Hiperprolactinemia:

Visão Contemporânea

Hiperprolactinemia:

Visão Contemporânea

Luíz Antônio de Araújo

Diretor do Dpto de Neuroendocrinologia da

Sociedade Brasileira de Endocrinologia e

Metabologia – SBEM

Diretor Técnico do Centro de Endocrinologia

e Diabetes de Joinville - Endoville

Potencial Conflito de Interesses

De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal

de Medicina e a Resolução RDC 102/2000 da Agência de

Vigilância Sanitária, declaro que recebo patrocínio das

seguintes empresas e instituições:

Pesquisa Clinica:

Novartis Oncologia

Transporte e/ou estadia em congressos: Novartis Oncologia

Agenda

Introdução

Hiperprolactinemia farmacológica

Efeito Gancho

Macroprolactinemia

Tumores co-secretores

Tratamento

Prolactinomas e Gestação

Prolactinomas e Amamentação

Conclusão

Introdução

A hiperprolactinemia é a alteração endócrina mais

comum do eixo hipotálamo-hipofisário.

Indicações dosagem: Alterações mentruais,

amenorréia, infertilidade, e galactorréia

Prestar atenção a algumas armadilhas no

diagnóstica da hiperprolactinemia

Diagnóstico Incorreto Manuseio

inadequado

Hiperprolactinemia e Infertilidade

McNeilly AS. Prolactin and the control of gonadotrophin secretion. J Endocrinol 1987; 115:1–5.

Pulsatibilidade GnRH

Diminuição LH / FSH

Hipoestrogenismo

Anovulação

Amenorréia / Oligomenorréia

Infertilidade

Disfunção Sexual (libido)

Galactorréia

Lubrificação vaginal (diminuição)

Osteopenia / Osteoporose

Hiperprolactinemia – Causas

Melmed S. et al. J Clin Endocrinol Metab, February 2011, 96(2):273–288

Hiperprolactinemia – Causas

Melmed S. et al. J Clin Endocrinol Metab, February 2011, 96(2):273–288

Hiperprolactinemia farmacológica

Causa não fisiológica mais comum

Níveis de prolactina = 25-100 ng/ml

Relatos de PRL >200 ng/ml (sulpirida, metoclopramida)

40-90% dos anti-psicóticos cursam com hiper PRL

Mecanismos:

Aumento transcrição do gene da dopamina

Antagonismo ao receptor da dopamina

Depleção de dopamina

Inibição da produção central de dopamina

(dopamina = PIF = fator inibidor da prolactina)

J Clin Endocrinol Metab 96: 273–288, 2011)

Hiperprolactinemia farmacológica

Droga

Antipsicóticos:

Haloperidol, risperidona,

clorpromazina

Procinético: Metoclopramida,

domperidona

Antidepressivos Triciclicos:

Amitriptilina, imipramina

Anti-hipertensivos:

Verapamil, reserpina, metildopa,

atenolol

Inibidores Serotonina

Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina

Narcóticos

Heroína,morfina, cocaína

Anticonvulsivante:

Fenitoína

Outros:

estrogênio,isoniazida,metadona,

maconha, anfetamina

Hiperprolactinemia farmacológica

Conduta diante da suspeita de ser droga induzida:

Suspensão droga => nova coleta em 3 dias

Se a droga não puder ser suspensa => troca

Se não puder suspender ou trocar e os sintomas não

coincidem com inicio do tto => RNM de sela

Hiperprolactinemia farmacológica

Conduta diante da suspeita de ser droga induzida:

Suspensão droga => nova coleta em 3 dias

Se a droga não puder ser suspensa => troca

Se não puder suspender ou trocar e os sintomas não

coincidem com inicio do tto => RNM de sela

Drogas que interferem menos com a

PRL: Antipsicóticos: Clozapina, Quetiapina,

Ziprazidona, Olanzapina

Antidepressivos: Bupropiona, Venlafaxina,

Trazodona

J Clin Endocrinol Metab 96: 273–288, 2011)

Hiperprolactinemia farmacológica

Anamnese e exame físico

Inquérito detalhado de drogas

Excluir causas fisiológicas,

medicamentosas e sistêmicas

Lista medicamentos – drogas ilícitas

B-HCG, Função renal e hepática, TSH

Efeito Gancho

MACROPROLACTINOMA COM NIVEIS BAIXOS

DE PROLACTINA (efeito gancho)

X

ADENOMA HIPOFISÁRIO NÃO FUNCIONANTE

PRL< 100ng/ml = não tumorais,

não funcionantes

100-250ng/ml = microprolactinomas

>250ng/ml = macroprolactinomas

Efeito Gancho

Efeito Gancho

Artefato do exame

Frequência

(6-17% dos macroprolactinomas)

Literatura: 64,5 26.000ng/ml (Friez )

Tu áreas císticas

Excluída a possibilidade de efeito gancho, a

detecção de PRL <100 em um paciente com

macroadenoma, é indicativa de pseudo-

prolactinoma (Não Funcionante).

N Engl J Med 2010;362:1219-26.

Discrepância entre o tamanho do tumor e o nível de

prolactina

Efeito Gancho

Solicitar diluição da amostra 1:100 para pesquisa de

efeito gancho

Efeito Gancho

Macroprolactinemia

Monômero - 90%

Dímero - big prolactin e alto peso

molecular

Macroprolactina – big, big

prolactin e + alto peso molecular

Consiste complexo antígeno-

anticorpo de PRL monomérica e

IgG

Prevalência de 10-22%, pode

chegar a 46%

Ligação da PRL coma IgG altera

suas propriedades funcionais

tornando-a menos biodisponível

para seu receptor. N Engl J Med 2010;362:1219-26.

Macroprolactinemia

Método de triagem: precipitação em

polietilenoglicol (PEG)

Valor da Recuperacão Interpretação

>60% Predomínio formas monoméricas

(-) = Exclui macroprolactinemia

30-60% Indeterminado

<30% Predomínio formas alto peso (+)

molecular = macroprolactinemia

Alerta quando paciente assintomática ou

oligossintomática e PRL aumentada

Pensar em Macroprolactinemia

Macroprolactinemia

Tumores Co-secretores

Tumores Co-secretores

Solicitar IGF-1 e cortisol, sobretudo

nos macroadenomas

25% dos

somatotropinomas

são co-secretores

Agonistas Dopaminérgicos

Cirurgia

Radioterapia

Tratamento

Bromocriptina (Parlodel®) – 2,5 e 5 mg

Dose: 2,5 – 10 mg VO por dia

Primeiro a surgir – 1971

Derivado do ergot que ativa receptores D1 e D2

Normaliza PRL em 80-90% dos casos

Redução do tumor: micro - 90% dos casos, macro -

55-70% dos casos

85% de sucesso para gravidez

Efeitos colaterais: 40-70%

Intolerância : 10-15%

Tumor resistente : 4-18%

Cabergolina (Dostinex®) – 0,5 mg

Dose: 1,5 – 3,5 mg VO por semana

Agonista dopaminérgico para receptores D2;

Meia- vida de 65 horas

Menor incidência de efeitos colaterais

Eficaz no controle de muitos pacientes resistentes a

bromocriptina

Mais eficaz em pacientes sem tratamento prévio

Klibannski, A. Diagnosis and Managenent of Hyperprolactinemia– Clinical Endocrinology

2011 - MGH/HMS Vol 1 111-148

Tratamento

Management of prolactinomas: what's new in 2012?

MEET THE PROFESSOR – ENDO 2012

Dopamine Agonists: When Top Use, What To Choose & Safety Issues.

Johannes A. Romijn – University of Amsterdam

Cabergolina x Lesão de Valvulas M/T

As diretrizes da Endocrine Society recomendam a

realização de ecocardiografia para avaliar lesão

valvar em pacientes que fazem uso de altas doses e

tempo prolongado de cabergolina.

Entretanto em pacientes que fazem uso de doses

habituais de cabergolina (1-2 mg/s), não é

necessário fazer o screening com ecocardiografia

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Romijn JA, MEET THE PROFESSOR Clinical Case MANEGEMENT 2011 301-305

Prolactinomas e gestação

Nos microprolactinomas: suspender os agonistas

dopaminérgicos quando gravidez é confirmada. Baixo risco.

Nos macroprolactinomas: adiar concepção até a RMN

mostrar redução tumoral para o interior da sela. Controle

com campo visual a cada 4 a 6 semanas com consultas

mensais. Se evoluir com comprometimento da visão durante

gestação ou se já havia alteração na pré gestação, iniciar

bromocriptina. Considerar cirurgia no segundo trimestre.

Prolactinomas e gestação

CV

Prolactinomas e amamentação

A amamentação não parece interferir na

evolução e no quadro clínico dos prolactinomas.

(Speroff C et al. Clinical G. E. and Infertility – 2008)

Conclusão

A hiperprolactinemia deve ser considerada na

investigação da infertilidade, com atenção

especial as armadilhas diagnósticas e as diferentes

causas para indicação do tratamento apropriado.

Obrigado pela Atenção

www.endoville.com.br