med tarmperistaltikvågen

Huvudregel: palpabla = patologiskt

Student, Namn:……………………………………………………………………………………………

Försökt Ej försökt

Rätt Fel

1

Hälsar på patienten

2

AT, inspektion av andfåddhet, cyanos, etc

3

Bedömning av perifera ödem

4

Bedömning av halsvenstas

5

Palpation/inspektion av thorax (ictus, pulsationer etc)

6

Auskultation (rytm, extraslag, toner etc)

7

Bedömning av blåsljud (lokal, plats i hjärtcykeln etc)

Studentens PBD:…………………………………………………………………………

Godkänd

Underkänd ……………………………………………………………. Observatörens namnteckning

OSCE Protokoll Hjärta

Student, Namn:……………………………………………………………………………………………

Försökt Ej försökt

Rätt Fel

1

Hälsar på patienten

2

Inspektion av thyreoideakörteln

3

Står bakom patienten vid palpationen

4

Anmodar patienten att svälja vid undersökningen

5

Undersöker om ömhet vid palpationen förekommer

6

Bedömning av storlek

7

Bedömning av konsistens och morfologi

8

Bedömning av rörlighet

Studentens PBD:…………………………………………………………………………

Godkänd

Underkänd ……………………………………………………………. Observatörens namnteckning

OSCE Protokoll Thyreoidea

Student, Namn:……………………………………………………………………………………………

Försökt Ej försökt

Rätt Fel

1

Hälsar på patienten

2

Inspektion av allmäntillstånd/cyanos

3

Inspektion av thorax

4

Bedömning av andningsfrekvens och andfåddhet

5

Perkussion av lungfälten

6

Auskultation framifrån/axillarlinjerna

7

Auskultation bakifrån

8

Palpation lymfkörtlar

Studentens PBD:…………………………………………………………………………

Godkänd

Underkänd ……………………………………………………………. Observatörens namnteckning

OSCE Protokoll Lungor

Student, Namn:……………………………………………………………………………………………

Försökt Ej försökt

Rätt Fel

1

Hälsar på patienten

2

Inspektion av buken

3

Auskultation

4

Perkussion

5

Palpation, ytlig

6

Djuppalpation

7

Släppömhet/dunkömhet

Studentens PBD:…………………………………………………………………………

Godkänd

Underkänd ……………………………………………………………. Observatörens namnteckning

OSCE Protokoll Buk

Student, Namn:……………………………………………………

Försökt Ej försökt Rätt Fel

1

Bedömer om patienten är vid medvetande

2

Skapar fri luftväg

3

Bedömer om patienten spontanandas (se, lyssna, känn)

4

Larmar

5

Korrekt handplacering, djup och frekvens vid hjärtkompressioner

6

Korrekt inblåsningsteknik

7

Använder 30:2

8

Korrekt defibrillering med halvautomatisk inställning

Studentens PBD:…………………………………………………………………………

Godkänd

Underkänd

…………………………………………………………….

Observatörens namnteckning

OSCE Protokoll HLR

Student, Namn:……………………………………………………………………………………………

Försökt Ej försökt

Rätt Fel

1

Hälsar på patienten

2

Kollar att manschetten är rätt storlek

3

Anbringar manschetten korrekt

4

Höjer armen i hjärtats höjd med HELP-kudde

5

Orienterande blodtrycksmätning

6

Långsam tryckminskning i manschetten 2 mm Hg/sek

7

Är uppmätningen av blodtrycket korrekt?

Studentens PBD:…………………………………………………………………………

Godkänd

Underkänd ……………………………………………………………. Observatörens namnteckning

OSCE Protokoll Blodtrycksmätning hos liggande patient

Student, Namn:……………………………………………………………………………………………

Försökt Ej försökt

Rätt Fel

1

Hälsar på patienten

2

Kollar att manschetten har rätt storlek

3

Anbringar manschetten korrekt

4

Orienterande blodtrycksmätning

5

Långsam tryckminskning i manschetten 2 mm Hg/sek

6

Är uppmätningen av blodtrycket korrekt?

Studentens PBD:…………………………………………………………………………

Godkänd

Underkänd ……………………………………………………………. Observatörens namnteckning

OSCE Protokoll Blodtrycksmätning på sittande patient

Student, Namn:……………………………………………………………………………………………

Försökt Ej försökt

Rätt Fel

1

Hälsar på patienten

2

Inspektion av AT

3

Bedömning av facialispares med avseende på a: central lesion b: perifer lesion

4

Bedömning av ev. övre extremitetspares Armar framåt sträck (=Grassets test)

5

Beskriv undersökning av Babinskis tecken

Studentens PBD:…………………………………………………………………………

Godkänd

Underkänd ……………………………………………………………. Observatörens namnteckning

OSCE Protokoll Neurologi