HIRURŠKA PARODONTOLOGIJA

HIRURŠKA PARODONTOLOGIJA

HIRURŠKA PARODONTOLOGIJA Kolega Mantil :)

ISPITNA PITANJA:1. Faktori koji utiču na izbor metode za eliminaciju parodontalnih džepova2. Hirurška faza terapije parodontopatije

3. Resektivne hirurške metode u terapiji parodontalnih džepova4. Resektivne metode u terapiji suprakoštanih parodontalnih džepova5. Režnjevi koji se koriste u hirurškoj terapiji parodontopatije6. ENAP- indikacije i kontraindikacije7. ENAP- tok zahvata8. MWRO- indikacije i kontraindikacije9. MWRO- tok zahvata10. Apikalno pomereni režanj (indikacije i kontraindikacije, hirurška tehnika)11. Režanj operacija sa očuvanjem interdentalne gingive12. Gingivektomija- indikacije i kontaindikacije13. Gingivektomija i gingivoplastika- tok hirurškog zahvata

14. Resektivne metode u terapiji infrakoštanih parodontalnih džepova15. Osteotomija i osteoplastika u terapiji parodontalnih džepova 16. Amputacija, bisekcija, hemisekcija zuba u terapiji parodontalnih džepova

17. Regenerativna terapija parodontopatije- cilj i metode18. Primena koštanih transplantata u okviru režanj operacije19. Primena koštanih implantata u regenerativnoj terapiji20. Primena biomembrana u regenerativnoj terapiji parodontopatije

21. Mukogingivalne anomalije22. Mukogingivalni hirurški zahvati23. Hirurška korekcija koronarno inseriranih frenuluma i plika24. Hirurške metode za proširenje zone pripojne gingive25. Hirurške metode u terapiji izolovane i multiple recesije gingive26. Slobodni mukogingivalni autotransplantat

27. Preprotetska priprema parodoncijuma (cilj i značaj)28. Terapijske metode u preprotetskoj pripremi parodoncijuma29. Produženje kliničke krunice zuba u preprotetskoj pripremi parodoncijuma

30. Hirurški zavoj- vrste, primena i značaj31. Okluzalno uravnoteženje32. Faza održavanja rezultata postignutih lečenjem obolelog parodoncijuma33. Znaci i simptomi egzacerbacije parodontopatijei njihovi uzroci

34. Preventiva parodontopatije- primarna, sekundarna i tercijarna

35. Žarišna infekcija36. Oralna i ekstraoralna žarišta37. Nastanak konsekutivnih oboljenja- teorije o delovanju fokusa38. Aktiviranje dentogenih žarišta39. Konsekutivna oboljenja40. Otkrivanje oralnih fokusa (anamneza, klinički pregled)41. Uklanjanje oralnih žarišta42. Preventiva stvaranja oralnih žarišta

2


PARODONTALNA HIRURGIJA- PODELA:1. odstranjivanje parodontalnih džepova-

resektivne metode (uklanjanjem tkiva- mekog, koštanog): o uklanjanje mekog zida parodontalnog džepa (za suprakoštane džepove):

režanj operacije (ima ih mnogo, ali ove 4 su osnovne): ENAP (eksciziona procedura dobijanja novog pripoja)- jedina operacija

sa jednom incizijim, ostale tri su sa tri incizije, MWRO (modifikovana Widmanova režanj operacija; otvorena ili

hirurška kiretaža), Nepomereni režanj, Apikalno pomereni režanj,

gingivektomija (klasična i pod obrnutim uglom) i gingivoplastika,o uklanjanje tvrdog zida parodontalnog džepa (za infrakoštane džepove):

osteotomija i osteoplastika- za infrakoštane džepove I i II klase, hemisekcija, bisekcija i amputacija- kod III i IV klase (kada su zahvaćene i

furkacije jer se to ne može zbrinuti samo obradom džepa), ekstrakcija zuba,

regenerativne metode (obnavljanjem i nadoknadom tkiva parodoncijuma i formiranje novog epitelnog pripoja; popunjavanje prostora između preostale kosti):

o *sa transplantatima,o bez transplantata: obrada džepova, ENAP, MWRO..., (dobra konzervativna terapija

može dovesti do određenog stepena regeneracije i stvaranja nove kosti),o *pasivna regeneracija:

primena koštanih transplantata-matriksa (Bio-Oss), GTR (guided tissue regeneration/usmerena tkivna regenetacija)- bio. membrane,

o aktivna regeneracija: tkivni inžinjering (korišćenje progenitornih ćelija i faktora rasta- plazma bogata

trombocitima-PRP), biomimetika (imitacija prirodnih procesa nastanka i razvoja parodoncijuma-

protein rasta gleđi),2. mukogingivalna hirurgija- korekcija mukogingivalnih anomalija-

korekcija koronarno inseriranih frenuluma i plika- frenektomija, proširenje pripojne gingive:

o S.M.A.T. (slobodni mukogingivalni autotransplantat)- po Sulivanu i Atkinsu,o apikalno pomereni režanj,o režanj "dupla papila"-ako su papile velike, smičemo ih prema vratu vestibularno,

prekrivanje ogoljenih korenova zuba:o lateralno pomereni režanj,o koronarno pomereni režanj,o slobodni vezivnotkivni autotransplantat (T.V.T)- transplantat vezivnog tkiva,o S.M.A.T, o biološke membrane (česte ponovne recesije, nije stabilno),

3. preprotetski hirurški zahvati- eliminacija inflamatornih procesa (UMN, UZK, obrada i odstranjenje džepova), mukogingivalna hirurgija (frenektomija, S.M.A.T...), produbljavanje vestibuluma usta (apikalno pomereni režanj, SMAT), produženje kliničke krunice zuba (apikalno pomereni režanj), augmentacija alveolarnog grebena- korekcija deformiteta alveolarnog grebena, oralni implantati...

HIRURŠKE INCIZIJE

3


-incizija je rez po tkivu oštrim instrumentom u cilju njegove separacije; ono se nakon toga ili odiže u vidu režnja ili odstranjuje; može biti horizontalna, vertikalna, kosa, ubodna...,CILJEVI:

mobilizacija hirurškog režnja, pristup i preglednost hirurškog polja, odgovarajuća vaskularizacija režnja, adekvatna širina pripojne gingive i anatomski izgled mekih tkiva u postoperativnom periodu,

PRINCIPI RADA: kontinuirana i oštra radi bržeg zarastanja, izvodi se hirurškim nožem koji se drži kao olovka gde srednji prst služi za fiksaciju, što manje tenzije i traumatizacija- prevencija nekroze,

PODELA: koronarno usmerena (spoljašnja ugaona; za klasičnu gingivektomiju), apikalno usmerena- u predelu ivice gingive prema limbusu alveole pod 25; podela u zavisnosti

od mesta na gingivi gde incizija počinje:o unutrašnja ugaona (primarna; pod obrnutim uglom),o sulkusna,o papilarna- za oslobađanje papile u toku intervencije,

interdentalna, relaksaciona, aproksimalna, pravougaona, ubodna.

KORONARNO USMERENA pravi se sa vestibularne i oralne strane, i to može sa:

o standardnim nožićem (skalpelom) broj 11 ili 15 zaobljenog vrha,o elektro ili termokauterom,o laserom,o nožem po Kirklandu (uz pomoć noža po Obrandu i BardParkerova sečiva i makaze),

nožić je usmeren u pravcu krunice zuba i sa uzdužnom osovinom zuba pravi ugao od 45 (što je gingiva deblja i ugao je oštriji), nikako pod paravim uglom (dobio bi se ravan plato pogodan za impakciju hrane i recidiv),

incizija počinje u predelu ivice desni desnog prvog distalnog zuba van operativnog polja, povezuju se krvave tačke dobijene markiranjem, ali nešto apikalnije (zbog gore navedenog ugla),

i tako dobija talasast rez koji prati oblik slobodne gingive, incizija ide do površine zuba apikalno od dna džepa, izmedju dna džepa i ivice alveolarne kosti, vestibularni i oralni rezovi se spajaju iza poslednjeg zuba u nizu, ako se radi palatinalno, postoje posebni držači za skalpel da može da se seče iz usta pod uglom od

45,ili se radi rez pod obrnutim uglom.

UNUTRAŠNJA UGAONA rez se pravi nožem broj 15 pod oštrim uglom od 15 do 25 u apikalnom smeru, slično kao kod

režanj operacije, pravi se na ivici gingive (ili do 2mm ispod nje) do najkoronarnijeg dela očuvane alveolarne kosti, prateći oblik gingive (talasasto) i zalazeći u interdentalne prostore, bez markiranja.

SULKUSNA- radi se nožićem 11 ili 12 koji treba da je skoro paralelan sa aksijalnom osovinom zuba,

4


nožić je u intimnom kontaktu sa površinom zuba i ide kružno oko svakog zuba, seče se tkivo od dna parodontalnog džepa do ivice alveolarne kosti podela:

o primarna: kad je gingiva tanka pa treba sačuvati što više njenog tkiva, kod apikalno pomerenog režnja, kad se u okviru režanj operacije sprovode regenerativne procedure (transplantati,

implantati), kad je uska ili odsutna pripojna gingiva,

o sekundarna- posle unutrašnje ugaone incizije,

INTERDENTALNA horizontalna , pomoćna, nakon primarne unutrašnje ugaone, sekundarne sulkusne, koronarno usmerene incizije, radi se Orbanovim nožićem ili 11, koji je usmeren pod pravim uglom na uzdužnu osovinu zuba, spaja vestibularni i oralni rez, seče se gingiva u visini alveolarne kosti sa vestibularne i oralne strane u predelu interdentalnih

septuma, njome se od koštane podloge odvaja resecirano patološko izmenjeno tkivo mekog zida džepa.

RELAKSACIONA povećava mobilizaciju hirurškog režnja a time i preglednost operativnog polja, podela:

o horizontalna- obuhvata po jedan zub mezijalno i distalno od operativne regije, može samo kod reponiranog režnja,

o vertikalna- podela:

mezijalna, distalna, obostrana- kod pomerenih režanja,

počinje na mestu prelaza slobodne u interdentalnu gingivu, nož je postavljen vertikalno , ne izvodi se na sredini vestibularne i oralne strane i u predelu vrha interdentalne

papile, a izbegava se sa lingvalne i palatinalne strane zbog opasnosti od povrede krvnih sudova i nerava,

bolja od horizontalne ali zarasta sekundarno.o kosa-

slična vertikalnoj, služi za proširivanje baze režnja,

SEKUNDARNA RELAKSACIONA o kosa, na apikalnom kraju vertikalne u pravcu planiranog pomeranja režnja,o koristi se kod lateralno pomerenog režnja.

APROKSIMALNE

5


u bezubim predelima, najčešće u distalnim predelima terminalnih molara usled impakcije (retromolarni režanj) ali može da se radi na bilo kojiom distalnim površinama zuba bez suseda (bezuba polja),

radi se u cilju eliminacije hiperplastičnog tkiva i džepova u ovim predelima, gingiva bude apikalnije za toliko tkiva koliko smo uklonili, podela:

o paralelna- kod širokih aproksimalnih predela (oblik pravougaonika),o trouglasta- kod uskih aproksimalnih predela (oblik trougla).

PRAVOUGAONA za modifikovanu gingivektomiju, ide pod pravim uglom na uzdužnu osovinu zuba do dna sulkusa ili džepa, sondom se ispituje kontura alveolarne kosti i ukoliko se ustanovi da je potrebna osteoplastika radi

se dodatna apikalno usmerena incizija i odiže režanj da bi se pristupilo kosti a ako ne treba onda se radi koronarno usmerena incizija.

UBODNA drenaža gnojnog sadržaja parodontalnog apscesa.

REŽANJ OPERACIJE

-zahvat u okviru koga se hirurškim putem podiže deo oralne sluzokože u obliku režnja,-parodontalni režanj je segment gingive sa alveolarnom mukozom ili bez nje odvojen od podloge hirurškim putem,-može biti samostalna ili se kombinuje sa nekom drugom hirurškom intervencijom koj se istovremeno sprovodi: hirurška kiretaža, osteopkastika, osteotomija, koštani transplantati, inplantati, membrane... amputacija, bisekcija, hemisekcija korena zuba, transpozicija režnja, transplantacija vezivnog tkiva, mukogingivalna hirurgija...,CILJEVI:

bolja preglednost, bolji pristup (korenu i alveolarnoj kosti), bolja manipulacija režnjem...,

PRINCIPI FORMIRANJA: maksimalno očuvanje tkiva gingive, kontinuirana i oštra incizija (brže zarastanje), debljina režnja svuda ista (oko 2mm), izbegavanje traumatizacije režnja (da se izbegne nekroza), da ima široku bazu da bi dobijao dovoljnu količinu krvi sa periferije, primenjivati horiuzontalne a izbegavati vertikalne ili kose relaksacione incizije jer oni daju bolju

relaksaciju i preglednost ali poremećuju vaskularizaciju koja rezultira recesijom gingive i zarastaju sekundarno,

ne raditi ni na vrhu papile ni na sredini vestibularne površine jer to dovodi do recesije gingive nego negde između ta dva,

oblikovanje režnja- o da se može fiksirati u željenu poziciju,o da se posle repozicije i po završenom procesu zarastanja uspostave harmonični odnosi

između zuba i desni i postignu neophodni estetski efekti,

VASKULARIZACIJA režnja može biti kompromitovana:

6


pogrešnim oblikom, tenzijom tkiva pri repoziciji i šivenju, traumatskim zapaljenjem, atreficijalnom infekcijom,

KLASIFIKACIJA prema: sastavu i debljini tkiva koje se odiže:

o mukozni (poludebljine)- epitel i deo krzna se odiže a deo krzna ostaje na kosti,o mukoperiostalni (pune debljine)- većina operacija, raspatorijumom odvajamo,

debljini tkiva:o poludebljine,o pune debljine,

finalnoj poziciji režnja:o reponirani (vraća na mesto gde je bio pre hirurškog zahvata),o pomereni (doislociran),

apikalno (vraća i usiva apikalnije), koronarno (pomera i ušiva koronarnije), lateralno (horizontalno- pomeren u bočnom pravcu; ovim se pokrivaju patološki

eksponirane površine korena susednog zuba),o nepomereni (nereponirani),

mobilnosti:o delimično mobilan,o potpuno mobilan,

tipu incizije, primarnom cilju:

o bolja preglednost (ENAP, MWRO),o eliminacija ili smanjenje dubine džepova (nepomereni, apikalno pomereni režanj).

ENAP INDIKACIJE:

početna parodontopatija, plitki parodontalni džepovi (infrakoštani samo uz dodatnu osteoplastiku), kada maksimalno štedimo tkivo gingive (uzana pripojna gingiva), u frontalnoj (estetskoj) zoni kad štedimo papile,

KONTRAINDIKACIJE: uznapredovala parodontopatija sa dubokim parodontalnim džepovima,

PREDNOSTI: minimalno uklanjanje tkiva, dobro zarastanje, može da se primenjuje kod uzane pripojne gingive, bolja preglednost i pristup nego kod obrade džepa,

NEDOSTACI: ipak ograničena vidljivost (preglednost) operativnog polja,

HIRURŠKI TOK: (samo jedna incizija koja ne ide do kosti zbog maksimalne štednje tkiva) nakon anestezije obeležavanje dubine džepa markerima sa vestibularne strane, samo jedna incizija od vrha gingive do ispod dna džepa; ne ide do kosti- maksimalno štedi tkivo, ekscidiranje unutrašnje površine džepa (mekog zida), samo se sulkusni epitel odstranjuje, uklanjanje patološkog tkiva i obrada površine korena zuba, adaptacija režnja, šivenje i postoperativni tretman (hirurško pakovanje, saveti pacijentu...).

MWRO INDIKACIJE:

7


duboki suprakoštani džepovi koje nije moguće kiretažom odstraniti ali do 6mm dubine, infrakoštani džepovi (nemamo kontrolu okom pa jedino uz osteotomiju), serpiginozni džepovi, interradikularni džepovi, džepovi ispod ili u nivou mukogingivalne linije, džepovi na distalnim površina poslednjih molara, džepovi širi apikalnio, intimno priljubljeni korenovi susednih zuba... parodontalni apsces,

KONTRAINDIKACIJE: opšte (hronična oboljenja), lokalne (infektivna oboljenja usne duplje: virusne, kandida, ulcero-nekrozne...), relativne (loša saradnja i oralna higijena, terminalni stadijum bolesti...), suviše uzana pripojna gingiva, iregularan gubitak kosti i neophodna osteotomija u vrlo dubokim defektima,

HIRURŠKI TOK: (ide se do kosti i malo više uklanja unutrašnje poršine džepa od kosti do ivice gingive) nakon anestezije ide primarna (inicijalna; unutrašnja ugaona) incizija koja ide do kosti, talasasta

je i prati oblik ivice gingive; oko svakog zuba sa vestibularne i oralne strane, tupa disekcija mukoperiostalnog režnja- u liniju reza ulazi se raspatorijumom i odlubljuje samo

koliko je potrebno da se vidi kost, ne sme se preći mukogingivalna linija jer dolazi do apikalnog pomeranja režnja,

ako se radi u malom regionu, prave se vertikalne relaksacione incizije, sekundarna (sulkusna) incizija, tercijarna (interdentalna) incizija, relaksacione incizije po potrebi, obrada hirurške rane- uklanjanje patološkog tkiva, poliranje korena pod direktnom kontrolom oka ispiranje fiziološkim rastvorom, debridman, reponiranje i adaptacija režnja, šivenje (pojedinačnim interdentalnim šavovima ili duplim

kontinuiranim šavom) i postoperativni tretman. treba da se vestibularni i oralni režanj ivicama dodiruju i spoje da rana zaraste per primam.

PREDNOSTI: obrada korena pod kontrolom oka, čuvanje mekog tkiva, pa je i estetski efekat bolji, dobro zarastanje, omogućava intimnu adaptaciju zdravog vezivnog tkiva i epitela na površinu zuba,

NEDOSTACI: proizilaze iz indikacija (ograničene indikacije), štedljiva je tehnika ali se odstranjuje više tkiva nego kod ENAP.

NEPOMERENI REŽANJ (ukloni se kompletan meki zid, razlika od MWRO samo u primarnom režnju) poboljšava pristup za instrumentaciju korena zuba, za cilj ima eliminaciju džepa i uklanjanje celog mekog zida, indikovana jedino ukoliko apikalno od primarne incizije ostaje dovoljno pripojne gingive, dakle

potrebna je velika količina pripojne gingive, tok je isti kao gingivektomija pod obrnutim uglom sa time što primarna incizija ide nešto

apikalnije i što je tkivo deblje to incizija ide apikalnije, merenje, prim, sekundarna incizija, režanj, raspatorijum, terc (interdentalna), obrada, šivenje...

APIKALNO POMERENI REŽANJCILJEVI:

eliminiše džep i ceo njegov meki zid ali ne ekscizijom već apikalnim pomeranjem, time se čuva ili proširuje pripojna gingiva,

8


kada je dobro keratinizovana gingiva spolja, to je dobro tkivo samo što ima džep, pa da se ne bi uklanjala ušije se apikalno,

INDIKACIJE: (sa palatinalne strane se ne može raditi jer nemamo alveolarne mukoze) džepovi čije se dno proteže do ili apikalnije od mukogingivalne linije, džepovi u čijem predelu je neophodno izvršiti korekciju deformiteta alveolarne kosti, istovremeno proširenje pripojne gingive, priprema mesta prijema mukogingivalnog autotransplantata, produženje kliničke kruneice zuba,

HIRURŠKI TOK: (kompletan meki zid se iseče ali se ne odseca nego se isprepariše i pomeri apikalno) može biti pune debljine (ređe- estetski nedostaci) ili poludebljine, hirurški tok identičan MWRO, jedino primarna incizija treba da ide što bliže ivici gingive da se

sačuva što više keratiniziranog tkiva, na kraju pre ušivanja se režanj pomera apikalno tako da baza režnja dođe u predeo pokretne

alveolarne mukoze odnosno koronarna ivica režnja se adaptira u predelu ivice alveolarne kosti, ogoljena gingiva je prekrivena bazalnim slojem pločastoslojevitog epitela bez orožavanja tako da

će ta površina vremenom zarasti i prekriti se tim epitelom.

REŽANJ OPERACIJA SA OČUVANJEM INTERDENTALNE GINGIVEINDIKACIJE:

koristi se u estetskoj zoni ili usled regenerativne terapije, pogodna za primenu koštanih transplantata- obezbeđuje njihovo kompletno prekrivanje,

HIRURŠKI TOK: primarna (sulkusna) incizija- sa vestibularne strane svakog zuba, sekundarna (semilunarna) incizija-

o sa palatinalne strane spajamo zube međusobno,o nožem 15 pod pravim uglom u odnosu na gingivu do alveolarne kosti,o 3mm apikalnije od ivice koštanog defekta,o kada se infrakoštani defekt pretežno proteže palatinalno, ova incizija se izvodi

vestibularno, odvajanje mukoperiostalnog režnja od koštane podloge Obrandovim interdentalnim nožićem i

raspatorijumom, gurnemo papile kroz interdntali prostor ka vestibularno špicastim instrumentom (kireta, dleto za

kost) i one ostaju u sklopu režnja, nakon obrade, vratimo papile na svoje mesto, i one ostaju neoštećene, adaptacija režnja, šivenje, postoperativni tretman,

PREDNOSTI: ne javljaju se krateri interdentalno koji se javljaju nakon MWRO na mestu kontakta

vestibularnog i orlnog režnja, koji otežavaju higijenu, kompletno prekrivanje koštanog transplantata (nema parcijalnog ili kompletnog otkrivanja

transplantata, odnosno nemogućnosti potpunog zatvaranja hirurške regije režnjevima u interdentalnoj regiji, što ima za posledicu eksfolijaciju transplantata)

zarastanje hirurške rane je per primam intentionem, smanjuje se postoperativna atrofija gingive, estetski povoljniji efekat, ređa pojava postoperativnih komplikacija,

KONTRAINDIKACIJE: teskoba- kada nemamo prostora između zuba, kada je interdentalna gingiva isuviše uska ili kada je inflamirana.

KOMBINOVANE PROCEDURE

9


režanj-gingivektomija, režanj-ekstrakcija:

o čuvanje kosti i manja resorpcija,o režanj čuva koagulum u rani i ne da da se resorbuje brzo.

režanj-klinasta ekscizija: aproksimalne incizije.

GINGIVEKTOMIJA

-hirurški postupak uklanjanja parodontalnog džepa odstranjivanjem dela gingive koji čini njegov meki zidINDIKACIJE: (osnovni uslov je dovoljna širina pripojne gingive)

suprakoštani džepovi kada nije moguća njihova eliminacija samo obradom:o čvrst (rigidan, fibrozan) meki zid džepa,o izrazito istanjen meki zid (jer bi se pocepao prilikom kiretiranja),o hiperplastičan meki zid,o duboki dzepovi,

kada nije potrebna morfološka korekcija alveolarne kosti, korekcija gingive oko zuba koji nisu dostigli okluzalnu ravan, korekcija interdentalnih kratera gingive (ulcero-nekrozni gingivitis), korekcija hroničnih parodontalnih apscesa, preprotetska primena (produženje kliničke krune zuba), džepovi u predelu račvanja korenova (jer je tu meki zid obično fibrozan ili tanak),

KONTRAINDIKACIJE: infrakoštani džepovi, džep čije je dno u blizini mukogingivalne linije ili apikalnije, uzana ili odsutna fiksirana gingiva (uslov za gingivektomiju je da je ona dovoljno široka), ako će rez da se pruža u blizini pripoja frenuluma ili plika, marginalno zadebljanje alveolarne kosti, estetski i fonetski problemi (gornji frontalni zubi),

HIRURŠKI TOK: anestezija- hirurško polje i u interdentalnu gingivu sa oralne i vestibularne strane; postiže se

rigidnost tkiva pa je lakši rez i smanjuje se krvarenje, markiranje dubine džepa- instrumentom (markerom), koji kada se zatvori zubac probija gingivu i

na površini gingive ostaje krvava tačka koja označava dubinu džepa; ovo se radi od jednog do drugog kraja operacionog polja oko svakog zuba sa vestibularne i oralne strane; osim markera može se uraditi i sondom (odmeri dubina, prenese spolja i probuši).

o marker- liči na pincetu i ima dva kraja: jedan tanak i šiljast, slišan sondi, ulazi do dna džepa, drugi ima zubac pod pravim uglom na krak instrumenta,

primarna (spoljašnja ugaona) incizija (osnovni rez )- kontinuirani ili diskontinuirani, sekundarne (interdentalne) incizije, ispiranje operativnog polja fiziološkim rastvorom više puta u toku intervencije, kiretaža- uklanjanje konkremenata, nekrotičnog cementa, granulacionog tkiva i glačanje zuba, hirurško pakovanje, nakon operacije se formira krvni koagulum, sledi blaga inflamacija, 1-2 dana nakon se formira

mlado granulaciono tkivo a nakon 3-4 dana proliferiše vezivno tkivo da bi nakon 7-14 dana došlo do potpune epitelizacije rane; rana zarasta per secundam,

PREDNOSTI: u potpunosti se odstranjuju parodontalni džepovi, jednostavna i uvek uspe, može svako da je radi,

10


dobra preglednost operativnog polja,NEDOSTACI:

ograničene indikacije, otvorena rana- postoperativna bol, opasnost od eksponiranja kosti, loši estetski rezulati, zarasta per secundam, preostljivost i karijes korena zuba jer se ogolićavaju znatni delovi korena zuba, produženje kliničke krune zuba, nepovoljno utiče na očuvanje gingive u stanju zdravlja jer se sužava fiksirana gingiva, nastanak ventilacionih prostora u interdentalnoj regiji- fonetski i estetski nedostaci.

UNUTRAŠNJA UGAONA INCIZIJA CILJEVI:

uklanjanje patološki izmenjemog epitela i vezivnog tkiva sa unutrašnje strane zida džepa, čuvanje oralne srane mekog zida džepa, formirnje oštre i tanke ivice režnja koja se adaptira na površinu zuba, obezbeđivanje pristupa alveolarnoj kosti,

INDIKACIJE: suprakoštani džepovi, palatinalni džepovi, interkanina regija mandibule, uzana pripojna gingiva,

HIRURŠKI TOK: anestezija, incizija, postavljanje pojedinačnih šavova, postoperativni tretman,

PREDNOSTI: čuva se što veći deo gingive, smanjuje se postoperativno ogolićavanje vrata zuba, zarastanje tkiva je brže, i zarasta per primam, moguće izvesti i u uslovima uže pripojne gingive, češće se primenjuje od klasične gingivektomije.

GINGIVOPLASTIKA-podrazumeva se kao deo samog postupka gingivektomije kojim se vrši rekonstrukcija gingive iz estetskih, funkcionalnih i fizioloških razloga i vraća joj oblik kakav je bio pre početka oboljenja, -sprovodi se u sklopu gingivektomije ili samostalno,INDIKACIJE

eliminacija gingivalnih džepova (hiperplastični i fibromatozni gingivitis), hiperplazija i druge nepravilnosti oblika slobodne i interdentalne gingive, ulcero-nekrozni gingivitis (krateri u interdentalnoj gingivi), Stilmanove pukotine i druge anatomske varijacije,

HIRURŠKI TOK kao gingivektomija, samo se incizija završava na zubu u zoni koronarnog kraja pripojnog epitela.

OSTEOTOMIJA I OSTEOPLASTIKAKoštani deformiteti:

urođeni: izraženi greben, egzostoze, torusi, dehiscencije, fenestracije..., stečeni: u okviru parodontopatije (džepovi)- horizontalna resorbcija tanke koštane mase u predelu

limbusa izaziva promenu oblika i veličine novonastalog ivičnog dela kosti koja zadebljava (gingiva iznad takođe zadebljava i formiraju se gingivalni platoi),

Resekcijom alveolarne kosti koriguju se deformiteti i uspostavlja njen normalan anatomski izgled: u interdentalnim i interradikularnim delovima ona je najkoronarnija,

11


ivica kosti tanka 0,5-1mm na vestibularnoj i oralnoj strani a u apikalnom pravcu sve deblja, najuža je ispod kontaktnih tačaka, ivica kosti paralelna sa gleđno cementnom granicom (u frontalnom predelu i kod premolara

zaobljena a u predelu molara ravna), postoje žlebovi u predelu interdentalno i interradikularno sa oralne i vestibularne strane (juge

alveolarije), što olakšava samočišćenje i kontrolu plaka,Koštana arhitektonika:

pozitivna- vrhovi ivice kosti interdentalno su postavljeni koronarnije u odnosu na kost sa vestibularne strane; ovo omogućava da dobijemo dobru (pozitivnu) formu konture gingive kao što je kod fiziološkog (zdravog) parodoncijuma,

negativna- vestibularno je nivo kosti koronarnije u odnosu na interdentalno; dovodi do lošeg formiranja mekog tkiva na koštanoj osnovi, dobija se loš oblik desni koja ne može dobro da zaraste i dobijaju se nestabilni rezultati nakon terapije, ponovna inflamacija gingive i nastanak recidiva i džepova,

-Osteotomija je metoda korekcije alveolarne kosti pri kojoj se žrtvuje i deo potporne alveolarne kosti (mesta gde su sačuvani pripoji periodontalnih vlakana); Osteoplastika je korekcija alveolarne kosti bez žrtvovanja potporne alveolarne kosti i kombinuje se sa osteotomijom ili se radi samostalno,INDIKACIJE:

eliminacija infrakoštanih džepova gde regenerativna terapija ne bi dala zadovoljavajuće rezultate- plitki i široki džepovi,

gde regenerativna terapija neće dodatno osloboditi koren, korekcija deformiteta alveolarne kosti (egzostoze, ireverzibilan gubitak alveolarne kosti, torusi,

platoi, oštre ivice...), jer bi oni onemogućili pravilnu adaptaciju režnja za kost, gde je rađena hemisekcija, amputacija... frakture krunice ili korena zuba, izražena abrazija zuba, subgingivalni karijes krunice ili korena...

KONTRAINDIKACIJE infrakoštani džepovi gde može regenerativna terapija- duboki i uski džepovi, kod deformiteta gde je neophodno žrtvovati veći deo potporne kosti, kod deformiteta alveolarne kosti u predelu zuba sa kratkim i uskim korenovima gde je već

izgubljen veći deo potporne kosti, kod infrakoštanih defekata u predelu intimno priljubljenih korenova susednih zuba, gde nema

mesta za interdentalnu papilu, kada su sinus maxillaris i ramus mandibule blizu, kada postoje urođeni deformiteti alveolarne kosti a nema džepova, opšti- starost, loše zdravlje, loša oralna higijena, neprihvatljiv estetski efekt...

HIRURŠKI TOK: anestezija, režanj (potpuno mobilisani ili u sklopu MWRO), uklanjanje patološkog procesa, obrada i uklanjanje koštanog tkiva: rotirajući instrumenti, delta, turpije, klešta... obavezno ispiranje fiziološkim rastvorom (hlađenje i čišćenje),

POTPUNO MOBILISANI REŽANJ (ovde nisu dovoljni već spomenuti režnjevi nego mora ovaj)INDIKACIJE:

duboki infrakoštani džepovi sa negativnim gubitkom kosti, hemisekcija ili resekcija, primena koštanih implantata, neophodna osteoplastika za korekciju džepova ili zadebljala koštana ivica,

HEMISEKCIJA, BISEKCIJA I AMUTACIJA

12


Pre pristupanja ovoj vrsti terapije, razmotriti sledeće: mogućnost naknadnog endodontskog lečenja zuba, važnost, stabilnost i položaj datog zuba za njegovo dalje protetsko zbrinjavanje, konvergencija i divergencija korenova zuba (konvergencija tj. kupast koren je nepovoljno), spremnost pacijenta na saradnju,

HIRURŠKI TOK: razmatranja, MWRO (rade se obično u sklopu ove režanj operacije), intervencija: sečenje zuba sa rotirajiućim instrumentima, uklanjanje patološkog tkiva, poliranje koštanih i površina zuba, nakon toga sledi osteotomija i osteoplastika , endodontska terapija, protetska terapija, objasniti pacijentu dodatnu oralnu higijenu- stvaraju se krateri između zuba koji se moraju

dodatno održavati (interdentalne četkice),KONTRAINDIKIACIJE:

nemogućnost endodontske terapije, konvergencija korenova (kupast koren), obimno razaranje ostalih korenova tog zuba, periapikalni proces na korenu koji želi da se sačuva,

HEMISEKCIJA prepolovi se ceo zub, izvadi obolela a zadrži zdrava polovina, ostatak se protetski zbrine (može da posluži kao nosač), najčešće donji molari, ali može i gornji gde se odstranjuju bukalni korenovi a ostavlja palatinalni,

BISEKCIJA kada su oba korena zdrava a imamo proces interradikularno, preseče se zub (od molara napravimo dva premolara) i protetski zbrine, nakon toga obrada intrradikularnog procesa i osteotomija i osteoplastika, dodatne kontraindikacije:

o razoren ili odsutan interdentalni septum,o izražena parodontopatija- labavljenje polovina zuba nakon intervencije,

AMPUTACIJA uklanjanje korena zahvaćenog patološkim procesom pri čemu se čuvaju ostali korenovi, najšešće je to slučaj buko-distalnog korena gornjeg molara, povijen je aproksimalno pa je često problematičan.

TRANSPLANTATICILJEVI:

eliminacija džepova, obnavljanje izgubljene alveolarne kosti, regeneracija funkcionalnog pripojnog aparata zuba, anatomska i funkcionalna restauracija parodoncijuma,

KLASIFIKACIJA:-U odnosu na biološki potencijal:

bez biološkog efekta- mehanički opturiraju koštani defekt, osteokonduktivni- služe kao podloga za stvaranje nove kosti, osteoindiktivni- direktno iz sopstvenog potencijala produkuju novu kost, osteogeni (nešto slično osteoinduktivnom),

13


-U odnosu na poreklo: autogeni (autotransplantat)- sa iste osobe, alogeni (homeotransplantat)- od iste vrste, heterogeni (ksenotransplantat)- od različite vrste, aloplastični (implantati)- sintetički materijal,

-Uodnosu na vrstu koštanog tkiva: od kortikalne kosti (koštani koagulum transplantat), od kortikalne i spongiozne kosti (koštana smeša), od spongiozne kosti i koštane srži,

-U odnosu na mesto uzimanja: intraoralni (tuber maksile, apikalni deo ekstrakcione rane, alveolarni greben, egzostoza,

retromolarni predeo...), ekstraoralni (crista iliaca, calvaria...),

-U odnosu na stanje u kome se koriste posle uzimanja sa donor mesta: sveži- neposredno po uzimanju, zamrznuti- čuva se u banci tkiva,

-U odnosu na donor mesto: slobodni- u potpunosti se odvajaju od donor mesta, na peteljci- jednim delom ostaju vezani za donor mesto i odatle se pomeraju u raznim pravcima,

INDIKACIJE: prostorno definisani infrakoštani džepovi (sa 2 ili 3 koštana zida) da imamo prostor gde da

stavimo i da se uhvati; "ako imamo samo 1 zid i samo posolimo neće dati rezultate", džepovi dubine preko 5mm- jer kod plićih sama obrada daje dobre rezultate,

KONTRAINDIKACIJE: loše zudravstveno stanje- sistemske bolesti, jer utiču na regenerativni potencijal organizma; bolji

rezultati kod mlađih bolesnika nepušača; nemotivisanost i loša oralna higijena,

HIRURŠKI TOK: priprema pacijenta- neko vreme pre intervencije objasniti pacijentu da održava oralnu higijenu i

koristi hlorheksidin kako bi se inflamacija što više smanjila pre hirurškog lečenja, mukoperiostalni režanj (MWRO i sa očuvanjem interdentalne papile najpreporučljiviji), poliranje zuba, uklanjanje granulacionog tkiva, intrakoštana penetracija, pre unošenja implantata, hirurško polje se osuši aspiratorom i strilnom gazom, implantat se instrumentom intimno adaptira uz zidove infrakoštanog džepa, implantat se postavi do nivoa zdrave alveolarne kosti, reponiranje režnja, šivenje, posthirurški tretman (trebaju i antibiotici (sprečavanje postoperativnih

komplikacija), kortikosteroidi (prevencija postoperativnog edema), analgetici..., za sedam dana skidanje zavoja i preporuka dodatne oralne higijene (hlorheksidin...), prva tri meseca nakon terapije kontrolni pregledi su jednom mesečno, a posle od tri do 6 meseci.

AUTOGENINEDOSTACI:

ograničen broj donor mesta u usnoj duplji, dodatna traumatizacija tkiva u okviru jednog ili čak dva hirurška polja, veliki stepen resorpcije,

Koagulum transplantat dobija se mešanjem sitnih čestica kortikalne kosti dobijene osteotomijom ili osteoplastikom kosti

sa krvlju pacijenta uzetom iz hirurške rane aspiracijom (specijalnim sistemom za aspiraciju koji ima sistem za filtraciju aspiriranog sadržaja čime se u kontejneru zadržavaju opiljci kosti), raspatorijumom ili dletom za kost,

donor mesto: alveolarni greben, egzostoze, retromolarni predeo...,

14


pre aplikacije transplantata kortikalnu kost infrakoštanog defekta treba perforirati malom okruglim borerom (koštana penetracija) da se obezbedi kontakt transplantata sa spongioznom kosti, čime se povećava osteogenetski potencijal,

prednosti:o brza i laka priprema,o pristupačnost transplantata,o uzima se sa mesta gde se istovremeno radi hirurški zahvat što znači da nije potrebno

sekundarno hirurško polje za donor mesto,o izbegava se resekcija alveolarne kosti u oblasti infrakoštanog defekta,

nedostaci:o nemogućnost uzimanja dovoljne količine transplantata za duboke i multiple infrakoštane

defekte,o nemogućnost kontrole količine i veličine koštanih fragmenata koji ulaze u njegov sastav,o mali osteogeni potencijal,o u slučaju krvarenja u hirurčkoj rani transplantat može biti delimično raznet po njoj

(fluidnost transplantata koja se uvećava zbog krvarenja iz hirurške rane otežava manipulaciju transplantatom),

o smanjena vidljivost hirurškog polja zbog ograničene upotrebe aspiratora jer se sa primenom aspiratora može usisati i transplantat i onda nismo ništa uradili,

o kako smo preneli osteoblaste, tako smo preneli i osteoklaste pa je visoka stopa resorpcije.Koštana smeša

uzima se isklesavanjem, grebanjem, kleštima za kost..., donor mesto: ekstrakcione rane u procesu zarastanja, egzostoze, bezubi koštani grebeni,

alveolarna kost u predelu infrakoštanih defekata..., sastrugana smeša se sakuplja u kapsulu, doda se kap fiziološkog rastvora, meša se 60s čime se

smanjuje veličina čestica i odstranjuje tečna komponenta i dobije se smesa nešto ređa od amalgama što omogućava lakšu manipulaciju i manju mogućnost aspiracije,

prednosti:o prevaziđeni nedostaci koagulum transplantata,o laka manipulacijao pristupačnost,o potrebno je samo jedno hirurško polje,

nedostaci:o mali osteogeni potencijal,o nemogućnost uzimanja dovoljne količine transplantata za duboke i multiple infrakoštane

defekte.Smeša spongiozne kosti i koštane srži

inraoralna i ekstraoralna (prednji i zadnji ilijačni greben), donor mesta: maksilarni tuber, apikalni deo ekstrakcione rane koja je stara 8 do 10 nedelja, prednosti:

o visok osteoinduktivni potencijal,o jednostavna tehnika,o najčešće se koristi,

nedostaci:o zahteva otvaranje sekundarnog hirurškog polja (donor mesta),o nemogućnost uzimanja dovoljne količine transplantata za duboke i multiple defekte.

ALOGENI

15


donor mesto: zaleđena suva kortikalna kost, dekalcifikovana zaleđena suva kortikalna kost, zamrznuta ilijačna kost...

uzima se sa kadavera do 24h od smrti nakon što se predhodno utvrdi da li je osoba bolovala od težih i prenosnih infektivnih bolesti, i čuva zamrznuto,

prednosti:o može se čuvati u banci tkiva do momenta upotrebe,o mogućnost uzimanja dovoljne količine transplantata za duboke i multiple defekte,o dobar osteoinduktivni potencijal,

nedostaci:o potrebna je posebna tehnologija za njihovu izradu i održavanje,o tkivna inkopatibilnost,o mogućnost prenošenja bolesti,o antigeni potencijal (mineralizovana a zatim zamrznuta i osušena kost ima manji antigeni

potencijal) pa često dovodi do alergijskih reakcija,o obimna laboratorijska ispitivanja pre upotrebe za utvrđivanje biokompatibilnosti i

mogućnosti prenošenja bolesti i citotoksičnih antigena.

HETEROGENI-obradom se eliminiše organski deo a zadržava mineralni,-ima ih u dovoljnoj količini pa su indikovani kod dubokih i multiplih džepova,PREDSTAVNICI:

Boplant (preparat teleće kosti; i pored obimne obrade, zadržava antigeni potencijal), Kiel bone (preparat teleće ili goveđe kosti), Ospurum (preparat goveđe kosti), Neorganska kost (preparat goveđe kosti), Kolagen-kalcijum-fosfat gel (preparat kože teleta; ima mali osteogeni potencijal), Kuvana goveđa kost (kuvanjem se odstranjuje organski deo),

NEDOSTACI: potrebna je posebna tehnologija za njihovu izradu i održavanje, tkivna inkopatibilnost, mogućnost prenošenja bolesti, imaju visok antigeni potencijal zbog čega su izbačeni iz upotrebe.

ALOPLASTIČNI -prilikom hirurške intervencije pre samog postavljanja implantata u koštani džep, implantatu u granuliranom obliku u staklenoj sterilnoj posudi se doda fiziološkog rastvora,-keramički, mikroporozni implantat na bazi hidroksiapatita...,

NEOPHODNE OSOBINE: biokompatibilnost:

o ne izaziva alergijske reakcije,o nema kancerogeni potencijal,o ne izaziva hronični inflamatorni odgovor tkiva,

bioinertnost (otpornost na koroziju i nerastvorljivost), predvidljivost kliničkih rezultata, minimalan operativni rizik, minimalne predvidljive postoperativne komplikacije, ekonomska prihvatljivost za pacijenta, mogućnost fabrikacije u prihvatljivom geometrijskom obliku, mogućnost sterilizacije i pogodnost za kliničku upotrebu,

16


sličan hemijski sastav sa neorganskim delom humane kosti, da se lako resorbuje,

Keramički (najpreporučeniji); podela: prema hemijskom sastavu:

o kalcijum-fosfat-hidroksiapatit (Interpure 200, Periograf, Calcitite),o trikalcijum-fosfat (Syntigraft, Frialit)- najbolja zamena za humanu kost,o biogas,o kalcijum-sulfat-pariski gips (Capset),o kalcijum-fluorapatit,o aluminijum-oksid (Alumina, Aldovit-1),o Genus Porites (koral koji ima kanalikularni i interkanalikularni sistem približan kosti),

u odnosu na biološki efekat:o bioinertni (aluminijum-oksid),o bioaktivni (ostali- reaguju sa okolnim tkivom adhezijom, resorpcijom, osteotropizmom),

u odnosu na morfologiju:o kompaktni,o porozni.

u odnosu na resorpciju (najpoželjnnije je da implantat stimuliše osteogenezu i potom se resorbuje i u potpunosti zameni novim koštanim tkivom):

o resorptivni (trikalcijum-fosfat),o neresorptivni (hidroksiapatit).

GTR- BIOLOŠKE MEMBRANE

-parodontalna tkiva imaju potencijal regeneracije i proliferacije a najviše gingiva; epitel gingive nakon hirurške intervencije ima tendenciju da brzo proliferiše,sjuri se i formira pripojni epitel na zubu apikalno onemogućavajući da se on formira koronarnije; tako se formira dugački pripojni epitel i to nije povoljno; način da se ova proliferacija spreči i onemogući da se epitel sjuri dole su biološke membrane,PODELA:

resorptivne: (više se koriste jer ne treba sekundarni hirurški zahvat za uklanjanje)o kiseline- poliakrilna, polilaktična, poliglikolna...,o životinjskog porekla- kolagen (goveđeg ili svinjskog porekla),

neresorptivne- na bazi ekspandiranog politetrafluor-etilena (e-PTFE, Gore Tex...), NEOPHODNE OSOBINE:

biokompatibilnost, bioinertnost- sposobnost integrisanja sa okolnim tkivom, mehaničke osobine- da bude dobar čuvar prostora oko korena zuba i da popuni defekt, raznolikost u dizajnu, semipermeabilnost,

HIRURŠKI TOK: odgovarajući režanj (npr. MWRO), odstranjenje patološkog procesa i poliranje korena zuba, membrana se oblikuje tako da se apsolutno prilagođava koštanom defektu, da ga u potpunosti

prekriva a ivica membrane se mora pružati bar 3mm preko okolne kosti u odnosu na ivice defekta što omogućava dobru stabilnost membrane i zaštitu krvnog ugruška tokom perioda zarastanja,

izbegavati njeno preklapanje i stvaranje nabora, postaviti je 2-3mm apikalno u odnosu na ivice režnja, fiksira se resorptivim pinovima (šrafovima za kost) ili šavovima, reponiranje režnja, šivenje, posthirurški tretman, objasniti pacijentu mogućnost infekcije (poboljšati oralnu higijenu, tetraciklini i hlorheksidin),

17


NEDOSTACI: neresorptivne zahtevaju sekundarnu hiruršku intervenciju, kod resorptivnih postoji opasnost od prerane razgradnje, resorptivne životinjskog porekla- postoji opasnost od prenošenja zoonoza i autoimunizacije, resorptivne kiseline- biokompatibilni ali ne i bioinertni pa se tokom njihove razgradnje može

očekivati reakcija okolnog tkiva, bakterijska kontaminacija u postoperativnoj fazi usled eksponiranja membrane, visoka učestalost gingivalne recesije zbog kompromitovane ishrane tkiva, pa može doći do

dehiscencije režnja, zato se predlaže režanj sa očuvanjem dentalne papile, kolabiranje (propadanje) membane u parodontalni defekt- pa se koriste membrane ojačane

titanijumom ili kombinacija koštanih transplantata i GTR (što postaje standard u regenerativnoj terapiji parodontopatije),

terapijski ishod zavisi od pacijenta (higijena, redovne kontrole, pušenje...), ograničeno na prostorno obezbeđene defekte.

MUKOGINGIVALNA HIRURGIJA

Mukogingivalne anomalije koronarno inserirani frenulumi i plike, izolovana ili generalizovana recesija gingive i ogolićenje vrata zuba, odsustvo ili uskost pripojne gingive, plitak vestibulum usta,

Etiologija: razvojne- vestibularna pozicija zametaka stalnih zuba, urođene-

o heriditarne malformacije alveolarnog grebena (dehiscencije, fenestracije),o nepravilan položaj zuba u zubnom nizu,

stečene-o nepravilno četkanje zuba,o neuravnoteženi okluzo-artikulacioni odnosi,

CILJEVI: formiranje dovoljno široke zone keratinizovane pripojne gingive, zbrinuti predele sa progresivnom recesijom gingive.

FRENEKTOMIJA-uklanjanje koronarno postavljenih sluzokožnih nsbora,INDIKACIJE: kad ugrožavaju zdravlje parodoncijuma,KONTRAINDIKACIJE: kada pored postoji i insuficijentna pripojna gingiva (tada koristimo SMAT),HIRURŠKI TOK:

uhvati se peanom na jednom pa drugom kraju nabora, raseče do periosta u obliku slova V, romboidna rana se ušije, ispiranje fiziološkim rastvorom, posthirurški tretman, koronarna trećina rane zarasta per secundam a ostalo per primam.

S.M.A.T -epitel sa orožavanjem se transplantira i zašije za periost na ranjivoj površini,-danas je zlatni standard mukogingivalne hirurgije za proširenje zone pripojne i keratinizovane gingive,-sprečava se dalja recesija gingive,INDIKACIJE: proširenje pripojne gingive,KONTRAINDIKACIJE: sistemske bolesti, fiziološka stanja, starost, loša oralna higijena...,

18


HIRURŠKI TOK: priprema mesta prijema- apikalni režanj poludebljine da se dobije ranjiva površina periosta preko

koga se obezbeđuje ishrana, donor mesto- sluzokoža bližih partija tvrdog nepca (u predelu 3,4 i 5 distalno od najdistalnije

ruge palatine (jer nam ruge palatine ne trebaju) do distalne ravni poslednjeg molara (zbog mogućnosti povrede a. palatine)), bezubi alveolarni greben...

uzimanje transplantata:o prvo se otprilike odmeri prema mestu prijema koliki treba da bude transplantat, o transplantat čine epitel i sloj lanmine proprije i debljine je 1 do 2mm,o ne sme da bude pretanak (retrahuje se), niti predebeo (kompromitovana ishrana),o nakon disekcije, čisti se i stavlja na gazu natopljenu fiziološkim rastvorom,

mesto prijema se očisti od krvi i koaguluma tamponom natopljenim fiziološkim rastvorom, transplantat se zašije za periost pojedinačnim šavovima, posthirurški tretman, donor mesto brzo zaraste (preko može hirurški zavoj), dobija se ranjiva površina koja će da zaraste i proširili smo pripojnu gingivu, (epitel koji će

prekriti ranjivu površinu biće bez orožavanja jer je režanj poludebljine i u dubini tkiva gingive je ostao bazalni sloj epitela bez orožavanja koji će dalje vršiti obnavljanje tkiva),

S.M.A.T. u terapiji recesije gingive- kod plitkih recesija gde postoji i odsustvo ili insuficijentna pripojna gingiva, kontraindikovano u estetskoj regiji.

T.V.T-može biti pune debljine ili poludebljine (kod pune debljine prenosi se i periost a on ima osteogeni potencijal i pokretač je regeneracije koštanog tkiva pa je bolji),PREDNOSTI: transplantat se ponaša kao biomembrana u procesu postoperativne restauracije i regeneracije i onemogućava interponiranje epitela između korena zuba i novoformiranog vezivnog tkiva,INDIKACIJE: recesije gingive I i II klase gde vertikalna dimenzija recesije ne prelazi 3mm,KONTRAINDIKACIJE: III i IV klasa kada prelazi 3mm,HIRURŠKI TOK:

može da ide u kombinaciji sa reponiranim, koronarno pomerenim i lateralno pomerenim režnjem gde za poslednja dva postoji uslov dovoljna količina zdrave gingive u okolini recesije,

pravi se ležište za prijem transplantata oštrom disekcijom, donor mesto je ispod epitela na istom mastu kao donor kod SMAT, gde se pravi režanj i iseca

vezivno tkivo kao transplantat i nakon isecanja ispere u fiziološkom rastvoru, interponira se između režnja i površine zuba i kosti, ivica transplantata treba da bude postavljena

koronarnije u odnosu na cementno-gleđnu granicu, reponiranje režnja, šivenje, posthirurški tok (i na mestu transplantacije i na donor mestu), prilikom šivenja vrati se tkivo nadole gde je bilo ili pomerimo malo koronarno, rana zarasta per secundam, šavovi se skidaju nakon deset dana i ponovo stavlja zavoj kako bi se zaštitio otkriveni deo

transplantata da ne dođe do njegovog odbacivanja, transplantirano tkivo sa sobom nosi impuls za keratinizaciju pa indukuje epitel u predelu recesije

da produkuje epitel sa orožavanjem, ako dođe do recesije ponovo i nakon intervencije, to je zato što ispod nema kosti.

LATERALNO POMERENI REŽANJ -mobilizacija režnja delom pune delom poludebljine (ranije samo pune debljine) lateralno,-preduslov je zdrava gingiva i parodoncijum u donor regionu (lateralno od defekta),-može da se koristi i u kombinaciji sa autotransplantatom vezivnog tkiva, INDIKACJE: jako uska recesija gingive pri čemu lateralno od nje ina regija kvalitetne pripojne gingive,

19


KONTRAINDIKACIJE- široke recesije sa tankom i insuficijentnom okolnom gingivom,HIRURŠKI TOK:

deepitelizacija V ekscizijom slobodne gingive u zoni recesije, radi se vertikalna sulkusna incizija na strani recesije odakle se planira mobilisanje režnja, nastavlja se horizontalnom incizijom kroz pripojnu ginigvu apikalnije u odnosu na njenu granicu

sa slobodnom; ovom incizijom određuje se veličina budućeg režnja u meziodistalnom smeru koja treba da bude dva puta veća od hirurški formiranog defekta u zoni recesije,

dalje ide vertikalna relaksaciona incizija kroz pripojnu gingivu i mukozu premaapikalno paralelno sa prvom incizijom, i ide do periosta,

režanj je ranije bio pune debljine i imao nedostatke:o zbog deperiostiranja kosti na donor mestu dolazi do njene ekspozicije i ugrožene ishrane,o ekspozicija skrivenih dehiscencija i fenestracija,

danas- kombinovani gde je polovina prema defektu pune debljine a druga polovina poludebljine, poslednja incizija ide po periostu i omogućava da se odigne režanj pune debljine, eliminiše se

tenzija da se režanj može lakše manipulisati i rotirati, fiksira se šavovima na željenom mestu. režanj pune debljine prekriva eksponirani koren, a poludebljine prekriva deo kosti sa koga je

odignut režanj pune debljine a mesto sa koga je odignut poludebljine prekriveno je periostom i delom vezivnog tkiva i zarasta per secundam,

Modifikacije ovog režnja: rotirani režanj, režanj od dve papile (sa obe strane defekta se prave režnjevi).

KORONARNO POMERENI REŽANJ-mobilizacija režnja delom pune delom poludebljine (ranije samo pune debljine) koronarno,-preduslov je zdrava gingiva i periodoncijum u donor regionu (apikalno od defekta),-koristi se i u kombinaciji sa drugim tehnikama (autotransplantat vezivnog tkiva, membrane...),INDIKACJE: jako uska recesija gingive pri čemu apikalno od nje ina regija kvalitetne pripojne gingive, KONTRAINDIKACIJE- široke recesije sa tankom i insuficijentnom okolnom gingivom,HIRURŠKI TOK:

formiranje trapezoidnog režnja pune debljine sa dve vertikalne incizije koje počinju od ivice gingive lateralno od recesije idu apikalno i završavaju se u alveolarnoj mukozi,

presecanje periosta radi lakše manipulacije, ispiranje rane fiziološkim rastvorom, pomeranje režnja koronarno i šivenje, posthirurški tretman.

PREPROTETSKA PRIPREMA

-tkivo što će nositi protetski rad mora biti zdravo i bez inflamacije i patoloških procesa tj. proteza mora da se napravi na zdravoj osnovi; to se mora obezbediti predprotetskom pripremom (UMN, UZK, obrada...),-pacijenti mogu doći pre pravljenja protetskog rada i sa već napravljenim protetskim radom koga treba zameniti pa pre zamene se moraju uraditi sve potrebne intervencije,

PRODUŽENJE KLINIČKE KRUNICE ZUBA u slučaju kada su prisutni sitni zubi, kada želimo da olakšamo vidno polje, ne sme se uklanjati gingiva jer će se u tom slučaju skratiti pripojna gingiva već se isprepariše

režanj i pomeri apikalno, nekad se mora raditi i odstranjenje da bi se napravilo 2mm do ivice kosti do defekta zuba

(osteotomija),

AUGMENTACIJA ALVEOLARNOG GREBENA

20


-veliki defekt alveolarnog grebena nakon vađenja zuba gde greben ostane prenisko pa se to ne može nadoknaditi mostom jer bi bilo ružno (članovi bi bili prenisko), -rana se napuni određenim tkivom (vezivnim, kosti) i budući zubi nadoknade će biti u istom nivou,-radi se transplantat:

mekotkivni (TVT), koštani,

-Smanjivanje grebena- kad zubi iz suprotne vilice naprave otisak u desni, egzostoze,

OKLUZALNO URAVNOTEŽENJE

-to je treća faza lečenja i radi se samo kod pacijenata koji imaju poremećene okluzalne odnose,-podrazumeva uklanjanje traumatske okluzije i traumatskih okluzalnih odnosa, tj. uspostavljanje funkcionalnih odnosa koji su povoljni za potporni aparat zuba,-okluzalni traumatizam omogućava retenciju i delovanje dentalnog plaka i potpomaže i ubrzava širenje inflamacije u dubinu parodoncijuma,-INDIKACIJE:

okluzalni traumatizam parodoncijuma, poremećaj funkcije mastikatornih mišića, poremećaj funkcije viličnog zgloba,

-METODE okluzalnog uravnoteženja: brušenje zuba (koronoplastika), protetske mere, ortodontske mere, hirurške mere (ekstrakcija zuba),

KORONOPLASTIKA-brušenje određenih površina krunice zuba na kojima su nađeni traumatski kontakti (selektivno brušenje),-nikad se ne radi preventivno, već samo kad se ustanove znaci i simptomi okluzalnog traumatizma (možda je to stanje, iako je nepravilno, fiziološko i uravnoteženo za datog pacijenta i ne treba menjati),PRINCIPI:

prethodno treba ukloniti inflamaciju i džepove kako bi se zub postavio u stabilan položaj, jer u suprotnom nakon terapije zub se može naći u infraokluziji,

jednom od metoda dijagnostike traumatskih kontakata (artikulaciona hartija npr.) se obeleže mesta za brušenje i bruse umereno i postepeno (imati na umu da je debljina gleđi na nicizalnim ivicama 1-1,5mm a na okluzalnim površinama 2-2,5mm),

brušenje se prvo radi na bočnim pa na prednjim zubiuma i prvo na mestu gde je najintenzivnija boja od artikulacionog papira; radi se sve dok se ne dobije ravnomerno ocrtavanje boje,

bitno je brusiti nagibe a ne vrhove kvržica i incizalnih ivica, bruse se delimično i površine neposredno oko površina obeleženih hartijom kako bi se zubu dao

odgovarajući anatomski oblik, a ne da se zaravni,POSTUPAK:

za brušenje se koriste dijamantski kamenčići u kolenjaku ili nasadniku, nakon toga za zaravnjivanje karborundum kamenčići sa sitnim zrnima, na kraju za poliranje gumice, četkice i dijamantska pasta,

TERAPIJSKI TOK: dijagnostika i brušenje traumatskih kontakata ide sledećim redosledom: u položaju retruzije:

o brušenje mezijalnih i bukalnih nagiba oralnih kvržica gornjih bočnih zuba i nagiba u donjoj vilici koje su sa njima u kontaktu,

21


o cilj je postići obostrani kontakt zuba u retruziji, omogućiti šarnirsko zatvaranje vilica i izbeći i sprečiti asimetrično i prinudno mezijalno kliženje mandibule iz retruzije u centralnu okluziju,

u položaju centralne okluzije:o cilj je da se okluzalni pritisak rasporedi ravnomerno na sve zube,o nije neophodno da se postigne kontakt u predelu prednjih zuba,o bruse se vestibularne površine bukalnih kvržica donjih bočnih zuba i palatinalnih kvržica

donjih bočnih zuba i oralne površine donjih prednjih zuba, palatinalnih kvržica gornjih bočnih zuba i bukalnih kvržica donjih bočnih zuba,

u protruzionom položaju:o cilj je da se okluzalni pritisak rasporedi ravnomerno na prednje zube,o samo na sečivnim ivicama gornjih prednjih zuba dok je brušenje gornjih zuba

kontraindikovano jer bi se oni tako doveli u položaj infraokluzije, u protruzionim kretnjama:

o cilj je da se okluzalni pritisak rasporedi ravnomerno na prednje zube u ovoj kretnji i omoguće nesmetane protruzione kretnje,

o artikulacioni papir se stavi između prednjih zuba u položaju centralne okluzije, i pacijent pomera donju vilicu u napred dok se ne dobije tet a tet položaj

o bruse se palatinalne površine gornjih prednjih zuba a donji se ne smeju brusiti,o bruse se od sečivne ivice prema gingivi a cingulum se ne sme brusiti,o treba naglasiti da se prilikom protruzionog položaja i kretnji gubi kontakt u bočnoj regiji i

tu nisu potrebni kontakti, u lateralnim položajima i kretnjama:

o cilj je da se okluzalni pritisak rasporedi ravnomerno na zube radne strane i da se omoguće nesmetane lateralne kretnje,

o brušenje zuba vrši se na radnoj strani a na balansnoj veoma retko (jedino ako postoji kontakt koji se tada u potpunosti mora ukloniti),

o artikulacioni papir se stavi između prednjih zuba u položaju centralne okluzije i pacijent pomera donju vilicu u jednu stranu a nakon brušenja sa jedne strane i u drugu stranu,

o bruse se palatinalni nagibi bukalnih kvržica gornjih zuba i bukalni nagibi lingvalnih kvržica donjih zuba,

o palatinalne kvržice gornjih i bukalne kvržice donjih se ne smeju brusiti jer održavaju visinu zagrižaja i ne mora se postići kontakt na balansnoj strani,

odstranjivanje grubih poremećaja okluzije- ometaju dijagnostiku; tu ubrajamo: o oštećenje ivice ili odlomljieni uglovi zuba- pospešuju impakciju hrane pa se zato zbrinu

brušenjem, konzervativno ili protetski,o ekstrudirani zubi- prelaze okluzalnu ravan i u supraokluziji su zbog gubitka antagonista i

patološke migracije; bruse se, ako je potrebno prvo devitalizuju a ako terapija nije uspešna na kraju ekstrahuju,

o roneće kvržice zuba- uzupčavaju se i unterdentalne prostore suprotne vilice; ometaju kretnje, oštećuju gingivu i potpomažu impakciju; treba ih skratiti i zaobliti,

o razlika u visini susednih zuba- brušenje višeg i konzervativna/protetska nadoknada nižego nagnuti, rotirani i impaktirani zubi- korigovati položaj brušenjem, protetski ili

ortodontski; obično se brusi viši deo nagnutog zuba a konzervativno/protetski zbrine niži;o fasete- uglačane površine koje se javljaju usled trenja; mogu da utiču na usmerenje sila u

nepovoljnom smeru pa ih treba izbrusiti (od periferije ka centru);-nakon brušenja i prilikom svakog sledećeg kontrolnog pregleda ponavlja se kontrola uspeha terapije:

da li pacijent može da sestavi zube u retruziji,

22


u centralnoj okluziji postoji dobar kontakt kod većine bočnih zuba dok kod prednjih ne mora da postoji i pacijent oseća da mu se zubi sa obe strane istovremeno dodiruju,

prilikom sastavljanja zuba čuje se jasan okluzalni zvuk, donja vilica može nesmetano da vrši lateralne i protruzione pokrete, odstranjeno je ili svedeno na minimum pomeranje zuba prilikom zatvaranja usta.

PROTETSKE MERE-kada pacijent ima mali broj preostalih zuba, sile žvakanja su skoncentrisane na njih i preopterećiju ih, tako da izradom određenog mobilnog rada treba ravnomerno rasporediti sile na preostale zube i preusmeriti delom i na mukozu i alveolarni greben,

ORTODONTSKE MERE-prethodno treba ukloniti inflamaciju i džepove jer bi u suprotnom ortodontska terapija mogla da ubrza razgradnju alveolarne kosti,-nakon završene ortodontske terapije proveriti okluziju i ostojanje traumatskih kontakata,

ŠINE (UDLAGE)-koriste se kod parodontopatičnih zuba rasklimanih u toj meri da ometaju mastikaciju i fonetiku,-prethodno treba ukloniti inflamaciju,-izrađene su od fiberglasa pojačani kompoitom,-podela:

intrakoronarne (sa oralne strane zuba) i ekstrakoronarne (sa vestibularne strane zuba), privremene (mogu biti i intra i ekstrakoronarne) i stalne (uglavnom su intrakoronarne), fiksne i pokretne,

-danas se smatra da je ovakve zube sa izraženim labavljenjem bolje blagovremeno ekstrahovati i nadoknaditi implantom ili protetskom nadoknadom pa se udlage više i ne koriste.

POSTOPERATIVNI TRETMAN

Obuhvata: medikamente: po potrebi se preporučuju antibiotici, kortikosteroidi, analgetici..., hirurško pakovanje,

higijensko-dijetetski režim pacijentao izbegavanje fizičke aktivnosti, pušenja, alkohola,o ishrana nakon hirurškog zahvata-

2 sata nakon ne sme uzimati hranu dok se zavoj ne stegne, za žvakanje koristiti regije koje nisu obuhvaćene hirurškim zahvatom, isključivo meka (kašasta) hrana,

o oralna higijena- u predelima koji nisu ušli u hirurški zahvat, uobičajena, u hirurškoj regiji u početku da se u potpunosti izostavi a kasnije meka četkica i

hlorheksidin, uklanjanje hirurškog zavoja i šavova- 7 dana nakon intervencije; po uklanjanju isprati

fiziološkim rastvorom; odluka da li ponoviti pakovanje ili ne, ukazati pacijentu na moguće estetske nedostatke i osetljivost korena zuba, i dati dopunska

uputstva u održavanju oralne higijene (hlorheksidin, meke četkice...); naglasiti pacijentu da može ili da ostane džep ili da ukolonimo ali biće duži zub!,

23


HIRURŠKO PAKOVANJE-koristi se nakon hirurških postupaka u terapiji džepova tako i nakon mukogingivalnih hirurških zahvata,PODELA:

gotovi (tube, tegle) i polugotovi preparati (pasta u dve tube)- pre aplikacije se oblikuju u vidu tankih valjaka dužine operisane regije i stvrdnjavaju za 5 do 10 min,

gotovi od cijanoakrilata se u vidu kapi ili spreja nanose i stvrdnjavaju za 5 do 10 sekundi, od cink-oksida (ZOE)- komadići vate sa ZOE stavljaju se u interdentalne prostore a onda

prekriva i cela ranjiva površina gingive u više slojeva i adaptira prstima preko komada gaze; retencija mu je interdentalni prostor; pre primene premazuje se vazelinom (zbog kaustičnog dejstva eugenola),

ULOGA: hemostaza i sprečavanje ponovnog krvarenja, olakšava epitelizaciju rane, imobilizuje regiju- zaštita od traumatizacije, postoperativnog bola i infekcije, sprečava odvajanje režnja i potpomaže priljubljivanje, sprečava stvaranje plaka i naslaga, sprečava porast granulacionog tkiva, omogućava ishranu pacijenta,

PRINCIPI: treba da ima ili nakon mešanja dobije takvu konzistenciju i plastičnost da se utisne u interdentalne

prostore i zalepi za zube, treba da obuhvata sve zube operisane regije i meka tkiva do fiziološke dubine vestibuluma, ne sme da prelazi na okluzalne površine (da ne ometa okluziju), ne sme da prelazi na pokretnu sluzokožu jer može izazvati dekubitus i razlabavljivanje pakovanja, postavlja se tek nakon temeljno uspostavljene hemostaze, ligira se (vezuje koncem) da bi bilo stabilnije ali konac mora biti prekriven masom pakovanja (da

ne bi iritirao oralnu sluzokožu), nakon postavljanja narednih 30 min se proverava da li je krvarenje zaustavljeno i pacijent otpušta, pacijent se otpusti i daju mu se uputstva, uklanja se posle 7 dana srpastim instrumentom ili kiretom, makazama preseca konac, uklanjaju

meke naslage (ne sa pastom da komadići paste ne uspore zarastanje), ukoliko zarastanje nije potpuno, pakovanje se može ponoviti,

UPUTSTVA PACIJENTU: 2 sata ne uzimati hranu dok se zavoj ne učvrsti, da zavoj stoji 7 do 10 dana i da tada dođe na skidanje i kontrolu, a ako spadne da odmah dođe da

se zameni novim, ukazati na značaj oralna higijena, da ne dođe do recidiva, i to u prvih 10-15 dana samo mekom

četkicom i samo van operisane regije a u njoj izbegavati četkanje, hrana da bude kašasta i da žvakanje obavlja van operacionog polja, izbegavati fizičku aktivnost, pušenje i alkohol, da se odmah javi u slučaju komplikacija,

o krvarenje ispod pakovanja- skinuti, hemostaza kompresijom, staviti novo,o infekcija- revizija operisanog regiona i antibiotici,o preosetljivost zuba- premazati rastvorom NaF,o bol- analgetici,o nekroza- temeljita revizija operisanog polja.

24


ODRŽAVANJE REZULTATA LEČENJA PARODONTOPATIJE

-završna (četvrta) faza u terapiji parodontopatije, koja treba da traje celog života,-obezbeđuje očuvanje uspostavljenog zdravlja parodontalnih tkiva u dugom vremenskom periodu,-ne postoje tako stabilne remisije da bi isključile pojavu recidiva, već nakon uspešno završene terapije treba preduzeti mere stabilizacije postignutih rezultata i sprečavanje recidiva,-treba u prethodnim seansama naglasiti pacijentu važnast ove faze jer njen izostanak obično dovodi do recidiva i gubitka zuba,-Obuhvata:

kontrolni pregledi, remotivacija pacijenta za održavanje oralne higijene, odstranjenje recidiva.

KONTROLNI PREGLEDIPERIODIČNIOST:

prvi- posle mesec dana ukoliko je oralna higijena dobra i nema recidiva, sledeći za dva meseca, ako je i tada sve zadovoljavajuće, kaže se pacijentu da dolazi svaka tri meseca na kontole, nekada je moguće povećati i na šest meseci ukoliko je pacijent izizetno motivisan i terapeut

stekao poverenje u pacijentovo održavanje higijene i zdravlja svog parodoncijuma, pacijente sa sistemskim bolestima treba češće kontrolisati, naglasiti pacijentu da ukoliko sam oseti pojavu recidiva da bolest neće proći sama od sebe već da

se odmah zakaže za pregled,TERAPIJSKI TOK:

na svakom kontrolnom pregledu treba proveriti nivo oralne higijene (lokalizacija i količina dentalnog plaka-bojenje plaka)

takođe i utvrditi stanje parodoncijuma (gingivalni i parodontalni indeksi), proveriti okluzalne kontake (na svakih 6 meseci), RTG snimanje za utvrđivanje nivoa i stanja alveolarne kosti (na 12 do 24 meseca)- daje nam uvid

u postojanje resorpcije alveolarne kosti ali i stvaranje novog koštanog tkiva, duboko ispiranje subgingivalne regije antisepticima (svakih 6 meseci)- do potpune repopulacije

flore subgingivane regije nakon terapije parodontopatije dolazi posle 3 do 6 meseci, tako da se na ovaj način eliminišu anaerobni mikroorganizmi,

-ukoliko se utvrdi loša oralna higijena ali nema recidiva treba preduzeti sledeće mere: uklanjanje meke i čvrste naslaga ako postoje, ukloniti retencione faktore (karijes i neadekvatni ispuni) koji su u međuvremenu nastali, okluzalno uravnoteženje ako treba, remotivacija i reobuka pacijenta u održavanju oralne higijene.

RECIDIV PARODONTOPATIJEUZROCI:

neadekvatna terapija (parodontološka, okluzalno uravnoteženje) neadekvatno uspostavljanje saradnje između bolesnika i terapeuta (loša motivacija pacijenta od

samog početka ili njeno smanjenje u međuvremenu) što rezultira o neadekvatna oralna higijena (tehnika ili izostanak higijene uopšte),o kamenac i subgingivalni konkrementi,

neadekvatni intervali kontrolnih pregleda, nastanak akcesornih etioloških faktora (karijes, loši protetski radovi, loše navike...) sistemske bolesti, ortodontska terapija, mukogingivalne anomalije,

25


SIMPTOMI: inflamacija gingive, produbljivanje sekundarnog sulkusa i formiranje džepa, gubitak alveolarne kosti, povećanje labavljenja zuba, povećano ogoljavanje vratova zuba,

TERAPIJSKI TOK: ukoliko se pacijent javi sa recidivom- terapija recidiva, uklanjanje naslaga, akcesornih faktora, mukogingivalnih anomalija... remotivacija i reobuka pacijenta u održavanju oralne higijene.

26

Documents

HIRURŠKA PARODONTOLOGIJA