HIPERTENSIÓN PULMONAR SECUNDARIA A · PDF fileINTRODUCCIÓN Incidencia tras TEP agudo: 1%. 2-4% DThe 2008 World Symposium on Pulmonary Hypertension. Prevalencia en pacientes con HTP

HIPERTENSIHIPERTENSIÓÓN PULMONARN PULMONARSECUNDARIA SECUNDARIA

A A TROMBOEMBOLISMO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRPULMONAR CRÓÓNICONICO

Noelia Carracedo FalagNoelia Carracedo Falagáánn

Residente de Medicina InternaResidente de Medicina Interna

23 de mayo de 201123 de mayo de 2011

Servicio Medicina Interna

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INTRODUCCIINTRODUCCIÓÓNN

TEP agudo

TratamientoReestablece:

Hemodinámica pulmonar.Intercambio gaseoso.Tolerancia al ejercicio.

HTP tromboembHTP tromboembóólica crlica cróónicanicaPAP > 25 mmHg que se mantiene > 6 meses tras embolismo agudo.


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Incidencia tras TEP agudo:1%.2-4% The 2008 World Symposium on Pulmonary Hypertension.

Prevalencia en pacientes con HTP desconocida.

INFRADIAGNINFRADIAGNÓÓSTICO !!!STICO !!!Asintomáticos y sin historia de TEP.Clínica (disnea progresiva con intoleracia ejercicio, hipoxemia…) + embolia oculta (no diagnosticada) otros diagnósticos.

Pengo V, Lensing AW, Prins MH et al. Incidence of chronicthromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary

embolism. N. Engl J. Med 2004;

Estudio prospectivo de cohortescon 223 pacientes con embolia pulmonar aguda

3,83,8 %% HTP tromboembólicacrónica en 2 años.


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Historia naturalTras TEP agudo período de “luna de miel” ausencia de síntomas a pesar de HTP.A largo plazo HTP progresiva Insuficiencia VD Mortalidad.Importancia de casos asintomáticos (diagnóstico y pronóstico).


NO TRATAMIENTO ESPECNO TRATAMIENTO ESPECÍÍFICOFICOAnticoagulación +/- fibrinolisis.

Fibrinolisis en TEP agudo con disfunción VD y estable HD (embolismo submasivo)

frecuencia HTP-TEP crónico.Indicación en TEP masivo pero controversia en TEP submasivo.


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FACTORES de RIESGOFACTORES de RIESGO

Estudio observacional122 pac con HTTP-TEP crónico82 pac sanos

Niveles elevados de factor VIII(>230UI/dl) en HTTP-TEP crónico 41% vs 5% sanos.Mantenimiento niveles elevados tras tromboendarterectomía.

Estudio observacional, 360 pacientes Enf TEV, seguimiento 30 meses

Pacientes con niveles factor VII por encima percentil 90 (>234 UI/dl) tenían mayor riesgo de TEP recurrente (37% vs 5%) (RR 6.7, IC 95%: 3.0-14,8).

Identificado 10-20 % pacientes con HTP- TEP crónico.

Identificado 10-20 % pacientes con HTP- TEP crónico.


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FISIOPATOLOGFISIOPATOLOGÍÍAA

Varias Varias hiphipóótesistesis

Embolia aguda HTP-TEP crónico.

Embolia aguda no HTP-TEP crónico.

Estados de hipercoagulabilidadFact VIII, Ac antifosfolípido, déficit antitrombina, proteína C, proteína S…

Alteraciones en mecanismos fibrinolíticos endógenos

Superados por la edad, extensión o localización del émbolo.Variantes de fibrina resistentes a la lisis mediada por plasmina.

Arteriopatía pulmonar/trombosis in situNo enfermedad tromboembólica.


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Moser y Braunwald Muestras pacientes sometidos a trombendartectomía

Alteraciones de pequeño vaso = HTP Idiopática.Hipertrofia de la media y proliferación de la íntima.Trombosis microvascular.Lesiones plexiformes.


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HipertensiHipertensióón Pulmonarn Pulmonar

Sobrecarga de VDSobrecarga de VD(Excede a la esperada por obstrucción macrovascular

solamente)

R vascular pulmonar permanente R vascular pulmonar permanente debido a:

Remodelado vascular continuo.Vasoconstricción

PA sistólica en A. Pulmonar sea MAYORMAYOR en HTP-TEP crónico que en TEP agudo.


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CLCLÍÍNICANICA

DisneaDisnea (de esfuerzo progresiva/reposo).

Dolor torDolor toráácicocico(esfuerzo).

PrePre--ssííncope/Sncope/Sííncope.ncope.

Hemoptisis.Hemoptisis.


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HISTORIA EXHAUSTIVAHISTORIA EXHAUSTIVAEn pacientes sin antecedentes de embolia pulmonarREINTERROGAR

Eventos clínicos compatibles con ETE oculta (no diagnosticada)

Pleuresía, neumonia larga evolución y respuesta tórpida, hospitalización y encamamiento, IQ…

RETRASO DIAGNRETRASO DIAGNÓÓSTICOSTICONo historia clara de embolismo pulmonar NO PENSAMOS EN ELLO

CLCLÍÍNICANICA


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EXPLORACIEXPLORACIÓÓN FN FÍÍSICASICA AUSCULTACIAUSCULTACIÓÓNNReducción división 2º ruido (S2).Aumento cierre de pulmonar (P2).SS aumenta con inspiración (IT).

PALPACIPALPACIÓÓNNVD palpable

Datos de INSUFICIENCIA Datos de INSUFICIENCIA VENTRICULAR DCHAVENTRICULAR DCHA

Aumento PVY.Hepatomegalia.Ascitis.Edemas en EEII.Onda a y v prominentes de pulso venoso.Tercer ruido (S3).IT por dilatación de anillo.

CaracterCaracteríísticosticoSoplos en campos pulmonares corresponden con flujo turbulento por arterias pulmonares obstruidas o parcialmente obstruidas que aumentan con inspiración-apnea.


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DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO

ECGECG

Aumento amplitud> 0,25 mV en II.> 1.5 mV en V1.Servicio Medicina Interna

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ECGECG

DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO Eje a la derecha.Hipertrofia VD

RV1, SV5-V6.T – o ST en V1,V2.Servicio Medicina Interna

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Rx tRx tóóraxrax Normal.

Alteraciones en relación con embolismo:Áreas de hipo/hiperperfusión.Derrame pleural uni/bilateral.

Alteraciones en relación HTP:tamaño arterias pulmonares

principales.Asimetría arterias pulmonares principales.Cardiomegalia cavidades dchas

Dilatación AD.Dilatación VD (ocupación espacio retroesternal.


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Pruebas de funciPruebas de funcióón pulmonarn pulmonarEspirometria

Normal.Patrón obstructivo/restrictivo LEVE.

Patrón obstructivo hipermia mucosa por circulación colateral bronquial.Patrón restrictivo afectación parénquima.

DLCO.

Intercambio gaseosoIntercambio gaseosoGradiente AaO2.Pa O2 con ejercicio (normal en reposo).

Espacio muerto (bien ventilado, mal perfundido).Mayor V en reposo, empeora con ejercicio.


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EcocardiogramaEcocardiogramaSensible: HTP y disfunción VD.No especNo especííficafica de HTP-TEP crónico

Hipertrofia-dilatación VD. Desviación tabique IV a izda en sístole

presión VD.Dilatación AD.

Disfunción del VD

Doppler REGURGITACIÓN TRICUSPÍDEA

Cálculo Presión en A Pulmonar.


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No sirve para diferenciar embolismoAGUDO, SUBAGUDO o CRCRÓÓNICONICO.


EcocardiogramaEcocardiograma

Realización en 6 meses posteriores a TEP agudoDiagnóstico precoz HTP tromboembólica crónica ???


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Gammagrafia V/QGammagrafia V/Q

Útil para DD con otras causas de HTP.

HTP tromboembólica crónicaDefectos de perfusión múltiples,bilaterales,extensos/segmentarios no coincidentes.

Otras causas de HTPNormal o defectos de perfusiónsubsegmentarios (patrón moteado).

Sarcoma arteria pulmonarVasculitis grandes vasos.

Sarcoma arteria pulmonarVasculitis grandes vasos.


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Gammagrafia Gammagrafia V/QV/Q

Mayor SENSIBILIDAD que angio-TAC.

Mayor frecuencia: Gammagrafía V/Q anormal que angio-TAC anormal.

Estudio observacional 227 pacientes con HTP

HTP TEC se diagnosticóGammagrafía 96% (S) vs angio-TAC 51% (S).

INCONVENIENTESubestima la EXTENSIÓN.NO LOCALIZACIÓN anatómica PRECISA

INCONVENIENTEINCONVENIENTESubestima la EXTENSIEXTENSIÓÓNN.NO LOCALIZACINO LOCALIZACIÓÓNN anatómica PRECISAPRECISA

ACCESIBILIDAD QUIRACCESIBILIDAD QUIRÚÚGICAGICAServicio Medicina Interna

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AngioAngio--TACTAC

Valoración (completar información)VD dilatado.Material trombótico en A pulmonares.Circulación colateral A bronquiales.Alteraciones parénquima pulmonar.

VentajasLocalizaciónanatómica.

VentajasLocalizaciónanatómica.

Inconveniente:Baja sensibilidad detección trombos en ramas segmentarias.No diferenciación trombo endoluminal de trombo crónico con pared endotelizada.

Inconveniente:Inconveniente:Baja sensibilidad detección trombos en ramas segmentarias.No diferenciación trombo endoluminal de trombo crónico con pared endotelizada.

AngioAngio--TAC como prueba de imagen inicialTAC como prueba de imagen inicialMenos experiencia interpretación Gammagrafia V/Q.


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RM y AngioRM y Angio--RMRM

ValoraciValoracióón n VD y funciVD y funcióón del mismo.n del mismo.Sistema vascular pulmonar.Sistema vascular pulmonar.

No No ha demostrado ha demostrado superioridad superioridad diagndiagnóósticastica para para HTP embHTP embóólica crlica cróónicanica..Menos sensibilidadMenos sensibilidad (78%) (78%) TEP agudo.TEP agudo.


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ArteriografArteriografíía pulmonara pulmonar

Define mejor las características anatómicas y fisiopatológicas.

Existen Existen 5 patrones angiogr5 patrones angiográáficosficosDefectos en forma de bolsa.Redes/bandas en A pulmonar.Irregularidades en la íntima.Estenosis marcadas de A pulmonares principales.Obstrucción A. lobares o segmentarias en su origencon ausencia de flujo a segmentos pulmonarescorrespondientes.


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Angioscopia pulmonarAngioscopia pulmonarDispositivo de fibra óptica para visualización intraluminal A. segmentarias.segmentarias.

Confirma presencia tromboembolismo crónico y valoración acceso quirúrgico.

NORMALNORMALContorno redondeado/oval con íntima aspecto pálido y brillante.

TROMBO CRTROMBO CRÓÓNICO ORGANIZADONICO ORGANIZADORugosidad superficie íntima.Bandas/redes en la luz.Material trombítico en lumen con recanalización parcial.


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Estudio hemodinEstudio hemodináámicomico Cuantifica el grado de HTP.Evaluar respuesta a tto VD.

Colocación de catcatééter de Swanter de Swan--GanzGanz registro:

PAP sistólica, diastólica y media.Presión AD.PEP.Presión VD.Medición GC.


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Estudio hemodinEstudio hemodináámicomicoServicio Medicina Interna

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Estudio hemodinEstudio hemodináámicomico


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ALGORITMO DIAGNALGORITMO DIAGNÓÓSTICOSTICO


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ALGORITMO DIAGNALGORITMO DIAGNÓÓSTICOSTICO


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TRATAMIENTOTRATAMIENTO

TROMBOENDARTERECTOMTROMBOENDARTERECTOMÍÍAA

SELECCISELECCIÓÓN QUIRN QUIRÚÚRGICARGICA

Accesibilidad de trombosA. pulmonares principales, lobares y segmentarias.

Hemodinámica pulmonarRVP > 300 dyn/seg/cm5.Disnea de esfuerzo, HTP durante ejercicio con RVP levemente elevadas en reposo.

ComorbilidadEscalas riesgo quirúrgico cirugía cardio-pulmonar (EUROSCORE).Edad no contraindicación (80 años).


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PREPRE--CIRUGCIRUGÍÍAA

Filtros VCI (vía femoral)Evitar riesgo embolismo recurrente peri y postoperatorio.

CoronariografíaPacientes con riesgo de enfermedad coronaria.ACTP o revascularización quirúrgica (en misma IQ).

TROMBOENDARTERECTTROMBOENDARTERECTOMOMÍÍAA


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CIRUGCIRUGÍÍAA


EsternotomEsternotomííaaCirculaciCirculacióón n extracorpextracorpóórea.rea.Bypass cardiopulmonar.Bypass cardiopulmonar.

TROMBOENDARTERECTTROMBOENDARTERECTOMOMÍÍAA


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TROMBOENDARTERECTTROMBOENDARTERECTOMOMÍÍAATRATAMIENTOTRATAMIENTO

COMPLICACIONES POSTOPERATORIASCOMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

Redistribución flujo pulmonarde los segmentos bien perfundidos (previa cirugía) alos nuevos recanalizados.

Desarrollo temporal de resistencias diferenciales en el lecho vascular pulmonartras cirugía.Resolución mayoría casos.

Limitada a zonas pulmonares proximales a la obstrucción trombótica eliminada.Aparece a las 72 h:

Formas leves a edema e hipoxemia.Formas graves a hemorragia, compromiso respiratorio y muerte.

Profilaxis (autores)NO o iloprost inhalado ??

““RoboRobo”” de la arteria de la arteria pulmonarpulmonar

Edema pulmonar tras Edema pulmonar tras reperfusireperfusióónn ((SDRA)SDRA)


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TRATAMIENTOTRATAMIENTOTROMBOENDARTERECTTROMBOENDARTERECT

OMOMÍÍAA

RESULTADOSRESULTADOS

PAP.RVP.

Mejora GC.

Remodelado inverso VDRemodelado inverso VDregurgitación tricuspídea.

Normal función sistólica y diastólica.

MejorMejoríía cla clíínicanica y clase clase funcionalfuncional

CF I-II NYHA (CF III-IV).Prueba de los 6 minutos.

Piovella F, D’Armini AM, Barone M, Tapson VF. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Semin Thromb Hemost 2006;32:848-55.

Corsico AG, D’Armini AM, Cerveri I, et al.Long-term outcome after pulmonary endarterectomy. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:419-24.

Reesink HJ, Marcus JT, Tulevski II,et al. Reverse right ventricular remodeling after pulmonary endarterectomy in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: utility of magnetic resonance imaging to demonstrate restoration of the right ventricle. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:58-64.

Casaclang-Verzosa G, McCully RB, Oh JK, Miller FA Jr, McGregor CG. Effects of pulmonary thromboendarterectomy on right-sided echocardiographic parameters in patients in patients with Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Mayo Clin Proc 2006;81:777-82.

.Matsuda H, Ogino H, Minatoya K, et al. Long-term recovery of exercise ability after pulmonary endarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Ann Thorac Surg 2006;82:1338-43.


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TROMBOENDARTERECTOMTROMBOENDARTERECTOMÍÍAA


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ANGIOPLASTIA con balANGIOPLASTIA con balóón en A. PULMONARn en A. PULMONAR

Alternativa:Pacientes no es posible cirugía (localización distal inaccesible).HTP recurrente tras trombo-endarterectomía.

LimitacionesExperiencia limitada.Centros de referencia.


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TRATAMIENTO MTRATAMIENTO MÉÉDICODICO

ANTICOAGULACIANTICOAGULACIÓÓNN

INDEFINIDAINDEFINIDA en TODOSTODOS los PACIENTESFalta ensayos clinicos randomizados.

ObjetivosEvitar la trombosis arterial “in situ”.Evitar TEV recurrente.

Pacientes con TEP idiopático, la ACO indefinida, ha reducido el riesgo de TEV recurrente.

Ridker PM, Goldhaber SZ, Danielson E, et al. Long-term, low-intensity warfarin therapy for the prevention of recurrent venous thromboembolis m.N Engl J Med 2003;348:1425-34.

Kearon C, Ginsberg JS, Kovacs MJ, et al. Comparison of low-intensity warfarin therapy with conventional-intensity warfarin therapy for long-term prevention of recurrent venous thromboembolis m. N Engl J Med 2003;349:631-9.


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VASODILATADORES PULMONARESVASODILATADORES PULMONARES

CandidatosCandidatosPacientes desestimados para cirugía.HTTP residual/persistente tras cirugía.Previos a la cirugía ????

HTPI = HTP tromboembólica crónica.

Mejor respuesta Prueba vasorreactividad pulmonar positiva.

Aumento Aumento de de

supervivenciasupervivenciaCondliffe R, Kiely DG, Gibbs JS, et al. Improved

outcomes in medically and surgically treated chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Am J Res pir Crit Care Med 2008;177:1122-7.


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ANTAGONISTAS de RECEPTORES de ENDOTELINA.ANTAGONISTAS de RECEPTORES de ENDOTELINA.

INHIBIDORES de la FOSFODIESTERASA 5INHIBIDORES de la FOSFODIESTERASA 5

ANANÁÁLOGOS de PROSTACICLINASLOGOS de PROSTACICLINAS


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VASODILATADORES VASODILATADORES PULMONARESPULMONARES

ANTAGONISTAS de RECEPTORES de ANTAGONISTAS de RECEPTORES de ENDOTELINA.ENDOTELINA.

Ensayo clínico 157 pacientes con HTTP persistente tras trombo-endarterectomía e HTTP inoperable:

Bosentan vs placebo 16 semanas.Mejoría RVP y GC.No mejoría capacidad ejercicio (Prueba 6 minutos).Monitorización función hepática.

Jaïs X, D’Armini AM, Jansa P, et al. Bosentan for treatment of inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension:BENEFiT (Bosentan Effects in iNopErable Forms of chronic Thromboembolic pulmonary hypertension), a randomized, placebo-

controlled trial. J Am Coll Cardiol 2008;52:2127-34.

Mejoría capacidad ejercicio.

Hughes RJ, Jais X, Bonderman D et al. The efficacy of bosentan in inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a 1 year follow-up study. Eur Respir J 2006; 28:138.

Seyfarth HJ, Hammerschmidt S, Pankau H et al. Long-term bosentan in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Respiration 2007; 74:287.


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INHIBIDORES de la FOSFODIESTERASA 5INHIBIDORES de la FOSFODIESTERASA 5



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TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTO TRATAMIENTO

MMÉÉDICODICO


INHIBIDORES de la FOSFODIESTERASA INHIBIDORES de la FOSFODIESTERASA 55

Ensayo clínico abierto 104 pacientes con HTP TEC no quirúrgica

Sildenafilo 50mg/ 8 horas seguimiento 12 meses.Mejoría en

RVP.GC.Prueba de 6 minutos.Clase Funcional.

Reichenberger F, Voswinckel R, Enke B, et al. Long-term treatment with sildenafil in chronic thromboembolic pulmonaryhypertension. Eur Respir J 2007;30:922-7.


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INHIBIDORES de la FOSFODIESTERASAINHIBIDORES de la FOSFODIESTERASA



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MMÉÉDICODICO



Iloprost (inhalado).Iloprost (inhalado).Beraprost (oral)Beraprost (oral)Treprostinil (sc)Treprostinil (sc)

Estudio abierto con 28 pacientes HTTP TEC severa no quirúrgicaTreprostinil scMejoría:

Variables HD.Capacidad ejercicio (Prueba de 6 minutos).Clase funcional.Aumento de supervivencia.

Skoro-Sajer N, Bonderman D, Wiesbauer F, et al. Treprostinil for severe inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension.J Thromb Haemost 2007;5:483-9.


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MMÉÉDICODICOVASODILATADORES VASODILATADORES

PULMONARESPULMONARES

NUEVOS FNUEVOS FÁÁRMACOSRMACOS

ANTAGONISTAS de RECEPTORES de ANTAGONISTAS de RECEPTORES de ENDOTELINAENDOTELINA::

Sitaxsentan.Sitaxsentan.Ambrisentan.Ambrisentan.

INHIBIDORES de la FOSFODIESTERASA INHIBIDORES de la FOSFODIESTERASA 5:5:Tadalafilo.Tadalafilo.

ESTIMULADOR de GUANILATO CICLASA SOLUBLE:ESTIMULADOR de GUANILATO CICLASA SOLUBLE:Riociguat (Fase II).Riociguat (Fase II).


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CONCLUSIONESCONCLUSIONES

HTTP TECHTTP TEC es una es una complicacicomplicacióón n poco frecuentepoco frecuente de de TEP agudoTEP agudo con incidencia no muy bien conocida.con incidencia no muy bien conocida.

Tras desarrollo de HTTP, Tras desarrollo de HTTP, perperííodo asintomodo asintomááticotico durante durante mesesmeses--aaññosos..

Las Las manifestaciones clmanifestaciones clíínicasnicas mmáás frecuentess frecuentes sonson: :

DisneaDisnea, , hipoxemiahipoxemia e e IC dchaIC dcha..


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Historia clHistoria clíínicanica exhaustivaexhaustiva en busca de en busca de embolismoembolismo previo previo no diagnosticadono diagnosticado..

Datos en Datos en exploraciexploracióón fn fíísicasica de de insuficiencia ventricular insuficiencia ventricular derecha.derecha.

DiagnDiagnóóstico se sospechastico se sospecha ante alteraciones en ante alteraciones en ecocardiogramaecocardiograma (disnea), (disnea), confirmaciconfirmacióónn con con gammagrafgammagrafíía a (inicial) +/(inicial) +/-- angioangio--TAC.TAC.



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Cateterismo dchoCateterismo dcho + + arteriografarteriografíía pulmonara pulmonar indicadas:indicadas:

Confirmar y cuantificar HTPConfirmar y cuantificar HTP, , excluir otros diagnexcluir otros diagnóósticossticos y y determinar determinar accesibilidad quiraccesibilidad quirúúrgicargica..

El El tratamiento de eleccitratamiento de eleccióónn es es quirquirúúrgicorgico . . (trombo(trombo--endarterectomendarterectomíía).a).

AnticoagulaciAnticoagulacióón indefinidan indefinida, prevenci, prevencióón TEV recurrentesn TEV recurrentes..


Si Si desestimado cirugdesestimado cirugííaa, , vasodilatadores pulmonaresvasodilatadores pulmonares con con buenos resultadosbuenos resultados en en parparáámetro hemodinmetro hemodináámicosmicos, , ejercicioejercicio y y CFCF..


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