HIPONATREMIAPor definición, significa un valor de sodio plasmático menor a 135 mEq/L. Pero no siempre la hiponatremia corresponde a un valor serico de sodio bajo, puede ser normal o inclusive alto. Por ello, al referirse a hiponatremia hay que valorar primero a osmolaridad serica y el estado de hidratación del paciente. La verdadera hiponatremia es hipotónica, condición en la cual los fluidos del cuerpo están excesivamente diluidos, y ocurre cuando la ingesta de agua libre de electrolitos supera la perdida de agua libre.La hiponatremia la dividimos en:

Isotónica o pseudohiponatremia Hipertónica Hipotónica o verdadera

A su vez, la verdadera hiponatremia o hipotónica, la dividimos de acuerdo con el volumen hídrico de cada paciente en:

Hiponatremia isovolemica Hiponatremia hipervolemica Hiponatremia hipovolémica

HIPONATREMIA ISOTÓNICAEn ella, como su nombre lo indica, la osmolaridad sérica es normal. El plasma contiene 93% de agua y 7% de solidos; los principales componentes solidos son lípidos y proteína. Por tanto, si un paciente tiene mas solidos de lo normal a causa de hiperlipidemias o hiperproteinemia habrá más espacio ocupado por los solidos y menos por el agua; como el sodio esta disuelto solo en la fase acuosa del plasma, el nivel de sodio medido en un volumen dado de plasma que incluye agua y solidos será bajo y la osmolaridad sérica medida por un osmómetro será normal y calculada erróneamente baja. Son ejemplos el mieloma multiple, la macroglobulinemia de waldestrom y la hipertrigliceridemia; se da especialmente cuando el valor de proteína totales supera los 10 gr por ciento.

Estos pacientes no deben recibir tratamiento hidroelectrolítico y se les debe corregir la causa base.HIPONATREMIA HIPERTONICAEn ella, la osmolaridad sérica esta aumentada, dada por soluto como: agentes de contraste radioopacos, glicina, manitol, o mas frecuentemente glucosa; cuando esta ultima esta aumentada genera una fuerza osmótica que extrae agua del compartimiento intracelular al extracelular y diluye así el sodio en un volumen extracelular mayor. El sodio serico disminuye 1,6 mEq/L por cada 100 mg % que aumente la glucosa. Una manera empírica de calcular el verdadero valor del sodio es sumar 1 mEq/L al valor de sodio serico por cada 60 mg%. Por ejemplo, si se tiene un sodio de 130 meq/L en un estado hiperglicemico de 1300 mg% de glucosa (1200 mg% por encima de 100mg%), el sodio corregido será de 150 mEq/L.El tratamiento de estos pacientes es la corrección del estado hiperosmolar con hidratación. No debe administrarse sodio.HIPONATREMIA HIPOTÓNICA

En este tipo de hiponatremia hay una concentración de sodio relativamente baja y se debe valorar el estado de agua extracelular del paciente, para clasificar al paciente en hipervolemico, isovolemico o hipovolémico.

HIPONATREMIA ISOVOLEMICAHay hiponatremia sin detectarse clínicamente anormalidades en el volumen del liquido extracelular. Como el agua se distribuye en sus compartimientos intracelular y extracelular, solo cerca del 8% del agua retenida se encuentra en el espacio intravascular y, por tanto, no se evidencian signos de hipervolemia. Este tipo de hipernatremia se ve en ciertas patologías como: polidipsia sicótica, disminución en la ingestión de sodio asociada con el síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH) con todas sus diferentes etiologías, hipotiroidismo, disminución del flujo renal, déficit de glucocorticoides, ansiedad, estrés, hipoxia, hipercapnia e infusiones de oxitocina ya que estimula la liberación de ADH).La llamada polidipsia sistólica es relativamente común a los pacientes psiquiátricos y en algunos casos muy sintomáticos; los pacientes ingieren frenéticamente litros de agua. Si la función renal no esta alterad, el paciente puede eliminar rápidamente el exceso de agua sin problemas y no se requiere otras medidas terapéuticas. Lo importante es controlar al paciente y manejar las manifestaciones de la hiponatremia en caso de que aparezcan(convulsiones, alteraciones de la conciencia, coma)HIPONATREMIA HIPERVOLEMICAHay aumento en el volumen extracelular. Se ve en ciertas patologías como: ICC, cirrosis, síndrome nefrótico, insuficiencia renal aguda o crónica (hay una mayor ingestión de agua y sodio de la que puede ser eliminada por el riñón) y enteropatía perdedora de proteínas.Estos desordenes tienen en común: edema, ascitis, edema pulmonar y otras manifestaciones de aumento del volumen extracelular. Sin

embargo estos pacientes tienen incapacidad para mantener un adecuado volumen circulantes efectivo.EXPANSION DE VOLUMEN Y FORMACIÓN DEL EDEMAEl edema indica la presencia de un aumento en el liquido intersticial; se manifiesta en miembros superiores, región sacra, glúteos y parpados.El edema se clasifica en edema con fóvea, linfedema y mixedema.

Edema con fóvea: dado por un aumento en el líquido intersticial bajo en proteína por ejemplo, ICC, cirrosis, síndrome nefrótico. Como consecuencia de la fase gel del liquido intersticial, el liquido es móvil y deja fóvea.

Linfedema: hay aumento en la concentración de proteínas en el intersticio y la matriz de gel esta relativamente deshidratada con disminución en la movilidad del liquido; el edema es duro y cauchoso.

Mixedema: aumenta la concentración de mucopolisacaridos que ocupan el espacio intersticial. Es un edema firme.