(,)Higiene Bucal

Alteraciones de Estructura: Anomalías de Dentina

* Maree/a Arenas González: Odontologo Universidad de /os Andes, Magíster en odontopedlatria y Especialista en atencion odontologica al niño discapacitado Universidad Complutense de Madrid, Profesora colaboradora

en master de Odontopediatria U C. M. *'*Luis Gerardo Gallegos López: Odonto/ogo U C, Magister en odontopediatrla y ESfJI%falista fJh atencion integral

al nlflo de alto riesgo blo/ogico Universidad Complutense de Madrid. Profesor As1stente. Od(Jnlopedlalrla. Universidad Alfonso X el sabio. España.

••• Borja Gómez Vida/; Odonto/ogo Universidad de Sevilla, . Maglster en odont"pedlalrla Universida¡j Complutense de Madrid .

... ~ Mariela López Núñez: Odontologo U. C, Maglster en Educacion Supetior. Profesor Asociado. Departamento de Prostodoncla y Oclusion, Facultad de Odontología. Universidad de Carabobo.

INTRODUCCIÓN

La odontogénesis, es el conjun to de procesos que llevan a la formación de las estructuras dentarias, desde la aparición de la lámina dental, hasta la aposición y calcificación de la matrit. orgánica del diente.

El proceso de formación de los dientes sigue una secuencia y un patrón que hace que durante ese periodo de génesis, este se encuentre bajo la influencia del metabolismo y del ambiente, lo que le hace estar sometido durante un largo perfodo de desarrollo y crecimiento, a un amplio margen de trastornos potenciales.

l..as anomalías dentarias representan la desviación d e las características que habitualmente se consideran normales. Pudiendo éstas ser diagnósticas por el odontólogo o por el pediatra.

Al encontrar dientes ter:nporales con anomalías es necesario analizar los factores que pudieron entrar en juego durante su formación y desarrollo,

cjo)cllnlca~al Día

el cual comprende, desde el segundo trimestre del embarazo hasta después del parto. Los factores que ocasionan alteraciones en la dentición permanente, deben analizarse desde el periodo comprendido entre le nacimiento y los 12 años.

Las anomalías dentarias, fueron clasificadas por Stewart y Prescott en 1976, en anomalías de número, tamaño, forma, estructura y color.

Dentro de las más frecuentes encontramos los defectos del esmalte, con un 33% en la dentición temporal y un 12-23% en la dentición permanente seguido de trauma e inflamaciones crónicas en los dientes temporales predecesores (a).

Las anomalías de la dentina, se encuentran dentro del grupo de las anomalías de estructura y se producen por alteración en el periodo de histodiferenciación de las células del germen dental.

En algunos casos es dlffcll realizar el diagnóstico diferencial entre las diferentes alteraciones de la dentina, es por ello que se exponen a continuación

las características principales y su posible tratamiento, dentro de ellas podemos encontrar: La dentinogénesis imperfecta y la disp/asla dentina/.

ANOMALIAS DE LA DENTINA

La Dentinogénesis imperfecta es un trastorno genético que afecta el colágeno de la dentina durante la embriogénesis y particularmente en la fase de diferenciación de los tejidos, y la formación de la matriz inorgánica.

Etlologla

...;.. La dentinogénesis se puede encontrar aislada, caracterizada como tipo 11 , o como tipo 1 simultáneamente con caracterlsticas de osteogénesls Imperfecta, un grupo de trastornos genéticos de colágeno caracterizados por anomalías en los huesos, articulaciones ojos y dientes. El gen responsable del tipo 11 ha sido encontrado en el cromosoma 4q, mientras que en el tipo 1 relacionado con la osteogénesis imperfecta han sido encontrados genes muti:intes en el cromosoma 7q y 17 q.

,..... La dentinogénesis imperfecta tipo 111 de Shields o dentina opalescente hereditaria de Brand ywi ne, es una variac ión de dentinogénesis Imperfecta extremadamente rara y se hereda de forma autosómica dominante. Afecta de modo diferente a las dos denticiones, los dientes temporarios presentan un aspecto translúcido ámbar, semejante al tipo 11 de Shields, mientras que en los permanentes el co lor puede considerarse normal.

En la dentición temporal es posible observar las cámaras pulpares obliteradas y en la dentición permanente los conductos radicu-lares son pequet'ios y delgados.<z>

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Incidencia en niños:

...,.. Tipo 1 uno por 2.500-5.000 (osteogénesis imperfecta) .

..... Tipo 11 , uno por 8.000.

Localización

,..... Todos los dientes, temporales y permanentes

Caracterlstlcas cllnicas

...,.. Llamativa, translucidez de color ámbar y dientes decolorados .

...,.. Esmalte que sufre d~ fracturas no accidentales, como producto no solo de los defectos de la dentina, sino también por la presencia de defectos en la unión esmalte dentina.

_.. Ralees frági les y pérdidas de los dientes.

..... Atricción gradual o fracturas no accidentales de la totalidad de la corona clínica, como resultado de la disminución y baja altura oclusal.

,..... El tipo 1 puede presentar un amplio ranga de características clínicas de un mismo paciente, variando de defectos fácilmente detectables en todos los dientes, tempora les y permanentes, a solo pigmentación de algunos dientes.

-+ El tipo 11 mt.restra gran uniformidad, con caracterlsticas clfnlcas más severas. La pérdida avanzada de estructura dentaria puéde llegar a ocasionar la disminución de la altura coronal, la función en estos casos puede llegar a ser realizada por el reborde alveolar, desen-cadenando frecuentemente una fibrosis gingival.

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Características radiográficas

-+ Rafees cortas caracterlsticas. ..... Obliteración de la cámara pul par y conductos

radiculares. _.. Red ucido d iámetro cervica l y contraste

radiográfico de la dentina . ..... Radiolucideces perlapicales frecuentes.

Complicaciones

Los casos avanzados de dentinogénesis imperfecta, pueden llegar a producir en el paciente maloclusiones graves debido a la pérdida de la dimensión vertical y a la tendencia hacia el avance mandibular, por otro lado, esta afectación de la dentina hace que las piezas dentales sean frágiles y susceptibles a la fractura.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento de la dentinogénesis Imperfecta tienen como finalidad proveer al paciente una estética adecuada desde edades tempranas, recuperar la dimensión vertical perdida por la severa atricción, y evitar interferir con la erupción de los dientes permanentes.6

Dentro de las opciones de tratamiento encontramos: la rehabilitación protésica, las sobredentaduras8 y el tratamiento blanqueador con peróxido de carbamlde.4

El tratamiento para estos pacientes puede establecerse en etapas de acuerdo a los requerimientos de cada caso. necesitándose muchas veces la participación de un equipo multidisciplinario.

La primera etapa, será el establecimiento de métodos preventivos para el mantenimiento de la higiene oral. Posteriormente. la etapa quirúrgica Incluirá los dientes con extracción indicada y la resolución de problemas qufsticos.

La etapa restaurativa abarca /as restauraciones y tratamientos de conductos necesarios, logrando conservar el mayor número de piezas dentales, para que estas sean usadas en un futuro como base para el tratamiento protésico.

Finalmente, el tratamiento protésico puede estar basado en la colocación de coronas de metal cerámica, puentes parciales removibles, puentes fijos o sobredentaduras, estas últlma's usando como soporte y retención adicional las raices de los dientes remanentes endodonciados y cubiertos con capines. es¡

Con respecto al tratamiento blanqueador con ca rbamide, Croll reportó en 1995. la aplicación de peróxido de carbamide al 1 0% por un periodo de 5 semanas y media a un paciente de 14 años de edad que presentaba descoloraclón dental asociada a dentinogénesls imperfecta.

Los resultados fueron satisfactorios, obteniendo una aclaración de las descoloraciones y un mejoramiento de la apariencia sin afectación dental o irritación de los tejidos.

El mecanismo propuesto para es te tipo de blanqueamiento consiste en la degradación del peróxido de carbamide al 10%, en 7% de urea y en 3% de peróxido de hidrógeno.

El componente de peróxido de hidrógeno, es debido a la oxidación de la matriz interprismática y a la posible remoción de una parte de ella. (41

Implicaciones endodónticas de la dentinogénesis imperfecta

La apariencia cl fnica y severidad de los casos de dentinogénesis imperfecta son muy variables. Si el tratamiento endodóntico está indicado, es recomendable completar estos procedimientos mientras el paciente sea joven y los canales radiculares aun sean accesibles.

A pesar de la obliteración observada en la rad iografía, la mayorla de los dientes con dentinogénesis imperfecta mantienen la vitalidad, y generalmente no presentan necrosis debido a la sobreproducción de dentina.

Al realizar el tratamiento endodóntico, el pronóstico es poco favorable, la mayoría de los dientes tratados son extraídos. La gran cantidad de dentina irregular y pobremente mineralizada contribuye al pronóstico reservado.

La hipominera/ización de la dentina afecta la resistencia de la misma a los instrumentos, resultando en posibles fallos durante el tratamiento como escalones o perloraciones.

Es importante señalar que los pacientes tienen una respuesta positiva al frío y no a las pruebas eléctricas pulpares, esto es debido a que los túbulos son más grandes en diámetro y contienen un 60% más de agua que los túbulos dentinales en la dentina normal, esta configuración facilita el movimiento de los fluidos.

De Forma tal que la respuesta al frlo ocurre más rápidamente, por otro lado, las pruebas eléctricas no proporcionan una respuesta segura debido al grado de calcificación pulpar. De hecho, las pruebas térmicas están recomendadas en la evaluación del estado pulpar en dientes con dentinogénesis imperfecta.

Debido a que el tratamiento endodóntlco es dificil en dientes con dentinogénesis imperfecta, especialmente cuando las calcificaciones han ocurrido, el tratamiento profiláctico endodóntico debería ser la estrategia en aquellos dientes que necesitaran un a restau ración posterior.

Estos casos son aquellos que muestran fractura de esmalte, atricclón severa o Incidencia de caries dental. 13

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Cambios dentina/es pocos f recuen tes observados en dentinogénesis imperfecta asociada a osteogénesis imperfecta

Se ha reportado la presencia en dentición temporaria de lfneas incrementales bien definidas que marcan una transición entre zonas de dentina normal y áreas de dentina afectada .

La localización de estos cambios y la relación de la línea incremental con la unión ameiocementaria, indica que esta al teración ocurre en la dentinogénesis aproximadamente a los 5 meses de gestación.

La presencia de la misma es normal entre zonas de la dentina afectada puede deberse a que los odontoblastos degeneran luego de depositar una capa de dentina de manto, produciéndose entonces una capa de dentina anormal , luego estas células al regenerarse , o nuevas células provenientes de la pulpa depositan una capa posterior de dentina de manto, interpretándose ésta como una banda de den tina norm al .

Otra hipótesis sugiere que el gen responsable de la misma es atenuado por un período corto de tiempo durante el desarrollo intrauterino ci'hco meses después de la concepción. 1

Britt M. Lindau. et al (1999>, realizaron un estudio de la morfología del esmalte y de la unión amelocementaria de los dientes temporales y permanentes en individuos con osteogénesis imperfecta tipos 1, 11 , y IV en cortes descalcificados usando el microscopio de luz polarizada, microradiografía y microscopio electrónico de barrido, y relacionaron los datos de los hallazgos con el tipo éle osteogénesis imperfecta, se determinó que el esmalte de dientes permanentes muestra pocos cambio estructurales, y no existe ninguna correlación entre la morfología del esmalte y los tipos de osteogénesis imperfecta.

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El esmalte de los dientes temporales parece estar mineralizado de forma ligeramente más Irregular. El principal hallazgo fue la forma de la unión amelodentinarla, que en los dientes temporales presentó forma ondulada.

En los dientes permanentes es posible ~.~bservar zonas donde la unión amelocementaria es ondulada y otras zonas donde es recta. La unión ondulada se encuentra, más frecuentemente por debajo del punto de contacto proximal. Donde la unión amelocementaria se presento más ondulada el patrón de los prismas del esmalte fu e más irregular.

Dlsplasia dentina/

Esta lesión consiste en la presencia de tejido dentinarlo mineralizado en la pulpa dentaria, que solamente es . posible observar radiográficamente.1 O Se ha divido en dos tipo, tipo 1 radicular, y Tipo 11 o dlsplasia coronaria .

Etiologla

-+ El defecto es el producto de la invaginación de las células del órgano dentario en la papila dental, produciendo con esto la formación de dentina ectópica.

-+ La condición es transmitida como un rasgo autonómico dominante.

O'Carrol et al, (1994) reportaron la presencia de displasia dentina/ en 35 miembros de una familia de al menos 182 miembros, tomando como evidencia la presencia radiográfica de obliteración pulpar o cámaras pulpares semilunares.

El estudio de esta muestra tan amplia permitió confirmar el carácter hereditario autos6mico dominante de esta patologla y examinar la capacidad de expresión y penetrancla del gen.

SI el gen de la displasia dentina! estuviera ligado al cromosoma X y fuera de carácter recesivo, se manifestaría solo en hombres y seria transmitido por las hijas a sus nietos.

El ~echo de que las mujeres manifestaron el gen de la displasia dentina!, indica que el gen no esta ligado al cromosoma X con un carácter recesivo.

Si el gen pasa directamente de padres a hijos, es posible asumir que esta patología esta ligada al cromosoma Y o es de carácter autosómico dominante, y debido que hay muy pocos genes asociados al cromosoma Y. y la mayorfa han sido Identificados, el gen de la dlsplasia dentina! es seguramente de carácter autosótnlco dominante. Por lo tanto la transmisión de un gen de padre a hijo es considerado un signo cardinal en el patrón hereditario autonómico d0minante.11

Incidencia en niños

-+Uno por cada 100.000.

Localización

-+ En ambqs tipos, todos lo dientes temporales y permanentes.

Características clfnlcas

-+ Tipo 1: dientes con coronas normales de translucidez ligera a regular de color ámbar.

-+ Tendencia hacia la obliteración completa de las cavidades pulpares. Espacios anormales entre los dientes, desalineación de los dientes, Malposición y movilidad severa como resultado de la formación pobre de la estructura dentinaria.

-+ Tipo 11 , dientes primarios opalescentes, semitransparentes, similares a los de la dentinogénesis imperfecta, apariencia clínica

normal en los dientes permanentes. Obliteración Incomp leta de las cavidades pu lpares, particularmente de los dientes temporales, f recu entes ca lc i f icaciones pulpares.

La diferencia en la dentición temporaria, entre la dentinogénesis imperfecta y la displasia dentina! tipo 11 , es la constricción cervical de los primeros molares que se presenta en la dentinogénesis imperfecta y la longitud de la raíz, que es más corta en la dentinogénesis, y normal en la dlsplasia dentina! tipo 11.7

Características radiográficas

-+ Tipo 1: ralees extremadamente cortas, cámaras pulpares obliteradas y conductos radicu lares antes de la erupción, frecuentes radiolucideces periaplcales alrededor de las raíces defectuosas.

-+ Tipo /1: Obliteración completa de las cámaras pulpares y conductos radiculares antes de la erupción. Calcificaciones pulpares frecuentes, ausencias de radlolucideces periapicales.

Carro/ y col. propusieron una sub-clasificación basada en los hallazgos radiog ráficos. Ellos propusieron cuatro sub-tipos: 1a, 1b, ·1c y 1d.

_.. EL tipo 1 a. existe obliteración completa de la pulpa y por lo general el desarrollo radicular no existe o es escaso.

-+ El t ipo 1 b . t iene una línea radiol úcida, horizontal, en forma de media luna, que separa la dentina coronal de la dentina anormal radicular.

-+ Los dientes afectados por el tipo 1 c. muestran dos lfneas radiolúcidas, horizontales, en forma de media luna, con sus concavidades una hacia la otra, localizadas en la unión cemento-

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esmalte. Las ralees son de la mitad del tamaño normal.

-+ El tipo 1 d. se caracteriza por tener un desarrollo radicular normal, el que en algunos casos puede presentar formaciones bulbosas en el tercio coronal.

En el canal pul par, se puede observar un "cálculo pul par" . En este tipo de displasia dentina!, la cámara pulpar no está obliterada y el órgano dentario tiene formación radicular normal. Ésta es la forma más severa de displasia dentina!.

En es tos casos, la pulpa alrededor de los cál c ulos es no rma l. En otros casos, el den tícu lo se continúa con las paredes dent/narias. 12

Hallazgos baj o el microscopio electrónico de barrido

-+ Esmalte de apariencia normal, y unión amelodentinaria relativamente li sa.

....,. Numerosos espacios interglobulares en la dentina periférica. Estos espacios podrfan ser los responsables de la atricción y la debilidad de la dentina.

-+ Número reducido de túbulos dentlnales a nivel radicular y coronal.

-+ En la pared de la cámara pulpar se encuentran espacios grandes no mineralizados, espacios similares se han encontrado en la dentina circumpulpar.

-+ Glóbulos mineralizados en las paredes de la pulpa radicular. El progresivo crecimiento de estos glóbulos puede explicar la obliteración de la cámara pulpar.

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-+ Reabsorciones en el tercio medio de la pulpa radicular. Este tipo de reabsorción pueda guardar relación con el proceso de reabsorción de las ra lees en la dentición primaria.

-+ Cemento cervical con una apariencia normal.7

Debido a la similitud del fenotipo de la dentición primaria entre la displasia dentina/ tipo 11 y la dentinogénesis imperfecta, se ha sugerido que el gen para la dispiasia dentina/ tipo 1/ es alél/co para el gen de la dentlnogénesls Imperfecta, tipo 11 de Shields, el cual ha sido localizado en el cromosoma 4q13-q21.

Estos datos proveen información acerca de las mutaciones de los genes candidatos para ambas condiciones, permitiendo así estudios sobre las bases moleculares y bioqufmicas de estas alteraciones.

Tomando en cuenta estos datos, un gen candidato para la dentinogénesis imperfecta, Shields tipo 11 puede ser considerado un gen candidata para la displasia dentina!, tipo 11 , esto indica que las investigaciones posteriores deben basarse en la similitud del fenotipo en la dentición primaria y sus diferentes efectos en la dentición permanente.

Una actualización en la nomenclatura de las alteraciones que ocurren durante el desarrollo de la dentina también podrla desarrollarse.5

Complicaciones

-+ Maloclusiones.

-+ Abscesos.

Tratamiento

-+ Rehabilitación protésica.s

cj6)Ciínlca~al Dla

Se ha demostrado que los defectos primarios de dentina tienen cuatro características importantes:

.,... Un carácter monogénlco de heredabilidad.

"""r Varios grados de desorganización de la dentina tubular.

-+ Una capa normal de dentina de manto y

* Dentículos verdaderos.

Las alteraciones dentinarias ocurren generalmente, dentro de esta serie de defectos del desarrollo.14

Defectos dentinarios Inducidos:

Sistémicos

La Prematuridad, la parálisis cerebral, procesos Infecciosos y endocrinos pueden llegar a producir la aparición de líReas de desarrollo en la dentina, éstas generalmente son de poca importancia clínica.

Déficit nutrlcionales

La deficiencia de vitamina e (escorbuto}, vitamina D (raquitismo), vitamina D y la hiparvitaminosis D (02) pueden llegar a producir alteraciones dentinarias importantes, por la disminución de la absorción y circulación de niveles séricos de de calcio y fósforo (Hipoparatiroidismo, Pseudo­hipoparatiroidismo y slndrome de Fancom)

Tetracicllnas

Estos medicamentos pueden llegar a unirse a la matriz c;¡rgánica y mineral de la dentina, originando un tejido coloreado, pero solo cuando está asociado a tratamientos prolongados y dosis elevadas. <2l

Defectos de la dentina asociados a trastornos genéticos o slndromes

Algunos trastornos genéticos y síndromes pueden estar asociados, con variable incidencia a defectos dentinarios. En este caso, los defectos dentinarios no se le denomina dentinogénesis imperfecta .

-+ Hipofosfatasia.

-+ Osteogénesis imperfecta tipos 1, 111 , IV (Dentinogénesis imperfecta tipo 1 ).

-+ Síndrome de Unger - Trott.

-+ Vitamina D ráquitismo resistente.

..... Sfndrome de De Tonl - Debré - Fanconi.

...,.. Osteodlstrofia hereditaria de Albrigth (Pseudohiporatiroidismo ).

-+ Mucopolisacaridosis 111 (Síndrome de Sanfillpo ).

,... Calcicosis tumoral.

-+ Slndrome de Ehlers-Danlos.

-+ Sfndrome de nevus epidérmicos.

-+ Slndrome Braquioesquelotogenital (Bsq).

-+ Displasia dentino-ósea.8

Clinica\~ai Día

y su aviso

Higiene Bucal C~

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Alfred, Mlchael J. Inusual dentlnal changes In dentinogenesis

imperfecta associated wlth ostegenesis imperfecta. Oral

Surg Oral Med Oral Pathol1 992; 73:461 -4.

2. Barberia Leache, Elena. Et al. Odontopediatria. 28 , Edición.

Editorial Masson, 2001.

3. Brllt, M. Lindeu, et al. Morpnology oí dental enamel end

dentine enamel junction in osteogenesis Imperfecta

lntemational journal of paediatric dentistry 1999; 9: 13·21 .

4. Croll, Theodore P, Sasa lssa S. Carbamlde peroxide bleaching

or teeth with dentinogénesis imperfecta dlscoloration: report

of a case. Qulntessenoe lnt 1995 ; 26.683· 686,

5. Dean J.A, Hartsfield, Jr. JK. Et al. Dentin Dysplasia, tipo 11 linkage to chromosome 4q. J Craniofac Genet Blol 1997;

17:172-177. 6. Gascón Mayordomo Francisco. Dentoniganesis Imperfecta:

a case raport. Quintessenca intematlonal vol. 23, number

12/1992 . 7. Jasmln, Jean R. A Scannlng electron mlcroscoplc study of

denlin dyspla3ia type 11 in primary dentitlon. Oral surg,

1984; 58:57-63.

B. Laskaris, George. Patologías de la cavidad bucal en nir,os y adolescentes. Actualidada~ medico odontol6glcas

Lalínoamerlcanas. 2001, 9. Lund, AM. Et al. Dental manlfestalions of osteogénesis

imperfecta and abnormalitias or collagen 1 metabolism, J

craniofac Gene! Dev 81ol1998;·1a:30·37.

1 O. Ledesma C, Garcés M, Mosqueda A. Displasia dontlnaria,

Medicina Oral1999; 4:351 ·<!: 11 . O Carral , M. Kevln. Oentin Dlsplasia type l. Radioluglc

and genetic perspectivas in a six-generation famlly. Oral

Surg Oral med or al Pathol 1994; 78:375-81 , 12. O Carral M. kevln, et al. Dentin Dysplasia: Raview of tha

literatura and a propasad subclassificatlon basad on radiografíe findlngs. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1991;

72:119-25. 13. Pettlete, Mary T. Dentinogénesis imparfecte: endodontic

lmplications. Case Repprt. Oral surg Oral Med Oral pathol

Oral radlol Endod 1998: 86:733·7. 14. Shlelds, E.D., Bixler D and EI-Kafrawy A.M. A Propasad

Classiflcatlon for Heritable Human dentina defects with a description of a new entity. Archs oral Biol. Blol. 1973;

18: 543-553. 15. Wltkop Jr, C.J. Amelogenesis imperfecta, denllnogénesis

lmpe¡fecta and Denlin Dysplasia revislted: problems In

classlfication. J Oral Pathol 1989: 17: 547·553.

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