HipertansiyonPratikte Yaşanan Sorunlar

Dr. Şehsuvar ErtürkAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Hedef

• Kardiyovasküler hastalık için risk oluşturan durumların ülkemizdeki yaygınlığını bilmek,

• Kan basıncı ölçümündeki hata kaynaklarını ve doğru kan basıncı ölçümünü öğrenmek,

• Hipertansif acil ve öncelikli durum kavramlarını ve tedavi yaklaşımlarını bilmek.

Plan

Ülkemizde kardiyovasküler risk faktörleri Doğru kan basıncı ölçümü Hipertansif kriz durumlarına yaklaşım

Türk toplumundahipertansiyon prevalansı

31,8 31,2

0

5

10

15

20

25

30

35

40

PatenT Credit

Hip

ert

ansi

yon p

revala

nsı

(%

)

THBHD, PatenTTHBHD, PatenT4900 birey4900 birey

TND, CreditTND, Credit3946 birey3946 birey

Türk toplumundadiyabetes mellitus prevalansı

8,27,2

0

2

4

6

8

10

TURDEP CREDIT

Diy

abet pre

vala

nsı

(%

)

Satman I, et al. Diabetes Care 2002Satman I, et al. Diabetes Care 200224.788 birey; 1997-199824.788 birey; 1997-1998

CREDIT, ara raporCREDIT, ara rapor3365 birey; 2006-20073365 birey; 2006-2007

Türk toplumundaobezite prevalansı

2225 24

0

5

10

15

20

25

30

TURDEP PatenT CREDIT

Obezi

te p

reva

lansı

(%

)

Vücut kitle indeksi >30 kg/mVücut kitle indeksi >30 kg/m22

31.827.5

36.1

0

10

20

30

40

50

Yü

zde

%

Tüm grup Erkek Kadın

PatenTTürkiye’de Hipertansiyon Prevalansı,

Farkındalığı ve Kontrolü

% 91,9

% 68,9 % 59,3

% 32,2

KB hiç ölçülmemiş KB yüksekliğininfarkında değil

KB yüksekliği içintedavi almıyor

KB kontrol(<140/90 mmHg)

altında değil

Türkiye’de Hipertansiyon: Olumsuzluklar

4 yıllık İnsidans Hızı: %21.3

23

19,2

17

18

19

20

21

22

23

24

Erkek Kadın

Cinsiyet

Yü

zd

e (

%)

p<0.001

HinT

Türkiye’de Hipertansiyon İnsidansı

Kan Basıncı Kontrol Oranları

86,472,7

27,313,6

0

20

40

60

80

100

Tüm hipertansifler Antihipertansif alanlar

HT kontrol (-)

HT kontrol (+)

4 yılda Beden Kitle İndeksinde Değişim

25,56

26,48

27,92

28,8

23

24

25

26

27

28

29

30

Erkek Kadın

BM

I (k

g/m

2)

2003

2007

p<0.001

2008 Yılında Durum Nedir ?

<30 30-39 40-49 50-59 60-6970

ve üzeri Toplam

Erkek 1.566.482 1.490.559 1.758.658 1.677.352 1.216.024 1.025.729 8.734.804

Kadın 863.313 1.348.766 2.007.961 2.234.673 1.687.954 1.613.747 9.756.414

2.429.795 2.839.325 3.766.619 3.912.025 2.903.978 2.639.476 18.491.218

2008 Yılı 18 yaş üzeri nüfus 48 249 645

Bölgeler & NaCI Alımı (gr/gün)

TürkiyeOrtalaması(18 g/gün)

SALTurk Türk Toplumunda Tuz Tüketimi ve

Kan Basıncı Çalışması

Her 100 mEq/gün Sodyum Alımı (~6 g/gün tuz)

SKB 8.2 mmHg

DKB 4.9 mmHg

EVRE GFH mL/dk /1.73 m2

HASTA SAYISI

YÜZDE TOPLUMDAKİ HASTA SAYISI

1 > 90 + MA/A 528 5,66 2 634 356

2 60-89+ MA/A 608 6,51 3 029 975

3 30-59 464 4,97 2 313 207

4 15-29 24 0,26 120 778

5 <15 11 0,12 55 852

TOPLAM 1635 /9328

17,5 8 145 096

Türkiye’de Kronik Böbrek Hastalığı Prevalansı Araştırması(Chronic REnal Disease In Turkey – CREDIT)

Türkiye’de kronik böbrek hastalığıprevalansı

Aile Hekiminin Rolü

• Hastaların kardiyovasküler risk faktörleri ve tedavilerine ilişkin eğitimi

• Risk taşıyan bireylerin saptanıp, incelenmesi

• Kan basıncının doğru ölçümü ve etkin kontrolü

• DM’li hastalarda iyi kan şekeri kontrolünün sağlanması

• KBH’li hastalarda– KB < 130/80 mmHg

– ACEi veya ARB kullanımı

– GFH ve proteinürinin izlenmesi

– KVH risklerinin tedavisi

– Diyetisyenle görüşerek diyetin ayarlanması

– Nefrolog ile konsültasyon

Kan Basıncı Ölçümü

Kan basıncı ölçümünde hata kaynakları

• Ölçüm yapan birey • Hasta• Ortam • Alet • Teknik• Kan basıncının değişkenliği

Kan basıncı ölçümü herhangi bir ortamda bir bireyden bir alet yardımı ile sinyallerin alınması ve yorumlanmasına dayanmaktadır.

Ölçüm yapan kişiye bağlı sebepler

• Önyargı• İşitmede azalma • En yakın 5 ya da 10’u okuma• Aceleci davranma

Hastaya bağlı sebepler

• Korotkoff seslerinin hafifliği• Psödohipertansiyon• Beyaz önlük reaksiyonu• Parezi/paralizi• Ağrı, anksiyete• Sigara, alkol, kahve• Dolu mesane

• Yemek yeme• Oskültatuvar gap• Atım volümü artışı• Şok

Ortama/Alete bağlı sebepler

• Gürültü• Aletin kontrol kapaklarının hava kaçırması• Manometrenin ventillerinin tıkalı olması• El ya da stetoskopun soğuk olması• Bozuk aneroid alet• Düşük civa düzeyi

Tekniğe bağlı sebepler

• Manşonun çok sıkılması• Manşonun doğru yerleştirilmemesi• Manşonun giysilerin üzerine sarılması• Hastanın dinlendirilmemesi• Kolun desteklenmemesi• Manşonun çok yavaş ya da çok hızlı boşaltılması

Kan basıncının değişkenliği

• Yaş• Cins• Diürnal varyasyon• Uyku

• Emosyonel durum• Egzersiz• Alkol, sigara, kahve,

yemek• Mesane gerilmesi• Ağrı

Sfigmomanometre

• Geleneksel kan basıncı ölçüm aletleri ekstremitenin arterini, şişirilebilir bir manşon ile tıkayarak, kan basıncını oskültatuvar ya da osilometrik yöntemle ölçerler.

• Civalı, Aneroid ve Otomatik tipleri vardır.• Aneroid manometreler 6 ayda bir civalı ile

kalibre edilmelidir.

Manşon

• Manşon kolu tam sarmalıdır. Küçük manşonla ölçüm KB’nin yüksek, Büyük manşonla ölçüm düşük çıkmasına yol açar.

• Manşon kendinden yapışmalı ise etkin bir şekilde yapışmalıdır.

• Manşonun alt kenarı brakiyal nabzın 2-3 cm üzerinde olacak şekilde yerleştirilmelidir.

Manşon

• Manşon genişliği aksilla-antekübital bölge arası mesafenin 2/3’si, uzunluğu kolu tam saracak kadar olmalı (Genellikle 12x23 cm)

• İdeal:Normal erişkin 12x26 cmObez 16x40 cmÇocuk/zayıf 12x18 cmKüçük çocuk 8x12 cm

Ölçüm tekniği

Palpasyon• Brakiyal arter palpe edilirken, manşon

nabzın kaybolduğu sınırın 20-30 mmHg üzerine kadar şişirilmelidir.

• Daha sonra 2-4 mmHg/saniye hızla indirilip nabzın alındığı basınç kaydedilmelidir.(Oskültatuvar gap: Faz I seslerin basınç azalırken kaybolup, tekrar işitilmesi- SKB düşük ölçülür) (Gebelerde, şok, egzersiz durumlarında palpasyon önemli)

Ölçüm tekniği

Oskültasyon• Stetoskop brakiyal nabzın en güçlü olduğu yere

yerleştirilmeli (Manşonun altına sokulmamalı!)• Fazla bastırılmamalı

(DKB’nın altında sesler oluşması)

• Kaf indirilirken sesler dinlenilmeli• Sesler kaybolunca kaf hızla indirilmeli

(venöz konjesyon)

Ölçüm sayısı

• Her vizitte iki ölçüm yapılmalı (Özellikle aritmi varlığında)

• İkinci ölçüm için yaklaşık 2 dakika beklenmeli

• İki ölçüm arasında 5 mmHg’dan daha fazla fark varsa ölçüm yinelenmeli

• Bir ay içinde en az 2-3 kez kontrol edilmeli

Hastanın postürü

• Kol kalp seviyesinde ise postür hataya yol açmaz.• İdeali, oturarak ölçüm yapmaktır

(Ortostatik hipotansiyonu saptamak için yatarak ve ayakta ölçümler de yapılmalıdır).

• Oturur ve yatarken en az 3, ayakta iken en az 1 dakika dinlenme sonrası ölçüm yapılmalıdır.

• Normalde kan basıncı ayakta iken en yüksek, yatarken en düşüktür.

Kolun desteklenmesi

• Kolun alttan desteklenmemesi –izometrik egzersiz sebebi ile-

kan basıncı ve nabzın artmasına yol açar.

• DKB %10 kadar yükselebilir.• Bu durum hipertansif ve beta bloker alan

hastalarda daha belirgindir.

Kolun pozisyonu

• Kol midsternal hatta, horizontal olmalıdır.• Kol kalp seviyesinden yukarıda ise kan basıncı

düşük, aşağıda ise yüksek ölçülür • Kol pozisyonu doğru değilse, kan basıncı

yaklaşık 10 mmHg değişebilir. • Yatarken ölçümde bile 5 mmHg kadar hatalı

ölçüm yapılabilir.

Hangi kol?

• Kan basıncı ilk ölçümde hangi kolda daha yüksek bulunmuşsa, daha sonraki ölçümlerde de o kol kullanılmalıdır.

• İlk ölçüm sırasında, her iki koldan ardışık üç ölçümde SKB>20, DKB>10 mmHg farklılık varsa kardiyovasküler araştırma yapılmalıdır.

Kan basıncı ölçümü

• Ölçümden önceki 30 dakika içinde sigara, kahve içilmemesi

• En az 5 dakika dinlenme • Oturur durumda, kolu kalp seviyesinde ve

alttan desteklenmiş • İki dakika ara ile iki kez ölçüm (İki ölçüm arasında

5 mmHg’dan daha fazla fark varsa ölçüm tekrarlanmalı)

• İlk değerlendirme sırasında her iki koldan da ölçüm (kan basıncı hangi tarafta daha yüksekse daha sonraki ölçümler o koldan yapılmalı)

Ölçüm sırasında nelere dikkat edilmeli?

• KB hemen kaydedilmeli• En yakın 5 ya da 10 mmHg alınmamalı• İlk ölçüm her iki koldan yapılmalı• Manşon kola uygun olmalı• Hasta anksiyeteli ve yorgun ise kaydedilmeli• Hastanın aldığı ilaçlar ve zamanı belirlenmeli

Hipertansif kriz

SKB>180-200 ve/veya DKB>120-130 mmHg

Hipertansif öncelikli durum(urgency)

Hipertansif acil durum(emergency)

Hipertansif acil durum

Malign hipertansiyon

DKB>130 mmHg,

Malign nefroskleroz,

Göz dibi tutulumu (retinal hemoraji, eksuda ve papil ödem)

Hipertansif ansefalopati

Ani ve ağır kan basıncı yüksekliği,

Beyin ödemi belirti ve bulguları (baş ağrısı, bulantı, kusma, görme bozuklukları, şuur bulanıklığı)

Hipertansif acil durumların tedavisi genel yaklaşım

Yoğun bakım ünitesi

İntravenöz giriş yolu-Laboratuvar için kan örneklemesi

Parenteral antihipertansif tedavi

İntraarteriyel kan basıncı monitörizasyonu

Kan basıncı dakikalar-2 saat içinde %25 düşürülmeli (DKB 110 mm Hg).İzleyen 24 saat içinde DKB 100 mm Hg olmalı (Aort diseksiyonu hariç).Oral ilaçlara olanaklı en erken zamanda başlanmalı.

Özgül hipertansif acil durumlarda

tedavi Hipertansif ivedi durum Önerilen ilaç Kaçınılması gereken ilaç

HT ansefalopati Nirtoprusside Sempatolitik

Serebrovasküler olaylar Nitroprusside Enalaprilat Labetalol

Nifedipine

Akut miyokard infarktüsü Nitroglycerin Nifedipine

Akciğer ödemi NitroglycerinNitroprussideFurosemide

Beta adrenerjik bloker

Aort diseksiyonu Nitroprusside+Beta-bloker Hydralazine

Böbrek yetersizliği FenoldopamNicardipine

Enalaprilat

Eklampsi Hydralazine Labetalol

NitroprussideEnalaprilat

Adrenerjik kriz PhentolamineNitroprussideLabetalol

Beta adrenerjik bloker

Hipertansif öncelikli durumlar

• Kararsız (unstable) anjina • Preeklampsi • Akut glomerülonefrit • Akut sistemik vaskülit • Skleroderma krizi • Renal transplantasyon sonrası geç dönemde ağır HT • İlaç kesilmesi sendromları (bazı olgular) • Ağır yanıklar • Ağır burun kanaması • Kronik spinal kord hasarı (otonomik hiperrefleksi

sendromu)

Hipertansif öncelikli durumlarda tedavi

Genellikle tedaviye uyumsuz kronik hipertansiflerde

Hedef, kan basıncını 24 saat içinde 160/100-110 mmHg’ye düşürmek olmalı

Hipoksi, ağrı, mesane doluluğu, uyku bozukluğu düzeltilmeli

Kan basıncı > 180/110 mmHg ise tedavi edilmeli

Oral ilaçlarla-Hastane dışında tedavi yapılabilir

Etyolojik sebep araştırılmalı (renovasküler?)

Uzun süreli tedavide genellikle 3-4 ilaç kombinasyonu gerekir

Hipertansif öncelikli durumlarda tedavide kullanılabilecek oral ilaçlar

İlaç Doz Dikkat edilmesi gereken durumlar

Captopril 25 mg Oral/Dilaltı Hipovolemi, böbrek yetersizliği

Clonidine 0.1-0.2 mg; saatte bir tekrarlanabilir toplam doz 0.6 mg

Hipotansiyon, ağız kuruluğu

Labetalol 200-400 mg; 2-3 saatte bir tekrarlanabilir

Kalp bloğu, bronkokonstriksiyon

Prazosin 1-2 mg; saatte bir tekrarlanabilir

Senkop, ortostatik hipotansiyon

Felodipine 5-10 mg

İsradipine 5-10 mg

Methyldopa 250-500 mg, 8 saatte bir Akut hepatit ve feokromositomada kontrendike

Nifedipine

• Nifedipine’in özellikle dilaltı uygulamalarında ani kan basıncı düşüşü, hipotansiyon, serebral ve koroner iskemi, hatta ölüm olabileceği bildirilmiştir.

Hipertansif öncelikli durumların tedavisinde nifedipine kullanılmamalıdır

Hipertansif kriz

Hipertansif acil durum Hipertansif öncelikli durum

Hedef organ hasarı

YBÜ - Parenteral antihipertansif

Captopril, Furosemide

24 saat içinde 160/100-110 mmHgİlk 2 saatte %25; 24 saatte ~100 mmHg

Nitroprusside, Nitroglycerine

Hastane dışı - Oral antihipertansif

Var Yok