hipertension arterial

ENFERMEDADES CRÓNICAS

GUÍA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y ELMANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Mario Alberto Oviedo Mota. Medicina familiarFrancisco Espinosa Larrañaga. Medicina interna

Roberto Olivares. Medicina familiarHortensia Reyes Morales. Medicina familiar

Juan Antonio Trejo y Pérez. Medicina familiar

CCCCCAPÍTULO 8APÍTULO 8APÍTULO 8APÍTULO 8APÍTULO 8

ObjetiObjetiObjetiObjetiObjetivvvvvosososososEsta guía presenta propuestas para las acciones en

la detección, el diagnóstico y el manejo integral de lahipertensión arterial (HTA), basadas enrecomendaciones para la modificación de los estilos devida y la prescripción de fármacos.

Usuarios de la guíaUsuarios de la guíaUsuarios de la guíaUsuarios de la guíaUsuarios de la guíaLa guía está dirigida a los médicos del primer

nivel de atención.

PPPPPoblación blancooblación blancooblación blancooblación blancooblación blancoAdultos de más de 25 años de edad de cualquier

sexo, con y sin factores de riesgo para la HTA, eindividuos ambulatorios con diagnóstico de HTA con ysin las complicaciones de la enfermedad.

Definición operDefinición operDefinición operDefinición operDefinición operatiatiatiatiativvvvvaaaaaSe considera como HTA a las cifras de presión

sistólica iguales o mayores a 140 mm de Hg y/o cifrasde presión diastólica iguales o mayores a 90 mm Hg, asícomo a cifras de presión arterial normales en aquellaspersonas que están recibiendo medicaciónantihipertensiva.

El objetivo de identificar y tratar la HTA es reducirel riesgo de enfermedad cardiovascular, así como lamorbilidad y la mortalidad asociada con la enfermedad.La relación positiva entre las cifras de presión arterialsistólica y diastólica elevadas y el riesgo cardiovascularha sido reconocida; esta relación es fuerte, consistente,predictiva y significantemente etiológica para aquelloscon y sin enfermedad coronaria. De aquí que, aunque laclasificación de la HTA puede ser considerada arbitraria,es útil a los clínicos para la toma de decisiones en elmanejo de la HTA, ya que considera la evaluación de:- El resultado de la medición de las cifras de presión

arterial- La presencia de factores de riesgo cardiovascular- El diagnóstico de lesión a órgano blanco.

Selección de las eSelección de las eSelección de las eSelección de las eSelección de las evidencias.videncias.videncias.videncias.videncias.La selección de los artículos para la construcción

de esta guía se realizó de la siguiente manera:Las palabras clave para la búsqueda fueron:

“hypertension”, “blood pressure”, “high blood pressure”y “hypertension therapy”. La revisión fue realizada apartir de los años de 1990 a 2002.

124

Guías de práctica clínica para medicina familiar

1. Se consultó la base de datos de Cochrane Library,en donde se buscaron las revisiones sistemáticas yen el registro de investigaciones clínicascontroladas los estudios relacionados conhipertensión.

2. En la base de datos de Medline fueron consultadoslos ensayos clínicos controlados que fueronpublicados posterior a la fecha de las revisionessistemáticas que fueron localizadas en la CochraneLibrary. Posteriormente se extrajeron todos losartículos independientemente de la metodologíaseguida en el estudio.

3. Se realizó una búsqueda dirigida de las guías parala práctica clínica que existieran publicadas en lasdiferentes páginas electrónicas.

Se seleccionó la revisión de noviembre de1997 de la guía de “The sixth report of the JointNational Committee on prevention, detection, evalua-tion and treatment of high blood pressure”1 como ejedel presente documento; los criterios fueron revisadosy confrontados con la literatura reciente. Lasrecomendaciones de la guía consideran los recursosdel primer nivel de atención del Instituto Mexicano delSeguro Social; se reforzaron algunos puntos conbúsquedas dirigidas en la base de datos de Medline.Se consultó el proyecto de modificación de la normaoficial mexicana para la prevención, tratamiento ycontrol de la hipertensión arterial2. Fueron utilizadoslos criterios de las guías para los usuarios de laliteratura médica que han sido publicados en JAMAentre los años de 1993 a 2000.

Clasificación del nivel de evidencia y fuerza de la recomendaciónLa categoría de evidencia de la literatura indica

al usuario el origen de las recomendaciones emitidas.

D. Directamente basadas en evidencia categoría IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categorías II, III

IV. Evidencia de comité de expertos, reportes, opiniones o experiencia clínica de autoridades en la materia o ambas

C. Directamente basada en evidencia categoría III o en recomendaciones extrapoladas de evidencia categorías I o II

III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlación, casos y controles y revisiones clínicas

IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte

B. Directamente basada en evidencia categoría II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I

IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatorización

Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clínico controlado aleatorizado

A. Directamente basada en evidencia categoría I

Ia.Evidencia para meta-análisis de estudios clínicos aleatorizados

Fuerza de la recomendaciónCategoría de la evidencia

D. Directamente basadas en evidencia categoría IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categorías II, III

IV. Evidencia de comité de expertos, reportes, opiniones o experiencia clínica de autoridades en la materia o ambas

C. Directamente basada en evidencia categoría III o en recomendaciones extrapoladas de evidencia categorías I o II

III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlación, casos y controles y revisiones clínicas

IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte

B. Directamente basada en evidencia categoría II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I

IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatorización

Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clínico controlado aleatorizado

A. Directamente basada en evidencia categoría I

Ia.Evidencia para meta-análisis de estudios clínicos aleatorizados

Fuerza de la recomendaciónCategoría de la evidencia

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Guía clínica para el diagnóstico y el manejo de la hipertensión arterial

ALGORITMO 1. CLASIFICACIÓN Y MANEJO DEL PACIENTE CONHIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA)

TA ≤ 129/84 TA 130-139/85-89 TA 140-159/90-99

Individuo > 25 años de edad con dos tomasadecuadas de las cifras de presión arterial

TA 160-179/100-109 TA ≥ 180/110

1

Normal onormotenso

Normal alto onormotenso alto

HTA 1(leve)

HTA 2(moderada)

HTA 3(severa)

2

¿Presenciade factores de

riesgo para HTA?

Nueva medición de presión arterial en dos años

No

Orientación para la modificación de los factores de riesgo para HTA, medición de presión arterial en cada consulta

Si

¿Con factores de

riesgo cardiovascularo daño a órgano

blanco?

Antes de iniciar el manejo farmacológicodar orientación parala modificaciónde los estilos de vida, Vigilancia del paciente conmedición de la presiónarterial en cada consultapor un año*

No

Orientación parala modificaciónde los estilos de vida Inicio del manejofarmacológico, pasa al algoritmo No. 2

Si

43

¿Presenciade factores de

riesgo para HTA?

Nueva medición depresión arterialen un año

No Si

*Habrá condiciones en las que no se puede esperar un año para la decisión del inicio del manejo farmacológicopor ejemplo: Si el paciente desarrolla daño a órgano blanco, si existen elevaciones de las cifras de presiónarterial, si no existe adherencia a la modificación de los estilos de vida

3

126


¿Se alcanzan los objetivos de

control de HTA a las4 semanas ?

Continuar mismo manejoCita de control cada tres meses

Si

¿Existenefectos adversos al

medicamento?Tabla 7

Considerar el cambio a otro grupo de medicamentos. Verificar la modificación de losestilos de vidaManejo de los factores de riesgo cardiovascular modificables

Incrementar la dosis del medicamentoy/o agregar un segundo agente de otro grupo de medicamentos (ver tablas 6 y 7)Insistir en la modificación de los estilos de vidaManejo de los factores de riesgo cardiovascular modificables

No

No

Si

Inicio de manejo farmacológico Selección del medicamento (Tablas 6 y 7)Modificación de los estilos de vidaManejo de los factores de riesgo cardiovascular modificables

ALGORITMO 2. MANEJO FARMACOLÓGICO DEL PACIENTECON HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA)

¿Existeadherencia a los

medicamentos y al manejo no

farmacológico?

Orientación al pacientesobre la importancia delapego al tratamientoNueva valoración en 4 semanas






Si

SiSi

No

NoNo

5, 6 y 7

•HTA leve con factores de riesgo cardiovasculary/o daño a órgano blanco•HTA moderada•HTA severa

Envío a segundo nivel.Criterio de referencia





Si

¿Existenefectos adversos al

medicamento?Tabla 7

Considerar el cambio a otro grupo de medicamentos. Verificar la modificación de losestilos de vidaManejo de los factores de riesgo cardiovascular modificables

Incrementar la dosis del medicamentoy/o agregar un segundo agente de otro grupo de medicamentos (ver tablas 6 y 7)Insistir en la modificación de los estilos de vidaManejo de los factores de riesgo cardiovascular modificables

No

No

Si

Inicio de manejo farmacológico Selección del medicamento (Tablas 6 y 7)Modificación de los estilos de vidaManejo de los factores de riesgo cardiovascular modificables

ALGORITMO 2. MANEJO FARMACOLÓGICO DEL PACIENTECON HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA)

¿Existeadherencia a los

medicamentos y al manejo no

farmacológico?

Orientación al pacientesobre la importancia delapego al tratamientoNueva valoración en 4 semanas






Si

SiSi

No

NoNo

5, 6 y 7

•HTA leve con factores de riesgo cardiovasculary/o daño a órgano blanco•HTA moderada•HTA severa



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Anotaciones al algoritmoAnotaciones al algoritmoAnotaciones al algoritmoAnotaciones al algoritmoAnotaciones al algoritmo

1. Detección de hipertensión arterial. 1. Detección de hipertensión arterial. 1. Detección de hipertensión arterial. 1. Detección de hipertensión arterial. 1. Detección de hipertensión arterial. El objetivo dela detección es identificar a todos aquellosindividuos de más de 25 años de edad que cursencon HTA no diagnosticada o presión arterialnormal alta. Esta actividad se debe llevar a cabo demanera rutinaria con todos los pacientes queacuden a las unidades del primer nivel de atención,en la población general en el ámbito comunitario yen los sitios de trabajo. La detección de la HTAinicia con una apropiada medición de la presiónarterial. El médico debe considerar los puntos queson señalados en la Tabla 13 (III,C).Las mediciones repetidas de la presión arterialpueden determinar si las elevaciones sonpersistentes y requieren atención inmediata o hanretornado a cifras normales y sólo se necesitanmediciones periódicas. La presión arterial deberáser medida en una forma estandarizada usando unequipo que reúna los criterios de certificación3

(III,C).

Tabla 1. Procedimiento básico para la toma correcta de la presiónarterial

1. Los pacientes deberán estar sentados en una silla que les permita apoyar la espalda; los brazos deberán estar descubier tos y apoyados a la altura del corazón. Los pacientes deberán abstenerse de fumar o haber ingerido café durante los 30 minutos previos a la medición.

2. En circunstancias especiales, como en diabetes, la medición de la presión arter ial deberá ser tomada además de la posición sentado, con e l paciente acostado.

3. La medición deberá ser realizada después de al menos 5 minutos de reposo.

4. En la medición de la presión arterial se deberá utilizar un brazalete de tamaño apropiado. El brazalete deberá recircular al menos e l 80% del brazo. Algunos adultos pueden requerir un brazalete de adultos largo.

5. Las mediciones deberán ser registradas preferentemente con un esfignomanómetro de mercurio; de otra forma, puede ser utilizado un manómetro anaeroide que haya sido calibrado recientemente, o bien, puede ser usado un equipo electrónico con una validación reciente.

6. Tanto la cifra de presión ar teria l sistólica como la diastólica deberán ser registradas. El pr imer sonido ( fase 1) es usado para defin ir la presión sanguínea sistó lica y la desapar ición del sonido ( fase 5) es usada para defin ir la presión arter ial diastólica.

7. Deberán realizarse dos o más lecturas separadas por dos minutos. Si las dos pr imeras lecturas d ifieren por más de 5 mm de Hg, deberán ser obtenidas y evaluadas lecturas adicionales.

8. El médico deberá de explicar al paciente la in terpretación de sus cifras de presión arter ial y advertir al paciente sobre la importancia de realizar mediciones periódicas.

1. Los pacientes deberán estar sentados en una silla que les permita apoyar la espalda; los brazos deberán estar descubier tos y apoyados a la altura del corazón. Los pacientes deberán abstenerse de fumar o haber ingerido café durante los 30 minutos previos a la medición.

2. En circunstancias especiales, como en diabetes, la medición de la presión arter ial deberá ser tomada además de la posición sentado, con e l paciente acostado.

3. La medición deberá ser realizada después de al menos 5 minutos de reposo.

4. En la medición de la presión arterial se deberá utilizar un brazalete de tamaño apropiado. El brazalete deberá recircular al menos e l 80% del brazo. Algunos adultos pueden requerir un brazalete de adultos largo.

5. Las mediciones deberán ser registradas preferentemente con un esfignomanómetro de mercurio; de otra forma, puede ser utilizado un manómetro anaeroide que haya sido calibrado recientemente, o bien, puede ser usado un equipo electrónico con una validación reciente.

6. Tanto la cifra de presión ar teria l sistólica como la diastólica deberán ser registradas. El pr imer sonido ( fase 1) es usado para defin ir la presión sanguínea sistó lica y la desapar ición del sonido ( fase 5) es usada para defin ir la presión arter ial diastólica.

7. Deberán realizarse dos o más lecturas separadas por dos minutos. Si las dos pr imeras lecturas d ifieren por más de 5 mm de Hg, deberán ser obtenidas y evaluadas lecturas adicionales.

8. El médico deberá de explicar al paciente la in terpretación de sus cifras de presión arter ial y advertir al paciente sobre la importancia de realizar mediciones periódicas.

2. Diagnóstico y clasificación de hipertensión2. Diagnóstico y clasificación de hipertensión2. Diagnóstico y clasificación de hipertensión2. Diagnóstico y clasificación de hipertensión2. Diagnóstico y clasificación de hipertensiónarterial. arterial. arterial. arterial. arterial. El paciente que durante la detección seaidentificado con sospecha de HTA deberá acudir ala confirmación diagnóstica sin la toma demedicación antihipertensiva y sin cursar conalguna enfermedad aguda en el momento de laconfirmación diagnóstica. En la Tabla 2 se presentala clasificación de las cifras de presión arterial4

(IIb,B).El diagnóstico de HTA debe estar basado en elpromedio de por lo menos dos mediciones,tomadas en dos visitas posteriores a la toma depresión en la que fue identificado comosospechoso de HTA o a través de un periodo deseguimiento más prolongado, de acuerdo con elcriterio del médico.

Cuando la presión arterial sistólica y diastólicase ubican en diferentes etapas de HTA, se utilizará elvalor más alto para su clasificación.

Aquellos sujetos con sospecha de HTA en losque no se confirme el diagnóstico de HTA, seránorientados para mantener estilos de vida saludables.Las personas con presión arterial que caen en laclasificación de normal alta, deberán recibir el manejono farmacológico con la finalidad de reducir losniveles de presión arterial a las cifras normales uóptimas4 (IIb,B).

Tabla 2. Clasificación de las cifras de presión arterialpara personasde 18 y más años *

* Sin tomar drogas antihipertensivas. Cuando las cifras de presión arterial caen en diferentes categorías, la cifra más alta será utilizada para la clasificación de la presión arterial** La presión arterial optima con respecto al riesgo cardiovascular es ≤120/80 mm Hg *** Basado en el promedio de dos o más lecturas tomada en dos o más visitas después de la detección inicial.

90 – 99100 – 109

≥ 110

140 –159160 – 179

≥ 180

Hipertensión***Estado 1 (leve)Estado 2 (moderada)Estado 3 (severa)

< 80< 85

85 – 89

< 120< 130

130 – 139

Óptima**NormalNormal alta o normotenso alto

Diastólica(mm Hg)

Sistólica(mm Hg)Categoría

* Sin tomar drogas antihipertensivas. Cuando las cifras de presión arterial caen en diferentes categorías, la cifra más alta será utilizada para la clasificación de la presión arterial** La presión arterial optima con respecto al riesgo cardiovascular es ≤120/80 mm Hg *** Basado en el promedio de dos o más lecturas tomada en dos o más visitas después de la detección inicial.

90 – 99100 – 109

≥ 110

140 –159160 – 179

≥ 180

Hipertensión***Estado 1 (leve)Estado 2 (moderada)Estado 3 (severa)

< 80< 85

85 – 89

< 120< 130

130 – 139

Óptima**NormalNormal alta o normotenso alto

Diastólica(mm Hg)

Sistólica(mm Hg)Categoría

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En los individuos con presión arterial óptima onormal y sin factores de riesgo para el desarrollo deHTA, la indicación es repetir la detección cada dosaños, con la observación de adoptar y reforzar losestilos de vida que contribuyen a prevenir la HTA; sinembargo, se les podrá tomar la presión arterial aintervalos más breves.

A los individuos con presión arterial normal altaestá indicado dar la orientación para los cambios deestilo de vida correspondientes para disminuir lascifras de presión arterial y se indicará efectuarseanualmente la toma de presión arterial.

En los sujetos cuyo resultado de la detecciónsea ³ 140 mm Hg y/o ³ 90 mm Hg, debemos derealizar una confirmación diagnóstica1 (III,C).

3. F3. F3. F3. F3. Factoractoractoractoractores de riesgo pares de riesgo pares de riesgo pares de riesgo pares de riesgo para el desarra el desarra el desarra el desarra el desarrollo deollo deollo deollo deollo dehipertensión arterial. hipertensión arterial. hipertensión arterial. hipertensión arterial. hipertensión arterial. Aquellos individuos que en ladetección de HTA fueron clasificados comonormotensos y como normotensos altos, se debenrealizar estrategias para la prevención primaria de laHTA en dos niveles:- A la población en general- A individuos de alto riesgo para desarrollar HTA

Los dos niveles son complementarios y debenenfatizar los puntos que son señalados en la Tabla 3.

Tabla 3. Recomendaciones para la modificación de los factores deriesgopara el desarrollo de HTA

Tabla 4. Componentes a evaluar para la calificación de riesgocardiovasculary daño a órgano blanco en pacientes conhipertensión arterial

1. Llevar a cabo un programa de actividad física moderada5

(Ia,A)2. Mantener un índice de masa corporal nor mal 25 6,7,8(Ib,A-

Ib,A-IIb,B)3. Limitar el consumo de a lcohol9(Ia,A)4. Reducir la ingesta de sal a menos de 6 g por día 10,1 1,1 2(Ia,A-

Ia,A-Ia,A)5. Mantener una ingesta adecuada de potasio 13(Ia,A)6. Consumir una dieta rica en frutas, vegeta les y baja en

grasas saturadas14(Ib,A)

1. Llevar a cabo un programa de actividad física moderada5

(Ia,A)2. Mantener un índice de masa corporal nor mal 25 6,7,8(Ib,A-

Ib,A-IIb,B)3. Limitar el consumo de a lcohol9(Ia,A)4. Reducir la ingesta de sal a menos de 6 g por día 10,1 1,1 2(Ia,A-

Ia,A-Ia,A)5. Mantener una ingesta adecuada de potasio 13(Ia,A)6. Consumir una dieta rica en frutas, vegeta les y baja en

grasas saturadas14(Ib,A)

La realización de estas recomendaciones a lapoblación general como parte de la educación para lasalud, así como en la práctica clínica diaria delmédico, puede ayudar a prevenir el incremento de lascifras de la presión arterial en individuos normotensos,así como ayudar a bajar los niveles de presión arterialen aquellos individuos con cifras de normal alta ahipertensión15,16 (III,C-IIb,B).

4. Clasificación integr4. Clasificación integr4. Clasificación integr4. Clasificación integr4. Clasificación integral del paciente con HTal del paciente con HTal del paciente con HTal del paciente con HTal del paciente con HTA.A.A.A.A.En los pacientes con diagnóstico de HTA, el clínicodeberá identificar en la evaluación inicial la presencia

de factores de riesgo cardiovascular a través de lahistoria clínica, con un examen físico y estudios delaboratorio de glucosa, de colesterol, de triglicéridos yácido úrico. La presencia de daño a órgano blanco seevaluará a través estudios de laboratorio de urea ycreatinina, la medición de electrolitos, estudio generalde orina y un electrocardiograma; además de realizarla exploración de pulsos (Tabla 4)1 (III,C).

Factores modificables de riesgo cardiovascular17(III ,C)Hábito tabáquico. cualquier grado de tabaquismo, incluso el ser fumador pasivoHipertensión arterial: cifras de presión arterial >140/90 mmHgColes terol de baja densidad: LDL-C >160 mg/dlColesterol de alta densidad: HDL-C <40 mg/dlDiabetes mellitusObesidad: índice de masa corporal >30 kg/m2 Sedentarismo

Factores no modificables de riesgo cardiovascular17 (III ,C)Edad: hombres >45, mujeres >55 añosSexo; los hombres presentan más eventos cardiovasculares y más tempranamente que las mujeres; es ta diferencia disminuye después de la menopausiaOtros factores de riesgo cardiovascular17 (III,C)Cifras elevadas de triglicéridos (>150 mg/dl)Antecedente de familiares en primer grado con enfermedad cardiovascularEstados inflamatorios, niveles elevados de proteína C reactiva

Daño a órgano blanco– Enfermedad cardiovascular

• Hipertrofia v entricular izquierda• Angina posterior a infarto al miocardio• Revascularizacióncoronaria• Falla cardiaca• Ataque isquémico transitorio

– Nefropatía– Enfermedad arterial periférica– Retinopatía

Factores modificables de riesgo cardiovascular17(III ,C)Hábito tabáquico. cualquier grado de tabaquismo, incluso el ser fumador pasivoHipertensión arterial: cifras de presión arterial >140/90 mmHgColes terol de baja densidad: LDL-C >160 mg/dlColesterol de alta densidad: HDL-C <40 mg/dlDiabetes mellitusObesidad: índice de masa corporal >30 kg/m2 Sedentarismo

Factores no modificables de riesgo cardiovascular17 (III ,C)Edad: hombres >45, mujeres >55 añosSexo; los hombres presentan más eventos cardiovasculares y más tempranamente que las mujeres; es ta diferencia disminuye después de la menopausiaOtros factores de riesgo cardiovascular17 (III,C)Cifras elevadas de triglicéridos (>150 mg/dl)Antecedente de familiares en primer grado con enfermedad cardiovascularEstados inflamatorios, niveles elevados de proteína C reactiva

Daño a órgano blanco– Enfermedad cardiovascular

• Hipertrofia v entricular izquierda• Angina posterior a infarto al miocardio• Revascularizacióncoronaria• Falla cardiaca• Ataque isquémico transitorio

– Nefropatía– Enfermedad arterial periférica– Retinopatía

Una vez que el clínico identifica la presencia oausencia de factores de riesgo cardiovascular y/o dañoa órgano blanco, la toma de decisiones para el manejodel paciente con HTA debe ser basada en laclasificación del paciente con HTA en uno de losgrupos de riesgo que son presentados en la Tabla 51

(III,C).

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Tabla 5. Clasificación de grupos de riesgo

5. Manejo de la hipertensión arterial. 5. Manejo de la hipertensión arterial. 5. Manejo de la hipertensión arterial. 5. Manejo de la hipertensión arterial. 5. Manejo de la hipertensión arterial. Elmanejo de la HTA será determinado por la presencia oausencia de daño a órgano blanco, de diabetesmellitus y otros factores de riesgo cardiovascular, asícomo otra comorbilidad1 (III,C). Todos los individuoscon HTA, excepto aquellos con diabetes o evidenciade daño a órgano blanco, deberán reducir sus cifras depresión arterial a menos de 140/90 mm Hg; aquelloscon diabetes mellitus o enfermedad renal con pro-teinuria menor a 1 gr/día, deberán reducir a cifras pordebajo o iguales a 130/80 mm Hg, y aquellos conproteinuria mayor a 1 gr/día deberán tener comoobjetivo la reducción a cifras menores o iguales a 125/75 mm Hg1,18,19.(III,C-III,C-III,C). El logro de estosobjetivos requiere una combinación en lamodificación de los estilos de vida y el manejofarmacológico. A los pacientes con hipertensiónmoderada y severa, así como a los que seanconsiderados con factores de riesgo cardiovascular, seles deberán prescribir medicamentosantihipertensivos1,20 (III,C-III,C).

6. Estilos de vida. 6. Estilos de vida. 6. Estilos de vida. 6. Estilos de vida. 6. Estilos de vida. La modificación de los estilosde vida es efectiva para la reducción de las cifras depresión arterial, así como para la disminución de losfactores de riesgo para enfermedad cardiovascular con

un costo bajo y con un riesgo mínimo para elpaciente14 (Ib,A). Los pacientes deberán ser orientadospara realizar la modificación de los estilos de vida,particularmente aquellos con factores de riesgo paraenfermedad cardiovascular, como las dislipidemias ola diabetes mellitus. En algunos casos la modificaciónde los estilos de vida no es suficiente para controlar lascifras de presión arterial; sin embargo, puede tener unimpacto al reducir las dosis necesaria de losmedicamentos para el control de la HTA21,22,23 (IIa,B-Ib,A-III,C).

Reducción de pesoEl exceso de peso corporal o un índice de masa

corporal mayor a 25 está correlacionado con unincremento en las cifras de presión arterial. En unagran proporción de personas con HTA y sobrepeso, lareducción de al menos 4.5 kg ha demostrado unimpacto en la reducción de las cifras de presiónarterial24,25,26 (Ib,A-Ib,A-III,C). De la misma forma, ensujetos con sobrepeso, la reducción de peso mejora elefecto hipotensor de los medicamentos y puedereducir significativamente los factores de riesgocardiovasculares tales como la diabetes y lasdislipidemias21 (IIa,B). Aunque no existen estudiosprospectivos suficientes que fundamenten en formasólida la relación entre un decremento de laenfermedad cardiovascular y una pérdida de pesointencionada, las modificaciones en el largo plazo delos estilos de vida y la dieta pueden ser una estrategiapara la prevención primaria de la enfermedad cardio-vascular27 (IIb,B).

Ingesta de alcoholLa ingesta excesiva de alcohol es un factor de

riesgo importante para la elevación de las cifras depresión arterial28 (IIb,B). Se reconoce además quepuede causar resistencia a la terapia antihipertensiva29

(Ib,A) y es un factor de riesgo para el infarto agudo almiocardio30 (III,C). En los pacientes con HTA, lahistoria clínica debe detallar el consumo común dealcohol. En los pacientes con un consumo excesivo dealcohol, se debe limitar la ingesta a 30 ml de etanoldiarios, por ejemplo: 720 ml de cerveza, 300 ml devino de mesa ó 60 ml de licores como el whisky.Debido a que las personas del sexo femenino y laspersonas delgadas son más susceptibles a los efectosdel alcohol, se debe limitar en ellos la ingesta dealcohol a 15 ml por día31 (IIa,B).

Se ha señalado que individuos sanos con unaingesta baja de alcohol (≤1 copa por semana) quepresentaron en siete años de seguimiento un incre-

Pacientes con hipertensión quienes tienen manifestaciones clínicas de enfermedad cardiovascular o daño a órgano blanco. Los pacientes con cifras de presión arterial de normal alta junto con enfermedad renal, falla cardiaca o diabetes mellitus, deberán ser considerados para el inicio inmediato del manejo farmacológico. La modificación de los estilos de vida deberá ser recomendada siempre como parte del manejo integral.

Grupo C

Se incluyen pacientes con HTA que no tienen enfermedad cardiovascular clínica o daño en otro órgano blanco, pero tienen uno o más de los factores de riesgo cardiovascular. En este grupo están la mayoría de los pacientes con HTA. Si existen múltiples factores de riesgo, el clínico debe considerar las drogas antihipertensivas como una terapia inicial. La modificación de los estilos de vida y el manejo de los factores de riesgo modificables deberán ser recomendados.

Grupo B

Se incluyen en este grupo los pacientes con cifras de presión arterial de normal alta y los estados 1, 2 y 3 de HTA que no tengan factores de riesgo para enfermedad cardiovascular o daño a órgano blanco. Los pacientes con HTA leve son candidatos a estudio por un año con educación para la modificación de los estilos de vida y monitoreo de las cifras de presión arterial. Sí los objetivos de control de la presión arterial no son logrados, se deberá iniciar el manejo farmacológico. En los pacientes con HTA moderada y severa se deberá iniciar el manejo farmacológico.

Grupo A

Pacientes con hipertensión quienes tienen manifestaciones clínicas de enfermedad cardiovascular o daño a órgano blanco. Los pacientes con cifras de presión arterial de normal alta junto con enfermedad renal, falla cardiaca o diabetes mellitus, deberán ser considerados para el inicio inmediato del manejo farmacológico. La modificación de los estilos de vida deberá ser recomendada siempre como parte del manejo integral.

Grupo C

Se incluyen pacientes con HTA que no tienen enfermedad cardiovascular clínica o daño en otro órgano blanco, pero tienen uno o más de los factores de riesgo cardiovascular. En este grupo están la mayoría de los pacientes con HTA. Si existen múltiples factores de riesgo, el clínico debe considerar las drogas antihipertensivas como una terapia inicial. La modificación de los estilos de vida y el manejo de los factores de riesgo modificables deberán ser recomendados.

Grupo B

Se incluyen en este grupo los pacientes con cifras de presión arterial de normal alta y los estados 1, 2 y 3 de HTA que no tengan factores de riesgo para enfermedad cardiovascular o daño a órgano blanco. Los pacientes con HTA leve son candidatos a estudio por un año con educación para la modificación de los estilos de vida y monitoreo de las cifras de presión arterial. Sí los objetivos de control de la presión arterial no son logrados, se deberá iniciar el manejo farmacológico. En los pacientes con HTA moderada y severa se deberá iniciar el manejo farmacológico.

Grupo A

130


mento moderado de alcohol (de 1 a 6 copas por día),con este consumo puede bajar el riesgo paraenfermedad cardiovascular; sin embargo estadisminución del riesgo no se aplica en hombres conuna ingesta mayor de alcohol (>1 copa por semana).Por lo tanto, el consejo del médico para los pacientesdebe ser individualizado en el contexto de laprevención primaria de la enfermedad cardiovascular32

(IIb,B).

Actividad físicaEn diferentes grupos de edad y sexo, se ha

establecido una correlación positiva entre el sersedentario con un incremento del riesgo paraenfermedad cardiovascular33,34 (Ib,A-Ib,A). Larecomendación es que los pacientes con HTA iniciencon una actividad física moderada de 30 a 45 minutosde caminata, de preferencia cuatro o más días de lasemana. La mayoría de las personas puedenincrementar en forma progresiva el nivel de actividadfísica sin un examen médico exhaustivo. Los pacientescon cardiopatías u otros problemas serios de saludnecesitarán una evaluación más precisa que incluyauna prueba de esfuerzo y pueden requerir lavaloración del segundo nivel de atención para unprograma de ejercicio con supervisión médica1,17 (III,C-III,C).

Ingesta del sodioSe ha sustentado una asociación positiva entre

la ingestión excesiva de sal y los niveles elevados delas cifras de presión arterial35 (III,C); de la mismaforma, se conoce que la reducción en la ingesta de salpor abajo de seis gramos por día reduce las cifras depresión arterial36 (Ia,A). Las dietas con restricción desodio han mostrado un impacto en la reducción de lascifras de presión arterial sistólicas y no se ha registradoun decremento de las diastólicas. La magnitud de estecambio fue mayor en estudios con personas ancianascon HTA. No existe evidencia suficiente para apoyar larestricción de sal en la población normotensa37 (Ia,A).

TabacoEl hábito tabáquico es un factor de riesgo para

el incremento de las enfermedades cardiovasculares38

(III,C). El tabaco eleva las cifras de presión arterialdurante los 90 minutos posteriores a su uso39 (III,C).Las personas con HTA que continúan el hábitotabáquico pueden no recibir completamente losbeneficios de protección contra las enfermedadescardiovasculares de la terapia antihipertensiva40 (IIb,B).

Por el contrario, los beneficios de discontinuar el usodel tabaco pueden ser vistos en todos los grupos deedad41 (IV,D).

El suspender el hábito tabáquico es un puntoque debe ser reforzado en cada consulta tanto en lapoblación general, como en aquellos individuos queya cuentan con diagnóstico de HTA1 (III,C).

EstrésLas terapias de relajación para el manejo de la

HTA han mostrado diferentes efectos. Un trabajo derevisión concluyó que las terapias de relajación juntoal manejo farmacológico tuvieron un impacto mayoren la disminución de las cifras de presión arterial queel uso de placebo u otros métodos de control; sinembargo, se requiere una práctica regular de estastécnicas 42 (III,C). En los pacientes con HTA en que elestrés sea considerado como un punto importante, sumanejo debe ser simultáneo a las otrasrecomendaciones de estilos de vida43 (III,C).

7. Manejo farmacológico. 7. Manejo farmacológico. 7. Manejo farmacológico. 7. Manejo farmacológico. 7. Manejo farmacológico. La decisión delinicio del manejo farmacológico requiere laconsideración de varios factores1 (III,C):- El grado de elevación de las cifras de la presión

arterial- La presencia de daño a órgano blanco- Existencia de factores de riesgo para enfermedad

cardiovascularUna vez que el clínico ha tomado la decisión

para el inicio del manejo farmacológico, la seleccióndel medicamento deberá estar basada en la capacidaddel fármaco para reducir la morbilidad y lamortalidad. Ha sido demostrado que el manejofarmacológico es un factor de protección para infartos,eventos coronarios, falla cardíaca, progresión aenfermedad renal y a hipertensión severa44,45 (Ia,A-IIIC). La detección temprana de progresión a dañorenal requiere determinación anual de creatinina ybúsqueda de proteinas en orina, y su presenciaamerita valoración en 2° nivel.

En la terapia inicial para HTA no complicada esapropiado el uso de un diurético tiazídico o un betabloqueador. Los diuréticos son especialmente útiles enlos ancianos, particularmente en aquellos con HTAsistólica aislada. De la misma forma, los beneficioscardiovasculares del tratamiento de un bloqueador delos canales de calcio son claros en HTA sistólicaaislada en los pacientes de 60 a 80 años.46,47,48 (Ia,A-Ia,A). En la Tabla 6 se presenta una guía para laselección y combinación de medicamentos; seconsidera en esta Tabla la hipertensión sin y con

131


comorbilidad.La combinación de medicamentos como es el

uso de un diurético y un beta bloqueador, losinhibidores de la enzima convertidora de angiotensina(IECA) o un bloqueador de los receptores deangiotensina es efectiva y permite el manejo de lospacientes con dosis bajas de los medicamentoscombinados, lo que permite una reducción de losefectos adversos a las drogas49,50 (III,C-III,C). Existenjustificaciones para el uso de drogas específicas deacuerdo con las condiciones que coexistan con HTA.Un ejemplo es el uso de IECA en pacientes conenfermedad cardiovascular preexistente y/o nefropatía

diabética. La dosis inicial del medicamentoseleccionado debe ser la más baja recomendada ydeberá ser incrementada hasta obtener los objetivos decontrol de las cifras de presión arterial49 (III,C). La tabla7 presenta las dosis de inicio sugeridas para losmedicamentos seleccionados.

La opción de la combinación con otromedicamento o bien el cambio a otro grupo demedicamentos dependerá en gran medida del reportedel paciente de efectos adversos al medicamento20

(III,C).

Tabla 6. Criterios para individualizar la terapia con antihipertensivos orales 20 (III,C)

Combinación de otros medicamentosInhibidores de la ECAEnfermedad renal

Calcio antagonistasBeta bloqueadores, considerar inhibidores de la ECA

Angina

Si la creatinina sérica es > 150 �mol/L se deberá utilizar un diurético de asa

Utilizar uno o más de diuréticos tiazídicos, beta bloqueadores, calcio antagonistas

Inhibidores de la ECADiabetes mellitus con nefropatía

Dosis bajas de diuréticos tiazídicos, beta bloqueadores, calcio antagonistas

Inhibidores de la ECADiabetes mellitus sin nefropatía

Evitar la hipocalemiacon el uso de agentes ahorradores de potasio en los pacientes que reciben diuréticos

Dosis bajas de diuréticos tiazídicos, calcio antagonistas

Hipertensión sistólica aislada

No son recomendados como terapia inicial alfa bloqueadores.Evitar la hipocalemiacon el uso de agentes ahorradores de potasio en los pacientes que reciben diuréticos

Combinación de los medicamentos de primera línea

Dosis bajas de diuréticos tiazídicos, beta bloqueadores, inhibidores de la ECA, calcio antagonistas

Hipertensión no complicada

Precauciones Tratamiento

alternativo por falla terapéutica

Terapia inicial Factor de riesgo o enfermedad

Combinación de otros medicamentosInhibidores de la ECAEnfermedad renal

Calcio antagonistasBeta bloqueadores, considerar inhibidores de la ECA

Angina

Si la creatinina sérica es > 150 �mol/L se deberá utilizar un diurético de asa

Utilizar uno o más de diuréticos tiazídicos, beta bloqueadores, calcio antagonistas

Inhibidores de la ECADiabetes mellitus con nefropatía

Dosis bajas de diuréticos tiazídicos, beta bloqueadores, calcio antagonistas

Inhibidores de la ECADiabetes mellitus sin nefropatía

Evitar la hipocalemiacon el uso de agentes ahorradores de potasio en los pacientes que reciben diuréticos

Dosis bajas de diuréticos tiazídicos, calcio antagonistas

Hipertensión sistólica aislada

No son recomendados como terapia inicial alfa bloqueadores.Evitar la hipocalemiacon el uso de agentes ahorradores de potasio en los pacientes que reciben diuréticos

Combinación de los medicamentos de primera línea

Dosis bajas de diuréticos tiazídicos, beta bloqueadores, inhibidores de la ECA, calcio antagonistas

Hipertensión no complicada

Precauciones Tratamiento

alternativo por falla terapéutica

Terapia inicial Factor de riesgo o enfermedad

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Tabla 7. Medicamentos antihipertensivos orales. 20(III,C

130-120Nifedipina

Alteraciones de la conducción, disfunción sistólica, hiperplasia gingival, constipación, edema de la rodilla, cefalea.

Calcio antagonistas

Síndrome de Lupus250-300Clorhidrato de

hidralacina

Vasodilatadores directos

1-25 - 40Maleato de enalapril

Diuréticos

2-325 - 150Captopril

Aproximadamente el 20% de los pacientes presentan tos.Efectos adversos raros son: angioedema, hipercalemia, rash, pérdida del sabor, leucopenia

Inhibidores de la ECA

250-300Metoprolol

Broncoespasmo, bradicardia, insuficiencia cardiaca, puede enmascarar la hipoglucemia inducida por insulina, alteraciones de la circulación periférica, insomnio, fatiga, disminución de la tolerancia al ejercicio físico, hipertrigliceridemia

Beta bloqueadores

112.5 - 25Hidroclorotiacida

Acción de corta duración, aumento de los niveles de colesterol y glucosa, alteraciones bioquímicas

112.5 - 50Clortalidona

Efectos adversosFrecuencia por día

Rango de la dosis

Mg/ díaMedicamento

130-120Nifedipina

Alteraciones de la conducción, disfunción sistólica, hiperplasia gingival, constipación, edema de la rodilla, cefalea.

Calcio antagonistas

Síndrome de Lupus250-300Clorhidrato de

hidralacina

Vasodilatadores directos

1-25 - 40Maleato de enalapril

Diuréticos

2-325 - 150Captopril

Aproximadamente el 20% de los pacientes presentan tos.Efectos adversos raros son: angioedema, hipercalemia, rash, pérdida del sabor, leucopenia

Inhibidores de la ECA

250-300Metoprolol

Broncoespasmo, bradicardia, insuficiencia cardiaca, puede enmascarar la hipoglucemia inducida por insulina, alteraciones de la circulación periférica, insomnio, fatiga, disminución de la tolerancia al ejercicio físico, hipertrigliceridemia

Beta bloqueadores

112.5 - 25Hidroclorotiacida

Acción de corta duración, aumento de los niveles de colesterol y glucosa, alteraciones bioquímicas

112.5 - 50Clortalidona

Efectos adversosFrecuencia por día

Rango de la dosis

Mg/ díaMedicamento

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