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hipertension
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CONGRESO DE FARMACOLOGIAESCUELA NACIONAL DE
MEDICINA Y HOMEOPATIA IPN
DR. JAIRO ARMANDO RODRIGUEZ FERNANDEZ
NOVIEMBRE 11 DE 2009
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA
DEFINICION ACTUALIZACION EN
HIIPERTENSION Y METAS DE ACUERDO A NUEVOS LINEAMIENTOS
MEDICION CORRECTA ERRORES COMUNES EN
LA MEDICION EVALUACION CLASES DE
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
¿Qué es la presión arterial?
Se define como la fuerza
ejercida por la sangre
contra cualquier área de
la pared arterial
Se expresa a través de las
diferentes técnicas de
medición como PA
sistólica, PA diastólica y
PA media, en mm Hg.
Concepto: aumento de la presión arterial sistólica por encima de 139 mmHg y/o aumento de la presión diastólica por encima de 89 mmHg.
Hipertensión arterial sistémica (HTA)
normalHTA sistólica HTA sistólica y diastólica
50
100
150
DEFINICIÓN A PRINCIPIOS DEL SIGLO XX
“No existe una línea divisoria que separa la hipertensión de la normotensión, cuanto más baja, menor es la morbimortalidad”.
Sir George Pickering. (1939)
EVOLUCIÓN DE LA DEFINICIÓN Hasta la década de los 60: >
100 + edad en años (mmHg).
Década de los 70: mayor o igual a 160/95 mmHg.
Década de los 80: cifras según grupo de edad.
Década de los 90: mayor o igual a 140/90 mmHg.
En 1997, de 27 sociedades científicas nacionales de HTA, 14 seguían el criterio < o = a 140/90 mmHg, pero 13 todavía aceptaban mayor o igual a 160/95 mmHg!!!
Siempre tenemos la misma presión?
Siempre tenemos la misma presión?
La presión arterial (PA) varía pulso a pulso. La curva de PA normal, evidencia un “ritmo circadiano” durante las 24 hs del día. La PA desciende durante el sueño, y se eleva al despertar, variando con la actividad y estados de ánimo.
Monitoreo ambulatorio, curva de PA
vigilia
sueño PA sistólica
PA diastólica
CLASIFICACIÓN JNC 7 (7 th Joint National Comitee on the evaluation and treatment of high blood pressure).
Categoría TAS (mmHg) TAD (mmHg)
Normal < 120 < 80
Prehipertensión 120 – 139 80- 89
HTA- estadio.1 140 – 159 90-99
HTA- estadio. 2 160 y más 100 y más
www.infodoctor.org/rafabravo/JNC-7esp.pdf
9
Prevalencia de HTA, ENSANUT 2006
ENSANUT 2006
Prevalencia de hipertensión arterial, según entidad federativa. Mexico, ENSANUT 2006.
www.insp.mx/ensanut/
10
Pacientes hipertensos tratados Vs. tratados
25 26 26 27 3223
Inglaterra Suecia Alemania España Italia México2
100
80
60
40
20
0
Edad 35–64 años
No tratados Tratados
Porc
en
taje
1. Adapted from Wolf-Maier et al. 20032. Rosas, ENSA, 2004
11
Pacientes tratados que llegan a la meta terapéutica (<140/90 mmHg)
40
2129
1929
14
100
80
60
40
20
0
Control Sin control
Porc
en
taje
Adapted from Wolf-Maier et al. 2004Rosas, ENSA, 2004
Inglaterra Suecia Alemania España Italia México
< 5
-8%
12
La Mortalidad Cardiovascular se duplica
Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13
Riesgo relativo de mortalidad CV
0
2
4
8
115/75 135/85 155/95 175/105
6
PA Sistólica/Diastólica (mmHg)*Personas de 40–69 años de edad
2X riesgo
4X riesgo
8X riesgo
1X riesgo
13
· Meta-análisis de 61 estudios prospectivos, estudios observacionales
· 1 millón de adultos
- 2 mmHg en la PA disminuye en 7–10% el RCV
reducción de 2 mmHg
en el promedio de la PAS
10% de reducción en riesgo de mortalidad por EVC
7% de reducción en riesgo de mortalidad por cardiopatía isquémica
Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13
REDUCCION DE 5-6 mm Hg
REDUCCION DE EVC =40%
REDUCCION DE MUERTE DE CAUSAS VASCULARES = 21 %
< MORTALIDAD
POR CARDIOPATI
A ISQUEMICA
=14%
SAM HAS libro 6, pp 276, INTERSISTEMAS 2009
15
La Hipertensión Arterial Continúa Siendo Uno de los Más Importantes Multiplicadores para el Riesgo CV
PA > 140/90 mm Hg se asocia con:
- 69% del primer IM
- 74% de los casos de IC
- 77% del primer ECV
277,000 muertes en 2008Los costos directos e indirectos estimados
de la HTA para el 2010 son $66.4 billones
MI = Infarto de Miocardio; FC = Falla Cardiaca
HTA = Hipertensión arterial; ECV = Evento cerebrovascular
www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/
16
¿ Cuánto es lo óptimo ?
Neutel reportó que en pacientes con HTA grado 1 y 2, se llegaba a las metas terapéuticas con monoterapia en el 80% y 42% respectivamente
Alexander, Desirable therapeutic characteristics of an Optimal antihypertensive agent, Drugs 2006, 66(9): 1239-1252
AASKPAM <92
PA objetivo(mm Hg)
UKPDSPAD <85
ABCDPAD <75
MDRD PAM <92
HOT PAD <80
Estudio
Promedio de antihipertensivos para lograr la meta
1 2 3 4
EL PROBLEMA DE LA HAS NO SON SOLO LAS CIFRAS,
HAY QUE VERLA COMO:
Un signo clínico. Una enfermedad.
Un factor de riesgo.
COMO DEBE MEDIRSE LA PRESION ARTERIAL
MEDICION CORRECTA DE LA PRESION ARTERIAL
Así como la verdad se produce por la medida, así la medida se produce por la verdad.San Agustín (354-439) Obispo y filósofo.
ESFIGMOMANOMETROESFIGMOMANOMETROSe mide en mmHg con un aparato
llamado ESFIGMOMANOMETRO
De mercurio
Aneroide
Semiautomático
Automático
ESFIGMOMANÓMETRO DE MERCURIO
Instrumento estándarrecomendado por la
OMS
ESFIGMOMANÓMETRO DE MERCURIO
BRAZALETEMANOMETRO
PERA DE GOMA DE
INSUFLACION
TUBOS DE GOMA DE CONEXION
BRAZALETEBOLSA DE TELA
RESISTENTE
CÁMARA DE GOMA INFLABLE
PERA DE GOMA DE INSUFLACION Y VALVULAS
VAVULA POSTERIOR
Sirve para bombear aire a la cámara
Válvula de regulación del paso de aire
MANOMETRO
Señala la cantidad de
presión ejercida por la
cámara de goma sobre
el brazo y por ende sobre
la arteria que esta
debajo
Mediante el
desplazamiento del
mercurio por un tubo de
mercurio limpio
Los números deben estar
bien
marcados
MANOMETRO
DEPOSITO DELMERCURIO
COMENZAR= ON
ESCALA DEL MANOMETRO
2 mm de Hg
FUNCIONAMIENTO DEL MANOMETRO
El nivel del mercurio debe
estar
en 0
El tubo debe estar limpio
El mercurio debe caer con
facilidad
La columna debe caer en
forma
vertical a nivel de los
ojos
REVISAR:
ESTETOSCOPIO
Utilizado para
auscultar los ruidos de
la presión arterial
Constituido por:
• Una cápsula de
resonancia
• Dos auriculares
• Tubos de conexión
Los tubos no tienen
que tener más de 30
cm de largo
AURICULARES
OLIVAS
TUBO DECONEXIÓN
DIAFRAGMA
CÁPSULA DE RESONANCIA
ESTETOSCOPIO
CAMPANA
PLANO
CORRECTO
PRECAUCIONES ESPECIALES
Posición de la capsula de resonancia
INCORRECTO
ESTETOSCOPIO
Posición correcta: BINAURALES hacia POSICION ANTERIOR
ESTETOSCOPIO
ESFIGMOMANÓMETRO ANEROIDE
No se
recomienda su
uso ya que se
descalibra con
facilidad
TIPOS DE BRAZALETES
Una persona obesa generalmente tiene un perímetro de brazo
mayor a 33 cm
SELECCION DEL BRAZALETE ADECUADO
33 cm
Si no cuenta con un manguito adecuado para personas
obesas, la medición de la presión arterial se puede realizar en el antebrazo
SELECCION DEL BRAZALETE ADECUADO
Que la persona se
siente con el brazo a
la altura del
corazón, apoyado
en una mesa
Coloque el manómetro a
nivel de los ojos del
examinador y de la
aurícula derecha del
examinado
TECNICA DE MEDICION
Ubique la arteria braquial por palpación en el lado interno del pliegue del codo
TECNICA DE MEDICION
Envuelva el brazalete alrededor del brazo, ajustado y firme
Su borde inferior debe quedar 2.5 cm. (2 traveses de dedo) sobre el pliegue del codo
TECNICA DE MEDICION
Ubique la arteria radial por
palpación
Determine el nivel máximo de
insuflación
Constate el nivel de presión en
que deja de palparse el pulso
radial y súmele 30 mm de Hg
Espere 30 segundos antes de
reinflar
PRESIÓN SISTÓLICA PALPATORIA
TECNICA DE MEDICION
Coloque el
estetoscopio sobre
arteria braquial
Aplicar el estetoscopio
con una presión
suave, asegurando
que contacte la piel
en todo momento
Una presión excesiva
puede distorsionar los
sonidos
TECNICA DE MEDICION
PRESIÓN AUSCULTATORIA
Infle el manguito en
forma rápida y
continua
Hasta el máximo
de insuflación
determinado por la
presión palpatoria
TECNICA DE MEDICION
PRESIÓN AUSCULTATORIA
Libere la cámara a una velocidad aproximada de 2 a 4 mm de Hg por segundo
PRESIÓN AUSCULTATORIA
TECNICA DE MEDICION
La hipotensión
ortostática es
definida por el
descenso de la
presión arterial
cuando el paciente
cambia de posición
supina a la
bidespedación
Disminución en 20
mm de Hg. en presión
sistólica y diastólica.
CAMBIOS POSTURALES
TECNICA DE MEDICION
RUIDOS DE KOROTKOFF 5 FASES:
FASE 1 Los 2 primeros ruidos audibles que se escuchan al soltarla válvula de la pera de insuflación, desde el nivel de insuflación máxima
FASE 2 Se escucha un ruido tipo murmullo durante la compresióndel manguito
FASE 3 Los ruidos se hacen más nítidos y aumentan su intensidad
FASE 4 Un claro ensordecimiento del ruido
FASE 5 El último escuchado, después del cual todo ruido desaparece
Silencio
Fase 1
Fase 2
Fase 3
Fase 4
Fase 5
Fases ausculatorias del registro manométrico de la PA
PRESION SISTOLICA
PRESION DIASTOLICA
LA PRESION SISTOLICA Se identifica al escuchar los 2 primeros latidos
consecutivos (Fase 1 de Korotkoff), tanto en
adultos como niños.
LA PRESION DIASTOLICA Se identifica por un ensordecimiento del ruido
(Fase 4 de Korotkoff), en niños y en algunas
embarazadas y por la cesación de ruidos
(Fase 5 de Korotkoff) en adultos
RUIDOS DE KOROTKOFF
• DEL AMBIENTE
• DEL EXAMINADOR
• DEL EXAMINADO
• DEL INSTRUMENTO
• DE LA TECNICA
VARIABLES QUE PUEDEN INTERFERIR EN LA MEDICION
DE LA PRESION ARTERIAL
DEL AMBIENTE Lugar tranquilo Libre de ruidos Examinado debe estar sentado por lo menos 5 Min T° ambiental ideal 23 ° (vasocontricción, vasodilatación)
DEL EXAMINADOR
La perdida de la audición
La perdida de la visión
DEL EXAMINADO
FACTORES QUE ELEVAN P/A:
Ejercicio intenso Haber fumado o alcohol (1/2 hora antes)
DEL EXAMINADO
dolor
STRESS DEL EXAMINADO… y del examinador
DEL EXAMINADO
MEDICAMENTOS
Inhaladores Antigripales Antiinflamatorios
DEL INSTRUMENTO DE MEDICION
APARATOS DEFECTUOSOS MAL CALIBRADOS SUCIOS
ERRORES MAS FRECUENTES EN LA TOMA DE PRESION ARTERIAL
Ubicar mal el fonendoscopio
ERRORES MAS FRECUENTES
Dejar puesta vestimenta que comprime la arteria braquial
ERRORES MAS FRECUENTES
Afirmar el manguito con las manos mientras se está realizando la técnica
ERRORES MAS FRECUENTES
Pedir al examinado que colabore afirmando el manguitocon sus manos
ERRORES MAS FRECUENTES
EVALUACION DE LA HIPERTENSIÓN
68
Evaluación Integral
ESH/ESC, 2007
Riesgo Agregado Muy Alto
Riesgo Agregado Muy Alto
Riesgo Agregado Muy Alto
Riesgo Agregado Muy
Alto
Riesgo Agregado Muy Alto
Enfermedad CV o renal establecida
Riesgo Agregado Muy Alto
Riesgo Agregado
Alto
Riesgo Agregado
Alto
Riesgo Agregado Alto
Riesgo Agregado Moderado
3 o más factores de riesgo, SM,
DOB o Diabetes
Riesgo Agregado Muy Alto
Riesgo Agregado Moderado
Riesgo Agregado Moderado
Riesgo Agregado Bajo
Riesgo Agregado
Bajo
1 - 2 factores de
riesgo
Riesgo Agregado
Alto
Riesgo Agregado Moderado
Riesgo Agregado
Bajo
Riesgo promedio
Riesgo promedio
Sin otros factores de
riesgo
Hipertensión Grado 3 PAS > 180 ó PAD > 110
Hipertensión Grado 2 PAS 160 - 179 ó PAD 100 - 109
Hipertensión Grado 1 PAS 140 - 159 ó PAD 90 - 99
Normal Alta PAS 130 - 139 ó PAD 85 - 89
Normal PAS 120 - 129 ó PAD
80 - 84
Otros factores de riesgo, DOB o Patología
asociada
Presión ArterialESC / ESH
69
Estratificación del riesgo
ESH/ESC, 2007
Riesgo Agregado Muy Alto
Riesgo Agregado Muy Alto
Riesgo Agregado Muy Alto
Riesgo Agregado Muy
Alto
Riesgo Agregado Muy Alto
Enfermedad CV o renal establecida
Riesgo Agregado Muy Alto
Riesgo Agregado
Alto
Riesgo Agregado
Alto
Riesgo Agregado Alto
Riesgo Agregado Moderado
3 o más factores de riesgo, SM,
DOB o Diabetes
Riesgo Agregado Muy Alto
Riesgo Agregado Moderado
Riesgo Agregado Moderado
Riesgo Agregado Bajo
Riesgo Agregado
Bajo
1 - 2 factores de
riesgo
Riesgo Agregado
Alto
Riesgo Agregado Moderado
Riesgo Agregado
Bajo
Riesgo promedio
Riesgo promedio
Sin otros factores de
riesgo
Hipertensión Grado 3 PAS > 180 ó PAD > 110
Hipertensión Grado 2 PAS 160 - 179 ó PAD 100 - 109
Hipertensión Grado 1 PAS 140 - 159 ó PAD 90 - 99
Normal Alta PAS 130 - 139 ó PAD 85 - 89
Normal PAS 120 - 129 ó PAD
80 - 84
Otros factores de riesgo, DOB o Patología
asociada
Presión ArterialESC / ESH
2% 10%
88%
J Hyperten 2003 21:1011-53
70
ESH / ESC 2007
Combinaciones a dosis bajas
Escoja entre:
Monoterapia a dosis bajas
Si no se logra la presión objetivo
Agentes previosa dosis plenas
Cambie a otroagente a dosis
bajas
Combinaciónprevia a dosis
plenas
Agregue un tercer agente a
dosis bajas
Si no se logra la presión objetivo
2–3 fármacosa dosis plenas
Combinación de3 fármacos a dosis
plenas
ESH–ESC Guidelines. J Hypertens 2007
Monoterapia adosis plenas
• Elevación leve de la PA• Bajo o moderado riesgo CV• Metas terapéuticas
convencionales
• Elevación importante de la PA• Alto o muy alto riesgo CV• Metas terapéuticas bajas
CLASES DE FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
DIURETICOS DE ASA: FUROSEMIDA, TORASEMIDA, BUMETANIDA TIAZIDICOS: CLORTALIDONA,
HIDROCLOROTOAZIDA, INDAPAMIDA AHORRADORES DE POTASIO: TRIAMTERENO,
AMILORIDA, ESPIRONOLACTONA BETABLOQUEADORES (TERMINACIÓN “…LOL”
NO SELECTIVOS (B-1 Y B2): PROPRANO BETA-1 SELECTIVOS: ATENO, METOPRO EFECTO SIMPATICOMIMETICO INTRINSECO (ISA):
PINDO, NADO MIXTOS (ALFA Y BETABLOQUEADORES), CARVEDI
CLASES DE FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
CALCIOANTAGONISTAS DIHIDROPIRIDINICOS O TERMINACION “PINO”(NIFEDI,
AMLODI, NITRENDI, NISOLDI, LECARNIDI, FELODI, ETC.) BENZOTIAZEPINICOS : DILTIAZEM FENILALQUILAMINAS: VERAPAMILO
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA TERMINACION “PRIL”: CAPTO, ENALA, LISINO, TRANDOLA,
PERINDO, CILAZA, FOSINO, MOEXI, ETC.
BLOQUEADORES DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA 2 TERMINACION “SARTAN”: LO, VAL, EPRO, TELMI, CANDE,
IRBE, ETC.
CLASES DE FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
ALFABLOQUEADORES ALFA 1 : PRAZOSIN, TERAZOSIN DOXAZOSIN ALFA 1 Y 2 FENTOLAMINA Y
FENOXIBENZAMINA
BLOQUEADORES DE ALDOSTERONA ESPIRONOLACTONA EPLERENONA
BLOQUEADORES GANGLIONARES Metildopa Clonidina/guanfacina
CLASES DE FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA Sildenafil, vardenafil, tadalafil
INHIBIDORES DE RENINA ALISKIREN
INHIBIDORES DE VASOPEPTIDASA omapatrilat
INHIBIDORES DE ENDOTELINA Bosentan Tezosentan
CONCLUSIONES
TRATAMIENTO DEBERA SER SIEMPRE INDIVIDUALIZADO
CASI SIEMPRE COMBINACIONES BASADAS EN LAS CARACTERISTICAS Y ESTAPA DE LA ENFERMEDAD
TRATAR OTROS FACTORES DE RIESGO
A MAYOR REDUCCION DE CIFRAS, MAYOR REDUCCION DE RIESGO.
