11

HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

~ Nama dulu : - Toksemia gravidarum ternyata tidak ada toksin

Ada sewaktu hamil

~ Sebagai salah satu sebab kematian ibu

~ Juga ada yang menamakan : EP GestosisEklamsia – Pre-eklamsia

Khusus untuk : Gestosis PE ringan PE berat Eklamsi

22

PRE EKLAMSIA (PE)

Definisi : “PE adalah salah satu komplikasi kehamilan setelah 20 minggu

yang ditandai timbulnya hipertensi

dan proteinuria”

Bila disertai kejang : Eklamsia

Hipertensi : TD 140/90 mmHg

33

KLASIFIKASI H.D.K.

I. HIPERTENSI KARENA KEHAMILAN (H.GESTATIONAL)

1. Hipertensi : Hipertensi akibat kehamilan tanpa proteinuria

- TD naik > mmHg (D) dalam 2 kali ukur

dengan jarak 2 – 4 jam - Proteinuria (−) - Hamil ≥2 0 minggu - TD > 140/90

2. PE (Pre-eklamsia) Ringan- TD (D) naik 15 mmHg atau > 90 mmHg

dalam 2 kali ukur dengan jarak 2 – 4 jam - Hamil ≥ 20 mgg, proteinuria : (+) 1+- TD > 140/90

44

3. PE Berat : - TD (D) > 110 mmHg- Proteinuria 2+, oligouria, hiperrefleksia, gangguan penglihatan, nyeri epigastrium

4. Eklamsia : - Hipertensi, proteinuria, usia hamil > 20 mgg.,

kejang - Atau : gejala PE + kejang/koma

55

II. HIPERTENSI KRONIK

1. Hipertensi Kronik : - Hipertensi (TD >140/90)

- Hamil < 20 mgg.

2. Superimposed Pre-eclampsia :

- Hipertensi kronik , TD 140/90 mmHg

- Proteinuria : > 300 mg/24 jam sesudah hamil

20 mgg.

- Ada tanda-tanda lain PE

- Juga dikatakan hipertensi kronik dengan pre-eklamsia

(Pada hamil < 20 minggu sebagai hipertensi kronik,

sesudah hamil 20 mgg, disertai tanda-tanda PE lainnya)

66

Gejala dan tanda yang selalu ada

Gejala dan tanda kadang ada

Kemungkinan diagnosis

TD TD (D) (D) 90 mmHg90 mmHg Hamil < 20 mgg.Hamil < 20 mgg.

Hipertensi kronikHipertensi kronik

TD TD (D) 90-110 (D) 90-110 mmHgmmHg

Hamil > 20 mggHamil > 20 mgg Prot. <++Prot. <++

Hipertensi kronik Hipertensi kronik dengan dengan superimposed superimposed

PE ringanPE ringan TD TD (D) 90-110 (D) 90-110

mmHg (2 ukur, mmHg (2 ukur, jarak 4 jam)jarak 4 jam)

Hamil >20 mgg.Hamil >20 mgg. Prot. (−)Prot. (−)

Hipertensi Dalam Hipertensi Dalam KehamilanKehamilan

TD TD (D) 90-110 (D) 90-110 mmHg (2 ukur, mmHg (2 ukur, jarak 4 jam)jarak 4 jam)

Hamil >20 mgg.Hamil >20 mgg.Prot. Sampai ++Prot. Sampai ++

PE RinganPE Ringan

77

Gejala dan tanda yang selalu ada

Gejala dan tanda kadang ada

Kemungkinan diagnosis

TD TD (D) (D) 90 mmHg90 mmHgHamil > 20 mgg.Hamil > 20 mgg.Prot. Prot. ++++++

Hiperrefleksia Hiperrefleksia (())

Nyeri kepala Nyeri kepala (tidak hilang (tidak hilang dengan anal-dengan anal-getika biasa) getika biasa) (−)(−)

Penglihatan kabur Penglihatan kabur (−)(−)

Oligouria (<4cc/ Oligouria (<4cc/ jam) jam) (())

Nyeri abd. atas Nyeri abd. atas (epigastrium) (epigastrium) (−) (−)

Edema paru Edema paru (())

PE BeratPE Berat

KejangKejangTD TD (D) (D) 90 mmHg90 mmHgHamil > 20 mgg.Hamil > 20 mgg.Prot. Prot. ++++

Koma/kejangKoma/kejang Sama seperti PEBSama seperti PEB

EklamsiaEklamsia

88

FAKTOR PREDISPOSISI DAN KOMPLIKASI P.E.

Usia Paritas R a s Gene-tik

Ling-kungan

Sos Ek

Hiper-plantosi

s

Gizi

AAEPA

TxA2PGI2PE

PREDISPOSISI

Edema serebri

Edema paru

Fungsi ginjal/ hati

Sirkulasi uterus-plasenta

IUFD(KJDK

)

Preterm

Hipoksia janin

PJT

KOMPLIKASI TxA2 : Tromboxan

PGI2 : ProstacyclinAA : Arachidonic AcidEPA : Eicosapentaenoic Acid

99

Dari gejala, tanda tsb. Ada penyakit lain dengan disertai gejala seperti :

~ Tetanus

~ Malaria

~ Epilepsia

~ Meningitis / ensefalitis

~ Migrain

~ Trauma kepala

1010

TrismusTrismus Kaku kudukKaku kuduk Punggung melengkungPunggung melengkung Perut kakuPerut kaku Spasme spontanSpasme spontan

TetanusTetanus

KejangKejang Riwayat kejangRiwayat kejang TD : NTD : N

EpilepsiEpilepsi

DemamDemam MenggigilMenggigil Nyeri kepalaNyeri kepala Nyeri otot sendiNyeri otot sendi

Limpa >Limpa > MalariaMalaria

DemamDemam MenggigilMenggigil Nyeri kepalaNyeri kepala Nyeri otot/sendiNyeri otot/sendi KomaKoma AnemiaAnemia

KejangKejang JaundiceJaundice

Malaria dengan komplikasiMalaria dengan komplikasi

Nyeri kepala, kaku Nyeri kepala, kaku kuduk, fotofobia, demamkuduk, fotofobia, demam

KejangKejang GelisahGelisah KomaKoma

Meningitis/ensefalitisMeningitis/ensefalitis

Nyeri kepalaNyeri kepala Penglihatan kaburPenglihatan kabur

MuntahMuntah MigrainMigrain

1111

ETIOLOGI

Secara pasti : Belum diketahui “THE DISEASE OF THEORIES”

Hipotesa :

1. Iskhemia plasenta Pada PE, perubahan pada a.spiralis pada lapisan desidua, perubahan ± 35 – 50% perfusi darah ke plasenta

Iskhemia plasenta.

2. Maladaptasi imum Hal ini sebabkan dangkalnya invasi a.spiralis oleh sel-sel sitotrofoblast endovaskuler dan disfungsi sel endotel.

3. Genetic Imprinting (kel. genetik)

4. Perbandingan VLDL dan toxicity preventing activity (TxPA)

1212

PATOFISIOLOGI PE Sindroma, manifestasi : ibu dan janin

~ Ibu : ► Vasospasmus ► Aktivasi sistem koagulasi ► Perubahan pada sistem yang kontrol

volume dan tekanan darah ► Dasarnya : Proses iskhemia pada

plasenta, ginjal, hepar, otak ► Vasospasmus penyempitan vaskuler

hipertensi arterial

Disfungsi sel endotel - Peran penting dari patofisiologi PE - Dapat rusak endotel lihat :

= di glomerulus ginjal= di plasenta= pembuluh darah uterus

- Sel endotel rusak relaksasi pembuluh darah tahanan perifer TD

1313

ISKHEMIA UTEROPLASENTA

Hamil normal, arteri spiralis dapat alami penyusutan untuk hadapi kebutuhan darah di uterus (sampai 10 kali).

Terjadi dengan cara : invasi fisiologis sel-sel trofoblas ke lapisan otot tunika media dan tunika intima a.sppiralis dan gantikan dengan jaringan elastis – arteri dapat melebar TD

Pada PE :

~ Invasi trofoblast pada a.spiralis tidak sempurna (hanya

pada daerah desidua, ±30 – 50% saja)

~ A.spiralis didaerah otot rahim tetap – tidak dapat dilatasi.

terjadi vasokonstriksi – kurang darah ke plasenta

mortalitas morbiditas perinatal.

1414

TEKANAN DARAH

Pada PE : a. Ada kerusakan sel endotel sensitif terhadap penyebab vasokonstriksi.

b. Sel endotel rusak gangguan produk relaksasi

pembuluh darah tahanan perifer TD

PROTEINURIA.

Protein di urin : 3 mg/24 jam atau 3 mg/dl = 1+

Pada PE : - Perfusi darah ginjal dan kecepatan filtrasi (20 – 25%) PE ringan

- PE berat sampai 50% - Penurunan ini kerusakan endotel kapiler

glo- merulus vasokonstriksi proteinuria

1515

KLASIFIKASI HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

I. Hipertensi Gestational = Hipertensi karena kehamilan

TD 140/90 mmHg pertama sekali selama kehamilan,

tanpa proteinuria. TD kembali normal < 12 minggu p.p. Diagnosa akhir ditegakkan p.p. Dapat disertai tanda-tanda lain PE : - Nyeri epig.

- Trombositopenia

II. Pre EklampsiaKriteria umum : TD 140/90 mmHg, setelah kehamilan 2 minggu (dua

kali ukur, jarak 4 jam) Proteinuria : 300 mg/24 jam atau 1+ dengan Dipstick/

dengan cara biasa : 2+ Gejala tersebut menghilang : < 12 minggu p.p.

1616

VLDL : Very Low Density Lipoprotein

~ Bila kadar VLDL melebihi TxPA sebabkan Disfungsi

Endotel

~ Keempat faktor tersebut saling berkaitan dan akhirnya :

- Invasi sel trofoblast abnormal

- Iskhemia plasenta

- Kerusakan sel-sel endotel

Bersatu menjadi fenomena PE

1717

a. PE Ringan : - TD S : > 120 , < 160 D : >90 , < 110

- Keluhan subjektif : (-) - Proteinuria : 1+ 2+

b. PE Berat : - Hiperrefleksia - TD S 160

- TD D 110 - Keluhan subjektip : = Kel. Serebral : Sakit kepala

frontal = Gangguan penglihatan : kabur,

di- plopia = Nyeri epigastrium : mual, mau

muntah = Edema pulmonum – sesak

- Oligouria :≤ 400 cc/24 jam - Proteinuria : 5 g/24 jam

Impending Ekl.(Ekl. mengancam)- Kel. subj- Tanda obj

EklampsiaYunani : Halilintar

1818

c. Eklampsia : - Kejang yang bukan disebabkan penyakit

lainnya pada wanita dengan PE - PE : Kejang/koma - Saat : Ekl. Gravidarum

Ekl. Parturientum Ekl. Puerperale

Kepastian PE meningkat :

TD 160/110 mmHg Proteinuria : 2.0 g/24 jam ( 24 jam) Serum kreatinin > 1.2 mg/dl Trombosit < 100.000/mm3 Microangiopathic hemolysis (LDH)

LDH = Lactic Dehidrogenase Peningkatan ALT (Alanine Amino Transferase) Nyeri kepala : menetap atau gangguan serebral

atau visual Nyeri epigastrium menetap

1919

III. Superimposed PE (Pada hipertensi kronis)

Timbulnya proteinuria 3 mg/24 jam pada wanita hi- pertensi, tetapi tidak ada sebelum kehamilan 20

mgg.

Peningkatan yang tiba-tiba sesudah hamil 20 mgg. dari :

- Proteinuria- TD- Trombosit – menurun < 100.000/cc

pada wanita hamil dengan hipertensi sebelumnya.

IV. Hipertensi kronis TD : 140/90 mmHg sebelum hamil atau hipertensi pertama didiagnosa setelah kehamilan 20 mgg. dan akan tetap menetap

setelah 12 mgg. p.p.

2020

PENILAIAN KLINIS

1. Anamnesa : - Cari faktor predisposisi : usia, paritas, sos-ek,

gizi, penyakit sebelumnya. Ingat : Primi muda, primi tua - Keluhan subjektif - Tanda-tanda objektif

2. Pemeriksaan : a. Umum : Kesadaran, tanda vital :TD S/D,

respirasi, nadi, suhu.

b. Lokal : - Inspeksi : - Muka/tubuh, oedem luas

- Kesadaran - Palpasi : - Tanda PJT

(pertumbuhan janin terhambat)

c. Reflek : - KPR – lutut - APR – achilles

Jangan lupa faktor lain : Gemelli, mola hidatidosa, bayi besar, DM,

Hidramnion, obesitas

2121

d. Penunjang

Jumlah urine : 4 jam, 24 jam

Lab. : Analisa protein di urine (darah)

Darah :

= Fungsi hati : bilirubin, LDH,SGOT

= Fungsi ginjal : serum kreatinin

= Jumlah trombosit

= LDH

= ALT dan AST (Aspartat Amino

Tranferase)

Funduskopi

USG : Tanda PJT / KJDK

2222

TANDA DAN GEJALA TD Sist. : Dipengaruhi emosi Diast. : Indikator prognosis. Ukur tahanan

perifer 2 kali jarak 4 jam ; TD (D) 90 mmHg –

hipertensi

Proteinuria : protein di urine

Hiperrefleksia : Reflek lutut : KPR Reflek kaki : APR

Nyeri kepala : Nyeri serebral ; sakit kepala frontal

Gangguan penglihatan : Kabur, diplopia

Nyeri epigastrium : Mual, mau muntah

Kejang : Tonik/klonik

Koma : Tidak sadar

Edema : - Edema tungkai sampai keatas - Edema paru

2323

HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

TD (D) 90 mmHg, 2x dalam jarak > 4 jam dan usia hamil >20

Minggu, bersamaan dengan proteinuria Diag. Pre Eklampsia

Penyebab Proteinuria lainnya :

• Infeksi tract. urinarius• Anemia berat• Gagal jantung• Partus lama• Haematuria• Kontaminasi darah dari vagina

Penapisan : Uji DipstikUrin dalam tabung reaksi, panaskan,

teteskan 1 tetes as. Asetat 2%.Endapan : tetap – proteinuria.Ambil urin : Midstream

2424

PENANGANAN H.D.K.

I. Pencegahan HDK

Pembatasan kalori, cairan, garam Tidak dapat cegah HDK, bahkan berbahaya pada janin.

Manfaat aspirin, kalsium, obat cegah hipertensi belum terbukti.

Deteksi dini + penanganan ibu hamil dengan faktor resiko penting

- Follow up teratur

- Nasihat jelas

- Keluarga : juga tahu (tanda-tanda).

Perlu dukungan: sosial/moral kepada pasien

2525

KOMPLIKASI H.D.K.

PJT terminasi

Kesadaran/koma – perdarahan serebral

Turunkan TD pelan-pelan

Gagal jantung, ginjal, hati

Kuagulopati – HELLP SYNDROME

Infeksi nosokomial : infus/kateter

Infus – overload cairan

2626

HIPERTENSI KARENA KEHAMILAN TANPA PROTEINURIA

RAWAT JALAN

Pantau TD, urin (protein) dan kondisi janin setiap minggu

Bila TD, rawat sebagai PE ringan

Kalau kondisi janin buruk (PJT) rawat : nilai keadaan janin

Beritahu pasien dan keluarga : tanda bahaya dan gejala PE/E

TD stabil, janin dapat lahir normal

2727

HIPERTENSI KRONIK

o Anjurkan istirahat lebih banyak

o Penurunan TD tiba-tiba ganggu perfusi bahaya pada janin

Tidak ada bukti : TD (N) akan perbaiki keadaan janin

- Jika sebelum hamil sudah dapat obat anti hipertensi/ terkontrol teruskan- Jika TD(D) 100 mmHg ; (S) 160 mmHg beri obat anti hipertensi - Jika prot. (+), atau tanda-tanda lain kemungkinan superimposed PE rawat sebagai PE

2828

o Pantau pertumbuhan / kondisi janin

o Bila tidak ada komplikasi, tunggu aterm

o Bila DJJ (<100/m , >180/m) gawat janin

o Bila petumbuhan janin terhambat :

Nilai serviks :

- Serviks matang : amniotomi + induksi

- Serviks belum matang : matangkan (PGS/kateter

foley)

2929

P.E. RINGAN

Hamil < 37 minggu :

Belum ada perbaikan

Lakukan penilaian 2 kali/minggu (rawat jalan)

- Pantau TD, urin (prot.), reflek, kondisi janin

- Konseling : pasien/keluarga, tanda-tanda bahaya

PE/E

Istirahat lebih banyak

Tidak perlu obat-obat (penenang, anti hipertensi)

3030

Kalau rawat tidak mungkin rawat inap (RS)

- Diet biasa

- Pantau TD 2x/hari, urin (prot.) 1x/hari

- Obat-obat tidak perlu

- Diuretik (-), kecuali ada oedem paru, dekompensasi

jantung, gagal ginjal akut.

- Jika TD(D) - normal – dapat pulang

Nasihat : istirahat, tanda-tanda PE berat.

Kontrol 2x/minggu : pantau TD, urin (prot.), keadaan

janin, gejala/tanda PEB

3131

Jika TD(D) lagi rawat kembali :

- Tidak ada perbaikan tetap rawat, penanganan dan

observasi kesehatan janin

- Jika terdapat tanda PJT, pertimbangkan terminasi keha-

milan

- Jika tidak terdapat, rawat sampai aterm

- Jika proteinuria , tangani seperti PEB

KEHAMILAN > 37 MINGGU :

Serviks matang : pecahkan + induksi

Serviks belum matang : matangkan atau SC

3232

PE BERAT DAN EKLAMPSIA

Penanganan : SamaSifatnya : Aktif

PENANGNAN UMUM

TD(D) tetap ≥ 110 mmHg beri obat hipertensi

Tujuan : - Pertahankan TD(D) 90 - 110 mmHg - Cegah perdarahan serebral

Obat : = Hidralazin 5 mg i.v. pelan-pelan. Tiap 5 menit TD(D). Dapat ulang tiap jam, k/p beri 12,5 mg

im. tiap 2 jam.

= Labetolol 10 mg i.v. ; respon tidak ada, beri 20 mg iv.

Dapat naikkan dosis sampai 40 mg dan 80 mg sesu-

dah 1 menit (bila tidak respon)

3333

= Nefedipin 5 mg sublingual tidak turun 10 menit,

dapat tambah 5 mg sublingual

= Metil Dopa : 3x250-500 mg/hari

~ Pasang infus dengan jarum besar (16 gauge)~ Ukur keseimbangan cairan (jangan berlebihan)~ Pasang kateter urin ; pantau pengeluaran urin/protein~ Jika jumlah urin < 30 cc/jam, hentikan pemberian MgSO4 (Magnesium Sulfat) dan berikan cairan i.v. (NaCl 0,9%/Ringer Laktat 1 liter/ jam). Hati-hati edema paru~ Jangan tinggalkan pasien sendirian (Kejang + aspirasi muntah kematian ibu/janin)~ Awasi tanda-tanda vital, refleks, djj/jam.~ Awasi paru (auskultasi) – tanda oedema paru

- Hentikan pemberian/perlambat cairan i.v.- Beri diuretik (furosemid) 4 mg i.v. (satu

kali saja)

3434

~ Nilai pembekuan darah dengan uji pembekuan sederhana (bedside clotting test, COT)

- Ambil 2 cc darah vena, masuk tabung reaksi kaca yang bersih, kering.

- Pegang tabung dalam genggaman (jaga tetap hangat)

- Setelah 4 menit, ketuk tabung secara perlahan – lihat

apakah pembekuan sudah terbentuk. Kemudian ketuk

tiap menit sampai darah beku dan tabung dapat diba-

lik

~ Kegagalan terbentuknya bekuan setelah 7 menit/ada bekuan lunak yang dapat pecah dengan mudah Koagulopati (Kegagalan pembekuan darah)

- Dapat menjadi penyebab dan akibat perdarahan hebat

- Juga pada solusio plasenta- KJDK- Eklampsia- Emboli air ketuban

3535

PENANGANAN KEJANG

Beri obat anti konvulsan - Magnesium Sulfat (MgSO4) – obat pilihan - MgSO4 tidak ada Diazepam Resiko depresi pernafasan neonatal Beri sekali – tidak ada bahaya – beri i.v. terus menerus (bayi iskhemia uteroplacental prematur)

DIAZEPAM diberi, bila MgSO4 tidak ada

Pemberian i.v.

= Dosis awal : - 10 mg i.v. pelan – 2 menit - Kejang ulang – ulangi dosis awal

= Dosis pemeliharaan : - 40 mg dalam 500 cc lar. RL – infus- Dosis > 30 mg/jam – depresi pernf.

neonatal - Pemberian peroral bila i.v. tidak

mungkin- 20 mg dalam spuit tanpa jarum ke

rektum

3636

PEMBERIAN S.M. PADA PE BERAT/EKLAMPSI

Dosis Awal

• MgSO4 4 gr i.v., lar. 40% 10 menit

• Segera lanjutkan : 8 gr MgSO4 40% - boka/boki i.m. ditambah 1 cc Lignokain 2%

• Kejang ulang setelah 15 menit, berikan 2 gr larutan 40% i.v. 5 menit

Dosis Pemeliharaan

• MgSO4 1 – 2 gr/jam infus

• Lanjutkan sampai 24 jam PP/kejang berakhir (6 gr 40% dalam 500 cc infus RL, 20 – 30 gtt/menit)

3737

SEBELUM BERI MgSO4 PERIKSA :

• Frek. Resp. 16 kali/menit

• Reflek patell (+)

• Urin > 30 cc/jam, pada 4 jam terakir

HENTIKAN MgSO4 :

• Frek. Resp. < 16 kali/menit

• Reflek patella (-)

• Urin < 30 cc/jam, pada 4 jam terakhir

SIAPKAN ANTIDOTUM :

• Henti nafas : ventilasi (masker, balon)

• Beri kalsium glukonat 1 gr (20 cc lar. 10%) i.v. pelan-pelan sampai nafas spontan

3838

PERLENGKAPAN UNTUK TANGANI KEJANG(Jalan nafas, sedotan, masker dan balon, O2)

Beri O2 4 – 6 L/menit Lindungi pasien dari trauma (jangan ikat keras) Baringkan pasien pada sisi kiri kurangi resiko

aspirasi Setelah kejang : aspirasi mulut dan tenggorokan

jika perlu.

INGAT : Penilaian dan penataan awal Eklampsia

Berteriak minta tolong – mobilisasi Cepat evaluasi pernafasan, kesadaran Periksa jalan nafas, TD, nadi Miringkan ke kiri Lindungi – jangan cedera Infus, O2, kateter, dan jangan tinggalkan ibu

tanpa penjaga

3939

PENATALAKSANAAN SESUDAH KEJANG (KONVULSI)

Cegah kejang lanjutan

Kendalikan TD (D) : 90 - 110

Persiapan untuk kelahiran (jika belum partus)

INGAT : JANGAN BERIKAN ERGOMETRIN/METERGIN

PADA IBU DENGAN PE/E, HIPERTENSI :

DAPAT MENINGKATKAN RESIKO KEJANG

DAN GANGGUAN CEREBRO VASKULER

4040

STRATEGI UNTUK CEGAH EKELAMPSIA

Asuhan ANC dan kenal hipertensi

Identifikasi dan perawatan PE oleh penolong yang terampil

Kelahiran tepat waktu

3 – 4% wanita dengan PEB akan alami konvulsi

Eklampsia merupakan salah satu sebab kematian ibu

4141

PEMATAUAN SETIAP JAM

EvaluasiEvaluasi Penemuan normalPenemuan normal

Tingkat kesadaranTingkat kesadaran Mengantuk tapi bisa Mengantuk tapi bisa dibangunkandibangunkan

TD DiastolikTD Diastolik 90 – 110 mmHg90 – 110 mmHg

Jalan pernafasanJalan pernafasan 16x/menit16x/menit

Reflek tendonReflek tendon Minimal, masih adaMinimal, masih ada

DjjDjj Penurunan dalam variabilitasPenurunan dalam variabilitas

EvaluasiEvaluasi Penemuan Penemuan abnormalabnormal

PenatalaksanaaPenatalaksanaann

ParuParu Edema pulmonumEdema pulmonum Hentikan SMHentikan SM

Output urineOutput urine <30 cc/jam atau <30 cc/jam atau <120 cc/4 jam<120 cc/4 jam

Hentikan SMHentikan SM

Uterus Uterus (setelah (setelah partus)partus)

Atonia uteri Atonia uteri ((PPPPPP)) Oksitosin Oksitosin selama 24 jam selama 24 jam PPPP

4242

KEJANG (KONVULSI) PADA EKLAMPSIA

4 TINGKAT

I. AWAL (AURA) : ± 30 DETIK

~ Mata buka – tanpa lihat~ Kel. ata – bergetar~ Tangan – bergetar~ Kepala : putar ka/ki

II. KEJANG : TONIK : ± 30 DETIK~ Otot muka dan seluruh otot : kaku~ Tangan : genggam~ Kaki : membengkak kedalam~ Nafas : berhenti~ Wajah : sianopsis~ Lidah : dapt tergigit

4343

III. KEJANG : KLONIK : ± 1 – 2 MENIT- Semua otot : kontraksi/ulang cepat- Mulut : tutup/buka- Lidah : dapat tergigit- Bola mata : menonjol- Kejang hebat : dapat jatuh dari tempat tidur- Akhirnya kejang berhenti : os tarik nafas – dengkur

IV. K O M A- Lamanya tidak tentu- Perlahan-lahan dapat sadar- Dapat serangan kejang baru tanpa sadar/sadar dulu atau tanpa sadar tetap koma (bervariasi)

Selama serangan kejang : - TD - Nadi - Temp.

INGAT : SERANGAN KEJANG : PERMUDAH/RANGSANG : - SUARA RIBUT - CAHAYA - MANIPULASI (VT, INJEKSI)

4444

PERAWATAN KEJANG Baik di Ruang Intensif/Ruang Khusus (Isolasi)

- Kamar tenang- Ventilasi baik- Diawasi terus- Peralatan tersedia

= Spatel lidah = Jalan nafas bersih = Kepala sedikit rendahkan – miring = Fiksasi badan ke tempat tidur (tidak bahaya) = O2 = Cairan infus = Obat-obat = Kateter

Bila koma > 24 jam, cegah decubitus, beri makan (kalori) dengan NGT (Naso-Gastric Tube)

4545

PERSALINAN

Usahakan segera setelah keadaan pasien stabil (penundaan : resiko ibu/janin)

Periksa serviks :

= Matang : pecahkan + induksi

= Persalinan pervaginam tidak dapat diharapkan dalam

2 jam (eklampsia) atau dalam 24 jam (PE) SC

Jika DJJ < 100/menit atau > 180/menit SC

Serviks belum matang, janin hidup SC

Jika : Anestesia untuk SC tidak ada Janin mati

Janin terlalu kecil - Usahakan lahir pervaginam - Matangkan serviks

4646

BILA SC AKAN DILAKUKAN

~ Tidak ada koagulopati

~ Anestesi yang aman – anestesi umum Anestesi spinal – resiko hipotensi (beri 500 – 1000 cc cairan sebelum anestesi)

~ Anestesi umum tidak tersedia dan janin mati atau janin hidup, kemungkinan hidup kecil partus pervaginam

PERAWATAN PASCA PERSALINAN

- Anti konvulsan teruskan sampai 24 jam postpartum/ kejang berakhir- Anti hipertensi : teruskan bila TD(D) 100 mmHg- Pantau urin (prot.)

4747

R U J U K A N Oligouria (> 400 cc/24 jam) selama 4 jam postpartum

Koagulopati (+), sindrom HELLP (+)

Koma > 24 jam, sesudah kejang

KOMPLIKASI H.D.K.

• Pertumbuhan janin terhambat terminasi kehamilan

• Jika kesadaran/koma, kemungkinan perdarahan serebral

TD pelan-pelan + terapi suportif

• Jika ada gagal jantung, ginjal, hati terapi suportif

• Jika ada uji beku darah (+) koagulopati

• Pasien dapat infus/kateter hati-hati infeksi nosokomial(perlu PI)

• Pasien infus – balans cairan

4848

PENGAWASAN (MONITORING) PE/E RAWAT INAP

1) Anam. : keluhan subjektif

2) Pemeriksaan : ~ Vital sign, TD, nadi, resp., temp. ~ Reflek ~ Paru : oedema pulmo ~ Mata : funduskopi (k/p) ~ Kesadaran

3) Jumlah cairan keluar/masuk/jumlah urine

4) Keadaan janin : djj, tinggi FU ; k/p USG - PJT - KJDK

5) Lab. : - Protein di urine

- Dll : = Fungsi hati : Bilirubin, SGOT, LDH

= Fungsi ginjal : ureum, kreatinin = Trombosit

4949

PRINSIP PENANGANAN PE/E

PER PEB E

Prognosa : E lebih jelek daripada PEB PEB lebih jelek daripada PER

Sebab : tidak tahu

Tujuan : - Cegah komplikasi pada ibu/janin - Lahirkan janin hidup dan trauma

minimal pada ibu/janin

Terapi : Sifatnya simptomatis. Bila anak/plasenta lahir – keadaan membaik

Dasar penanganan :- Medik : obat simptomatis- Obstetrik : Lahirkan bayi cukup optimal

5050

I N G A T :

• PER sering tanpa gejala• Proteinuria memburuknya PE• Edema pada tungkai – bukan tanda sahih PE• PER PEB E • Kejang :

= Dapat terjadi tanpa hubungan dengan beratnya hipertensi= Sukar diramalkan – dapat terjadi : tanpa hiperrefleksia, nyeri kepala atau gangguan penglihatan= 25% pasca persalinan= Dapat ulang-ulang mati= Dapat ikuti koma

Ergometrin : jangan berikan pada ibu dengan PE, E

Hipertensi - resiko kejang - Gangguan serebro vaskuler

5151

KOMPLIKASI KEJANG

1) Lidah tergigit2) Luka fraktur3) Gangguan pernafasan4) Sol. Plasenta5) Perdarahan otak6) Keluhan mata ablatio retina7) Nekrosis hati8) Kel. ginjal

HELLP Syndrom

H : HaemolisisEL : Elevated Liver enzymLP : Low Platelet count (trombosit)

-Aspirasi

- Oedema paru

5252

Sebelum peberian ulangan MgSO4, periksa :

- Frekuensi respirasi, minimal 16x/menit - Reflek patella (+) - Urin minimal 30 cc/jam – dalam 4 jam terakhir

Hentikan pemberian MgSO4 : - Frekuensi respirasi < 16x/menit - Reflek patella (-) - Urin <30 cc/jam dalam 4 jam terakhir

Kalau henti nafas bantu dengan masker dengan balon ventilator Beri antidotum : kalsium glukonat 1 g (20 cc dalam larutan 10%) i.v. pelan-pelan sampai pernafasan mulai lagi

5353

DARI PROGNOSA :

Kematian ibu : 9,8 – 25,5%

Karena : = Perdarahan otak

= Decompensasi cordis

= Edema paru

= Gagal ginjal

= Aspirasi – isi lambung ke jalan nafas

= HELLP syndrom

Kematian bayi : 42 – 48%

Karena : = Hipoksia

= PJT – dismatur

= Prematuritas

5454

PENCEGAHAN

~ PER PEB Kenali di ANC Tangani di ANC – k/p RS Cari faktor prerdisposisi Nasihat pekerjaan sehari-hari (istirahat) Pengawasan terus menerus ; juga dari keluarga Diet : kontroversi

~ PEB E Rawat di RS Awasi tanda-tanda tidak baik Berikan perawatan sebagai Eklampsia Ada petunjuk – dapat terminasi

~ Eklampsia : aktif bila kondisi sudah memungkinkan

5555

M A S A L A H Wanita hamil/baru melahirkan : mengeluh nyeri

kepala hebat/penglihatan kabur (PEB)

Wanita hamil/baru melahirkan : kejang/koma (Ekl.)

PENANGANAN UMUM Ibu tidak sadar/kejang/koma – mobilisasi. Siapkan

fasilitas gawat darurat

Segera nilai KU, tanda vital (TD, nadi, pernaf.) dan cari riwayat penyakit sekarang/dulu/kel.

Jika tidak bernafas/nafas dangkal :

- Periksa, bebaskan jalan nafas- Tidak nafas, ventilasi dengan masker dan balon,

k/p intubasi- Jika nafas : beri O2 4 – 6 L/menit dengan masker/kanul

5656

Jika tidak sadar/koma :

- Bebaskan jal;an nafas

- Baringkan pada sisi kiri

- Ukur suhu

- Periksa apa ada kaku kuduk

- Jika syok – atasi

- Jika perdarahan – atasi

- Jika kejang :

= Baringkan pada sisi kiri, kepala sedikit ditinggikan

(cegah aspirasi muntah/sekret)

= Bebaskan jalan nafas

= Hindari jatuh dari tempat tidur

= Pengawasan ketat

5757

Jika diagnosa EKLAMPSIA beri SM

Dapat berguna : kepekaan syaraf pusat

TD

Utama diuresis

anti kejang

Jika penyebab kejang belum diketahui, tangani sebagai eklampsia sambil mencari penyebab lainnya

5858

PRONOSA EKLAMPSIA (KRITERIA EDEN)BILA DIDAPAT > 1 JELEK

1) Koma lama ( 6 jam)2) Nadi : > 120x/menit3) Suhu : > 39ºC4) TD-S : > 200 mmHg ; D : > 120 mmHg5) Protein > 10 g/L6) Kejang > 10 x7) Tidak ada edema8) Gagal kardiovaskuler (oedem paru, sianosis

TD)9) Elektrolit imbalance10) Gagal terapi :

- Hentikan kejang- Urine tetap < 30 cc/jam- Gagal hemodilusi : HT 10%

11) HELLP Syndrome (+)

5959

PEMBERIAN MgSO4 PADA PE BERAT, EKLAMPSIA

DOSIS AWAL

~ MgSO4 4 gr i.v. , larutkan 20% - 5 menit.

~ Segera lanjutkan pemberian gr MgSO4 40%, masing-

masing 4 gr diboka/ki i.m. dalam (+ 1 cc Lignokain 2%

pada tempat yang sama. Rasa panas waktu pemberian.

~ Jika kejang berulang setelah 15 menit, beri MgSO4 2 gr

(larutan 40%) i.v. selama 10 menit

DOSIS PEMELIHARAAN

~ 4 gr MgSO4 tiap jam (40%), bila tidak ada kontraindikasi

~ Lanjutkan pemberian sampai 24 jam pasca persalinan

atau kejang terakhir.

6060

PE BERAT

1) TD > 160/110 mmHg

2) Proteinuria > 2 gr/24 jam > 2+

3) Keluhan subjektif

4) Serum kreatinin

5) Oligouria < 500 cc/24 jam

6) Trombositopenia

7) Enzym hati

8) P J T

9) Edema paru / cyanosis

6161

DOSIS PEMELIHARAAN

1 – 2 gr./jam / infus

2 gr./jam 500 cc 5½ jam, 20-30 tetes/menit

Bulatkan 5 jam 10 gr

25 cc 40% SM dalam 500 cc

20-30 gtt/menit

50 cc, 20% SM dalam 500 cc (20-30 gtt/menit)

6262

PERSALINAN

• Terapi definitif PE, cegah PER + PEB (ibu)

Janin : apakah intra uterin lebih baik dari ekstra uterin

• Diuretik – vasokonstriksi – TD

Antihipertensi – aliran darah

Pengaruhi janin

Indikasi partus :

~ Ibu : - Usia hamil 37 minggu - Trombosit < 100.000/cc - Gangguan fungsi hati/ginjal (agresif) - Solusio plasenta - Keluhan subjektif : menetap

~ Janin : - Oligohidramnion - PJT

6363

MgSO4

Tujuan : ~ Cegah, timbul kejang dan komplikasi (akibatnya)

~ mortalitas dan morbiditas ibu/janin

Cara kerja : a. Neuro-muscular junction – s.s. pusat

Hantaran impuls kontraksi otot

b. Hambat/blok sistem neuromuskuler perifer

(kemampuan otot berkontraksi )

Juga : Vasodilatasi - TD

Iskemia cerebral

Kadar terapeutik : 4 – 7 mEq/L

6464

RESIKO PREMATURITAS

Kortikosteroid :

Usia 24 – 34 minggu dengan resiko :

~ Betametason 12 mg. 2x interval 24 jam (i.m.)

~ Deksametason 6 mg. 4x interval 12 jam (i.m.)

6565

PROTOKOL P.E.B. (R.S. PENDIDIKAN - MEDAN)

Obat : 1. Tirah baring2. O23. Kateter menetap4. IVFD : R.laktat, kolloid input 2000 cc/24

jam (input/output)

5. MgSO4

I. a. Awal : 4 gr. , 20% i.v. (4 – 5 menit) IVFD 1 gr/jamb. Mantenance : 4 gr., 40%/4 jam

II. a. Awal : 4 gr, 20% i.v. (4 – 5 menit) IVFD 1 gr./jam 6 gr., 40% (15 cc) – RL 500 cc – 2 gtt/menit

b. Anti hipertensi : D 110 mmHg Nifedipin 10 mg

sublingual. 1 jam tidak turun – ulang 5 – 10 mg.

sublingual/oraljarak 1 – 2 jam (turun max. 30%) 90

mmHg : Diastole

6666

DIURETIKA TIDAK DIBERI, KECUALI :

- Edema paru- Gagal jantung- Edema anasarka

OBSTETRIK : PEB hamil ≥ 37 minggua. Belum Inpartu

- Induksi, sesudah beri SM ke-2- Amniotomi + oksitosin drip (pelvic score ≥ 5)- SC : - Syarat drip tidak terpenuhi

- 12 jam post drip, anak tidak lahir - Pada primi – cenderung SC

b. InpartuFase laten : 6 jam tidak masuk fase aktif SCFase aktif : - amniotomi k/p oksitosin

- 6 jam pembukaan tidak lengkap SC

c. Kala-II dipercepat EV/EF

6767

d. Persalinan sudah harus selesai kurang dari 12 jam setelah amniotomi dan drip ; atau 6 jam tidak ada kemajuan SC

e. Ergometrin rutin tidak diberikan kecuali atonia uteri

f. SM dapat diberi sampai 24 jam p.p. jika TD masih tinggiMgSO4 henti : - Ada tanda-tanda intoksikasi

- 8 jam p.p. – TD normal

PEB, usia hamil < 37 minggu- Obat : MgSO4, 1x24 jam- Obst. : 24 jam sesudah MgSO4 tidak ada

perbaikan SC

6868

SINDROMA “HELLP”DIAGNOSA

a. Gejala Klinik~ Nyeri epigastrium~ Sakit kepala~ Mual, muntah~ Malaise~ Tanda hemolise : perdarahan gusi, vagina

b. Laboratorium~ Darah tepi : - Burr Cell

- Spherocytes - Schistocytes

- Trianguler cell ~ LDH > w/l

~ Bilirubin > 1,2 mg% ~ SGOT > 70 IU/L

~ Trombosit < 100.000/mm³~ Enzym hepar : Aspartate, alanine, laktat

~ Hipertensi~ Ikterus~ Edema~ Perut kanan atas tegang

6969

PENANGANAN

- PE Berat / Ekl. Bukan indikasi

- Stabilisasi – yang utama

SINDROMA HELLP : 50% Eklampsi menjadi “SH” 12% PE menjadi “SH”

21% PEB menjadi “SH”

ETIOLOGI~ Belum pasti~ Kejadian akhir dari kerusakan endotel

mikrovaskuler dan aktivasi dari platelet (intravaskuler)

BAGI1. Parsial : Salah satu atau lebih berubah [H],[EL],

[LP]2. Murni : Perubahan ketiganya

7070

PENGOBATAN

• Tirah baring• O2• Kateter menetap• IVFD : Ringer Laktat Koloid

Input : 2000 cc/24 jampedoman : diuresis

• SMSerupa

• Anti hipertensi : D : > 40 mmHg

Nifedepin sublingual 10 mg sesuai kebutuhan (1 jam dapat diulang) 5 – 10 mg

TD (tidak boleh Diast. < 90 mmHg)

7171

PENANGANAN “SH”

Prinsip : - Seperti penanganan PEB - Bukan indikasi untuk SS - Stabilitas ibu yang utama

Tambahan :• Deksametason 10 mg i.v./12 jam – 2x• N. acetyl systen : 3x600 mg• Trombosit - <50.000 mm³ beri trombosit 10 U• Anemi Fresh Whole Blood• AB• Koma ICU

Trombosit , periksa : - Fibrinogen - Protrombin Time Partial

Tromboplastin - D-dimer

7272

Diuretikum

Indikasi : - Edema paru - Edema anasarka - Gagal jantung kongestif

Deksametason : 10 mgi.v./12 jam ; 2x Oradexon (5 mg/ampul)

N. asetil systen (fluimucil) 3x600 mg

Beri trombosit kl. Tromb. < 50.000/mm³ 10 menit ; atau beri transf. (whole blood)

AB

Kalau koma ICU

Anemi tranf. darah segar

7373

• Serum kreatinin meningkat

• Trombositopenia

• Enzym hati meningkat

• P J T

7474

OBST.

Ibu stabil : = Terminasi : Harus selesai < 4 jam

= Konservatif : - TD < 160/110 mmHg- Oligo membaik setelah

IVFD- Nyeri epig. (-)- Usia hamil ≥ 37 minggu

Terminasi : - Serviks matang, tidak ada kontra indikasi obst.

induksi + amniotomiKala II percepatSS : - Skor pelvik < 5 - Induksi > 12 jam tidak ada

kemajuan - Obst.

SS : - Insisi midline - Plika vesika uterine : terbuka - Pasang drain abdomen - Post SC : ICU

7575

ANESTESI

Epidural / Umum Bila trombosit < 50.000 mm³

- Edema laring - Gemuk - Leher pendek

PASCA PERSALINAN~ Awasi tanda vital, balans cairan, tanda perdarahan~ Deksametason dapat diteruskan. Dosis : 10 mg, 10 mg, 5 mg, 5 mg interval, 12 jam~ SM : Dapat diteruskan – 24 jam (TD normal, sesudah 8 jam terakhir)~ Lab. : Tiap hari (48 jam I)

7676

LIHAT TANDA D.I.C. (Disseminated Intravascular Coagulation)

Suatu kumpulan gejala (sindroma)

Sekunder dari satu penyakit

Sistem pembekuan darah aktif secara menyeluruh (disseminated)

Hasil pembentukan fibrin i. vaskuler

Dapat menyebabkan penyumbatan thrombosis pada pembuluh darah

Dapat berakhir dengan perdarahan masif (faktor pembekuan darah sudah habis)

7777

D.I.C. : Penyakit akibat kelainan darah, dengan tanda

klinis :

- Perdarahan, petechie, pervaginam- Lab. : ~ Masa protrombin (≥14”)- Masa tromboplastin partial (≥40”)- Trombositopenia : < 100.000/mm³- Fibrinogen : <300 mg/dl

Edema paru : Tertumpuknya cairan pada paru akibat

ekstravasasi cairan ke jaringan ekstra-

seluler dengan tanda :

- Sesak nafas, batuk, sianosis - Periksa Ronkhi basah (basal) - Foto thorax : gambaran edema

paru

7878

KELAINAN PEMBEKUAN DARAH

Trombosit < 50.000/mm³

Fibrinogen : <300 mg/L

Waktu protrombin (>14”)

Partial tromboplastin time (>40”)

A K I B A T

Perdarahan bawah kulit – Peticheia

Perdarahan banyak : - Antepartum

- Postpartum

____________